心源性脑栓塞

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心源性脑栓塞患者的护理李芳菲

1心源性脑栓塞患者的护理病例:患者男，45岁。主因“右侧肢体无力伴意识不清5小时”急诊以“脑栓塞”收入院。患者5小时前坐公车时突发右侧肢体无力，不能站立，无呕吐，遂就诊于急诊科。既往史：心房纤颤病史2年。

2心源性脑栓塞患者的护理一、诊疗过程中的临床护理1、诊疗情况入院后查体：体温36.9℃，心率107次/分，脉搏96次/分，呼吸22次/分，血压125/87mmHg，神志处于昏睡状态，格拉斯哥评分9分，言语不清，吞咽障碍，右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力4级，左侧巴宾斯基征阳性，双侧上肢针刺痛觉敏感。行磁共振（MRI）检查提示左侧大、中动脉供血区梗死，面积>1/3脑叶。

3思维提示1.脑栓塞的发生占脑梗死的15~20%，房颤是心源性脑栓塞最常见的一种。当脑梗死伴有房颤时常伴有昏迷、偏瘫等症状，因此护士应动态观察患者意识以及肢体的肌力变化，防止出现高颅压脑疝。2.脑栓塞患者出现吞咽障碍，可导致营养缺乏、电解质紊乱等，易导致病情加重。提示应做好营养支持的护理。

4心源性脑栓塞患者的护理2、护理评估患者发病急骤，初期即表现意识障碍，吞咽功能障碍，应评估患者吞咽能力，同时注意观察患者意识、肢体变化，警惕脑水肿出现脑疝。

5护理思维与实施方案P１：警惕脑疝发生（１）．护理目标：患者发生颅内压增高症状时被及时发现，及时得到有效救治。护理措施：※监测生命体征每２小时一次，尤其是呼吸、瞳孔、血压、意识状态的改变。※定期评估患者肢体运动情况。※密切监测，遵医嘱准确给予脱水治疗，以

6护理思维与实施方案减轻脑水肿。※排除引起颅内压增高的诱发因素，如尿潴留、尿管打折、腹压高、便秘、吸痰等刺激。P2：GCS评分９分，伴有吞咽障碍，给予管饲营养（１）护理目标：患者住院期间得到安全的喂养，不出现显性误吸

7护理思维与实施方案护理措施：※遵医嘱给予留置胃管，进行肠内营养支持。※喂养时给予抬高床头30°，鼻饲过程中，每４小时抽吸胃内残留情况，防止胃潴留导致反流、误吸的发生。※持续肠内营养时，注意给予气道吸引，振动排痰，外出检查等操作前停止喂养，防止误吸

8住院过程中诊疗情况：入院第2天给予患者行腰椎穿刺术，腰穿压力150mmH2O,脑脊液清亮无色，腰穿术后给予去枕平卧4-6小时。并给予20%甘露醇，甘油果糖等脱水降颅压，头孢哌酮舒巴坦钠抗炎，奥扎格雷钠、银杏叶提取物（舒血宁）等抗凝及改善脑循环等对症药物治疗，同时给予肠内营养乳剂（TP-HE，瑞高）、肠内营养多聚合剂（能全力）等肠内营养制剂持续泵入。5天后，患者神志转清，言语欠清晰、吞咽评估时，应用洼田饮水试验评定后为2级，右侧肢体肌力2级，左侧肢体肌力5级。遵医嘱拔除胃管，给予半流饮食。

9住院过程中当天夜间，患者突然出现大汗、心率增快到170-190次/分，脉率150-170次/分，呼吸32-44次/分，血氧饱和度92-95%，主诉心慌、憋气，医生立即行床边心电图，显示为心房颤动。遵医嘱给予胺碘酮静脉推注，但是心率未见明显下降，后立即给予中心静脉导管置入，继续胺碘酮持续静脉泵入，12小时后，心率下降至92~110次/分.脉率76~100次/分，呼吸19~28次/分，血氧饱和度95~100%，后停止胺碘酮静脉泵入，改为华法林及低分子肝素进行治疗。患者住院期间得到安全的喂养，不出现显性误吸。

10思维提示3.脑脊液检查时正常压力为70-180mmH2O如果压力增高将提示患者可能出现脑水肿，因此患者发病早期，颅内压增高的监测显得非常重要。4.心房颤动是临床上最为常见的持续性室上性心律失常，每班护士应观察患者房颤的发生，警示突发心律失常。5.盐酸胺碘酮为纠正阵发性心房纤颤进行心

11思维提示律转复的药物，应正确给予药物的应用，注意不良反应的发生。6.患者应用低分子肝素治疗，提示护士须规范注射。7.患者右侧肢体肌力2级，左侧肢体肌力5级，提示患者易出现坠床、磕碰伤等不良事件。

12住院过程中护理评估患者突然发房颤后，应评估再次出现血栓发生的情况。尤其有无意识、生命体征、四肢肌力的改变。同时做好安全护理。护理思维和实施方案：P1：再次出现栓塞：患者突发心房颤动护理目标：患者住院期间避免再次发生栓塞。护理措施：※正确评估患者心率变化，并立即遵医嘱给药。

13患者突发心房颤动再次出现栓塞的护理措施※观察患者有无意识障碍、肢体瘫痪加重。※翻身动作轻柔，减少震动，避免栓子脱落，必要时给予床边心电监测。※遵医嘱正确使用抗凝药物。

14住院过程中P2：用药的安全护理-患者住院期间使用多种药物护理目标：患者住院期间保证药物正确使用应用。护理措施：了解各种药物的性质及作用。掌握各种药物之间是否存在禁忌及药物不良反应。

15住院过程中使用各种药物前应保证输液管路通畅。胺碘酮药物配制时应注意用5%葡萄糖进行稀释，禁忌用盐;使用时注意用非聚氯乙烯容器，因聚氯乙烯容器可吸附药物，2小时内可损失10%，避免药效降低;持续选用中心静脉导管静脉泵入，因外周静脉易导致静脉炎，避免给予药物速度过快引起心率下降过快，导致循环衰竭。应用低分子肝素时注意在患者腹部皮下进行注射，注射前不用排气，并捏起腹部皮肤垂直进针，注射后为预防注射部位出现瘀斑，可持续捏住局部皮肤2-3分钟后再将皮肤松开，不进行按压。

16住院过程中P3：右侧肢体肌力2级，左侧肢体肌力5级的安全护理:护理目标：患者住院期间不发生坠床、磕碰伤等不良事件。护理措施：准确评估患者肌力，并给予保护性约束。翻身、医生做心电图时，将约束侧肢体妥善安放，远离管路。

17安全护理患者神志清楚，由于突发房颤，可出现躁动、憋气等症状，此时要立即通知医生，准确给予药物治疗，在保持生命体征平稳后，适当进行肩部约束。进行腕部约束时，松紧度以伸入一指为宜。也可先给予纱布、护腕使用，再进行约束，同时关注约束处肢体血运情况。

18出院前1.诊疗情况：患者经过2周的对症治疗、精心护理及床旁被活动后，神志清醒，言语清晰，吞咽功能恢复，可进软食，右侧肢体肌力3级，左侧肢体肌力5级，心电监护仍为偶发房颤，心率87～98次/分，脉率72～90次/分，呼吸16～22次/分，血氧饱和度95～100%，并于住院第16天出院。

19思维提示脑卒中急性期后，应及时制订有效的康复护理计划并加以实施，可以有效减少肢体功能残障的发生。

20出院前护理评估患者出院前意识状态、语言、吞咽及右侧肢体肌力基本恢复，因此要加强肢体的功能训练，避免废用综合征的发生。护理思维与实施方案：患者右侧肢体肌力虽然有所恢复，但须早期加强功能训练P1：防止废用综合征护理目标：住院期间避免废用综合征的发生。

21出院前护理措施给予患者良肢位摆放与护理。待患者病情稳定后，可适当给予床旁被动功能锻炼。加强翻身，适当给予叩背。出院前教会患者及其家属简单肢体活动的方法，减少废用综合征的发生。根据病情，指导患者合理采用针灸、理疗、推拿按摩等辅助治疗。

22护理评价心源性脑栓塞起病急骤，但患者于发病初期即入院接受治疗，比较及时，在住院过程中通过护士对患者的脑水肿的监测、及时准确地遵医嘱进行药物的给予，早期进行了管饲喂养等护理的干预，最终使患者未发生脑水肿、血栓形成并及时纠正了房颤。并在患者出院前进行了肢体活动指导，使患者安全出院。

23安全提示1.心源性脑栓塞是脑栓塞中最常见的，约75%的心源性栓子栓塞于脑部。引起脑栓塞的常见心脏病有心房颤动，心瓣膜病、感染性心内膜炎、心肌梗死、心肌病、心脏手术、先天性心脏病等，而心房颤动是引起心源性脑栓塞的最常见原因，因此，存在上述心脏疾病的患者，应及早就医，遵医嘱规律服药，控制原发病，根除栓子来源。

24安全提示2、脑栓塞复发时间左心房的附壁结构具有一定的收缩性，发生心房颤动后收缩性降低，血流缓慢淤滞，易导致附壁血检形成，一旦脱落形成脑栓塞。因此，在患者发病后，再次发生心房颤动，应及时通知医生给予处理，避免栓子现次脱落，造成脑栓塞的复发。文献报道，约10%～20%患者在首次发病的10天内易发生第二次检塞，复发者病死率更高。

25安全提示3、脑栓塞发生后，栓子可以不再移动，牢固地阻塞管腔；但更为常见的是栓子破裂分解，进入更小的血管，最初栓塞动脉的血管壁已经受损，血流恢复后易从破损的血管壁流出，发生漏出性出血，形成出血性梗死。如发生出血性梗死，要停用抗凝药物和抗血小板聚集药物，防止出血加重和血肿扩大。

26安全提示4、房颤患者心电图特点：P波消失代之以f波，f波大小不一，形态不规则，形态不等，频率为350-600次/分，R-R间期绝对不等，QRSS波群形态通常正常，心室率不规则，一般为100-160次/分，也可>160次/分，也可>180次/分。

27经验分享1、脑栓塞患者四肢远端动脉搏动情况是否需要监测：当患者出现突发四肢远端发绀、缺血等皮肤异常时，应及时通知医生，并动态监测患者的动脉波动情况，同时抬高患者肢体。此时考虑可能有栓子脱落，导致四肢远端动脉血管的堵塞，必要时进行四肢动脉血管超声检查。

28经验分享2、如果患者出现动脉栓塞时，血压有何变化，如何监测：当患者出现动脉血管栓塞时，需要选择肢体进行准确的血压监测。动脉血压的监测通常在肱动脉，但是由于患者出现血管栓塞，所测量的双侧肢体的血压差异非常大，此时可选用没有出现下肢血栓的一侧进行足背动脉血压的测量。可应用公式:肱动脉血压=44.81+0.635乘以足背动脉收缩压，而舒张压与肱动脉血压

29经验分享无差异，因此从足背动脉血压监测上可以换算出患者的肱动脉值。监测方法：患者取平卧位，注意双下肢与心脏水平，然后把充气袖带固定在小腿下部，使其下缘与足内外踝连线平齐，通气管放置在足背动脉通过处，即足内外踝中点，固定松紧度要合适。

30经验分享3、脑栓塞患者出现下肢静脉血栓时如何进行护理：卒中患者患肢出现下肢静脉血栓可达到50%，可能由于高龄且长期卧床导致的血流缓、血液粘稠度高、静脉壁损伤引起的。此时患者可由一侧肢体的瘫痪引起，故出现一侧肢体突然肿胀，应立即通知医生，同时卧床休息、抬高患肢，避免用力活动，以防栓子脱落导致肺栓塞。肢体抬高应离床20～30cm，高于心脏水平。最后是要密切监测患肢皮肤颜色、温度、腿围并与对侧肢体进行比较。

31谢谢大家！！