基本医疗保险门诊按参保人头包干付费管理办法

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县基本医疗保险门诊按参保人头包干付费管理办法（试行）为进一步贯彻落实**文件精神，结合实际，现就门诊按人头付费支付方式改革，制定本办法。一、总体目标围绕做强做优县域医共体，全面推进基本医疗保险门诊实行按人头付费，促进基层医疗资源合理配置和利用，支持分级诊疗和基层首诊，控制医疗费用的不合理增长，确保医保基金可持续稳健运行。二、基本原则1.按照"总额包干、按月拨付、年终决算、超支分担、结余留用"原则，统筹兼顾"医、保、患"三方利益，提高医保基金使用绩效。2.实施总额控制和按人头包干相结合的原则，合理确定门诊包干定额标准，通过就诊人头费用定额控制，引导医疗机构降低人头人次比，提高医疗机构服务能力。三、实施范围

1门诊按人头包干支付范围为县域内三个医共体，分别为：县人民医院医共体（第一医共体）、县中医院医共体（第二医共体）、三院东院医共体（第三医共体），共辖20个医疗机构，覆盖全县15个乡镇（街道）。四、基金支付标准及范围（一）预算总额的确定。依据前三年职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险（以下简称"基本医保"）医保统筹基金支出与医保基金总支出的占比加权平均数加上合理的医保基金支出增长率，核定当年度（指自然年度，以下同）医保基金总额预算，根据门诊和住院统筹基金占比分别确定预算总额。其中前三年门诊医保统筹基金在医保基金总支出中的占比分别为20%、30%、50%。（二）包干标准的确定。基本医疗保险预算总额中，划转大病保险，扣除责任医生签约服务费、农民健康体检经费后所剩资金作为医共体总额包干费用（按比例确定门诊和住院），负责承担医共体辖区参保人员当年度相应门诊、住院即符合医保规定的医疗费用中统筹基金部分的支出。其中门诊包干费用根据当年度基本医保参保人数将医共体门诊总额包干费用转换成人头付费定额标准。按各医共体所辖服务范围的法定户籍参保人数折算成各医共体年度基金包干总额。

2（三）包干基金的拨付。医共体牵头单位建立医保基金专用账户，医保基金（门诊和住院）每月拨付到该账户，专款专用，包干金额根据医共体服务量、跨医共体结算收支、审核扣款等情况，按月结算、拨付给各医共体牵头单位，由各医共体牵头单位按规定分配使用。（四）基金的支付范围。参保人员在定点医疗机构按照《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《浙江省基本医疗保险服务项目目录》、省统一公布的疾病目录，发生的符合医保的费用由医保基金承担的部分，纳入基本医保基金支付范围。五、结算办法（一）与县域医共体结算1.按月结算。医共体内医疗机构每月结报时，结算材料须交其医共体牵头单位审核，经各医共体牵头单位审核汇总后于每月10日前将上月费用结算材料报送医保经办机构。各医共体辖区参保人员经医保经办机构办理的医疗费用报销，从就诊参保人员所属医共体次月拨付资金中核减。2.年度决算。次年3月底前医保经办机构对各医共体上年度的门诊医疗费用进行决算，年度决算后，年度实际统筹支出超过该医共体当年度门诊包干总额的，支出超出部分由医共体和经办机构按比例分担（分担比例另行确定）；年度实际支出不超过医共体当年度包干总额的，结余部分由医共体留用。（二）与医共体外医药机构结算

31.与医共体外县内各医药机构结算。医共体外的县内各医药机构按月向县医保经办机构报送资料，门诊结算费用从就诊参保人员所属的医共体包干资金中核减后划拨。划拨时间原则上不迟于结算后次月。医共体按规定对其辖区参保人员县域内跨医共体门诊支出费用进行审核，审核后仍有争议的款项先执行拨款，经复审程序（执行《县跨医共体费用争议处理办法》）核实的不当费用在就诊医共体（或医疗机构）次月拨付款中核减。2.与县外医疗机构结算。县外（跨省）联网医疗机构，按直接结报管理流程，由医保经办机构按规定结算、对应核支。非联网定点医疗机构由医保经办机构进行审核、办理报销，对应核支。各医共体辖区参保人员跨医共体门诊就医直接结算和经医保经办机构办理的医疗费用报销 ，均从就诊参保人员所属医共体次月拨付资金中核减。（三）与参保人员就医结算参保人员的门诊医疗费用根据统筹区基本医疗保险规定结算。（四）非医共体辖区参保人员就医结算非医共体辖区的参保人员门诊就医结算资金不计入各医共体总额包干范围。六、有关事项1.特殊病门诊费用纳入按人头包干范围。

42.在住院DRGS疾病分组点数付费办法正式实施前，住院仍按总额包干，待DRGS 疾病分组点数付费实施后按规定予以清算。