胸腔积液

《胸腔积液》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。

胸腔积液(pleuraleffusions)内部培训用2018年6月

1目录概念胸腔积液的产生与吸收的机制临床表现辅助检查诊断与鉴别诊断治疗

2正常人壁层胸膜与脏层胸膜间的潜在腔隙—胸膜腔，内有少量液体，在呼吸运动时起润滑作用。液体的产生与吸收经常处于动态平衡。当全身或局部病变破坏了这种平衡，液体形成过多或吸收过缓，就产生胸腔积液。定义

3目录概念胸腔积液的产生与吸收的机制临床表现辅助检查诊断与鉴别诊断治疗

4胸膜腔示意图胸膜腔是一个位于肺和胸壁之间的潜在腔隙

5胸水循环的旧机制壁层胸膜胸膜腔脏层胸膜（肋间动脉）（肺动脉）静水压305腔内负压胶体渗透压348胶体渗透压1134液体渗入胸膜腔5+8+30-34=9结果液体经脏层膜回吸收34-(5+8+11)=10胸水循环与有关压力(cmH2O)关系示意图

6胸液转运新模式液体自胸壁微循环中滤过进入胸膜腔，由胸壁淋巴管排走。胸液的过滤速度从肺尖到肺底呈逐渐下降趋势；淋巴管引流量在肺底区域最大，主要集中在横隔和纵隔部位。

7人胸膜腔结构模拟图壁层胸膜胸膜腔脏层胸膜（体循环）（肺循环）SCSCPCSC微绒毛肺泡肺泡肺泡肺间质淋巴管单向瓣壁层淋巴管淋巴管微孔

8胸腔积液的发生机制1微循环静水压增高充血性心力衰竭2微循环胶体渗透压下降严重低蛋白血症3胸腔内压力减低完全的肺塌陷4微循环渗透性改变肺炎5胸壁淋巴回流受阻恶性肿瘤6腹腔积液流入肝硬化腹水7其它外伤、食管破裂、胰腺炎、阿米巴等

9目录概念胸腔积液的产生与吸收的机制临床表现辅助检查诊断与鉴别诊断治疗

10临床表现一、症状呼吸困难胸痛咳嗽注意：积液量不同,临床表现不同病因不同，其症状有所差别

11二、体征1、少量积液时可无明显体征。2、随着积液量增多视诊：患侧胸廓饱满；触诊：气管向健侧移位，触觉语颤减弱；叩诊：患侧局部呈浊音；听诊：呼吸音减弱或消失。

12症状、体征与原发疾病、积液量以及积液产生的速度有关

13目录概念胸腔积液的产生与吸收的机制临床表现辅助检查诊断与鉴别诊断治疗

14辅助检查影像学检查B超实验室检查胸膜活检

15X线检查积液量<300ml，肋膈角变钝中等量积液：外高内低的弧形致密影大量积液，一侧胸腔均匀一致密度增高影，心影及纵隔推向健侧包裹性积液形态由所在部位决定

16右侧肺野一致性密度增高影上缘呈外高内低的弧形影肋膈角变钝影像诊断X线

17大量积液表现为整个患侧密度增高影，纵隔推向健侧

18B超示胸腔积液定位、定量、引导穿刺

19实验室检查胸液外观：气味、颜色、透明度胸液涂片和培养胸液细胞分类胸液细胞学胸液生化胸液ADA水平胸液LDH水平胸液免疫学胸液肿瘤标志物

20一、外观1、漏出液：透明清亮、静置不凝固,比重<1.016~1.018。2、渗出液：多为草黄色稍混浊，比重>1.018。3、脓性胸液：有臭味（大肠杆菌或厌氧菌）。4、血性胸水：洗肉水样或静脉血样。5、乳状胸水：乳糜胸。6、巧克力色胸液：阿米巴肝脓肿破溃所致。

21二、细胞1、胸水：少量间皮细胞或淋巴细胞。2、正常、漏出液：细胞数<100x106/L,以淋巴细胞及间皮细胞为主。3、渗出液：WBC>500x106/L。多核细胞增多提示急性炎症;淋巴细胞为主为结核或肿瘤;嗜酸性粒细胞增多提示寄生虫感染或结缔组织病。4、脓胸：WBC常多达10000x106/L。5、血性胸水：>5x109呈淡红色，>100x109创伤、肿瘤或肺梗死

226、恶性胸水：可以查到肿瘤细胞多次检查可以提高检出率注意:间皮细胞常有变形，易误认为肿瘤细胞7、SLE并发胸水时，可找到狼疮细胞。

23三、PH正常约7.6结核性<7.3;脓胸及食管破裂<7.0;对感染的鉴别诊断价值优于葡萄糖

24四、病原体1、结核性胸水培养，阳性率仅20%；2、巧克力脓液应镜检阿米巴滋养体。

25五、蛋白质渗出液：胸水/血清>0.5,蛋白质含量>30g/L,Rivalta试验阳性;漏出液：蛋白含量<30g/L,以白蛋白为主Rivalta试验阴性;

26六、葡萄糖正常人：胸水中与血中含量相近；漏出液与大多数渗出液含量正常；脓胸、结核、类风湿、恶性胸水可<3.3mmol/L

27七、酶乳酸脱氢酶（LDH）：活性可反应胸膜炎症的程度，值越高炎症越明显渗出液：LDH>200U/L,胸水/血清>0.6。恶性肿瘤或胸水并发细菌感染：LDH>500U/L腺苷脱氢酶（ADA）：在淋巴细胞内含量较高。结核性胸膜炎时>100U/L(一般<45U/L)。

28八、肿瘤标志物癌胚抗原（CEA）：恶性胸水中较血清中出现的更早更显著，恶性胸水:胸水CEA>20µg/L,胸水/血清CEA>1其他肿瘤标志物联合检测多种肿瘤标志物，可提高阳性检出率

29胸膜活检经皮穿刺：阳性率50%-80%胸腔镜：阳性率>80%

30目录概念胸腔积液的产生与吸收的机制临床表现辅助检查诊断与鉴别诊断治疗

31确定有无积液明确积液性质寻找积液病因诊断步骤：

32一、确定有无胸腔积液症状、体征、X线、CT、B超

33鉴别要点漏出液渗出液原因非炎症所致炎症、肿瘤等外观无色透明或淡黄草黄、血性、脓性浆液性不自凝多混浊能自凝比重＜1.018＞1.018Rivalta试验阴性阳性蛋白定量＜30g/L＞30g/L细胞数＜100×106/L＞500×106/L二、鉴别渗出液与漏出液

341.胸腔积液/血清蛋白比例＞0.52.胸腔积液/血清LDH比例＞0.63.胸腔积液LDH水平＞2/3血清正常值高限符合以下任何一条：渗出液Light标准

35漏出液应寻找全身因素，与充血性心衰、肝硬化及低蛋白血症有关。渗出液除与胸膜本身病变有关外，也可由全身疾病引起。渗出液最常见的病因为结核性胸膜炎；三、寻找胸腔积液的病因

36漏出液常见原因充血性心力衰竭肺不张肝硬化粘液性水肿腹膜透析肾病综合征上腔静脉阻塞综合征

37渗出液的常见原因恶性胸腔积液感染肺癌肺炎旁胸腔积液淋巴瘤结核性胸膜炎间皮瘤病毒性胸膜炎胸膜转移瘤寄生虫性胸膜炎

38渗出液的常见原因非感染性胃肠道疾病胰腺炎食管破裂腹部手术结缔组织病红斑狼疮类风湿性关节炎

39渗出液的常见原因胶原血管疾病红斑狼疮类风湿性关节炎Wegener肉芽肿干燥综合征免疫母细胞淋巴结病

40渗出液的常见原因药物诱发的胸腔积液丝裂霉素乙胺碘肤酮博莱霉素淋巴疾病乳糜胸其他肺栓塞放射治疗

41结核性胸腔积液恶性胸腔积液发病年龄青、少年多见中、老年多见胸水外观多为草黄色多为血性胸水增长速度慢快癌细胞阴性阳性LDH200~400U/L＞500U/LPH＜7.3＞7.4ADA＞45U/L＜45U/LCEA阴性阳性胸膜活检结核肉芽肿肿瘤组织结核性与恶性胸腔积液的鉴别

42临床倾向于恶性胸水的线索年龄>40岁无发热或仅有低热顽固性胸痛胸水增长快血性胸水胸水常规检查介于渗漏之间PPD试验结果弱阳性或阳性

43目录概念胸腔积液的产生与吸收的机制临床表现辅助检查诊断与鉴别诊断治疗

44治疗胸腔积液为胸部或全身疾病的一部分，病因治疗尤为重要，漏出液常在纠正病因后可吸收，渗出性胸腔积液根据不同的病因处理有所差距，常见病因有结核病、恶性肿瘤、或肺炎。一、结核性胸膜炎1.抗结核治疗2.胸穿抽液3.糖皮质激素治疗

45二、脓胸1.针对病原菌选择有效抗菌药物（全身及胸腔内给药）2.反复抽脓及闭式引流三、恶性胸腔积液1.胸穿抽液缓解压迫症状2.全身化疗加局部给药3.胸膜粘连术

46感谢聆听！