张家港市职工工亡待遇申请表

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1、张家港市职工工亡待遇申请表单位名称：　　　　　　　　　　　　　　　　单位编号：职工姓名性别□在职□退休身份证号社会保险个人编号工伤日期工伤人员类别□普通职工□建筑工伤死亡日期认定日期家庭地址劳动能力鉴定日期伤残等级护理依赖是否职业病□是□否工程项目参保编号工程名称工程起止期限医疗费发票合计发票张数供属姓名称谓年龄(周岁)身份证号码孤寡支付比例家庭详细地址邮编及电话家庭联系人姓名与亡者关系工作单位与联系电话用人单位及家属申请意见（公章）年月日社会保险部门审核意见年月日说明：此表用黑色水笔填写或打印2份，并提交：《工伤认定决定书》复印件、死亡证明原件和

2、复印件、有效发票原件和相关单据。医疗费发票应附费用明细清单、住院发票应附出院记录，必要时附相应病历记录复印件；转往苏州以外就医的需附转院证明；涉及交通事故等第三人责任的应附事故认定文书及赔偿处理文书等原件和复印件；1-4级工伤死亡的需附《劳动能力鉴定结论通知书》复印件。有符合条件供养亲属的，还应提供：被供养人户口簿和身份证复印件和原件、与死者关系证明原件(当地公安部门出具)、经济收入状况证明原件(街道办事处或乡镇人民政府出具)、参加社保及待遇情况证明原件(当地社保经办机构出具)等。其他情况根据要求提供。填报人签字：联系电话：年月日本须知为办事指南，

3、无需提交办理工亡待遇审批须知特别提醒：职工受伤后停工留薪期内，用人单位应当为其连续正常缴纳工伤保险费。发生工亡的，通常应正常缴费至工亡待遇审批时由系统自动中断，多缴部分在工亡待遇审批后办理退费。一、享受条件工伤（亡）职工受伤害前已按规定参加本市工伤保险并正常缴费，已由社会保险行政部门认定为工伤。未参加工伤保险或者中断缴费期间，工亡待遇由用人单位按规定支付。二、办理工亡待遇审批所需材料1、填写《张家港市职工工亡待遇申请表》，盖单位公章（表格可在市人社局网站下载）；2、《工伤认定决定书》复印件（或“社保机构联”原件）；3、死亡医学证明或公安机关的死亡证

4、明原件和复印件；4、工伤医疗费等有效发票原件、明细清单、出院记录，涉及交通事故等第三人责任的应附责任认定文书及赔偿处理文书等原件和复印件，其他相关单据证明等（具体参见《工伤待遇审批须知》）；5、评定一至四级伤残后死亡的，还需提交《劳动能力鉴定结论通知书》复印件；6、符合享受供养亲属抚恤金条件的，需提供下列材料：（1）被供养人户口簿、居民身份证复印件；（2）被供养人与死者的关系证明原件（当地公安部门出具）；（3）被供养人经济收入状况证明原件（街道办事处或乡镇人民政府出具）；（4）被供养人是否参加社会保险及待遇享受情况证明原件（当地社保经办机构出具）；

5、6.1被供养人属于下列情形的，还应提交相应证明：1)孤寡老人、孤儿的，提交街道办事处或乡镇人民政府出具的孤、寡证明原件；2)养父母、养子女的，提交民政部门的收养证明原件；3)完全丧失劳动能力的，提交劳动能力鉴定委员会的劳动能力鉴定结论。6.2工亡农民工供属自愿一次性领取定期抚恤金的，还需提交供属本人申请及用人单位报告；7、属于建筑工伤保险的还需提交建筑工伤参保证明和缴款收据复印件；8、其他特殊情况根据要求提供。三、注意事项1、职工或单位如参加有商业保险的，应先复印好相关票据，通常先到保险公司报支后，再将发票原件及有关资料送交社保经办机构，按工伤保险

6、规定审批工伤待遇。职工或单位如需留存发票、清单等复印件的，应先自行复印留存。2、因交通事故或其他第三人原因造成工伤的，应先办理侵权责任民事赔偿。3、工亡待遇审批完成后，方可办理医保IC卡清卡、养老账户清退等退保手续。工亡后建议正常缴费至工亡待遇审批之月，由系统自动中断，多缴部分可在退保时办理退费。个别情况如确需中断缴费的，应在死亡次月做普通退工减员(非死亡减员)，如操作不当，则工亡待遇无法审批。4、所交材料应字迹清晰、书写规范；提交的复印件、表格、证明材料等应使用A4规格的纸张，复印件需另带原件以供核对。发票较多的，应叠瓦状粘贴在A4纸上，交通食宿

7、费发票另贴一页。5、在结算工伤待遇时，职工与用人单位发生争议的，可向市劳动人事争议仲裁委员会（劳动仲裁科）申请工伤待遇仲裁。-3-本须知为办事指南，无需提交四、办理流程1、用人单位携带上述所需材料，送交工伤保险待遇经办机构；2、工伤待遇经办机构对参保情况、医疗费用、供属信息等按规定审核后，审批工亡待遇；3、工亡待遇审批后，用人单位前来领取工伤保险待遇审核结算表，再携带退保相关材料到社保中心办理医保清卡、退费退保手续；4、一次性待遇通常于审批次月拨付到参保单位银行账号；供属抚恤金定期待遇按月支付的，于审批次月下旬凭工伤待遇结算表、身份证明或单位证明到

8、社保中心发放窗口领取存折。------------------------------------------------