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血浆置换与护理.
1主要内容血浆置换定义和组成血浆置换适应症与常见并发症血浆置换的护理操作要点血浆置换护理要点
2SCUFCVVH(HVHF)CVVHDCVVHDFHPTPE(therapeuticplasmaexchange)血液净化常用的治疗模式
3血浆置换定义经过血泵将患者血液引出体外，通过血浆分离器分离出致病性血浆，将细胞成分和新鲜血浆输回人体的过程。主要清除血液免疫复合物、自身抗体、副蛋白、与蛋白质结合的毒物等。
4血浆置换发展史1914年Abel首次提出“血浆分离(plasmapheresis)”1960年出现离心分离器1975年Lockwood等首次应用离心分离技术成功治疗3例肺出血-肾炎综合征患者1978年Millward首次提出膜式血浆分离1979年Agishi等首次提出二级膜式血浆分离(DFPP)
5血浆置换组成原则置换液废弃血浆滤器
6血浆置换适应征灾难性抗磷脂抗体综合征冷球蛋白血症寻常型天疱疮系统性红斑狼疮ABO血型不相容再生障碍性贫血或单纯红细胞再生障碍(PRCA)自身免疫性溶血性贫血(AIHA)巴贝西虫病凝血因子抑制物皮肤T淋巴细胞瘤(蕈样真菌)红细胞增多、真性红细胞增多症(PV)移植物抗宿主病白细胞增多症单克隆(伽马)球蛋白导致的高凝滞血症特发型性血小板减少性紫癜疟疾骨髓瘤伴急性肾衰竭输血后紫癜妊娠期红细胞同型异体免疫镰状细胞病血小板增多症血栓性血小板减少性紫癜代谢性疾病药物过量或中毒植烷酸贮积病(Refsum's病)脓毒症甲状腺毒症扩张型心肌病炎性肠病年龄相关性黄斑变性(AMD)神经系统疾病肾脏免疫相关疾病难治性风湿性关节炎(RA)硬皮病移植美国血浆置换学会《2007年血浆置换指南》提出血浆置换适应征
7血浆置换并发症血浆置换并发症发生率4-25%一、血管通路相关性并发症穿次部位出血、血肿、气胸;中心静脉导管感染、血栓形成;血管通路或滤器堵塞二、抗凝剂相关并发症出血、低钙血症(枸櫞酸抗凝)、心律失常、抽搐、代谢性碱中毒三、血浆置换操作相关并发症(1)过敏反应与大量使用异体血浆或白蛋白有关，发生率10-20%,操作前使用地塞米松5mg(2)低血压与血容量不足有关，常见于离心式分离
8血浆置换的护理要点血浆置换前护理血浆置换中护理血浆置换后护理
9血浆置换前护理三查七对患者姓名、手镯、住院号、血型、血浆类型及有效期、血浆置换医嘱、用药抽血检查等血管通路建立CRRT自检管路与滤器预冲，正确连接后置换心理护理与宣教
10血浆置换中护理准确设定治疗参数，按医嘱准确使用药物生命体征监测，每小时记录液体出入量密切观察患者病情，预防血浆置换并发症的的发生，及时处理突发事件密切观察CRRT机运行情况，如血流量、TMP静脉压、空气、漏血等异常严格执行无菌操作，防止交叉感染避免使用促凝血的药物、贵重药物在治疗后使用
11血浆置换后护理严格无菌操作，封管液配制正确，封管剂量准确治疗后与病房医护交班，完善相关记录，治疗后观察患者生命体征、神志等变化导管的自我护理及宣教心理护理
12谢谢！
13血浆置换清除的主要致病因子自身免疫疾病中自身抗体，如lgG、lgM等沉淀于组织引起组织损伤的免疫复合物过量的低密度脂蛋白各种副蛋白，如冷球蛋白、游离轻链或重链肝衰竭时体内代谢产物，如结合胆红素、间接胆红素等
14血浆分离器膜材料采用高分子聚合物空心纤维型分离器，生物相容性好，稳定性好滤器孔径0.2-0.6um有效面积0.5-0.6m²最大截留相对分子量3000000筛选系数对大分子物质0.8-0.9
15不同治疗模式清除物质分子量血液透析膜孔径0.04~0.05m,MW<1500D血液滤过膜孔径0.10m,MW5000D血液灌流血浆置换膜孔径0.20~0.60m,MW<3000000D清除方法MW>5000D
16置换液新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆+白蛋白新鲜冰冻血浆+羟乙基淀粉
17个体血浆量的计算PV（ml）=(1-Hct)×(b+CW)PV(L)=0.0645×体重(kg)×(1-血细胞比容值)PV=35-40ml/kg*Hct：血细胞比容；b：1530(男性)或864(女性)；C：41(男性)或47.2(女性)；W：体重(kg)
18血浆置换量估计血浆容量相当于35-40ml/kgHCT正常时采用35ml/kgHCT小于正常时采用40ml/kg每次置换1.5-2个个体血浆量每24-36小时置换1次，连续5次作为一疗程
19置换的血浆容量与溶质清除率以70kg体重，HCT45%以70kg体重，HCT45%
20血浆置换量效时间函数
21血流量与置换速度血流速度100-150ml/min过低发生滤器堵塞的几率增高，过高滤器破膜的几率增加临床常用的置换速度1.0-1.5L/h治疗前患者HCT越高，血液黏滞度越大，分离速度要求越慢
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231、给予2000ml+25mg肝素预冲上机，上机前使用单纯500ml盐水冲洗管路以及滤器2、上机前静注地塞米松5mg3、先输林格液体500ml，再输FFP4、每置换2500mlFFP给予5%GS250ml+10%葡萄糖酸钙40ml5、PE结束后给予白蛋白10-15g免疫蛋白5g静滴（酌情)6、透前透后抽血检查肝功、凝血、血常规7、每次治疗剂量2500-3000ml血浆量，治疗时间3小时，置换方式为后置换。8、血小板，冷沉淀、以及凝血因子在置换后输注
24血浆置换的操作
25血浆置换的原则等量置换，保持血容量稳定保持血浆胶体渗透压恒定补充凝血因子和免疫球蛋白无病毒的感染维持水、电解质的平衡
