中成药.胃痛

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山西药科职业学院胃痛

1胃痛又称胃脘痛，是以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主症的病证。概念

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3目的要求1.了解胃痛的是临床上常见病、多发病、大体范围、预后转归、预防及护理措施。2.熟悉胃痛的病因病机、诊断、鉴别诊断。3.掌握胃痛的辨证要点、治疗原则以及“通”法的运用。4.掌握胃痛的分证论治。

4历史沿革1.“胃脘痛”之名最早记载于《内经》。并首先提出胃痛的发生与肝、脾有关。2.唐宋以前文献多称胃脘痛为心痛，与属于心经本身病变的心痛相混。3．宋代之后医家对胃痛与心痛混谈提出质疑，至金元时代，《兰室秘藏》首立“胃脘痛”一门，将胃脘痛的证候、病因病机和治法明确区分于心痛，使胃痛成为独立的病证。明清时代进一步澄清了心痛与胃痛相互混淆之论，提出了胃痛的治疗大法，丰富了胃痛的内容。

5三、范围胃痛是一种临床上常见病证，西医学的急、慢性胃炎、消化性溃疡、胃痉挛、胃癌、胃下垂、胃粘膜脱垂症、胃神经官能症、十二指肠球炎，以及部分肝胆疾病、胰腺炎等以上腹部疼痛为主要表现时，均可参考本节辨证论治。

6病因病机1.外邪犯胃外感寒、热、湿诸邪，内客于胃，皆可致胃肠气机阻滞，不通则痛。其中尤以寒邪为多。2．饮食伤胃饮食不节，或过饥过饱，损伤脾胃，则酿生食积,或蕴湿生热，使胃气壅滞，不通则痛。3．情志不畅忧思恼怒，肝失疏泄，横逆犯胃，胃气阻滞，而发胃痛。气滞日久或久痛入络，可致胃络血瘀。4．素体脾虚若素体脾胃虚寒，胃失温养，或胃阴亏虚，胃失濡养而发生疼痛。

7【病因病机示意图】外邪犯胃情志不畅饮食不节内客于胃肝气犯胃损伤脾胃胃失和降气机阻滞不通则痛

8久病脾胃虚损素体脾胃虚弱胃阴不足脾阳不足胃失濡养不荣则痛【病因病机示意图】

9胃痛血瘀日久入络加重【病因病机示意图】

10病机要点基本病机：胃气郁滞，胃失和降，不通则痛。病变脏腑：病变部位在胃，但与肝、脾的关系极为密切。病理性质：胃痛早期多为实证；后期常为脾胃虚弱，但往往虚实夹杂。病理因素：主要有气滞、寒凝、热郁、湿阻、血瘀。

11病机转化：比较复杂，可以衍生变证，如、便血呕吐呕血反胃噎膈

12【诊断】1.诊断要点（1）病史：常与情志不畅、饮食不节（暴饮暴食、饥饿、饮食生冷干硬辛辣烟酒等）、劳累、受寒等因素有关。（2）临床特征：胃脘部疼痛，常伴痞闷或胀满、嗳气、泛酸、嘈杂、恶心、呕吐、纳差等症。（3）辅助检查：上消化道钡餐X线照影、纤维胃镜及组织病理活检等，可见胃、十二指肠粘膜炎症、溃疡等病变。大便或呕吐物隐血试验强阳性者，提示并发消化道出血

13【诊断】2、鉴别诊断胃脘痛真心痛腹痛胁痛病位胃脘(胃)胸(心)胃脘以下,毛际以上两胁（肝胆）病机胃失和降心脉痹阻腹中气机紊乱少阳枢机不利症状胃脘疼痛，伴嗳气、反酸、上腹痞闷或饿痛或饱痛胸前闷痛，压榨感伴心悸、气促、手足青至节、脉结代脐周或少腹、小腹疼痛伴肠鸣。大便失常（或腹泻或便秘）两胁胀痛或窜痛刺痛，或见积块，或见发热、黄疸，多由气滞、血瘀、湿热所致治疗重在调和胃气重在宣痹通阳重在调畅肠道气机重在调达少阳，治从肝胆

14胃痛与胃痞痞满又称胃痞，与胃痛部位同在心下。但痞满是指心下痞塞，胸膈满闷，触之无形，按之不痛的病证。胃痛以痛为主，痞满以满为患，二者不难区别。

15辨证要点治疗原则分论论治【辨证论治】

16辨虚实实证痛剧，固定不移，拒按，脉盛虚证痛势徐缓，痛处不定，喜按，脉虚.辨寒热寒证遇寒则痛甚，得温则痛减热症遇热则痛甚，得寒则痛减辨气血初病在气，久病在血一、辨证要点

17辨脏腑在胃多属初发，多由外感或伤食所致。症见胃脘胀痛、闷痛，痛无休止，嗳气，大便不，脉滑。在脾多属久病，胃中隐痛，饥时为甚，进食可缓，劳倦则重，休息则轻，面色萎黄，疲乏无力，大便溏薄，脉缓。在肝每与情志不遂有关，常反复发作，胃脘胀痛连胁，窜走不定，太息为快，脉弦。

18证型主症兼症舌脉寒邪客胃胃痛暴作，恶寒喜暖，得温痛减，遇寒加重。口淡不渴，或喜热饮，受寒饮冷史舌淡苔薄白，脉弦紧气滞血瘀瘀血停胃胃脘疼痛，如针刺，似刀割，痛有定处。按之痛甚，痛时持久，食后加剧，入夜尤甚，或见吐血黑便。舌质紫黯或有瘀斑，脉涩肝胃不和肝气犯胃胃脘胀痛，痛连两胁，胸闷嗳气，喜长叹息，大便不畅。遇烦恼则痛作或痛甚，嗳气、得矢气则痛舒，喜长叹息，大便不畅。舌苔多薄白，脉弦肝胃郁热胃脘胀痛，痛势急迫。多喜饮酒嘈杂泛酸，口干口苦，渴喜凉饮，烦躁易怒。舌红苔黄，脉弦滑数。湿热中阻胃脘疼痛，痛势急迫，脘闷灼热，口干口苦。口渴而不欲饮，纳呆恶心，口甜粘浊，身重肢倦，小便色黄，大便不畅。舌红，苔黄腻，脉滑数。饮食停滞胃脘胀满疼痛，拒按，嗳腐吞酸。呕吐不消化食物，其味腐臭，吐后痛减，不思饮食，大便不爽，得矢气及便后稍舒。舌苔厚腻，脉滑

19证型主症兼症舌脉脾胃气虚胃脘隐痛，喜温喜按劳累后加重，食少，身倦乏力，少气懒言，大便溏薄舌淡苔白，脉沉弱或虚大无力胃阴亏耗胃脘隐隐灼痛，似饥而不欲食，口燥咽干。五心烦热，消瘦乏力，口渴思饮，大便干结。舌红少津，脉细数脾胃虚寒胃痛隐隐，绵绵不休，喜温喜按，空腹痛甚，得食则缓。劳累或受凉后发作或加重，泛吐清水，神疲纳呆，四肢倦怠，手足不温，大便溏薄。舌淡苔白，脉虚弱或迟缓。肝郁脾虚胃脘隐痛或胀痛痛连两胁，或少腹胀痛与劳累烦恼后加重嗳气，食少纳呆，神疲懒言，体倦乏力，大便溏薄舌淡白或有齿痕，脉弦寒热错杂胃脘部疼痛，灼热嘈杂脘腹痞满，口苦，肠鸣，腹中冷痛，大便稀溏苔黄腻

20证型治法方药寒邪客胃温胃散寒理气止痛良附丸气滞血瘀瘀血停胃活血化瘀理气止痛失笑散合丹参饮肝胃不和肝气犯胃疏肝理气和胃止痛柴胡疏肝散肝胃郁热清肝泻热，和胃止痛化肝煎湿热中阻清热化湿，理气和中清中汤三九胃泰颗粒饮食停滞消食导滞，和胃止痛保和丸脾胃气虚健脾益气和胃止痛六君子汤胃阴亏耗养阴益胃，和中止痛阴虚胃痛颗粒脾胃虚寒温中健脾，和胃止痛小建中颗粒肝郁脾虚疏肝健脾逍遥丸寒热错杂半夏泻心汤

21二、治疗原则理气和胃止痛祛寒勿过辛燥，养阴谨防滋腻，补脾注意运脾，化瘀宜兼理气。

22寒邪客胃良附丸加味温胃散寒理气止痛香附、乌药、陈皮、木香高良姜、吴茱萸

23寒邪客胃1、寒重者可加吴茱萸、干姜、小茴香、蜀椒温中散寒。2、气滞重者可加佛手、香橼、元胡索理气止痛。3、若见寒热身痛等表寒证者，加苏叶、生姜、藿香、佩兰，或服生姜汤、胡椒汤以散寒止痛。4、若兼见胸脘痞闷不食，嗳气呕吐等寒挟食滞者，可加枳壳、神曲、鸡内金、半夏消食导滞，和胃降逆。

24性味辛温疏风散寒温中止呕性味辛热温肺化饮回阳性味辛热功专温中止痛。姜

25消食化积保和丸加减神曲、山楂、莱菔子、连翘茯苓、半夏、陈皮酒食肉食面食食热理气和胃饮食停滞

26饮食停滞1、气滞胀重、或两胁痛甚者可加川楝子、元胡索理气止痛。2、嗳气频作者，可加沉香、旋覆花、代赭石，亦可用沉香降气散降气解郁。3、泛酸者，加乌贼骨、煅瓦楞子和中制酸。

27柴胡疏肝散加减柴胡香附川芎、白芍甘草、陈皮枳壳疏肝解郁理气止痛肝气犯胃柔肝止痛

28方歌1柴胡舒肝香川芎枳壳陈皮芍甘草疏肝行气兼活血胁肋疼痛皆能除

29肝胃郁热化肝煎加减青皮、陈皮——理气；芍药——养阴敛肝，缓急止痛；丹皮、山栀子——清泄肝热；贝母——清热散结；泽泻——导热下行。

30失笑散合丹参饮蒲黄、五灵脂、丹参、檀香、砂仁活血化瘀理气和胃止痛瘀血停胃证

31清中汤加减黄连、栀子、制半夏、草豆蔻、茯苓、陈皮、甘草清化湿热理气和胃湿热中阻证

32胃阴亏虚证益胃汤合芍药甘草汤沙参麦冬生地玉竹甘草芍药养阴益胃和中止痛

33胃阴亏虚证1、若痛甚者可加厚朴花、玫瑰花、香橼、佛手、绿萼梅等理气而不伤阴的药物。2、若见脘腹灼痛，嘈杂泛酸，可加珍珠粉、牡蛎、海螵蛸或配用左金丸。3、若胃热偏盛，可加生石膏、知毋、黄连、石斛、玉竹、芦根清胃泄热，或用清胃散。4、便秘明显，加火麻仁、郁李仁、瓜蒌仁等润肠通便，甚则可暂用大黄。5、若日久肝肾阴虚可加山萸肉滋补肝肾。

34胖大舌滑苔

35脾胃虚寒证黄芪建中汤黄芪饴糖、桂枝生姜芍药、炙甘草大枣益气健脾和胃止痛温中

36一、组成：①桂枝汤变方②重用饴糖白芍二、主治—中焦虚寒，肝脾失和证。1、病机：中焦虚寒，土虚木乘，阴阳失调。2、主症：腹中挛痛时作，喜温按，舌淡苔白，脉弦虚。3、兼症：心悸、咽干、面色无华、手足心热。

37三、方解：臣：白芍，酸寒、养血柔肝缓急君：饴糖，甘温、温中补虚和里缓急酸甘化阴使：甘草，甘温、益气健脾（合饴糖）辛甘养阳大枣生姜调和助补，调和气血，调和阴阳，调和脾胃平调阴阳作用：①温中补虚②缓急止痛③舒肝④平调阴阳佐：桂枝，辛甘温、助饴温中散寒

38脾胃虚寒证1)泛吐清水较重者，可加干姜、吴茱萸、半夏、陈皮、茯苓温胃化饮。2)如寒盛者，见胃脘冷痛，里寒较甚，呕吐，肢冷，可加理中汤。3)若脾虚湿盛者，可合二陈汤。4)若兼见腰膝酸软，头晕目眩，形寒肢冷等肾阳虚证者，可加附子、肉桂、巴戟天、仙茅，或合用肾气丸、右归丸之类助肾阳以温脾和胃。

39小柴胡汤证误用寒下徒伤中气虚寒凉伤中寒邪热乘虚内陷热寒热互结中虚不运痞呕吐下利中焦气机不利肠鸣主治小柴胡汤之变证—寒热互结之痞证【病机】中阳亏损、寒热错杂、升降失司【主症】心下痞满、呕吐、下利、苔黄腻、脉滑数

40【方解】君：半夏半升（15g）散结除痞，降逆止呕干姜三两（15g）温中散寒臣：黄芩三两（15g）苦寒清热黄连一两（5g）佐：泄热开痞辛开苦降寒热平调人参三两（15g）补脾益气与半夏配伍，一升一降，升清降浊以调和脾胃大枣四枚助人参补气，合干姜以调和脾胃炙甘草三两（15g）使：调药和中【功用】寒热并用以和阴阳辛苦互进以调升降补泻兼施以顾虚实寒热寒热平调，散结除痞治寒热互结之痞【治法】调和寒热、散结消痞、温补中阳

41①配伍特点:寒热同用，苦辛并进，补泻兼施。②为何黄连易柴胡？③为何干姜易生姜？④为何黄连量轻？说明因为此方证因小柴胡证误下所致，此时少阳之邪已全入里，客邪舍于脾胃，此时无须解外，直须就地清泄。因生姜温中散寒之力不及干姜。因黄连大苦大寒，易伤中阳，恐其更伤中阳。

42半夏泻心黄连芩，干姜甘草与人参，大枣合之治虚痞，法在降阳而和阴。

43【主治】肝郁血虚脾弱证肝郁脾弱血虚胁肋疼痛，乳房胀痛，月经不调，烦躁易怒，喜长太息，抑郁不乐，或往来寒热，脉弦。精神不振（神疲），四肢无力，饮食减少，浮肿等，脉虚。头痛、眩晕、心悸、失眠、月经不调，爪甲不荣，毛发焦枯

44【方解】君：柴胡9g疏肝解郁芍药9g养血柔肝臣：疏肝——治肝郁当归9g补血和血补血——治血虚白术9g补气健脾佐：茯苓9g健脾运湿健脾——治脾虚甘草5g调和诸药，益气和中使：烧生姜薄荷取二者辛散之性，在柴胡作用下，旨在疏肝，生姜兼可和胃【功用】疏肝解郁、健脾养血【问题】体现的治法？木郁达之，实脾抑木，益体达用

45方歌逍遥散用归芍柴，苓术甘草姜薄偕，疏肝养血兼理脾，丹栀加入热能排。

46异功散01四君子汤加陈皮益气健脾，行气化滞香砂六君子汤03六君子汤加木香、砂仁益气化痰，行气温中七味白术散05四君子汤加藿香、木香、葛根补气散表止泻六君子汤02四君子汤加陈皮、半夏益气健脾，燥湿化痰保元汤04黄芪人参炙甘草肉桂益气温阳理中丸06人参干姜白术甘草温中祛寒，补气健脾脾胃气虚

47方歌四君子汤中和义，参术茯苓甘草比，益以夏陈名六君，祛痰补益气虚饵，除却半夏名异功，或加香砂气滞使。

48胃痛初起病在胃，久病伤及肝与脾。不通则痛是病机，寒热虚实要辨知。在气在血辨脏腑，临床灵活辨证治。

49病例分析1丁××，女，58岁患者已经通过胃肠X线、纤维胃镜等检查诊断为“慢性萎缩性胃炎”5年。平素即胃脘隐隐作痛，痛时灼热，似饥而不欲食，口燥咽干，消瘦乏力，大便干结。近日病情加重，脘腹灼痛明显，五心烦热，失眠盗汗，头晕耳鸣，腰膝酸软，舌红少苔，脉细数。要求写出诊断、证型、分析、治法、方药。

50病例分析1诊断：胃痛证型：胃阴亏虚分析：胃痛日久，郁热伤阴，胃失濡养，故见胃痛隐隐。阴虚津少，无以上承，则口燥咽干，阴虚液耗，无以下溉，则肠道失润而大便干结。久病及肾，肾精亏耗，髓海空虚，故头晕耳鸣，腰府失养，则腰膝酸软，舌红少苔，脉细数均为阴虚之象。治法：滋阴益胃，和中止痛方药：益胃汤合芍药甘草汤沙参15g麦冬20g生地20g枸杞子15g当归15g川楝子15g芍药15g甘草10g上方诸药以水300ml浸泡1—2小时，文火煮取150ml，每日l剂，早晚各1次，饭前温服。

51病例分析2何某，男，35岁，干部。于1993年12月20日就诊。主诉：间断性胃脘痛七年余，加重一月。病史：患者自述七年前因饮食不节而致胃脘疼痛，经药物治疗，疼痛缓解。但此后每遇饮食不慎胃痛即发。一月前因过食性冷之品而使病情加重。现在证：胃脘隐痛，喜温喜按，空腹痛甚，得食痛减，泛吐清水，纳食减少，社疲乏力，手足不温，大便溏薄，舌淡苔白，脉虚弱而迟。要求：诊断、辨证分析、治法、方药。

52病例分析2诊断：胃痛脾胃虚寒型辨证分析：患者胃痛日久，脾胃虚寒，故致胃失温养而见胃脘隐痛。寒得温而散，气得按而行，所以喜温喜按。脾虚中寒，水不运化而上逆，故泛呕清水。脾胃虚寒，则受纳运化失常，故纳食减少。胃虚得食，则产热助正以抗邪，所以进食痛止。脾主肌肉而健运四旁，中阳不振，则健运无权，肌肉筋脉皆失其温养，所以疲乏，手足不温，脾主生湿下渗肠间，故大便溏薄。舌淡脉弱而迟，皆为脾胃虚寒，中气不足之象。治法：温中健脾方药：黄芪建中汤：黄芪白芍桂枝炙甘草大枣生姜饴糖

53复习思考题1.胃痛的主症是什么，其病因病机如何？2.为什么说胃痛的发生与肝脾胆肾有关？3.胃痛与真心痛、胁痛、腹痛如何鉴别？4.胃痛虚实、寒热、气血的辨证要点是什么？5.胃痛治则治法如何？如何理解“通”法？6.试述胃痛常见证型的症状、治法及方药。7.胃痛日久可出现哪些转归？

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