急性非静脉曲张性上消化道出血的诊治医学ppt

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1、急性非静脉曲张性上消化道出血的诊治定义急性非静脉曲张性上消化道出血（acutenonvaricealuppergastrointestinal bleeding，ANVUGIB)是指屈氏韧带以上消化道非静脉曲张性疾患引起的出血，包括胰管或胆管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血。年发病率为50～150／10万，病死率为6％～10％。ANVUGIB的诊断1．症状及体征：患者出现呕血或黑便症状以及面色苍白、心率增快、血压降低等周围循环衰竭征象，急性上消化道出血诊断基本可成立。部分患者出血量较大、肠蠕动过快也可出现

2、血便。少数患者仅有周围循环衰竭征象，而无显性出血，此类患者不应漏诊。2．内镜检查：无食管胃底静脉曲张并在上消化道发现有出血病灶，ANVUGIB诊断可确立。3．应避免下列情况误诊为ANVUGIB：某些口、鼻、咽部或呼吸道病变出血被吞入食管。服某些药物(如铁剂、铋剂等)和食物(如动物血等)引起粪便发黑。对可疑患者可行胃液、呕吐物或粪便隐血试验。明确的几个定义●呕血：指呕吐鲜红色血液。●呕吐咖啡样物质：指呕吐变性的黑色血液。●黑粪：指排出柏油样大便。●便血：指经直肠排出红色血液，常是由于下消化道出血，但偶尔可因大量上消化道出

3、血所致。有呕血和黑便的患者的出血一般重于单纯黑便患者(C级)。●再出血：指出血控制后再次有活动性出血的表现（呕血或黑便；收缩压降低20mmHg以上或心率增加>20次/分；在没有输血的情况下血红蛋白浓度下降30g/l以上)。出血量估计1、每日出血在5ml以上可出现粪便隐血试验阳性；2、每日出血超过50-70ml以上出现黑便3、胃内积血量在250-300ml以上可呕血4、一次出血量不超过400ml可不出现全身症状5、出血量超过400~500ml时，可出现全身症状，如头晕、乏力、心悸、出汗等6、在数小时内失血量超过1000m

4、l或循环血量的20%，称为上消化道大出血，常有头晕、乏力、黑蒙、心悸和血压下降甚至休克等表现。ANVUGIB的病因诊断1、ANVUGIB的病因：（1）多为上消化道病变所致，少数为胆胰疾患引起，其中以消化性溃疡、上消化道肿瘤、应激性溃疡、急慢性上消化道黏膜炎症最为常见。（2）服用非甾体消炎药(NSAID)、阿司匹林或其他抗血小板聚集药物也是引起上消化道出血的重要病因。（3）少见病因：食管贲门黏膜撕裂（Mallory-Weiss）综合征、上消化道血管畸形、Dieulafoy病、胃黏膜脱垂或套叠、急性胃扩张或扭转、理化和放射

5、损伤、壶腹周围肿瘤、胰腺肿瘤、胆管结石、胆管肿瘤等。（4）某些全身性疾病：如感染、肝肾功能障碍、凝血机制障碍、结缔组织病等也可引起。ANVUGIB的病因诊断2、重视病史与体征在病因诊断中的作用：消化性溃疡有慢性反复发作上腹痛史；应激性溃疡患者多有明确的应激源；恶性肿瘤患者多有乏力、食欲不振、消瘦等症状；胆道出血多有黄疸、右上腹绞痛症状。ANVUGIB的病因诊断3、内镜检查是病因诊断中的关键：（1）内镜检查能发现上消化道黏膜的病变，应尽早在出血后24～48h内进行，并备好止血药物和器械。（2）有循环衰竭征象者，如心率>1

6、20次／min，收缩压<90mmHg或基础收缩压降低>30mmHg、血红蛋白<50g／L等，应先迅速纠正循环衰竭Hb升至70/L以上后再行内镜检查。危重患者内镜检查时应进行血氧饱和度和心电、血压监护。（3）应仔细检查贲门、胃底部、胃体小弯、十二指肠球部后壁及球后等比较容易遗漏病变的区域。对检查至十二指肠球部未能发现出血病变者，应深插内镜至乳头部检查。若发现有2个以上的病变，要判断哪个是出血性病灶。ANVUGIB的病因诊断4、内镜阴性患者的病因检查（1）仍有活动性出血的患者，应急诊行选择性腹腔动脉或肠系膜动脉造影，以明确

7、出血部位和病因，必要时同时作栓塞止血治疗。（2）在出血停止，病情稳定后可作胃肠钡剂造影或放射性核素扫描(如锝标记患者的红细胞)，但此检查特异性差。（3）对慢性隐性出血或少量出血者，可考虑作胶囊内镜或小肠镜检查，以进一步明确小肠有否病变。（4）对经各种检查仍未能明确诊断而出血不止者，病情紧急时可考虑剖腹探查，可在术中结合内镜检查，明确出血部位。ANVUGIB的定性诊断对内镜检查发现的病灶，凡疑有恶性病变，只要情况许可，应在直视下进行活组织检查以明确病灶性质。出血严重度与预后的判断1．实验室检查：常用项目包括胃液、呕吐物或

8、粪便隐血试验、外周血红细胞计数、血红蛋白浓度、红细胞压积(Hct)等。为明确病因、判断病情和指导治疗，还需进行凝血功能试验、血肌酐和尿素氮、肝功能、肿瘤标志物等检查。2．失血量的判断：病情严重度与失血量呈正相关，因呕血与黑便混有胃内容物与粪便，而部分血液贮留在胃肠道内未排出，故难以根据呕血或黑便量判断出血量。对出血量判断通常分为：