煤炭建设工程技术资料管理标准

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第一分册矿建工程技术资料表格264

11工程管理资料目录序号资料名称资料编号份数/页数备注施工管理资料/工程施工合同MKJ101001/开工报告MKJ101002/施工单位资质及相关专业人员岗位证书MKJ101003/建设单位工程质量保证体系表MKJ101004/设计勘察单位工程质量保证体系表MJK101005/施工单位工程质量保证体系表MKJ101006/监理单位工程质量保证体系表MKJ101007/工程质量事故报告MKJ101008/工程质量事故处理记录MKJ101009/施工现场质量管理检查记录MKJ101010/单位工程质量认证申请书MKJ101011/单位工程质量认证书MKJ101012/施工过程中报监理审批的各种报验报审表/工程技术文件报审表MKJ102001/施工进度计划报审表MKJ102002/工程动工报审表MKJ102003/分包单位资质报审表MKJ102004/（）月工、料、机动态表MKJ102005/工程复工报审表MKJ102006/（）月工程进度款报审表MKJ102007/工程变更费用报审表MKJ102008/费用索赔申请表MKJ102009/工程款支付申请表MKJ102010/工程延期申请表MKJ102011/监理工程师通知单MKJ102012/监理工程师通知回复单MKJ102013/单位（子单位）工程竣工验收资料/单位（或子单位）工程竣工质量验收汇总记录表MKJ103001/单位（子单位）工程质量控制资料核查记录MKJ103002/单位（子单位）工程观感质量验收记录MKJ103003/单位工程竣工预验收报验表MKJ103004/单位（子单位）工程竣工报告（施工单位）MKJ103005/单位（子单位）质量检查报告（勘察单位）MKJ103006/单位（子单位）质量检查报告（设计单位）MKJ103007/单位（子单位）质量评估报告（监理单位）MKJ103008/单位（子单位）工程竣工验收报告（建设单位）MKJ103009/264

2工程施工合同MKJ101001□□□注：施工合同是施工单位和建设单位签署的编制合同文件264

3开工报告MKJ101002□□□单项工程名称工程地点单位工程名称单位工程编号计划开工日期实际开工日期施工单位名称工程造价工程简况及工程量工程简况：开工准备工作就绪，已具备开工条件。施工单位：(签章)项目经理：年月日监理单位：（签章）总监理工程师：年月日建设单位：（签章）项目负责人：年月日注：本表由施工单位填写。264

4施工单位资质及相关专业人员岗位证书MKJ101003□□□工程名称：施工单位：注：相关资质及资格证书复印件附后264

5建设单位工程质量保证体系表MKJ101004□□□工称名称单位名称邮编地址联系电话法定代表人单位技术负责人职务姓名专业职称证书编号分工备注项目负责人项目技术负责人各专业负责人264

6设计勘察单位工程质量保证体系表MKJ101005□□□工称名称设计单位单位名称邮编地址联系电话法定代表人技术负责人勘察单位单位名称邮编地址联系电话法定代表人技术负责人职务姓名专业职称证书编号分工备注设计单位项目负责人技术负责人矿建专业负责人土建专业负责人机电专业负责人勘察单位项目负责人技术负责人岩土注册工程师264

7施工单位工程质量保证体系表MKJ101006□□□工称名称单位名称邮编地址联系电话专业范围及资质等级资质证号法定代表人单位技术负责人职务姓名专业职称上岗资格证书编号分工备注项目负责人项目技术负责人专业质检员264

8监理单位工程质量保证体系表MKJ101007□□□工称名称单位名称邮编地址联系电话专业范围及资质等级资质证号法定代表人单位技术负责人职务姓名专业职称证书编号分工备注项目总监监理工程师见证取样员264

9工程质量事故报告MKJ101008□□□报告单位事故发生时间工程名称事故发生地点施工单位事故造成损失设计单位事故造成死亡建设单位监理单位施工情况及主要原因：采取措施：报告单位负责人：报告人：报告日期：年月日264

10工程质量事故处理记录MKJ101009□□□建设单位单位工程名称监理单位事故发生时间设计单位事故造成损失施工单位主要责任单位施工情况：事故原因：处理结论：建设单位:（签章）年月日监理单位：（签章）年月日设计单位：（签章）年月日施工单位：（签章）年月日填表人：年月日264

11施工现场质量管理检查记录MKJ101010□□□工程名称施工许可证（开工证）建设单位项目负责人设计单位项目负责人监理单位总监理工程师施工单位项目经理项目技术负责人序号项目内容1现场质量管理制度2质量责任制3主要专业工种上岗证书4分包方资质与对分包单位的管理制度5施工图审查情况6地质勘察资料7施工组织技术标准8施工技术标准9工程质量检验制度10搅拌站及计量设置11现场材料、设备存放与管理检查结论：总监理工程师（建设单位项目负责人）：年月日注：本表应同施工单位填写，总监理工程师（建设单位项目负责人）进行检查，并做出检查结论264

1212单位工程质量认证申请书MKJ101011□□□单项工程名称：单位工程名称：工程类别：工程性质：建设单位：（公章）年月日264

13煤炭工业建设工程质量监督总站制单位工程名称资金来源建设单位项目负责人勘察单位资质项目负责人设计单位资质工地代表施工单位资质施工负责人监理单位资质总监理工程师检测单位资质负责人设计工程量完成工程量计划工作量完成工作量开工日期竣工日期工程内容及技术特征：单位工程验收评级意见验收人员签名建设单位（公章）年月日设计单位（公章）年月日施工单位（公章）年月日监理单位：（公章）年月日注：1此表由建设单位组织填写。2评级意见要填详细意见肉容264

14单位工程质量认证书MKJ101012□□□单项工程名称：单位工程名称：工程类别：工程性质：认证等级：工程质量监督站年月日264

15煤炭工业建设工程质量监督总站制单位工程名称资金来源建设单位项目负责人勘察单位资质项目负责人设计单位资质工地代表施工单位资质施工负责人监理单位资质总监理工程师检测单位资质负责人设计工程量完成工程量计划工作量完成工作量开工日期竣工日期工程内容及技术特征：各方责任主体质量行为（结合日常监督）情况：质量核查结果：1、分部（含子分部）工程共分部，合格分部，优良分部，优良率%，指定分部质量等级。2、质量控制（保证）资料共项，基本齐全项，齐会完整项。3、质量观感评分，应得分，实得分，得分率%，工程质量认证等级。认证意见：总工程师考核：站长签发：264

16认证组人员（签名）组长：成员：工程质量监督站：（公章）年月日注：此表由矿区工程质量监督站填写。1、本站证书一式3份，质检站存档1份，发给建设、施工单位各1份。2、工程类型：填矿建、土建或机电安装。3、工程性质：填主要单位工程或一般单位工程。工程技术文件报审表MKJ102001□□□工程名称致（□监理部/□项目经理部/□建设单位）：现上报关于工程技术管理文件，请予审定。序号类别编制人审批人页数1□施工组织设计2□专项施工方案3□安全技术措施4承包人（全称及盖章）：项目经理（签名）：日期：年月日264

17监理部意见：□同意□修改后再报，理由附后□重新编制，理由附后专业监理工程师（签名）：日期：年月日总监理工程师（签名）：监理部（全称及盖章）：日期：年月日建设单位/项目经理部意见：□同意□修改后再报，理由附后□重新编制，理由附后项目管理工程师（签名）：日期：年月日建设单位负责人/项目经理（签名）：建设单位/项目经理部（全称及盖章）：日期：年月日注：本表由承包人填写，建设单位、项目经理部、监理部、承包人各存一份。施工进度计划报审表MKJ102002□□□工程名称致（□监理部/□项目经理部/□建设单位）：现上报工程的□施工总进度计划□施工年进度计划□施工月进度计划□请予以审查和批准。附件：1、施工进度计划。2、图纸、说明书共页。承包人（全称及盖章）：项目经理（签名）：日期：年月日264

18监理部意见：□同意□修改后再报，理由附后□重新编制，理由附后专业监理工程师（签名）：日期：年月日总监理工程师（签名）：监理部（全称及盖章）：日期：年月日建设单位/项目经理部意见：□同意□修改后再报，理由附后□重新编制，理由附后项目管理工程师（签名）：日期：年月日建设单位负责人/项目经理（签名）：建设单位/项目经理部（全称及盖章）：日期：年月日注：本表由承包人填写，建设单位、项目经理部、监理部、承包人各存一份。工程开工报审表MKJ102003□□□工程名称264

19致（□监理部/□项目经理部/□建设单位）：我方承担的项目工程，已完成了各项准备工作，具备了开工条件，现申请于年月日开工，请审批。已完成报审的条件有：1、建设工程开工证（复印件）；2、施工作业规程已审批；3、施工测量已放线；4、主要人员、材料、设备已进场；5、施工现场道路、水、电、通讯等已达到开工条件；承包人（全称及盖章）：项目经理（签名）：监理部意见：专业监理工程师（签名）：日期：年月日□同意于年月日开工。□不同意开工，理由附后。总监理工程师（签名）：监理部（全称及盖章）：日期：年月日建设单位/项目经理部意见：□同意监理部意见。□不同意，理由附后建设单位负责人/项目经理（签名）：建设单位/项目经理部（全称及盖章）：日期：年月日注：本表由承包人填写，建设单位、项目经理部、监理部、承包人各存一份。分包单位资质报审表MKJ102004□□□工程名称264

20致（监理部）：经考察，我方认为拟选择的分包单位具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的约定进行施工，分包后，多方依然承担总承包单位的责任。请予以审查和批准。分包工程名称（部位）单位工程数量其它说明附件：分包人简况（包括分包人资质、经验、能力、信誉、财务、主要人员经历等资料）承包人（全称及盖章）：项目经理（签名）：日期：年月日监理部意见：□同意□修改后再报，理由附后专业监理工程师（签名）：日期：年月日总监理工程师（签名）：监理部（全称及盖章）：日期：年月日注：本表由承包人填写，建设单位、项目经理部、监理部、承包人各存一份。（）月工、料、机动态表MKJ102005□□□工称名称264

21人工工种其它合计人数持证人数主要材料名称单位上月库存量本月进场量本月消耗量本月库存量主要机械名称生产厂家规格型号数量附件：承包人（全称及盖章）：项目经理（签名）：日期：年月日注：本表由承包人填写建设单位、项目经理部、监理部、承包人各存一份。工程复工报审表MKJ102006□□□264

22工程名称致（□监理部/□项目经理部/□建设单位）：工程项目，由总监理工程师签发的第（）号工程暂停令指出的停工因素已消除，经检查具备了复工条件，现申请于年月日时复工。请予审核并批准。附件：具备复工条件的详细说明。承包人（全称及盖章）：项目经理（签名）：日期：年月日监理部意见：专业监理工程师（签名）：日期：年月日□具备复工条件，同意于年月日复工。□不具备复工条件，暂不同意开工。总监理工程师（签名）：监理部（全称及盖章）：日期：年月日建设单位/项目经理部意见：□同意监理部意见。□不同意，理由附后。建设单位负责人/项目经理（签名）：建设单位/项目经理部（全称及盖章）：日期：年月日注：本表由承包人填写，建设单位、项目经理部、监理部、承包人各存一份。（）月工程进度款报审表MKJ102007□□□264

23工程名称致（□监理部/□项目经理部/□建设单位）：我方今申请支付年月完成的工作量共计（大写），小写），请贵方审核。附表：月完成工作量统计报表承包人（全称及盖章）：项目经理（签名）：日期：年月日监理工程师审查意见：序号项目名称单位申报数核定数数量单价合计数量单价合计本期核定金额（元）本期前累计完成金额（元）本期末累计完成金额（元）专业监理工程师：日期：年月日监理部意见：你方提出的支付申请经复核，本期已完成工程价款为（大写）（小写），本期应支付金额（大写）（小写）。总监理工程师（签名）：监理部（全称及盖章）：日期：年月日建设单位/项目经理部意见：□不同意，理由附后。1、同意支付，金额为（大写）（小写）。建设单位负责人/项目经理（签名）：建设单位/项目经理部（全称及盖章）：日期：年月日注：本表由承包人填写，建设单位、项目经理部、监理部、承包人各存一份。工程变更费用报审表MKJ102008□□□264

24工程名称致（□监理部/□项目经理部/□建设单位）：根据第（）工程变更单，申请工程变更费用如下表，请审核。序号项目名称变更前变更后工程款增（+）减（-）工程量单价合价工程量单价合价承包人（全称及盖章）：项目经理（签名）：日期：年月日监理部意见：□同意□修改后再报，理由附后专业监理工程师（签名）：日期：年月日总监理工程师（签名）：监理部（全称及盖章）：日期：年月日建设单位/项目经理部意见：建设单位负责人/项目经理（签名）：建设单位/项目经理部（全称及盖章）：日期：年月日注：本表由承包人填写，建设单位、项目经理部、监理部、承包人各存一份。费用索赔申请表MKJ102009□□□264

25工程名称致（□监理部/□项目经理部/□建设单位）:根据施工合同第条款的规定，由于，的原因，我方要求索赔金额共计人民币（大写）（小写），请审核。一、索赔的详细理由及经过：二、索赔金额的计算：附件：证明材料承包人（全称及盖章）：项目经理（签名）：日期：年月日注：本表由承包人填写，建设单位、项目经理部、监理部、承包人各存一份。工程款支付申请表MKJ102010□□□264

26工程名称致（监理部）：我方已完成了工作，按施工合同的规定，建设单位应在年月日前支付该工程款共计人民币（大写）（小写），现报上付款申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。本次付款为：1、□工程预付款2、□工程完工付款3、□工程最终付款4、附件：计算资料、证明文件。承包人（全称及盖章）：项目经理（签名）：日期：年月日注：本表仅用于预付款、结算及决算付款，由承包人填写，建设单位、项目经理部、监理部、承包人各存一份。工程延期申请表MKJ102011□□□264

27工程名称致（□监理部/□项目经理部/□建设单位）：根据合同条款条的规定，由于的原因，申请工程延期，请批准。附件：1、工程延期的依据及工期计算；2、合同竣工日期；3、申请延长竣工日期；4、证明材料。承包人（全称及盖章）：项目经理（签名）：日期：年月日监理部意见：□同意工期延长日历天，竣工日期（包括已指令延长的工期）从原来的年月日延长到年月日，请你方执行。□不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工，理由附后。总监理工程师（签名）：监理部（全称及盖章）：日期：年月日建设单位/项目经理部意见：□同意工期延长日历天，竣工日期（包括已指令延长的工期）从原来的年月日延长到年月日。□不同意延长工期，理由附后。建设单位负责人/项目经理（签名）：建设单位/项目经理部（全称及盖章）：日期：年月日注：本表由承包人填写，建设单位、项目经理部、监理部、承包人各存一份。监理工程师通知单MKJ102012□□□264

28工程名称致事由：内容：项目监理单位：总/专业监理工程师：日期：注：重要监理通知应由总监理工程师签署，监理单位、有关单位各存一份。监理工程师通知回复单MKJ102013□□□264

29工程名称致（监理单位）：我方接到编号为的监理工程师通知后，已按要求完成了工作，现呈上，请予以复查。详细内容：承包单位：项目经理：日期：复查意见：项目监理单位：总/专业监理工程师：日期：注：本表由施工单位填报，监理单位、施工单位各存一份。单位（或子单位）工程竣工质量验收汇总记录表MKJ103001□□□264

30工程名称支护形式工程量施工单位技术负责人开工日期年月日项目经理项目技术负责人竣工日期年月日序号项目验收记录验收结论1分部工程汇总应查分部，实查分部符合标准及设计分部2质量控制资料核查应查项，实查项，基本齐全项3观感质量检查应得分，实得分，得分率%4综合验收结论检验单位建设单位监理单位施工单位设计单位单位（项目）负责人：（签章）年月日总监理工程师：（签章）年月日单位负责人：（签章）年月日专业代表：（签章）年月日单位（或子单位）工程质量控制资料核查记录MKJ103002□□□264

31单位（或子单位）工程名称：工程量：m序号检验项目核查情况备注单份质量保证资料单份质量保证资料主要单份质量保证资料一般单份质量保证资料应有份数实有份数符合要求基本符合不符合应有份数实有份数符合要求基本符合不符合齐全基本齐全不齐全1钢材出厂合格证*2钢材力学试验报告*3钢材化学分析实验报告4焊条（或焊剂）合格证5焊接试（或检）验报告6水泥出厂合格证或出厂试验报告*7水泥试验报告*8砌块合格证*9砌块试验报告*10砂子试验报告11碎（卵）石试验报告12外加剂出厂合格证13外加剂试验报告*14防水材料出厂质量证明文件*15防水材料试验报告16预制钢筋混凝土构件出厂合格证或检验报告17预制构件结构性能试验报告18构件出厂合格证19混凝土试块力学试验报告20混凝土抗渗试验报告*21商品混凝土出厂质量证明*22混凝土试块强度统计评定表23喷射混凝土强度测试记录*24砂浆试块力学试验报告*25砂浆试块强度统计表26隐蔽工程检查验收记录*27施工组织设计、作业规程（或技术措施）*28混凝土用水pH值化验报告单31续表核查情况264

32序号检验项目备注单份质量保证资料单份质量保证资料主要单份质量保证资料一般单份质量保证资料应有份数实有份数符合要求基本符合不符合应有份数实有份数符合要求基本符合不符合齐全基本齐全不齐全29混凝土配合比通知单30砂浆配合比通知单31锚杆、锚索、锚固剂出厂合格证*32锚杆、锚索、锚固剂试验报告*33锚杆、锚索抗拔力检验报告*34井筒渗水量实测记录*35施工工序质量检验验收记录36分项工程质量检验验收记录*37分部工程质量检验验收记录*38工程质量事故报告*39工程质量事故处理记录*40实测设备基础图41检查钻孔地质报告*42地质预测和综合分析报告43主要巷道、硐室地质剖面素描图或井筒实测柱状图44施工图45设计变更通知单*46竣工图*检查结论：主要单种质量保证资料检（核）查项，其中：齐全项，基本齐全项，不齐全项；一般单种质量保证资料检（核）查项，其中：齐全项，基本齐全项，不齐全项；基本齐全率为％。核查结果：参加检验人员建设单位：设计单位：监理单位：施工单位：检验时间：年月日注：1表中的“备注”栏内有“*”的为主要单种质量保证资料；空栏的为一般单种质量保证资料。2表中的“检验项目”栏内有缺项时，该项不检查，不参与评定，可不填入表内。32264

33单位（或子单位）工程观感质量验收记录MKJ103003□□□工程名称：施工单位：264

34立井单位（或子单位）工程观感质量验收记录表MKJ103003-1□□□单位（或子单位）工程名称：工程量：m序号检验项目标准分基本分评分备注建设单位设计单位监理单位施工单位平均1井壁表面质量1072井筒平整度1073井壁竖直程度15114预留孔洞、预埋构件15105井筒与各水平连接处1076井筒与各硐室连接处1077井筒渗水量3021合计应得分，实得分，得分率％检验人员建设单位：设计单位：监理单位：施工单位：检验日期：年月日注：1表中的“检验项目”内有缺项（或工程无该项）时，该项不检验、不参加评分、不填入表内；2各检验项目的评分不应低于基本分；3实得分应为平均分的总和。264

35斜井、巷道单位（或子单位）工程观感质量验收记录表MKJ103003-2□□□单位（或子单位）工程名称：工程量：m序号检验项目标准分基本分评分备注建设单位设计单位监理单位施工单位平均1井巷轮廓成形20142支护表面质量1073水沟及盖板质量1074地坪1075井巷整洁1076井巷与各巷道连接处867台阶及扶手质量758轨道外观质量859管线敷设及预埋件7510井巷漏水情况107合计应得分，实得分，得分率％检验人员建设单位：设计单位：监理单位：施工单位：检验日期：年月日注：1表中的“检验项目”内有缺项（或工程无该项）时，该项不检验、不参加评分、不填入表内；2各检验项目的评分不宜低于基本分；3实得分应为平均分的总和。264

36硐室单位（或子单位）工程观感质量验收记录表MKJ103003-3□□□单位（或子单位）工程名称：工程量：m序号检验项目标准分基本分评分备注建设单位设计单位监理单位施工单位平均1轮廓成形20142支护表面质量1073水沟及盖板质量864地坪855整洁卫生756通道757设备基础质量1078管线敷设及预埋件1079漏水情况2014合计应得分，实得分，得分率％检验人员建设单位：设计单位：监理单位：施工单位：检验日期：年月日注：1表中的“检验项目”内有缺项（或工程无该项）时，该项不检验、不参加评分、不填入表内；2各检验项目的评分不宜低于基本分；3实得分应为平均分的总和。264

37运输线路铺轨单位（或子单位）工程观感质量验收记录表MKJ103003-4□□□单位（或子单位）工程名称：工程量：m序号检验项目标准分基本分评分备注建设单位设计单位监理单位施工单位平均1道床质量及整洁15112轨（或岔）枕铺设质量20143轨道、接头及连接件质量30214道岔及连接件质量25175轨道安全防护装置配套齐全及安设平整牢固情况107合计应得分，实得分，得分率％检验人员建设单位：设计单位：监理单位：施工单位：检验日期：年月日注：1表中的“检验项目”内有缺项（或工程无该项）时，该项不检验、不参加评分、不填入表内；2各检验项目的评分不宜低于基本分；3实得分应为平均分的总和。264

38单位工程竣工预验收报验表MKJ103004□□□工程名称致（□监理部/□项目经理部/□建设单位）：我方已按合同完成了工程，经自检合格，请予检查和验收。附件：承包人（全称及盖章）：项目经理（签名）：监理部意见：经预验收，该工程：1、□符合□不符合我国现行法律、法规要求2、□符合□不符合我国现行工程建设标准3、□符合□不符合设计文件要求4、□符合□不符合施工合同要求综上所述，该工程预验收结论：□优良□合格□不合格可否组织正式验收：□可□否监理总工程师（签名）：监理部（全称及盖章）：日期：年月日建设单位/项目经理部意见：经验收，该工程：1、□符合□不符合我国现行法律、法规要求2、□符合□不符合我国现行工程建设标准3、□符合□不符合设计文件要求4、□符合□不符合施工合同要求综上所述，该工程预验收结论：□优良□合格□不合格建设单位负责人/项目经理（签名）：建设单位/项目经理部（全称及盖章）：日期：年月日264

39单位（子单位）工程竣工报告（施工单位）MKJ103005□□□单项工程名称申请竣工验收日期单位工程名称工程造价（万元）主要工程内容：自检结果：项目经理：（施工单位盖章）年月日监理意见：项目总监理工程师：（监理单位盖章）年月日264

40单位（子单位）工程质量检查报告（勘察单位）MKJ103006□□□单位工程名称勘察单位名称勘察单位地址勘察单位邮编联系电话勘察单位质量验收意见：项目负责人：年月日勘察单位（签章）：单位负责人：年月日注：1本表由勘察单位在工程完工后填写，证明工程满足设计文件要求，设计变更内容已在该工程项目得以实现。2本表一式四份，建设单位、监理单位、勘察单位、监督单位各一份。264

41单位（子单位）工程质量检查报告（设计单位）MKJ103007□□□单位工程名称设计单位名称设计单位地址设计单位邮编联系电话质量验收意见：（主要包括以下内容）1、通过现场全面检查，工程质量满足符合设计文件的要求，是否体现设计意图，是否认可施工单位的自评意见。2、本工程是否依法进行设计，是否根据批准的矿井地质勘察报告资料进行设计的。3、本工程是否按强制性标准和强制性条文进行工程设计。4、在施工过程中，设计单位签发的设计文件（包括设计变更通知单和技术核定单等）是否符合国家规范、强制性标准要求，实体质量是否与设计文件相符。5、在施工过程中，是否发现结构性的质量缺陷。6、本工程是否完成工程设计文件要求的各项内容。项目负责人：年月日设计单位（签章）：单位负责人：年月日注：1本表由设计单位在工程完工后填写，证明工程满足设计文件要求，设计变更内容已在该工程项目得以实现。2本表一式四份，建设单位、监理单位、设计单位、监督单位各一份。264

42单位（子单位）工程质量评估报告（监理单位）MKJ103008□□□单位工程名称监理单位名称监理单位地址监理单位邮编联系电话1、监理单位质量责任行为的履行情况：2、监理单位执行工程监理规范的情况：3、在施工过程中，执行国家有关法律、法规、强制性标准、条文和设计文件承包合同的情况：4、施工过程中签发的“监理工程师通知单”，“监理工程师通知回复单”及监督机构签发的“质量问题整改通知单”，施工单位按要求按时限时落实整改情况：5、对质量等级的核定情况：6、对工程遗留质量缺陷的处理意见：7、执行旁站、巡视平行检查监理形式的情况：8、其他需要说明的情况：总监理工程师：年月日监理单位（签章）：监理单位技术负责人：年月日注：1本表由监理单位在工程完工后填写，证明工程项目已完成施工合同的全部内容、工程质量符合工程技术保证规定，具备竣工验收条件。2本表一式四份，建设单位、监理单位、施工单位、监督单位各一份。264

43单位（子单位）工程竣工验收报告（建设单位）MKJ103009□□□工程名称工作量支护形式工程量建设单位设计单位监理单位施工单位开工日期竣工日期工程内容及质量验收评定情况：验收意见：年月日参加验收人员施工单位：（签章）项目经理年月日设计单位：（签章）项目负责人年月日监理单位：（签章）总监理工程师年月日建设单位：（签章）项目负责人年月日264

442工程技术资料目录序号资料名称资料编号份数/页数备注施工组织设计及施工方案/单位工程施工组织设计（或施工方案）MKJ201001/施工组织设计（施工方案）内部审核表MKJ201002/危害性较大的分部分项工程专家论证评审表MKJ201003/施工组织设计、作业规程、技术措施汇总表MKJ201004/技术交底记录MKJ202001/设计变更文件/设计交底、图纸会审记录MKJ203001/设计变更通知单MKJ203002/工程洽商记录MKJ203003/264

45单位施工组织设计（或施工方案）MKJ201001□□□工程名称建设单位工程地址计划开工时间年月日计划竣工时间年月日编制单位参加编制人员：施工单位工程技术负责人审批单位技术负责人年月日264

46施工组织设计（施工方案）内部审核表MKJ201002□□□工程名称日期类别编制人审核人册数页数施工组织设计施工方案申报简述：申报部门（分包单位或项目部）：申报人：总承包单位审核意见：□有□无附页总承包单位名称：审核人：审核日期：年月日监理单位（建设单位）审批意见：审批结论：□同意□修改后报□重新编制审批部门（单位）：审批人：审批日期：年月日注：附施工组织设计、施工方案。264

47危险性较大的分部分项工程施工方案专家论证评审表MKJ201003□□□工程名称编号施工总承包单位项目负责人专业承包单位项目负责人分部（分项）工程名称专家一览表姓名性别年龄工作单位职务职称专业专家论证意见：年月日签字栏组长：专家：264

48施工组织设计、作业规程、技术措施汇总表MKJ201004□□□单位工程名称：序号资料编号资料名称页数工程部位123456789101112131415161718技术负责人：质量检查员：监理工程师：年月日注：施工组织设计、作业规程、技术措施附后。264

49技术交底记录MKJ202001□□□单位工程名称分部工程名称分项工程名称交底内容说明：交底人：年月日接受人：年月日264

50设计交底、图纸会审记录MKJ203001□□□单位工程名称主持单位负责人参加单位及人员建设单位：设计单位：监理单位：施工单位：图纸名称及编号存在问题及意见解决意见设计单位：（签章）年月日建设单位：（签章）年月日监理单位：（签章）年月日施工单位：（签章）年月日264

51设计变更通知单MKJ203002□□□单项工程名称单位工程名称变更部位事由：变更内容：（含附平剖图、工程量、材料表及说明）设计单位：（签章）年月日建设单位：（签章）年月日监理单位：（签章）年月日施工单位：（签章）年月日共页第页264

52工程洽商记录MKJ203003□□□工程名称专业名称提出单位名称日期内容提要序号图号洽商内容施工单位项目（专业）技术负责人：项目负责人（签章）设计单位专业设计人员：项目负责人（签章）监理︵建设︶单位专业技术人员（监理工程师）：项目负责人（总监理工程师）：（签章）264

533质量控制资料目录序号资料名称资料编号份数/页数备注施工物资资料/主要物资出厂质量证明文件（如有新材料进场需附合格证）/产品合格证MKJ301001/出厂质量证明文件及检测报告汇总表MKJ301002/试验报告（表式见检测单位的试验报告）/钢材力学试验报告MKJ301003/钢材化学分析实验报告MKJ301004/焊接试（或检）验报告MKJ301005/水泥试验报告MKJ301006/砌块试验报告MKJ301007/砂子试验报告MKJ301008/碎（卵）石试验报告MKJ301009/外加剂试验报告MKJ301010/防水材料试验报告MKJ301011/预制构件结构性能试验报告MKJ301012/混凝土试块力学试验报告MKJ301013/砂浆试块力学试验报告MKJ301014/混凝土用水pH值化验单MKJ301015/锚杆、锚索、锚固剂检测报告MKJ301016/进场检验记录/材料、构配件进场检验记录MKJ301017/主要设备开箱检验记录MKJ301018/施工记录资料/通用表格/隐蔽工程验收记录MKJ302001/264

54施工检查记录MKJ302002/工程交接检查记录MKJ302003/施工测量记录/工程定位测量及复测记录MKJ302004/工程施工测量记录MKJ302005/专用表格/井筒漏水量实测记录MKJ302006/实测设备基础图MKJ302007/主要巷道、硐室地质剖面素描图或井筒实测柱状图MKJ302008/检查钻孔地质报告MKJ302009/地质预测和综合分析报告MKJ302010/施工试验记录/砂浆抗压强度试验报告MKJ303001/砌筑砂浆试块强度统计评定记录MKJ3030002/砂浆配合比申请单MKJ303003/混凝土配合比申请单MKJ303004/混凝土抗压强度试验报告MKJ303005/混凝土试块强度统计评定记录MKJ303006/混凝土抗渗试验报告MKJ303007/过程验收资料/工序质量验收资料/分项工程质量验收资料/分部（子分部）工程质量验收资料MKJ304173//264

55产品合格证、性能检测报告MKJ301001□□□一般包括钢材、焊条、水泥、砌块等，其出厂质量证明文件包括：产品质量合格证、质量证明书（或质量保证书）、性能检测报告、CCC认证证书、计量检定证书、厂家资质证明文件等。需提供质量证明文件清单：钢材出厂合格证焊条（或焊剂）合格证水泥出厂合格证砌块合格证外加剂出厂合格证防水材料出厂质量证明文件预制钢筋混凝土构件出厂合格证构件出厂合格证商品混凝土出厂质量证明锚杆、锚索、锚固剂合格证264

56原材料出厂质量证明文件及检测报告汇总表MKJ301002□□□工程名称：序号原材料规格、品种、级别生产厂家合格证编号进场数量进场日期报告日期主要使用部位及有关说明项目（专业）技术负责人：质量检查员：日期：264

57通用资料目录单位工程名称：序号资料编号资料名称份数/页数备注12345678910111213141516264

58合格证黏贴表材料名称合格证编号合格证代表数量进货数量工程总需要量材料验收单编号抽样试验委托单编号抽样试验结论供货单位到货日期查对标牌验收情况合格证收到日期（合格证黏贴处）264

59抄件粘贴表材料名称合格证原件编号合格证复印件代表数量进货数量工程总需要量材料验收单编号抽样试验委托单编号抽样试验结论供货单位到货日期查对标牌验收情况合格证复印件收到日期合格证原件存放单位复印（抄件）单位（盖章）复印（抄件）人签字（复印件或抄件粘贴处）264

60试验报告（表式见检测单位试验报告）钢材力学试验报告MKJ301003钢材化学分析实验报告MKJ301003焊接试（或检）验报告MKJ301003水泥试验报告MKJ301003砌块试验报告MKJ301003砂子试验报告MKJ301003碎（卵）石试验报告MKJ301003外加剂试验报告MKJ301003防水材料试验报告MKJ301003预制构件结构性能试验记录MKJ301003混凝土试块力学试验报告MKJ301003砂浆试块力学试验报告MKJ301003混凝土用水PH值化验单MKJ301003锚杆、锚索、锚固剂检测报告MKJ301003264

61混凝土（砂浆）试块资料目录单位工程名称：序号试验编号制作(试验)日期工程部位名称代表数量设计强度等级达到设计强度（g）备注123456789101112131415264

62混凝土（砂浆）配合比资料目录单位工程名称：序号通知单编号品种强度等级日期工程部位备注123456789101112131415264

63混凝土用水资料目录单位工程名称：序号试验单编号取样日期使用部位使用水源实测PH值备注123456789101112131415264

64材料构配件进场检验报告MKJ301017□□□工程名称检查日期序号名称规格型号进场数量生产厂家检验项目检验结果备注合格证号检查结论：签字栏监理（建设）单位施工单位专业质检员专业工长检查员264

65设备开箱检验记录MKJ301018□□□工程名称施工单位分项工程名称监理（建设单位）设备名称编号规格型号制造名称装箱单号收到件数检验记录包装情况随机文件备件与附件外观情况测试情况检验结果缺、损附（备）件明细表序号名称规格单位数量备注结论：施工单位：项目专业技术（质量）负责人：专业质量检查员：（签章）年月日供应单位：（签章）年月日监理（建设）单位：监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）（签章）年月日264

66隐蔽工程检查验收记录MKJ302001□□□工程名称施工单位工程部位验收日期隐蔽工程示意图及说明:检查验收意见：施工单位：（签章）质量检查员：施工技术负责人：监理单位（签章）验收人员：建设单位（签章）验收人员：264

67施工检查记录MKJ302002□□□工程名称检查日期检查部位检查项目检查依据：检查内容：复查结论：复查人：复查日期：签字栏施工单位专业技术负责人专业质检员专业工长264

68交接检查记录MKJ302003□□□工程名称移交单位名称接收单位名称交接部位日期交接内容：检查结果：复查意见：复查人：复查日期：见证单位意见：见证单位名称：签字栏移交单位接收单位见证单位264

69工程定位测量及复查记录MKJ302004□□□单位工程名称施工单位坐标定位依据工程定位依据工程定位说明（或图示）：测量员：技术负责人：（签章）年月日监理单位复核意见复核人：复核单位：（签章）264

70工程施工测量记录MKJ302005□□□单位工程名称图纸编号施工部门施工单位坐标依据高程依据测量人员测量日期测量结果：复查结果：年月日工程技术负责人质量检查员工程施工负责人测量人员264

71井筒漏水量实测记录MKJ302006□□□单位工程名称：施工单位：项目名称普通施工法全井筒钻进施工段冻结法施工段漏水量标准要求井筒深度≤600m井筒深度＞600m≤³/h冻结施工深度H≤400m冻结施工深度H＞400m≤³/h≤³/h≤³/h≤×[1+（H-400）÷100]m³/h第一次第二次第三次平均总漏水量集中出水情况标准要求不得有³/h以上的出水孔不得有集中的水孔和含砂的水孔不得有集中的水孔和含砂的水孔实测情况结论测量人员：施工技术负责人：建设单位参加人员：监理单位参加人员：年月日支护形式：工程量：264

72实测设备基础图MKJ302007□□□工程名称：施工单位：264

73主要巷道、硐室地质剖面素描图或井筒实测柱状图MKJ302008□□□工程名称：施工单位：注：剖面图或柱状图无法装订成册时，应按规定折叠，放入图纸袋内，图纸袋封面贴上图纸目录。264

74检查钻孔地质报告MKJ302009□□□（勘探提供的检查钻孔地质报告）工程名称：施工单位：264

75地质预测和综合分析报告MKJ302010□□□工程名称报告单位报告人审查人技术负责人报告日期预测地质剖面：穿过岩层及顶、底板岩层的产状、构造及性质：（对不稳定岩层进行综合分析）水文地质情况：（对富含水层进行综合分析）有害气体涌出情况：（对有沼气突出突出危险的进行综合分析）地温热害己其它灾害情况:（对有热害的进行综合分析）264

76砂浆抗压强度实验报告MKJ303001□□□工程名称及部位试件编号委托单位试验委托人砂浆种类强度等级稠度水泥品种及强度等级试验编号砂产地及种类试验编号掺合料种类外加剂种类配合比编号试件成型日期要求龄期要求试验日期养护条件试件收到日期试件制作人试压日期实际龄期试件边长(d)受压面积（㎜²）荷载（KN）抗压强度(MPa)达设计强度等级(%)单块平均结论：批准审核试验试验单位报告日期264

77砌筑砂浆试块强度统计评定记录MKJ303002□□□工程名称结构部位施工单位强度等级统计期年月日至年月日养护方法试组块数n每组强度值(MPa)评定公式计算结果评定结论：签字栏批准审核统计评定日期264

78砂浆配合比申请单MKJ303003□□□工程名称委托单位试验委托人砂浆种类强度等级水泥品种厂别水泥进场日期试验编号砂产地粗细级别试验编号掺合料种类外加剂种类申请日期要求使用日期砂浆配合比通知单强度等级试验日期配合比材料名称水泥砂白灰膏掺合料外加剂每立方用量（kg/m³）比例注：砂浆稠度为70～100mm，白灰膏稠度为120±5mm。批准审核试验试验单位报告日期264

79混凝土配合比申请单工程名称部位委托单位试验委托人设计强度等级要求坍落度、扩展度其他技术要求搅拌方法浇捣方法养护方法水泥品种及强度等级产别牌号试验编号砂产地及种类试验编号石子产地及种类最大粒径mm试验编号外加剂名称试验编号掺合料名称试验编号申请日期使用日期联系电话混凝土配合比通知单g强度等级水胶比水灰比砂材料名称项目水泥水砂石外加剂掺合料其它每立方米用量（kg/m³）每盘用量（kg）混凝土碱含量（kg/m³）说明：本配合比所用材料均为干材料，使用单位应根据含水情况随时调整。批准试验单位报告日期MKJ303004□□□264

80混凝土抗压强度试验报告MKJ303005□□□工程名称及部位试件编号委托单位试验委托人设计强度等级实测坍落度、扩展度水泥品种及强度等级试验编号砂种类试验编号石种类、公称直径试验编号外加剂名称试验编号掺合料名称试验编号配合比编号成型日期要求龄期天要求试验日期养护条件收到日期试块制作人试验结果试验日期实际龄期（天）试件边长(mm)受压面积（mm²）荷载（KN）平均抗压强度（MPa）折合150mm立方体抗压强度（MPa）达到设计强度等级（%）单块值平均值结论：批准审核试验试验单位报告日期264

81混凝土试块强度统计评定记录MKJ303006□□□工程名称结构部位施工单位强度等级统计期年月日至年月日养护方法试块指数n强度标准值fcu,k(MPa)平均值mfcu(MPa)标准差Sfcu(σ0)（MPa）强度最小值fcu,mi(MPa)合格判定系数每组强度值（MPa）评定公式计算结果试块组数10～1415～19≥20强度等级＜C60≥C60λ1λ3λ20.9.λ4评定记录：签字栏批准审核统计评定日期264

82混凝土抗渗试验报告MKJ303007□□□工程名称及部位试件编号委托单位委托试验人抗渗等级配合比编号强度等级养护条件收样日期成型日期龄期试验日期试验情况：结论：批准审核试验试验单位报告日期264

83点荷载法检测喷射混凝土强度记录MKJ303008□□□试验编号：工程名称及部位：施工日期：检测单位：检测日期：设计强度等级：施工配合比：水泥品种产地及标号：出厂合格证编号：试验编号:砂子产地及品种：试验编号：石子产地及品种：试验编号：水源及品种:试验编号：掺合料名称及产地：占水泥用量的：%外加剂名称及产地:掺量：%试验编号：芯样编号取芯部位芯样规格（mm）压力表值（MPa）点荷载强度（MPa）混凝土强度（MPa）芯样破坏状况备注直径长度芯样值代表值负责人：审核：计算：检测：报告日期：年月日264

84拔出法检测喷射混凝土强度记录表MKJ303009□□□试验编号：工程名称及部位：施工日期：检测单位：检测日期：设计强度等级：施工配合比：水泥品种产地及标号：出厂合格证编号：试验编号:砂子产地及品种：试验编号：石子产地及品种：试验编号：水源及品种:试验编号：掺合料名称及产地：占水泥用量的：%外加剂名称及产地:掺量：%试验编号：测点号测点位置混凝土龄期（d）抗拔力混凝土强度（MPa）备注表读数（MPa）抗拔力（KN）测点值代表值负责人;审核：计算：检测：报告日期：年月日264

85立井冲积层掘进工序质量验收记录表MKJ304001□□□单位工程名称：部位：工程量：m主控项目检验项目质量情况验收结论1、施工及临时支护应符合施工组织设计及作业规程。检验项目合格标准（㎜）检查点检查（抽查）记录合格率测点部位1234562、井筒掘进半径（）0~+25012345678合格率施工单位检查评定结论施工班组质量验收员：（签字）年月日监理（或建设）单位验收结论监理工程师（或建设单位代表）：（签字）年月日注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测原始数据。264

86立井冻结冲积层掘进工序质量验收记录表MKJ304002□□□单位工程名称：部位：工程量：m主控项目检验项目质量情况验收结论1、施工及临时支护应符合施工组织设计及作业规程。检验项目合格标准（㎜）检查点检查（抽查）记录合格率测点部位1234562、井筒掘进半径（）冻土扩至井帮后0~+400（）冻土扩至井帮后0~+200（）12345678合格率施工单位检查评定结论施工班组质量验收员：（签字）年月日监理（或建设）单位验收结论监理工程师（或建设单位代表）：（签字）年月日注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测原始数据。264

87方、矩形立井冲积层掘进工序质量验收记录表MKJ304003□□□单位工程名称：部位：工程量m主控项目检验项目质量情况验收结论1、施工及临时支护应符合施工组织设计及作业规程。检验项目（设计值）合格标准（㎜）检查点检查（抽查）记录合格率测点部位1234562、井筒掘进十字线半径（）0~+2501234合格率施工单位检查评定结论施工班组质量验收员：（签字）年月日监理（或建设）单位验收结论监理工程师（或建设单位代表）：（签字）年月日注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测原始数据。264

88斜井、平硐冲积层掘进工序质量验收记录表MKJ304004□□□单位工程名称：部位：工程量m主控项目检验项目质量情况验收结论1、施工及临时支护应符合施工组织设计及作业规程。检验项目（设计值）合格标准（㎜）检查点检查（抽查）记录合格率测点部位1234562、宽度中线左（）中线右（）0~+3000~+3001中线左上中下2中线右上中下合格率3、高度拱高（）墙高（）0~+4000~+4004拱高左中右墙高合格率施工单位检查评定结论施工班组质量验收员：（签字）年月日监理（或建设）单位验收结论监理工程师（或建设单位代表）：（签字）年月日注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测原始数据。264

89斜井、平硐明槽开挖工序质量验收记录表MKJ304005□□□单位工程名称：部位：工程量m主控项目检验项目质量情况验收结论1施工及临时支护应符合施工组织设计及作业规程。检验项目（设计值）合格标准（㎜）检查点检查（抽查）记录合格率测点部位1234562、标高()±50上前后左右合格率3、长度()0~+300上前后下左右合格率4.、宽度（）0~+300上前后下左右合格率5、边坡坡度（）不大于设计左边右边施工单位检查评定结果施工班组质量验收员：（签字）年月日监理（或建设）单位验收结论监理工程师（或建设单位代表）：（签字）年月日注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测原始数据。264

90立井基岩掘进工序质量验收记录表MKJ304006□□□单位工程名称：部位：工程量：m主控项目检验项目质量情况验收结论1、光面爆破必须符合作业规程；图表齐全，参数合理。2、施工及临时支护应符合施工组织设计及作业规程。检验项目（设计值）合格标准（㎜）检查点检查（抽查）记录合格率测点部位1234563、井筒掘进半径（）—30~+15012345678合格率施工单位检查评定结论施工班组质量验收员：（签字）年月日监理（或建设）单位验收结论监理工程师（或建设单位代表）：（签字）年月日注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测原始数据。264

91方、矩形立井基岩掘进工序质量验收记录表MKJ304007□□□单位工程名称：部位：工程量：m主控项目检验项目质量情况验收结论1、光面爆破必须符合作业规程；图表齐全，参数合理。2、施工及临时支护应符合施工组织设计及作业规程。检验项目（设计值）合格标准（㎜）检查点检查（抽查）记录合格率测点部位1234563、井筒掘进十字线至任一边的距离（）—30~+1501234合格率施工单位检查评定结论施工班组质量验收员：（签字）年月日监理（或建设）单位验收结论监理工程师（或建设单位代表）：（签字）年月日注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测原始数据。264

92巷道（含硐室）基层掘进工序质量验收记录表MKJ304008□□□单位工程名称：部位：工程量m主控项目检验项目质量情况验收结论1、光面爆破必须符合作业规程：图表齐全，参数合理。2、施工及临时支护应符合施工组织设计及作业规范检验项目（设计值）合格标准（㎜）检查点检查（抽查）记录合格率测点部位1234563、宽度中线左（）中线右（）全宽（）—30~+200—30~+200—30~+250中线左上中下中线右上中下全宽合格率4、高度拱高（）墙高（）全高（）—30~+200—30~+200—30~+250拱高左中右墙高全高合格率5、坡度±1%施工单位检查评定结果施工班组质量验收员：（签字）年月日监理（或建设）单位验收结论监理工程师（或建设单位代表）：（签字）年月日注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测原始数据。264

93斜井、平硐基层掘进工序质量验收记录表MKJ304009□□□单位工程名称：部位：工程量m主控项目检验项目质量情况验收结论1、光面爆破必须符合作业规程：图表齐全，参数合理。2、施工及临时支护应符合施工组织设计及作业规程。检验项目（设计值）合格标准（㎜）检查点检查（抽查）记录合格率测点部位1234563、宽度中线左（）中线右（）全宽（）—30~+200—30~+200—30~+250中线左上中下中线右上中下全宽合格率4、高度拱高（）墙高（）全高（）—30~+200—30~+200—30~+250拱高左中右墙高全高合格率5、坡度±1%施工单位检查评定结果施工班组质量验收员：（签字）年月日监理（或建设）单位验收结论监理工程师（或建设单位代表）：（签字）年月日注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测原始数据。264

94立井软岩（破碎带）掘进工序质量验收记录表MKJ304010□□□单位工程名称：部位：工程量：m主控项目检验项目质量情况验收结论1、光面爆破必须符合作业规程；图表齐全，参数合理。2、施工及临时支护应符合施工组织设计及作业规程。检验项目（设计值）合格标准（㎜）检查点检查（抽查）记录合格率测点部位1234563、井筒掘进半径（）≥012345678合格率施工单位检查评定结论施工班组质量验收员：（签字）年月日监理（或建设）单位验收结论监理工程师（或建设单位代表）：（签字）年月日注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测原始数据。264

95巷道软岩掘进工序质量验收记录表MKJ304011□□□单位工程名称：部位：工程量m主控项目检验项目质量情况验收结论1、光面爆破必须符合作业规程：图表齐全，参数合理。2、施工及临时支护应符合施工组织设计及作业规程检验项目（设计值）合格标准（㎜）检查点检查（抽查）记录合格率测点部位1234563、宽度中线左（）中线右（）全宽（）≥0≥0≥0中线左上中下中线右上中下全宽合格率4、高度拱高（）墙高（）全高（）≥0≥0≥0拱高左中右墙高全高合格率5、坡度±1‰施工单位检查评定结果施工班组质量验收员：（签字）年月日监理（或建设）单位验收结论监理工程师（或建设单位代表）：（签字）年月日注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测原始数据。264

96立井壁座基岩掘进工序质量验收记录表MKJ304012□□□单位工程名称：部位：工程量：m主控项目检验项目质量情况验收结论1、光面爆破必须符合作业规程；图表齐全，参数合理。2、施工及临时支护应符合施工组织设计及作业规程。检验项目（设计值）合格标准（㎜）检查点检查（抽查）记录合格率测点部位1234563、井筒掘进半径（）≥012345678合格率一般项目检验项目（设计值）合格标准（㎜）检查点检查（抽查）记录合格率测点部位1234561、高度（）0~1002、宽度（）—50~+200施工单位检查评定结论施工班组质量验收员：（签字）年月日监理（或建设）单位验收结论监理工程师（或建设单位代表）：（签字）年月日注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测原始数据。264

97设备基础掘进工序质量验收记录表MKJ304013□□□单位工程名称：部位：工程量m主控项目检验项目质量情况验收结论1、光面爆破必须符合作业规程：图表合理，参数合理。2、施工及临时支护应须符合施工组织设计及作业规程。检验项目（设计值）合格标准（㎜）检查点检查（抽查）记录合格率测点部位1234561、长度()—25~+150左中右2、宽度()—25~150左前中后右前中后3、深度（）0~+150左前后右左右施工单位检查评定结果施工班组质量验收员：（签字）年月日监理（或建设）单位验收结论监理工程师（或建设单位代表）：（签字）年月日注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测原始数据。264

98水沟（沟槽）掘进工序质量验收记录表MKJ304014□□□单位工程名称：部位：工程量m主控项目检验项目质量情况验收结论1、光面爆破必须符合作业规程：图表齐全，参数合理。2、施工及临时支护应须符合施工组织设计及作业规程。检验项目（设计值）合格标准（㎜）检查点检查（抽查）记录合格率测点部位1234561、中心位置()—50~+100最大值最小值2、宽度()—30~150最大值最小值3、深度（）—30~+150最大值最小值施工单位检查评定结果施工班组质量验收员：（签字）年月日监理（或建设）单位验收结论监理工程师（或建设单位代表）：（签字）年月日注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测原始数据。264

99立井裸体掘进工序质量验收记录表MKJ304015□□□单位工程名称：部位：工程量：m主控项目检验项目质量情况验收结论1、光面爆破必须符合作业规程；图表齐全，参数合理。检验项目（设计值）合格标准（㎜）检查点检查（抽查）记录合格率测点部位1234562、井筒半径（）有提升0~+150（）12345678合格率一般项目检验项目（设计值）合格标准检查点检查（抽查）记录合格率测点部位1234561、周边眼痕率不应小于60%施工单位检查评定结论施工班组质量验收员：（签字）年月日监理（或建设）单位验收结论监理工程师（或建设单位代表）：（签字）年月日注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测原始数据。264

100裸体巷道掘进工序质量验收记录表MKJ304016□□□单位工程名称：部位：工程量：m主控项目检验项目质量情况验收结论1、光面爆破必须符合作业规程；图表齐全，参数合理。2、施工及临时支护应符合施工组织设计及作业规程。检验项目（设计值）合格标准（㎜）检查点检查（抽查）记录合格率测点部位1234563、宽度中左（）中右（）中左（）中右（）全宽（）主要巷道0~+1500~+150一般巷道—50~+150—50~+150—50~+200中左上中下中右上中下全宽合格率4、高度拱高（）墙高（）拱高（）墙高（）全高（）主要巷道0~+1500~+150一般巷道—30~+150—30~+150—30~+200拱高左中右墙高全高合格率5、坡高±1%一般项目检验项目（设计值）合格标准检查点检查（抽查）记录合格率测点部位1234561、周边眼痕率不应小于60%施工单位检查评定结论施工班组质量验收员：（签字）年月日监理（或建设）单位验收结论监理工程师（或建设单位代表）：（签字）年月日注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测原始数据。264

101裸体硐室掘进工序质量验收记录表MKJ304017□□□单位工程名称：部位：工程量：m主控项目检验项目质量情况验收结论1、光面爆破必须符合作业规程；图表齐全，参数合理。2、施工及临时支护应符合施工组织设计及作业规程。检验项目（设计值）合格标准（㎜）检查点检查（抽查）记录合格率测点部位1234563、宽度中左（）中右（）中左（）中右（）机电硐室0~+1500~+150非机电硐室—20~+150—20~+150中左上中下中右上中下合格率4、高度拱高（）墙高（）拱高（）墙高（）机电硐室0~+1000~+100非机电硐室—30~+150—30~+150拱高左中右墙高合格率5、坡高±1%一般项目检验项目（设计值）合格标准检查点检查（抽查）记录合格率测点部位1234561、周边眼痕率不应小于60%施工单位检查评定结论施工班组质量验收员：（签字）年月日监理（或建设）单位验收结论监理工程师（或建设单位代表）：（签字）年月日注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测原始数据。264

102暗井掘进工序质量验收记录表MKJ304018□□□单位工程名称：部位：工程量：m主控项目检验项目质量情况验收结论1、暗井掘进工程应保证上、下口位置符合设计要求。检验项目（设计值）合格标准（mm）检查点检查（抽查）记录合格率测点部位1234562、暗井掘进半径（）有提升-50~+250（）无提升0~200（）12345678合格率施工单位检查评定结果施工班组质量验收员：（签字）年月日监理（或建设）单位验收结论监理工程师（或建设单位代表）：（签字）年月日注：表中“检查点检查（抽查）记录”栏内应填监测点检测的原始数据。264

103立井整体滑升钢模板工序质量验收记录表MKJ304019□□□单位工程名称：部位：工程量：m主控项目检验项目质量情况验收结论1、模板设计安装的质量必须符合设计及作业规程。2、组装的材质、规格等质量必须符合设计及作业规程。检验项目（设计值）合格标准（mm）检查点检查（抽检）记录合格率测点部位1234563、模板半径（）0~1012345678合格率4、提升架在两个方向的垂直度≤5最大值5、安装千斤顶辐射梁的水平度≤5最大值6、模板上口半径±5最大值最小值7、模板下口半径±5最大值最小值8、提升架前后位置±5最大值最小值9、提升架左右位置≤10最大值10、千斤顶中心垂直线≤5最大值11、相邻模板表面平整度≤5最大值12、安装千斤顶横梁高度±10最大值最小值13、操作盘的平整度±20最大值最小值14、井筒中心线±5最大值最小值施工单位检查评定结果施工班组质量验收员：（签字）年月日监理（或建设）单位验收结论监理工程师（或建设单位代表）：（签字）年月日注：表中“检查点检查（抽查）记录”栏内应填监测点检测的原始数据。264

104立井移动式钢模板工序质量验收记录表MKJ304020□□□单位工程名称：部位：工程量：m主控项目检验项目质量情况验收结论1、模板设计安装的质量必须符合设计及作业规程。2、组装的材料、规格等质量必须符合设计及作业规程。检验项目（设计值）合格标准（mm）检查点检查（抽查）记录合格率测点部位1234563、模板半径（）10~4012345678合格率4、内面到岩面的距离（）≥—50最小值5、上下口垂直度≤10最大值6、接缝宽度≤3最大值7、相邻两块模板间高低差≤5最大值8、接茬平整度≤5最大值9、井筒中心线（模板中心线与井筒中心线的偏差）±5前端后端施工单位检查评定结果施工班组质量验收员：（签字）年月日监理（或建设）单位验收结论监理工程师（或建设单位代表）：（签字）年月日注：表中“检查点检查（抽查）记录”栏内应填监测点检测的原始数据。264

105钻井法凿井预制混凝土井壁内、外组合钢模工序质量验收记录表MKJ304021□□□单位工程名称：部位：工程量：m主控项目检验项目质量情况验收结论1、模板设计安装的质量必须符合设计及作业规程。2、组装的材料.规范等质量必须符合设计及作业规程。检验项目（设计值）合格标准（㎜）检查点检查（抽查）记录合格率测点部位1234563、模板半径（）有提升10~+400（）无提升0~5012345678合格率4、表满平整度≤3最大值5、相邻模板表面高差≤3最大值6、模板地表面面平整度≤5最大值7、模板顶表面平整度≤5最大值施工单位检查评定结论施工班组质量验收员：（签字）年月日监理（或建设）单位验收结论监理工程师（或建设单位代表）：（签字）年月日注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测原始数据。264

106立井组合钢模板工序质量验收记录表MKJ304022□□□单位工程名称：部位：工程量：m主控项目检验项目质量情况验收结论1、模板设计安装的质量必须符合设计及作业规程。2、组装的材料.规范等质量必须符合设计及作业规程。检验项目（设计值）合格标准（㎜）检查点检查（抽查）记录合格率测点部位1234563、模板半径（）有提升10~+40（）无提升0~5012345678合格率4、垂直度≤10最大值5、接缝宽度≤3最大值6、相邻两模板间高低差≤10最大值7、接茬平整度≤5最大值施工单位检查评定结论施工班组质量验收员：（签字）年月日监理（或建设）单位验收结论监理工程师（或建设单位代表）：（签字）年月日注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测原始数据。264

107斜井、平硐、巷道、硐室模板工序质量验收记录表MKJ304023□□□单位工程名称：部位：工程量：m主控项目检验项目质量情况验收结论1、模板设计安装的质量必须符合设计及作业规程。2、组装的材料.规范等质量必须符合设计及作业规程。检验项目（设计值）合格标准（㎜）检查点检查（抽查）记录合格率测点部位123456一般项目1、基础深度—30~+100左右2、轴线偏移≤5前后3、底模上表面标高（）±10最大值最小值4、截面内部尺寸（）±10长宽5、垂直度（强高低于5m）≤10最大值6、相邻模板表面高差≤5最大值7、表面平整度≤5最大值施工单位检查评定结论施工班组质量验收员：（签字）年月日监理（或建设）单位验收结论监理工程师（或建设单位代表）：（签字）年月日注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测原始数据。264

108水沟（沟槽）模板工序质量验收记录表MKJ304024□□□单位工程名称：部位：工程量：m主控项目检验项目质量情况验收结论1、模板设的质量必须符合设计及作业规程。2、组装的质量必须符合设计及作业规程。一般项目检验项目（设计值）合格标准（㎜）检查点检查（抽查）记录合格率测点部位1234561、中心位移≤30现场2、上平面标高（）±203、截面，尺寸（长.宽）长（）宽（）±30长宽4、深度±30最大值最小值施工单位检查评定结论施工班组质量验收员：（签字）年月日监理（或建设）单位验收结论监理工程师（或建设单位代表）：（签字）年月日注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测原始数据。264

109斜井台阶模板工序质量验收记录表MKJ304025□□□单位工程名称：部位：工程量：m主控项目检验项目质量情况验收结论1、模板设的质量必须符合设计及作业规程。2、组装的质量必须符合设计及作业规程。一般项目检验项目（设计值）合格标准（㎜）检查点检查（抽查）记录合格率测点部位1234561、中心位移≤30现场2、上平面标高（）±203、截面，尺寸（长.宽）长（）宽（）±30长宽施工单位检查评定结论施工班组质量验收员：（签字）年月日监理（或建设）单位验收结论监理工程师（或建设单位代表）：（签字）年月日注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测原始数据。264

110设备基础模板工序质量验收记录表MKJ304026□□□单位工程名称：部位：工程量：m主控项目检验项目质量情况验收结论1、模板设的质量必须符合设计及作业规程。2、组装的质量必须符合设计及作业规程。一般项目检验项目（设计值）合格标准（㎜）检查点检查（抽查）记录合格率测点部位1234561、中心位移≤20现场2、中心位移0~203、截面，尺寸（长.宽）长（）宽（）±20长宽4、深度（）0~+50最大值最小值施工单位检查评定结论施工班组质量验收员：（签字）年月日监理（或建设）单位验收结论监理工程师（或建设单位代表）：（签字）年月日注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测原始数据。264

111预留地脚螺栓孔模板工序质量验收记录表MKJ304027□□□单位工程名称：部位：工程量：m主控项目检验项目质量情况验收结论1、模板设的质量必须符合设计及作业规程。2、组装的质量必须符合设计及作业规程。一般项目检验项目（设计值）合格标准（㎜）检查点检查（抽查）记录合格率测点部位1234561、中心位移±102、预留模板长度（）0~203、垂直度≤5最大值最小值施工单位检查评定结论施工班组质量验收员：（签字）年月日监理（或建设）单位验收结论监理工程师（或建设单位代表）：（签字）年月日注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测原始数据。264

112各类井巷工程钢筋工序质量验收记录表MKJ304028□□□单位工程名称：部位：工程量：m主控项目检验项目质量情况验收结论1、钢筋和钢筋制成品的品种.规格.性能应符合设计要求和有关标准的规定。2、立模前，应进行钢筋隐蔽工程验收。3、钢筋和钢筋制成品进场时，品种.规格.出厂日期应符合有关规定。4、焊条.焊剂的牌号和性能符合设计和规范的规定。5、钢筋加工的规格应符合设计要求。6、搭接长度直螺纹接头符合设计要求满足性能要求。≤20%，且不连接。≤4%,且不连接。一般项目检验项目（设计值）合格标准（㎜）检查点检查（抽查）记录合格率测点部位1234561.受力钢筋的排距（）±10最大值最小值最大值2.受力钢筋的排距（）±10最小值最大值最小值±30最大值最小值4.受力钢筋保护层厚度（）±10最大值最小值最大值施工单位检查评定结论施工班组质量验收员：（签字）年月日监理（或建设）单位验收结论监理工程师（或建设单位代表）：（签字）年月日注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测原始数据。混凝土工序质量验收记录表264

113MKJ304029□□□单位工程名称：部位：工程量：m主控项目检验项目质量情况验收结论1.水泥进场时应检查其品种.级别.出厂日期等，质量应符合《通用硅酸盐水泥》GB175的规定。2.混凝土中掺用化学外加剂的质量和应用技术应符合《混凝土外加剂》GB8706，《混凝土外加剂应用技术规范》GB50119.3.混凝土中掺用矿物掺合料（或外加剂）的质量应符合《高强高性能混凝土用矿物外加剂》GB/T18736的规定4.砂.石质量应符合《混凝土构造工程施工质量验收规范》GB50204.<普通混凝土用砂.石质量及检验方法标准》GJ52。到场后按品种.规格堆放。5.预拌混凝土用水水质应符合《混凝土用水标准》JGJ63的规定6.混凝土配合比应符合《混凝土配合比设计规程》JGJ55的规定，并应根据强度等级.耐久性和工作性等要求进行配合比设计。7.首次使用混凝土配合比，应有具备资格的实验室实验后，性能应在满足经济.合理的条件下达到设计的要求。8.混凝土强度应符合设计要求，其强度检验应符合《煤矿井巷工程质量验收规范》GB50213附录E的规定。一般项目1、混凝土浇筑后，应按施工技术方案采取养护措施并符合规定要求。施工单位检查评定结论施工班组质量验收员：（签字）年月日监理（或建设）单位验收结论监理工程师（或建设单位代表）：（签字）年月日注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测原始数据。立井（壁座）混凝土支护工序质量验收记录表264

114MKJ304030□□□单位工程名称：部位：工程量：m主控项目检验项目质量情况验收结论1、水泥、骨料、水、外加剂质量必须符合设计及规程的有关规定。2、配比、计量、搅拌、养护的质量必须符合设计及规程的有关规定。3、雨、冬季的冻结井壁的施工措施必须符合规范及规程的有关规定。4、混凝土强度必须符合设计要求和规范规定。5、防水、防渗混凝土必须符合设计要求和规范规定。检验项目（设计值）合格标准（㎜）检查点检查（抽查）记录合各率测点部位1234566、净半径（）有提升0~+50()无提升±50（）12345678合格率7、壁厚（）局部≥—508、表面质量无明显裂缝、蜂窝、孔洞≤2处/㎡9、壁后填充密实，无空帮一般项目1、接茬≤30最大值2、表面平整度≤10最大值3、埋件偏移≤20最大值4、预留巷道底板标高±505、梁窝上下层间距±256、梁窝中心线偏移±20施工单位检查评定结论施工班组质量验收员：（签字）年月日监理（或建设）单位验收结论监理工程师（或建设单位代表）：（签字）年月日注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测原始数据。巷道（含平硐、斜井）混凝土支护工序质量验收记录表264

115MKJ304031□□□单位工程名称：部位：工程量：m主控项目检验项目质量情况验收结论1、水泥、骨料、水、外加剂质量必须符合设计及规程的有关规定。2、配比、计量、搅拌、养护的质量必须符合设计及规程的有关规定。3、混凝土强度必须符合设计要求和规范规定。4、防水、防渗混凝土必须符合设计要求和规范规定。检验项目（设计值）合格标准（㎜）检查点检查（抽查）记录合格率测点部位1234565、净宽中左（）中右（）中左（）中右（）全宽（）主要巷道0~+500~+50一般巷道—30~+50—30~+50—30~+80中左上中下中右上中下全宽合格率6、高度拱高（）墙高（）拱高（）墙高（）全高（）主要巷道0~+500~+50一般巷道—30~+50—30~+50—30~+80拱高左中右墙高全高合格率7、壁厚（）局部≥—30最小值8、表面质量无明显裂缝、蜂窝、孔洞≤2处/㎡9、壁后填充密实，无空帮一般项目1、接茬≤152、表面平整度≤10最大值3、预埋件偏移≤20最大值4、留巷标高±505、基础深度（）0~+30左右施工单位检查评定结论施工班组质量验收员：（签字）年月日监理（或建设）单位验收结论监理工程师（或建设单位代表）：（签字）年月日注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测原始数据。硐室混凝土支护工序质量验收记录表264

116MKJ304032□□□单位工程名称：部位：工程量：m主控项目检验项目质量情况验收结论1、水泥、骨料、水、外加剂质量必须符合设计及规程的有关规定。2、配比、计量、搅拌、养护的质量必须符合设计及规程的有关规定。3、混凝土强度必须符合设计要求和规范规定。4、防水、防渗混凝土必须符合设计要求和规范规定。检验项目（设计值）合格标准（㎜）检查点检查（抽查）记录合格率测点部位1234565、净宽中左（）中右（）中左（）中右（）机电硐室0~+500~+50非机电—30~+50—30~+50中左上中下中右上中下全宽合格率6、高度拱高（）墙高（）拱高（）墙高（）机电硐室均为0~+50非机电均为—30~+50拱高左中右墙高合格率7、壁厚（）局部≥—30最小值8、表面质量无明显裂缝、蜂窝、孔洞≤2处/㎡9、壁后填充密实，无空帮一般项目1、接茬≤15最大值2、表面平整度≤10最大值3、预埋件偏移≤20最大值4、留巷标高±205、基础深度（）0~+30左右施工单位检查评定结论施工班组质量验收员：（签字）年月日监理（或建设）单位验收结论监理工程师（或建设单位代表）：（签字）年月日注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测原始数据。设备基础混凝土工序质量验收记录表264

117MKJ304033□□□单位工程名称：部位：工程量：m主控项目检验项目质量情况验收结论1、水泥、骨料、水、外加剂质量必须符合设计及规程的有关规定。2、配比、计量、搅拌、养护的质量必须符合设计及规程的有关规定。3、混凝土强度必须符合设计要求和规范规定。检验项目（设计值）合格标准（㎜）检查点检查（抽查）记录合格率测点部位1234564、纵横轴线的位置（）≤305、基础表面标高（）0~——30一般项目检验项目（设计值）合格标准（㎜）检查点检查（抽查）记录测点部位1、平面外形尺寸长（）宽（）≤10长宽2、表面平整度≤20最大值3、预留地脚螺栓孔中心位移±104、预留地脚螺栓孔深度0~+20施工单位检查评定结论施工班组质量验收员：（签字）年月日监理（或建设）单位验收结论监理工程师（或建设单位代表）：（签字）年月日注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测原始数据。水沟（沟槽）混凝土工序质量验收记录表264

118MKJ304034□□□单位工程名称：部位：工程量：m主控项目检验项目质量情况验收结论1、水泥、骨料、水、外加剂质量必须符合设计及规程的有关规定。2、配比、计量、搅拌、养护的质量必须符合设计及规程的有关规定。3、混凝土强度必须符合设计要求和规范规定。一般项目检验项目（设计值）合格标准（㎜）检查点检查（抽查）记录合格率测点部位1234561、位置（）±502、上沿标高（）±203、深度（）±304、宽度（）±305、壁厚（）—10左右施工单位检查评定结论施工班组质量验收员：（签字）年月日监理（或建设）单位验收结论监理工程师（或建设单位代表）：（签字）年月日注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测原始数据。斜井、斜巷台阶混凝土工序质量验收记录表264

119MKJ304035□□□单位工程名称：部位：工程量：m主控项目检验项目质量情况验收结论1、水泥、骨料、水、外加剂质量必须符合设计及规程的有关规定。2、配比、计量、搅拌、养护的质量必须符合设计及规程的有关规定。3、混凝土强度必须符合设计要求和规范规定。一般项目检验项目（设计值）合格标准（㎜）检查点检查（抽查）记录合格率测点部位1234561、长度（）±202、宽度（）±203、高度（）±104、标高（）±205、位置（）±30施工单位检查评定结论施工班组质量验收员：（签字）年月日监理（或建设）单位验收结论监理工程师（或建设单位代表）：（签字）年月日注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测原始数据。固定道床混凝土工序质量验收记录表MKJ304036□□□264

120单位工程名称：部位：工程量：m主控项目检验项目质量情况验收结论1、水泥、骨料、水、外加剂质量必须符合设计及规程的有关规定。2、配比、计量、搅拌、养护的质量必须符合设计及规程的有关规定。3、混凝土强度必须符合设计要求和规范规定。一般项目检验项目（设计值）合格标准（㎜）检查点检查（抽查）记录合格率测点部位1234561、厚度（）±202、宽度（）±503、表面标高±204、表面平整度≤10施工单位检查评定结论施工班组质量验收员：（签字）年月日监理（或建设）单位验收结论监理工程师（或建设单位代表）：（签字）年月日注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测原始数据。地坪混凝土工序质量验收记录表MKJ304037□□□264

121单位工程名称：部位：工程量：m主控项目检验项目质量情况验收结论1、水泥、骨料、水、外加剂质量必须符合设计及规程的有关规定。2、配比、计量、搅拌、养护的质量必须符合设计及规程的有关规定。3、混凝土强度必须符合设计要求和规范规定。一般项目检验项目（设计值）合格标准（㎜）检查点检查（抽查）记录合格率测点部位1234561、标高（）—30~+502、表面平整度≤10施工单位检查评定结论施工班组质量验收员：（签字）年月日监理（或建设）单位验收结论监理工程师（或建设单位代表）：（签字）年月日注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测原始数据。立井锚杆支护工序质量验收记录表MKJ304038□□□264

122单位工程名称：部位：工程量：m主控项目检验项目质量情况验收结论1、锚杆的杆体及配件的材质、品种、规格、强度必须符合设计要求。2、水泥卷、树脂和砂浆锚固材料的材质、规格、配比、性能必须符合设计要求检验项目（设计值）合格标准检查点检查（抽查）记录合格率测点部位1234563、锚杆安装的质量托板基本密贴岩面，安装牢固、不松动，拧矩≧4、拉拔力（）≧90%一般项目检验项目（设计值）合格标准（mm）检查点检查（抽查）记录合格率测点部位1234561、净半径（）有提升0~+150（）无提升-50~+150（）123456782、间距（）排距（）±100间距最大值最小值排距最大值最小值3、孔深（）0~+501234、方向杆体与轮廓线夹角≥75°5、外露长度露出托板≤50施工单位检查评定结果施工班组质量验收员：（签字）年月日监理（或建设）单位验收结论监理工程师（或建设单位代表）：（签字）年月日注：1表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据。2本表黑体字的检验项目为强制性标准。斜井、平硐、巷道锚杆工序质量验收记录表MKJ304039□□□264

123单位工程名称：部位：工程量：m主控项目检验项目质量情况验收结论1、锚杆的杆体及配件的材质、品种、规格、强度必须符合设计要求。2、水泥卷、树脂和砂浆锚固材料的材质、规格、配比、性能必须符合设计要求检验项目（设计值）合格标准检查点检查（抽查）记录合格率测点部位1234563、锚杆安装的质量托板基本密贴岩面，安装牢固、不松动，拧矩≧4、拉拔力（）≧90%一般项目检验项目（设计值）合格标准（mm）检查点检查（抽查）记录合格率测点部位1234561、净宽中左（）中右（）中左（）中右（）全宽（）主要巷道0~+1500~+150一般巷道-50~+150-50~+150-50~+200中左上中下中右上中下全宽2、高度拱高（）墙高（）拱高（）墙高（）全高（）主要巷道0~+1500~+150一般巷道-50~+150-50~+15050~+200拱高左中右墙高全高3、间距（）排距（）±100间距最大值最小值排距最大值最小值4、孔深（）0~+505、方向杆体与轮廓线夹角≥75°6、外露长度露出托板≤50施工单位检查评定结果施工班组质量验收员：（签字）年月日监理（或建设）单位验收结论监理工程师（或建设单位代表）：（签字）年月日注：1表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据。2本表黑体字的检验项目为强制性标准。硐室锚杆支护工序质量验收记录表MKJ304040□□□264

124单位工程名称：部位：工程量：m主控项目检验项目质量情况验收结论1、锚杆的杆体及配件的材质、品种、规格、强度必须符合设计要求。2、水泥卷、树脂和砂浆锚固材料的材质、规格、配比、性能必须符合设计要求。检验项目（设计值）合格标准检查点检查（抽查）记录合格率测点部位1234563、锚杆安装的质量托板基本密贴岩面，安装牢固、不松动，拧矩≧4、拉拔力（）≧90%一般项目检验项目（设计值）合格标准（mm）检查点检查（抽查）记录合格率测点部位1234561、净宽中左（）中右（）中左（）中右（）机电硐室0~+1000~+100非机电硐室-20~+150-20~+150中线左上中下中线右上中下2、高度拱高（）墙高（）拱高（）墙高（）机电硐室-30~+100-30~+100非机电硐室-30~+150-30~+150拱高上中下墙高3、间距（）排距（）±100间距最大值最小值排距最大值最小值4、孔深（）0~+505、方向杆体与轮廓线夹角≥75°6、外露长度露出托板≤50施工单位检查评定结果施工班组质量验收员：（签字）年月日监理（或建设）单位验收结论监理工程师（或建设单位代表）：（签字）年月日注：1表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据。2本表黑体字的检验项目为强制性标准。锚杆（联合）支护工序质量验收记录表MKJ304041□□□264

125单位工程名称：部位：工程量：m主控项目检验项目质量情况验收结论1、锚杆的杆体及配件的材质、品种、规格、强度必须符合设计要求。2、水泥卷、树脂和砂浆锚固材料的材质、规格、配比、性能必须符合设计要求.检验项目（设计值）合格标准检查点检查（抽查）记录合格率测点部位1234563、锚杆安装的质量托板基本密贴岩面，安装牢固、不松动，拧矩≧4、拉拔力（）≧90%一般项目检验项目（设计值）合格标准（mm）检查点检查（抽查）记录合格率测点部位1234561、间距（）排距（）±100间距最大值最小值排距最大值最小值2、孔深（）0~+503、方向杆体与轮廓线夹角≥75°4、外露长度露出托板≤50施工单位检查评定结果施工班组质量验收员：（签字）年月日监理（或建设）单位验收结论监理工程师（或建设单位代表）：（签字）年月日注：1表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据。2本表黑体字的检验项目为强制性标准。预应力锚杆、锚索支护工序质量验收记录表MKJ304042□□□264

126单位工程名称：部位：工程量：m主控项目检验项目质量情况验收结论1、预应力锚杆、锚索的材质、规格、承载力必须符合设计要求。2、预应力锚杆、锚索的锚固材料、锚固方式必须符合设计要求。检验项目（设计值）合格标准检查点检查（抽查）记录合格率测点部位1234563、钻孔方向（）钻孔方向与设计的偏差≤3°4、安装有效深度（）任一根≥95%5、预应力（）最小值≥90%一般项目检验项目（设计值）合格标准（mm）检查点检查（抽查）记录合格率测点部位1234561、间距（）±100最大值最小值2、排距（）±100最大值最小值施工单位检查评定结果施工班组质量验收员：（签字）年月日监理（或建设）单位验收结论监理工程师（或建设单位代表）：（签字）年月日注：1表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据。2本表黑体字的检验项目为强制性标准。立井喷射混凝土支护工序质量验收记录表MKJ304043□□□264

127单位工程名称：部位：工程量：m主控项目检验项目质量情况验收结论1、水泥、水、骨料外加剂的质量应符合设计要求。2、配合比和外加剂掺量应符合有关规定。检验项目（设计值）合格标准（mm）检查点检查（抽查）记录合格率测点部位1234563、混凝土的抗压强度（）应符合设计要求4、净半径（）有提升0~+150（）无提升-50~+150（）12345678合格率5、喷厚（）≥90%123一般项目检验项目（设计值）合格标准（mm）检查点检查（抽查）记录合格率测点部位1234561、表面平整度≤50最大值2、基层深度≤10%施工单位检查评定结果施工班组质量验收员：（签字年月日监理（或建设）单位验收结论监理工程师（或建设单位代表）：（签字）年月日注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据。斜井、平硐、巷道喷射混凝土工序质量验收记录表MKJ304044□□□264

128单位工程名称：部位：工程量：m主控项目检验项目质量情况验收结论1、水泥、水、骨料外加剂的质量应符合设计要求。2、配合比和外加剂掺量应符合有关规定。检验项目（设计值）合格标准(mm)检查点检查（抽查）记录合格率测点部位1234563、混凝土强度（）必须应符合设计要求和规范规定4、净宽中左（）中右（）中左（）中右（）全宽（）主要巷道0~+1500~+150一般巷道-50~+150-50~+150-50~+200中左上中下中右上中下全宽合格率5、高度拱高（）墙高（）拱高（）墙高（）全高（）主要巷道0~+1500~+150一般巷道-50~+150-50~+15050~+200拱高左中右墙高全高合格率6、喷厚（）≥90%123一般项目检验项目（设计值）合格标准（mm）检查点检查（抽查）记录合格率测点部位1234561、表面平整度≤50最大值2、基础深度≤10%左右施工单位检查评定结果施工班组质量验收员：（签字）年月日监理（或建设）单位验收结论监理工程师（或建设单位代表）：（签字）年月日注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据。硐室喷射混凝土支护工序质量验收记录表MKJ304045□□□264

129单位工程名称：部位：工程量：m主控项目检验项目质量情况验收结论1、水泥、水、骨料外加剂的质量应符合设计要求。2、配合比和外加剂掺量应符合有关规定。检验项目（设计值）合格标准(mm)检查点检查（抽查）记录合格率测点部位1234563、混凝土强度（）必须应符合设计要求和规范规定4、净宽中左（）中右（）中左（）中右（）机电硐室0~+1000~+100非机电硐室-20~+150-20~+150中线左上中下中线右上中下合格率5、高度拱高（）墙高（）拱高（）墙高（）机电硐室0~+1000~+100非机电硐室-20~+150-20~+150拱高左中右墙高合格率6、喷厚（）≥90%123一般项目检验项目（设计值）合格标准（mm）检查点检查（抽查）记录合格率测点部位1234561、表面平整度≤50最大值2、基础深度≤10%左右施工单位检查评定结果施工班组质量验收员：（签字年月日监理（或建设）单位验收结论监理工程师（或建设单位代表）：（签字）年月日注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据。立井金属网、塑料网喷射混凝土支护工序质量验收记录表MKJ304046□□□264

130单位工程名称：部位：工程量：m主控项目检验项目质量情况验收结论1、网的材质、规格、品种及压接或绑扎等应符合设计要求。2、水泥、水、骨料外加剂的质量应符合施工组织设计要求。3、配合比和外加剂掺量应符合有关规定。检验项目（设计值）合格标准检查点检查（抽查）记录合格率测点部位1234564、混凝土强度（）必须符合设计要求和规范规定5、净半径（）有提升0~+150（）无提升-50~+150（）12345678合格率6、喷厚（）≥90%123一般项目检验项目（设计值）合格标准（mm）检查点检查（抽查）记录合格率测点部位1234561、表面平整度≤50最大值2、基层深度≤10%3、锚网外保护层≥20最小值施工单位检查评定结果施工班组质量验收员：（签字）年月日监理（或建设）单位验收结论监理工程师（或建设单位代表）：（签字）年月日注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据。斜井、平硐、巷道金属网、塑料网喷射混凝土支护工序质量验收记录表MKJ304047□□□264

131单位工程名称：部位：工程量：m主控项目检验项目质量情况验收结论1、网的材质、规格、品种及压接或绑扎等应符合设计要求2、水泥、水、骨料外加剂的质量符合施工组织设计要求。3、配合比和外加剂掺量应符合有关规定。检验项目（设计值）合格标准(mm)检查点检查（抽查）记录合格率测点部位1234564、混凝土强度（）必须应符合设计要求和规范规定5、净宽中左（）中右（）中左（）中右（）全宽（）主要巷道0~+1500~+150一般巷道-50~+150-50~+150-50~+200中左上中下中右上中下全宽合格率6、高度拱高（）墙高（）拱高（）墙高（）全高（）主要巷道0~+1500~+150一般巷道-50~+150-50~+150-50~+200拱高左中右墙高全高合格率7、喷厚（）≥90%123一般项目检验项目（设计值）合格标准（mm）检查点检查（抽查）记录合格率测点部位1234561、表面平整度≤50最大值2、基础深度≤10%左右3、锚网外保护层≥20123施工单位检查评定结果施工班组质量验收员：（签字）年月日监理（或建设）单位验收结论监理工程师（或建设单位代表）：（签字）年月日注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据硐室金属网、塑料网喷射混凝土支护工序质量验收记录表MKJ304048□□□264

132单位工程名称：部位：工程量：m主控项目检验项目质量情况验收结论1、网的材质、规格、品种及压接或绑扎等应符合设计要求2、水泥、水、骨料、外加剂的质量符合施工组织设计要求。3、配合比和外加剂掺量应符合有关规定。检验项目（设计值）合格标准(mm)检查点检查（抽查）记录合格率测点部位1234564、混凝土强度（）必须应符合设计要求和规范规定5、净宽中左（）中右（）中左（）中右（）机电硐室0~+1000~+100非机电硐室-20~+150-20~+150中线左上中下中线右上中下合格率6、高度拱高（）墙高（）拱高（）墙高（）机电硐室0~+1000~+100非机电硐室-20~+150-20~+150拱高左中右墙高合格率7、喷厚（）≥90%123一般项目检验项目（设计值）合格标准（mm）检查点检查（抽查）记录合格率测点部位1234561、表面平整度≤502、基础深度≤10%左右3、锚网外保护层≥20123施工单位检查评定结果施工班组质量验收员：（签字）年月日监理（或建设）单位验收结论监理工程师（或建设单位代表）：（签字）年月日注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据巷道钢架喷射混凝土支护工序质量验收记录表MKJ304049□□□264

133单位工程名称：部位：工程量：m主控项目检验项目质量情况验收结论1、各种支架及其构件、配件的材质、规格必须符合设计要求。2、背板和充填材料的材质、规格应符合设计要求。检验项目（设计值）合格标准(mm)检查点检查（抽查）记录合格率测点部位1234563、平巷前倾后仰1°（1米垂线偏差17）左柱右柱4、斜巷迎山角（）0~+1°（不得退山）5、撑（拉）杆和垫板的位置、数量（）≤2处6.背板位置、数量（）>80%7、柱窝深度（）不应小于设计值的30左右8、水泥、骨料、水、外加剂的质量符合施工组织设计要求9、配比、外加剂掺量应符合设计要求10、混凝土强度（）必须符合设计要求11、净宽中左（）中右（）中左（）中右（）全宽（）主要巷道0~+1000~+100一般巷道-30~+100-30~+100-50~+100中左上中下中右上中下全宽合格率12、高度拱高（）墙高（）拱高（）墙高（）全高（）主要巷道-30~+100-30~+100一般巷道-30~+100-30~+100-30~+100拱高左中右墙高全高合格率13、喷厚（）≥90%123133续表264

134一般项目般项目检验项目（设计值）合格标准（mm）检查点检查（抽查）记录合格率测点部位1234561、表面平整度≤50最大值2、基础深度（）≤10%左右3、锚网外保护层≥201234、支架梁水平度主要巷道≤40一般巷道≤505、支架的扭矩主要巷道≤50一般巷道≤806、间距（）±50左右7、立柱斜度（）≤1°左右8、棚梁接口离合、错位主要巷道0一般巷道≤5前1前2施工单位检查评定结果施工班组质量验收员：（签字）年月日监理（或建设）单位验收结论监理工程师（或建设单位代表）：（签字）年月日注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据。264

135钢筋混凝土弧板支护工序质量验收记录表MKJ304050□□□单位工程名称：部工程量：m主控项目检验项目质量情况验收结论1、预制弧板的质量符合《混凝土结构工程质量验收规范》GB50204的规定。2、壁后充填材料质量符合设计要求。3、垫板的规格符合设计要求的应达到90%及其以上，达不到设计要求的10%的垫板应不影响安全使用。4、弧板砌体的壁后填充基本严实，不得有空顶、空帮现象。检验项目（设计值）合格标准（mm）检查点检查（抽查）记录合格率测点部位1234565、净宽中左（）中右（）净高线上（）线下（）0~500~50中左中右0~500~50线上线下一般项目检验项目（设计值）合格标准（mm）检查点检查（抽查）记录合格率测点部位1234561、纵向接茬（平行巷道）≤8最大值2、横向接茬（垂直巷道）≤8最大值施工单位检查评定结果施工班组质量验收员：（签字）年月日监理（或建设）单位验收结论监理工程师（或建设单位代表）：（签字）年月日注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据。264

136立井砌块砌块支护工序质量验收记录表MKJ304051□□□单位工程名称：部位：工程量：m主控项目检验项目质量情况验收结论1、预制混凝土块、料石材料、强度、规格必须符合设计要求。2、砂浆的品种、强度必须符合实际标准的规定。检验项目（设计值）合格标准（mm）检查点检查（抽查）记录合格率测点部位1234563、净半径（）有提升0~50（）无提升±50（）12345678合格率4、砌厚()局部≥-50最小值5、壁后充填应严实，无空帮空顶,。6、重、瞎、干缝任选1m2≤2处。一般项目检验项目（设计值）合格标准（mm）检查点检查（抽查）记录合格率测点部位1234561、表面平整度预制块≤15毛、粗料石≤40细料石≤20最大值2、砌层平整度预制块、细料石≤20毛、粗料石≤50最大值3、灰缝宽度预制块、细料石≤15毛料石≤30粗料石≤20最大值4、接茬预制块、粗细料石≤10毛料石≤30最小值施工单位检查评定结果施工班组质量验收员：（签字）年月日监理（或建设）单位验收结论监理工程师（或建设单位代表）：（签字）年月日注：1表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据。264

137斜井、平硐、巷道砌块支护工序质量验收记录表MKJ304052□□□单位工程名称：部位：工程量：m主控项目检验项目质量情况验收结论1、预制混凝土块、料石材质、强度、规格必须符合设计要求。2、砂浆的品种、强度必须符合实际标准的规定。检验项目（设计值）合格标准（mm）检查点检查（抽查）记录合格率测点部位1234563、净宽中左（）中右（）中左（）中右（）全宽（）主要巷道0~+500~+50一般巷道-30~+50-30~+50-30~+500中左上中下中右上中下全宽合格率4、高度拱高（）墙高（）拱高（）墙高（）全高（）主要巷道0~+500~+50一般巷道-30~+50-30~+50-30~+500拱高左中右墙高全高合格率5、砌厚()局部≥-306、壁后充填应严实，无空帮空顶7、重、瞎、干缝任选1m2≤2处。8、基础深度（）≥-50左右一般项目检验项目（设计值）合格标准（mm）检查点检查（抽查）记录合格率测点部位1234561、表面平整度预制块≤15毛、粗料石≤40细料石≤20最大值2、砌层平整度预制块、细料石≤20毛、粗料石≤50最小值3、灰缝宽度预制块、细料石≤15毛料石≤30粗料石≤20最大值4、接茬预制块、粗细料石≤10毛料石≤30最小值施工单位检查评定结果施工班组质量验收员：（签字）年月日监理（或建设）单位验收结论监理工程师（或建设单位代表）：（签字）年月日注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据。264

138硐室砌块支护工序质量验收记录表MKJ304053□□□单位工程名称：部位：工程量：m主控项目检验项目质量情况验收结论1、预制混凝土块、料石材料、强度、规格必须符合设计要求。2、砂浆的品种、强度必须符合实际标准的规定。检验项目（设计值）合格标准（mm）检查点检查（抽查）记录合格率测点部位1234563、净宽中左（）中右（）中左（）中右（）机电硐室0~+500~+50非机电硐室-20~+50-20~+50中左上中下中右上中下合格率4、高度拱高（）墙高（）拱高（）墙高（）机电硐室-30~+50-30~+50非机电硐室-30~+50-30~+50拱高左中右墙高合格率5、砌厚()局部≥-306、壁后充填应严实，无空帮空顶。7、重、瞎、干缝任选1m2≤2处。8、基础深度（）≥-50左右一般项目检验项目（设计值）合格标准（mm）检查点检查（抽查）记录合格率测点部位1234561、表面平整度预制块≤15毛、粗料石≤40细料石≤20最大值2、砌层平整度预制块、细料石≤20毛、粗料石≤50最小值3、灰缝宽度预制块、细料石≤15毛料石≤30粗料石≤20最大值4、接茬预制块、粗细料石≤10毛料石≤30最小值施工单位检查评定结果施工班组质量验收员：（签字）年月日监理（或建设）单位验收结论监理工程师（或建设单位代表）：（签字）年月日注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据。264

139砌块水沟（沟槽）工序质量验收记录表MKJ304054□□□单位工程名称：部位：工程量：m主控项目检验项目质量情况验收结论1、预制混凝土块、料石材料、强度、规格必须符合设计要求。2、砂浆的品种、强度必须符合实际标准的规定。一般项目检验项目（设计值）合格标准（mm）检查点检查（抽查）记录合格率测点部位1234561、中心位置±502、上沿平面标高（）±203、宽度（）±30最大值最小值4深度（）±30最大值最小值5、厚度（）粗料石≥-30细料石、混凝土≥-30最小值施工单位检查评定结果施工班组质量验收员：（签字）年月日监理（或建设）单位验收结论监理工程师（或建设单位代表）：（签字）年月日注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据。264

140刚性支架支护工序质量验收记录表MKJ304055□□□单位工程名称：部位：工程量：m主控项目检验项目质量情况验收结论1、预制混凝土块、料石材料、强度、规格、必须符合设计要求。2、砂浆的品种、强度必须符合实际标准的规定。检验项目（设计值）合格标准（mm）检查点检查（抽查）记录合格率测点部位1234563、平巷前倾后仰±1°4、倾斜巷道支架迎山角巷道倾角口5°~10°□10°~15°口15°~20°口20°~25°支架迎山角口1°~2°口2°~3°口3°~4°口4°~5°5、撑（拉）杆和垫板的位置、数量（）≤2处6、背板位置、数量（）≥80%7、柱窝、深度（）不得小于设计值的30左右8、净宽中左（）中右（）中左（）中右（）全宽（）主要巷道0~+500~+50一般巷道-30~+50-30~+50-30~+50中左上中下中右上中下全宽合格率9、高度拱高（）墙高（）拱高（）墙高（）全高（）主要巷道0~+500~+50一般巷道-30~+50-30~+50-30~+50拱高左中右墙高全高合格率一般项目检验项目（设计值）合格标准(mm)检查点检查（抽查）记录合格率测点部位1234561、支架梁水平度主要巷道≤40一般巷道≤50左右2、支架的扭矩主要巷道≤50一般巷道≤80左右3、间距（）主要巷道±50一般巷道±50左右4立柱斜度（）主要巷道≤1°一般巷道≤1°左右5、梁柱接口离合、错位主要巷道0一般巷道≤5左右施工单位检查评定结果施工班组质量验收员：（签字）年月日监理（或建设）单位验收结论监理工程师（或建设单位代表）：（签字）年月日注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据。264

141可缩性支架支护工序质量验收记录表MKJ304056□□□单位工程名称：部位：工程量：m主控项目检验项目质量情况验收结论1、可缩性支架及配件的材质、规格质量必须符合设计要求。2、背板和充填材料材质规格必须符合设计要求。检验项目（设计值）合格标准（mm）检查点检查（抽查）记录合格率测点部位1234563、平巷前倾后仰±1°4、倾斜巷道支架迎山角（）巷道倾角口5°~10°□10°~15°口15°~20°口20°~25°支架迎山角口1°~2°口2°~3°口3°~4°口4°~5°5、撑（拉）杆和垫板的位置、数量（）≤2处6、背板位置、数量（）≥80%7、柱窝、深度（）≥-30左右8、净宽中左（）中右（）中左（）中右（）全宽（）主要巷道0~+1000~+100一般巷道-30~+100-30~+100-50~+100中左上中下中右上中下全宽合格率9、高度拱高（）墙高（）拱高（）墙高（）全高（）主要巷道-30~+100-30~+100一般巷道-30~+100-30~+100-30~+100拱高左中右墙高全高合格率施工单位检查评定结果施工班组质量验收员：（签字）年月日监理（或建设）单位验收结论监理工程师（或建设单位代表）：（签字）年月日注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据。264

142冻结钻孔工序质量验收记录表MKJ304057□□□单位工程名称：部位：工程量：m主控项目检验项目质量情况验收结论1、主冻结管、辅助冻结管、防片帮冻结管及其接箍、底锥、焊条的品种、材质应符合冻结设计的要求。2、主冻结管、辅助冻结管、防片帮冻结管的直径和壁厚应符合冻结设计的要求。3、主冻结管、辅助冻结管、防片帮冻结管的压力试漏应符合冻结设计的要求。检验项目（设计值）合格标准检查点检查（抽查）记录合格率测点部位1234564、主冻结孔偏斜率终孔间距偏斜率冲积层3‰风化基岩5‰终孔间距冲积层≤3m风化基岩≤5m5、冻结供液管深度不小于设计。6、水位观测的位置、深度、结构符合设计要求和规范规定，正常报道水位变化情况。7、钻孔泥浆性能必须符合冻结施工组织设计要求。施工单位检查评定结果施工班组质量验收员：（签字）年月日监理（或建设）单位验收结论监理工程师（或建设单位代表）：（签字）年月日注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据。264

143冻结制冷工序质量验收记录表MKJ304058□□□单位工程名称：部位：工程量：m主控项目检验项目质量情况验收结论1、冻结站的制冷系统，冷却水系统、盐水系统的设备型号、规格、数量和安装质量应符合冻结设计要求。2、冻结站的制冷系统和地面盐水系统的压力试漏，应符合有关设计要求。3、冻结器、盐水干管的盐水质量、温度检测装置和安装质量应符合冻结施工组织设计要求。4、冻结壁形成期的盐水温度应不高于设计值2℃；盐水流量应符合施工组织设计要求。5、冻结壁的交圈时间应符合冻结施工组织设计的要求，最迟不超过10d。6、冻结壁有效厚度和平均温度应满足井筒冻结段安全、连续施工的要求。7、冻结管安全工作状况应能满足井筒冻结段安全掘砌的要求。8、冻结站冷却水系统的补给水源井位置、水量和管路、储水池、排水沟的安装、施工质量应能满足冻结施工组织设计要求。9、冻结站制冷系统的低温设备、管路和地面盐水管路的保温质量应符合冻结施工组织设计要求。一般项目1、冻结管的充填质量应符合冻结设计要求。施工单位检查评定结果施工班组质量验收员：（签字）年月日监理（或建设）单位验收结论监理工程师（或建设单位代表）：（签字）年月日注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据。264

144井筒钻进工序质量验收记录表MKJ304059□□□单位工程名称：部位：工程量：m主控项目检验项目质量情况验收结论1、钻井临时锁口工程质量应符合施工组织设计要求2、钻进、测井质量应符合施工组织设计和有关规程的规定。3、钻井泥浆质量应符合设计要求。检验项目（设计值）合格标准（mm）检查点检查（抽查）记录合格率测点部位1234564、各级钻头钻进最终深度超前（）不得小于设计值的200mm一扩（）二扩（）三扩（）5、钻进的成孔偏斜率深度<300m允许偏差值240深度>300m允许偏差率‰施工单位检查评定结果施工班组质量验收员：（签字）年月日监理（或建设）单位验收结论监理工程师（或建设单位代表）：（签字）年月日注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据。264

145井壁预制工序质量验收记录表MKJ304060□□□单位工程名称：部位：工程量：m主控项目检验项目质量情况验收结论1、预制井壁的质量应符合钻井井壁设计和现行国家标准《混凝土结构工程施工质量验收规范》GB50204的规定2、对水泥、钢筋、钢板等原材料进场，应按照其品种、规格、质量进行检查，水泥出厂超过3个月要进行复检。3、混凝土配合比应按现行行业标准《普通混凝土配合比设计规程》JGJ55的有关规定执行。4、混凝土强度等级必须符合设计要求，每节井壁必须留置不小于一组标准养护试验。5、混凝土中所用的粗、细骨料的质量应符合现行行业标准《普通混凝土用砂、石质量及检验方法标准》JGJ52的规定，水质应符合现行行业标准《混凝土用水标准》JGJ63的规定。6、首次使用的混凝土配合比应进行检查，其性能应满足设计配合比要求。检验项目（设计值）合格标准（mm）检查点检查（抽查）记录合格率测点部位1234567、预制井壁厚度0~20内半径-30~+20外径±20上下法兰盘不平行度0~10节高±10施工单位检查评定结果施工班组质量验收员：（签字）年月日监理（或建设）单位验收结论监理工程师（或建设单位代表）：（签字）年月日注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据。264

146井壁浮漂下沉工序质量验收记录表MKJ304061□□□单位工程名称：部位：工程量：m主控项目检验项目质量情况验收结论1、预制井壁连接和预埋管件的质量应符合设计要求2、预制井壁法兰盘的连接间隙不得大于40mm、内外两侧应垫实焊牢，焊缝饱满，无砂眼、裂纹。3、预制井壁钢板和法兰盘的防腐质量应符合设计要求。4、成井有效圆直径不得小于设计值。5、成井深度不得小于设计深度。检验项目（设计值）合格标准（mm）检查点检查（抽查）记录合格率测点部位1234566、成井偏斜深度<300m120mm深度>300m提升井‰非提升井‰施工单位检查评定结果施工班组质量验收员：（签字）年月日监理（或建设）单位验收结论监理工程师（或建设单位代表）：（签字）年月日注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据。264

147固井工序质量验收记录表MKJ304062□□□单位工程名称：部位：工程量：m主控项目检验项目质量情况验收结论1、壁后注浆所用材料的质量及其配合比符合设计要求。2、钻井段井壁总漏水量应不大于3/h，水中不带泥沙，无集中漏水。3、壁厚注浆质量检查规定：1>、检查孔的单孔出浆量必须小于3，出水量必须小于3/h；2>、历经24h后严禁继续增加，且水中严禁带沙。4、壁后注浆管的规格、间距和安装质量必须符合设计要求和规范规定。5、壁后注浆充填量检查规定。1>、锅底至井底车场连接处以上30m充填段的注浆充填量严禁少于测算量的90%；2>、其他充填段的注浆充填量严禁少于测算量的80%。施工单位检查评定结果施工班组质量验收员：（签字）年月日监理（或建设）单位验收结论监理工程师（或建设单位代表）：（签字）年月日注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据。264

148地面预注浆工序质量验收记录表MKJ304063□□□单位工程名称：部位：工程量：m主控项目检验项目质量情况验收结论1、注浆材料、外加剂的质量应符合设计要求和《地下工程防水技术规范》GB50108的规定。2、浆液配比及浓度必须符合设计要求。3、注浆段结束标准：当达到终压和终量达到200~250L/min，注粘土-水泥浆液继续注入时间≥20min；当达到终压和终量达到50~60L/min，注粘土-水泥浆液继续注入时间≥20min；当注入量达到100~120L/min，及注浆压力达到终压时，注水泥-水玻璃继续注入时间≥10min。4、注浆结束后井筒掘进涌水量不应大于≤6m3/h。一般项目检验项目（设计值）合格标准检查点检查（抽查）记录合格率测点部位1234561、钻孔开孔间距（）±100mm2、钻孔偏斜率（%）≤3、钻孔深度（）≥100mm4、钻孔取芯率（%）0~255、成孔间距（mm）符合设计施工单位检查评定结果施工班组质量验收员：（签字）年月日监理（或建设）单位验收结论监理工程师（或建设单位代表）：（签字）年月日注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据。264

149工作面预注浆工序质量验收记录表MKJ304064□□□单位工程名称：部位：工程量：m主控项目检验项目质量情况验收结论1、注浆材料、外加剂的质量符合设计要求和《地下工程防水技术规范》GB50108的规定2、浆液配比及浓度必须符合设计要求。3、工作面预注浆结束的标准应为:各注浆孔的注浆压力达到设计终压，注入量应小于40L/min。检验项目（设计值）合格标准检查点检查（抽查）记录合格率测点部位1234564、注浆段漏水量≤5m3/h5、止浆垫（岩帽）的厚度（）和强度（）符合设计要求，经清水试验达到设计终压厚度强度6、孔口管结构、埋设质量结构符合设计要求，埋设牢固，试件压力>1.2倍终压，无跑浆现象一般项目1、钻孔开孔间距（）±100mm2、钻孔开孔角度1°3、钻孔深度（）±100mm施工单位检查评定结果施工班组质量验收员：（签字）年月日监理（或建设）单位验收结论监理工程师（或建设单位代表）：（签字）年月日注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据。264

150壁后、壁间注浆工序质量验收记录表MKJ304065□□□单位工程名称：部位：工程量：m主控项目检验项目质量情况验收结论1、注浆材料、外加剂的质量符合设计要求和《地下工程防水技术规范》GB50108的规定2、浆液配比及浓度必须符合设计要求。3、全井筒或硐室注浆段漏水量全井筒漏水量序号项目总漏水量（m3/h）(1)普通法全井筒井筒深度≤600m≤不得有/h以上的集中出水孔井筒深度>600m≤(2)钻井法施工的井筒段≤不得有集中出水孔和含砂的水孔(3)冻结法施工的井筒段≤400m≤>400m，每百米漏水量增加量≤3/h≤硐室注浆段漏水量序号等级硐室名称硐室防水质量标准(1)一级计算机房、有集中控制和有电视的调度室、爆炸材料库、主变电所不允许渗水、支护结构表面无湿渍(2)二级主排水泵房、绞车房、运输机机头硐室、采区变电所、消防器材硐室。不允许滴水、支护结构表面有少量偶见湿渍或小水滴。(3)三级破碎机硐室、机车修理硐室、装载硐室、井底煤仓。有少量漏水点，但不得有线流，每昼夜总漏水量小于3(4)四级其他硐室有漏水点但不得有线流，每昼夜总漏水量小于3施工单位检查评定结果施工班组质量验收员：（签字）年月日监理（或建设）单位验收结论监理工程师（或建设单位代表）：（签字）年月日注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据。264

151水泥砂浆防水层工序质量验收记录表MKJ304066□□□单位工程名称：部位：工程量：m主控项目检验项目质量情况验收结论1、防水砂浆的材料、外加剂的质量和配比应符合设计要求和有关规范规定2、水泥设计防水层各层之间应结合牢固，且应无空鼓现象3、防水层表应密实、平整、不得有残裂纹、起砂、麻面等缺陷；阴阳角处应做成圆弧形。4、防水层的平均厚度应符合设计要求，厚度的允许偏差应为±15%。施工单位检查评定结果施工班组质量验收员：（签字）年月日监理（或建设）单位验收结论监理工程师（或建设单位代表）：（签字）年月日注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据。264

152卷材防水层工序质量验收记录表MKJ304067□□□单位工程名称：部位：工程量：m主控项目检验项目质量情况验收结论1、卷材与胶结材料的材质、性能符合设计要求和标准规定。　　　　2、卷材防水层的层数、铺设和搭接方式符合设计要去和标准规定。　　　　3、卷材防水层的基层应牢固，基面应洁净、平整、不得有空鼓、松动、起砂和脱皮现象，基层阴阳角处应做成圆弧形　　4、卷材防水层铺贴和搭接方法应符合设计要求，层见黏（或焊）结应牢固，密封应严密，不得有皱折、翘边和鼓泡等缺陷，接缝应封严，且无损伤。　　　　5、卷材防水层的搭接宽度应符合设计要求，其允许偏差应为-10mm。　　　　施工单位检查评定结果　施工班组质量验收员：（签字）年月日监理（或建设）单位验收结论　监理工程师（或建设单位代表）：（签字）年月日　注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检查的原始数据。264

153各种门、墙基工序质量验收记录表MKJ304068□□□单位工程名称：部位：工程量：m主控项目检验项目质量情况验收结论1、井下各种风门、防水门、防爆门、防水闸门、排泥仓密闭门和各种密闭墙的基槽四周必须挖到实底、硬顶、实帮。成形应规整。一般项目检验项目（设计值）合格标准（mm）检查点检查（抽查）记录合格率测点部位1234561、基槽宽度（）高度（）0~200宽度1234高度12342、基槽厚度（）0~200施工单位检查评定结果施工班组质量验收员：（签字）年月日监理（或建设）单位验收结论监理工程师（或建设单位代表）：（签字）年月日注：1、表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检查的原始数据。2、本表黑体字的检验项目为强制性标准。264

154混凝土墙体工序质量验收记录表MKJ304069□□□单位工程名称：部位：工程量：m主控项目检验项目质量情况验收结论1、水泥、骨料、水、外加剂质量必须符合设计及规程的有关规定。2、配比、计量、搅拌、养护的质量必须符合设计及规程的有关规定。3、混凝土强度必须符合设计要求和规范规定。4、防水、防渗混凝土必须符合设计要求和规范规定。5、混凝土浇灌的质量连续浇灌，无施工缝、裂缝、蜂窝、孔洞，四周浇灌密实并注浆。6、墙体所用的材质、强度、规格应符合有关规定。一般项目检验项目（设计值）合格标准检查点检查（抽查）记录合格率测定部位1234561、墙体接茬≤15左端最大值右端最大值2、表面平整度≤10最大值施工单位检查评定结果施工班组质量验收员：（签字）年月日监理（或建设）单位验收结论监理工程师（或建设单位代表）：（签字）年月日注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据。264

155砌块墙体工序质量验收记录表MKJ304070□□□单位工程名称：部位：工程量：m主控项目检验项目质量情况验收结论1、砌块墙体所有的材质、强度、规格应符合相关要求2、砂浆的品种、强度必须符合设计和标准的规定1、注浆材料、外加剂的质量符合设计要求和《地下工程防水技术规范》GB50108的规定4、壁后充填应饱满密实，不得有空顶、空帮现象。5、重、瞎、干缝，任选1㎡≤2处。一般项目检验项目（设计值）合格标准检查点检查（抽查）记录合格率□毛料石□粗料石□细料石□混凝土块测定部位1234561、表面平整度≤40≤40≤20≤15最大值2、砌层水平度≤50≤50≤20≤20最大值3、灰缝宽度≤30≤20≤15≤15最大值2、接茬≤30≤10≤10≤10最大值施工单位检查评定结果施工班组质量验收员：（签字）年月日监理（或建设）单位验收结论监理工程师（或建设单位代表）：（签字）年月日注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据。264

156门及门框安装工序质量验收记录表MKJ304071□□□单位工程名称：部位：工程量：m主控项目检验项目质量情况验收结论1、各种门及门框的材质、规格及质量必须符合设计要求。2、风控制系统的安装操作灵活可靠，开闭及时、适度。3、通过墙体管道、电缆的安设质量用堵头封堵严密，不得漏水。4、防水闸门竣工验收必须按设计要求进行，对新掘巷道的防水闸门必须进行，注水压力严禁低于设计压力。一般项目检验项目质量情况合格率1、各种门及门框安装质量密贴牢固，且开闭灵活；关闭后微风感≤2处，水闸门不得漏风。施工单位检查评定结果施工班组质量验收员：（签字）年月日监理（或建设）单位验收结论监理工程师（或建设单位代表）：（签字）年月日注：1表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据。2本表黑体字的检验项目为强制性标准。264

157混凝土、砂浆地坪工序质量验收记录表MKJ304072□□□单位工程名称：部位：工程量：m主控项目检验项目质量情况验收结论1、水泥、骨料、水、外加剂质量必须符合设计及规程的有关规定。2、配比、计量、搅拌、养护、的质量必须符合设计及规程的有关规定。3、砂浆的品种和强度应符合设计要求和规程规定。4、混凝土强度应符合设计要求和规程规定。5、防水、防渗混凝土应符合设计要求和规程规定。6、地坪的厚度必须符合设计要求和规程规定。一般项目检验项目（设计值）合格标准（mm）检查点检查（抽查）记录合格率测点部位1234561、标高（）-30~+502、表面平整度≤10最大值施工单位检查评定结果施工班组质量验收员：（签字）年月日监理（或建设）单位验收结论监理工程师（或建设单位代表）：（签字）年月日注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据。264

158木质地板工序质量验收记录表MKJ304073□□□单位工程名称：部位：工程量：m主控项目检验项目质量情况验收结论1、木质地板的材质、规格及质量符合设计要求。2、地板版面、不格栅和垫木的防腐符合设计要求。3、木格栅安设牢固、平直，其间距和稳固方法符合设计要求。4、地板板面铺设的质量无明显空鼓、表面基本平整，铺钉牢固，无钉头外露。5、地板板条接缝质量严密，接头位置错开。一般项目检验项目（设计值）合格标准（mm）检查点检查（抽查）记录合格率测点部位1234561、表面平整度0~3最大值2、板面标高（）±10施工单位检查评定结果施工班组质量验收员：（签字）年月日监理（或建设）单位验收结论监理工程师（或建设单位代表）：（签字）年月日注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据。264

159砌块台阶工序质量验收记录表MKJ304074□□□单位工程名称：部位：工程量：m主控项目检验项目质量情况验收结论1、砌块材质、规格、强度符合设计要求。2、砂浆的品种、强度必须符合设计和标准的规定。3、台阶砌筑的质量砌在实底上，并黏结牢固。一般项目检验项目（设计值）合格标准（mm）检查点检查（抽查）记录合格率测点部位1234561、长度（）±20最大值最小值2、宽度（）±20最大值最小值3、高度（）±10最大值最小值4、标高（）±205、位置（）±306、台阶面的平整度10最大值7、压茬（）±20最大值最小值施工单位检查评定结果施工班组质量验收员：（签字）年月日监理（或建设）单位验收结论监理工程师（或建设单位代表）：（签字）年月日注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据。264

160混凝土台阶工序质量验收记录表MKJ304075□□□单位工程名称：部位：工程量：m主控项目检验项目质量情况验收结论1、水泥、骨料、水、外加剂的质量必须符合设计及规程的有关规定。2、配比、计量、搅拌、养护的质量必须符合设计及规程的有关规定。3、混凝土（砂浆）强度必须符合设计要求和规范规定。一般项目检验项目（设计值）合格标准（mm）检查点检查（抽查）记录合格率测点部位1234561、长度（）±20最大值最小值2、宽度（）±20最大值最小值3、高度（）±10最大值最小值4、标高（）±205、位置（）±30施工单位检查评定结果施工班组质量验收员：（签字）年月日监理（或建设）单位验收结论监理工程师（或建设单位代表）：（签字）年月日注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据。264

161喷刷浆工序质量验收记录表MKJ304076□□□单位工程名称：部位：工程量：m主控项目检验项目质量情况验收结论1、灰浆的原材料和配合比符合设计要求和规范规定。2、喷刷的质量无明显掉粉、起皮和漏喷现象。一般项目检验项目质量情况合格率1、表面质量透底和流坠等缺陷1㎡内≤2处。施工单位检查评定结果施工班组质量验收员：（签字）年月日监理（或建设）单位验收结论监理工程师（或建设单位代表）：（签字）年月日注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据。264

162铺轨基底工序质量验收记录表MKJ304077□□□单位工程名称：部位：工程量：m主控项目检验项目质量情况验收结论1、道床基底和无砟道床的轨枕槽密实、无淤泥、无杂物。2、基底凸凹下凹1㎡内≤100不得上凸。3、无砟道床轨枕槽深度≥枕厚的1/2。一般项目检验项目（设计值）合格标准（mm）检查点检查（抽查）记录合格率测点部位1234561、基底标高（）±502、枕槽间距（）符合设计要求±10施工单位检查评定结果施工班组质量验收员：（签字）年月日监理（或建设）单位验收结论监理工程师（或建设单位代表）：（签字）年月日注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据。264

163混凝土固定道床工序质量验收记录表MKJ304078□□□单位工程名称：部位：工程量：m主控项目检验项目质量情况验收结论1、水泥、骨料、水、外加剂的质量必须符合设计及规程的有关规定。2、配比、计量、搅拌、养护的质量必须符合设计及规程的有关规定。3、混凝土强度必须符合设计要求和规范规定。4、道床表面质量整洁，无明显脱皮、麻面。一般项目检验项目（设计值）合格标准（mm）检查点检查（抽查）记录合格率测点部位1234561、道床中心位置主要线路0～50一般线路0～1002、标高（）±503、厚度±204、宽度±505、表面平整度≤10最大值6、预留孔洞符合设计要求施工单位检查评定结果施工班组质量验收员：（签字）年月日监理（或建设）单位验收结论监理工程师（或建设单位代表）：（签字）年月日注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据。264

164道砟道床工序质量验收记录表MKJ304079□□□单位工程名称：部位：工程量：m主控项目检验项目质量情况验收结论1、道砟材料的品种、材质、粒度、强度符合设计要求。检验项目（设计值）合格标准（mm）检查点检查（抽查）记录合格率测点部位2、道床上宽（）0～50左右3、厚度（）0～50左右一般项目检验项目（设计值）合格标准（mm）检查点检查（抽查）记录合格率测点部位1234561、表面标高（）±50施工单位检查评定结果施工班组质量验收员：（签字）年月日监理（或建设）单位验收结论监理工程师（或建设单位代表）：（签字）年月日注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据。264

165轨枕、岔枕工序质量验收记录表MKJ304080□□□单位工程名称：部位：工程量：m主控项目检验项目质量情况验收结论1、各种轨枕、岔枕的材质、规格、强度必须符合设计要求规定。2、木轨枕钢轨枕防腐符合设计要求和规范规定。3、轨枕、岔枕埋入道砟的深度应为枕厚的1/2~2/3;枕底道砟的厚度不得小于100mm。4、木轨枕加垫板和预钻孔，混凝土轨枕、钢轨枕加胶垫。5、不同类型、不同材质的轨枕不应混用，不同轨枕的分界处如有钢轨接头其接头前后应铺设不少于5根的同类轨枕。一般项目检验项目（设计值）合格标准（mm）检查点检查（抽查）记录合格率测点部位1234561、轨枕间距（）主要运线、岔枕±50一般运输线路±1002、中心位置（）±50施工单位检查评定结果施工班组质量验收员：（签字）年月日监理（或建设）单位验收结论监理工程师（或建设单位代表）：（签字）年月日注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据。264

166轨道工序质量验收记录表MKJ304081□□□单位工程名称：部位：工程量：m主控项目检验项目质量情况验收结论1、钢轨的规格、型号、质量必须符合设计要求；≥30㎏/m的钢轨必须逐根调直整平。严禁同一线路铺设不同型号钢轨。主要线路垂直磨耗限度符合表的规定。2、连接件及扣件的规格、型号与轨型相符、数量齐全、质量完好；不同轨型相接时应采用过度轨，接轨平顺。3、架线回流线的轨道与非回流线的轨道连接处的绝缘必须符合设计要求。检验项目（设计值）合格标准（mm）检查点检查（抽查）记录合格率测点部位1234564、轨距（）主要运输线路-3~+5；一般运输线路-4~+6；曲线轨距加宽值符合表的规定。左端右端5、两轨面（曲线为架高后）的高低差主要运输线路直线0~5；曲线-2~+5；一般运输线路直线0~6；曲线-2~+5；曲线外轨加高值符合表的规定。左端右端6、轨道接头高低差和内错距0~2；焊接不得有裂纹。7、轨道接头轨缝宽度0~5；焊接无裂纹。8、两轨接头应悬接直线对接相对错距0~60；曲线错接相对错距为轨长的3/1~1/4。9、扣件钉连质量道钉或螺栓、压板的俯仰歪斜或浮离量：主要线路0~2；一般线路0~3；固定器连接：其轨枕、及底座、卡簧与轨型配套，轨底面与底座密和，其间隙≤1，卡簧全部插入止退槽内。10、道砟道床的捣固质量轨枕两端轨底道碴密实，道岔及钢轨接头无空吊板，其余部位不连续空吊板：主要线路≤10%；一般线路≤15%。264

167续表主控项目检验项目（设计值）合格标准（mm）检查点检查（抽查）记录合格率测点部位12345611、甩车场的铺设质量铺设位置偏差0~300位置直线与曲线衔接圆滑；高低道差的偏差±50道高差12、吊桥式甩车场的吊桥梁、尖轨铺设质量吊车梁的结构及强度符合设计要求；吊桥尖轨的尖端与斜巷的轨面密贴，其间距0~1。13、无缝鬼都的焊接质量两轨始终端相错量均为0~40；其焊接边与轨枕边的距离＞70；焊接无裂纹、外形平直，其矢量0~1。一般项目检验项目（设计值）合格标准（mm）检查点检查（抽查）记录合格率测定部位1234561、中心位置（）±302、双轨中心线的间距（）直线：0~+20曲线±203、坡度±1‰4、轨面标高（）主要线路±30一般线路±505、轨面前后高低主要线路：目视平顺，10米弦的正矢值≤10；一般线路目视平顺，10米弦的正矢值≤15.6、方向符合表中6的规定。7、轨缝直线：≤5曲线：≤8施工单位检查评定结果施工班组质量验收员：（签字）年月日监理（或建设）单位验收结果监理工程师（或建设单位代表）：（签字）年月日注：1表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据。2本表黑体字的检验项目为强制性标准。264

168道岔工序质量验收记录表MKJ304082□□□单位工程名称：部位：工程量：m主控项目检验项目质量情况验收结论1、道岔规格、类型和曲线半径必须符合设计要求和相关加工标准。2、道岔与线路的轨型应相同；不同时，其轨型≥线路轨型；且其前后应各铺一根＞同型的引轨，并采用过渡轨。检验项目（设计值）合格标准（mm）检查点检查（抽查）记录合格率测点部位1234563、轨距（）-2~+5尖轨前端尖轨根部尖轨根部曲轨中部道岔后部道岔后部合格率4、两轨面高低差0~5尖轨前端尖轨根部曲轨中部道岔后部合格率5、接头高低差和内错距0~2高低差内错差6、尖轨的质量尖端与基本轨间隙0~2，其顶面低于基本轨面2.间隙低基面7、护轨的质量应零件齐全、安设牢固尖轨尖端与护轨工作面中点相对（垂直）偏差：0~508、扣件钉连质量道钉或螺栓、压板与轨型配套，其俯仰歪斜或浮离量0~2.9、转辙器的位置0~10；零件齐全、连接牢固、动作可靠。10、转盘的基础的质量加载不晃动、转动轻便、定位容易；轨面间互错0~5，轨面间接缝0~8。施工单位检查评定结果施工班组质量验收员：（签字）年月日监理（或建设）单位验收结论监理工程师（或建设单位代表）：（签字）年月日注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据。264

169轨距杆、防爬器工序质量验收记录表MKJ304083□□□单位工程名称：部位：工程量：m主控项目检验项目质量情况验收结论1、轨距杆、防爬器构件的规格、型号、强度、结构必须符合设计要求和有关加工标准。2、安设质量应零件齐全，安设牢固，无松动。检验项目（设计值）合格标准（mm）检查点检查（抽查）记录合格率测点部位1234563、安设间距（）0～200施工单位检查评定结果施工班组质量验收员：（签字）年月日监理（或建设）单位验收结论监理工程师（或建设单位代表）：（签字）年月日注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据。264

170防滑移设施工序质量验收记录表MKJ304084□□□单位工程名称：部位：工程量：m主控项目检验项目质量情况验收结论1、防滑移设施构件的规格、型号、强度、结构必须符合设计要求和有关加工标准。2、安设的质量和数量应符合设计要求。检验项目（设计值）合格标准（mm）检查点检查（抽查）记录合格率测点部位1234563、安设位置0～500施工单位检查评定结果施工班组质量验收员：（签字）年月日监理（或建设）单位验收结论监理工程师（或建设单位代表）：（签字）年月日注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据。264

171托辊、托绳轮工工序质量验收记录表MKJ304085□□□单位工程名称：部位：工程量：m主控项目检验项目质量情况验收结论1、托辊、托绳轮构件的规格、型号、强度、结构必须符合设计要求。2、安设的质量应平整牢固，转动灵活。检验项目（设计值）合格标准（mm）检查点检查（抽查）记录合格率测点部位123453、安设中心位置（）0~304、安设高低位置（）0~305、安设间距不大于一个轨枕间距施工单位检查评定结果施工班组质量验收员：（签字）年月日监理（或建设）单位验收结论监理工程师（或建设单位代表）：（签字）年月日注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据。264

172栅栏、安全标志桩（线）工序质量验收记录表MKJ304086□□□单位工程名称：部位：工程量：m主控项目检验项目质量情况验收结论1、栅栏、安全标志构件的规格、型号、强度、结构必须符合设计要求。2、安设的质量应标志明显、醒目、牢固、栅栏紧固。检验项目（设计值）合格标准（mm）检查点检查（抽查）记录合格率测点部位123453、与轨道距离（）≥―50施工单位检查评定结果施工班组质量验收员：（签字）年月日监理（或建设）单位验收结论监理工程师（或建设单位代表）：（签字）年月日注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据。264

173立井冲积层掘进分项工程质量验收记录表MKJ304087□□□单位工程名称：部位：工程量：m主控项目检验项目质量情况验收结论1、施工及临时支护应符合施工组织设计及作业规程。检验项目（设计值）合格标准（mm）检查点检查（抽查）记录合格率测点部位123452、井筒掘进半径（）0～+25012345678合格率施工单位检查结论项目专业技术负责人：（签字）年月日验收结论监理工程师（建设单位代表）：（签字）年月日注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据。264

174立井冻结冲积层掘进分项工程质量验收记录表MKJ304088□□□单位工程名称：部位：工程量：m主控项目检验项目质量情况验收结论1、施工及临时支护应符合施工组织设计及作业规程。检验项目（设计值）合格标准（mm）检查点检查（抽查）记录合格率测点部位123452、井筒掘进半径（）冻土扩至井帮前0~+400（）冻土扩至井帮后0~+200（）12345678合格率施工单位检查结论项目专业技术负责人：（签字）年月日验收结论监理工程师（建设单位代表）：（签字）年月日注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据。264

175方、矩形立井冲积层掘进分项工程质量验收记录表MKJ304089□□□单位工程名称：部位：工程量：m主控项目检验项目质量情况验收结论1、施工及临时支护应符合施工组织设计及作业规程。检验项目（设计值）合格标准（mm）检查点检查（抽查）记录合格率测点部位123456782、井筒掘进十字线半径（）0~+2501234合格率施工单位检查结论项目专业技术负责人：（签字）年月日验收结论监理工程师（建设单位代表）：（签字）年月日注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据。264

176斜井、平硐冲积层掘进分项工程质量验收记录表MKJ304090□□□单位工程名称：部位：工程量：m主控项目检验项目质量情况验收结论1、施工及临时支护应符合施工组织设计及作业规程。检验项目（设计值）合格标准（mm）检查点检查（抽查）记录合格率测点部位123456782、宽度中线左（）中线右（）0~+3000~+300中线左上中下中线右上中下合格率3、高度拱高（）墙高（）0~+4000~+400拱高左中右墙高合格率施工单位检查结论项目专业技术负责人：（签字）年月日验收结论监理工程师（建设单位代表）：（签字）年月日注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据。264

177斜井口、平硐口明槽开挖分项工程质量验收记录表MKJ304091□□□单位工程名称：部位：工程量：m主控项目检验项目质量情况验收结论1、施工及临时支护应符合施工组织设计及作业规程。检验项目（设计值）合格标准（mm）检查点检查（抽查）记录合格率测点部位123456782、标高（）±50上前后左右合格率3、长度（）0~+300上前后下左右合格率4、宽度（）0~+300上前后下左右合格率5、边坡坡度（）不大于设计左边右边施工单位检查结论项目专业技术负责人：（签字）年月日验收结论监理工程师（建设单位代表）：（签字）年月日注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据。264

178立井基岩掘进分项工程质量验收记录表MKJ304092□□□单位工程名称：部位：工程量：m主控项目检验项目质量情况验收结论1、光面爆破必须符合作业规程：图表齐全，参数合理。2、施工及临时支护应符合施工组织设计及作业规程检验项目（设计值）合格标准（mm）检查点检查（抽查）记录合格率测点部位123456783、井筒掘进半径（）-30~+15012345678合格率施工单位检查结论项目专业技术负责人：（签字）年月日验收结论监理工程师（建设单位代表）：（签字）年月日注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据。264

179方、矩形立井冲积层掘进分项工程质量验收记录表MKJ304093□□□单位工程名称：部位：工程量：m主控项目检验项目质量情况验收结论1、光面爆破必须符合作业规程：图表齐全，参数合理。2施工及临时支护应符合施工组织设计及作业规程。检验项目（设计值）合格标准（mm）检查点检查（抽查）记录合格率测点部位123456782、井筒掘进十字线至任一边的距离（）-30~+1501234合格率施工单位检查结论项目专业技术负责人：（签字）年月日验收结论监理工程师（建设单位代表）：（签字）年月日注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据。264

180巷道（含硐室）基岩掘进分项工程质量验收记录表MKJ304094□□□单位工程名称：部位：工程量：m主控项目检验项目质量情况验收结论1、光面爆破必须符合作业规程：图表齐全，参数合理。2施工及临时支护应符合施工组织设计及作业规程。检验项目（设计值）合格标准（mm）检查点检查（抽查）记录合格率测点部位123456783、宽度中线左（）中线右（）全宽（）-30~+200-30~+200-30~+250中线左上中下中线右上中下全宽合格率4、高度拱高（）墙高（）全高（）-30~+200-30~+200-30~+250拱高左中右墙高全高合格率5、坡度±1%施工单位检查结论项目专业技术负责人：（签字）年月日验收结论监理工程师（建设单位代表）：（签字）年月日注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据。264

181斜井、平硐冲积层掘进分项工程质量验收记录表MKJ304095□□□单位工程名称：部位：工程量：m主控项目检验项目质量情况验收结论1、光面爆破必须符合作业规程：图表齐全，参数合理。2施工及临时支护应符合施工组织设计及作业规程。检验项目（设计值）合格标准（mm）检查点检查（抽查）记录合格率测点部位123456783、宽度中线左（）中线右（）全宽（）-30~+200-30~+200-30~+250中线左上中下中线右上中下全宽合格率4、高度拱高（）墙高（）全高（）-30~+200-30~+200-30~+250拱高左中右墙高全高合格率5、坡度±1%施工单位检查结论项目专业技术负责人：（签字）年月日验收结论监理工程师（建设单位代表）：（签字）年月日注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据。264

182立井软岩（破碎带）掘进分项工程质量验收记录表MKJ304096□□□单位工程名称：部位：工程量：m主控项目检验项目质量情况验收结论1、光面爆破必须符合作业规程：图表齐全，参数合理。2、施工及临时支护应符合施工组织设计及作业规程。检验项目（设计值）合格标准（mm）检查点检查（抽查）记录合格率测点部位123456783、井筒掘进半径（）≥012345678合格率施工单位检查结论项目专业技术负责人：（签字）年月日验收结论监理工程师（建设单位代表）：（签字）年月日注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据。264

183巷道软岩掘进分项工程质量验收记录表MKJ304097□□□单位工程名称：部位：工程量：m主控项目检验项目质量情况验收结论1、光面爆破必须符合作业规程：图表齐全，参数合理。2施工及临时支护应符合施工组织设计及作业规程。检验项目（设计值）合格标准（mm）检查点检查（抽查）记录合格率测点部位123456783、宽度中线左（）中线右（）全宽（）≥0≥0≥0中线左上中下中线右上中下全宽合格率4、高度拱高（）墙高（）全高（）≥0≥0≥0拱高左中右墙高全高合格率5、坡度±1%施工单位检查结论项目专业技术负责人：（签字）年月日验收结论监理工程师（建设单位代表）：（签字）年月日注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据。264

184立井壁座基岩掘进分项工程质量验收记录表MKJ304098□□□单位工程名称：部位：工程量：m主控项目检验项目质量情况验收结论1、光面爆破必须符合作业规程：图表齐全，参数合理。2、施工及临时支护应符合施工组织设计及作业规程。检验项目（设计值）合格标准（mm）检查点检查（抽查）记录合格率测点部位123456783、井筒掘进半径（）≥012345678合格率一般项目检验项目（设计值）合格标准（mm）检查点检查（抽查）记录合格率测点部位123456781、高度（）0~1002、宽度（）-50~+200施工单位检查结论项目专业技术负责人：（签字）年月日验收结论监理工程师（建设单位代表）：（签字）年月日注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据。264

185设备基础掘进分项工程质量验收记录表MKJ304099□□□单位工程名称：部位：工程量：m主控项目检验项目质量情况验收结论1、光面爆破必须符合作业规程：图表齐全，参合理。2、施工及临时支护应须符合施工组织设计及作业规程。一般项目检验项目（设计值）合格标准（mm）检查点检查（抽查）记录合格率测点部位123456781、长度（）-25~+150左中右2、宽度（）-25~+150左前中后右前中后3、深度（）0~+150左前后右前后施工单位检查结论项目专业技术负责人：（签字）年月日验收结论监理工程师（建设单位代表）：（签字）年月日注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据。264

186水沟（沟槽）掘进分项工程质量验收记录表MKJ304100□□□单位工程名称：部位：工程量：m主控项目检验项目质量情况验收结论1、光面爆破必须符合作业规程：图表齐全，参合理。2、施工及临时支护应须符合施工组织设计及作业规程。一般项目检验项目（设计值）合格标准（mm）检查点检查（抽查）记录合格率测点部位123456781、中心位置（）-50~+100最大值最小值2、宽度（）-30~+150最大值最小值3、深度（）-30~+150最大值最小值施工单位检查结论项目专业技术负责人：（签字）年月日验收结论监理工程师（建设单位代表）：（签字）年月日注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据。264

187立井裸体掘进分项工程质量验收记录表MKJ304101□□□单位工程名称：部位：工程量：m主控项目检验项目质量情况验收结论1、光面爆破必须符合作业规程：图表齐全，参数合理。检验项目（设计值）合格标准（mm）检查点检查（抽查）记录合格率测点部位123456782、掘进半径（）有提升0~+150（）无提升-50~+150（）12345678合格率一般项目检验项目（设计值）合格标准（mm）检查点检查（抽查）记录合格率测点部位123456781、周边眼痕率不应小于60%施工单位检查结论项目专业技术负责人：（签字）年月日验收结论监理工程师（建设单位代表）：（签字）年月日注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据。264

188祼体巷道掘进分项工程质量验收记录表MKJ304102□□□单位工程名称：部位：工程量：m主控项目检验项目质量情况验收结论1、光面爆破必须符合作业规程：图表齐全，参数合理。2施工及临时支护应符合施工组织设计及作业规程。检验项目（设计值）合格标准（mm）检查点检查（抽查）记录合格率测点部位123456783、宽度中左（）中右（）中左（）中右（）全宽（）主要巷道0~+1500~+150一般巷道-50~+150-50~+150-50~+200中左上中下中右上中下全宽合格率4、高度拱高（）墙高（）拱高（）墙高（）全高（）主要巷道0~+1500~+150一般巷道-30~+150-30~+150-30~+200拱高左中右墙高全高合格率5、坡度±1%一般项目检验项目（设计值）合格标准（mm）检查点检查（抽查）记录合格率测点部位123456781、周边眼痕率不就小于60%施工单位检查结论项目专业技术负责人：（签字）年月日验收结论监理工程师（建设单位代表）：（签字）年月日注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据。264

189祼体硐室掘进分项工程质量验收记录表MKJ304103□□□单位工程名称：部位：工程量：m主控项目检验项目准质量情况验收结论1、光面爆破必须符合作业规程：图表齐全，参数合理。2施工及临时支护应符合施工组织设计及作业规程。检验项目（设计值）合格标准（mm）检查点检查（抽查）记录合格率测点部位123456783、宽度中左（）中右（）中左（）中右（）机电硐室0~+1500~+150非机电硐室-20~+150-20~+150中左上中下中右上中下合格率4、高度拱高（）墙高（）拱高（）墙高（）机电硐室0~+1500~+150非机电硐室-30~+150-30~+150拱高左中右墙高合格率5、坡度±1%一般项目检验项目（设计值）合格标准（mm）检查点检查（抽查）记录合格率测点部位123456781、周边眼痕率不就小于60%施工单位检查结论项目专业技术负责人：（签字）年月日验收结论监理工程师（建设单位代表）：（签字）年月日注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据。264

190暗井掘进分项工程质量验收记录表MKJ304104□□□单位工程名称：部位：工程量：m主控项目检验项目质量情况验收结论1、暗井掘进工程应保证上、下口位置符合设计要求。检验项目（设计值）合格标准（mm）检查点检查（抽查）记录合格率测点部位123456782、暗井掘进半径（）有提升-50~+250（）无提升0~200（）12345678合格率施工单位检查结论项目专业技术负责人：（签字）年月日验收结论监理工程师（建设单位代表）：（签字）年月日注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据。264

191立井整体滑升钢模板分项工程质量验收记录表MKJ304105□□□单位工程名称：部位：工程量:m主控项目检验项目质量情况验收结论1、模板设计安装的质量必须符合设计及作业规程。2、组装的材质、规格等质量必须符合设计及作业规程。检验项目（设计值）合格标准（mm）检查点检查（抽查）记录合格率测点部位123456783、模板半径（）0~+1012345678合格率4、提升架在两个方向的垂直度≤5最大值5、安装千斤顶辐射梁的水平度≤5最大值6、模板上口半径±5最大值最小值7、模板下口半径±5最大值最小值8、提升架前后位置±5最大值最小值9、提升架左右位置≤10最大值10、千斤顶中心垂直线≤5最大值11、相邻模板表面平整度≤5最大值12、安装千斤顶横梁高差±10最大值最小值13、操作盘的平整度±20最大值最小值14、井筒中心线±5最大值最小值施工单位检查结论项目专业技术负责人：（签字）年月日验收结论监理工程师（建设单位代表）：（签字）年月日注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据。264

192立井整体移动式钢模板分项工程质量验收记录表MKJ304106□□□单位工程名称：部位：工程量:m主控项目检验项目质量情况验收结论1、模板设计安装的质量必须符合设计及作业规程。2、组装的材质、规格等质量必须符合设计及作业规程。检验项目（设计值）合格标准（mm）检查点检查（抽查）记录合格率测点部位123456783、模板半径（）10~+4012345678合格率4、内面到岩面的距离（）≥-50最大值5、上下口垂直度≤10最大值6、接缝宽度≤3最大值7、相邻两模板间高低差≤5最大值8、接茬平整度≤5最大值9、井筒中心线（模板中心线与井筒中心线的偏差）±5前端后端施工单位检查结论项目专业技术负责人：（签字）年月日验收结论监理工程师（建设单位代表）：（签字）年月日注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据。264

193钻井法凿井制砼井壁内、外组合钢模板分项工程质量验收记录表MKJ304107□□□单位工程名称：部位：工程量:m主控项目检验项目质量情况验收结论1、模板设计安装的质量必须符合设计及作业规程。2、组装的材质、规格等质量必须符合设计及作业规程。检验项目（设计值）合格标准（mm）检查点检查（抽查）记录合格率测点部位123456783、模板半径（）有提升10~+40（）无提升0~50（）12345678合格率4、表面平整度≤3最大值5、相邻模板表面高差≤3最大值6、模板底表面平整度≤5最大值7、模板顶表面平整度≤5最大值施工单位检查结论项目专业技术负责人：（签字）年月日验收结论监理工程师（建设单位代表）：（签字）年月日注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据。264

194立井组合钢模板分项工程质量验收记录表MKJ304108□□□单位工程名称：部位：工程量:m主控项目检验项目质量情况验收结论1、模板设计安装的质量必须符合设计及作业规程。2、组装的材质、规格等质量必须符合设计及作业规程。检验项目（设计值）合格标准（mm）检查点检查（抽查）记录合格率测点部位123456783、模板半径（）有提升10~+40（）无提升-30~+50（）12345678合格率4、垂直度≤10最大值5、接缝宽度≤3最大值6、相邻两模板间高低差≤10最大值7、接茬平整度≤5最大值施工单位检查结论项目专业技术负责人：（签字）年月日验收结论监理工程师（建设单位代表）：（签字）年月日注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据。264

195斜井、平硐、巷道、硐室模板分项工程质量验收记录表MKJ304109□□□单位工程名称：部位：工程量:m主控项目检验项目质量情况验收结论1、模板设计安装的质量必须符合设计及作业规程。2、组装的材质、规格等质量必须符合设计及作业规程。一般项目检验项目（设计值）合格标准（mm）检查点检查（抽查）记录合格率测点部位123456781、基础深度-30~+100左右2、轴线偏差≤5前后3、底模上表面标高（）±10最大值最小值4、截面内部尺寸（）±10长宽5、垂直度（墙高低于5m）≤10最大值6、相邻模板表面高差≤5最大值7、表面平整度≤5最大值施工单位检查结论项目专业技术负责人：（签字）年月日验收结论监理工程师（建设单位代表）：（签字）年月日注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据。264

196水沟（沟槽）模板分项工程质量验收记录表MKJ304110□□□单位工程名称：部位：工程量:m主控项目检验项目质量情况验收结论1、模板的质量必须符合设计及作业规程。2、组装的质量必须符合设计及作业规程。一般项目检验项目（设计值）合格标准（mm）检查点检查（抽查）记录合格率测点部位123456781、中心位移≤30现场2、上平面标高（）±203、截面尺寸（长、宽）长（）宽（）±30长宽4、深度（）±30最大值最小值施工单位检查结论项目专业技术负责人：（签字）年月日验收结论监理工程师（建设单位代表）：（签字）年月日注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据。264

197斜井台阶模板分项工程质量验收记录表MKJ304111□□□单位工程名称：部位：工程量:m主控项目检验项目质量情况验收结论1、模板的质量必须符合设计及作业规程。2、组装的质量必须符合设计及作业规程。一般项目检验项目（设计值）合格标准（mm）检查点检查（抽查）记录合格率测点部位123456781、中心位移≤30现场2、上平面标高（）±203、截面尺寸（长、宽）长（）宽（）±20长宽施工单位检查结论项目专业技术负责人：（签字）年月日验收结论监理工程师（建设单位代表）：（签字）年月日注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据。264

198斜井台阶模板分项工程质量验收记录表MKJ304112□□□单位工程名称：部位：工程量:m主控项目检验项目质量情况验收结论1、模板的质量必须符合设计及作业规程。2、组装的质量必须符合设计及作业规程。一般项目检验项目（设计值）合格标准（mm）检查点检查（抽查）记录合格率测点部位123456781、中心位移≤20现场2、上平面标高（）0~203、截面尺寸（长、宽）长（）宽（）±20长宽4、深度（）0~+50最大值最小值施工单位检查结论项目专业技术负责人：（签字）年月日验收结论监理工程师（建设单位代表）：（签字）年月日注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据。264

199预留地脚螺栓孔模板分项工程质量验收记录表MKJ304113□□□单位工程名称：部位：工程量:m主控项目检验项目质量情况验收结论1、模板的质量必须符合设计及作业规程。2、组装的质量必须符合设计及作业规程。一般项目检验项目（设计值）合格标准（mm）检查点检查（抽查）记录合格率测点部位123456781、中心位移±102、预留模板长度（）0~20垂直度≤5最大值最小值施工单位检查结论项目专业技术负责人：（签字）年月日验收结论监理工程师（建设单位代表）：（签字）年月日注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据。264

200各类井巷工程钢筋模板分项工程质量验收记录表MKJ304114□□□单位工程名称：部位：工程量:m主控项目检验项目质量情况验收结论1、钢筋和钢筋制成品的品种、规格、性能应符合设计及作业规程。2、立模前，应进行钢筋隐蔽工程验收。3、钢筋或钢筋网片进场时，品种、规格、出厂日期应符合有关规定。4、焊条、焊剂的牌号和性能应符合设计和规范的规定。5、钢筋加工的规格应符合设计要求。6、搭接长度直螺纹接头符合设计要求满足性能要求。7、钢筋及片的绑扎质量：缺口、松扣≤20%，且不连续。8、钢筋及片的焊接质量：漏焊、开焊≤4%，且不连续。一般项目检验项目（设计值）合格标准（mm）检查点检查（抽查）记录合格率测点部位123456781、受力钢筋的间距（）±20最大值最小值2、受力钢筋的排距（）±10最大值最小值3、箍筋、构造筋的间距（）±30最大值最小值4、受力钢筋保护层厚度（）±10最大值最小值施工单位检查结论项目专业技术负责人：（签字）年月日验收结论监理工程师（建设单位代表）：（签字）年月日注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据。264

201混凝土分项工程质量验收记录表MKJ304115□□□单位工程名称：部位：工程量:m主控项目一般项目检验项目质量情况验收结论1、水泥进场时应检查其品种、级别、出厂日期等，质量应符合《通用硅酸盐水泥》GB175的规定。2、混凝土中掺用化学外加剂的质量和应用技术应符合《混凝土外加剂》GB8706,《混凝土外加剂应用技术规范》GB50119.3、混凝土中掺用矿物掺和料（或外加剂）的质量应符合《高强高性能混凝土用矿物外加剂》GB/T18736的规定。4、砂、石质量应符合《混凝土结构工程质量验收规范》GB50204、《普通混凝土用砂、石质量及检验方法标准》GJ52.到场后按品种、规格堆放。5、预搅拌混凝土用水水质应符合《混凝土用水标准》JGJ63的规定。6、混凝土配合比应符合《混凝土配合比设计规程》JGJ55的规定，并应根据强度等级、耐久性和工作性等要求进行配合比设计。7、首次使用混凝土配合比，应由具备资格的实验室试验后，性能应满足经济、合理的条件下达到设计的要求。8、混凝土强度应符合设计要求，其强度检验应符合《煤矿井巷工程质量验收规范》GB50213附录E的规定。一般项目1、混凝土浇筑后，应按施工技术方案采取养护措施并符合规定要求施工单位检查结论项目专业技术负责人：（签字）年月日验收结论监理工程师（建设单位代表）：（签字）年月日注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据。264

202立井（壁座）混凝土支护分项工程质量验收记录表MKJ304116□□□单位工程名称：部位：工程量:m主控项目检验项目质量情况验收结论1、水泥、滑料、水、外加剂质量必须符合设计及规程的有关规定。2、配比、计量、搅拌、养护的质量必须符合设计及规程的有关规定。3、雨、冬季和冻结井壁的施工措施必须符合规范及规程的有关规定。4、混凝土强度必须符合设计要求和规范规定。5防水、防渗混凝土必须符合设计要求和有关规定。检验项目（设计值）合格标准（mm）检查点检查（抽查）记录合格率测点部位123456786、净半径（）有提升0~+50（）无提升±50（）12345678合格率7、壁厚（）局部≥-50最大值8、表面质量无明显裂缝、蜂窝、孔洞≤2处/㎡9、壁后充填密实，无空帮一般项目1、接茬≤302、表面平整度≤103、埋件偏移≤204、预留巷道底板标高±505、梁窝上下层间距±256、梁窝中心线偏移±20施工单位检查结论项目专业技术负责人：（签字）年月日验收结论监理工程师（建设单位代表）：（签字）年月日注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据。264

203巷道（含平硐、斜井）混凝土支护分项工程质量验收记录表MKJ304117□□□单位工程名称：部位：工程量:m主控项目检验项目质量情况验收结论1、水泥、滑料、水、外加剂质量必须符合设计及规程的有关规定。2、配比、计量、搅拌、养护的质量必须符合设计及规程的有关规定。3、混凝土强度必须符合设计要求和规范规定。4、防水、防渗混凝土必须符合设计要求和有关规定。检验项目（设计值）合格标准（mm）检查点检查（抽查）记录合格率测点部位123456785、净宽中左（）中右（）中左（）中右（）全宽（）机电硐室0~+500~+50非机电-30~+50-30~+50-30~+80中左上中下中右上中下全宽合格率6、高度拱高（）墙高（）拱高（）墙高（）全高（）主要巷道0~+500~+50一般巷道-30~+50-30~+50-30~+80拱高左中右墙高全高合格率7、壁厚（）局部≥-30最小值8、表面质量无裂缝、蜂窝、孔洞≤2处/㎡9、壁厚充填密实，无空帮一般项目1、接茬≤152、表面平整度≤10最大值3、预埋件偏移≤20最大值4、留巷标高±205、基础深度0~+30左右施工单位检查结论项目专业技术负责人：（签字）年月日验收结论监理工程师（建设单位代表）：（签字）年月日注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据。264

204硐室混凝土支护分项工程质量验收记录表MKJ304118□□□单位工程名称：部位：工程量:m主控项目检验项目质量情况验收结论1、水泥、滑料、水、外加剂质量必须符合设计及规程的有关规定。2、配比、计量、搅拌、养护的质量必须符合设计及规程的有关规定。3、混凝土强度必须符合设计要求和规范规定。4、防水、防渗混凝土必须符合设计要求和有关规定。检验项目（设计值）合格标准（mm）检查点检查（抽查）记录合格率测点部位123456785、净宽中左（）中右（）中左（）中右（）机电硐室0~+500~+50非机电-30~+50-30~+50中左上中下中右上中下合格率6、净高拱左（）拱中（）拱右（）墙高（）机电硐室均为0~+50非机电均为-30~+50拱高上中下墙高合格率7、壁厚（）局部≥-30最小值8、表面质量无裂缝、蜂窝、孔洞≤2处/㎡9、壁厚充填密实，无空帮一般项目1、接茬≤15最大值2、表面平整度≤10最大值3、预埋件偏移≤20最大值4、留巷标高±205、基础深度0~+30左右施工单位检查结论项目专业技术负责人：（签字）年月日验收结论监理工程师（建设单位代表）：（签字）年月日注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据。264

205设备基础混凝土分项工程质量验收记录表MKJ304119□□□单位工程名称：部位：工程量:m主控项目检验项目质量情况验收结论1、水泥、滑料、水、外加剂质量必须符合设计及规程的有关规定。2、配比、计量、搅拌、养护的质量必须符合设计及规程的有关规定。3、混凝土强度必须符合设计要求和规范规定。检验项目（设计值）合格标准（mm）检查点检查（抽查）记录合格率测点部位123456781、纵横轴线的位置（）≤302、基础表面标高（）0~-30一般项目1、平面外形尺寸长（）宽（）±25长宽2、表面平整度≤20最大值3、预留地脚螺栓孔中心位移±104、预留地脚螺栓孔深度0~+20施工单位检查结论项目专业技术负责人：（签字）年月日验收结论监理工程师（建设单位代表）：（签字）年月日注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据。264

206水沟（沟槽）分项工程质量验收记录表MKJ304120□□□单位工程名称：部位：工程量:m主控项目检验项目质量情况验收结论1、水泥、滑料、水、外加剂质量必须符合设计及规程的有关规定。2、配比、计量、搅拌、养护的质量必须符合设计及规程的有关规定。3、混凝土强度必须符合设计要求和规范规定。一般项目检验项目（设计值）合格标准（mm）检查点检查（抽查）记录合格率测点部位123456781、位置（）±502、上沿标高（）±203、深度（）±30长4、宽度（）±30宽5、壁厚（）-10左右施工单位检查结论项目专业技术负责人：（签字）年月日验收结论监理工程师（建设单位代表）：（签字）年月日注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据。264

207斜井、斜巷台阶混凝土分项工程质量验收记录表MKJ304121□□□单位工程名称：部位：工程量:m主控项目检验项目质量情况验收结论1、水泥、滑料、水、外加剂质量必须符合设计及规程的有关规定。2、配比、计量、搅拌、养护的质量必须符合设计及规程的有关规定。3、混凝土强度必须符合设计要求和规范规定。一般项目检验项目（设计值）合格标准（mm）检查点检查（抽查）记录合格率测点部位123456781、长度（）±202、宽度（）±203、高度（）±104、标高（）±205、位置（）±30施工单位检查结论项目专业技术负责人：（签字）年月日验收结论监理工程师（建设单位代表）：（签字）年月日注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据。264

208固定道床混凝土分项工程质量验收记录表MKJ304122□□□单位工程名称：部位：工程量:m主控项目检验项目质量情况验收结论1、水泥、滑料、水、外加剂质量必须符合设计及规程的有关规定。2、配比、计量、搅拌、养护的质量必须符合设计及规程的有关规定。3、混凝土强度必须符合设计要求和规范规定。一般项目检验项目（设计值）合格标准（mm）检查点检查（抽查）记录合格率测点部位123456781、厚度（）±202、宽度（）±503、表面标高（）±204、表面平整度≤10施工单位检查结论项目专业技术负责人：（签字）年月日验收结论监理工程师（建设单位代表）：（签字）年月日注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据。264

209地坪混凝土分项工程质量验收记录表MKJ304123□□□单位工程名称：部位：工程量:m主控项目检验项目质量情况验收结论1、水泥、滑料、水、外加剂质量必须符合设计及规程的有关规定。2、配比、计量、搅拌、养护的质量必须符合设计及规程的有关规定。3、混凝土强度必须符合设计要求和规范规定。一般项目检验项目（设计值）合格标准（mm）检查点检查（抽查）记录合格率测点部位123456781、标高（）-30~+502、表面平整度≤10施工单位检查结论项目专业技术负责人：（签字）年月日验收结论监理工程师（建设单位代表）：（签字）年月日注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据。264

210立井锚杆支护分项工程质量验收记录表MKJ304124□□□单位工程名称：部位：工程量:m主控项目检验项目质量情况验收结论1、锚杆的杆体及配件的材质、品种、规格、强度必须符合设计要求。2、水泥卷、树脂卷和砂浆锚固材料的材质、规格、配比、性能必须符合设计要求。检验项目（设计值）合格标准（mm）检查点检查（抽查）记录合格率测点部位123456783、锚杆安装质量托板基本密贴岩面，安装牢固、不松动，拧拒≥4、拉拔力（）≥90%一般项目检验项目（设计值）合格标准（mm）检查点检查（抽查）记录合格率测点部位123456781、净半径（）有提升0~+150（）无提升-50~+150（）123456782、间距（）排距（）±100间距最大值最小值排距最大值最小值3、孔深（）0~+501234、方向杆体与轮廓线夹角≥75°5、外露长度露出托板≤50施工单位检查结论项目专业技术负责人：（签字）年月日验收结论监理工程师（建设单位代表）：（签字）年月日注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据264

211斜井、平硐、巷道锚杆支护分项工程质量验收记录表MKJ304125□□□单位工程名称：部位：工程量:m主控项目检验项目质量情况验收结论1、锚杆的杆体及配件的材质、品种、规格、强度必须符合设计要求。2、水泥卷、树脂卷和砂浆锚固材料的材质、规格、配比、性能必须符合设计要求。检验项目（设计值）合格标准（mm）检查点检查（抽查）记录合格率测点部位123456783、锚杆安装质量托板基本密贴岩面，安装牢固、不松动，拧拒≥4、拉拔力（）≥90%最小值一般项目·检验项目（设计值）合格标准（mm）检查点检查（抽查）记录合格率测点部位123456781、净宽中左（）中右（）中左（）中右（）全宽（）主要巷道0~+1500~+150一般巷道-50~+150-50~+150-50~+200中左上中下中右上中下全宽2、高度拱高（）墙高（）拱高（）墙高（）全高（）主要巷道0~+1500~+150一般巷道-50~+150-50~+150-50~+200拱高左中右墙高全高3、间距（）排高（）±100间距最大值最小值排距最大值最小值4、孔深（）0~+505、方向杆体与轮廓线夹角≥75°6、外露长度露出托板≤50施工单位检查结论项目专业技术负责人：（签字）年月日验收结论监理工程师（建设单位代表）：（签字）年月日注：1表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据2本表黑体字的检验项目为强制性指标。264

212硐室锚杆支护分项工程质量验收记录表MKJ304126□□□单位工程名称：部位：工程量:m主控项目检验项目质量情况验收结论1、锚杆的杆体及配件的材质、品种、规格、强度必须符合设计要求。2、水泥卷、树脂卷和砂浆锚固材料的材质、规格、配比、性能必须符合设计要求。检验项目（设计值）合格标准（mm）检查点检查（抽查）记录合格率测点部位123456783、锚杆安装质量托板基本密贴岩面，安装牢固、不松动，拧拒≥4、拉拔力（）≥90%最小值一般项目检验项目（设计值）合格标准（mm）检查点检查（抽查）记录合格率测点部位123456781、净宽中左（）中右（）中左（）中右（）机电硐室0~+1500~+150非机电硐室-50~+150-50~+150中左上中下中右上中下2、高度拱高（）墙高（）拱高（）墙高（）机电硐室-30~+150-30~+15非机电硐室-30~+150-30~+150拱高左中右墙高3、间距（）排高（）±100间距最大值最小值排距最大值最小值4、孔深（）0~+505、方向杆体与轮廓线夹角≥75°6、外露长度露出托板≤50施工单位检查结论项目专业技术负责人：（签字）年月日验收结论监理工程师（建设单位代表）：（签字）年月日注：1表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据2本表黑体字的检验项目为强制性指标。264

213锚杆（联合）支护分项工程质量验收记录表MKJ304127□□□单位工程名称：部位：工程量:m主控项目检验项目质量情况验收结论1、锚杆的杆体及配件的材质、品种、规格、强度必须符合设计要求。2、水泥卷、树脂卷和砂浆锚固材料的材质、规格、配比、性能必须符合设计要求。检验项目（设计值）合格标准（mm）检查点检查（抽查）记录合格率测点部位123456783、锚杆安装质量托板基本密贴岩面，安装牢固、不松动，拧拒≥4、拉拔力（）≥90%一般项目检验项目（设计值）合格标准（mm）检查点检查（抽查）记录合格率测点部位123456781、间距（）排高（）±100间距最大值最小值排距最大值最小值2、、孔深（）0~+503、方向杆体与轮廓线夹角≥75°4、外露长度露出托板≤50施工单位检查结论项目专业技术负责人：（签字）年月日验收结论监理工程师（建设单位代表）：（签字）年月日注：1表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据2本表黑体字的检验项目为强制性指标。264

214预应力锚杆、锚索支护分项工程质量验收记录表MKJ304128□□□单位工程名称：部位：工程量:m主控项目检验项目质量情况验收结论1、锚杆的杆体及配件的材质、品种、规格、强度必须符合设计要求。2、预应力锚杆、锚索的锚固材料、锚固方式必须符合设计要求。检验项目（设计值）合格标准（mm）检查点检查（抽查）记录合格率测点部位123456783、钻孔方向（）钻孔方向与设计的偏差≤3°4、安装有效深度（）任一根≥95%5、预应力（）最小值≥90%一般项目检验项目（设计值）合格标准（mm）检查点检查（抽查）记录合格率测点部位123456781、间距（）±100最大值最小值2、排高（）±100最大值最小值施工单位检查结论项目专业技术负责人：（签字）年月日验收结论监理工程师（建设单位代表）：（签字）年月日注：1表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据2本表黑体字的检验项目为强制性指标。264

215立井喷射混凝土支护分项工程质量验收记录表MKJ304129□□□单位工程名称：部位：工程量:m主控项目检验项目质量情况验收结论1、水泥、水、骨料、外加剂的质量应符合施工组织设计要求。2、配合比和外加剂掺量应符合有关规定。检验项目（设计值）合格标准（mm）检查点检查（抽查）记录合格率测点部位123456783、混凝土的抗压强度（）应符合设计要求4、净半径（）有提升0~+150（）无提升-50~+150（）12345678合格率5、喷厚（）≥90%123一般项目检验项目（设计值）合格标准（mm）检查点检查（抽查）记录合格率测点部位123456781、表面平整度≤50最大值2、基层深度≤10%施工单位检查结论项目专业技术负责人：（签字）年月日验收结论监理工程师（建设单位代表）：（签字）年月日注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据264

216斜井、平硐、巷道喷射混凝土支护分项工程质量验收记录表MKJ304130□□□单位工程名称：部位：工程量:m主控项目检验项目质量情况验收结论1、水泥、水、骨料、外加剂的质量应符合施工组织设计要求。2、配合比和外加剂掺量应符合有关规定。检验项目（设计值）合格标准（mm）检查点检查（抽查）记录合格率测点部位123456783、混凝土强度（）必须符合设计要求和规范规定4、净宽中左（）中右（）中左（）中右（）全宽（）主要巷道0~+1500~+150一般巷道-50~+150-50~+150-50~+200中左上中下中右上中下全宽合格率5、高度拱高（）墙高（）拱高（）墙高（）全高（）主要巷道0~+1500~+150一般巷道-50~+150-50~+150-50~+200拱高左中右墙高全高合格率6、喷厚（）≥90%123一般项目检验项目（设计值）合格标准（mm）检查点检查（抽查）记录合格率测点部位123456781、表面平整度≤50最大值2、基础深度≤10%左右施工单位检查结论项目专业技术负责人：（签字）年月日验收结论监理工程师（建设单位代表）：（签字）年月日注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据264

217硐室喷射混凝土支护分项工程质量验收记录表MKJ304131□□□单位工程名称：部位：工程量:m主控项目检验项目质量情况验收结论1、水泥、水、骨料、外加剂的质量应符合施工组织设计要求。2、配合比和外加剂掺量应符合有关规定。检验项目（设计值）合格标准（mm）检查点检查（抽查）记录合格率测点部位123456783、混凝土强度（）必须符合设计要求和规范规定4、净宽中左（）中右（）中左（）中右（）机电硐室0~+1000~+100非机电硐室-20~+150-20~+150中线左上中下中线右上中下合格率5、高度拱高（）墙高（）拱高（）墙高（）机电硐室-30~+100-30~+100非机电硐室-30~+150-30~+150拱高左中右墙高合格率6、喷厚（）≥90%123一般项目检验项目（设计值）合格标准（mm）检查点检查（抽查）记录合格率测点部位123456781、表面平整度≤50最大值2、基础深度≤10%左右施工单位检查结论项目专业技术负责人：（签字）年月日验收结论监理工程师（建设单位代表）：（签字）年月日注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据264

218立井金属网、塑料网喷射混凝土支护分项工程质量验收记录表MKJ304132□□□单位工程名称：部位：工程量:m主控项目检验项目质量情况验收结论1、网的材质、规格、品种及压接或绑扎等应符合设计要求1、水泥、水、骨料、外加剂的质量应符合施工组织设计要求。3、配合比和外加剂掺量应符合有关规定。检验项目（设计值）合格标准（mm）检查点检查（抽查）记录合格率测点部位123456784、混凝土强度（）必须符合设计要求和规范规定4、净半径（）有提升0~+150（）无提升-50~+150（）12345678合格率5、喷厚（）≥90%123一般项目检验项目（设计值）合格标准（mm）检查点检查（抽查）记录合格率测点部位123456781、表面平整度≤50最大值2、基层深度≤10%3、锚网外保护层≥20最小值施工单位检查结论项目专业技术负责人：（签字）年月日验收结论监理工程师（建设单位代表）：（签字）年月日注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据264

219斜井、平硐、巷道金属网、塑料网喷射混凝土支护分项工程质量验收记录表MKJ304133□□□单位工程名称：部位：工程量:m主控项目检验项目质量情况验收结论1、网的材质、规格、品种及压接或绑扎等应符合设计要求2、水泥、水、骨料、外加剂的质量应符合施工组织设计要求。3、配合比和外加剂掺量应符合有关规定。检验项目（设计值）合格标准（mm）检查点检查（抽查）记录合格率测点部位123456784、混凝土强度（）必须符合设计要求和规范规定5、净宽中左（）中右（）中左（）中右（）全宽（）主要巷道0~+1500~+150一般巷道-50~+150-50~+150-50~+200中左上中下中右上中下全宽合格率6、高度拱高（）墙高（）拱高（）墙高（）全高（）主要巷道0~+1500~+150一般巷道-50~+150-50~+150-50~+200拱高左中右墙高全高合格率7、喷厚（）≥90%123一般项目检验项目（设计值）合格标准（mm）检查点检查（抽查）记录合格率测点部位123456781、表面平整度≤50最大值2、基础深度≤10%左右3、锚网外保护层≥20123施工单位检查结论项目专业技术负责人：（签字）年月日验收结论监理工程师（建设单位代表）：（签字）年月日注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据。264

220硐室金属网、塑料网喷射混凝土支护分项工程质量验收记录表MKJ304134□□□单位工程名称：部位：工程量:m主控项目检验项目质量情况验收结论1、网的材质、规格、品种及压接或绑扎等应符合设计要求2、水泥、水、骨料、外加剂的质量应符合施工组织设计要求。3、配合比和外加剂掺量应符合有关规定。检验项目（设计值）合格标准（mm）检查点检查（抽查）记录合格率测点部位123456784、混凝土强度（）必须符合设计要求和规范规定5、净宽中左（）中右（）中左（）中右（）机电硐室0~+1000~+100非机电硐室-20~+150-20~+150中左上中下中右上中下合格率6、高度拱高（）墙高（）拱高（）墙高（）机电硐室-30~+100-30~+100非机电硐室-30~+150-30~+150拱高左中右墙高合格率7、喷厚（）≥90%123一般项目检验项目（设计值）合格标准（mm）检查点检查（抽查）记录合格率测点部位123456781、表面平整度≤50最大值2、基础深度≤10%左右3、锚网外保护层≥20123施工单位检查结论项目专业技术负责人：（签字）年月日验收结论监理工程师（建设单位代表）：（签字）年月日注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据264

221巷道钢架喷射混凝土支护分项工程质量验收记录表MKJ304135□□□单位工程名称：部位：工程量:m主控项目检验项目质量情况验收结论1、各种支架及其构件、配件的材质、规格必须符合设计要求。2、背板和填充材料的材质、规格应符合设计要求。检验项目（设计值）合格标准（mm）检查点检查（抽查）记录合格率测点部位123456783、平巷前倾后仰1°（1米垂线偏差17）左柱右柱4、斜巷迎山角（）0~+1°（不得退山）5、撑（拉）杆和垫板的位置、数量（）≤2处6、背板位置、数量（）＞80%7、柱窝深度（）不应小于设计值的308、水泥、骨料、水、外加剂的质量符合施工组织设计要求9、配比、外加剂掺量应符合设计要求10、混凝土强度（）必须符合设计要求11、净宽中左（）中右（）中左（）中右（）全宽（）主要巷道0~+1000~+100一般巷道-30~+100-30~+100-50~+100中左上中下中右上中下全宽合格率12、高度拱高（）墙高（）拱高（）墙高（）全高（）主要巷道-30~+100-30~+100一般巷道-30~+100-30~+100-50~+100拱高左中右墙高全高合格率13、喷厚（）≥90%123264

222一般项目检验项目（设计值）合格标准(mm)检查点检查（抽查）记录合格率测点部位123456781、表面平整度≤502、基础深度（）≤10%3、锚网外保护层≥204、支架梁水平度主要巷道≤40一般巷道≤805、支架的扭矩主要巷道≤50一般巷道≤806、间距（）±50左右7、立柱斜度（）≤1°左右8、棚梁接口离合、错位主要巷道0一般巷道≤5前1前2施工单位检查结论项目专业技术责任人：（签字）年月日验收结论监理工程师（建设单位代表）：（签字）年月日续表注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据。264

223钢筋混凝土弧板支护分项工程质量验收记录表MKJ304136□□□单位工程名称：部位：工程量:m主控项目检验项目质量情况验收结论1、预制弧板的质量符合《混凝土结构工程施工质量验收》GB50204的规定。2、壁后填充材料质量必须符合设计要求。3、垫板的规格符合设计要求的应达到90%及其以上，达不到设计要求的10%的垫板应不影响安全使用。4、弧板砌体的壁后填充基本严实，不得有空顶、空帮现象。检验项目（设计值）合格标准（mm）检查点检查（抽查）记录合格率测点部位123456785、净宽中左（）中右（）净高线上（）线下（）0~500~50中左中右0~500~50线上线下一般项目检验项目（设计值）合格标准（mm）检查点检查（抽查）记录合格率测点部位123456781、纵向接茬（平行巷道）≤8最大值2、横向接茬（垂直巷道）≤8最大值施工单位检查结论项目专业技术负责人：（签字）年月日验收结论监理工程师（建设单位代表）：（签字）年月日注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据。264

224立井砌块支护分项工程质量验收记录表MKJ304137□□□单位工程名称：部位：工程量:m主控项目检验项目质量情况验收结论1、预制混凝土块、料石的材质、强度、规格必须符合设计要求。2、砂浆的品种、强度必须符合设计和标准的规定。检验项目（设计值）合格标准（mm）检查点检查（抽查）记录合格率测点部位123456783、净半径（）有提升0~50（）无提升0~±50（）12345678合格率4、砌厚（）局部≥-50最小值5、壁后充填应严实，无空帮空顶。6、重、瞎、干缝任选1㎡≤2处一般项目检验项目（设计值）合格标准（mm）检查点检查（抽查）记录合格率测点部位123456781、表面平整度预制块≤15毛、粗料石≤40细料石≤20最大值2、砌层平整度预制块、细料石≤20毛、粗料石≤50最大值3、灰缝宽度预制块、细料石≤20毛料石≤30粗料石≤204、接茬预制块、粗、细料石≤10毛料石≤30施工单位检查结论项目专业技术负责人：（签字）年月日验收结论监理工程师（建设单位代表）：（签字）年月日注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据。264

225斜井、平硐、巷道砌块支护分项工程质量验收记录表MKJ304138□□□单位工程名称：部位：工程量:m主控项目检验项目质量情况验收结论1、预制混凝土块、料石的材质、强度、规格必须符合设计要求。2、砂浆的品种、强度必须符合设计和标准的规定。检验项目（设计值）合格标准（mm）检查点检查（抽查）记录合格率测点部位123456783、净宽中左（）中右（）中左（）中右（）全宽（）主要巷道0~+500~+50一般巷道-30~+50-30~+50-30~+50中左上中下中右上中下全宽合格率4、高度拱高（）墙高（）拱高（）墙高（）全高（）主要巷道-30~+50-30~+50一般巷道-30~+50-30~+50-30~+50拱高左中右墙高合格率5、砌厚（）局部≥-306、壁后充填应严实，无空帮空顶。7、重、瞎、干缝任选1㎡≤2处8、基础深度（）≥-50左右一般项目检验项目（设计值）合格标准（mm）检查点检查（抽查）记录合格率测点部位123456781、表面平整度毛、粗料石≤40预制块≤15细料石≤20最大值2、砌层平整度预制块、细料石≤20毛、粗料石≤50最大值3、灰缝宽度预制块、细料石≤20毛料石≤30粗料石≤20最大值4、接茬预制块、粗、细料石≤10毛料石≤30最大值施工单位检查结论项目专业技术负责人：（签字）年月日验收结论监理工程师（建设单位代表）：（签字）年月日注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据。264

226硐室砌块支护分项工程质量验收记录表MKJ304139□□□单位工程名称：部位：工程量:m主控项目检验项目质量情况验收结论1、预制混凝土块、料石的材质、强度、规格必须符合设计要求。2、砂浆的品种、强度必须符合设计和标准的规定。检验项目（设计值）合格标准（mm）检查点检查（抽查）记录合格率测点部位123456783、净宽中左（）中右（）中左（）中右（）机电硐室0~+500~+50非机电硐室-20~+50-20~+50中左上中下中右上中下合格率4、高度拱高（）墙高（）拱高（）墙高（）机电硐室-30~+50-30~+50非机电硐室-30~+50-30~+50拱高左中右墙高合格率5、砌厚（）局部≥-506、壁后充填应严实，无空帮空顶。7、重、瞎、干缝任选1㎡≤2处8、基础深度（）≥-50左右一般项目检验项目（设计值）合格标准（mm）检查点检查（抽查）记录合格率测点部位123456781、表面平整度毛、粗料石≤40预制块≤15细料石≤20最大值2、砌层平整度预制块、细料石≤20毛、粗料石≤50最大值3、灰缝宽度预制块、细料石≤20毛料石≤30粗料石≤20最大值4、接茬预制块、粗、细料石≤10毛料石≤30最大值施工单位检查结论项目专业技术负责人：（签字）年月日验收结论监理工程师（建设单位代表）：（签字）年月日注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据。264

227砌块水沟（沟槽）支护分项工程质量验收记录表MKJ304140□□□单位工程名称：部位：工程量:m主控项目检验项目质量情况验收结论1、预制混凝土块、料石的材质、强度、规格必须符合设计要求。2、砂浆的品种、强度必须符合设计和标准的规定。一般项目检验项目（设计值）合格标准（mm）检查点检查（抽查）记录合格率测点部位123456781、中心位置（）±502、上沿平面标高（）±203、宽度（）±30最大值最小值4、深度（）±30最大值最小值5、厚度（）粗料石≥-30细料石、砼块≥-10最小值施工单位检查结论项目专业技术负责人：（签字）年月日验收结论监理工程师（建设单位代表）：（签字）年月日注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据。264

228刚性支架支护分项工程质量验收记录表MKJ304141□□□单位工程名称：部位：工程量:m主控项目检验项目质量情况验收结论1、各种支架及配件的材质、规格质量必须符合设计要求。2、背板和充填材料材质规格必须符合设计要求。检验项目（设计值）合格标准（mm）检查点检查（抽查）记录合格率测点部位123456783、平巷前倾后仰±1°4、倾斜巷道支架迎山角巷道倾角□5°~10°□10°~15°□15°~20°□20°~25°支架迎山角□1°~2°□2°~3°□3°~4°□4°~5°5、撑（拉）杆和垫板的位置、数量（）≤2处6、背板位置、数量（）≥80%7、柱窝深度（）不得小于设计值的30左右8、净宽中左（）中右（）中左（）中右（）全宽（）主要巷道0~+500~+50一般巷道-30~+50-30~+50-30~+50中左上中下中右上中下全宽合格率9、高度拱高（）墙高（）拱高（）墙高（）全高（）主要巷道0~+500~+50一般巷道-30~+50-30~+50-30~+50拱高左中右墙高全高合格率一般项目检验项目（设计值）合格标准（mm）检查点检查（抽查）记录合格率测点部位123456781、支架梁水平度主要巷道≤40一般巷道≤50左右2、支架的扭矩主要巷道≤50一般巷道≤80左右3、间距（）主要巷道±50一般巷道±50左右4、立柱斜度（）主要巷道≤1°一般巷道≤1°左右5、梁柱接口离合、错位主要巷道≤0一般巷道≤5左右施工单位检查结论项目专业技术负责人：（签字）年月日验收结论监理工程师（建设单位代表）：（签字）年月日注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据。264

229可缩性支架支护分项工程质量验收记录表MKJ304142□□□单位工程名称：部位：工程量:m主控项目检验项目质量情况验收结论1、可缩支架及附件的材质、规格质量必须符合设计和有关标准的规定。2、背板和充填材料材质规格必须符合设计要求。检验项目（设计值）合格标准（mm）检查点检查（抽查）记录合格率测点部位123456783、平巷前倾后仰±1°4、倾斜巷道支架迎山角（）巷道倾角□5°~10°□10°~15°□15°~20°□20°~25°支架迎山角□1°~2°□2°~3°□3°~4°□4°~5°5、撑（拉）杆和垫板的位置、数量（）≤2处6、背板位置、数量（）≥80%7、柱窝深度（）≥-30左右8、净宽中左（）中右（）中左（）中右（）全宽（）主要巷道0~+1000~+100一般巷道-30~+100-30~+100-50~+100中左上中下中右上中下全宽合格率9、高度拱高（）墙高（）拱高（）墙高（）全高（）主要巷道-30~+100-30~+100一般巷道-30~+100-30~+100-30~+100拱高左中右墙高全高合格率施工单位检查结论项目专业技术负责人：（签字）年月日验收结论监理工程师（建设单位代表）：（签字）年月日注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据。264

230冻结钻孔分项工程质量验收记录表MKJ304143□□□单位工程名称：部位：工程量：m主控项目检验项目质量情况验收结论1、主冻结管、辅助冻结管、防片帮冻结管及其接箍、底锥、焊条的品种、材质应符合冻结设计的要求。2、主冻结管、辅助冻结管、防片帮冻结管的直径和壁厚应符合冻结设计的要求。3、主冻结管、辅助冻结管、防片帮冻结管的压力试漏应符合冻结设计的要求。检验项目（设计值）合格标准（mm）检查点检查（抽查）记录合格率测点部位123456784、主冻结孔偏斜率终孔间距偏斜率冲积层3‰风化基岩5‰终孔间距冲积层≤3m风化基岩≤5m5、冻结供液管下管深度不小于设计。6、水位观测孔的位置、深度、结构符合设计要求和规范规定，正常报道水位变化情况。7、钻孔泥浆性能必须符合冻结施工组织设计要求。施工单位检查结论项目专业技术负责人：（签字）年月日验收结论监理工程师（建设单位代表）：（签字）年月日注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据。264

231冻结制冷分项工程质量验收记录表MKJ304144□□□单位工程名称：部位：工程量：m主控项目检验项目质量情况验收结论1、冻结站的制冷系统、冷却水系统、盐水系统的设备型号、规格、数量和安装质量应符合冻结设计要求。2、冻结站的制冷系统和地面盐水系统的压力试漏，应符合有关规定要求。3、冻结器、盐水干管的盐水流量、温度检测装置和安装质量应符合冻结施工组织设计要求。4、冻结壁形成期的盐水温度应不高于设计值2℃；盐水流量应符合施工组织设计要求。5、冻结壁的交圈时间应符合冻结施工组织设计的要求，延迟不应超过10d6、冻结壁有效厚度和平均温度应满足井筒冻结段安全、连续施工的要求。7、冻结管安全工作状况应能满足井筒冻结段安全、连续施工的要求。8、冻结站冷却水系统的补给水源位置、水量和管路、储水池、排水沟的安全、施工质量应能满足冻结施工组织设计的要求。9、冻结站制冷系统的低温设备、管路和地面盐水管路的保温质量应符合冻结施工组织设计的要求。一般项目1、冻结管的充填质量应符合冻结设计要求。施工单位检查结论项目专业技术负责人：（签字）年月日验收结论监理工程师（建设单位代表）：（签字）年月日注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据264

232井筒钻进分项工程质量验收记录表MKJ304145□□□单位工程名称：部位：工程量：m主控项目检验项目质量情况验收结论1、钻井临时锁口工程质量应符合施工组织设计要求。2、钻进、测井质量应符合施工组织设计和有关规程的规定。3、钻井泥浆质量应符合设计要求。检验项目（设计值）合格标准检查点检查（抽查）记录合格率测点部位123456784、各级钻头钻进最终深度超前（）不得小于设计值的200mm一扩（）二扩（）三扩（）5、钻进的成孔偏斜率深度＜300m允许偏差值240深度＞300m允许偏差率0.80%施工单位检查结论项目专业技术负责人：（签字）年月日验收结论监理工程师（建设单位代表）：（签字）年月日注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据。264

233井筒钻进分项工程质量验收记录表MKJ304146□□□单位工程名称：部位：工程量：m主控项目检验项目质量情况验收结论1、预知井壁的质量应符合钻井井壁设计和现行国家标准《混凝土结构工程施工质量验收规范》GB50204的规定2、对水泥、钢筋、钢板等原材料进场，应按其品种、规格、质量进行检查，水泥出厂超过3个月要进行复检。3、混凝土配合比应按现行行业标准《与普通混凝土配合比设计规程》JGJ55的有关规定执行。4、混凝土强度等级必须符合设计要求，每节井壁必须留置不小于一组标准养护试样。5、混凝土中所用的粗、细骨科的质量应符合现行行业标准《普通混凝土用沙、石质量及检验方法标准》JGJ52的规定，水质应符合现行行业标准《混凝土用水标准》JGJ63的规定。6、首次使用的混凝土配合比应进行检查，其性能应满足设计配合比要求。检验项目（设计值）合格标准（mm）检查点检查（抽查）记录合格率测点部位123456787、预制井壁厚度0～20内半径外径上下法兰盘不平行度0～10节高施工单位检查结论项目专业技术负责人：（签字）年月日验收结论监理工程师（建设单位代表）：（签字）年月日注：1表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据。2本表黑体字的检验项目为强制性标准。264

234井壁漂浮下沉分项工程质量验收记录表MKJ304147□□□单位工程名称：部位：工程量：m主控项目检验项目质量情况验收结论1、预制井壁连接和预埋管件的质量应符合设计要求2、预制井壁法兰盘的链接间隙不得大于40mm、内外两侧应垫实焊牢，焊缝饱满，无沙眼、裂纹。3、预制井壁钢板和法兰盘的防腐质量应符合设计要求。4、成井有效圆直径不得小于设计值5、成井深度不得小于设计深度检验项目（设计值）合格标准检查点检查（抽查）记录合格率测点部位123456786、成井偏斜深度<300mm120mm深度>300mm提升井‰非提升井‰施工单位检查结论项目专业负责人：（签字）年月日验收结论监理工程师（建设单位代表）：（签字）年月日注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应该填测点的原始数据。264

235固井分项工程质量验收记录表MKJ304148□□□单位工程名称：部位：工程量：m主控项目检验项目质量情况验收结论1、壁后注浆所用材料的质量及其配合比必须符合设计要求。2、钻井段井壁总漏水量应不大于3/h，水中不带泥沙，无集中出水。3、壁后注浆质量检查规定：1)检查孔的单孔出浆量必须小于3，出水量必须小于3/h；2)历经24h后严禁继续增加，且水中严禁带沙。4、壁后注浆管的规格、间距和安装质量必须符合设计要求和规范规定。5、壁后注浆充填量检查规定：1)锅底至井底车场连接处以上30n充填段的注浆充填量严禁少于测算量的90%；2)其他充填段的注浆充填量严禁少于测算量80%施工单位检查结论项目专业技术负责人：（签字）年月日验收结论监理工程师（建设单位代表）：（签字）年月日注：1表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据。2本表黑体字的检验项目为强制性标准。264

236地面预注浆分项工程质量验收记录表MKJ304149□□□单位工程名称：部位：工程量：m主控项目检验项目质量情况验收结论1、注浆材料、外加剂的质量符合设计要求和《地下工程防水技术规范》GB50108规定。2、浆液配比及浓度必须符合施工组织设计要求。3、注浆段结束标准：当达到终压和终量达到200~250L/min，注粘土-水泥浆液继续注入时间≥20min；当达到终压和终量达到50~60L/min，注水泥-浆液继续注入时间≥20min；当注入量达到100~120L/min，及注浆压力达到终压时，注水泥—水玻璃继续注入时间≥10min。4、注浆结束后井筒掘进漏水量不应大于≤6m3/h。一般项目检验项目（设计值）合格标准检查点检查（抽查）记录合格率测点部位123456781、钻孔开孔间距（）±100mm2、钻孔偏斜率（%）≤3、钻孔深度（）≥100mm4、钻孔取芯率（%）0~255、成孔间距（mm）符合设计要求施工单位检查结论项目专业技术责任人：（签字）年月日验收结论监理工程师（建设单位代表）：（签字）年月日注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据264

237工作面预注浆分项工程质量验收记录表MKJ304150□□□单位工程名称：部位：工程量：m主控项目检验项目质量情况验收结论1、注浆材料、外加剂的质量符合设计要求和《地下工程防水技术规范》GB50108规定。2、浆液配比及浓度必须符合设计要求。3、工作面预注浆结束的标准应为：各注浆孔的注浆压力达到设计终压，注入量应小于40L/min。检验项目（设计值）合格标准（mm）检查点检查（抽查）记录合格率测点部位123456784、注浆段漏水量≤5m³/h5、止浆垫（岩帽）的厚度（）和强度（）符合设计要求，经清水实验达到设计终压厚度强度6、孔口管结构、埋设质量结构符合设计要求，埋设牢固，实验压力＞1.2倍终压，无跑浆现象一般项目检验项目（设计值）合格标准（mm）检查点检查（抽查）记录合格率测点部位123456781、钻孔开孔间距（）±100mm2、钻孔开孔角度1°3、钻孔深度（）±100mm施工单位检查结论项目专业技术负责人：（签字）年月日验收结论监理工程师（建设单位代表）：（签字）年月日注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据。264

238壁后、壁间注浆分项工程质量验收记录表MKJ304151□□□单位工程名称：部位：工程量：m主控项目检验项目质量情况验收结论1、注浆材料、外加剂的质量符合设计要求和《地下工程防水技术规范》GB50108的规定。2、浆液配比及浓度必须符合设计要求。3、全井筒或硐室注浆段漏水量全井筒漏水量序号项目总漏水量（m3/h）(1)普通法全井筒井筒深度≤600m≤不得有m3/h以上的集中出水孔井筒深度＞600m≤(2)钻井法施工的井筒段≤不得有集中出水孔和含沙的水孔(3)冻结法施工的井筒段≤400m≤＞400m，每百米漏水增加量≤m3/h≤硐室注浆段漏水量序号等级硐室名称硐室防水质量标准(1)一级计算机房、有集中控制盒有电视的调度室、爆炸材料库、主变电所不允许渗水、支护结构表面无湿渍(2)二级主排水泵房、绞车房、运输机机头硐室、采区变电所、消防器材硐室不允许滴水，支护结构表面有少量偶见湿渍或小水珠。(3)三级破碎机硐室、机车修理硐室、装置硐室、井底煤仓有少量漏水点，但不得有线流，每昼夜总漏水量小于m3(4)四级其他硐室有漏水点，但不得有线流，每昼夜总漏水量小于m3施工单位检查结论项目专业技术负责人：（签字）年月日验收结论监理工程师（建设单位代表）：（签字）年月日注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据264

239水泥砂浆防水层分项工程质量验收记录表MKJ304152□□□单位工程名称：部位：工程量：m主控项目检验项目质量情况验收结论1、防水砂浆的材料、外加剂的质量和配比应符合设计要求和有关规定。2、水泥砂浆防水层各层之间应结合牢固，且应无空鼓现象。3、防水层表应密实、平整，不得有残裂纹、起砂、麻面等缺陷；阴阳角处应做成圆弧形。4、防水层的平均厚度应符合设计要求，厚度的允许偏差应为±15%。施工单位检查结论项目专业负责人：（签字）年月日验收结论监理工程师（建设单位代表）：（签字）年月日注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应该填测点的原始数据。264

240卷材防水层分项工程质量验收记录表MKJ304153□□□单位工程名称：部位：工程量：m主控项目检验项目质量情况验收结论1、卷材与胶结的材料、性能符合设计要求和标准规定。2、卷材防水层的层数、铺设和搭接方式符合设计要求和标准规定。3、卷材防水层的基层应牢固，基面应洁净、平整，不得有空鼓、松动、起砂和脱皮现象，基层阴阳角处应做成圆弧形。4、卷材防水层铺贴和搭接方法应符合设计要求，层间黏（或焊）结应牢固，密封应严密，不得有皱折、翘边和鼓泡等缺陷，接缝应封严，且无损伤。5、卷材防水层的搭接宽度应符合设计要求，其允许偏差为-10mm。施工单位检查结论项目专业负责人：（签字）年月日验收结论监理工程师（建设单位代表）：（签字）年月日注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应该填测点的原始数据。264

241各种门、墙基槽分项工程质量验收记录表MKJ304154□□□单位工程名称：部位：工程量：m主控项目检验项目质量情况验收结论1、井下各种风门、防火门、防爆门、防水闸门、排泥仓密闭门和各种密闭墙的基槽四周必须挖到实底、硬顶、实帮，成形应规整。一般项目检验项目（设计值）合格标准（mm）检查点检查（抽查）记录合格率测点部位123456781、基槽宽度（）高度（）0~200宽度1234高度12342、基槽厚度（）0~200施工单位检查结论项目专业技术负责人：（签字）年月日验收结论监理工程师（建设单位代表）：（签字）年月日注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据264

242混凝土墙体分项工程质量验收记录表MKJ304155□□□单位工程名称：部位：工程量：m主控项目检验项目质量情况验收结论1、水泥、骨料、水、外加剂质量必须符合设计及规程的有关规定。2、配比、计算、搅拌、养护的质量必须符合设计及规程有关规定。3、混凝土强度必须符合设计及规程有关规定。4、防水、防渗混凝土必须符合设计要求和规范要求。5、混凝土浇灌的质量连续浇灌，无实施工缝、裂缝、蜂窝、孔洞，四周浇灌密实并注浆6、墙体所使用的材料、强度、规格应符合有关规定。一般项目检验项目（设计值）合格标准检查点检查（抽查）记录合格率测点部位123456781、墙体接茬≤15左端最大值右端最大值2、表面平整度≤10最大值施工单位检查结论项目专业负责人：（签字）年月日验收结论监理工程师（建设单位代表）：（签字）年月日注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应该填测点的原始数据。264

243砌块墙体分项工程质量验收记录表MKJ304156□□□单位工程名称：部位：工程量：m主控项目检验项目质量情况验收结论1、砌块墙体所有的材质、强度、规格应符合相关要求。2、砂浆的品种、强度必须符合设计和标准的规定。3、注浆材料、外加剂的质量符号设计要求和《地下工程防水技术规范》GB50108。4、壁后充填应饱满密实，不得有空顶、空帮现象。5、重、瞎、干缝，任选1m2≤2处一般项目检验项目（设计值）合格标准（mm）检查点检查（抽查）记录合格率□毛料石□粗料石□细料石□混凝土块测点部位123456781、表面平整度≤40≤40≤20≤15最大值2、砌层水平度≤50≤50≤20≤20最大值3、灰缝宽度≤30≤20≤15≤15最大值4、接茬≤30≤10≤10≤10最大值施工单位检查结论项目专业技术责任人：（签字）年月日验收结论监理工程师（建设单位代表）：（签字）年月日注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据。264

244门及门框安装分项工程质量验收记录表MKJ304157□□□单位工程名称：部位：工程量：m主控项目检验项目质量情况验收结论1、各种门及门框的材质、规格及质量必须符合设计要求。2、风门控制系统的安装操作灵活可靠，开闭及时、适度。3、通过墙体管道、电缆的安设质量用堵头封堵严密，不得漏水。4、防水闸门竣工验收必须按设计要求进行，对新掘巷道的防水闸门必须进行注水耐压实验，注水压力严禁低于设计压力。一般项目检验项目质量情况合格率1、各种门及门框安装质量密贴牢固，且开闭灵活；关闭后微风感≤2处，水闸门不得漏风。施工单位检查结论项目专业技术负责人：（签字）年月日验收结论监理工程师（建设单位代表）：（签字）年月日注：1表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据。2本表黑体字的检验项目为强制性标准。264

245混凝土、砂浆地坪分项工程质量验收记录表MKJ304158□□□单位工程名称：部位：工程量：m主控项目检验项目质量情况验收结论1、水泥、骨料、水、外加剂质量必须符合设计及规程的有关规定。2、配比、计量、搅拌、养护的质量必须符合设计及规程的有关规定。3、砂浆的品种和强度应符合设计要求和规范规定。4、混凝土强度应符合设计要求和规范规定。5、防水、防渗混凝土。6、地坪的厚度必须符合设计要求和规范规定。一般项目检验项目（设计值）合格标准（mm）检查点检查（抽查）记录合格率测点部位123456781、标高（）-30~+502、表面平整度≤10最大值施工单位检查结论项目专业技术责任人：（签字）年月日验收结论监理工程师（建设单位代表）：（签字）年月日注：1表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据。264

246木质地板分项工程质量验收记录表MKJ304157□□□单位工程名称：部位：工程量：m主控项目检验项目质量情况验收结论1、木质地板的材质、规格及质量符合设计要求。2、地板板面、木格栅和垫木的防腐符合设计要求。3、木格栅安设牢固、平直，其间距和稳固方法符合设计要求。4、地板板面铺设的质量无明显空鼓、表面基本平整，铺钉牢固，无钉头外露。5、地板板条接缝质量严密，接头位置错开。一般项目检验项目（设计值）合格标准（mm）检查点检查（抽查）记录合格率测点部位123456781、表面平整度0~3最大值2、板面标高（）±10施工单位检查结论项目专业技术负责人：（签字）年月日验收结论监理工程师（建设单位代表）：（签字）年月日注：1表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据。264

247砌块台阶分项工程质量验收记录表MKJ304160□□□单位工程名称：部位：工程量：m主控项目检验项目质量情况验收结论1、砌块材质、规格、强度符合设计要求。2、砂浆的品种、强度必须符合设计好标准的规定。3、台阶砌筑的质量砌在实底上，并黏结牢固。检验项目（设计值）合格标准（mm）检查点检查（抽查）记录合格率测点部位123456781、长度（）±20最大值最小值2、宽度（）±20最大值最小值3、高度（）±10最大值最小值4、标高（）±205、位置（）±306、台阶面的平整度10最大值7、压茬（）±20最大值最小值施工单位检查结论项目专业技术负责人：（签字）年月日验收结论监理工程师（建设单位代表）：（签字）年月日注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据。264

248混凝土台阶分项工程质量验收记录表MKJ304161□□□单位工程名称：部位：工程量：m主控项目检验项目质量情况验收结论1、水泥、骨料、水、外加剂的质量必须符合设计及规程的有关规定。2、配比、计量、搅拌、养护的质量必须符合设计及规程的有关规定。3、混凝土（砂浆）强度必须符合设计要求和规范规定。检验项目（设计值）合格标准（mm）检查点检查（抽查）记录合格率测点部位123456781、长度（）±20最大值最小值2、宽度（）±20最大值最小值3、高度（）±10最大值最小值4、标高（）±205、位置（）±30施工单位检查结论项目专业技术负责人：（签字）年月日验收结论监理工程师（建设单位代表）：（签字）年月日注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据。264

249喷刷浆分项工程质量验收记录表MKJ304162□□□主控项目检验项目质量情况验收结论1、灰浆的原材料和配合比符合设计要求和规范规定。2、喷刷的质量无明显掉粉、起皮和漏喷现象。检验项目质量情况验收结论一般项目1、表面质量透底和流坠等缺陷1m2内≤2处施工单位检查结论项目专业技术负责人：（签字）年月日验收结论监理工程师（建设单位代表）：（签字）年月日单位工程名称：部位：工程量：m注：1表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据。264

250铺轨基底分项工程质量验收记录表MKJ304163□□□主控项目检验项目质量情况验收结论1、道床基底和无砟道床的轨枕槽密实、无淤泥、无杂物。2、基底凹凸下凹1m2内≤100不得上凸。3、无砟道床轨枕槽深度≥枕厚的1/2。一般项目检验项目（设计值）合格标准（mm）检查点检查（抽查）记录合格率测点部位123456781、基底标高（）±502、枕槽间距（）符合设计要求±100施工单位检查结论项目专业技术负责人：（签字）年月日验收结论监理工程师（建设单位代表）：（签字）年月日单位工程名称：部位：工程量：m注：1表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据。264

251混凝土固定道床分项工程质量验收记录表MKJ304164□□□主控项目检验项目质量情况验收结论1、水泥、骨料、水、外加剂的质量必须符合设计规程及有关规定。2、配比、计量、搅拌、养护的质量必须符合设计规程及有关规定。3、混凝土强度必须符合设计规定。4、道床表面质量整洁，无明显脱皮、麻面。一般项目检验项目（设计值）合格标准（mm）检查点检查（抽查）记录合格率测点部位123456781、道床中心位置主要线路0~50一般线路0~1002、标高（1000mm)±503、厚度±204、宽度±505、表面平整度≤10最大值6、预留孔洞符合设计要求施工单位检查结论项目专业技术负责人：（签字）年月日验收结论监理工程师（建设单位代表）：（签字）年月日单位工程名称：部位：工程量：m注：1表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据。264

252混凝土固定道床分项工程质量验收记录表MKJ304165□□□单位工程名称：部位：工程量：m主控项目检验项目质量情况验收结论1、道咋材料的品种、材质、粒度、强度须符合设计要求。检验项目（设计值）合格标准（mm）检查点检查（抽查）记录合格率测点部位123456782、道床上宽（1200mm)0~503、厚度210mm)0~50一般项目检验项目（设计值）合格标准（mm）1、表面标高（1000mm)±50施工单位检查结论项目专业技术负责人：（签字）年月日验收结论监理工程师（建设单位代表）：（签字）年月日注：1表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据。264

253轨枕、岔枕分项工程质量验收记录表MKJ304166□□□单位工程名称：部位：工程量：m主控项目检验项目质量情况验收结论1、工作轨枕、岔枕的材质、规格、强度必须符合设计要求搞定。2、木轨枕、钢轨枕防腐符合设计规定。3、轨枕、岔枕埋入道咋的深度应为枕厚的1/2~1/3枕底道咋的厚度不得小于100mm。4、木轨枕加垫板和预钻孔，砼轨枕、钢轨枕加胶垫。5、不同类型、不同材质的轨枕不能混用，不同轨枕的分界处如有钢轨接头其接头前后应铺设不少于5根的同类轨枕。一般项目检验项目（设计值）合格标准（mm）检查点检查（抽查）记录合格率测点部位123456781、轨枕间距（700mm)主要运线、岔枕±50一般运输线路±1002、中心位置（1400mm)±50施工单位检查结论项目专业技术负责人：（签字）年月日验收结论监理工程师（建设单位代表）：（签字）年月日注：1表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据。2本表黑体字的检验项目为强制性标准。264

254轨道分项工程质量验收记录表MKJ304167□□□单位工程名称：部位：工程量：m主控项目检验项目质量情况验收结论1、钢轨的规格、型号、质量必须符合设计要求；≥30kg/m的钢轨必须逐根调直整平。严禁同一线路铺设不同型号钢轨。主要线路垂直磨耗限度符合表的规定。2、连接件及扣件的规格、型号与轨型相符、数量齐全、质量完好；不同轨型相接时应采用过渡轨，接轨平顺。3、架线回流线的轨道与非回流线的轨道连接处的绝缘必须符合设计要求。检验项目（设计值）合格标准（mm）检查点检查（抽查）记录合格率测点部位123456784、轨距（600mm)主要运输线路-3~5，一般运输线路-4~+6；曲线轨距加宽值符合表的规定左端右端5、两轨面（曲线为架高后）的高低差主要运输线路直线0~5；曲线-2~+5；一般运输线路直线0~6，曲线-2~+5；,曲线外轨加高值符合表的规定。左端右端6、轨道接头高低差和内错距0~2；焊接不得有裂纹。7、轨道接头轨缝宽度0~5；焊接无裂纹。8、两轨接头应悬接直线对接相对错距0~60；曲线错接相对错距为轨长的1/3~1/4.9、扣件钉连质量道钉或螺栓、压板的俯仰歪斜或浮离量：主要线路0~2；一般线路0~3；固定器连接：其轨枕、及底座、卡簧与轨型配套，轨底面与底座密合，其间隙≤1，卡簧全部插入止退槽内。10、道咋道床的捣固质量轨枕两端轨底道咋密实，道岔及钢轨接头无空吊板，其余部位不连续空吊板：主要线路≤10%；一般线路≤15%.264

255检验项目（设计值）合格标准检查点检查（抽查）记录合格率测点部位1234567811、甩车场的铺设质量铺设位置偏差0~300位置直线与曲线衔接圆滑；高低道高差的偏差±50mm。道高差12、吊桥式甩车场的吊梁、尖轨铺设质量吊车梁的结构及强度符合设计要求；吊桥尖轨的尖端与斜巷的轨面密贴，其间距0~1。13、无缝轨道的焊接质量两轨始终端相错量均0~40；其焊接边与轨枕边的距离>70；焊接无裂纹、外形平直。其矢量0~1。一般项目检验项目（设计值）合格标准检查点检查（抽查）记录合格率测点部位123456781、中心位置（1400mm)±302、双轨中心的间距（600mm)直线：0~20曲线：±203、坡度±1‰4、轨面标高（450mm)主要线路≤±30一般线路≤±505、轨面前后高低主要线路：目视平顺，10米弦的正矢值≤10；一般线路：目视平顺，10米弦的正矢值≤15。6、方向符合表中的规定。7、轨缝直线：≤5曲线：≤8施工单位检查结论目专业技术负责人：（签字）年月日验收结论监理工程师（建设单位代表）：（签字）年月日注：1表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据。2本表黑体字的检验项目为强制性标准。264

256道岔分项工程质量验收记录MKJ304168□□□单位工程名称：部位：工程量：m主控项目检验项目质量情况验收结论1、道岔规格、类型和曲线半径必须符合设计要求和相关加工标准。2、道岔与线路的轨型应相同；不同时，其轨型≥线路轨型；且其前后应各铺一根>1米的同型引轨，并采用过渡轨，接轨平顺。检验项目（设计值）合格标准（mm）检查点检查（抽查）记录合格率测点部位123456783、轨距（600mm)-2~+5尖轨前端尖轨根部尖轨根部曲轨中部道岔后部道岔后部合格率4、两轨面高低差0~5尖轨前端尖轨根部曲轨中部道岔后部合格率5、接头高低差和内错距0~2高低差内错距6、尖轨的质量尖端与基本轨间隙0~2，其顶面低于基本轨面2。间隙低基面7、护轨的质量应零件齐全、安设牢固；尖轨尖端与护轨工作边中点相对（垂直）偏差0~2。8、扣件钉连质量道钉或螺栓、压板与轨型配套，其俯仰歪斜或浮离量：0~2。9、转撤器的位置0~10；零件齐全、连接牢固、动作可靠。10、转盘的基础质量加载不晃动、转动轻便、定位容易；轨面间互错0~5，轨面间接缝0~8。施工单位检查结论目专业技术负责人：（签字）年月日验收结论监理工程师（建设单位代表）：（签字）年月日注：1表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据。264

257轨距杆、防爬器分项工程质量验收记录MKJ304169□□□单位工程名称：部位：工程量：m主控项目检验项目质量情况验收结论1、轨距杆、防爬器构件的规格、型号、强度、结构必须符合设计要求和相关加工标准。2、安设质量应零件齐全，安装牢固，无松动。检验项目（设计值）合格标准（mm）检查点检查（抽查）记录合格率测点部位123456783、安设间距（6000mm)0~200施工单位检查结论目专业技术负责人：（签字）年月日验收结论监理工程师（建设单位代表）：（签字）年月日注：1表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据。264

258防滑移设施分项工程质量验收记录MKJ304170□□□单位工程名称：部位：工程量：m主控项目检验项目质量情况验收结论1、防滑移设施构件的规格、型号、强度、结构必须符合设计要求和相关加工标准。2、安设质量和数量应符合设计要求。检验项目（设计值）合格标准（mm）检查点检查（抽查）记录合格率测点部位123456783、安设位置0~500施工单位检查结论目专业技术负责人：（签字）年月日验收结论监理工程师（建设单位代表）：（签字）年月日注：1表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据。264

259托辊、托绳轮分项工程质量验收记录MKJ304171□□□单位工程名称：部位：工程量：m主控项目检验项目质量情况验收结论1、托辊、托绳轮构件的规格、型号、强度、结构必须符合设计要求。2、安设质量应平整牢固，转动灵活。。检验项目（设计值）合格标准（mm）检查点检查（抽查）记录合格率测点部位123456781、安设中心位置（1400mm）0~302、安设高低位置（350mm）0~305、安设间距不大于一个轨枕间距施工单位检查结论目专业技术负责人：（签字）年月日验收结论监理工程师（建设单位代表）：（签字）年月日注：1表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据。264

260栅栏、安全标志桩（线）分项工程质量验收记录MKJ304172□□□单位工程名称：部位：工程量：m主控项目检验项目质量情况验收结论1、栅栏、安全标志构件的规格、型号、强度、结构必须符合设计要求。2、安设质量应标志明显、醒目、牢固，栅栏紧固。检验项目（设计值）合格标准（mm）检查点检查（抽查）记录合格率测点部位123456783、与轨道距离（800mm）≥-50施工单位检查结论目专业技术负责人：（签字）年月日验收结论监理工程师（建设单位代表）：（签字）年月日注：1表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据。264

261分部（子分部）工程质量验收记录表MKJ304173□□□单位工程名称：部位：工程量：m序号分项工程名称项数施工单位检查结果验收核查意见12345678施工单位检查结论项目经理：（签字）年月日综合核定结论总监理工程师（或建设单位代表）：（签字）年月日注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据。264

2624竣工图（附后注）工程名称：施工单位：注：施工图无法装订成册时，应按规定折叠，放入图纸袋内，图纸袋封面贴上图纸目录。264

263竣工图资料目录单位工程名称：序号图纸编号图纸名称份数/页数工程部位1/2/3/4/5/6/7/8/9/10/11/12/13/14/15/264