主动脉内球囊反搏的抗凝问题

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主动脉内球囊反搏(IABP)的抗凝问题

1IABP简介IABP的并发症——血栓栓塞IABP的抗凝问题

2主动脉内球囊反搏(Intra-aorticballoonpumpIABP)机械辅助循环方法之一,系通过动脉系统植入一根带气囊的导管到降主动脉内左锁骨下动脉开口的远端,在舒张期气囊充气,在心脏收缩期前气囊排气,起到辅助衰竭心脏的作用。

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4心脏舒张期气囊充气心脏收缩期气囊放气舒张期压力提高冠脉灌注增加外周血管阻力下降降低心脏后负荷降低心肌耗氧量增加心脏输出

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6IABP对血流动力学效应（1）降低左室后负荷、减轻心脏做功：左室收缩压和射血阻力降低约10％－20％；左心室舒张末容量下降20％；心排量增加0.5L／min.m2。（2）提高舒张压，增加冠状动脉灌注：用于重症冠状动脉搭桥患者、急性心梗患者、晚期风心病患者及EF＜30％心衰患者。（3）全身重要器官血灌注增加：肾血流增加19.8％、肝35％、脾47％，循环稳定，微循环改善，尿量增加。（4）降低右房压及肺动脉压：右房压降低11％，肺动脉压降低12％，肺血管阻力降低19％，对右心功能也有一定的帮助和改善。

7IABP的适应症顽固性心绞痛顽固性心力衰竭高危冠心病患者的介入及并发症急性心肌梗塞心源性休克机械并发症体外循环脱机的过度手段

8IABP的并发症肢端缺血（5％～47％）血栓或栓塞（1%％～7％）动脉穿孔（2％～6％）出血（3%～5%）感染（3%～4％）主动脉夹层（1％～3％）血小板减少症（罕见）

9严重IABP并发症两例病例一AMI后二尖瓣关闭不全、重度心衰IABP应用三天，出现剧烈腹痛、腹胀，考虑肠系膜动脉栓塞病例二AMI后泵衰IABP应用五天，出现下肢缺血，腹胀、腹痛，造影证实股动脉、肠系膜下动脉血栓形成及栓塞

10IABP应用25天！！撤除IABP后2小时，患者出现双下肢麻木，温度低，双股动脉搏动减弱，左侧较著。急行B超检查示腹主动脉分叉处血栓形成。立即予尿激酶120万U静点，病情无好转。于症状出现11小时，切开双侧股动脉，经导管介入疗法，取出大量栓子。河北省邯郸市峰峰矿务局总医院内一科孟英杰中华临床医药杂志2003年5月总第67期撤除主动脉内球囊反搏发生腹主动脉骑跨栓塞1例

11IABP的抗凝问题IABP导致血栓栓塞的机制动脉管腔内涡流形成，涡流的离心作用导致血小板聚集。球囊拍击导致粥样斑块碎裂脱落球囊导管末端血栓形成，栓子脱落。部分患者存在高凝状态

12IABP的抗凝问题应用IABP必须抗凝！！目的：1、防止导管内血栓形成影响IABP运转2、防止导管外及气囊表面形成血栓3、防止股动脉内血栓

13IABP的抗凝问题目前国内普遍的抗凝方法：肝素0.5～lmg/kg，6～8h静推1次；每2h监测1次ACT，维持ACT时间＞180s，或监测APTT，维持其时间是正常的1.5～2倍肝素100mg加入50mL生理盐水中用微量泵匀速缓慢推注，速度为2～4mL/h，监测指标同上。低分子肝素每天两次，无需监测。低分子右旋糖酐，每小时10～20ml

14临床上通常以此为换算标准，把肝素钠每支12500U视为每支100mg。殊不知，肝素钠的纯度及生物效价是随着制药工艺的提高而逐年变化的。该药60年代在我国问世初期，其生物效价为每1.0mg相当于125U；1977版中国药典规定肝素钠每1.0mg效价不得少于140U；1995版中国药典规定1.0mg效价不得少于150U。如果依照目前药典的规定以肝素钠1.0mg相当于150U推算，每支12500U应相当于每支83.3mg，而不能视其为每支100mg。因此以重量单位表示肝素钠剂量是不妥的。

15肝素0.5～lmg/kg，6～8h静推1次等于62.5～125U/kg肝素100mg加入50mL生理盐水中用微量泵匀速缓慢推注，速度为2～4mL/h等于500～1000U/h

16肝素抗凝的监测活化部分凝血活酶时间（APTT）测定的敏感范围为0.1-1.0U/ml，因此适合用于深静脉血栓形成、不稳定性心绞痛和急性心肌梗死溶栓后肝素的监测，此时要求的目标肝素浓度约为0.3-0.7U/ml。参考值为30－45秒。与正常对照相差在5秒以内为正常，延长10秒以上为异常

17肝素抗凝的监测活化的（全血）凝血时间（ACT）在PTCA等介入措施要求的肝素浓度超过1.0U/ml，而体外循环时肝素浓度常常达到5U/ml，此时使用ACT取代APTT，因ACT测定在1-5U/ml范围内与肝素浓度有较好的相关性。参考值60-120秒。ACT的测定使用全血，方法比APTT简化，使用床旁仪器，方便、快速简捷，可及时调整肝素剂量。

182009中国PCI指南应用普通肝素剂量的建议:与血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮扰剂合用者，围术期普通肝素剂量应为50-70U/kg，使活化凝血时间(ACT)>200S;如未与血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂合用，围术期普通肝素剂量应为60-100U/kg，使ACT达250-350s(HemoTec法)或300-350s(Hemochron法)。当ACT降至150-180S以下时，可拔除鞘管。

19IABP的抗凝问题导管的冲洗：各家医院不一致，大多为肝素2500～12500U加500ml生理盐水，每1～2小时冲洗一次，每次2～5ml。我科目前为肝素12500U加500ml生理盐水，每一小时冲洗一次，每次5ml，24小时大约200～250ml，输注肝素3000～5000U。

20IABP的抗凝问题专家建议:如果在介入术前或术中应用IABP，那么介入术后应持续静脉肝素，维持ACT于250～300s。不宜用低分子肝素，因为栓塞和缺血事件明显增加。郭继鸿,许俊堂.冠心病介入围手术期的药物治疗.中国实用内科杂志,2005,25(1):5-7.

21IABP的抗凝问题有关肝素与替罗非班联合应用的安全性AvishagLaish-Farkash等认为在应用IABP的PCI术后患者，如果应用Ⅱb/Ⅲa受体拮扰剂，不应再静脉使用肝素抗凝，因为出血风险明显增加。如果IABP需较长时间应用，应在停用Ⅱb/Ⅲa受体拮扰剂后再应用肝素，使APTT延长至50～70秒。SafetyofIntra-aorticBalloonPumpUsingGlycoproteinIIb/IIIaAntagonists.Clin.Cardiol.32,2,99–103(2009)

22我们今后如何抗凝低分子肝素每日两次在整个IABP使用过程中均要应用，除非明显反指征。肝素12500U加500ml生理盐水，每一小时冲洗一次，每次5ml。发现压力变化或管腔有血，及时冲管，记录24小时冲洗液体量。观察出血倾向，监测血小板，警惕肝素诱导的血小板减少症。

23其他注意事项导管的直径要小一些IABP应用时间尽可能短拔管前下调IABP反搏比（1:4)，时间不易太久（＜5h）拔管时需先按压穿刺口下方，在血液喷出后再按压穿刺口上方止血停IABP后立刻拔管

24谢谢!