淄川区寨里镇芦家洼3.26瓦斯(中毒)事故

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淄川区寨里镇芦家洼煤井“3.26”瓦斯(中毒)事故2006年3月26日7时30分，淄川区寨里镇芦家洼煤井5021上山三南平巷掘进工作面发生一起瓦斯（中毒）事故，造成2人死亡，直接经济损失124.2万元。

1一、矿井概况淄川区寨里镇芦家洼煤井位于淄博市淄川区寨里镇西周村北，井田面积0.6322km2，批准开采4、5、6、7、8、9层煤，开采深度为+30～+85m，设计能力3万吨/年，核定能力10万吨/年。该矿现隶属于淄川矿业集团，属国有地方煤矿，有合法有效的采矿许可证、煤炭生产许可证、安全生产许可证和营业执照；矿长王克新，依法取得了矿长资格证和矿长安全资格证。

2该矿开拓方式为一斜一立，主井为斜井，负责提升运输和上下人员，副井为立井，负责通风。矿井安设KJ76型瓦斯监测监控系统，系统运行正常。矿井采煤方式为炮采，井下主采煤层为5层，安排有5021上山和5021下山两个采区，共有六个作业点：5021上山采区有三北残采面、二南、三南掘进面共三个作业点；5021下山采区有六层平推石门、二南掘进工作面、三南掘进工作面。

3二、事故地点概况事故发生地点位于5021上山三南平巷。巷道荒断面4.8平方米，净断面3.6平方米，采用梯形木棚支护，目前已施工完成210米。

4(三)事故发生经过及抢救过程2007年3月25日中班14时30分左右，5021上山三南掘进工作面在施工第六个探水钻孔时探出古空积水，水量逐渐增大，矿井安排撤出了迎头作业人员。25日夜班，矿长王克新安排跟班矿长王世栋负责观察水的情况，同时要求抓好通风和排水工作。3月26日早班，矿长王克新，调度室主任刘光珠，班长徐银灵，安全员黄长茂开碰头会，安排当班工作重点是清5021上山底车场卫生，迎接市局检查，并强调5021上山禁止人员入内。下井后，徐银灵、王加胜带领三人在六层平推石门整理架棚，其他人员六人在5021上山底车场清理淤泥。徐银灵安排工作后回到泵房，看见水仓进水口进水不畅，安排电工宋谋东疏通水沟，宋谋东砸开泵房门口风门底部并将风门撤除。

57时30分左右，井上打电话找徐银灵，职工牛洪叶接到电话后，找了一圈找不到人，又告诉安全员黄长茂，黄长茂打开5021三南平巷局扇后到平巷找人。当进入平巷100米左右时，发现徐银灵趴在水沟内，瓦检员王加胜在徐银灵以里10米左右。黄长茂立即对徐银灵施救，往外拖出20米左右，感觉胸闷就跑到5021上山底车场，打电话通知调度室，并组织人员二次到5021上山三南平巷施救，将徐银灵救出，到502返石门主下山底盘时遇到救护队，救护队员对遇险矿工进行检查并用苏生器对遇险人员实施急救，护送升井。8时30分到达地面后救护队员跟车送到医院。

6其他救护队员继续向前行进，当行进到5021主上山门口时测得硫化氢气体为6ppm，救护队马上佩戴氧气呼吸器，继续向前行进，当行进到局部通风机处时测得硫化氢气体为35ppm,氧气为20.4%，二氧化碳为0.4%,行进到5021主上山三南门口时，发现有几名矿工在此，并有打开的自救器。向矿工了解情况，矿工说遇险人员就在里面。救护队进入三南平巷寻找遇险人员，当行进到130米左右时，测得氧气为20.2%，甲烷为0.8%，二氧化碳为1%，硫化氢为189ppm。继续向前寻找到150米处发现遇险人员头向外，仰卧在巷道上帮。立即对伤员进行检查并实施急救，为其佩戴用2小时氧气呼吸器，用担架将遇险人员向外搬运。在发现遇险人员处测得气体为氧气20.3%二氧化碳1.2%,甲烷0.8%硫化氢615ppm。搬运途中，将井下所有人员全部撤出，只留下中央泵房看泵的2名工人，井下矿工全部升井，第二名遇险人员8时55分到达地面救护送到医院。两名遇险人员经抢救无效后死亡。

7四、事故原因及性质（一）事故直接原因5021上山三南平巷迎头在探水过程中，探出古空积水，有害气体大量涌出，造成硫化氢等有害气体超限。现场作业人员在没有开启局扇等有效措施的情况下，擅自进入危险区域，造成中毒死亡，是事故的直接原因。（二）事故间接原因1、灾害应急措施不到位。古空水涌出后，现场作业人员擅自破坏通风设施，造成风流短路；管理人员对通风设施破坏、通风系统紊乱后，未采取有效措施，灾害应急措施不得力，是事故发生的主要原因。

82、探放水措施不落实。不按规程要求设置套管、用电煤钻探水,非探放水人员擅自施工钻孔，造成钻孔揭露古空区，古空积水、有害气体大量涌出，是事故发生的主要原因。3、现场管理混乱。主水泵维护保养不及时，通风设备、通风设施不可靠，安监人员对违章现象制止不力，未采取防止人员进入危险区域的可靠措施，是事故发生的重要原因。4、矿井技术管理薄弱。探放水规程措施不正确，违反规程有关规定；未及时将古空区标注在图纸上，也未纳入隐患进行治理，采取措施不力，是事故的重要原因。

95、安全培训教育不到位。个别安全管理人员和特种作业人员培训不及时，职工安全素质低，自主保安意识差，多次擅自进入危险区域，是事故发生的重要原因。6、安全责任制落实不到位。安全管理人员数量不足，岗位责任制不落实，是事故发生的重要原因。7、安全监管不到位。监管人员对矿井存在的古空区情况掌握不全面，是事故发生的重要原因。（三）事故性质经过对事故原因的调查分析，认定这是一起责任事故。

10对事故责任单位及有关人员实施的行政处罚1、2007年3月26日7时30分，淄川区寨里镇芦家洼煤井5021上山三南平巷发生瓦斯（中毒）事故，死亡2人。依据《山东省安全生产条例》第四十条之规定，责令矿井停产整顿10日，并处罚款人民币20万元。2、矿井5021上山三南平巷迎头的探水作业不符合《煤矿安全规程》第286条、291条、292条、293条规定，依据《中华人民共和国矿山安全法实施条例》第五十四条之规定，责令改正，并处罚款人民币1万元。3、3月26日早班，安全检查员黄长茂、瓦斯检查员王加胜无证上岗。依据《国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定》第十六条第二款规定，责令矿井于2007年6月30日前按规定完善培训工作，并处罚款人民币12万元。

11“3.26”瓦斯事故应接受的教训1、技术管理混乱。一是芦家洼煤井在三南平巷施工前，就以多次揭露老空区，而且一直以来没有标准在图纸上，图纸资料不能反映井下真实情况；二是探放水工作从规程措施到井下施工，严重违犯安全规程的有关规定；三是总工程师未能严格覆行职责，把关不严，技术管理混乱。2、现场管理混乱。一是没有经过探放水培训的人员，随意进行探放水工作。二是专职瓦斯检查员在不开局扇的情况下，竟然和班长擅自进入不通风巷道。三是矿井应急处理能力不足，安全技术业务素质薄弱，违章指挥。在矿井出水，采区通风系统遭到破坏后，竟然安排人员到出水点查看情况。

123、事故抢险经验不足。一是发现人员遇难后，盲目进行抢救，现场发现有多个打开的自救器。险些造成重大事故，暴露了在安全培训上存在的问题。二是研究制定抢险方案后，未成立指挥部，瞎指挥，乱安排，应对突发事件的能力差距较大，抢险经验明显不足。三是在事故抢险中，发生停电一个小时后，才恢复送电。如果矿井没有形成双回路供电，后果可想而知。4、采区通风系统不合理，抗灾能力差。采区内构建风桥，出水后被冲坏，造成采区上部局扇循环风，为了疏通水沟，矿上竟安排拆掉水仓的风门，造成整个采区风流短路，进风巷道硫化氢气体超限，矿上管理层竟然没有意识到其危害性。老空区出水，会造成硫化氢气体逸出，这是常识，矿上竟未配备专用仪器，现场竟然用光学瓦斯鉴定器进行检查，造成人员中毒死亡。5、安全培训没有起到应有的作用。芦家洼煤井应该说从矿长、安全管理人员，到特殊工种大部分都是经过培训、持证上岗的。现场安全管理的、技术管理、安全业务竟然到了这种程度，对矿井的安全培训考核工作，不得不引起我们的深思。

136、矿井储量不清，地质资料不明。盲目进行改扩建，去年这个矿井由3万吨改成10万吨。发生事故后暴露出原来的表内储量，竟是假的，不可靠的。矿井在这样一个布满重大隐患的范围内进行生产，是很危险的。像这样的矿井不发生大事故是不可能的。7、矿井提供虚假资料，使矿井的重大隐患得不到有效的监管。芦家洼煤井南平巷从去年就探到老空区，矿上隐瞒情况，至使矿井的重大隐患长期存在。失去了监管部门和煤矿监察部门的有效监管和指导。最后导致事故发生。芦家洼煤井“3.26”瓦斯事故给我们留下的事故教训，极其深刻。处于这种安全管理水平和存有类似重大安全隐患的矿井，我想在我们辖区还有不同程度的存在。有些矿井、有些隐患和问题可能还突出。我们要进行分析和反思，要使每一位安全管理人员和广大职工切实接受教训，杜绝同类事故再次发生。