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乙肝母婴阻断刘永萍
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2概况：乙型肝炎病毒（HBV）感染呈世界性流行，但不同地区HBV感染的流行强度差异很大。据世界卫生组织报道，全球约20亿人曾感染过HBV，其中3.5亿人为慢性HBV感染者，每年约有100万人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和原发性肝细胞癌(HCC)。我国属HBV感染高流行区，一般人群的HBsAg阳性率为9.09%。接种与未接种乙型肝炎疫苗人群的HBsAg阳性率分别为4.51%和9.51%(Ⅲ)。
3传播方式：HBV主要经血和血制品、母婴、破损的皮肤和粘膜及性接触传播。围产期传播是母婴传播的主要方式，多在分娩时接触HBV阳性母亲的血液和体液传播(Ⅰ)。在我国人群中约30％～50％乙肝表面抗原携带者是由母婴围产期传播引起的。
4在围产期感染HBV的新生儿，有90%将发展成慢性感染(Ⅰ)。而这些慢性感染者约25%在成年时将发展成肝硬化和肝癌（Ⅱ-2）。因此，阻断母婴传播是围生期工作的一个重要方面。
5一、乙肝的母婴传播途径（一）宫前感染经受染的卵子（或精子）传播HBV的可能性是存在的。其中，经精子传播是HBV感染父婴传播的途径。不过，宫前感染的实际流行病学意义尚待澄清。目前，一些学者完全否定父婴传播的实际存在，而有的学者则认为父婴传播的风险相当高，均缺乏循证医学证据的支持。
6（二）宫内感染宫内感染主要发生于妊娠晚期，其机制可能涉及到妊娠晚期胎盘老化受损。HBV感染胎盘后，胎盘组织可出现纤维坏死，绒毛血管增生等病理变化，使胎盘进一步受损，孕母血流中的病毒突破胎盘屏障进入胎儿血循环。有作者报道，HBV孕妇胎盘感染率为44.6％，而HBV宫内感染率报告的差异很大，为10.0～44.4％。
7影响宫内感染率的因素很多，除了胎盘屏障的完整性以外、可能还包括病毒的型别、外周血病毒载量、以及母体的免疫功能状态等。携带HBV孕妇HBsAg及HBeAg的双阳性和HBVDNA的高载量(>107拷贝／m1)是HBV母婴传播宫内感染的高危因素
8（三）产时感染指分娩过程中，新生儿皮肤黏膜若有微小创口，暴露于含HBV的母血或分泌物而受染。是HBV母婴传播的主要途径。
9（四）出生后感染新生儿接受乙肝母亲的母乳喂养及与患者密切接触而受染。
10二、乙肝母婴阻断措施（一）妊娠前阻断1.免疫接种夫妇一方HBV阳性，另一方检查乙肝标记物，全部阴性者注射乙肝疫苗。以0、1、6方案接种，接种剂量20µg乙肝酵母重组疫苗,未产生抗体前，应用避孕套避免交叉感染。鉴于我国是HBV感染高发区，每个人都处于感染乙肝的危险之中，提倡对HBsAg阴性的尚未产生HBsAb者进行接种。
112.降低病毒载量在婚前检查或孕前检查发现HBVDNA≥105拷贝/mL，伴有HBeAg（＋）/或HBeAg（－），肝功能异常者，劝其暂时不宜妊娠，到传染科做相应的检查，可考虑用拉米夫定、阿德福韦或恩替卡韦等核苷类药物或干扰素治疗，以降低患者血循环中HBV载量。
12肝功能中重度受损的育龄妇女如不经治疗，妊娠后有较大风险，很可能在妊娠期间肝病加重，威胁母婴生命。急性肝炎病人至少应在肝炎痊愈后半年，最好2年后怀孕。
13（二）妊娠期阻断1、妊娠早期（1）检查项目：初诊检查必须进行肝炎相关抗原、抗体及肝功能的检测，对HBsAg（＋）者，必须作HBVDNA的检测，HBVDNA≥105拷贝/ml为母婴围产期传播高风险人群，建议转妊娠合并肝病专科门诊检查。
14（2）诊断：若检查发现HBVDNA≥105拷贝/mL，伴有HBeAg（＋）/或HBeAg（－），同时伴有肝功能异常者，应做腹部B超，检查肝胆脾情况以排除肝硬化和肝脏占位性病变。对失代偿的肝硬化患者，应终止妊娠。此类患者均应到传染科治疗。
15（3）在妊娠早期抗病毒治疗的安全性：由于拉米夫定可透过胎盘，并有较高的羊水浓度，多数学者仍不主张在妊娠早期应用
162.妊娠中期（1）检查项目：肝炎相关抗原、抗体及肝功能、甘胆酸检测，再次测定HBVDNA水平。（2）避免羊膜腔穿刺、脐血穿刺。（3）抗病毒治疗：妊娠前曾用拉米夫定抗病毒治疗有效的妇女，在妊娠中期出现肝功能异常伴HBVDNA上升者，需考虑再次使用拉米夫丁。但由于拉米夫定的副作用仍需谨慎。
173.妊娠晚期（1）加强监测：妊娠期加强肝功能检测，注意休息与营养。（2）注射乙肝免疫球蛋白（HBIG）对于HBVDNA(-)者，不主张注射HBIG，对于HBVDNA(＋)者，讲明目前的现状并知情选择，在门诊病历上签字。注射时间：妊娠28、32、36周，注射剂量HBIG200u肌注。
18（3）抗病毒治疗有学者主张给HBVDNA高载量的孕妇使用拉米夫丁，以此来降低孕妇HBVDNA载量，减少宫内感染，目前已见小样本的报道。作者认为孕期使用拉米夫定安全性良好，对胎儿宫内生长发育和出生时状态无影响；对于HBVDNA水平较高妊娠妇女应用拉米夫定降低病毒载量后，减少了婴儿免疫失败发生，是
19有效和安全的。尽管如此，对慢性乙型肝炎孕妇是否在妊娠晚期选择拉米夫定治疗仍需持慎重态度。
20故对HBV-DNA高水平复制的孕妇应结合产科情况，进行利弊综合评估。
212.分娩时注意事项：高风险孕妇分娩时应注意隔离，防止产程延长，胎儿窘迫，羊水吸入，软产道裂伤。及时擦干或清洗新生儿的羊水、血及其它分泌物
223．尽早联合免疫（1）肌注乙肝免疫球蛋白（HBIG）(2)乙肝疫苗接种
234.检测新生儿HBsAg5..关于母乳喂养产后检测母乳HBV-DNA，了解乳汁的传染性的大小6.随访
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25（三）出生后阻断国内外均有报道，剖宫产对降低HBV母婴传播感染率的效果优于经阴道分娩；但也有学者曾对HBV感染的孕妇所生新生儿随访12个月，分析经阴道分娩、剖宫产、产钳助产的三组新生儿HBsAg阳性率，比较的结果无统计学意义的差别。不过，鉴于经阴道分娩过程中可能使用的某些产科操作（例如胎头吸引器）对胎儿皮肤产生微创，将增加被HBV感染的风险
26总之，我们必须重视乙肝母婴传播，对高危儿出生后立即行主动被动联合免疫可有效阻断产时和产后感染。
