医学课件肺炎的诊疗和鉴别诊疗

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1（一）I型肺结核（原发型肺结核）人体初次感染结核菌后在肺内形成的病灶，并引起淋巴管炎和淋巴结炎。肺内原发病灶、淋巴管炎和肺门淋巴结炎，统称为原发综合征。多见于儿童，症状多轻微而短暂，有微热、咳嗽、食欲不振、体重减轻等，数周好转。本型大多数预后良好。（二）Ⅱ型肺结核（血行播散型肺结核）粟粒性肺结核，由结核菌侵入血循环引起。急性粟粒性肺结核起病急，全身中毒症状重如高热等，常可伴发结核性脑膜炎。亚急性或慢性血行播散型肺结核，临床上可无明显中毒症状，病情发展也较缓慢，病人常无明显感觉。

2（三）Ⅲ型肺结核（浸润型肺结核）　　继发性肺结核最常见的类型，干酪性肺炎和结核球也属此型，多见于成年人，病变好发于上叶尖、后段及下叶背段。病灶可吸收、纤维化或钙化，症状及体征随病变范围和性质相差甚大，从无明显症状到出现高热、气急等明显中毒症状，X线胸片表现为片絮状或斑点结节状阴影，可有空洞及支气管内播散灶。（四）Ⅳ型肺结核（慢性纤维空洞型肺结核）　　肺结核的晚期表现。浸润型肺结核未及时发现或者治疗不当，空洞长期不愈，空洞壁逐渐变厚，病灶出现广泛纤维化，病灶吸收、修复与恶化、进展交替进行，病程迁延，症状时起时伏，常并发气胸、支气管扩张，甚至呼吸衰竭。此型痰中常有结核菌，是结核病重要的传染源。（五）V型肺结核（结核性胸膜炎）　　结核菌可由肺部病灶直接蔓延，也可经淋巴或血行到胸膜。青少年多见，有干性和渗出性两个阶段。前者主要表现为胸痛，并可听到胸膜摩擦音；胸液渗出时，胸痛消失，出现逐渐加重的呼吸困难。

3肺结核诊断标准：（1）全身结核中毒症状及呼吸道症状发热（长期午后低热或不规则高热）、盗汗、纳差、乏力、体重减轻及咳嗽、咳少量粘液痰、咯血、胸痛等。（2）体征多无阳性体征，如肺上部尤其肩肝间出现叩诊音浊、湿哆音等应疑诊肺结核。（3）结核菌素试验3岁以下婴幼儿呈阳性反应，提示有活动性结核；成人阳性只说明有结核感染史，但若高稀释度（lIU）呈强阳性，常提示体内有活动性结核病灶。（4）血沉增快有助于结核活动性的判断及治疗效果判定，但血沉正常亦不能除外活动性肺结核。（5）X线检查对肺结核诊断有很高价值。肺结核早期发现、分型和分期，确定病变性质、范围、部位、转归以及治疗方案等都必须依据X线检查。（6）痰结核菌检查是诊断肺结核的主要依据，亦是考核疗效、随访病情的重要指标。（7）纤维支气管镜及活组织病理检查有助于不典型或疑难病例的诊断。

4CT在肺炎诊断中的作用1、发现病变2、明确病变范围和程度3、推测可能的致病菌4、治疗后的疗效评估

5CT推测可能致病菌的思路1、非特异CT征象2、特异性CT征象密切结合临床资料缩小诊断范围提出可能的病原学诊断

67非特异性征象磨玻璃密度影实变结节肿块....

78

8老年女性，咳痰，红褐色

9

1011普通肺炎？真菌？血管炎？肺泡出血？

11密切关注患者临床资料患者的免疫状态:器官移植，长期服用激素，放化疗后，AIDS，吸毒，孕妇.....用药史，过敏史，接触史既往病史：糖尿病，系统性疾病....职业史

12霉菌性食道炎梅毒（+）

13治疗后复查

14HIV（+）蠊阴滴虫

157.1

16

17男，肾病综合征。痰培养中找到大量真菌菌丝，白念菌

187.18

197.27

20类风湿，发热，无咳嗽咳痰

21激素治疗后

22体会1、影像诊断必须密切结合临床资料，尤其是肺部弥漫性病变的诊断2、注意影像学征象的细节3、不断学习，积累经验4、即便如此，还是很困难

23树芽征反晕征空气新月征气囊/囊腔特异性征象

24树芽征CT—反映小叶中心区细支气管内或其周围病变，表现类似树芽，包括粘液嵌塞、炎症和/或纤维化。该征在肺外周区最明显，并常伴较大气道的异常。最常见于弥漫性泛细支气管炎、肺结核支气管内播散等25

2526末梢细支气管扩张形成粘液栓——酷似“树芽征”

2627末梢细支气管与肺泡结核灶及播散——酷似“树芽征”

2728树芽征

28反晕征CT－类圆形磨玻璃密度灶周围有完整或不完整实变环。最初报道认为是COP的特异征象，但随后也被描述在副球孢子菌病患者。与晕征相似，随着在其他疾病中被识别出来，该征可能将失去其特异性。29

2930COP

3031COP第一次CT

3132COP激素治疗后第二次CT

3233

3334

3435

35空气新月征X线片和CT－病灶内新月形气体将空洞壁与洞内肿块分开。常被认为是原有空洞内曲霉菌的寄生或血管侵袭性曲霉菌病的特征表现，但该征也见于其他病变，包括结核、韦格肉芽肿、空洞内出血和肺癌36

3658岁女性，急性髓系白血病37

37男，49岁，白血病治疗中出现发热、咯血。CT上可见空气新月征和病变内海绵样表现。痰培养：烟曲霉菌38

3839

39

40气囊或囊腔

4142

4243一周后

43443天后临床确诊PCP

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4950谢谢！