保险合同内容变更申请书(A)-填写样本 - 前海人寿

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1、保险合同内容变更申请书（A）保险合同号：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX填写日期2012年3月15日申请人：投保人/被保险人张三申请人声明：本人申请以下变更事项，确认该申请书中的各项声明和陈述完全属实无误，并同意变更的生效日以前海人寿保险股份有限公司（以下简称“贵公司”）出具的批单上的生效日为准。同时委托王五负责办理上述变更事项，由此产生的后果由委托人自负。本申请书构成保险合同的一部分。□姓名客户属性■投保人□被保险人□其它被保险人□受益人■更改客户身份资料□证件类型原姓名现姓名性别□男□女□更改受益人身份资料■证件号码出生日期年月日证

2、件类型■身份证□其他□生日性别证件号码310105198202030611性证件与被保险受益受益受益人姓名出生日期证件号码别类型人关系顺序比例■变更身故受益人张四男2005.1.3身份证320105200501030011父子1100%客户属性■投保人□被保险人□其它被保险人家庭地址广东省深圳市罗湖区/县宝安北路280号1栋601室邮编518000通讯地址■同家庭地址■更改客户联系方式□省市区/县邮编工作单位电子邮箱zhangs001@163.com固定电话（区/号）■住宅□办公：0755-2290326移动电话13562900101※投保人及被保

3、人，同时变更为不同地址，请在其它栏注明。■银行转账※选择银行转账者,请仔细阅读“续期保险费转账支付授权客户须知”。■续期交费信息变更账户姓名(须为投保人)：张三开户银行名称：华夏银行深圳分行银行账号：6501000203650021■自垫选择权变更■同意保险费自动垫交□取消保险费自动垫交※请仔细阅读“自垫选择权变更客户须知”。■累积红利领取领取金额:300元□自动抵交保费□累积生息■生存金领取■银行转账※选择银行转账者，请仔细阅读“生存保险金领取方式选择客户须知”。账户姓名(须为生存受益人)：张三开户银行名称：华夏银行深圳分行银行账号：650100

4、0203650021■部分提领（万能险）领取金额:30000元■交费频次变更□年交（每年一期）■半年交（每年二期）□季交（每年四期）■补发保险合同根据您的申请，补发上述保险合同号的保险合同文本一份，自补发之日起，原保险合同作废。（工本费RMB10元）■期交保险费变更（万能险）基本保险费200000元额外保险费元■追加保险费（万能险）金额600000元■签名变更□其它如本次变更涉及费用收付请仔细阅读“保险款项转账收付授权客户须知”后填写（仅供本次保单保全变更所产生的各项补退费）账户姓名(须为投保人)：张三开户银行名称：华夏银行深圳分行银行账号：650

5、1000203650021批单/保单选择送达方式：□代理人转送□E-mail送达■邮寄※申请书若有涂改，请投保人于涂改处签章，或重新填写。投保人签名张三被保险人签名张三受益人/监护人签名张三其它被保险人签名受托人签名王五代理人代码(如受托人为代理人,请填写此项)受托人电话1362000011受托人证件类型/号码身份证320105197502280021受理日期2012年3月15日