医务管理制度(医务处制度汇编)

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医务管理制度编号：YW[2021]YWGL001临床医师执业资格及处方权管理方法修订日期：页码：第1页，共3页1具有高等医学院校临床专业本科以上学历在我院试用期满一年或取得执业助理医师执业证书后工作满五年的医务人员可申请执业医师资格考试。2医务人员经考试取得执业医师资格后，由医务处负责组织有关部门对法律法规、处方管理方法、三基三严、核心制度、平安目标等方面的培训、考核。3考核合格由医院根据工作需要，参考本人意见和科室推荐结果，确定专业。根据专业安排相应注册科目，并办理执业医师注册手续。4新调入已取得医师执业证书的人员，入院后经培训考核合格后办理变更注册手续。5医师因工作需要变更执业地点、执业类别、执业范围的，应及时到医务处办理变更注册手续。6取得医师执业资格、按规定办理完注册手续，并按?新进人员试工、定科的管理规定?完成定科人员，由本人写出申请处方权的书面报告，科室主任签署意见后报医务处；新调入我院的工作人员，如已取得医师资格证，并在我院注册后，可由其所在科室提出申请处方权。医务处对其进行创伤急救、临床技能、病历书写、医患沟通、法律法规等方面的考核，考核合格，经分管院长同意前方可取得处方权。7取得处方权的医师，到医务处申请医师印章，并在医务处、门诊部、信息中心、药学部

1、医保科、检验科等科室进行签字盖章留样备查。8取得处方权的医师根据注册的执业范围从事医疗工作。执业助理医师或者见习医师、进修医师、实习医师或者有执业医师证但未在我院注册的医师不得授予普通处方权，其开具的处方必须由我院具有处方权的医师审核签字后生效。9麻醉处方、精神药品处方权必须经过医学会组织的麻醉精神药品相关知识培训，经考试和考核合格后，授予麻醉药品和第一类精神药品处方权。麻醉药品和第一类精神药品处方必须由获得麻醉药品处方权的医师签署。10抗菌药物处方权为了标准我院临床抗菌药物的使用，防止抗菌药物滥用，减少耐药菌产生，提高抗感染治疗效果，依据?抗菌药物临床应用指导原那么?，对我院使用的抗菌药物进行分级管理。10.1执业医师根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方。 10.2患者需要使用限制使用的抗菌药物治疗时，应经具有中级以上专业技术职务任职资格的医师同意，并签名。 10.3

2患者病情需要使用特殊抗菌药物的，应严格符合临床用药指征或确凿依据，经抗感染或有关专家会诊同意，处方需经具有高级或副高级专业技术职务任职资格医师签名或科主任签名。 10.4紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限一天用量。11处方权取消  11.1处方书写经常不标准，或经常出现严重的使用错误。 11.2经查证有开具处方牟取私利行为的医师。 11.3医师被责令暂停执业、定期考核不合格离岗培训期间或被注销、撤消执业证书。 调离、辞职及退休后未被我院返聘的不能从事医疗工作的医务人员。附件：石家庄市第一医院临床医师处方权申请审批表

3附件：石家庄市第一医院临床医师处方权申请审批表姓名性别科室执业证书编码申请理由本人签字：年月日科室考核意见科主任签字：年月日医务处意见医务处长签字：年月日医院意见分管院长签字：年月日

4医务管理制度编号：YW[2021]YWGL002医师执业资格审核与执业准入管理制度修订日期：页码：第1页，共2页1严格按照?中华人民共和国执业医师法?和国家中医药管理局制定的?中医师、士管理方法〔试行〕?执行医师注册执业管理。2医务处严格审查医师资质，未取得医师执业资格者及未经医师执业注册者不得独立从事医疗工作。3严格遵守医师执业范围，严禁超范围执业；严格执行医疗技术准入与手术分级管理制度，严禁越级开展手术。4对取得医师资格证的人员，经医务处轮转定科后，由医务处为其办理注册手续，?执业医师证书?原件交医务处留档。5对新调入我院有执业资格的人员，必须在报到工作前先办理执业变更手续，再由本人提出书面申请、科室签具意见后报医务处授予处方权后，方能独立执业。6新分配来院并取得了医师资格的研究生，须按程序进行医师执业注册，申请处方权。7已取得执业助理医师资格的人员，必须在执业医师指导下从事各项诊疗活动，不能独立执业。8医技人员必须取得相应专业技术资格，经科室考核合格后书面报送医务处，在审核同意备案前方可独立执业和出具相关检查报告。9进修医师不能独立开展任何诊疗活动，不按规定执行造成后果者追究本人、上级医师及科主任责任。108

510任何外聘人员、试用人员、进修医师和其他以各种身份来我院临时工作的医务人员，必须先经医务处验明执业资格并将有效证书复印备案，获得批准前方可上岗。11任何科室无权私自聘任或邀请外来人员在我院工作。否那么将由所在科主任承担全部法律责任。108

6医务管理制度编号：YW[2021]YWGL003医师定期考核工作制度修订日期：页码：第1页，共2页1医务处具体负责医师定期考核组织和实施及日常工作事务，并在规定时间内向上级卫生行政部门报告考核工作情况及医师考试结果，对医师定期考核工作进行指导、检查，保证考核工作标准进行。2医师定期考核工作坚持客观、科学、公平、公正、公开的原那么。参加考核工作人员不得玩忽职守，滥用职权，弄虚作假，徇私舞弊，不得索要或收受被考核医师财物。3医师定期考核每两年为一个周期，参加考核人员为依法取得医师资格，经注册在本医疗、预防、保健机构中执业的医师、执业助理医师；离〔退〕休返聘在临床执业的医师。考核类别分为临床、中医、口腔和公共卫生。4医师定期考核内容由工作成绩、职业道德评定和业务水平测试三局部组成。其中，工作成绩与职业道德评定由医师执业注册医疗机构负责。业务水平测试内容包括卫生法律法规、专业知识、技能操作及掌握新理论、新知识、新技术和新方法能力，其中卫生法律法规、专业知识采用笔试及技能操作考核。5医师定期考核程序分为一般程序和简易程序。具有5年以上执业经历，考核周期内有良好行为记录的；具有12年以上执业经历，考核周期内无不良行为记录的，按简易程序进行考核。其它按一般程序进行考核。6108

7考核结果分为合格和不合格。职业道德、工作成绩和业务水平中任何一项不能通过评定或测评的，即为不合格。无故不参加定期考核，均视为考核不合格。7对考核不合格的医师，卫生行政部门可以责令其暂停执业活动3个月至6个月，并接受培训和继续医学教育；暂停执业活动期满，由考核机构再次进行考核。对考核合格者，允许其继续执业，但该医师在本考核周期内不得评优和晋升；对考核不合格的，由卫生行政部门注销注册，收回医师执业证书。8医师在考核周期内有符合?医师定期考核管理方法?第二十七条规定的十四种情形之一的，考核机构应当直接认定为考核不合格，并在?医师定期考核表?上说明。9考核结果由上级卫生行政部门记入?医师执业证书?的“执业记录〞栏，并录入医师定期考核信息管理系统。对一个考核周期未参加考核的医师，其?医师执业证书?未加盖卫生行政部门考核合格印章，医师定期考核信息管理系统内无医师个人信息者，其本人?医师执业证书?将予以注销，需重新注册。10实行医师行为记录制度，建立医师定期考核成绩个人档案，作为医师考核的依据之一。108

8医务管理制度编号：YW[2021]YWGL004医务人员外出进修管理规定修订日期：2021.06.01页码：第1页，共3页1医务人员外出进修原那么1.1各科室根据本专业专〔学〕科建设规划及亚专业开展方向，按照有利于专业开展，有利于新业务、新技术开展，有利于提高核心技术的原那么，选派政治素质好、业务水平高、有开展潜力的专业人才，有方案地安排进修，不能因人员进修而影响科室工作的正常开展。1.2进修人员必须到本专业国内前10名〔最新复旦医院管理研究所医院排名〕医院；有担任中华医学会各专业委员会主委、副主委的专家所在单位；专项技术国内领先的医疗单位进修〔三者符合其一〕。1.3医院优先安排拟开展新技术、新工程，重点专〔学〕科科室人员及有突出奉献的优秀中青年医务人员进修。1.4进修时间：临床医师原那么上不少于半年；药、技人员不低于三个月。2外出进修条件2.1业务素质较高，能致力于本专业的学习和工作，遵守医院的各项规章制度，积极配合科室及医院的各项工作，且具备一定培养潜质的人员。2.2取得执业医师资质或相应资格证书，具有相关专业中级或以上职称的人员。2.3特殊情况下，科室需选派人员外出学习新技术、新工程或参加国家认定的医疗机构培训学习，但未到达108

9上述进修条件者，由科室上报分管院领导并经院务会同意前方可进修。2.4到国外进修者需经院务会批准。3外出进修程序3.1各科室按照医院要求，每年3月及9月定期上报当年及次年进修方案，对未按要求上报进修方案的科室，医务处不予安排进修。特殊情况由分管院领导同意并经院务会批准前方可进修。3.2拟进修人员填写?石家庄市第一医院外出进修审批表?，逐级签字后交医务处审批备案。3.3拟进修人员应按照医院统一安排或自行联系进修医院，待对方医院同意接收并收到进修通知书后，经科主任、分管院领导签字，交医务处存档、人力资源部备案。4外出进修人员需遵守规定4.1遵守进修医院的各项规章制度，假设违反规章制度受到劝退等处理，将依照?外出进修人员违规违纪处理规定?予以处理。4.2因特殊原因需请假时，除在本院医务处办理请假手续外，还必须到进修医院有关部门办理请假手续，对于学习期间没有办理请假手续擅离进修医院者以旷工处理。4.3应按照进修方案完成进修。如因个人或科室原因提前结束进修〔超过l个月以上〕，须提出书面申请，报医务处及分管院领导审批前方可办理相关手续。4.4取得结业证书后，按医院有关规定报销相关费用。4.5108

10进修结束后，进修人员在七个工作日内应持结业证书原件到医务处报到，结业证书复印件、进修鉴定表格及个人进修心得交医务处存档。4.6进修结束后，进修人员应在科内、本专业或院内进行至少2学时的业务讲课，汇报进修成果。讲课内容由医务处存档。5附那么5.1本规定所称医务人员是指在医、药、技岗位工作的卫生专业技术人员。5.2本规定自下发之日起执行，既往与本方法相悖之处，以本规定为准。附件1：外出进修人员违规违纪处理规定附件2：石家庄市第一医院医务人员进修审批流程图108

11附件1外出进修人员违规违纪处理规定1进修学习期间，因违反进修医院的规章制度或因医疗行为过失被进修医院退回者，或未经医院同意而自行提前终止、延期进修者，进修相关费用由进修者全额承担，归还进修期间的进修补助费用，并且3年内不能参加任何形式的学术培训或进修学习。2进修期间因特殊原因需请假时，除按医院规定办理请假手续外，还须到进修医院有关部门办理请假手续。对于学习期间没有办理请假手续擅离进修医院者，以旷工对待。累计到达三次者，不予报销相关进修费用。3进修人员在进修学习期间因个人原因不能获得结业证书者，进修相关费用不予报销。4各科室未按照医院?医务人员外出进修管理规定?办理相关手续私自外出进修学习者，回院后不予报销任何进修相关费用，不予以登记备案。5医务人员进修期间应严格遵守医疗卫生管理法律、法规和规章制度，遵守医疗技术操作标准，凡违反有关法律法规及规章制度的医务人员，取消当年进修资格，不予报销进修相关费用，并按照相关规定予以处理。108

12否是是是由科室负责人以书面的形式对进修人员特殊情况进修给予说明，并签字科室分管院领导审核相关材料并签字，交至医务处由医务处进行登记并上报院务会院务会是否批准终止是否否否科室分管院领导审核进修人员材料、程序并在进修申请表、进修单位录取通知书上签字进修人员将进修申请表、进修录取通知书、职称证复印件以及相关材料一式两份交至医务处进行登记备案进修人员填写外出进修审批表并交至医务处判断是否属于方案内进修人员判断所进修专业及医院是否符合标准判断进修医师职称是否符合标准医务处处长审核进修人员材料及程序并在进修申请表上签字进修人员在OA系统请假附件2：石家庄市第一医院医务人员进修审批流程图108

13医务处制度编号：YW[2021]YWGL005公布日期：2021.04.01医疗技术准入制度修订日期：2021.06.01页码：第1页，共3页1为加强医疗技术管理，促进卫生科技进步，提高医疗效劳质量，保障人民身体健康，根据?医疗机构管理条例?等国家有关法律法规，结合本院实际情况，制定本医疗技术准入制度。2凡引进本院尚未开展的新技术、新工程，均应严格遵守本准入制度。3医疗技术分为以下三类第一类医疗技术是指平安性、有效性确切，医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其平安性、有效性的技术。第二类医疗技术是指平安性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，卫生行政部门应当加以控制管理的医疗技术。第三类医疗技术是指具有以下情形之一，需要卫生行政部门严格管理控制的医疗技术：涉及重大伦理问题；高风险；平安性、有效性尚需经标准的临床试验研究进一步验证；需要使用稀缺资源；卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术。108

14卫生部负责第三类医疗技术的临床应用管理工作。第三类医疗技术目录由卫生部制定公布，并根据临床应用实际情况，予以调整；省级卫生行政部门负责第二类医疗技术临床应用管理工作，第二类医疗技术目录有省级卫生行政部门根据本辖区情况制定并公布，报卫生部备案，省级卫生行政部门不得将卫生部废除或禁止使用的医疗技术列入本行政区医疗技术目录；第一类医疗技术临床应用由医疗机构根据功能任务、技术能力实施严格管理。4医院鼓励研究、开发和应用新的医疗技术，鼓励引进国内外先进医疗技术；禁止使用已明显落后或不再使用、需要淘汰或技术性、平安性、有效性、经济性和社会伦理及法律等方面与保障公民健康不相适应的技术。5医院由医务处牵头成立医院医疗质量与平安管理委员会及科室医疗质量与平安管理小组〔由科主任及本科室3-5人组成〕，全面负责医疗技术工程的理论和技术论证，提供权威性的评价，对医疗技术工程实施管理措施。6严格标准医疗技术的临床准入制度，凡引进本院尚未开展的新技术、新工程，须按照?新技术、新工程准入制度?执行。7医务处职责7.1医院医务处负责组织管理全院医疗技术准入工作，制定有关医疗技术准入政策、规划、协调并监督本制度的实施。7.2按?医疗机构管理条例?、?医疗机构执业许可证?等法规要求，组织审核新技术工程是否超范围执业，如属超范围执业，由医务处向上级卫生行政部门申报，由上级卫生行政部门组织审核，医务处负责联络和办理执业登记。7.3108

15医务处负责实施全院医疗技术准入的日常监督管理，包括对已申报和开展的医疗新技术进行跟踪，了解其进展、协助培训相关人员、邀请院外专家指导，解决进展中的问题和困难等。8各科室每年按规定时间将本年度方案开展的医疗新技术、新工程报医务处，并核准和落实医疗新技术主要负责人和主要参与成员，填写相关申请材料。科室组织并催促医疗技术按方案实施定期与主管部门联系，确保医疗新技术顺利开展。9医疗新技术工程负责人要对已开展的技术工程做到随时注意国内外、省内外开展动态，收集信息组织各类型的学术交流，及时总结和提高。10在实施新技术、新工程前必须征得患者或其委托代理人的同意并书面签名备案。11违反本规定，未经准入管理批准而擅自开展的医疗技术工程，按照?医疗机构管理条例?、?医疗机构管理条例实施细那么?、?医疗技术临床应用管理方法?等进行处分，并承担相应的法律责任。12违反本规定的医师，按?中华人民共和国执业医师法?等相关法律法规进行处分，并承担相应的法律责任。13本制度如出现与国家行政管理部门相关医疗技术准入制度相冲突的情况，按国家行政管理部门相关医疗技术准入制度执行。14国家行政管理部门另有规定的医疗技术准入工程或试验医疗工程，按国家有关规定执行。108

16医务处制度编号：YW[2021]YWGL006公布日期：2021.04.01医疗技术管理制度修订日期：2021.06.01页码：第1页，共6页为进一步加强各类医疗技术的准入和临床引用管理，提高医疗质量，保障医疗平安，根据?医疗机构管理条例?、?中华人民共和国执业医师法?、?护士条例?和?医疗技术临床应用管理方法?等有关法律、法规和规章，按照?河北省医院手术分级管理标准〔试行〕?、?河北省卫生计生委办公室关于取消第三、二类医疗技术临床应用准入审批有关工作的通知?及?河北省限制临床应用的医疗技术〔2021版〕?的要求，结合我院临床实际情况，特制定本制度。1医疗技术分类医疗技术分三类第一类医疗技术是指平安性、有效性确切，医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其平安性、有效性的技术。第二类医疗技术是指平安性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，卫生行政部门应当加以控制管理的医疗技术。第三类医疗技术是指具有以下情形之一，需要卫生行政部门严格管理控制的医疗技术：涉及重大伦理问题；高风险；平安性、有效性尚需标准的临床试验研究进一步验证；需要使用稀缺资源；卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术。限制临床应用的医疗技术：平安性、有效性确切，但是技术难度大、风险高，对医疗机构的效劳108

17能力和人员技术水平有较高要求，需要限定条件的医疗技术。1.2医疗技术目录制定1.2.1第一类医疗技术工程由医务处根据医院功能、任务、技术能力，初步制定目录并向各科室征求意见。第二、三类医疗技术工程根据?河北省卫生计生委办公室关于取消第三、二类医疗技术临床应用准入审批有关工作的通知?的规定已废止。1.2.3限制临床应用的医疗技术目录在国家卫生计生委发布的?限制临床应用的医疗技术〔2021年版〕?的根底上，结合河北省实际增加了局部技术工程，制定了?河北省限制临床应用的医疗技术〔2021版〕?，实行备案管理。2医疗技术准入管理2.1第一类医疗技术及人员准入管理医务处组织制定我院第一类医疗技术目录后，对医师资格及有创操作、手术资格、麻醉资格、介入资格、腔镜诊疗资格等高风险医疗技术办理准入授权手续，并进行分类管理。非手术科室的准入工作，主要是本科室诊疗范围及疾病目录的认定，人员准入、有创操作准入、新技术新工程准入、介入技术及其他特殊技术的准入等。手术科室除非手术科室的准入工程外，另外执行手术分类及手术医师分级管理和准入。108

182.1.1医师资格准入执行?石家庄市第一医院医师执业资格审核与执业准入管理制度?2.12有创操作准入与授权2.1临床有创检查、治疗资格准入工程专指临床、医技处在常规条件下所开展的有创检查、治疗；紧急情况下，为防止患者死亡或严重并发症的出现，我院执业医师均可实施有利于患者的有创操作。2.1.2.2有创检查工程将根据实际工作需要定期更新。2.1.2.3有创操作准入适用于通过医师执业资格考试，取得?中华人民共和国医师执业证书?，执业地点在石家庄市第一医院的住院医师、主治医师、外院调入我院的医师、脱离临床工作2年以上准备重返临床的〔取消〕执业医师。2.1.2.4执业医师单独进行有创操作前，需在上级医师或具有该项操作经验医师的指导下成功完成５例后提出申请，每次应有相应的医师签字。2.1.2.5申请有创检查和独立操作应有科主任审核合格〔新增〕并同意签字，并提前１个月提出书面申请，报医务处审查、批准、备案。2.1.2.6108

19对临床有创检查、治疗资格准入施行动态管理。医师在进行同一有创操作时连续3次出现技术能力问题造成医疗风险或缺陷时，科主任有责任和权利将其是否继续进行此类有创操作资质进行全科讨论并报医务处再次审核其准入资质〔按照附件2要求填写〕；重新恢复有创操作资质，需个人和科室提出申请〔按照附件1要求填写〕，经医院医疗技术管理专家组考核后裁定；医疗质量与平安管理委员会组织对医师有创操作资质每两年进行一次考评与复核，考评表〔按照附件2要求填写〕报医务处备案，考评不合格者取消其相应有创操作资质。2.1.2.7常规情况下，未获得有创检查和治疗独立操作资格的医师，不得单独从事该项检查和治疗的操作。2.1.3手术资格准入与授权执行?石家庄是第一医院手术分级管理制度?。2.1.4麻醉资格准入与授权执行?石家庄市第一医院麻醉医师资格分级与授权管理制度?。2.1.5介入资格准入与授权执行?石家庄市第一医院介入医师资格分级与授权管理制度?。2.1.6放射诊疗资格分级与授权执行?石家庄市第一医院放射诊疗医师资格分级与授权管理制度?。2.1.7病理报告及操作资格准入与授权执行?石家庄市第一医院病理专业人员分级与授权管理制度?。2.1.8其他特殊检查准入与授权108

20包括临床检验、脑电图、肌电图、呼吸功能、心电图、内镜诊疗等按照有创操作准入的流程办理，申请表格详见附件3-8。2.2限制临床应用的医疗技术准入管理2.2.1科室开展限制临床应用的医疗技术前，应当向医院医疗质量管理专家组提出申请，专家组审核同意后，医院向相应审核机构提出申请，医务处具体负责此项工作。具体流程参照国家和省此前下发的相关医疗技术临床应用管理标准实施。2.2.2科室应当自准予开展限制临床应用的医疗技术之日起2年内，每年向批准该项医疗技术临床应用的卫生行政部门报告临床应用情况，包括诊疗病例数、适应症掌握情况、临床应用效果、并发症合并症、不良反映、随访情况等，医务处负责对科室工作进行监管。2.2.3其他事项参照卫生部及河北省卫生厅有关?医疗技术临床应用管理方法?的相关文件实施。2.3新技术、新工程管理流程按照我院?新技术、新工程准入制度?实施。2.4高风险技术操作准入与授权管理按照我院?高风险技术操作资格授权管理制度?执行。2.5其他特殊诊疗及手术等医疗技术管理其他特殊诊疗及手术等医疗技术管理，按照卫生部、卫生厅等上级医政管理部门相关文件执行。108

21医务处具体负责各项工作的监管和反响工作，建立各科室医疗技术专业档案及医务人员技术档案，并定期进行修正、补充；定期检查有创和手术人员资质情况；按照?医疗技术临床应用管理方法?定期检查科室医疗技术管理工作，根据?石家庄市第一医院质量控制考评标准?的要求，进行量化评分并进行公示奖惩和反响。108

22医务处制度编号：YW[2021]YWGL007公布日期：2021.04.01医疗技术损害处置预案修订日期：2021.06.01页码：第1页，共2页1立即消除致害因素。技术损害一旦发生，首先发现者应当立即设法终止致害因素；当致害因素的识别和判定有困难时，应当立即呼叫上级医护人员指导处理，不可迟疑拖延。2迅速采取补救措施。密切注意患者生命体征和病情变化，千方百计采取有效补救措施，降低技术损害后果，保护患者生命健康。3尽快报告有关领导。技术损害一旦发生，都必须立即如实报告。首先报告上级医师和科主任，情节严重者应当同时报告医务处、分管院领导或者总值班，重大技术损害必须同时报告院长，任何人不得隐瞒或瞒报。4组织会诊协同抢救。损害较轻、不致造成严重后果者，当事科室要酌情组织科内会诊，妥善处理〔由科主任现场高年资医师主持〕；对于情节严重的技术损害，应当根据需要邀请院内相关专科会诊，共同抢救〔科主任主持〕。5迅速收集并妥善保管有关原始证据，包括实物、标本、手术切除组织器官、剩余药品、材料、试剂、摄像和录音资料、各种原始记录等。6妥善沟通，稳定患方情绪，争取患方配合，防止干扰抢救和发生冲突。7108

23如患者已经死亡，必要时应在规定时限内向其亲属正式提出并送达书面尸检建议，并力争得到患方书面答复。8全面检查、总结教训，找出技术损害发生的原因，制定改进措施，修订制度及时完善相关记录。9如属医疗过失，应当区分直接责任和间接责任，依照法律法规和相关规章制度对责任者做出合理处理。10相机做好医疗事故技术鉴定或应诉准备。11因技术损害构成医疗事故者，按照?医疗事故处理条例?规定程序进行处理。患方以不正当手段过度维权、聚众滋事、扰乱医疗秩序时，在耐心劝导和向当地卫生行政部门、公安部门报警的同时，组织力量维护医疗秩序，保护医院设施。12当发现技术损害与技术或药品器材本身缺陷有关，或同类损害重复出现或反复出现时，暂停使用该项技术或有关药品器材，并对其认真地进行研讨和重新评估，必要时报告当地卫生行政部门。108

24医务处制度编号：YW[2021]YWGL008公布日期：2021.04.01医疗技术风险预警实施方案修订日期：页码：第1页，共9页1目的为了及早发现医疗技术风险，加强预警监控，防止医疗事故，确保医疗平安，制定本制度。2范围医疗技术风险是指医疗效劳过程中存在或出现的可能发生医疗失误或过失导致病人死亡、伤残以及躯体组织、生理功能和心理健康受损等不平安事件的危险因素，无论不良后果是否发生以及患者是否投诉，均属预警监控范围。3原那么医疗技术平安预警工作要遵守“以病人为中心〞的效劳宗旨，以卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理标准、常规为准绳，以深挖细找医疗质量和平安各环节存在的平安隐患为主要手段，到达及时消除平安隐患并警示责任人从而确保医疗平安的目的。4要求医院领导、职能管理部门、各科室、各级各类专业技术人员，按照岗位职责和分工，各司其职，各负其责，搞好预警工作。5技术风险预警分级根据工作和医疗活动中因失误造成的医疗缺陷的性质、程度及后果，将技术风险预警分为三级。108

255.1一级预警工程指违反有关法律、法规、规章、操作规程和常规，但尚未给患者或医院造成损害或招致患者投诉等不良后果的情形。5.1.1违反工作纪律5.1.1.1上班或值班时间擅自离岗、脱岗，班前班中饮酒影响正常工作；5.1.1.2为患者进行诊疗效劳过程中，不遵守职业礼仪，聊天、打；5.1.1.3违反职业道德和医疗保护原那么，不负责任地透露或散布有关患者的情况；5.1.1.4不负责任地任意解释医院规定和其他科室、其他医务人员的工作，造成患方误会或不满；5.1.1.5诊疗工作中违反医疗保险有关规定；5.1.1.6违反医德标准，以医谋私，吃拿卡要，收受红包。5.1.2违反诊疗标准5.1.2.1违反首诊负责制有关规定；5.1.2.2危重患者来诊后，未在3分钟内开始抢救；5.1.2.3门急诊医师对3次就诊未能确诊的患者未安排会诊或请上级医师复诊；108

265.1.2.4门诊、急诊或住院医师会诊时，未在规定时限内到达，或未诊查患者，只看病历进行“书面会诊〞或“会诊〞；5.1.2.5门急医师不见病人即开具“住院通知单〞；5.1.2.6病房医师不查病人即开写医嘱；5.1.2.7三级医师查房不及时、不认真，记录、签名、审签不标准、不及时；5.1.2.8住院患者病情恶化处理效果不佳时，未及时请上级医师会诊指导；5.1.2.9疑难病例未及时提请科内、科间或院外会诊；5.1.2.10对需要立即执行的医嘱，医师未通知护理人员从而导致执行延迟；5.1.2.11对危重患者未进行床头交接班，或未按规定书写交班记录；5.1.2.12临床医师迟报、漏报法定传染病，或发现疑似病例未就地隔离、按规定消毒，或未转入传染病科、隔离病室；5.1.2.13麻醉医师对手术患者术前未查房，或术后24小时内未随访；5.1.2.14手术科室对重大手术未按手术分级管理权限履行报批手续；5.1.2.15手术医师在手术后未及时诊查患者，患者手术后108

273日内无上级医师查房；5.1.2.16错发、漏发药品，但未造成不良后果，尚未引起患者投诉；5.1.2.17因医方对择期手术准备缺乏，延误手术进行；5.1.2.18供应或使用过期失效的灭菌器械或不合格材料，尚未造成良后果；5.1.2.19护理环节未正确执行医嘱；5.1.2.20错采标本，错贴标签，错用抗凝剂等导致不能正常检验；1违反处方管理规定，药物适应证、禁忌证、剂量、用法、配伍等方面出现错误，尚未造成不良后果；5.1.2.22发生严重工伤、重大事故、成批中毒、传染病爆发流行等事件时，未及时上报；5.1.2.23患者转科治疗过程中，转出科室未提前联系妥当或转入科室借故拒绝或拖延转入。5.1.3医疗保障缺陷5.1.3.1抢救药品器材质量不合格，过期失效，供应、补充、更换不及时，账物不符；5.1.3.2设备、器材出现故障，维修不及时影响正常使用；5.1.3.3108

28医技科室对仪器设备疏于维护，违规操作，导致结果失真；5.1.3.4医技科室疏于查对，弄错标本、工程或检查部位；5.1.3.5遗失检查检验标本；5.1.3.6特殊标本、病理标本保存时间不符合上级规定；5.1.3.7检查检验结果出现可疑、矛盾资料或意外阳性结果时，未进行复核、主动报告或未通知临床科室及时重查；5.1.3.8药剂科未能及时发现处方中用药不当、用法错误、配伍禁忌、违规超量等风险；5.1.3.9调配中药处方时，对需要先煎、后下、冲服等特殊处理的药物未单包注明；5.1.3.10调配中草药不使用计量器具；5.1.3.11营养餐内有异物或质量、卫生达不到规定要求；5.1.3.12划价收费错误，导致患方投诉；5.1.3.13计算机网络疏于维修和管理，导致运行障碍，影响正常作。5.1.4诊疗记录缺陷5.1.4.1门急诊医师未及时、标准书写门急诊病历；5.1.4.2门急诊病历、住院病历中未记录药物过敏史，输血患者未记录输血史；108

29未在规定时限内完成入院记录、首次病程记录、日常病筛记录及规定应当记录的其他资料；5.1.4.4对转科转院患者，未书写转科、转院记录；5.1.4.5对意外死亡病例，当日未进行讨论并报告医务处或总值班；5.1.4.6大中型手术未按手术分级管理规定进行术前讨论并完成讨论记录；5.1.4.7未认真履行知情同意手续，并及时、标准、严密地签订知情同意文书；5.1.4.8诊疗资料记录不真实、不完善、不及时、不标准，造成平安隐患；5.1.4.9出具各种虚假诊断证明，或超越专业权限出具医学证明；5.1.4.10各种诊疗记录和资料书写不标准、字迹潦草、签名不正规、越权签名或未进行审签；5.1.4.11以刮、涂、擦等违规方式修改病历资料；5.1.4.12诊疗科室、病案室保管不周，造成病历丧失、损坏或被违规复制。5.2二级预警工程5.2.1因发生一级风险预警引起患方投诉；5.2.2一年内累计发生两次及两次以上风险预警；5.2.3108

30由于责任者的过失，造成非事故性医疗缺陷，给医院造成经济损失〔经协商、调解或法院判决〕，金额低于2000元人民币。5.3三级预警工程5.3.1一年内发生两次及两次以上二级风险预警；5.3.2由于责任者的过失，造成非事故性医疗缺陷，给医院造成经济损失〔经协商、调解或法院判决〕，金额超过2000元人民币；5.3.3出现医疗事件酿成医疗纠纷，虽未认定为医疗事故，但责任者过失严重，情节恶劣，严重损害了医院声誉；5.3.4发生严重违反医德医风事件，被上级通报或新闻媒体曝光，造成较大的社会影响。6医疗技术风险预警信息来源6.1各级各类查房：医师三级查房、护理查房、临床药师查房、院长查房、医德医风查房等；6.2职能管理部门日常检查、监督、考核、评价、分析、反响；6.3各级各类专业技术人员日常工作中的反映和积累；6.4义务监督员提供；6.5职代会代表提案；6.6卫生行政部门和上级领导机关监督检查提示或通报；6.7患方反映、投诉、举报；6.8医疗纠纷、医疗事故启示等。7医疗技术风险预警处置程序108

31立案7.1.1自查立案医务处、护理部、门诊部、临床科室、医技科室、药学部及其他有关部门日常工作中检查发现预警工程内容，均有权利和义务立案处理。7.1.2投诉立案院办室、党办室、纪检审计部门、医务处、护理部等职能管理部门接到投诉，经核实确系风险预警内容时，应在24小时内立案。7.2处理程序7.2.1属于自查立案的，应当立即下达?医疗技术风险预警通知书?，限期整改并反响。7.2.2属于投诉立案的，应在受理投诉后72小时内下达?投诉通知书?和?限期整改通知书?。7.2.3被二、三级医疗技术风险预警警示的当事科室或当事人，接到通知后至迟在48小时内必须主动作出检讨或说明，根据情节、后果、态度和整改结果，10日内作出处理。7.2.4经依法鉴定认定为医疗事故的医疗事件，按照处理医疗事故的相关规定处理。7.3处分7.3.1根据警示等级、情节轻重与后果，参照态度和一贯表现，确定处分额度。108

327.3.2做出处分决定时，要区别直接责任与间接责任，合理地确定责任者在综合原因中应负的责任比重。7.3.3对于受到风险警示的部门和个人，坚持教育为主、处分为辅的原那么；对于及时发现风险、努力补救、防止重大事故发生的工作人员，应当给予一定的奖励。108

33医务处制度编号：YW[2021]YWGL009公布日期：2021.04.01卫生下乡人员管理方法修订日期：页码：第1页，共2页1下乡医师应当根据卫生行政部门要求和我院的统筹安排，参加对口支援工作。根据规定，城市医院医师在晋升主治医师或副主任医师职称前，应当到农村累计效劳一年。2下乡医师按照卫生行政部门要求及医院统筹安排，按报名时间先后，受援单位科室建设情况，安排到相应专业对口医院帮扶。3医师下乡需本人申请，科室在不影响科室工作的前提下签署意见，由医务处按有关程序具体办理。4人员安排要求以不影响单位和科室的工作为前提，原那么上每个科室每年不超过一人。下乡人员下乡期间 由医务处统一管理，科室不在安排其他工作。5确定下乡人员后，医务处将对下乡人员统一暂停其处方权，待下乡结束后由医务处统一开通。6下乡医师应当根据自己的专业特长，指导受援医院提高常见病、多发病和疑难重症的诊治水平；组织开展查房、会诊、手术示范、疑难病例讨论、专题讲座、技术培训，帮助派驻医院提高相关医务人员素质；参加巡回医疗、健康教育和公共卫生效劳；帮助受援医院完善工作制度和技术操作规程，标准和改进其管理方法。根据受援医院实际情况开展适宜的新技术、新工程。   7下乡人员每月5日前上报“108

34河北省城乡医院对口支援派驻人员工作开展情况调查表〞的相关数据，此表作为每月绩效考评参考。8下乡结束后需提交卫生下乡人员鉴定表一套，由受援单位和上级主管部门盖章后交医务处存档。108

35医务处制度编号：YW[2021]YWGL010公布日期：2021.04.01卫生下乡人员工作职责修订日期：页码：第1页，共1页1帮助受援单位建立健全各项规章制度。实行标准化标准化管理，提高综合效劳能力。2采取讲课、查房、会诊、手术等多种形式，帮助受援单位提高医务人员素质。3帮助受援单位开展新技术、新工程，不断提高医疗效劳水平和诊疗水平，提高常见病、多发病的应急救治成功率。4对当地居民进行科普宣传教育，不断提高他们的保健意识和健康知识水平，为农民就医提高优质、高效、便捷的医疗卫生效劳，以缓解农民看病难。5参加受援单位的值班、门诊、出诊、巡回医疗及急诊病人的抢救等项工作。6坚持以病人为中心，树立良好的医德医风形象，视病人如亲人，效劳热情周到。7下乡期间要与医院工作脱钩，专心致志地完成卫生下乡工作，服从受援单位的管理。108

361在下乡期间业绩突出者给予重点培养，实行“五优先〞，即：聘任优先，晋职优先，入党优先，进修优先，提拔优先。2医院按实际出勤情况适当给予下乡补助。3下乡期间福利待遇由支援单位支付，其原有的工资、奖金、福利待遇等不低于本院同等医务人员平均水平，并保存其岗位及职务不变。4对无故缺勤、不坚守工作岗位，不服从管理，工作表现较差者，给予相应的经济处分，并延长其下乡时间，直至到达受援医院要求。医务处制度编号：YW[2021]YWGL011公布日期：2021.04.01卫生下乡人员奖惩制度修订日期：页码：第1页，共1页108

37医务处制度编号：YW[2021]YWGL012公布日期：2021.04.01卫生下乡人员考勤制度修订日期：页码：第1页，共1页1下乡人员要坚守岗位，服从受援单位管理，与受援单位同吃同住同工作，严格请销假制度。2因事请假两天以内由受援单位批准，三天以上者由支援单位批准。3认真做好考勤记录，医院将定期对下乡人员的出勤登记进行检查和审核。4要坚守岗位，能够经受各种形式查岗，凡检查脱岗的，第一次科室内部通报批评，第二次全院内网公示，第三次取消当年下乡资格。5所有下乡人员下乡时间不少于3个月，每周出勤不少于五天。108

38医务处制度编号：YW[2021]YWGL013公布日期：2021.04.01卫生下乡人员培训制度修订日期：页码：第1页，共1页1对受援单位人员的培训、授课每月不少于2次，一次不低于1.5个小时。2在授课前要做好充分准备，并有讲义，下乡结束时要将讲义交支援单位医务处备案。3定期到周边村巡回医疗，进行疾病诊治、健康教育和健康普查，并做好登记。4对受援单位的技术人员进行传帮带，不断提高技术和效劳水平。108

39医务处制度编号：YW[2021]YWGL014公布日期：2021.04.01质量管理与控制中心工作制度修订日期：页码：第页，共6页为加强我院质量管理与控制中心〔以下简称质控中心〕标准化、标准化、科学化管理，不断提高医疗机构相关专业医疗质量，保证中心工作顺利进行，根据卫生部?医疗质量控制中心管理方法〔试行〕?〔卫医政发〔2021〕51号〕，特制定本规定，望各质量管理与控制中心遵照执行。第一局部总那么第一条各质控中心要建立健全工作制度与工作方案。于每年12月底前上报年度工作总结和次年工作方案，根据卫生局要求制定质控重点；第二条各质控中心每年6月底前上报半年工作总结及下半年工作方案，根据上半年工作完成情况，及时调整下半年工作进度；第三条各质控中心要定期召开会议，研究本中心工作；第四条各质控中心要制定市本专业的质量评价体系和考核方案，每年至少组织一次对本专业的质量考核与检查，对检查结果写出书面分析报告与整改意见，分别送市卫生和方案生育委员会和被查单位，同时负责对有关单位整改情况的督查；第五条组织本专业疑难问题的会诊、典型病案分析、学术活动或培训，每年不少于4次,及时汇总及反响质量督查情况，提出建议和意见；108

40第六条建立建全各项制度，制定和修订各专业质量标准、操作标准，并持续改进。第七条严格执行质量管理与控制中心专项经费使用规定，严禁以“中心〞的名义为个人牟取私利;第八条实行中心主任负责制。第九条各质控中心年初预算全年活动经费，并上报医务处备案，年底统一进行考核。专项工作经费应纳入医院财务部门统一核算，在专用基金科目下设立“质量管理与控制中心工作经费〞二级科目进行管理。第二局部质控中心职责第十条质控中心在市卫生和方案生育委员会的直接领导下开展本专业的质量控制和改进工作，并履行以下职责：〔一〕建立本专业质量管理体系，组建本专业专家委员会；〔二〕对全市本专业进行质量管理和技术指导，承担对区县级相关专业质量控制部门的指导职责；〔三〕拟定本专业相关的技术操作标准和质量考核标准，经授权对本专业的新技术、新业务的开展进行论证，为市卫生和方案生育委员会决策提供依据；〔四〕进行与本专业有关的质量管理策略研究，针对本专业存在问题开展调查研究，向市卫生和方案生育委员会提出咨询意见和建议；108

41〔五〕履行行业管理和行业自律职能，承担本专业质量的定期检查、考核评估工作，定期向市卫生和方案生育委员会报告质量管理信息；〔六〕对相关专业的设置、布局、根本建设标准、相关技术、设备设施的应用等工作进行调研和论证，为市卫生和方案生育委员会相关决策提供信息支持；〔七〕收集、掌握国内外本专业的最新理论和技术研究信息，开展与本专业相关的临床科学研究和学术交流，对全市本专业的开展提出建议；〔八〕建立本专业的信息资料数据库；〔九〕根据本专业人才队伍的开展规划，组织开展本专业人员的培训；〔十〕市卫生和方案生育委员会交办的其他工作。第三局部质控中心人员制度及分工第十一条质控中心主任职责：负责本专业质量控制评价中心全面工作；组织质控中心人员学习贯彻执行医疗卫生有关方针政策、法律、法规、部门规章、标准、常规和标准；组织质控人员制订本专业医疗质量评价指标和医疗质量信息体系，制定质控规划和实施方案；组织实施本专业医疗质量信息的收集、分析、评价和控制；了解并组织学习国内外本专业医疗质控的新技术、新方法；定期向市卫生和108

42方案生育委员会报告本专业质控情况、存在问题、对策、意见、建议。第十二条质控中心副主任职责：在质控中心主任的领导下工作，协助主任拟定和修改全市专业质量标准，参与制订工作方案，并组织实施；参与全市各级医疗机构专业人员的质量标准培训及落实工作；深入各级医疗机构监督、检查和考评本专业质量工作；配合主任对质量体系运行中专业工作存在的质量问题，提出修改措施；协助组织有关专业质量控制的继续教育及科研工作。第十三条质控中心秘书职责：在中心主任、副主任的领导下工作；在中心主任的领导下制定和健全质控中心工作制度与职责；协调组织、参与质量标准的执行、指导、检查等工作；负责专业质量信息资料的收集、分析、汇总、汇报工作；安排质控中心各类会议，做好会议记录，负责会议纪要、决议的印发。做好各种文件和资料的收集、整理、立卷、存档工作；接受各级医疗机构、医院、社会的咨询，做好来访、参观等接待记录工作；加强与全市质控网络的沟通。第十四条质量控制中心成员职责：在质控中心主任、副主任的领导下工作；参与制定全市本专业质量监控开展规划及年度工作方案并组织实施；制订和完善全市专业质量管理制度、质量控制标准和评价方法及专业质量检查内容、检查方法、检查人员安排；参加全市专业质量督查和考核评价；进行专项、专题调研，并提出合理改进措施和建议；承担全市本专业人员业务培训授课任务；对专业新技术、新108

43工程进行论证和评价；协助专业质控中心做好年度总结，对质控中心工作提出意见和建议。第四局部监督管理第十四条质控中心实行年度评价制度。市卫生和方案生育委员会组织管理及相关专业专家，每年对各质控中心工作情况进行评价、考核。根据评价结果，确定其是否连任。第十五条对在任期内未能认真履行职责，未完成年度工作方案、未能有效地改善本专业质量状况的质控中心，限期整改。第十六条对拒绝完成市卫生和方案生育委员会交办的工作任务或工作不力造成不良影响的、限期整改不达标的、年度考核不合格的，市卫生和方案生育委员会将取消该质控中心主任委员单位资格。第十七条质控中心主任因工作原因调离原岗位、原单位的，医院将重新配备质控中心主任。第十八条质控中心定期对医疗机构进行专业质量评价、考核，科学、客观、公正地出具质控报告。第十九条质控报告由质控中心妥善保存。保存期限不少于任期时限。遇到质控中心变更主任委员单位时，质控报告和质控信息等相关资料应当妥善、完整地进行交接。第二十条质控中心主任每年全程参加市卫生和方案生育委员会组织的质控工作相关会议不得少于2次。108

44第五局部经费管理第二十一条经费管理实行主任负责制，质控中心的专项经费主要用于中心的日常办公经费开支，专家旅差费和劳务费，开展质控管理督查、信息收集、反响、报告等所发生的直接费用开支。第二十二条年底审核全年活动经费，并上报医务处审批。专项工作经费应纳入医务处统一核算，设立“质量管理和控制中心〞最小核算单元，专项经费计入最小核算单元支出，年底将全年费用向各质控中心公开108

45医务处制度编号：YW[2021]YWGL015公布日期：2021.04.01患者出院制度及流程修订日期：页码：第1页，共2页1患者出院应由主治医师以上〔包括主治医师〕在评估患者健康状况、治疗情况、家庭支持能力及当地卫生资源等根底上，按照本科的具体要求决定。主管医师在评估病人需求的根底上，根据病人的需要制定相应的出院方案。如果病人有特殊治疗需求，应及早制定出院方案，必要时鼓励患者及家属一起参与。2制定出院方案后，主管医师应提前向患者或家属告知，包括拟定出院时间、出院带药、适宜的交通工具、出院后去向等。3医师、护士应根据病情为出院患者提供必要的服药指导、营养指导、康复训练指导、生活或工作中的本卷须知等信息效劳。4医师应向每一位出院患者提供出院记录的副本。依患者病情需要，还应开具诊断证明、情况说明等医疗文书。5患者出院当天，医师下达出院医嘱，并与护士协调出院过程，联系提供必需的效劳，根据患者病情帮助其选择适宜的交通工具，让患者平安地出院。6病情不宜出院而患者或家属要求自动出院者，医师应加以劝阻，充分说明继续治疗的重要性及自动出院可能造成的不良后果，如劝阻无效，应报请副主任医师以上〔含副主任医师〕108

46批准，由患者或其委托代理人签署相关知情同意文书后办理出院手续，方可离院。如患方拒绝签名，医师在病程记录中写明知情同意告知情况及患方拒绝签字的情况，书写者签名。7医师通知出院而拒绝出院者，应积极劝导并向患方发出?出院通知书?，必要时报告医务处、保卫处和患者所在单位或有关部门，共同协助做好出院工作。出院流程：1护理人员根据医嘱整理出院病人病历，药品，通知病人或家属办理出院手续。2接到住院处出院结算凭证后，协助病人整理物品，清点医院用物，向病人交待出院带药的使用方法。3做好出院卫生宣教和本卷须知，征求病人对医院的意见，送病人出院。4清理病床单位用物，撤销各种卡片。进行病床单位终未消毒处理。5病情不宜出院，而病人家属要求出院者应加以劝阻。如说服无效，应由主管医师批准和家属出示手续，并在病历上注明自动出院。108

47附件：医院患者出院流程图患者签署风险告知书〔患者及家属要签署要求自动出院风险告知书〕医师下达出院医瞩、完成相关出院病历资料和诊断证明告知患者〔出院医嘱内容告知、出院后本卷须知、随访等〕患者提出〔要求自动出院〕医师提出〔按规定允许出院〕患者出院护士完成工作〔通知患者出院，向病人交待出院带药的使用方法，出院健康宣教指导等〕告知患者及其家属〔告知患者携带门诊病历、押金收据、医保卡、现金、有关身份证件办理出院手续等〕住院收费处〔办理出院手续〕出院108

48医务处制度编号：YW[2021]YWGL016公布日期：2021.04.01患者入院制度及流程修订日期：页码：第1页，共1页1门、急诊医生按病情决定病人住院，根据专业收治范围，在评估医院设施能满足患者诊疗需求的根底上收治患者住院。2住院处、急诊收费处、护理部、医生及医院总值班通力合作，保证有住院指征的患者一天24小时均可及时入院诊疗。3所有住院通知单上应登记联系人姓名、住址、号码，必须写明入院诊断或收住理由，并向患者及其家属做好以下理解工作：a住院的理由；b治疗方案；c治疗的预期结果；d初步估计的住院费用；e其他有助于患者及其家属做出住院决定的信息。4医院应关注那些在就医和入院治疗过程中存在某些困难的患者，如老年人、残疾人、语言交流和听说功能受损者，并给予一定帮助。5住院手续办理地点：门诊大厅一楼住院处。6所有患者入院前需交纳押金。7危重病人需立即抢救者，可开通绿色通道入院救治或手术，同时补办手续。8入院病人病情轻者，可自己办理住院手续进入病房。如病情危重者，由急诊或门诊医师或护士护送至病房，并详细交待有关事宜。 9病人住院入院后，医务人员要主动、热情地接待并介绍住院规那么和病房有关制度。108

49患者入院流程图住院医师接诊〔查看、检查、抢救、开入院医嘱等处理〕护士接诊(登记、评估、宣传、通知值班或经主管医师、安排床位等)住院病房到住院处收费〔门诊大厅一层，办理住院手续〕家属办理住院手续时，患者可同步送病房，并通知病房做好急救准备普通患者住院〔医护人员引导〕危、重患者住院〔医护人员护送〕医师接诊后确认住院，患者同意。〔医师开出?入院通知书?〕患者办理就诊卡，门、急诊医师就诊。(紧急情况应边抢救边办卡)108

50医务处制度编号：YW[2021]YWGL017公布日期：2021.04.01转科制度修订日期：页码：第1页，共4页108

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54医务处制度编号：YW[2021]YWGL018公布日期：2021.04.01转院制度修订日期：页码：第1页，共3页1转出本院1.1医院因限于技术和设备条件，对不能诊治的患者，由主管医师提出，经科内讨论，科主任同意后，报医保管理部门、分管业务副院长同意方可转院。1.2患者转院前转出科室应正确评估患者在转院途中的风险，应向患者本人或家属充分告知，如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定后，再行转院；如患方执意转院应向患方进行充分知情告知，并向上级医师和科主任报告，在病历记录中及时记录、签署知情告知同意书后转出。1.3病情危重或病情不稳定的患者转院时应派医护人员护送。患者转院时，应将病历摘要随患者转去。1.4医保患者需要转外地治疗时，须按照医保规定流程进行审批。1.5确诊或高度疑诊传染病的患者按相关规定转指定医院治疗，精神患者应转精神病院治疗。 2外院转入2.1外院通过会诊要求转入我院的患者，会诊医师应对患者情况进行评估，非危急重患者，向科主任汇报，经科主任同意并落实床位后，方可转入。危急重患者必须事先向医务处或业务副院长汇报并落实床位，经批准前方可转入。 108

55会诊医师同时应对转送途中的风险进行评估，如估计患者在转院途中有可能加重病情或死亡者，应待病情稳定或危险过后再行转院。 2.2外院联系要求转入我院的危重疑难患者，接受科室应事先向经科主任汇报并落实床位，经科主任批准前方可转入。 2.3对于转入患者，接收科室应安排人员予以及时接诊，必要时与转出医院的医师联系，以更多的了解患者诊疗信息。3转院流程3.1医院因限于技术和设备条件，无法满足病人的医疗需求者；病人已完成主要治疗须转当地医院就近进行康复治疗者；病人因为交通、医疗保险支付或其他原因要求转院治疗者；需要转专科医院治疗的传染性疾病、精神性疾病或其他疾病。对不能诊治的病人，如需转往外院诊治，由科内讨论或由科主任提出，报请医保科和医务处批准，确认接收医院有满足诊疗的条件和技术能够满足病人进一步医疗效劳需求，征得同意后，主管医生准备好出院小结，方可转院。3.2病人情况不允许转院时的处理：病人转院应符合指征，病人情况未稳定或病人在转院途中可能出现病情加重甚至有导致生命危险时，不宜转院，待病情稳定或危险过后，再行转院。转院时应派医护人员护送。假设病情不宜转院，而病人或家属坚决要求转院，要签署知情同意或在谈话记录上签字。108

563.3转院应征求病人及家属意见，向其交待本卷须知、安排好病人交通。转院时由科室联系救护车运送病人。3.4根据病人情况安排具有相应资历的合格医生、护士负责转运。经主管医生负责写好详细病历摘要，办好有关手续，转诊病历内容包括：病人转院时的病情、治疗经过、有关诊断性检查的情况、诊断、转院理由、接诊医疗机构的名称及同意接收病人的相关记录、转院后的医疗需求，转诊途中的病情变化及救治、与转诊有关的任何特别情况应记录在?转诊记录单?中，一式两份，一份随病人同时转移，另一份归档到住院病历。到达接收医院后，双方医护人员进行病人病情等交接，并签名确认。3.5未经科主任同意和医务处批准，病人家属、单位要求转院者，按自动出院处理。108

57医务处制度编号：YW[2021]YWGL019公布日期：2021.04.01国内、外来访者资质管理制度修订日期：页码：第1页，共2页1访问学者条件1.1国内学者一般应具有副主任医师以上相应专业技术职务或具有博士学位者，国外学者具有博士学位或教授及其以上专业技术职务者。1.2国内学者在最近5年内，在国内有一定的学术地位，有较高的诊治水平，开展新技术在国内处于领先水平。1.3国外访问学者在国际有一定学术地位，在所研究领域有突出成效，开展的新技术处于国际领先水平。1.4长期访问学者〔大于1年〕需与医院签订合同书，明确访问期间的指导方向、预期目标、双方的责权利。2访问学者资质认定2.1访问学者必须提供资质材料〔学历、学位、资格、执业〕证书原件。2.2经原件审核后，医院存留资质认定的复印件。2.3提供资质材料必须真实、有效。2.4来院访问期间从事诊疗工作，必须符合任职条件。2.5来访者必须遵守国家的法律法规和卫生行政部门现行规定。2.6来访者必须遵守医院规章制度，必须按诊疗操作标准进行医疗活动。108

582.7如与医院进行技术合作，需明确合作工程方案，预期目标，合作期限，合作结果必须是我院为第一完成单位。3外来访者从事诊疗活动相关要求3.1外来访者从事诊疗活动必须具有临床诊疗资格。3.2外来访者从事诊疗活动需本院同资质医师陪同参与。3.3外来访者从事诊疗活动所发生的医疗不良事件的由双方共同协商处理，根据事件原因及责任来处理。3.4外来访者从事有创诊疗活动必须取得患者书面知情同意书。108

59医务处制度编号：YW[2021]YWGL020公布日期：2021.04.01外来短期工作人员技术资质管理的规定与程序修订日期：页码：第1页，共2页1外来短期工作人员是指来我院行使临床诊疗工作的外院人员。短期工作是指定期来我院或短时期内固定在我院从事诊疗工作的人员，但不包括因会诊临时来院从事诊疗工作的人员。2医务处负责外来短期卫生专业技术人员的资质管理及认证工作。外来卫生专业技术人员本人申请或同意，由医务处进行资质审核、论证、按照规定程序办理准入手续，安排到相应科室开展医疗、科研、教学活动。 3外来卫生技术人员具备执业医师资格，从事过医疗临床诊疗工作至少一年以上，根据规定可以从事医疗活动的，准入进行医疗活动。没有取得执业医师资格的只能在医院执业医师带着下从事医疗活动，无单独诊疗权利。 4短期医疗技术人员是执行政府指令性任务的，有政府活动方案文件要求，如卫生支农、对口支援等，由医务处直接批准授权，开展医疗活动。 5上下医院通过资源整合，以方便患者就医和提高医疗技术水平为目的，签订合作协议书，并报告当地卫生行政部门认可及备案的，由医务处直接批准授权，开展医疗活动。 108

606因医疗工作需要或个人申请要求到医院短期开展医疗活动的，取得执业医师资格，或已在其它医疗机构执业，按照规定要求办理执行注册或多点执业注册，再经医务处核准诊疗工程，授予相应的医疗技术工程资质，而开展医疗活动。 7医院应为外来卫生技术人员提供必要的工作平台和建立需要的工作伙伴关系，提供必要的设备。医院相应的职能部门按照制度、标准、标准对外来卫生技术人员的医疗活动进行监管，确保医疗平安。必要时可以取消医疗活动资格。 8外来医疗专业技术人员在我院短期执业期间发生医疗损害争议的，原那么上由我院进行处理，当事人有义务进行配合。如因外来医疗专业技术人员的原因而产生赔付或经鉴定构成医疗事故时，按照医院的规章制度及有关法律法规的规定处理。9短期医疗技术人员工作期满后，按照医院规定程序办理离院手续。108

61医务处制度编号：YW[2021]YWGL021公布日期：2021.04.01医学理论审核及回避程序修订日期：页码：第1页，共2页1医院伦理委员会接受委托人咨询论证的文件必须由委托人提出申请，填写申请表并提供完整的资料及委托目的。2医院伦理委员会采取阅卷，实地考察调查、听证等方式，对工程或事件进行全面了解。3医院伦理委员会的例会程序为：〔1〕介绍被论证事件的原本〔2〕查验有关论据〔3〕提问〔4〕论证〔5〕表决4医院伦理委员会根据所论证工程或事件的情况，可邀请有关领域的专家参加讨论，论证。5医院伦理委员会论证的事件如与委员会委员有关时，该委员应回避。6医院伦理委员会接受院长提出的咨询，需将所论证的结果以记要的形式，由主任委员签署，向院长提出咨询报告，提供院长决策参考。不以医院伦理委员会名义公开发表。如被接受、采纳，应以院长名义发布结果。7医院伦理委员会及其成员，对于论证事件中的医学伦理咨询意见，只作为讨论意见记录在案，供决策参考，不具有直接行政效力。表决制度：7.1医学伦理委员会对工程的审查意见应在讨论后以无记名投票的方式进行表决。只有参与审查的伦理委员会成员才有表决权；108

627.2参加该工程的委员在审查和表决时应回避，不参与投票；7.3会议有2/3以上〔含2/3〕委员参加才可开会，同意票应超过法定到会人数的半数；7.4审查的结果可以是：1、同意;2、作必要的修改后同意;3、修改后再议;4、不同意；7.5非正式的意见可作为决定的附件；7.6对否决工程及修改后再议工程应详细说明其理由。108

63医务处制度编号：YW[2021]YWGL022公布日期：2021.04.01医学证明文件管理制度修订日期：页码：第1页，共3页医学证明文件是指我院医师经诊查后给患者开具的医学证明性文件，包括诊断证明、麻醉药品专用诊断证明、病休证明、疾病证明、健康证明、死亡证明、体检证明、出生证明，结扎、上环证明等。1医学证明书的开具：凡在本院注册的执业医师应按照执业类别、执业范围开具医学证明文件，不得超执业范围开具医学证明。出具医学证明文件的医师对所做出的诊断负法律责任。非经治医师及无处方权医师无权出具医学证明。2医师必须亲自诊查、调查，并获得一定科学依据方可出具疾病证明书，不得单纯凭患者简单主诉，而不以医学科学检查为依据，或因人情关系，利用职权，滥用医学证明书；不得伪造医学证明书；不得出具与自己执业范围无关或者与执业类别不相符的医学证明书。3医师出具门诊医学诊断证明文件的，在需详细诊查病人，为患者书写标准的门诊病历，上述材料不完备的，出具的诊断证明不予盖章。4属于公伤、交通事故、医疗纠纷、打架斗殴致伤者，其诊断证明须科主任签字，方可盖章。5休假证明，门、急诊不超过1周，慢性病不超过2周，特殊情况不超过3个月。超出时限的及先休后补的病休证明不予盖章。建议患者休息时间权限：住院医师及主治医师不超过1周，主任〔副主任〕108

64医师不超过2周，2周以上休假证明必须有科主任签字，并经医务处批准。门诊医师开具的诊断证明、病休证明，患者盖章时须持门诊病历本，否那么不予盖章。6特殊医学证明〔用于工伤鉴定、离退休、调换工种等〕，须持有关单位证明信和病历，由本院指定的专业组医师开写，方可盖章。7体检证明〔含医师注册健康体检证明〕由各专业医师按照实事求是原那么填写并签字确认后，才予以盖章。8医务处是医学诊断证明文件的日常监管部门，负责对本院医师出具的医学诊断证明文件的标准性、签署证明人员的资格、出具证明的医学依据、诊疗意见的合理性等进行审查。9诊断证明书为上下两联，上联存根及下联诊断证明书医师均要按要求填写齐全，医师签名要填写清楚并加盖医师印章，签名印章缺一不可，上下联一并交至门诊效劳台加盖诊断证明专用章。下联交至患者，上联由门诊效劳台保存，效劳台每月将诊断证明存根装订交门诊部保管。每年年终由门诊部交病案室保管，视同出院病历存留。10严禁出具虚假证明、人情证明，一经查实，将追究相关当事人责任，并给予相应处理。10.1凡利用工作之便，开假疾病证明书由此引发的后果由责任医师承担，同时医院还将给予经济及行政处分；108

6510.2造成重大后果者，除追究责任外，医院有权撤消责任人处方权及出具医学证明文件的资格，并根据执业医师法等有关规定给予处理；10.3涉嫌违法的交由司法机关处理。10.4累计3次违规出具医学证明文件的，取消其出具医学证明文件资格，取消2年评先资格，取消当年晋升职称资格。年度医师定期考核为不合格。10.5经济处分和行政处分可以单独执行，也可合并执行。108

66医务处制度编号：YW[2021]YWGL023公布日期：2021.04.01关于医师院际会诊管理制度修订日期：页码：第1页，共5页为标准我院与外院之间〔简称院际〕医师会诊行为，促进医学交流与开展，提高医疗水平，保证医疗质量和医疗平安，方便群众就医，保护患者、医师、医院的合法权益，根据?执业医师法?、?医疗机构管理条例?和卫生部?医师外出会诊管理的暂行规定?的要求，结合我院具体实际，特制定本规定。1医师外出会诊我院接到外院会诊邀请后，在不影响正常业务工作和医疗平安的前提下，应及时安排医师外出会诊。会诊影响我院正常业务工作但存在特殊需要的情况下，应经分管院长批准。1.2有以下情形之一者，不得派出医师外出会诊：1.2.1会诊邀请超出我院诊疗科目或者我院不具备相应资质的；1.2.2会诊邀请超出被邀请医师执业范围的；1.2.3邀请医院不具备相应医疗救治条件的；1.2.4上级卫生行政部门规定的其他情形。1.3我院不能派出会诊医师时，应及时告知邀请医院。1.4原那么上，派出会诊医师应为副主任医师或以上专业技术职称。医师外出会诊应经医务处批准，并安排好有关工作，于2个工作日内由邀请医院安排专车接送或自行前往邀请医院，会诊结束后派出会诊医师要向邀请医院索要?会诊邀请函?108

67，返回后应在2个工作日内将邀请医院?会诊邀请函?上交医务处。1.5医师未经医务处批准，不得外出会诊。2邀请来我院会诊2.1我院在诊疗过程中，根据患者的诊疗需要或者患者要求等原因，需要邀请外院医师会诊时，经治科室应向患者说明会诊、费用等情况，征得患者同意后，报医务处批准；当患者不具备完全民事行为能力时，应征得其近亲属或者监护人同意。2.2我院拟邀请外院医师会诊，由经治科室派人到医务处填写?会诊邀请函?，内容包括拟会诊患者病历摘要，拟邀请医师或者拟邀请医师的专业及技术职务任职资格，会诊的目的、理由、时间和费用等情况。再由医务处签署意见、加盖公章，医务处用或者电子邮件等方式提出会诊邀请，会诊结束后由经治科室将?会诊邀请函?交给外院医师。外院医师将?会诊邀请函?带回其所在医院医务处。经治科室在申请外院医师会诊前，应进行病例讨论，并做好有关检查等各项会诊前准备工作。2.3有以下情形之一者，不得提出会诊邀请：2.3.1会诊邀请超出我院诊疗科目或者我院不具备相应资质的；2.3.2我院的技术力量、设备、设施不能为会诊提供必要的医疗平安保障的；2.3.3会诊邀请超出被邀请医师执业范围的；108

682.3.4上级卫生行政部门规定的其他情形。3会诊要求3.1医师接受会诊任务后，应详细了解患者的病情，亲自诊查患者，完成相应的会诊工作，并按照规定书写医疗文书。3.2医师在会诊过程中应严格执行有关的卫生管理法律、法规、规章和诊疗标准、常规。3.3医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作，应及时、如实告知邀请医院，并终止会诊。医师在会诊过程中发现邀请医院的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或者难以保障会诊质量和平安的，应建议将该患者转往其他具备收治条件的医院诊治。3.4医师在会诊过程中发生的医疗事故争议，由邀请医院按照?医疗事故处理条例?的规定进行处理。必要时，会诊医师应协助处理。上述会诊要求，适用于我院派出会诊的医师和邀请来我院会诊的医师。4会诊费用4.1来我院会诊涉及的会诊费用按照石家庄市有关规定执行。差旅费按照实际发生额结算，属医院根据诊疗需要邀请的，差旅费由医院承担；属患者主动要求邀请的，差旅费由患者承担，收费方应向患者提供正式收费票据。会诊中涉及的治疗、手术等收费标准可在原规定的根底上酌情加收。108

69我院支付会诊费用应统一支付给会诊医院财务处。4.2我院派出会诊涉及的会诊费用，由邀请医院根据?会诊邀请函?上所载明的数额统一支付给我院财务处，由财务处向邀请医院提供正式收费票据；差旅费由邀请医院或患者在会诊时支付。支付给我院的会诊费用，按7:2:1的比例支付给会诊医师本人、所在科室和医院。由会诊医师本人或所在科室凭?会诊邀请函?直接去财务处领取。4.3医师在外出会诊时不得违反规定接受邀请医院报酬，不得收受或者索要患者及其家属的钱物，不得牟取其他不正当利益。5监督管理5.1医院建立医师外出会诊管理档案，并将医师外出会诊情况与其医师年度定期考核相结合。5.2违反本规定，有以下情形之一者，记入医师定期考核档案，并给予警示性谈话；经教育仍不改正的，给予全院通报批评；情节严重的，由医院给予降聘、停职、降职或撤职等处分：①擅自外出会诊；②无故不服从外出会诊安排；③违反会诊要求有关规定；④违反会诊费用管理有关规定收受或者索要邀请医院、患者或其家属的钱物。其中，擅自外出会诊造成的一切不良后果自负。5.3医师外出会诊违反?执业医师法?有关规定，依法给予警告、暂停6个月以上1年以下执业活动、撤消医师执业证书等行政处分108

70及追究刑事责任者，医院将按照有关规定给予相应处理。6本规定自2021年12月1日起施行，由医务处负责解释。附：1、医师外出会诊流程2、邀请来我院会诊流程108

71附件1医师外出会诊流程将?会诊邀请函?交医务处存档完成会诊，填写会诊意见，并索要?会诊邀请函?前往邀请医院为病人会诊医务处指派会诊医师接到外院会诊邀请后108

72附件2邀请来我院会诊流程疑难复杂病例、高难度手术或患方要求科室向医务处申请，并填写?会诊邀请函?病人或家属同意并签字经治科室协同医务处联系受邀医院有关专家会诊结束后，将?会诊邀请函?交给外院医师外院医师将?会诊邀请函?带回其所在医院医务处108

73医务处制度编号：YW[2021]YWGL024公布日期：2021.04.01关于新进人员试工、定科管理规定修订日期：页码：第1页，共2页为进一步加强医院后备人才队伍储藏，提高医院内涵建设，促进医院可持续性开展，建立一支业务水平高、技术精湛、结构合理的专业人才梯队，结合我院实际情况，现将新进人员试工、定科等事项规定如下：1试工人员条件1.1临床医师具有研究生及以上学历；医技、药学人员具备本科及以上学历。优先接收国家重点医学院校〔211、985医学院校〕本年度或上一年度优秀毕业生。属急需或特殊人才进院由院长办公会研究确定。1.2护理人员要求具有全日制大专及以上学历。1.3行政后勤人员需具备专科及以上学历，有特殊技术专长，可放宽学历要求。2各科室人才储藏方案每年10月底前分别报人力资源部、医务处、护理部，由人力资源部汇总并根据各科室人才梯队建设情况草拟医院年度人才引进方案，报院长办公会研究，确定。3试工、培训、定科流程3.1108

74医务人员：人力资源部、医务处按照试工条件优选人才，经批准后，由医务处安排对口科室试工，试工期1-3个月，试工结束后医务处、人力资源部对试工人员进行测评，根据测评结果及试工科室意见进行综合评价，报院长办公会研究。经院长办公会研究确定新进院的人员纳入科教处管理，进行转科培训学习。转科期满，交由医务处管理。进行岗前培训，培训结束后，医务处根据培训考核结果，填写?新进人员定科审批表?，办理定科相关手续。3.2护理人员：人力资源部、护理部按照试工条件，优选人才，经批准后，由护理部安排对口科室试工，试工期1-3个月，试工结束后护理部、人力资源部对试工人员进行综合测评，根据测评结果及试工科室意见进行综合评价，报院长办公会研究。经院长办公会研究新进医院的人员由护理部管理，进行转科培训学习。转科期满，由护理部进行岗前培训，培训结束后，填写?新进人员定科审批表?，进行定科。3.3行政后勤人员：由人力资源部按照试工条件，安排对口科室试工，试工期1-3个月，试工结束后人力资源部对试工人员进行综合测评，根据测评结果及试工科室意见进行综合评价，报院长办公会研究，合格者进入医院。填写?新进人员定科审批表?，进行定科。4本规定自发布之日起施行。108

75附1：新进人员试工登记表姓名性别出生年月初始学历毕业院校专业最终学历毕业院校专业相关资质学习及工作简历人力资源部意见签字盖章：年月日主管领导意见签字：年月日医务处/护理部意见签字盖章：年月日主管领导意见签字：年月日院长意见108

76附2：新进人员定科审批表姓名性别学历毕业学校到院时间拟定科室医务处/护理部意见主管院长意见人力资源部意见主管院长意见院长意见……………骑缝章……………………………骑缝章…………………………骑缝章………………新进人员定科通知科室：按照医院新进人员有关规定，同志，经培训合格后，到你科室工作，请按医院有关规定安排其工作，并办理有关手续。\人力资源部医务处/护理部年月日108

77医务处制度编号：YW[2021]YWGL025公布日期：2021.04.01总住院医师制度实施方法修订日期：页码：第1页，共3页1实施科室设有病房的临床科室须设置总住院医师1名〔同一专业科室轮流设置总住院医师〕。总住院医师的住所由科室自行安排解决。备注：麻醉科分科设置总住院医师。2总住院医师职责2.1在科主任领导和上级医师指导下，协助科主任做好科内各项医疗业务和日常医疗行政管理工作。2.2执行并检查催促各项医疗规章制度和技术操作规程的贯彻执行，严防过失事故发生。2.3负责组织和参加科内疑难危重病人的会诊、抢救和治疗工作。带着下级医师做好下午、晚间查房和巡视工作。负责安排院内外的会诊工作，主治医师不在时代理主治医师工作。管理好本科的急诊工作。2.4协助科主任和主治医师加强对住院、进修、实习医师的培训和日常管理工作。2.5做好科室质控工作，组织疑难及死亡病例总结讨论，做好医疗事故、过失的登记和统计报告工作。2.6负责日常排班及书写各种医疗文件。2.7协助科主任做好本科室医疗纠纷的接待工作。108

782.8负责病房病历书写的修改，每月病历及医疗质量的检查。2.9完成医务处布置的各项工作。2.10按时参加每月总住院月例会。3对总住院医师的具体要求3.1不参加科室病床的具体管理工作，不参加科室值班〔包括科室二线值班〕。3.2总住院医师应由高年资住院医师或主治医师担任。由科室讨论推荐人选，将推荐人选报医务处审核批准前方可担任总住院。3.3总住院医师任期半年，在任职期间，实行24小时负责制〔包括法定节假日〕，每周五晨8时至周六晨8时为休息日。休息期间由科室安排同等资质医师代替值班。总住院医师每月由医院发放生活津贴1000元。。3.4总住院1天以内的病、事假由科室主任批准并口头告知医务处；1天以上的请假需写出书面申请经医务处批准。任期内病、事假超过3天顺延总住院医师任职期限。科室安排他人代其值班未提前向医务处请假者按缺岗处理。4考核方法108

794.1在任职期间，每3个月，医务处要对其工作情况进行考核评审。如不称职，可延长或终止总住院医师的工作。半年任职期满时，对其进行考核，考核总成绩及评价结果报医务处及人力资源部备案，对担任过总住院的医师，在其日后晋职、评优评先时，给予优先考虑。4.2医务处将不定期对总住院医师进行查岗，任职期间发现缺岗一次，扣除其当月总住院津贴并予以通报批评；发现缺岗两次，取消其总住院医师资格及当年评优、评先资格，并脱产到医务处培训一个月；发现缺岗三次及以上，取消其当年及次年晋升资格，并到医务处脱产培训三个月。4.3担任总住院医师期间发生违反医院有关规定的，造成不良影响且不再适宜担任总住院医师的，应停止其履行总住院医师职责，一般不再恢复，并视情节轻重予以相应处理。108

80附：总住院医师考核表月份科室姓名考核时间履职情况〔按职责要求填写〕签名：科室意见科主任签名：分管院长意见签字：医务处意见签字盖章：108

81医务处制度编号：YW[2021]YWGL026公布日期：2021.04.01重点专科建设管理制度修订日期：页码：第1页，共3页1重点专科建设目标稳固和开展已有的重点专科优势，进一步提高临床科研能力和水平，重点扶持培养一批专科，争取更多的专科到达市级和省级重点专科水平。2重点专科建设内容围绕专科开展方向开展临床及根底科研工作，提高专科科研及临床医疗水平，充分发挥重点专科的优势，加大宣传力度，以优势专科带动医院各科室共同开展。重点加强专科人才培养，专科人才梯队建设及专业设备购置。2.3加强横向联系，与国内外先进医院加强协作，邀请全国知名专家来院授课、讲学、挂职。3重点专科专项经费使用医院设立重点专科建设专项经费，根据市卫生计生委文件要求，首次第一周期〔三年为一周期〕重点专科经费每个专科为75万元。实行专款专用，专项核算。重点专科学科负责人每年年初综合整体专科开展需求，提出专项经费使用方案，并按照有关要求制定资金周期使用方案，科室人员培训、设备购置及科研方案，经费使用需填写“重点专科工程经费使用审批表〞〔见附件2〕，报主管院长批准后交医务处，医务处在每年年终根据“108

82石家庄市第一医院市级临床重点专科评分标准〞进行评估，综合评定打分后，提交院专科建设领导小组批准，按照要求下拨经费。如评估达不到标准将扣除当年工程经费。在经费使用过程中严格控制，主管院长负责监察其支出与主攻目标的一致性和合理性。4重点专科的管理4.1重点专科由主管院长管理，实行学科带头人负责制，医院重点专科建设领导小组协调指导重点专科建设的有关问题。4.2学科带头人负责把握专科开展方向，兼顾近期和远期目标，制定专科开展规划，确定专科建设目标，选拨好专科接班人，每个专科确定3名重点专科骨干技术人员。合理搭配人员结构。主管院长负责指导并调整专科开展方向和规划，审核专科经费使用。4.3重点专科规划确定后，应严格按照专科建设工作方案完成，医院每年按照重点专科建设标准进行检查。4.4医院每年举行一次重点专科开展研讨会，每个重点专科汇报专科建设情况及次年开展方案。目的是总结经验、指出缺乏、纠正方向，协调解决工作中的实际问题。4.5确保每年发表在国内各级期刊的学术论文数量不低于重点专科建设标准，鼓励在国外期刊发表并给予奖励。积极承办全国学术会议，鼓励专业人员参加国内外学术会议，通过与同行的交流促进学科开展。108

835重点专科建设的相关政策对重点专科人员编制、人才引进、职称晋升、出国培养和参加国内外学术活动给予优惠政策，优先考虑。对重点专科、学科带头人及后备人才给予重点推荐、宣传。5.3对在重点专科建设中作出重大奉献者给予奖励。6重点专科人才培养6.1科室制定人才培养方案及实施方案，科室人员继续医学教育达标率100%。由医务处协调完成重点专科专业人员外出进修、学习方案，医院优先安排重点专科人员外出进修、学习和学术交流等活动。6.2鼓励支持学科带头人、科室技术骨干参加本领域专业培训或学术交流，积极争取省、市学术委员任职。7考核评估各重点专科每年按照考核目标进行年终总结，于年底前向医务处汇报专科进展情况和经费使用情况。医务处每年底前组织考核、评估。重点专科实行动态管理，对达不到专科建设目标的科室，给予扣罚当年工程经费；对专科建设卓有成效的科室，经医院专家评议后，给予重点人力、财务支持申报省级重点学科。108

84医务处制度编号：YW[2021]YWGL027公布日期：2021.04.01三级培训及考核制度修订日期：页码：第1页，共3页为不断提高我院医务人员业务技术水平、不断提升我院根底医疗质量，标准医疗操作程序，根据医院开展和上级卫生行政部门的要求，对医务人员进行‘根底理论、根本知识、根本技能’的训练与考核，把‘严格要求、严密组织、严谨态度’落实到各项工作中，特制定本培训与考核制度。1培训及考核目的1.1提高临床医〔技〕师的根本理论及根底知识1.2标准临床医〔技〕师的根本操作流程1.3强化临床医〔技〕师的根本操作技能2培训对象石家庄市第一医院注册的在职执业医师、执业助理医师和医技人员。3培训内容〔各级、各专业〕3.1临床根本技能：病历书写、全身体格检查、根本技能操作技术，包括：胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺、气管插管术、心肺复苏等。3.2临床根本理论和根底知识：各专业的临床诊疗常规、抗生素及药物的合理使用标准、合理用血指征、检验相关根底知识等。3.3卫生相关法律法规。108

853.4医院规章制度。3.5医技人员的专业知识和技能培训以本专业为主。4培训及考核形式培训4.1.1全院培训：集中讲课、网络授课、实践技能训练，每年不少于1次。4.1.2科室培训：各科室结合本科室制定“三基三严〞培训方案，采取得力措施，保证人员、时间和内容三落实，每月至少一次集中培训，并做好记录、备案，纳入科室医疗质量考核体系。4.2考核4.2.1全院考核：理论、实践技能考核由医务处组织，统一命题，集中进行。4.2.2科室考核：利用早交班、查房、手术或专题考核等方式，按科室“三基〞考核方案对医师进行考核，并有记录。5管理方法医院对集中讲课严格考勤，要求听课率不低于80%。对无故不参加培训者给予全院通报批评，对年内无故不参加培训两次以上者，强制其到医务处培训一个月。5.2结合医院医疗质量检查，对科室“三基三严〞培训进行督导、考核、检查，并纳入科室医疗质量考核体系。108

865.3各种考核成绩全院公示。第一次考试不及格者，允许补考一次，对仍不及格者到医务处培训一个月，经考核合格前方可重新上岗。对无故缺考者，扣除医师本人当月奖金。108

87医务处制度编号：YW[2021]YWGL028公布日期：2021.06.01实验性临床医疗管理制度修订日期：页码：第1页，共4页1为标准实验性临床医疗研究行为，切实保障受试者的权益，按照伦理学及有关法律法规，特制定本制度。但凡开展以人体为对象的实验性临床医疗，按本管理制度执行。2开展实验性临床医疗的原那么符合伦理道德标准。受试者自愿参加，并有权在实验性临床医疗的任何阶段自主退出。严格执行受试者知情同意制度。对受试者的个人资料严格保密。3开展实验性临床医疗的申请与审批申请人资质：实验性临床医疗工程负责人须具备主任医师资质。申请审批程序：3.2.1完成一系列相关文件的制订，并向医务处提交。3.2.2上报医务处材料包括：3.2.2.1?开展实验性临床医疗申请审批表?。3.2.2.2实验性临床医疗方案，内容包括工程名称、研究背景、研究目的、实验设计、病例选择、病例数、实验时间、实验材料、实验方法、实验过程观察、实验过程记录、疗效与平安108

88性评价方法、实验质量控制方案等。试验科室要指定1名医师负责药品、器材、研究病历的管理；参加临床试验的科室医师负责检查单、化验单的收集及填写。3.2.2.3实验性临床医疗的知情同意书，内容包括开展临床实验的介绍、研究性质和目的、实验材料的简介、实验简易流程、受试者受益和风险、受试者的权益、医疗信息的保密措施等。3.2.2.4实验性临床医疗方案的详细实施流程，包括与相关合作辅助部门的之间协同工作的流程。3.2.2.5实施实验性临床医疗的相关管理制度及风险防范预案。3.2.2.6实验所需药物、器械、设备及其生产经营单位的相关注册文件。3.2.2.7与实验性临床医疗相关的其他必要文件。3.2.3医务处组织相关部门进行审核后，提交院伦理委员会进行伦理审查。3.2.4医院伦理审查通过后，医务处提交业务院长审批。3.2.5院领导审批通过后，由医务处通知相关部门准入开展。4实验性临床医疗的知情告知4.1临床实验开始前，研究者必须向受试者提供有关临床实验的详细情况，进行知情同意告知。4.2需强调受试者自愿参加临床实验，并有权在临床实验的任何阶段退出。108

894.3受试者在充分知情同意下签署“知情同意书〞后，临床实验方能开始。知情同意书应作为临床实验文档保存备查。5实验性临床医疗过程中特殊情况的处置5.1如研究方案在临床实验实际执行过程中出现问题，需要对研究方案进行修订，修订的研究方案需再次报请医院医学伦理委员会审查并通过前方可实施。5.2如发现涉及实验用的重要新资料，那么必须将知情同意书修改并送医院医学伦理委员会批准后，再次取得受试者的同意。6实验性临床医疗不良事件的处置与记录6.1报告：为切实保障受试者的平安，发生在实验性临床医疗研究期间的任何不良事件，必须在24小时内报告主要临床研究者或负责人；严重不良事件应向医务处立即口头上报，8小时内书面上报，并通知有关股份监督员。6.2处置：6.2.1按医院?医疗技术损害处置预案?积极妥善处置。6.2.2必要时医院医学伦理委员会有权终止该项研究。记录：为切实保障受试者的平安，发生在实验性临床医疗研究期间的任何不良事件，必须在24小时内报告主要临床研究者或负责人，并积极妥善处置，如实填写不良事件记录表，记录不良事件的发生时间、严重程度、持续时间、采取的措施和转归。108

907实验性临床医疗实行个案全程管理制。8实验性临床医疗工程结束后，工程负责人需完成工程总结报告，并上报医务处备案。108

91医务处制度编号：YW[2021]YWGL029公布日期：2021.06.01临床检验外送管理规定修订日期：页码：第1页，共3页为进一步满足我院疾病诊治需求，保证我院效劳能力，本着节约资源，降低开支的原那么，标准我院临床检验外送管理，确保受委托方的技术能力和检测质量满足我院医疗工作需求，为我院提供优质高效的效劳。特规定如下：1适用范围适用于我院临床需求的医学检验工程，由于人员或技术等原因，需要对其采取的委托检验和诊断活动。2职责2.1医务处负责受委托外送检验的批准和撤消，批准后由院方签署委托协议。2.2临床科室负责对本科室所需特殊检验和诊断工程需求量等进行初步评估，向医务处提出外送检验申请。2.3医务处委托检验科负责对临床申请检验工程按照?医疗机构临床检验工程目录〔2021年版〕?、相关行业标准及行业标准进行评定，如确实因各种原因无法开展，由检验科按照国家卫计委发布的WS/T418-2021行业标准?受委托临床实验室选择指南?对受委托实验室进行选择、评估，并提交受委托实验室合作申请。2.4经检验科评定属其他类需求外检和诊断工程，由医务处指定对口科室，比照相关要求进行管理。108

923工作程序受委托实验室的选择主要依据实验室的资质和效劳范围、检测效劳质量、检测性价比及效劳效率等方面进行。优选获得国家权威机构认证/认可的检测机构或重点实验室。在检验任务委托之前，由对口业务科室组织有关人员对委托方的能力进行评估，选择具备相应能力的实验室，上报医务处审批，由院方与其签定委托协议。委托检验协议签署后由检验科负责建立委托档案，需索要受委托实验室相关的资质材料如质量保证措施、室内质控或室间质评数据，CNAS、CAP等认可证书的复印件等，综合比较后选择适宜的受委托实验室。并定期对受委托实验室的检验周期、质量和结果进行监督和评定。并将档案建立和周期性评估情况上报医务处。其他委托业务由对口科室负责档案管理和周期性评估。委托检验的实施.1由检验科负责制定受委托检验工程的检验前和检验后程序，各有关人员遵照执行。.2108

93登记所有送检受委托实验室标本。受委托实验室指定专人运送标本，并对此过程进行监控。.3检验科接收受委托实验室提供的检验结果，受委托检验结果经本专业组审核合格前方可采用。申请外检的回执结果作为检验资料由实验室保存。检验科可以根据患者的具体情况选择性地对检验结果作出必要解释。其他委托检测的实施由相应业务科室建立相应管理程序，并负责业务运行。如在委托过程中，如存在变动，应由相应送检科室及时通知检测申请者、患者、医生或委托实验室等相关各方。3.4.1每年对受委托实验室进行一次检查或监督，确保被委托实验室持续符合要求。监控内容包括:工作程序、质量控制、仪器设备状态和人员资质等，并保存监督记录。如果发现受委托实验室的工作不合格，应对其重新评价，确认委托方的能力。假设能力不能满足要求，经医务处批准后，上报院方取消其受委托实验室资格。注：科室未经医务处允许一律不得外送检验。108

94医务处制度编号：YW[2021]YWGL030公布日期：2021.06.01卫生行政部门数据报送制度修订日期：页码：第1页，共3页1报送内容医院根本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据。2各处室主要职责医务处负责提供、审核、报送医疗技术信息。质控办负责提供、审核、报送医院临床路径、医院质量监测等相关质控信息。人力资源部负责提供、审核、报送人力资源信息。医疗设备处负责提供、审核、报送医用设备信息。财务处负责提供、审核、报送财务信息。总务处和基建处负责提供、审核、报送房屋及根本建设相关信息。药学部负责提供、审核、报送药学相关信息。感控处负责提供、审核、报送医院感染相关信息。2.9统计室负责提供、审核诊疗信息、统计月报、季报、年报等数据汇总工作。3信息报送程序统计室根据上级卫生行政部门的要求，以书面或邮件的形式给相关处室发送数据报送通知书。108

95相关处室在接到数据报送通知后，由该处室的信息统计人员根据通知要求，及时进行数据收集、汇总、审核工作。信息统计人员在此过程中，如有疑问时，应及时与统计室沟通，解决疑问，确保统计口径准确无误。相关处室信息统计人员汇总、审核数据无误后，负责人签字后再报送统计室，同时整理成文，报分管院领导。统计室将各处室报送的数据进行汇总，审核逻辑关系，形成报表。如发现逻辑关系错误的，及时反响相关处室，修改后重新报送。报表审核符合要求后，经统计负责人签字，经分管院领导审批后及时上报卫生行政部门。上级卫生行政主管部门要求报送的数据有直接对口处室的，由相关处室负责收集、汇总数据，报处室负责人、分管院领导签字后，上报卫生行政部门。4核查和问责制度统计室统一管理医院卫生统计资料，各处室指定专人负责统计数据的收集、整理、报送工作。各处室应健全自身的统计资料保管制度，妥善保管原始记录、登记表、台帐等统计资料，确保统计数字数出有据，准确无误。各处室向卫生行政部门直接提供和公布的统计资料，必须经相关负责人核定。108

96各处室信息统计人员必须严格按统计信息报送有关规定，保质保量按时完成数据报送工作，不得拒报、迟报、虚报、瞒报、伪造或篡改。为保证信息真实、可靠、完整，信息报送工作实行信息报告问责制。统计资料的审核、签署人员应当对其审核、签署的统计资料的真实性、准确性和完整性负责。对报送信息不真实，有瞒报、漏报、拒报或屡次迟报等情况的个人和处室，按照相关规定处理。统计室定期对各处室信息报送情况进行汇总，各处室报送信息的质量，将纳入处室年度工作考核。5本方法自公布之日起施行统计室依据?统计法?和卫生行政部门规定负责解释，并适时修订。108

97医务处制度编号：YW[2021]YWGL031公布日期：2021.12.15医院信息报告问责制度修订日期：页码：第1页，共2页统计室统计工作人员、医院各部门提供统计信息的工作人员及相关院领导不履行或不正确履行法定职责，造成不良影响和后果的，依照本实施方法问责。1.问责原那么1.1坚持依照岗位负责制的原那么；坚持权责统一、实事求是、公正公平的原那么；坚持追究责任与改进工作相结合、教育与惩罚相结合的原那么。2.问责事项不认真贯彻执行党和国家的方针、政策和上级的指示、决定、命令和统计法规、统计制度规定及不按时上报统计报表的；对统计法中明令禁止的行为置假设罔闻，不遵守、不制止、不纠正、不查处、甚至参与的；对应该及时填报的数据信息，敷衍塞责，推诿扯皮，久拖不办，未能在规定时限内完成及违反限时办结制的；工作中主动不够，配合不力，致使工作延误的；统计调查或汇总过程中虚报、瞒报、伪造、篡改统计资料的；拒绝提供统计资料或者经催报后仍未按时提供统计资料的；拒绝、阻碍医院相关统计报表统计调查及统计检查的；对统计数据审核不严，造成统计数据失真的。108

98违反问责事项中任何一项，视情节轻重分别给予诫勉谈话、绩效处分、停职等处理。108

99医务管理制度编号：YW[2021]YWGL032公布日期：2021.06.01关于留观、入出院、转科及转院各部门间的协调机制修订日期：页码：第1页，共2页为了有利于患者办理留观、入出院，转科及转院等程序，方便患者，各相关部门之间必须密切配合，相互协调，及时排除各种障碍，理顺各方面关系，以促进工作正常运转，特制定本方法。1协调工作的必要性1.1在工作中，由于管理体制不顺，权责划分不清，导致相互之间发生矛盾和冲突。如果不及时排除这些矛盾和冲突，理顺各方面的关系，工作的运行将会受到严重影响。1.2一项工作的完成涉及到两个或两个以上部门来共同完成，这时就需要各部门做好协调工作，才能顺利的完成任务。1.3必须充分认识到做好协调工作的重要性和必要性，在认真履行好职能的同时，要做到相互协调，密切配合，构建一种和谐的工作环境。2协调工作的人员2.1为了加强各科室间的协调工作，特成立协调专职人员。2.2专职人员的职能职责：负责和各相关部门之间关系的协调，加强组织工作，同时加强监督检查，保证工作顺利完成。2.3专职协调人员：由医务处、护理部及院总值班室值班人员承担〔正常工作日由医务处、护理部负责，节假日由院总值班室负责〕3协调的范围和内容108

100在留观、入出院、转科及转院等过程中出现的各种矛盾和冲突，都在协调的范围之内。4协调的工作要求4.1要进一步明确各相关部门的工作制度和职责范围。4.2各科室的主任及护士长负责做好本科室医护人员之间的协调，按照职能职责办事，不得互相推诿或者拖而不办。4.3当职能出现交叉与重叠时，或某项事情需要多个部门负责时，科室人员应做好与其他部门相关人员之间的协调，必要时由科主任或护士长与其他部门负责人之间协调。在协调出现困难时，由协调专职人员出面协调，必要时向相关院领导请示解决。108

101医务管理制度编号：YW[2021]YWGL033公布日期：2021.06.01中医与西医临床科室的会诊、转诊制度修订日期：页码：第1页，共2页为充分发挥中西医两种医学优势，提高临床疗效，缩短疾病进程，减少医疗费用，结合我院实际，制定中医与西医临床科室之间会诊、转诊制度。通过加强中西医合作机制，将中医药效劳拓展到医院各临床科室，使患者在综合医院接受西医药效劳的同时也能够享受到平安、有效、及时、方便的中医药效劳。1科间会诊与转诊在明确中医、西医治疗各自的优势病种、优势环节的根底上，中医、西医临床科室之间应主动向对方临床科室申请请求会诊或转诊。会诊医师由科室统一安排，必须是主治医师及以上职称者，中医科会诊医师根据患者病情需要与西医临床科室医师共同为患者制定诊疗方案，参与治疗，为患者提供中药饮片、中成药等中医药效劳，或根据病情需要予以转科；紧急会诊应于10分钟内到位，一般会诊24小时内完成。其余遵照我院会诊制度执行。2全院会诊与转诊108

102对危急重症、疑难病等疾病，中医、西医临床科室经科室病例讨论，认为确需全员会诊的，向医务处申请全院会诊，中西医共同参与病例讨论，评估病情，制定适宜的诊疗方案，在对危急重症、疑难病等疾病进行病例讨论、确定治疗方案时，西医临床科室应针对中医药治疗有优势的病种或优势环节，主动邀请中医临床科室参与本科室危急重症、疑难病等疾病讨论，听取中医临床科室的意见与建议，发挥中医药在优势病种和优势环节上的治疗作用。中医科要主动参与医院全院会诊，安排副主任医师以上级别医师参加，确实有效地发挥中医优势，通过科间协作，把中医药效劳拓展到西医临床科室。108

103医务管理制度编号：YW[2021]YWGL033公布日期：2021.06.01无空床或医疗设施有限时的处理制度及流程修订日期：页码：第1页，共2页为了在科室无空床或医疗设施有限时，及时为患者解决入院、诊疗问题，特制定本制度。1提前告知，妥善沟通，减少医患冲突门、急诊医生收入住院患者，收入的科室无空床时，科主任及护士长应根据科内具体情况决定是否加床，对于加床患者，要跟患者及家属妥善沟通，详细告知加床条件，采取自愿原那么，严禁强制入院或不告知就收入院的情况发生。2合理加床科室根据本科内医务人员配备、医疗物品储藏、抢救设施等情况，依据科室自身加床潜力，由科室酌情处理，医务处监督管理。各科室在不推诿病人的情况下，为保证患者的医疗平安及诊疗质量，尽量保证加床数量在平安线以内。对于科室确不能再加床的情况，由急诊科留观〔留观时间控制在72小时以内〕，待科室有空床后再收住院。3妥善安排好加床患者需要的各种物品各科室对于加床患者要有足够的重视，准备好患者需要的各种生活物品，以及监护仪、氧气瓶等各种必备设施，对于无法到达此要求的科室，向相关部门申请进行调配，严禁在无法到达诊疗根本要求的情况下，盲目加床。4保证好加床医护人员配备108

104各科室负责人安排所加床位的主管医师及护士接诊、处置。5加快周转做好患者周转工作，及时进行床位调整。6严格标准诊疗行为科室应严格遵守并执行医疗核心制度，每次医疗操作前都要进行患者信息核对，有特殊情况应立即进行医疗平安预警上报，杜绝医疗过失及事故的发生。7及时进行辅助检查由于我院医疗设施有限无法满足患者诊疗需要时，应取得患者及家属的谅解，尊重患者的选择—出院或转院；假设患者继续选择在我院进行治疗，主管医师可协助其与外院进行联系，并根据患者病情做好知情告知并履行签字手续。108

105科室无空床处理流程科室无空床生命体征不稳定不适于搬运，留急诊或ICU观察，待病情平稳及时联系总务处，询问有无空床向患者及家属交代情况有加床，患者愿住加床无加床或患者不愿住加床科室做好加床物品及医护人员配备签字，到他院/科治疗加快周转，及时调整床位患者来诊108

106医疗设施有限时处理流程患者住院，医疗设施有限正常工作日报告相关职能部门进行调配节假日报告医院总值班进行调配主管医师及上级医师与患者及家属沟通建议患者出院或转院征得患者及家属同意后联系外院进行相关检查，但要履行签字告知手续〔搬运途中风险告知〕职能部门或总值班不能进行调配108

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