资源描述：
《5.谢尧教授-慢性丙肝患者的系统性监测》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。
慢性丙肝患者的系统性监测北京地坛医院谢尧教授
1中国慢性丙肝患者治疗前后经常遇到的监测问题疗效判定－－只有治疗结束时的HCVRNA数据，没有随访24周的数据关键治疗节点数据缺失－－治疗4周/12周/24周HCVRNA的数据治疗前的基础数据缺乏－－机体与药物之间的相互关系判定不准确是否有合并症不良反应与药物的相关性以及处理
2中国慢性丙肝患者治疗前后经常遇到的监测问题疗效判定不准确－－只有治疗结束时的HCVRNA数据，没有停药随访24周的数据治疗结束→停药随访24周是疗效判定的时间点→未及时发现停药后反弹患者
3病毒学应答模式图持续病毒学应答(SVR)无应答基线治疗时间复发部分应答HCVRNA阴性HCVRNA反弹HCVRNA检测限6months1.GhanyM,etal.Hepatology2009;49:13352.FarciP,etal.ProcNatlAcadSciUSA2002;99:3081疗效判定时间点随访
4各项国际III期注册临床研究结果M.Fried,et.al.NEJM.2002;S.J.Hadzyannis,etal.AnnIntMed.2004;M.Manns,etal.Lancet.2001;McHuchison,etal.NEJM.2009Fried研究派罗欣®组*Fried研究IFN组**Manns研究佩乐能高剂量组§Manns研究IFN组¤Hadzyannis研究派罗欣®组¶IDEAL研究派罗欣®组ǂIDEAL研究佩乐能低剂量组#IDEAL研究佩乐能高剂量组$*派罗欣®+利巴韦林800mg治疗48周；**甘乐能+利巴韦林800mg治疗48周；§佩乐能1.5mg/kg+利巴韦林800mg治疗48周；¤甘乐能+利巴韦林800mg治疗48周；¶派罗欣®+利巴韦林（1000-1200mg）治疗48周；ǂ派罗欣®+利巴韦林（1000-1200mg）治疗48周$佩乐能1.5mg/kg+利巴韦林（800-1400mg）治疗48周；#佩乐能1.0mg/kg+利巴韦林（800-1400mg）治疗48周所有基因型患者基因1型患者
5中国慢性丙肝患者治疗前后经常遇到的监测问题－－疗效判定停药后24周是判定疗效（特别是停药后的最初12周，90%以上的复发发生在这个时间段）获得SVR的患者随访5年，99%维持病毒阴性复发率不是评价药物的主要指标—如何减少复发是临床医生关注的重点全体患者复发率：派罗欣®（13%）>高剂量佩乐能（11%）>普通干扰素（8%）基因1型患者复发率：派罗欣®（23%）>高剂量佩乐能（13%）>低剂量佩乐能（9%）
6中国慢性丙肝患者治疗前后经常遇到的监测问题关键治疗节点数据缺失－－治疗4周/12周/24周HCVRNA的数据丙肝治疗的路线图（RGT）策略是根据患者基因型、基线病毒载量，以及治疗期间的病毒学应答情况判定的，因此关键时间节点数据对疗程和疗效的影响至关重要病毒检测方法学高敏感检测方法是丙肝疗效判定、RGT策略执行的关键
7基因1型CHC患者国际RGT治疗路线CraxiA,etal.JHepatology2011;*LVL=Lowviralload, HCVRNA<400000–800000IU/mlHCVRNA阴性HCVRNA阳性HCVRNA阴性HCVRNA阳性(>2log10)Peg-IFN/RBV治疗48周停止治疗基线Wk4Wk12Wk24HCVRNA阳性Peg-IFN/RBV治疗72周HCVRNA阴性HCVRNA阳性(<2log10)Peg-IFN/RBV治疗24周,如果基线病毒特征为LVL*HCV基因1型
8基因2/3型CHC患者国际RGT治疗路线CraxiA,etal.JHepatology2011;由于高复发率，因此疗效不明显，特别是对于基因3型高病毒载量的患者HCV基因2/3型HCVRNA阴性HCVRNA阳性HCVRNA阴性HCVRNA阳性(>2log10)，24周时阴性Peg-IFN/RBV治疗24周停止治疗基线Wk4Wk12Peg-IFN/RBV治疗48周HCVRNA阳性(<2log10)或者24周时仍阳性Peg-IFN/RBV治疗12–16周*
9病毒学应答定义RVR(快速病毒学应答)治疗4周时，HCVRNA转阴(<50IU/mL)EVR(早期病毒学应答)cEVR(完全EVR)治疗12周时，HCVRNA转阴（低于检测低限<50IU/mL）pEVR(部分EVR)治疗12周时，HCVRNA阳性，但是相对于治疗前基线下降≥2log10非EVR(非早期病毒学应答)治疗12周时，HCVRNA下降<2log10值丙肝RGT策略对各时间节点治疗应答的定义
10剂量和疗程750mgTID联合派罗欣®和利巴韦林；telaprevir不能减量或中断RGT治疗代偿性肝硬化和获得eRVR的患者能够从额外的派罗欣®联合利巴韦林36周治疗中获益（即总疗程为48周）DAA药物的RGT治疗方案对检测灵敏度要求更高*HCVRNA检测下限应该≤25IU/mL.Telaprevir[说明书].May2011.HCVRNATVR+PegIFN/RBVPegIFN/RBV总疗程4周和12周达到检测限*以下初始12周三联治疗后续12周两联治疗24周4周和/或12周HCVRNA仍可检测(但≤1000IU/mL)初始12周三联治疗后续36周两联治疗48周NoeRVR;PegIFN+RBVTVR+PegIFN+RBV（周）48024124eRVR;24周停药，随访24周PegIFN+RBV随访24周
11“HCVRNA定量检测需要高灵敏度方法（最低值为50IU/ml以下）”“一个能够侦测10-20IU/ml的real-timePCR方法是最好的疾病监测的工具”2011EASL指南－－要进行高敏感度HCVRNA定量检测
12各种HCVRNA定量检测范围2202002000200002000002000000HCVRNAIU/mL615IU/mL7.7millionIU/mLBayerbDNA3.0SuperQuant™100copies/mL100millioncopies/mLRocheCOBASAMPLICOR™HCVMONITORTest,v2.0600IU/mL500000IU/mLRocheAMPLICORHCVMONITOR®Test,v2.0600IU/mL850000IU/mLRocheCOBASTaqMan™HCVTest15IU/mL100millionIU/mL1.RocheMolecularDiagnostics2.NationalGeneticsInstitute.SuperQuant™3.Pawlotsky,J-M.Hepatology2002;36:S65
13cobasCAP/CTM检测国产检测灵敏度15IU/mL500-1000IU/mL线性范围43–6.9x107IU/mL1000–1x106IU/mL或copies/mL定量方法内部标准品法外部标准品法自动化全自动手工操作浓度单位IU/mLIU/mL或copies/mL可溯源性WHO标准品不明确罗氏cobasCAP/CTM高灵敏度的HCVRNA检测
14cobas国产测试数据来源：北京大学人民医院233例HCV患者非RVR33.63%(75/223)RVR66.37%(148/223)4w阳性62.67%（47/75）假阴性37.33%（28/75）cobas12wcEVR89.24%(199/223)非cEVR10.76%(24/223)国产测试阳性79.17%（19/24）假阴性20.83%（5/24）CobasCAP/CTM提供更准确的检测结果
15治疗时间（周）0周12周24周48周(EOT)HCVRNA(IU/mL)72周(SVR)终止治疗复发cobasTaqman检测下限(<50IU/mL)国产试剂检测下限(<1000IU/mL)误判为cEVRHCVRNA下降值>2log10(IU/mL)罗氏诊断国产诊断pEVR若误判为cEVR：停药过早、可能导致“复发率”升高
16中国基因1型患者RGT治疗方案随当地RNA检测方法不同而有所变化HCVRNA阴性HCVRNA阳性HCVRNA阴性HCVRNA阳性(>2log10)Peg-IFN/RBV治疗48周Peg-IFN/RBV治疗48周停止治疗基线Wk4Wk12Wk24HCVRNA阳性Peg-IFN/RBV治疗72周HCVRNA阴性HCVRNA阳性(<2log10)HCV基因1型
17中国基因2/3型患者RGT治疗方案随当地RNA检测方法不同而有所变化HCV基因2/3型HCVRNA阴性HCVRNA阳性HCVRNA阴性HCVRNA阳性(>2log10)此后阴性停止治疗基线Wk4Wk12Peg-IFN/RBV治疗48周HCVRNA阳性(<2log10)或者24周阳性Peg-IFN/RBV治疗24周Wk24
18中国慢性丙肝患者治疗前后经常遇到的监测问题治疗前的基础数据缺乏－影响后续的多项决策丙肝病毒－－治疗方案的制定肝脏病变情况－－药物剂量和患者耐受性丙肝病毒对其它系统的影响－－治疗结局的判定合并症以及合并症对治疗的影响（包括合并症本身以及合并症治疗药物和丙肝抗病毒药物之间的作用）－－疗效和不良反应与药物之间关系的判定患者一般状况（年龄、性别、种族、体重等）
19系统性监测时程和目的治疗前→治疗→停药随访至少24周治疗前－－确定是否开始治疗以及如何治疗治疗过程－－判断治疗应答情况以及不良反应停药随访－－判断疗效（短期/长期）
20监测指标和频率－－其他指标基线病毒基因型病毒载量病毒载量病毒载量4周12周根据应答情况判断疗程治疗结束随访24周病毒载量疗效判定肝脏功能ALT/AST白蛋白水平胆红素肝脏功能疗效判断治疗期间是否有肝脏损害加重肝脏功能推荐每3个月1次长期随访远期受益组织学肝功能肝脏病变程度－－决定药物起始治疗剂量影像学组织学影像学推荐每年一次机体特点－－决定药物起始剂量年龄－－老年人/儿童根据肝功能情况综合判断BMI－－大体重患者考虑高剂量其它：甲胎蛋白（每3个月一次）
21监测指标和频率－－不良反应精神系统询问是否既往有血像减低的情况，判断是否需要进行骨髓穿刺/活检血常规基线4周12周治疗结束随访24周推荐：治疗开始2周内每周一次，此后每2周一次，一个月后若无异常，则每月一次血糖是否有糖尿病（血糖控制情况）血脂血脂是否正常(包括降脂药物对肝功能的影响）甲状腺功能T3/T4/TSH心律失常心电图心脏功能推荐：3个月一次或半年一次询问是否有免疫系统异常的疾病以及治疗药物推荐：根据症状和体征决定监测频率询问是否有精神系统异常表现（特别是抑郁－自杀倾向）－必要时量表测量推荐：无异常的患者3个月一次；异常的患者根据情况增加频率（如每月一次）代谢和内分泌循环系统血液学免疫系统
22慢性丙肝的治疗和监测药物病毒清除/逃避机体损害/清除代谢/改善功能或不良反应
23谢谢
