颈肩及腰腿痛讲座

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颈肩痛和腰腿痛如皋博爱医院骨科严宏生第一页，共五十九页。

1颈肩痛是指颈、肩、肩胛等处疼痛，有时伴有一侧或两侧上肢痛、颈脊髓损害症状。腰腿痛是指下腰、腰骶、骶髂、臀部等处的疼痛，可伴有一侧或两侧下肢痛、马尾神经症状第二页，共五十九页。

2脊柱解剖第三页，共五十九页。

3椎骨颈椎C.7胸椎T.12腰椎L.5骶椎S.5骶骨尾椎Co.3~4尾骨第四页，共五十九页。

4脊柱结构椎体椎弓椎弓根:椎上、下切迹椎弓板棘突横突上、下关节突椎孔椎管椎间孔第五页，共五十九页。

5寰椎(C1)椎动脉沟第六页，共五十九页。

6枢椎(C2):齿突第七页，共五十九页。

7第八页，共五十九页。

8第九页，共五十九页。

9椎体间的连结椎间盘髓核纤维环第十页，共五十九页。

10前纵韧带后纵韧带第十一页，共五十九页。

11颈曲胸曲腰曲骶曲第十二页，共五十九页。

12第十三页，共五十九页。

13疼痛的病因和分类损伤炎症退变发育及姿势异常肿瘤及类肿瘤第十四页，共五十九页。

14疼痛性质局部疼痛：是由于病变本身或继发性肌痉挛所致。其部位较局限，多有固定的明显压痛点。牵涉痛或感应痛：亦称反射痛。是指腰骶椎或腹膜、盆腔脏器疾病时，刺激传递到脊神经后根或脊髓丘脑束神经元，使同一节段的神经元兴奋，在相应的皮肤支配区出现感觉异常。放射痛：是神经根受到损害的特征性表现。疼痛沿受损神经向末梢放射，有较典型的感觉、运动、反射损害的定位体征。第十五页，共五十九页。

15压痛点病人俯卧位，放松肌肉后易找准压痛点。表浅组织疾患的压痛点常有特定的部位。深部结构病变（小关节、椎体、椎间盘等）仅在该结构的体表处有深压痛或叩痛，不如软组织病变时明确第十六页，共五十九页。

16颈肩痛第十七页，共五十九页。

17颈椎病指颈椎间盘退行性变，及其继发性椎间关节退行性变所致脊髓、神经、血管损害而表现的相应症状和体征第十八页，共五十九页。

18病因颈椎间盘退行性变是颈椎病的发生和发展中最基本的原因损伤急性损伤可使原已退变的颈椎和椎间盘损害加重而诱发颈椎病；慢性损伤对已退变颈椎加速其退变过程而提前出现症状颈椎先天性椎管狭窄胚胎或发育过程中椎弓根过短，椎管矢状径小于正常（14-16mm）第十九页，共五十九页。

19颈椎病的四种基本分型1、神经根型颈椎病2、脊髓型颈椎病3、交感神经型颈椎病4、椎动脉型颈椎病第二十页，共五十九页。

20各型颈椎病临床表现第二十一页，共五十九页。

21神经根型临床表现发病率最高颈椎间盘侧后方突出、钩椎关节或关节突关节增生、肥大，刺激或压迫神经根所致多为颈肩痛，向上肢放射，在相应皮节皮肤可有麻木、过敏等感觉异常上肢肌力下降、手指动作不灵活突然牵拉患肢可发生剧烈的闪电样锐痛第二十二页，共五十九页。

22神经根型临床表现患侧颈部肌痉挛，头喜偏向患侧病程长者上肢肌可有萎缩在横突，斜方肌，肱二头肌长、短头腱，肩袖及三角肌等处有压痛患肢上举、外展和后伸有不同程度受限上肢牵拉试验和压头试验阳性神经系统检查有较明确的定位体征第二十三页，共五十九页。

23神经根型临床表现X线片：显示颈椎生理前突消失，椎间隙变窄，椎体前后缘骨质增生，钩椎关节、关节突关节增生及椎间孔狭窄CT或MRI：可见椎间盘突出、椎管及神经根管狭窄及脊神经受压情况第二十四页，共五十九页。

24脊髓型临床表现脊髓受压的主要原因是中央后突之髓核、椎体后缘骨赘、增生肥厚的黄韧带及钙化的后纵韧带等脊髓受压易发生在下颈段脊髓受压早期，压迫物多来自脊髓前方，临床上以侧束、椎体束损害表现突出以四肢乏力，行走、持物不稳为最先出现的症状随病情加重发生自上而下的上运动神经原性瘫痪X线、CT、MRI与神经根型类似第二十五页，共五十九页。

25交感神经型颈椎病交感神经兴奋症状：头痛、头晕；视物模糊、视力下降；心跳加速、不齐，心前区痛；头颈及上肢出汗异常；耳鸣、听力下降等交感神经抑制症状：头昏，眼花，流泪，鼻塞，心动过缓，血压下降及胃肠胀气等第二十六页，共五十九页。

26椎动脉型颈椎病①眩晕②头痛③视觉障碍④猝倒⑤其他第二十七页，共五十九页。

27诊断病史+体检+辅助检查（X线、脊髓造影、椎动脉造影、CT、MRI）第二十八页，共五十九页。

28第二十九页，共五十九页。

29第三十页，共五十九页。

30非手术治疗颌枕带牵引：适用于脊髓型以外的各型颈椎病颈托和围领：限制颈椎过度活动，而病人行动不受影响推拿按摩理疗自我保健疗法药物治疗：目前尚无颈椎病特效药物第三十一页，共五十九页。

31手术治疗经非手术治疗无效，或反复发作者，或脊髓型颈椎病症状进行性加重者适于手术治疗前路及前外侧手术后路手术第三十二页，共五十九页。

32腰腿痛第三十三页，共五十九页。

33腰椎间盘突出症是因椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫神经根，马尾神经所表现的一种综合症，是腰腿痛最常见的原因之一腰椎间盘突出症以腰4-5、腰5-骶1间隙发病率最高第三十四页，共五十九页。

34髓核脱出第三十五页，共五十九页。

35病因椎间盘退行性变是基本因素损伤积累伤力是椎间盘变性的主要原因，也是椎间盘突出的诱因遗传因素妊娠第三十六页，共五十九页。

36分型及病理从病理变化及CT、MRI发现，结合治疗方法可做如下分型：膨隆型突出型脱垂游离型Schmorl结节及经骨突出型第三十七页，共五十九页。

37临床表现常见于20-50岁患者，男/女：4-6/1。患者多有弯腰劳动或长期坐位工作史，首次发病常是半弯腰持重或突然作扭腰动作过程中第三十八页，共五十九页。

38症状腰痛是大多数本症患者最先出现的症状坐骨神经痛引起坐骨神经痛的原因有三：①破裂的椎间盘组织产生化学性物质的刺激及自身免疫反应使神经根发生炎症；②突出的髓核压迫或牵张已有炎症的神经根，使其静脉回流受阻，进一步增加水肿，从而对疼痛的敏感性增高；③受压的神经根缺血马尾神经受压出现大小便障碍，鞍区感觉异常第三十九页，共五十九页。

39体征腰椎侧突腰部活动受限压痛及骶棘肌痉挛直腿抬高试验及加强试验神经系统表现感觉异常肌力下降反射异常第四十页，共五十九页。

40直腿抬高试验直腿抬高试验:患者仰卧，伸膝，被动抬高患肢，正常抬高到60°-70°始感腘窝不适。腰椎间盘突出症患者神经根受压或粘连使滑动度减少或消失，抬高在60°以内即可出现坐骨神经痛，称为直腿抬高试验阳性，其阳性率约90%第四十一页，共五十九页。

41加强试验加强试验：在直腿抬高试验阳性时，缓慢降低患肢高度，待放射痛消失，再被动背屈患肢踝关节以牵拉坐骨神经，如又出现放射痛，称为加强实验阳性。第四十二页，共五十九页。

42特殊检查X线平片X线造影B型超声检查CT和MRI其他，如电生理检查等第四十三页，共五十九页。

43第四十四页，共五十九页。

44第四十五页，共五十九页。

45诊断病史：反复发作腰痛病史，弯腰劳动或长期坐位工作史症状：腰痛，坐骨神经放射痛，大小便障碍体征：腰椎侧突，腰椎活动受限，腰椎及骶棘肌痉挛，直腿抬高试验及加强试验，神经系统表现X线、CT、MRI第四十六页，共五十九页。

46与腰痛疾病鉴别腰肌劳损和棘上、棘间韧带损伤第3腰椎横突综合症椎弓根峡部不连与脊椎滑脱症腰椎结核或肿瘤第四十七页，共五十九页。

47与腰痛伴坐骨神经痛鉴别神经根及马尾肿瘤椎管狭窄症第四十八页，共五十九页。

48与坐骨神经痛鉴别梨状肌综合症盆腔疾病第四十九页，共五十九页。

49治疗第五十页，共五十九页。

50非手术治疗目的：使椎间盘突出部分和受到刺激的神经根的炎性水肿加速消退，从而减轻或解除对神经根的刺激或压迫适应症：①年轻、初次发作或病程较短者；②休息后症状可自行缓解者；③X线检查无椎管狭窄非手术治疗方法：①绝对卧床休息；②持续牵引；③理疗和推拿、按摩；④皮质类固醇硬膜外注射；⑤髓核化学溶解法第五十一页，共五十九页。

51手术治疗已确诊的腰椎间盘突出症患者，经严格非手术治疗无效，或马尾神经受压者可考虑行髓核摘除术手术治疗有可能发生椎间盘感染、血管或神经根损伤，以及术后粘连症状复发等并发症，故应严格掌握手术指征及提高手术技巧第五十二页，共五十九页。

52腰椎间盘突出症诊治中常见问题第五十三页，共五十九页。

53膨出、突出、脱出、游离1、椎间盘膨出：是椎间盘退变松弛、外周纤维环匀称超出椎体终板边缘，从病理角度看是椎间盘的正常退变，其纤维环完整。正常椎间盘膨出不产生症状。2、腰椎间盘突出：是椎间盘凸起，髓核进入外纤维环，造成局部纤维环突出椎体边缘，但外纤维环和后纵韧带保持完整。3、椎间盘脱出：为髓核突破外纤维环和后纵韧带进入硬膜外间隙。4、髓核游离：脱出的髓与纤维环分离，离开椎间盘平面进入上、下椎管。由于椎间盘凸起和脱出在影像学表现上难于区别，临床上常合二为一称为突出。第五十四页，共五十九页。

54腰椎间盘突出与腰椎间盘突出症做为影像学诊断和临床诊断术语，概念是不同的。腰椎间盘突出不一定产生症状，也就勿需治疗。有症状而非突出所致，当然不能诊断为腰椎间盘突出症。椎间盘突出症在某种程度上是自限性或有自愈倾向性的疾病，大多数的椎间盘突出不产生症状，不需处理，较小的突出经休息或保守治疗可治愈。腰椎间盘突出与腰椎间盘突出症第五十五页，共五十九页。

55复发与再发复发与再发仍然混淆不清。所谓复发系指初次手术摘除后临床症状消退，恢复正常生活，因某些原因引起原手术节段的再突出压迫神经根，导致典型或非典型的腰椎间盘突出症的临床表现。再发是指在原突出节段以外的其他节段椎间盘突出，引起相应的临床症状，二者含义不同。第五十六页，共五十九页。

56内固定植骨重建稳定性问题一般认为单纯椎间盘突出症，经椎板间隙开窗切除髓核者，不需植骨融合，只有那些椎板或关节突切除过多的年轻患者，才考虑植骨融合。对合并脊柱不稳、严重椎管狭窄而采用全椎板切除的，需经椎弓根内固定和椎间融合手术。部分患者行椎间盘全切，术后必然增加其不稳定性，是术后疗效不满意的原因，部分需椎间隙植骨融合或螺钉固定或用支撑物融合器融合，重建脊柱的稳定性。第五十七页，共五十九页。

57谢谢请在此键入您自己的内容第五十八页，共五十九页。

58内容总结颈肩痛和腰腿痛如皋博爱医院骨科严宏生。肿瘤及类肿瘤。牵涉痛或感应痛：亦称反射痛。慢性损伤对已退变颈椎加速其退变过程而提前出现症状。各型颈椎病临床表现。CT或MRI：可见椎间盘突出、椎管及神经根管狭窄及脊神经受压情况。腰椎间盘突出症以腰4-5、腰5-骶1间隙发病率最高。常见于20-50岁患者，男/女：4-6/1。患者多有弯腰劳动或长期坐位工作史，首次发病常是半弯腰持重或突然作扭腰动作过程中第五十九页，共五十九页。