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子宫脱垂2017年3月5日妇科宋丽丽
1概述子宫位于骨盆中部，其前方有膀胱，后方有直肠，下方接阴道。骨盆底有坚韧的肌肉和筋膜支托，子宫两侧及后方有韧带与盆壁相连，使之在站立时子宫呈前倾略前屈位，子宫纵轴间呈90度-100度交角。所以，即使腹压增高时，宫颈外口仍位于坐骨棘水平以上，子宫也不致沿阴道方向下垂。当盆底肌肉和筋膜，子宫韧带因损伤而发生撕裂，或其它原因致张力降低使支持功能薄弱时，子宫及其相邻的膀胱、直肠均可发生移位，临床上分别称为子宫脱垂、阴道前壁脱垂、阴道后壁脱垂。
2定义：子宫从正常位置沿阴道下降，宫颈外口达坐骨棘水平以下，甚至子宫全部脱出于阴道口外，称为“子宫脱垂”。子宫脱垂常伴有阴道前壁和阴道后壁脱垂。
34病因1.分娩损伤：为主要病因。分娩（尤其是多次分娩）→盆底肌、筋膜及韧带均过度伸展，张力降低，甚至撕裂+产后尚未恢复时，过早参加重体力劳动→腹压上升，将子宫沿阴道轴向阴道→子宫脱垂。
42、长时间腹压增加；如长期慢性咳嗽、直肠狭窄致排便困难，超重负荷（肩挑、举重、长期站立等），以及盆腔巨大肿瘤或大量腹水→腹内压增加→直接作用于子宫→使子宫沿阴道向下移位→子宫脱垂
53、产褥期过早进行体力劳动及负重
64、盆底组织发育不良或退行性变：子宫脱垂偶见未产妇甚至处女，此类病人的主要原因为先天性盆地组织发育不良导致。老年妇女盆底组织萎缩退化→子宫脱垂或脱垂程度加重。
78临床分度以患者平卧屏气用力示子宫下降的程度分为三度：I度:轻型为宫颈外口距处女膜缘小于4cm，但未达处女膜缘；重型为宫颈外口已达女膜缘，检查时在阴道口见到宫颈。
8Ⅱ度：轻型为宫颈已脱出阴道口，但宫体仍在阴道内；重型为宫颈及部分宫体脱出至阴道口。
9Ⅲ度：宫颈及宫体全部脱出至阴道口外。
10Ⅰ度重型Ⅱ度轻型II度重型子宫脱垂临床表现
11临床表现Ⅰ度患者多无自觉症状。Ⅱ、Ⅲ度患者程度不等的临床表现。1、阴道口有肿物排出：Ⅱ度者在行走、排便、劳动、下蹲等活动则使腹压增加时，自觉有肿物从阴道排出，但经平卧休息后肿物可缩小或消失。Ⅲ度者即使休息后，肿物也不能自行回缩，常需用手推送才能将其还纳至阴道内，若脱出的子宫阴道粘膜高度水肿时，还纳也困难，子宫则长期脱出在外，致行动不便。
122、溃疡继发感染：脱出的宫颈，阴道壁长期摩擦→溃疡，甚至出血。溃疡如不予处理，则易继发感染，有脓血物分泌3、尿潴留及张力性尿失禁：Ⅲ度者多伴有重度阴道前壁脱垂，而容易出现尿潴留，严重者可发生张力性尿失禁。
13子宫脱垂一般不引起月经失调，若子宫能还纳，常不影响受孕，且受孕后随妊娠子宫逐渐上升至腹腔，子宫不再脱垂，故多能经阴道分娩。检查见宫颈阴道粘膜明显增厚、肥大，也有不少病例宫颈延长。
14诊断不难诊断。检查时需判断脱垂的程度（分度），有无阴道前后壁脱垂及会阴部陈旧性撕裂程度。Ⅲ度者需判断有无张力性尿失禁。检查张力性尿失禁的方法：嘱患者不解小便，取仰卧截石位，再嘱患者咳嗽，若咳嗽时有尿不自主溢出时，检查者用中、食两指分别轻压在尿道两侧，再咳嗽时却无尿液溢出，提示患者有张力性尿失禁。
15治疗1、支持疗法，加强营养，劳逸结合，治疗与子宫脱垂有关的慢性疾病。2、非手术治疗：①补中益气汤：有促进盆底肌张力恢复，缓解局部症状的作用。②宫旁注射无水乙醇等硬化剂。③子宫托，喇叭型子宫托常用，主要起支托子宫和阴道壁并使其维持在阴道内而不脱出的工具，适用于各度子宫和阴道前后壁脱垂。溃疡、炎症及盆底肌萎缩者不宜使用。
163、手术治疗：根据年龄、生育要求及全身健康情况加以选择。A、阴道前后壁修补术：适用于Ⅱ、Ⅲ度阴道前后壁脱垂者。B、阴道前后壁修补术：主韧带缩短及宫颈部分切除术，适用于年轻、宫颈延长的Ⅱ、Ⅲ度脱垂患者。C、经阴式全宫切除及阴道前、后壁修补术：适于年龄较大，无生育要求的Ⅱ、Ⅲ度子宫、前后壁脱垂患者。D、阴道纵膈形成术：适用于年老体弱不能耐受较大手术的患者
17预防1、提倡晚婚晚育，防止生育过多、过密2、正确处理各产程，避免滞产和第二产程延长，提高助产技术，保护后会阴，适时掌握分娩助产指征。产后注意加强营养及休息，避免过早过重参加体力劳动，这是关键。防止慢性咳嗽、便秘等。
182、子宫托治疗的护理注意事项：大小应适宜；每天晨起时放入，每晚睡觉前取出，并洗净置于清洁杯内备用；不可久放不取，放托后应每3-6个月复查一次。
19（五）健康教育1、出院指导手术病人术后一般休息3个月，半年内避免重体力，禁止盆浴及性生活，术后2个月到医院复查伤口愈合情况，3个月后再到门诊复查2、预防指导积极进行产后锻炼，但避免重体力活动，积极治疗慢性咳嗽、便秘
201、子宫脱垂最主要的发病因素是A分娩损伤B过早从事体力劳动C长期腹压增加D盆底肌肉松弛E、便秘
212、患者，女性，50岁，孕4产2，因腰骶部酸痛伴下坠感6个月入院，查体：宫颈已达处女膜缘，阴道可见子宫颈，该患者子宫脱垂的分度是AI度轻型BI度重型CII度轻型DII度重型EIII度
223、患者，女性，30岁，孕2产1,3年前分娩后无人照顾，产后20天即开始参加体力劳动，最近半年感腰背酸痛并有下坠感，清洗外阴可触及一肿物，入院后查体：宫颈已脱出阴道口，宫体仍在阴道内，诊断为子宫脱（1）该产妇子宫脱垂的分度是AI度轻型BI度重型CII度轻型DII度重型EIII度（2）术后患者的体位应取A半卧位B截石位C平卧位D侧卧位E俯卧位
23Thanks
