心瓣膜病(标准)

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心脏瓣膜病（Valvularheartdisease)主讲：刘耀波学时数：2学时1

1讲授目的和要求1.掌握二尖瓣和主动脉瓣膜病变的病理生理、临床表现及诊断方法。2.熟悉二尖瓣和主动脉瓣膜病变的病因、鉴别诊断、并发症、治疗原则及手术适应证。3.了解瓣膜病的检查方法及治疗上的新进展。2

2心脏瓣膜病心脏瓣膜病是由于炎症、黏液样变性、退行性改变等原因引起的单个或多个瓣膜结构的功能或结构异常，导致瓣口狭窄及（或）关闭不全。二尖瓣最常受累，其次为主动脉瓣。风湿性心脏病（rheumaticheartdisease）简称风心病，是风湿性炎症过程所致瓣膜损害，主要累及40岁以下人群。瓣膜粘液样变性和老年人的瓣膜钙化在我国日渐增多。3

3定义各种原因（包括炎症、粘液样变性、退行性改变、先天性畸形、缺血性坏死、创伤等）引起的单个或多个瓣膜的功能或结构异常（包括瓣叶、瓣环、腱索或乳头肌），导致瓣膜口狭窄和/或关闭不全。瓣膜结构4

4病因一、风湿性最常见，约80%发病年龄<40岁，女性>男性反复风湿热引起二、非风湿性1.先天畸形2.变性钙化：老人多见，有增加趋势3.创伤、缺血坏死等5

5流行病学一、风湿热国内：发病率：32~64/10万“八五”全国调查：20/10万番禺：20/10万四川农村：62/10万美国：初发风湿热：0.5/10万二、风心病国内：患病率1.99‰美国：患病率0.05‰6

6风湿性瓣膜病的瓣膜受累率临床解剖二尖瓣95%~98%100%主动脉瓣20%~35%48.5%三尖瓣5%12.5%肺动脉瓣<1%6.5%联合瓣膜病20%~30%7

7二尖瓣狭窄（mitralstenosis,MS）8

8一、病因和病理（一）风心病：最常见，20~40岁，女性占2/3至少需2年才形成明显二尖瓣狭窄基本病变：瓣膜炎症粘连①隔膜型②漏斗型瓣环及瓣下结构钙化左房扩大，左房附壁血栓（二）其他：先天性畸形、结缔组织病9

9二尖瓣狭窄4～6cm²（正常）1.5～2.0cm²(轻)1.0～1.5cm²(中)<1.0cm²(重)10

10二、病理生理11

11二、病理生理≦2.0cm²（轻）（DM）二尖瓣狭窄血流受阻LA压增高（代偿）<1.5cm²（中）肺毛压高肺静脉压升高肺瘀血、LA增大（30-35mmHg）（咯血）肺动脉高压右心肥大（声嘶）右心衰竭肺水肿（左心衰竭）12

12三、临床表现（一）症状1.呼吸困难：最早期症状劳力性、静息、阵发性夜间呼吸困难、端坐呼吸、急性肺水肿2.咯血：喷射鲜血、血丝痰、粉红色泡沫痰、暗红色胶稠痰3.咳嗽：4.声嘶：左房和肺动脉压迫左喉返神经5.其他：如血栓栓塞、右心衰竭心输出量降低症状：如疲劳13

13三、临床表现（二）体征1.DM：舒张中晚期隆隆样，可伴震颤2.S1亢进、开瓣音3.P2亢进、GrahamStell杂音4.二尖瓣面容、心前区隆起（儿童）5.LA、RV扩大：梨型心（二尖瓣型心）6.右心衰：L4-5舒张期奔马律14

14风心病二狭，瓣口面积1.2cm2二尖瓣狭窄X线检查左心房增大胸骨左缘第3肋间心浊音界增大，使心腰消失，如梨形，称二尖瓣型心。15

15四、辅助检查（一）超声心动图确诊方法（二）心电图二尖瓣P波右室肥厚16

16左室长轴切面左室短轴切面M型超声17

17彩色多普勒血流频谱多普勒18

18后前位片左侧位片（三）胸部X线：梨型心19

19五、诊断和鉴别（一）诊断1.心尖区舒张期隆隆样杂音+左房增大2.中青年人或有风湿热史3.超声心动图4.排除其他原因的心尖区舒张期杂音20

20五、诊断和鉴别（二）鉴别诊断1.相对性三尖瓣狭窄（肺心病）2.二尖瓣相对性狭窄3.风湿性心瓣膜炎4.Austin-Flint杂音5.左房粘液瘤21

21六、并发症（一）心房颤动（二）急性肺水肿：重度二窄的严重并发症（三）右心衰竭：主要死因（四）感染性心内膜炎（五）肺部感染：常见（六）血栓栓塞：2/3为脑动脉22

22七、治疗（一）代偿期治疗预防风湿热复发长效青霉素120万U/月预防感染性心内膜炎避免过劳和紧张，限制钠盐摄入（二）失代偿期治疗洋地黄、利尿剂、扩张血管药等并发症治疗23

23（三）介入和手术治疗经皮球囊瓣膜成形术适应证：①瓣膜活动度好②高龄伴有严重冠心病③严重的肺、肾、肿瘤不宜手术或拒绝手术④妊娠伴严重呼吸困难⑤分离术后再狭窄者分离术：闭式、直视人工瓣膜置换术：适应证：①严重瓣叶和瓣下结构钙化、畸形，不宜做分离术者；②二窄合并二漏24

24八、预后取决于：1.狭窄及心脏增大程度2.是否多瓣膜损害3.手术治疗可能性4.风湿活动的控制5.并发症的治疗死因：心力衰竭（62%）、血栓栓塞（22%）、感染性心内膜炎（8%）25

25九、预防（一）原发性预防防止初次发作关键是早期诊断治疗（二）继发性预防1.初发风湿热而无心肌炎者，预防5年，儿童18~20岁2.初发风湿热且有心脏炎者，预防到25岁3.风湿性心瓣膜病者，预防至50岁26

26二尖瓣关闭不全（mitralincompetence,MI）27

27一、病因和病理（一）慢性1.风心病：最常见病因，女性多见慢性炎症导致瓣膜及腱索变形2.二尖瓣脱垂（mitralvalveprolapse）瓣叶粘液样变性，纤维组织松弛，瓣叶及腱索变长，属常染色体显性遗传3.冠心病：MI，乳头肌功能不全4.二尖瓣环和环下区钙化5.其他：IE、先天性畸形、梗阻性心肌病等28

28一、病因和病理（二）急性1.腱索断裂2.瓣膜毁损或破裂3.AMI导致乳头肌缺血、坏死或断裂4.创伤损害5.其他：人工瓣膜损坏29

29二、病理生理（SM）二尖瓣关闭不全血流从左室返流左房LA压增高肺静脉压升高肺淤血、LA增大肺毛压高肺动脉高压右心肥大右心衰竭肺水肿（左心衰）左室压力增大左室肥大30

30二、病理生理（一）慢性房室容量负荷逐渐增大，左心室代偿期长，左房室显著扩大，左心衰发生晚，一旦出现，进展迅速。（二）急性早期左房室容量负荷迅速加大，压力上升急剧，常发展为急性左心衰和肺水肿。31

31三、临床表现（一）症状1.呼吸困难：劳累性呼吸困难阵发性夜间呼吸困难、端坐呼吸、急性肺水肿心源性休克（急性）2.心输出量降低症状：如疲劳3.右心衰竭表现：32

32三、临床表现（二）体征1.二尖瓣区收缩期杂音：传向左腋下（前瓣）；胸骨左缘（后瓣）2.收缩中晚期喀喇音（二尖瓣脱垂）3.S1减弱、P2亢进，心尖部可闻及S34.心脏扩大，向左下移位5.抬举样心尖搏动6.右心衰表现：L3-4舒张期奔马律33

33四、辅助检查（一）超声心动图：确诊方法轻：<4cm2中：4~8cm2重：>8cm2二尖瓣脱垂：瓣叶收缩期凸入左房M超呈“吊床样”波形腱索断裂：呈连枷样改变（二）心电图：窦性心动过速、LA、LV增大（三）胸部X线：急性；慢性（四）放射性核素心室造影（五）左心室造影34

34二尖瓣关闭不全四腔心切面35

3536

36五、诊断和鉴别（一）诊断1.二尖瓣区典型收缩期杂音2.左房左室扩大（慢性）3.结合临床（如起病缓急、年龄、左房增大与否）以确定病因4.超声心动图确诊37

37五、诊断和鉴别（二）鉴别诊断心尖区收缩期杂音鉴别：1.三尖瓣关闭不全不向腋下传导；吸气时；颈V搏动2.室间隔缺损3.主、肺动脉瓣狭窄38

38六、并发症（一）慢性与二窄相似，较迟出现二尖瓣脱垂者尚有猝死（二）急性较快出现左心衰39

39七、治疗内科治疗①避免过劳和紧张，预防感染预防溶血性链球菌感染、感染性心内膜炎②血管扩张剂：常用ACEI急性MI，术前用硝普钠和主A内气囊反搏③利尿剂；④洋地黄类；⑤抗凝外科治疗瓣膜置换术和修补术。40

40八、预后慢性关闭不全代偿期长，可达20年，一旦失代偿，急剧变化，死亡率高急性者多早死于左心衰41

41主动脉瓣关闭不全（Aorticincompetence,AI）42

42一、病因和病理（一）慢性1.瓣膜损害：①风心病：最常见②感染性心内膜炎③先天性畸形：二叶主动脉瓣室间隔缺损伴一叶瓣脱垂④主动脉瓣脱垂：瓣叶粘液样变性⑤强直性脊柱炎2.升主动脉扩张（根部）：梅毒性主动脉炎、Marfan综合征、升主动脉粥样硬化43

43一、病因和病理（二）急性1.瓣膜损害：感染性心内膜炎主动脉瓣术后裂开外伤2.升主动脉急性扩张：升主动脉夹层分离Marfan综合征、升主动脉粥样硬化44

44二、病理生理（DM）舒张期血液返流到左心室LVEDV↑LVEDP↑舒张压↓脉压↑左室肥大LA压↑肺毛压↑肺静脉压↑肺水肿（左心衰）周围血管征：水冲脉　　毛细血管搏动征枪击音Duroziez征De-Musset征45

45三、临床表现（一）症状1.胸痛（心绞痛60%）2.心悸、气促3.其他：头颈部强烈搏动感，头晕或眩晕4.晚期左心功能不全46

46三、临床表现（二）体征1.心尖搏动左下移位，呈抬举样搏动，靴型心2.主动脉瓣区舒张期杂音3.AustinFlint杂音4.周围血管征（慢性）：水冲脉、毛细血管搏动征枪击音、Duroziez征De-Musset征即点头运动。5.急性者脉压常不大47

47四、辅助检查（一）超声心动图确诊和判断病因，判断返流程度48

48四、辅助检查（二）心电图（三）胸部X线慢性：主动脉型心急性：心界正常或肺淤血（四）放射性核素心室造影（五）主动脉造影（六）核磁共振显像49

49五、诊断和鉴别1.主动脉瓣区典型舒张期杂音伴周围血管征2.超声心动图多谱勒超声意义大3.应与GrahamSteell杂音鉴别50

50六、并发症（一）感染性心内膜炎较常见（二）心力衰竭（三）心律失常：室性七、预后取决于病因、返流程度、并发症51

51八、治疗内科治疗①避免过劳和紧张，预防感染预防链球菌感染、感染性心内膜炎②血管扩张剂③利尿剂④洋地黄类⑤抗凝外科治疗（换瓣、修补、主动脉根部置换）52

52主动脉瓣狭窄（AorticStenosis,AS）53

53一、病因和病理（一）风心病：无单纯性瓣膜炎后粘连，瓣口开放受限主动脉瓣狭窄54

54一、病因和病理（二）先天性畸形：瓣膜发育不全，二叶瓣占半数，继发增厚、钙化常见原因（三）老年人退行性主动脉瓣钙化常见于65岁老年人常伴二尖瓣环钙化55

55二、病理生理瓣口狭窄左室收缩加强阻力↑提高跨瓣压力阶差LVEDP↑左心室舒张期末压左室肥大，LA代偿收缩维持正常心搏量瓣口面积降至正常1/4心输出量↓心肌缺氧症心肌耗氧↑心肌供氧↓56

56三、临床表现（一）症状1.呼吸困难劳累性呼吸困难2.心绞痛60%3.晕厥或黑蒙：见于1/3的有症状者，多发生于直立、运动中或运动后即刻4.其他：急性肺水肿、猝死57

57三、临床表现（二）体征1.心尖搏动左下移位，呈抬举样搏动2.主动脉瓣区收缩期杂音，可伴震颤3.主动脉瓣区S2，反常分裂4.收缩压↓，脉压↓58

58四、辅助检查（一）超声心动图确诊病因和判断狭窄程度59

59四、辅助检查（二）心电图（三）胸部X线（四）心导管检查左室与主A的压力阶差可准确鉴别狭窄程度平均压差>50mmHg为重度狭窄60

60男，36岁，风心病，主动脉瓣关闭不全左心室80mm左心室增大向左下增大，心腰加深，似靴形：见于主动脉瓣关闭不全61

61五、诊断和鉴别（一）主动脉瓣区典型收缩期杂音（二）收缩期震颤（三）超声心动图可确诊和鉴别病因（四）病因诊断1.风心2.先心3.老年人退行性主A瓣钙化62

62六、并发症（一）心力衰竭（二）感染性心内膜炎较常见（三）心律失常房颤，传导阻滞等（四）心脏性猝死（五）体循环栓塞（六）胃肠道出血63

63七、预后取决于：狭窄程度发展速度有无冠心病有无心绞痛晕厥心力衰竭64

64八、治疗内科治疗无症状者，保守治疗心绞痛可对症治疗外科治疗有症状者，如心绞痛、晕厥或黑蒙、心力衰竭均为手术适应证65

65多瓣膜病一、病因：一种疾病或不同疾病损害几个瓣膜；由一瓣膜发展到另一瓣膜受累。二、常见组合：①MS+AI②MS+AS③AS+MI④AI+MI⑤MS+TI或PI66

66多瓣膜病三、病理生理：使病情加重四、对体征上的影响：较严重病变的瓣膜体征更为明显，严重损害掩盖轻损害，导致漏诊五、诊断和鉴别诊断：听诊+超声六、处理上应全面考虑对多瓣膜一并处理67

67复习思考题1.二尖瓣狭窄是如何引起右心功能不全的？2.主动脉瓣关闭不全引起周围血管征的病理生理？3.主动脉瓣狭窄与肥厚型梗阻性心肌病的临床鉴别要点？4.如何诊断和处理二尖瓣病变？5.如何诊断和治疗主动脉瓣病变？68

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