临床路径与单病种质控评估细则

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临床路径与单病种质控评估细则临床路径与单病种质控评估细则—急性心肌梗死评估项目评估要素分值评估方法评分标准到达医院后使用阿司匹林(有禁忌证者给予氯吡格雷)急诊、入住30分内、入住60分内、入住90分内、入住360分内、24h内、住院期间、出院日有无使用抗血小板药物10查阅医嘱是否在规定的时间内处方抗血小板药物有处方抗血小板药物，但处方时间不符合要求者扣2分。对于使用抗血小板药物有禁忌者，应在病历中详细记录，否则扣10分实施左心室功能评价急诊、入住30分内、入住60分内、入住90分内、入住360分内、24h内、住院期间、出院日有无实施LV功能评价10床旁胸片和/或心脏彩超,确因条件所限不能及时行床边检查，可用临床Killip分级未完成床边检查及评估的扣10分再灌注治疗（仅适用于ST段抬高型心肌梗死）到院30分钟内实施静脉组织纤溶酶原激活剂rt-PA或尿激酶应用评估，包括适应证与禁忌证10查阅病历是否详细记录静脉溶栓的适应证与禁忌证。静脉溶栓适应证、禁忌证各占5分，每缺1项扣1分，未评价者扣5分。病人/家属签溶栓同意书。到院90分钟内实施PCI治疗20根据病历记录评分病人/家属已签手术同意书，病人及医院均有条件但未及时行PCI者扣20分到达医院后使用即刻β受体阻滞剂住院期间有无使用β受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）10查阅病历是否详细记录β受体阻滞剂的适应证与禁忌证。是否在规定时间内使用根据延误时间扣分，每延误30分钟，扣1分，未使用扣10分使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）、他汀类药物住院期间使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB）、他汀类药物（有无明确适应证、禁忌证）10查阅病历是否详细记录ACEI、ARB、他汀药物的适应证与禁忌证。是否在规定时间内使用根据延误时间扣分，每延误30分钟，扣1分，未使用扣10分，有禁忌症不扣分10

1血脂评价与管理血脂评价包括：总胆固醇、甘油三脂、HDL、LDL、糖化血红蛋白（糖尿病患者）；对LDL＞2.6mmol/L,且伴高血压、糖尿病等危险因素者，应使用他汀类药物进行强化降脂治疗查阅病历有无进行血脂检查，并对异常者采取干预措施。未进行血脂检查扣5分；有检查无血脂评价者扣2分，对异常者未采取干预措施扣5分提供急性心肌梗死患者的健康教育为患者提供急性心肌梗死的健康教育（危险因素的控制和预防并发症）10查阅病历有无为患者提供冠心病咨询与健康教育的记录无健康辅导建议扣5分；无控制危险因素等方面的健康教育扣5分必要时转院需要急诊PCI患者，但本院无条件实施时，须转院10查阅病历明确是否在规定时间内完成转院根据延误转院时间扣分，每延误30分钟，扣1分，未转院扣3分

2临床路径与单病种质控评估细则—心力衰竭评估项目评估要素分值评估方法评分标准实施左心室功能评价住院期间有无行胸片、心脏彩超评价LV功能10查阅病历是否在规定的时间完善LV功能评价，必要时加用NYHA分级未行LV功能评价扣10分。到达医院后即刻使用利尿剂，有低血钾者要及时补钾住院期间有无使用利尿剂（有适应证，无禁忌证者）15查阅病历是否详细记录利尿剂的适应证与禁忌证。未按规范使用利尿剂扣15分（有禁忌症除外）到达医院后即刻使用β受体阻滞剂住院期间有无使用β受体阻滞剂（适应证，无禁忌证者）15查阅病历是否详细记录β受体阻滞剂的适应证与禁忌证。是否在规定时间内使用根据延误时间扣分，每延误30分钟，扣1分，未使用扣15分使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）住院期间使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB）药物，有无明确适应证、禁忌证15查阅病历是否详细记录ACEI、ARB药物的适应证与禁忌证。是否在规定时间内使用根据延误时间扣分，每延误30分钟，扣1分，未使用扣15分（有禁忌症不扣分）出院时继续使用利尿剂、ACEI或ARB、β受体阻滞剂和醛固酮受体阻滞剂出院时有无继续使用利尿剂、ACEI或ARB、β受体阻滞剂和醛固酮受体阻滞剂（适应证，无禁忌证）15查阅病历有无使用相关药物缺少一种药物扣3分，未使用一种相关药物扣15分应用非药物治疗住院期间使用非药物治疗（符合适应证）10查阅病历有无非药物治疗未应用非药物治疗扣10分基础心脏疾病的治疗治疗基础心脏疾病15查阅病历为治疗基础心脏疾病扣15分；

3提供心力衰竭的健康教育为患者提供心衰的健康教育5查阅病历有无为患者提供健康教育的记录无控制危险因素如限盐、控制液体入量、适量饮食等方面的健康教育扣5分，

4临床路径与单病种质控评估细则—社区获得性肺炎评估项目评估要素分值评估方法评分标准接诊接诊处理时间10医嘱时间与入院时间普通患者入院2小时、重症患者入院30分钟未处理扣10分严重程度评估10体温、呼吸、血压、血气分析、胸部X片或CT、血氧饱和度、有创性检查病程记录中根据病情需要及医院条件，缺少一项扣1分诊断疾病诊断5诊断依据是否充分病程记录诊断依据不充分扣5分病原学诊断15医嘱时间与入院时间入院24小时内未采集血或痰培养及药敏扣15分治疗入院4-8小时内抗菌药物治疗10医嘱时间与入院时间入院4-8小时内未接受抗菌药物治疗扣10分抗菌药物选择10初始抗菌药物选择不符合《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》酌情扣分10目标抗感染药物的治疗选择（症状明显改善可不调整抗菌素）病原菌明确后未调整治疗方案扣10分（临床治疗有效者除外）初始治疗后评价5体温及呼吸道症状入院2-3天内未对治疗效果进行评估扣5分抗菌药物疗程（用药天数）5热退和主要呼吸道症状明显改善后3—5天减药或停药（特殊病原体导致的感染可延长治疗时间）未及时减药或停药扣5分健康教育为患者提供戒烟咨询与肺炎的健康教育5提供戒烟咨询对吸烟患者未记录戒烟咨询扣5分5

5提供肺炎的健康教育未记录肺炎健康教育扣5分出院符合出院标准出院10出院标准：症状好转，体温正常超过72小时。影像学提示肺部病灶明显吸收。及时出院（7-14天）符合出院标准未及时出院扣10分

6临床路径与单病种质控评估细则—急性脑梗死评估项目评估要素分值评估方法评分标准接诊流程神经内科医师接诊时间＜15分钟4查阅病历有无记录神经内科专科医师处置患者的诊治过程未记录神经内科医师接诊过程扣4分入院时及出院前至少进行2次神经功能缺损评估6查阅病历有无NIHSS量表、中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分量表或斯堪的纳维亚脑卒中量表(SSS)；昏迷患者采用Glasgow量表入院时及出院前神经功能缺损评估各占3分，每缺1次扣3分，使用何种量表由各医院自行决定；死亡患者可仅在入院时进行1次神经功能缺损评估。45分钟内完成头颅影像学检查（CT/MRI）、实验室检查（血常规、血糖、肝肾功能、电解质、凝血功能检查）、心电图（ECG）等项检查15查阅病历有无患者急诊头颅影像学检查（CT/MRI）、实验室检查（血常规、血糖、肝肾功能、电解质、凝血功能检查）、心电图等项检查资料的记录。头颅影像学检查（CT/MRI）、实验室检查（血常规、血糖、肝肾功能、电解质、凝血功能检查）、心电图各占5分，每缺1项扣5分。静脉溶栓应用的评估实施静脉组织纤溶酶原激活剂rt-PA或尿激酶应用评估，包括适应证与禁忌证8查阅病历是否详细记录静脉溶栓的适应证与禁忌证。静脉溶栓适应证、禁忌证各占4分，每缺1项扣4分，未评价者扣8分。应用静脉rt-PA(4.5h内)或尿激酶（6h内）治疗4查阅病历有无相应医嘱，病程记录有无溶栓记录。有医嘱但无相应病程记录者扣4分到院48小时内抗血小板治疗不符合溶栓适应证且无禁忌证的患者应在发病后尽早给予抗血小板药物；溶栓治疗者抗血小板药物应在溶栓24小时后开始使用10查阅医嘱是否在规定的时间内处方抗血小板药物有处方抗血小板药物，但处方时间不符合要求者扣2分。对于使用抗血小板药物有禁忌者，应在病历中详细记录，否则扣10分

7吞咽困难评价吞咽困难评价（排除病例包括症状缓解、禁食、昏迷、呼吸困难等）10查阅病历是否有应用一定的方法对患者的吞咽功能进行评价，具体方法由各医院自行决定有医嘱无评价记录者扣5分。属于排除病例者无吞咽困难评价不扣分。血脂评价与管理血脂评价包括：总胆固醇、甘油三脂、HDL、LDL、糖化血红蛋白（糖尿病患者）；对LDL＞2.6mmol/L,且伴高血压、糖尿病等危险因素者，应使用他汀类药物进行强化降脂治疗10查阅病历有无进行血脂检查，并对异常者采取干预措施。未进行血脂检查扣10分；有检查未分析者扣2分，异常者未采取干预措施扣3分。住院1周内接受血管功能评价住院1周内接受血管功能评价，包括MRA、CTA、TCD、颈动脉彩超、DSA等10查阅病历有无进行血管功能检查，包括MRA、CTA、TCD、DSA或颈动脉彩超（至少包含其中1项），并对检查结果进行分析未行血管功能检查者扣10分；有检查未分析者扣3分。预防深静脉血栓（DVT）对于瘫痪重，长期卧床患者应重视预防DVT及肺栓塞，采用一定的干预措施或药物进行预防3查阅病历有无记录发生DVT的危险因素，并采取一定的预防措施有DVT形成的危险因素未记录者扣2分，未干预者扣1分康复评价与实施由康复医师/技师进行康复前评估，并实施康复治疗7查阅病历有无康复前评估，有无康复治疗医嘱及记录未做康复评估扣2分；适宜行康复治疗但未开展者应在病历注明原因，否则扣7分为患者提供戒烟咨询与脑梗死的健康教育为患者提供戒烟咨询与脑梗死的健康教育（危险因素的控制和预防并发症）7查阅病历有无为患者提供戒烟咨询与脑梗死的健康教育的记录无戒烟宣传、建议扣3分；未开展脑梗死的健康教育扣4分。出院时使用阿司匹林或氯吡格雷出院时使用阿司匹林或氯吡格雷4查阅出院医嘱有无处方口服抗血小板药物对使用阿司匹林或氯吡格雷有禁忌者未在病历中记录扣4分出院时伴有房颤的脑梗死患者应口服抗凝剂（如华法林）进行治疗2查阅出院医嘱有无处方口服抗凝剂

8出院时伴有房颤的脑梗死患者口服抗凝剂应该使用抗凝剂而未处方者扣2分；对使用抗凝剂有禁忌者在病历中未记录扣2分

9临床路径与单病种质控评估细则—髋、膝关节置换术评估项目评估要素分值评估方法评分标准备注术前评估术前功能评估结果10术前有功能评估结果术前功能评估结果未记载或不完整，缺项者按比例扣分，最多扣10分术前确认手术类型5术前确认为首次，二次，或翻修，或高难复杂手术术前未确认为首次，二次，或翻修，或高难复杂手术者扣5分抗菌素应用抗菌素的选择5预防性抗菌素的选择非首选使用第一、二代头孢菌素者扣5分术前使用抗菌素5手术前1小时开始使用非手术前1小时开始使用者扣5分除外诊断为感染或有抗菌素治疗禁忌者长时间手术追加抗菌素5手术时间超过3小时须追加1次手术时间超过3小时而未追加使用者扣5分抗菌素使用疗程5术后72小时内结束使用术后超过72小时仍使用抗菌药者扣5分除外诊断为感染或有潜在高危感染因素者预防深静脉血栓形成预防深静脉栓塞5有预防深静脉栓塞用药医嘱没有预防深静脉栓塞用药医嘱者扣5分

10除外出血性疾病或有其他禁忌症者抗凝药使用疗程5抗凝药使用不少于7-10天抗凝药使用少于7-10天者扣5分手术出血控制单侧手术输血量5单侧手术输血量≥400ml单侧手术输血量≤400ml者扣5分康复治疗进行术后康复治疗10病历记录中有相关信息病历记录中没有相关信息记录者扣10分除外因术前伴内科病而不适宜康复治疗者内科原有疾病治疗内科原有疾病治疗5病历记录中有对内科原有疾病评估与治疗的信息。病历记录中没有对内科原有疾病评估与治疗的信息记录，扣5分。并发症控制术后并发症3无深静脉血栓或肺栓塞发生深静脉血栓或肺栓塞者扣3分3无感染发生感染者扣3分2无其他并发症发生其他并发症者扣2分健康教育髋、膝关节置换术的健康教育10为患者提供髋、膝关节置换术前、术后的健康教育护理记录中没有相关信息者扣10分手术切口手术切口愈合情况7手术切口甲级愈合手术切口非甲愈合者扣7分住院时间住院天数10住院21天内出院住院21天后出院者，每超1天扣0.5分，最多扣10分除外术后转科者

11临床路径与单病种质控评估细则—冠状动脉旁路移植术评估项目评估要素分值评估方法评分标准手术前的评估实施手术前的危险评估5根据病人年龄、性别、LVEF、有无合并症等进行病人术前危险评估，以危险评分5分以上作为判定疑难复杂手术的标准。五术前危险评估的扣5分。手术前的准备术前完成冠状动脉造影术。术前一周应用低分子肝素钙及硝酸酯类扩血管药物。5查阅病历有无冠状动脉造影记录，以及用药情况。无冠状动脉造影扣3分，未用低分子肝素钙及硝酸酯类扩血管药物扣2分。手术适应症1、狭窄大于50%的左主干或类左主干病变2、冠状动脉三支病变狭窄大于75%3、冠状动脉病变合并有左室功能受损，通过心肌血运重建能改善症状及心功能者4、心肌梗死并发症如室壁瘤，室间隔穿孔，二尖瓣返流等需要同时手术矫治者5、介入治疗后再狭窄或并发症者5符合以上任一项即有手术适应症。无有手术适应症扣5分。急诊手术指征1、不稳定性心绞痛，发作频繁，有可能发生心肌梗死2、严重左主干病变伴心绞痛，存在猝死危险15如行急诊手术，查阅病历是否具有急诊手术指征。有技术条件，且有急诊手术适应症但未及时急诊手术的扣15分。

123、急性心肌梗死，有严重并发症者伴血流动力学不稳定如室间隔穿孔等，内科治疗无效，或心肌梗死后心绞痛发作频繁4、PTCA过程中出现的急性心肌缺血、血压下降或顽固性心律紊乱，经IABP支持等内科干预无效者5、CABG围手术期急性心肌缺血以及介入治疗的并发症。这包括造影或PTCA过程中造成的冠状动脉夹层剥离、冠状动脉破裂出血等使用乳房内动脉（胸廓内动脉）术中应用乳房内动脉（胸廓内动脉）10查阅手术记录有无应用乳房内动脉（胸廓内动脉）符合条件但未应用乳房内动脉（胸廓内动脉）者扣10分。预防性抗菌药物选择与应用时机手术前1h开始使用，加2.5分；手术超时3h追加1次，加2.5分；术后72h内结束使用，加2.5分；术后72h之后继续使用，加2.5分。5根据医嘱记录，核实抗菌药物选择与应用时机未根据规范使用抗菌药物扣5分。术后活动性出血或血肿的再手术术后有无再次开胸止血手术。5查阅病历有无再次开胸止血。有再次开胸止血者扣5分。手术后并发症治疗围手术期心肌缺血心电图示新发心肌缺血或心梗。5查阅病历术后心电图有无新发心肌缺血或心梗。有术后新发心肌缺血或心梗者扣5分。心律失常术后出现室早或室上性心动过速。5查阅病历有无心电图记录室早或室上性心动过速。有心电图记录室早或室上性心动过速者扣5分深层或腔隙内感染术后出现胸骨后感染5查阅病历有无术后出现胸骨后感染。出现术后胸骨后感染扣5分。

13神经系统功能紊乱术后出现脑梗。5查阅病历有无术后出现脑梗术后出现脑梗者扣5分。其他出院出现脑出血、静脉栓塞等并发症。5查阅病历有无出现脑出血、静脉栓塞等并发症。术后出现脑出血、静脉栓塞等并发症者扣5分提供冠状动脉旁路移植术的健康教育1、合理饮食、控制高血脂和高血糖，饮酒者戒酒、控制并测量体重。2、训练呼吸功能，戒烟、预防呼吸道感染。3、控制冠心病的临床症状（心绞痛等），按时服药，术前5-7天停口服抗血小板药物，调整药物剂量。4、抗血小板治疗，保持搭桥血管通畅。5、合理用药（抗生素等），预防并发症。6、出院宣教（上述相关内容），适当运动，定时复诊。15查阅病历未开展健康教育，缺一项扣2分，最多扣15分。切口Ⅰ/甲愈合切口愈合情况5查阅病历切口非Ⅰ/甲愈合，扣5分。住院21天内出院住院天数情况5查阅病历住院超过21天，每超1天扣0.1分，最多扣5分。

14临床路径与单病种质控评估细则—股骨干骨折评估项目评估要素分值评估方法评分标准备注术前评估术前骨折分类5术前骨折分类（分类方法以教科书为准）术前没有骨折分类记录扣5分术前手术计划5术前手术计划术前没有明确手术计划扣5分抗菌素应用抗菌素的选择5预防性抗菌素的选择非首选使用第一、二代头孢菌素扣5分术前使用抗菌素5手术前1小时开始使用非手术前1小时开始使用扣5分（改为2小时）除外诊断为感染或有抗菌素治疗禁忌者长时间手术追加抗菌素5手术时间超过3小时须追加1次手术时间超过3小时而未追加使用扣5分抗菌素使用疗程5术后72小时内结束使用术后超过72小时仍使用抗菌药扣5分（改为5—7天，特别是股骨干切开复位患者）除外诊断为感染或有潜在高危感染因素者预防深静脉血栓形成预防深静脉栓塞5有预防深静脉栓塞用药医嘱没有预防深静脉栓塞用药医嘱者扣5分除外出血性疾病或有其他禁忌症者抗凝药使用疗程5抗凝药使用不少于7-10天没有使用7-10天的抗凝药扣5分评估项目评估要素分值评估方法评分标准备注

15手术出血控制手术输血量5手术输血量不超过400ml手术输血量超过400ml扣5分（改为800ml）康复治疗进行术后康复治疗10病历记录中有相关信息病历记录中没有相关信息记录者得分（扣5分）除外因术前伴内科病而不适宜康复治疗者内科原有疾病治疗内科原有疾病治疗5病历记录中有对内科原有疾病评估与治疗的信息。病历记录中没有对内科原有疾病评估与治疗的信息记录扣5分并发症控制术后并发症4无深静脉血栓或肺栓塞出现深静脉血栓或肺栓塞者扣4分除外有血栓病史及血液疾病4无感染出现感染扣4分（指伤口局部感染，扣2分）除外全身潜在感染性疾病2无其他并发症有其他并发症扣2分（扣1分）健康教育股骨干骨折的健康教育10为患者提供股骨干骨折术前、术后的健康教育护理记录中没有相关信息扣5分手术切口手术切口愈合情况10手术切口甲级愈合手术切口非甲级愈合扣5分住院时间住院天数10住院16天内出院住院16天后出院，每超1天扣0.5分，最多扣10分除外术后转科者

16临床路径与单病种质控评估细则—计划性剖宫产评估项目评估要素分值评估方法评分标准备注术前评估术前能否耐受评估10查阅术前各项检查及结果，包括:三大常规、凝血四项、肝肾功能、B超、心电图、胎心监测等术前检测相关项目未记录或不完整，每缺一项扣2分，最多扣10分术前确定手术方式5术前确定手术方式，有无禁忌症。无术前记录手术方式、适应症及无禁忌症扣5分。术前准备5上级医生查房、与家属谈话并签字、术前小结、术前医嘱、麻醉访视每缺一项扣1分抗菌素应用抗菌素的选择4预防性抗菌素的选择非首选使用第一代头孢菌素者扣4分术前使用抗菌素4手术前1小时开始使用非手术前1小时开始使用者扣4分除外诊断为感染或有抗菌素治疗禁忌者长时间手术追加抗菌素4手术时间超过3小时须追加1次手术时间超过3小时而未追加使用者扣4分抗菌素使用疗程3术后72小时内结束使用术后超过72小时仍使用抗菌药者扣4分

17除外诊断为感染或有潜在高危感染因素者新生儿处理出现新生儿异常情况时的处理5查阅病历记录中新生儿出生后状况，有异常情况时请儿科及相关科室医生会诊。未记录新生儿出生后状况，有异常情况未及时请儿科及相关科室医生会诊，扣5分。评估项目评估要素分值评估方法评分标准备注出血量产后第一、二天病程记录产后出血量。分娩记录有产时和产后2小时出血量。护理记录有24小时出血记录10查阅分娩记录、病程记录、护理记录，核对出血量记录是否完整准确。出血量记录不及时、不准确，扣5分。无24小时出血量记录，扣5分。换药、拆线换药时间及伤口愈合情况10术后4、24小时，分别换药。切口I级愈合病历中没有记录术后4、24小时分别换药扣5分。切口Ⅱ级愈合扣2分，Ⅲ级愈合扣5分。出院标准出院前复查血、尿常规、子宫及附件B超、恶露量、婴儿一般情况10病历记录体温、复查血、尿常规、恶露量。复查子宫及附件B超。婴儿一般情况。病历中没有记录体温、复查血、尿常规结果、恶露量。子宫及附件B超复查结果。婴儿一般情况。每缺一项扣2分。并发症控制术中、术后并发症4术中羊水栓塞发生术中羊水栓塞，处理不当者扣4分4术后大出血

18发生术后大出血，处理不当者扣4分2其他感染等并发症发生其他并发症者扣2分健康教育剖宫产术相关的健康教育10为患者提供剖宫产术前、术后的健康教育病历记录中没有健康教育相关信息者扣10分住院时间住院时间长短10一般情况下，住院时间不超过7天无特殊原因，住院时间超过7天时，每超1天扣2分，最多扣10分

19临床路径与单病种质控评估细则—子宫平滑肌瘤评估项目评估要素分值评估方法评分标准手术前检查血尿常规3查阅病历缺一项（血或尿常规）扣1.5分分泌物检查3缺阴道分泌物常规结果扣3分肝肾功能2缺一项（肝或肾功能）扣1分凝血四项2缺凝血四项结果扣2分感染筛查3缺一项（乙肝两对半或丙肝抗体或艾滋病筛查或梅毒筛查）扣０.５分心电图2缺心电图扣２分X-胸片2缺胸部正位片扣２分TCT/CCT3缺宫颈TCT/CCT结果扣3分术前准备阴道准备4查阅医嘱是否有阴道准备术前无３天阴道准备扣4分其他准备3查阅医嘱是否有备皮备血及肠道等准备术前无肠道准备及备皮或备血等准备各扣1分谈话签字5查阅病历是否有手术知情同意书及输血知情同意书术前缺手术同意书扣3分缺输血知情同意书扣2分术前小结4查阅病历是否有术前小结及术前病程记录无术前小结扣3分无术前上级医师查房记录扣1分麻醉访视４查阅病历是否有麻醉访视单缺术前麻醉访视单扣4分抗生素选择与应用抗生素种类2查阅医嘱所使用抗生素的种类

20建议用头孢一代抗生素，用头孢二代扣1分，用头孢三代扣1分剂量规范2查阅医嘱使用抗生素的剂量抗生素剂量不合理扣2分用法规范2查阅医嘱抗生素用法抗生素用法不合理扣2分开始用药的时间2查阅医嘱开始使用抗生物的时间术后才开始用抗生素扣2分术后抗生素使用时间6查阅医嘱术后使用抗生物的时间术后使用应抗生素≤72小时，若≥72小时且≤96小时扣3分若≥96小时扣6分输血术前输血治疗3查阅医嘱和化验单了解术前血红蛋白情况术前Hb＜8g/L未输血扣3分术后输血治疗3查阅医嘱和化验单了解术后血红蛋白情况术后Hb≤6g/L未输血扣3分术后6＜Hb＜8g/L扣1分术后常规化验单复查术后复查血常规和尿常规4查阅医嘱及病历术后是否复查血尿常规缺血常规或尿常规各扣2分病理报告术后是否有病理结果5查阅病历是否有病理结果若术后无病理结果扣5分切口换药和愈合情况术后切口换药情况4查阅医嘱术后切口换药情况术后仅换药1次扣4分术后切口愈合情况5查阅病历术后切口愈合情况术后切口乙级愈合扣5分子宫切除者出院前行阴道窥器检查3查阅术后病历记录情况子宫切除者术后出院前未行阴道窥器检查扣3分出院标准一般情况好2查阅病历患者出院时情况出院时患者生活不能自理时扣2分能正常饮食2查阅医嘱及病历患者饮食情况出院时患者不能正常饮食时扣2分腹部检查（一）2

21查阅病历患者出院时腹部检查情况出院时患者腹部有明显压痛或反跳痛时扣2分体温正常2查阅体温单患者出院时体温出院时患者体温异常扣2分检验正常2查阅病历患者术后复查结果出院时患者血尿常规等结果异常时扣2分住院天数住院天数9查阅医嘱及体温单，无特殊病情，患者住院天数是否超过11天11天＜住院天数≤13天扣3分13天＜住院天数≤15天扣6分住院天数＞15天扣9分

22临床路径与单病种质控评估细则—乳腺癌评估项目评估要素分值评估方法评分标准手术前诊疗手术时机的选址是否正确：10查阅病历有无关于手术时机的记录和描述。是否癌肿较大需要先辅助化疗；是否已合并远处转移需要姑息性化疗等。手书时机的选择不正确者扣10分术前完善辅助检查10查阅病历中医嘱项目和报告单中有无项目：血常规、尿常规；凝血功能；肝功能、肾功能；感染疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；胸部X光片；心电图；腹部超声；乳腺超声检查；乳腺钼靶检查。必要时行乳管镜检查；乳腺磁共振；全身骨ECT；PET-CT等。根据病情需要，缺少一项扣1分，直至扣完10分为止。术前小结和完善术前准备10查阅病历有无手术前小结，术前准备是否完善，有无明确的手术禁忌症。无手术前小结扣5分；术前常规检查提示明确手术禁忌症而未给予相应处理者扣5分。预防性抗菌药物选择与应用时机，手术方式选择合理手术前2小时内开始使用4查看医嘱中是否使用不符合要求者扣4分手术时间超过3小时，术中追加1次4查看医嘱中是否使用不符合要求者扣4分术后24小时内结束使用4查看医嘱中是否及时停药不符合要求者扣4分根据患者年龄、肿物大小、数量、分布、距离乳头位置、TNM分期、患者意愿等合理选择合理手术方式。10查阅病历和手术记录，检查手术方式选择是否合理。据患者个体情况综合考虑，手术方式选择错误，扣10分。

23手术后并发症处理手术后并发症处理及时5查阅病历，检查手术后并发症处理是否及时。手术后并发症处理不及时者扣5分。无胸长、胸背神经和腋静脉损伤8查阅病历，检查手术后是否存在以上副损伤。每出现一种副损伤者扣3分。无其他并发症5查阅病历，检查手术后是否合并其他并发症。合并其他并发症者扣5分。原有内科疾病治疗高血压病、糖尿病和冠心病等内科疾病是否给予相应处理10查阅病历检查手术前是否控制血压、血糖水平至合理水平，其他内科疾病是否给予合理诊治。合并内科疾病未给予及时处理者扣10分。提供健康教育术前、术后和出院前是否为患者提供乳腺癌手术的健康教育10查阅护理病历是否包含以上内容。按有无健康教育和健康教育内容酌情扣分。切口愈合情况手术后切口愈合是否良好10查阅病历及随访情况，了解患者切口愈合情况。切口Ⅱ级愈合扣5分，Ⅲ级愈合扣10分。

24临床路径与单病种质控评估细则—结节性甲状腺肿评估项目评估要素分值评估方法评分标准手术前诊疗手术指征把握：甲状腺肿物造成气管压迫症状；可疑恶变；伴随甲亢表现；影响外观等。10查阅病历有无关于手术适应证的记录和描述。手书指征的选择不正确者扣10分完善术前辅助检查10查阅病历中医嘱项目和报告单中有无以下项目：血常规、尿常规；凝血功能；甲状腺功能；肝功能、肾功能；感染疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；胸部X光片与颈部X光片；心电图；甲状腺超声检查；声带功能检查、气管软化试验。根据病情需要，缺少一项扣1分，直至扣完10分为止。术前小结和术前准备完善10查阅病历有无手术前小结，术前准备是否完善，有无明确的手术禁忌症。无手术前小结扣5分；术前常规检查提示明确手术禁忌症而未给予相应处理者扣5分。预防性抗菌药物选择与应用，手术方式合理选择手术前2小时内开始使用4查看医嘱中是否使用不符合要求者扣4分手术时间超过3小时，术中追加1次4查看医嘱中是否使用不符合要求者扣4分术后24小时内结束使用4查看医嘱中是否及时停药不符合要求者扣4分根据患者年龄、肿物大小、数量、分布、甲状腺功能、患者意愿等合理选择肿物切除、部分切除、次全切除和全切除等手术方式。10查阅病历和手术记录，检查手术方式选择是否合理。根据患者个体情况综合考虑，手术方式选择错误，扣10分。

25手术后并发症处理手术后并发症处理及时5查阅病历，检查手术后并发症处理是否及时。不及时者扣5分。无喉返神经损伤5查阅病历，检查手术后是否有喉返神经损伤。有喉返神经损伤者扣5分。无其他并发症8查阅病历，检查手术后是否合并其他并发症。合并其他并发症者每个扣2分。原有内科疾病治疗高血压病、糖尿病和冠心病等内科疾病是否给予相应处理10查阅病历检查手术前是否控制血压、血糖水平至合理水平，其他内科疾病是否给予合理诊治。合并内科疾病未给予及时处理者扣10分。提供健康教育术前、术后和出院前是否为患者提供结节性甲状腺肿手术的健康教育10查阅护理病历是否包含以上内容。无健康教育和健康教育内容酌情扣10分。切口愈合情况手术后切口愈合是否为Ⅰ/甲10查阅病历及随访情况，了解患者切口愈合情况。切口Ⅱ级愈合扣5分，Ⅲ级愈合扣10分。

26临床路径与单病种质控评估细则—老年性白内障评估项目评估要素分值评估方法评分标准病史采集视力无痛性、渐进式下降病史既往眼外伤病史;家族眼病史10住院病历手术前有相关的病史记录未记录者每缺一项扣3分，最多扣10分专科检查（术前）晶状体出现混浊眼底模糊或窥不清10记录晶状体混浊的程度、部位描述散瞳后眼底检查情况（看不清眼底时做眼部B超）无术前检查的记录每缺一项扣5分，记录不完整每项扣3分，最多扣10分视功能检查;眼压测量;泪道冲洗;裂隙灯检查（角膜、前房、瞳孔等）10入院后48小时内(术前)完善检查视功能包括视力表或光感/光定位检查眼压应有实际测量值检查项目不全，每缺一项扣2分。人工晶体人工晶体度数计算;测角膜曲率;眼轴长度10有测量报告或测量数据无测量结果扣10分（患者特别不能配合者应陈述具体原因，理由充分者不扣分）所植入的人工晶体5有人工晶体使用登记表（注明所使用人工晶体的品牌及供货单位）手术记录页（或术后第一次病程记录中）贴有所使用的人工晶体信息标签缺一项扣2.5分，最多扣5分术前常规检查血常规尿常规肝功能肾功能血糖10查阅检查单每缺1项扣2分，最多扣10分

27感染性疾病筛查（包括表抗、HIV检测）心电图;胸部X片或透视（必要时：如全麻）10查阅检查单检查项目每缺1项扣2分，最多扣10分围手术期安全术前准备术中控制术后预防感染10术前抗菌药物眼水点术眼；术前结膜囊冲洗；记录术中并发症（如无，可省略）；术后抗菌药物+类固醇激素眼药水点眼；如有预防性全身抗菌药物，使用时间不超过术后72小时每缺1项扣2分，最多扣10分，全身抗菌药物为非必须用药，未使用者不扣分术后专科检查裂隙灯检查视功能检查眼压15术后前3天逐日做裂隙灯检查；术后3天内至少有一次视力检查（提前出院者在出院前完成）；术后3天内至少有一次眼压测量（提前出院者在出院前完成）缺记录每天扣3分（提前出院者在出院记录中注明具体复诊时间，未注明者按照应记录天数每天扣3分）/术后3天内无视力记录扣3分术后3天内无眼压测量值记录扣3分出院告知及健康教育用药及复诊告知，进行健康教育10告知具体出院带药品种及使用方法：抗菌药物+类固醇激素眼药水。告知具体复诊时间。进行健康教育未明确告知者，每缺一项扣3分。未进行健康教育者扣4分

28临床路径与单病种质控评估细则—慢性乙型病毒性肝炎评估项目评估要素分值评估方法评分标准接诊接诊处理时间5医嘱时间与入院时间入院2小时内没有开出医嘱扣5分病史采集5详细描述阳性症状、体征（如皮肤、巩膜黄染，神志，腹水表现）重点阳性症状、体征未描述缺1项扣1.5分，有意义的阴性症状、体征未描述缺1项扣1.0分检查肝脏功能评估10生化、凝血功能、AFP、肝胆脾B超等胆红素＞85μmol/L者入院后24小时内进行评估胆红素＜85μmol/L者入院后72小时内进行评估未在规定时间内进行检查者扣10分病因检查5肝炎标志物、HBVDNA等，根据病史选择检测项目、检测时间缺项、漏项，每项扣1分全身状况评估5三大常规、甲状腺功能、自身抗体、心电图、妊娠状态等，入院后48小时内完善相关检查（以医嘱时间为准）不明原因未进行上述检查或未除外上述因素者每项扣1分诊断临床诊断时间10及时、规范、全面诊断，入院后3天内完成诊断不规范扣1分，缺1项诊断扣1分，入院后3天内未明确临床诊断而未进行全科讨论或会诊者扣5分治疗一般治疗10早期卧床休息直至黄疸消退；清淡饮食；必要时补液；禁酒、禁用损肝药医嘱或病程记录未显示一般治疗原则，缺一项扣2分基础护肝治疗20适量使用，滥用或重复使用每项扣5分

29可选用甘草酸铵、门冬氨酸钾镁或还原型谷胱甘肽及中药等药物抗病毒治疗5按诊疗指南规范使用抗乙肝病毒药物无指征用药扣5分；药物适应症选择不当扣2分特殊治疗10需严格把握抗生素、肾上腺皮质激素、人工肝、肝移植等治疗适应症及禁忌症无指征使用扣5分，未告知相关治疗风险扣2分并发症、合并症的预防和治疗10密切监测、适当预防、治疗未适当预防、未监测到并发症的出现1项扣2分出院出院标准与出院医嘱5肝功能恢复正常或接近正常（ALT＜2倍正常值，TB＜51.3μmol/L）；出院后每1—2月复查一次肝功能、乙肝病毒标志物、HBVDNA，持续半年未达出院标准出院者扣2分（患者自己要求出院者除外）；出院小结未记录门诊需复诊者扣3分

30临床路径与单病种质控评估细则—胆总管结石评估项目评估要素分值评估方法评分标准接诊流程病史采集101有无腹痛、发热、黄疸、恶心、呕吐等症状，有无全身中毒症状，如烦躁、神志模糊、嗜睡等。2、既往胆道手术史。3、粪便及小便颜色改变。病史采集每缺1项扣1分，扣分合计不超过10分体格检查101、全身检查，注意患者的体温、脉搏及神志状况。2、腹部压痛、反跳痛和腹肌紧张情况，有无腹部包块。病历记录中体格检查每缺1项扣1分，扣分合计不超过10分辅助检查101、化验检查：三大常规、肝功能、肾功能、肿瘤标志物、凝血酶原时间及凝血四项等。必要时增加血、尿淀粉酶检查。2、影像检查：B超诊断明确时，可不做其它检查。当诊断不明确时，可按以下顺序选择MRCP、CT、ERCP或PTC，作为有创检查和治疗手段，如果单纯为了诊断，ERCP和PTC应尽量避免使用。胸片检查是必要的。3、心电图检查病历记录中辅助检查每缺1项扣1分，扣分合计不超过10分围手术期处置鉴别诊断101肝脏及胆道肿瘤、壶腹部周围肿瘤。2各种急慢性肝炎。3胆囊炎、胆结石。4肝内胆管结石。5硬化性胆管炎（或其它淤胆性疾病）。病历记录鉴别诊断每缺1项扣2分，扣分合计不超过10分

31保守治疗101、当诊断明确，患者未合并胆（道感染），也没梗阻性黄疸等症状时，无需抗感染和保肝治疗等。2、当出现梗阻性黄疸，（但未合并胆道感染）时，作为术前准备，应肌肉注射或静脉滴注Vitk1，无需抗（感染）治疗。3、当患者有急性胆管炎发作时，应积极抗抗感染治疗，先根据经验和医院的相关规定选用合适的抗生素，当发生急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）和中毒性休克时，应积极抗休克治疗。4、当经保守治疗血压仍不稳定时，应急诊行胆道引流术，包括ENBD±EST取石、手术胆道探查引流、PTCD、等）。未根据不同情况采用相应的规范的保守方法，扣10分手术治疗20一、开腹胆总管探查取石：1、当胆管上下端通畅时，仅做胆总管切开取石加T管引流。4、在肝内外胆管结石难以取尽或病人全身情况不稳定情况下，可仅留置T管行胆管引流，术后再通过胆道镜等方法取石。二、腹腔镜胆总管探查取石：该手术对术者技术要求较高，操作程序同开腹。没有根据医院的技术条件和病人的不同病情而采用正确的规范的手术方式，酌情扣分，扣分不超过20分

32内镜取石201、对于胆总管结石小于2公分且不合并肝内胆管结石的病例，有条件和技术的单位可选择内镜（ERCP）取石。2、对于胆道术后T管造影发现胆总管残留结石的患者，可选用经T管窦道胆道镜碎石和取石。在医院的技术条件和病人有适应症无禁忌症的情况下，未采用相应的内镜取石方法，酌情扣分，扣分不超过20分术后处理101、术后常规补液和抗感染处理。2、观察有无胆漏、腹腔出血和胆道出血等。3、观察胆汁的性状，如颜色、结石残渣等。4、术后7-9天试夹管。术后处理不当，每出现一个并发症，扣5分，扣分不超过10分

33临床路径与单病种质控评估细则—轻症急性胰腺炎评估项目评估要素评估内容分值评分标准诊断1病史采集包括①现病史（如油腻过饱饮食或酒精摄入史等）；②既往病史（如胆道疾病史）；③药物服用史（如噻嗪类利尿剂、硫唑嘌呤、糖皮质激素、磺胺类等）；④高脂血症史10以上4项，缺一项扣2.5分；如内容不全，酌情扣分，最多扣10分2上腹痛①急性、剧烈持续中上腹痛，可呈束带状向腰背部放射；②排除其他急腹症5以上2项，缺一项扣2.5分；如内容不全，酌情扣分，最多扣5分3酶学(淀粉酶和/或脂肪酶①淀粉酶：6-12h后；动态观察≥正常值上限3倍；②脂肪酶：24-72h后动态观察≥正常值上限3倍，或淀粉酶活性已经下降正常或除外其他原因致淀粉酶升高因素而脂肪酶升高5以上2项，缺一项扣2.5分；如内容不全，酌情扣分，最多扣5分4B超肝、胆、脾、胰B超检查5各项需检项目中少一项扣1.5分，最多扣5分5CT扫描CT平扫或动态增强CT检查7.5必要时腹部CT检查，缺项扣7.5分6MRI+MRCP疑胆道结石梗阻MRI+MRCP检查7.5疑胆道结石梗阻MRI+MRCP检查，缺项扣7.5分7其他实验室检查三大常规、肝肾功能、血脂、血糖、CRP、凝血四项、电解质（包括血钙）等测定，心电图等10各项需检项目中少一项扣2.5分，最多扣10分治疗1禁食和胃肠减压腹胀、肠鸣音弱或消失，无肛门排气排便者需禁食和胃肠减压5需要禁食和胃肠减压而未执行扣5分2静脉输液积极补足血容量，维持水电解质和酸碱平衡并记录24h12.5

34出入量根据病情没有补充足量液体并记录出入量扣12.5分3抗生素应用选用喹诺酮类或2、3代头孢菌素类，联合应用对厌氧菌有效的药物，尤其是有胆道疾病或疑合并感染者5需用抗菌素而未使用者扣5分4抑酸治疗质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂7.5有适应症，但未使用抑酸药物扣7.5分5抑制胰液分泌和抑制胰酶活性经上述治疗6小时后腹痛无缓解，淀粉酶（或血钙）持续不降或降后又升，应用抑制胰液分泌和抑制胰酶活性药物10无动态监测病情变化并及时调整药物应用扣10分6胆源性胰腺炎的内镜治疗疑胆道结石致胆道梗阻行ERCP留置鼻胆管或Oddi括约肌切开术10必要而未及时行内镜治疗，扣10分

35临床路径与单病种质控评估细则—急性单纯性阑尾炎评估项目评估要素分值评估方法评分标准术前检查与麻醉手术血尿常规、凝血四项、心电图、胸片、（腹部平片）、B超为必须检查项目。15查阅医嘱，如门诊或在其他医院已经检查，可以不需复查，但需在医嘱中记录并注明“已查”；增加的检查项目不属扣分内容。每缺一项扣3分，全部缺项扣15分。抗生素的使用使用种类：第一或第二代头孢类抗生素联合使用甲硝唑。10查阅医嘱，如患者因为过敏或其他原因不能按要求使用要求的药物，需要在病历中说明，不属扣分内容。不按要求使用抗生素扣10分，因为过敏或其他原因更改抗生素使用但未在病历中记录扣5分。使用时间：手术当天和术后5天。（延长使用时间需在病历中注明原因）。10查阅医嘱计算使用时间。按要求时间或短于要求时间使用不扣分，（超过以上时间有没说明原因者扣10分。）术后并发症（穿孔）、发生腹腔脓肿、肠梗阻等并发症。20查阅病程记录。每出现1项并发症扣5分，最多扣20分肠功能恢复观察与饮食指导肛门排气即说明肠功能恢复，可以恢复进食，一般由流食或半流食开始，逐渐恢复正常进食。20查阅医嘱及护理记录。医嘱记录与护理记录不符或护理记录无饮食指导扣20分。切口观察与愈合首次切口观察一般为术后第2或第3天。切口愈合为Ⅱ/甲。15查阅病程记录。病程记录无切口观察情况扣5分，切口非Ⅱ/甲愈合扣10分。出院要求7天内出院10病人一般要求7天内出院，但可以短于7天内出院，不能长于7天。超过7天出院扣10分。

36临床路径与单病种质控评估细则—肾结石评估项目评估要素评估内容分值评分标准诊断1.病史采集包括现病史及既往史有无疼痛及血尿的描述5现病史及既往史的相关描述，少一项扣2.5分，最多扣5分2.体格检查是否有双肾的体格检查5体检无压痛及扣击痛的描述，少一项扣2.5分，最多扣5分3.血清钙、磷的测定血清钙、磷的测定5各项需检项目中少一项扣2.5分，最多扣5分4.B超B超检查：双肾、输尿管、膀胱5各项需检项目中少一项扣1.5分，最多扣5分5.腹部平片加排泄性静脉尿路照影①腹部平片尿路平片可以发现90%左右的不透X线结石，能大致确定结石的位置、形态、大小、数量，提示化学性质，对是否需要进一步检查提供基本资料；②排泄性静脉尿路照影：在于了解尿路的解剖，确定结石在尿路的位置分布关系；还可发现X平片不能显示的透X线结石，鉴别平片上可疑的钙化灶；还可以了解分侧肾脏的功能，确定肾积水程度等5缺腹部平片，扣5分；需用而未行排泄性静脉尿路照影，扣5分6.核医学检查核医学检查5需用而未行核医学检查，扣5分7.CT检查CT检查作为X线检查的重要补充5需用而未行CT检查，扣5分8.其他实验室检查三大常规、肝肾功能、尿培养、血糖、凝血四项、电解质等测定，胸片、心电图等10各项需检项目中少一项扣2.5分，最多扣10分治疗1．解痉治疗M型胆碱受体阻断剂、黄体酮、钙阻滞剂、高选择性α1A/1D受体阻滞剂5需用而未应用，扣5分

372．抗生素应用选用喹诺酮类或2、3代头孢菌素类，联合应用对厌氧菌有效的药物10抗生素选择不合理，扣10分3.镇痛腹痛剧烈可用吗啡5确诊后需用镇痛药而未应用，扣5分4．排石治疗排石治疗的适应症：（1）结石直径小于0.6cm。（2）结石表面光滑；（3）结石以下尿路无梗阻；（4）结石未引起尿路完全梗阻，停留部位少于2周；（5）特殊成分的结石，对尿酸结石和胱胺酸结石推荐排石疗法；（6）腔镜碎石及ESWL术后辅助治疗10无动态监测病情变化并及时调整排石治疗方法者，扣10分5.手术治疗（1）结石直径≤20mm（表面积≤300mm2）ESWL/PNL；（2）直径＞20mm（表面积＞300mm2）PNL/ESWL或支架＋ESWL/PNL＋ESWL（3）鹿角形结石PNL/PNL＋ESWL/ESWL＋PNL/开放手术；感染性结石或结石合并感染积极的抗感染治疗后若无梗阻，处理同其他类型的结石10有手术适应症且无禁忌症，未进行相应的术式治疗者，扣10分

38临床路径与单病种质控评估细则—良性前列腺增生评估项目评估要素评估内容分值评分标准诊断1.病史采集1．包括现病史如(1) 下尿路症状的特点、持续时间及其伴随症状；(2) 手术史、外伤史，尤其是盆腔手术或外伤史；(3) 既往史和性传播疾病、糖尿病、神经系统疾病；(4) 药物史，可了解患者目前或近期是否服用了影响膀胱出口功能的药物；(5) 患者的一般状况；(6) 国际前列腺症状评分(LPSS)；(7) 生活质量评分(QOL)。101.没有现病史及既往史、下尿路症状的特点、持续时间及其伴随症状、国际前列腺症状评分(LPSS)、生活质量评分(QOL)的描述，少一项扣2.5分，最多扣10分2.体格检查2．直肠指诊：可以了解是否存在前列腺癌：可以了解前列腺的大小、形态、质地、有无结节及压痛、中央沟是否变浅或消失以及肛门括约肌张力情况。52.没有直肠指诊的描述，扣5分3.PSA测定3．PSA测定。53.PSA测定，缺项扣5分4.B超4．B超检查：双肾、膀胱、前列腺、残余尿量测定。54.B超对泌尿系统的检查，缺项扣5分5.腹部平片加排泄性静脉尿路照影5.腹部平片加排泄性静脉尿路照影。7.55..需用而未行腹部平片加排泄性静脉尿路照影，缺扣7.5分6.尿流率及尿动力学检查6．尿流率及尿动力学检查是否有出口梗阻。7.56.需用而未行尿流率及尿动力学检查，缺扣7.5分7.其他实验室检查7．三大常规、肝肾功能、尿培养、血糖、凝血四项、电解质等测定，胸片、心电图等。107.其他实验室检查尤其是尿培养、血糖、血常规等项目，各项需检项目中少一项扣2.5分，最多扣10分

39治疗1.饮食起居方面：1．避免受旱感冒，减少房事，忌饮酒。101.需要告诉注意事项而未执行扣10分2.药物治疗：2．5-还原酶抑制剂，如非那雄胺每次5mg，每日1次，6个月为1疗程。-受组体滞剂，如坦索罗新，每次0.2mg，每日1次，睡前服。合并感染时服用抗生素。102.未根据病情、适应症及时调整使用5-还原酶抑制剂、-受组体滞剂，扣10分3.引流尿液，改善肾功能，作术前准备。3．急性尿潴留时可在无菌操作下导尿，留置尿管；无法留置导尿者可作膀胱造瘘以引流尿液。对肾功受损的慢性尿潴留往往需较长时间引流尿液，改善肾功能，作术前准备。103.根据病情需要引流尿液但未及时进行扣10分4.局部热疗4．如射频、微波对轻度增生的前列腺有一定疗效。104.有条件对轻度增生的前列腺患者理疗但未进行，扣10分5.手术治疗5．手术方式：1）经尿道前列腺电切术（TURP）；2）开放前列腺摘除术；3）经尿道前列腺汽化术（TUVP）；4）经尿道前列腺激光治疗（TULP）；5）记忆合金网状支架前列腺尿道置放术；6）经尿道前列腺联合部切开术。105.已证实有手术指征且无禁忌症，未进行相应的术式治疗，扣10分

40临床路径与单病种质控评估细则—轮状病毒肠炎评估项目评估要素分值评估方法评分标准病情评估全身情况5查阅病历有无记录反映全身中毒症状（烦躁，精神萎靡，嗜睡，面色苍白，高热或体温不升等）未记录扣5分，记录不全扣2.5分。脱水程度5查阅病历有无记录反映脱水表现（尿量、眼窝下陷、口舌干燥、皮肤弹性、毛细血管充盈时间等）未记录扣5分，记录不全扣2.5分。治疗预防和纠正脱水10查阅病历和医嘱，是否详细记录按照脱水程度，正确予以补充液体（静脉或口服补液）（液量、速度）错误扣10分，不恰当扣5分。饮食（持续喂养）5查阅医嘱是否有不适当的禁食水医嘱有不适当禁食水医嘱扣5分。有无不合理使用抗菌药物5查阅病历和医嘱是否有不合理使用抗菌药物医嘱有不合理使用医嘱扣5分。使用益生菌药物5查阅医嘱有无记录无记录扣5分。使用胃肠道黏膜保护剂5查阅医嘱有无记录无记录扣5分。对症治疗（降温、止吐等）5查阅医嘱有无记录无记录扣5分。隔离实施消化道隔离5查阅医嘱有无记录无记录扣5分。宣教实施宣传教育（喂养指导及脱水观察等）5查阅病历有无宣教记录无记录扣5分。检验血、尿、大便常规检查（包括轮状病毒检测）10查阅医嘱及检验报告有无记录无记录扣10分，记录不全扣5分。血电解质、肝肾功能及心肌酶10查阅医嘱及检验报告有无记录无记录扣10分，记录不全扣5分。C反应蛋白（CRP）5查阅医嘱及检验报告有无记录无记录扣5分。

41危重病人病情监测病情监测（包括临床和血氧心电监测）5查阅病历和医嘱，是否详细记录（心率、呼吸、血氧、体温、血压、末梢循环、尿量）危重病人无记录扣5分。病情观察及处置住院期间，病情观察、演变及相应的处置调整10查阅病历和医嘱，是否详细记录病情演变及相应的处置调整措施无记录扣10分，记录不全扣5分。出院出院时，为患儿提供健康教育或注意事项5查阅出院记录或出院小结，是否有相应记录无记录扣5分。

42临床路径与单病种质控评估细则—2型糖尿病评估项目评估要素评估方法分值评分标准诊断1.病史采集2.血糖3.尿酮体4.糖化血红蛋白5.胰岛β细胞功能检查6.糖尿病自身抗体7.其他实验室检查1．包括现病史如“三多一少”症状等、既往病史如高血压、脂代谢紊乱史，家族史等2．血糖水平是否达到“中国糖尿病指南”诊断标准3．查尿酮体排除酮症4．查糖化血红蛋白数值判断糖尿病病程5．胰岛素/C肽兴奋试验6．IAA、ICA、GAD抗体（必要时）7.三大常规、肝肾功能、血脂、电解质测定，心电图等401．缺一项扣2分，总计扣6分2．不达标扣6分3.缺项扣4分4.缺项扣4分5.1周内完成，缺项扣8分6.初发患者未检查抗体，扣4分7.肝功能、肾功能、血脂、电解质等项目，缺一项扣2分，总计扣8分并发症急性或慢性并发症1．血气分析：有无酸碱中毒2．颈动脉或下肢血管彩超、尿微量白蛋白排泄率，眼底检查、心脏彩超、神经传导速度等辅助检查，判断有无糖尿病慢性并发症201.缺项扣4分2.根据病情需要做相关项目检查，缺1项扣4分治疗方法1．糖尿病健康教育2.糖尿病饮食3.糖尿病运动治疗4．药物治疗5．监测末梢血糖6．调整药物剂量7.调整治疗方案1．了解糖尿病的基础知识及糖尿病的治疗控制目标2．糖尿病热卡制定3．根据具体病情选择有规律的合适运动4．代谢紊乱严重及糖化血红蛋白明显增高者给予胰岛素强化治疗401.未执行扣2分2.未执行扣4分3.未执行扣2分4.需要而未使用胰岛素强化治疗扣8分5.用胰岛素治疗者每日末梢血糖监测少于4次扣4分6.

438．向患者家属交代病情5．每日多次监测末梢血糖6．根据血糖谱测定调整药物剂量7．根据各项辅助检查结果调整治疗方案8.根据病情变化及辅助检查结果向患者家属交代病情无动态监测病情变化并及时调整药物剂量扣8分1.已有使用长期胰岛素治疗的指征时未给予胰岛素治疗方案扣8分8.需要而未执行扣4分

44临床路径与单病种质控评估细则—特发性血小板减少性紫癜评估项目评估要素分值评估方法评分标准接诊接诊处理时间5医嘱时间与入院时间入院30分钟内没有处理扣5分出血情况评估5皮肤粘膜出血表现、内脏出血表现未描述出血表现缺1项扣2分出血风险告知未告知出血风险扣1分检查骨髓及外周血细胞形态检查，凝血检查10PLT<10×109/L或严重出血者入院后24小时内进行未在规定时间内进行检查者每项扣5分。有做检查但无病程记录者每项扣5分PLT>10×109/L者入院后72小时内进行排除继发因素10入院后48小时内完善（以医嘱时间为准）肝炎标志物、艾滋病抗体、Hp感染相关检查、血小板相关抗体、自身抗体、脾脏B超检查，甲状腺疾病、药物因素、妊娠状态，无原因未进行上述检查或未除外上述因素者每项扣1分诊断临床诊断时间10入院后3天内入院后3天内未明确临床诊断者扣10分治疗血小板输注10输注指征：PLT<10×109/L或严重出血或有严重出血风险者无输注指征者扣10分，无病程记录者扣5分丙种球蛋白冲击治疗指征10PLT<10×109/L或严重出血或有严重出血风险者；激素治疗禁忌者；妊娠状态尤其早期妊娠者适度放宽无指征治疗扣10分，特殊情况应记录，未记录者扣10分糖皮质激素治疗指征10PLT<30×109/L，有出血或治疗要求无指征使用扣10分，未告知激素治疗风险扣5分

45脾切除术指征15糖皮质激素治疗无效，皮质激素维持量大于30mg/日，或糖皮质激素使用禁忌症，且PLT<30×109/L，有出血者可考虑脾切除术达不到手术指征而进行手术者扣15分其他免疫抑制剂、TPO、抗CD20单克隆抗体使用指征10常规糖皮质激素治疗无效者，脾切除禁忌症。无指征使用者扣10分出院需继续激素治疗者5医嘱有无提醒患者药物逐渐减量病程及出院记录未记录激素需逐渐减量并门诊复诊的扣5分

46临床路径与单病种质控评估细则—腮腺多形性腺瘤评估项目评估要素评估内容分值评分标准诊断1.病史采集现病史（包括腮腺区无痛性肿物，缓慢长大，有无反复肿大缩小历史）和既往史5现病史及既往史的相关描述，少一项扣2.5分，最多扣5分2.专科检查专科检查包括腮腺区活动性肿物，肿瘤表面呈结节状，边界清楚，中等硬度，与周围组织不粘连，无压痛5有腮腺区活动性肿物，肿瘤表面光滑或呈结节状描述，少一项扣2.5分，最多扣5分3.鉴别诊断应与腮腺粘液表皮样癌、腺淋巴瘤等鉴别5缺项扣5分4.术前必要检查：B超、CT扫描或MRI检查有无B超、CT扫描或MRI检查5各项需检项目中少一项扣2.5分，最多扣5分5.术前穿刺或术中病理检查有无术前穿刺病理或术中快速冰冻玻片病理检查7.5缺项扣7.5分6.常规病理检查确诊有无常规病理检查确诊10缺项扣10分7.其他实验室检查三大常规、肝肾功能、凝血四项、心电图、胸透等12.5各项需检项目中少一项扣2.5分，最多扣12.5分治疗1.手术原则手术基本术式：①腮腺全切术，切除范围包括腮腺浅叶及深叶，其适应证为肿瘤位于腮腺深叶的肿瘤。⑵腮腺部分切除术，切除范围为肿瘤及肿瘤周围部分正常腮腺组织，其适应证为腮腺后下部肿瘤或腮腺浅叶的肿瘤12.5没有根据肿瘤不同情况选择相应术式，扣12.5分2.抗生素应用选用1、2代头孢菌素类，或联合应用对厌氧菌有效的药物12.5违反抗生素应用原则者扣12.5分

473.并发症有无并发症产生，如腮腺瘘，术中造成面神经离断损伤导致永久面瘫等12.5①腮腺全切术术后发生腮腺瘘扣12.5分；②因良性肿瘤行腮腺全切术、腮腺浅叶切除术或腮腺部分切除术出现术面神经离断损伤导致永久面瘫者扣12.5分