院科两级医疗质量管理制度.doc

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院科两级医疗质量管理制度为进一步提高我院的医疗质量，加强医疗质量管理，持续改进医疗质量与安全管理工作，落实院科两级质量管理与质量控制，规范医疗服务行为，确保医疗质量，保障医疗安全，根据《医疗质量管理办法》等有关法律法规特制定本制度。一、健全院科两级质管理组织。（一）医院成立医疗质量与安全管理委员会，由院领导、相关职能科室及临床、医技科室负责人组成，其职责为：1、在院长及分管副院长的领导下，对全院医疗质量管理进行监督、检查、指导、反馈。2、委员会依据有关法律、法规、标准，结合本院实际，修订和完善医院质量标准，并对全院医疗质量进行全面监督、检查、评价，促进医疗质量持续提高。3、检查和指导各科医疗质量管理小组制定切实可行的质量管理方案，落实医疗质量管理目标、计划、效果评价及奖惩措施。4、开展医务人员质量意识教育，负责对新职工和进修、实习人员进行岗前培训，进行质量管理教育。7 5、定期对医疗质量问题进行分析研讨，及时向院领导及有关部门反馈，提出提高医疗质量的具体措施和建议，提出修订和完善管理规定的意见。6、医疗质量管理委员会全体会议，每年至少召开两次，遇有特殊殊情况随时召开，研究问题，总结工作。7、委员会办公室设在医务部，负责执行委员会议定事项，承办委员会日常事务工作。（二）各科室成立科室质量管理小组，由科主任、副主任、护士长及高职称医师、护师组成，其职责为：1、在医疗质量管理委员会指导下，对本科室医疗质量进行经常性检查（科室自查）。2、检查本科室质量上的薄弱环节、不安全因素以及诊疗常规、操作规范、医院规章制度、各级各类人员岗位职责的落实情况。3、依据检查情况提出奖惩意见，与目标管理考评挂钩。4、定期向医院质量管理委员会报告本科室医疗质量管理工作情况以及对加强医疗质量管理控制工作的意见和建议。5、每月至少召开一次科室质控小组会议，分析探讨科内医疗质量状况、存在问题以及改进措施，做好会议记录。二、医疗质量监督管理的形式7 （一）科级监控：即定点监控，每月进行一次，由各科室自我进行检查监控并形成记录，发现问题及时改进。（二）院级监控1、每月监控：每月一次，由医务部、质控科、感染管理科、质管办等科室进行监控，监控目标主要为病案质量、各种质量统计指标、医院感染、传染病报告等；对科级监控情况进行汇总、反馈、评价（科主任例会）；同时对门急诊、住院病历进行抽查；不定期对重点问题进行督查。2、每季监控：每年至少召开两次，由院长在医疗质量委员会上对全院医疗质量进行考核与综合评价，提出处理意见；并对科级监控情况进行评价；同时由院病案质量管理委员会成员对已出院的病案进行检查评级。3、环节监控：各项医疗活动中的医疗质量进行动态监控。4、终末监控：每个病人诊疗活动完毕的医疗质量总评监控。三、诊疗质量监督管理的具体措施（一）针对医院制定的各项制度进行医疗医疗质量管理的科级监控及院级监控，持续落实、检查、考核、评价、反馈、监督、改进。1、落实和检查7 核心制度及其他医疗质量与安全相关制度，如《首诊负责制》、《三级医师查房制度》、《病历讨论制度》、《会诊制度》、《危重病人抢救制度》、《交接班制度》、《病人入、出院制度》、《病人转科、转院制度》、《临床用血制度》等。2、对病历进行环节监控和终末监控，落实和检查有关病案各项制度，如《病历书写基本规范》、《住院出院病历质量评定标准》、《病历管理规定》等。3、合理用药情况：《抗生素临床应用指导原则》、《抗菌药物的分级使用制度》及有关抗菌药物临术应用整治的各项相关指标的落实情况等。4、落实和检查《单病种质量控制方案与考核制度》。5、落实和检查《医患沟通制度》和《病情告知制度》的执行情况。6、有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患，落实《医疗安全（不良）事件报告制度》、《医疗纠纷（事故）防范、预警与处理制度》和《医疗纠纷防范处置预案》等。7、加强院感指标的达标，落实和检查《医院感染管理制度》、《医院感染暴发报告与处置制度》、、《医院感染监测管理与报告制度》等。8、加强传染病的及时报告，落实和检查《传染病疫情报告制度》。7 四、建立完善的诊疗质评价和反馈机机制（一）现场反馈和处理：在平时的院科两级监控中，及时对发现的诊疗缺陷、错误进行指出并纠正。（二）科主任例会通报：对在绩效考核检查中发现的重点及普遍存在的一些诊疗质量问题在医院的科主任参加的科主任例会进行通报，要求各科室及时改进。（三）每年至少两次的院质量管理委员会的医疗质量考核总结评价：医院质量管理委员会对医疗质量考核进行汇总、评价，根据汇总结果一方面在科主任例会上公布，另一方面与各科的绩效工资发放情况进行挂钩。（四）每月绩效考核结果汇总与年度的评先、评优，年度考核及职称聘任相结合。（五）建立个人医疗质量与安全管理档案，与个人的业务档案相结合，将医疗质量管理中的各项考核结果纳入个人的质量管理档案，进行终身保存。科室质控小组工作制度1、科室质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控；7 2、质控小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录；3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、每月组织各级医务人员学习医疗质量与安全管理制度、流程、职责和预案以及医疗、护理常规、规范，强化质量和安全意识；4、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、检查申请单、护理文件），对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。5、以下检查指标为各科室每月医疗质量安全管理委员会或医院行政职能部门检查的指标，请各科室对照上述要求进行监测、评价：科室质控小组职责（1）是资源配置与运行数据指标；（2）是医疗服务能力与医院质量安全指标；（3）是重点专业质量控制指标；（4）是单病种（术种）质量控制指标，新增“病例上报率”和“上报病种覆盖率”等指标；（5）是重点医疗技术临床应用质量控制指标。1、科室质控小组由科室负责人、护士长以及质控医师、护士等相关人员3-6人组成；科主任是科室质量第一责任人；7 2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责；3、在医务部、护理部、感染管理科的指导下，负责本科室医疗、护理、感染管理质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、感染管理质量及医疗文件书写质量；4、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣。7