《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。
中华糖尿病杂志2021年4月第13卷第4期ChinJDiabetesMellitus,April2021,Vol.13,No.4·315··规范与指南·中国2型糖尿病防治指南（2020年版）中华医学会糖尿病学分会通信作者：朱大龙，南京大学医学院附属鼓楼医院内分泌科210008，Email：zhudalong@nju.edu.cn本指南由《中华糖尿病杂志》和《中华内分泌代谢杂志》于2021年4月同步发表【摘要】随着国内外2型糖尿病的研究取得了重大进展，获得了更多关于糖尿病及其慢性并发症预防、诊断、监测及治疗的循证医学新证据。中华医学会糖尿病学分会特组织专家对原有指南进行修订，形成了《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》，旨在及时传递重要进展，指导临床。本指南共19章，内容涵盖中国糖尿病流行病学、糖尿病的诊断与分型、2型糖尿病的三级预防、糖尿病的筛查和评估、糖尿病的教育和管理、2型糖尿病综合控制目标和高血糖的治疗路径、医学营养、运动治疗和体重管理、高血糖的药物治疗、糖尿病相关技术、糖尿病急性和慢性并发症、低血糖、糖尿病的特殊情况、代谢综合征和糖尿病的中医药治疗等。本指南的颁布将有助于指导和帮助临床医师对2型糖尿病患者进行规范化综合管理，改善中国2型糖尿病患者的临床结局。【关键词】糖尿病，2型；指南Guidelineforthepreventionandtreatmentoftype2diabetesmellitusinChina(2020edition)ChineseDiabetesSocietyCorrespondingauthor:ZhuDalong,DepartmentofEndocrinology,DrumTowerHospitalAffiliatedtoNanjingUniversityMedicalSchool,Nanjing210008,China,Email:zhudalong@nju.edu.cn目录二、评估…………………………………………………………322第五章糖尿病的教育和管理…………………………………324第一章中国糖尿病流行病学…………………………………316一、基本原则……………………………………………………324一、糖尿病的流行病学…………………………………………316二、教育和管理的目标…………………………………………325二、我国糖尿病流行特点………………………………………317三、教育和管理的形式…………………………………………325三、我国糖尿病流行的影响因素………………………………317四、教育管理的流程和框架……………………………………325第二章糖尿病的诊断与分型…………………………………318五、糖尿病自我管理教育和支持的实施………………………325一、糖尿病的诊断………………………………………………318六、糖尿病教育的基本内容……………………………………325二、糖尿病的分型………………………………………………318七、糖尿病相关心理压力与应对………………………………326三、各种类型糖尿病的特点……………………………………319八、新技术在糖尿病教育管理中的应用………………………326第三章2型糖尿病的三级预防…………………………………320第六章2型糖尿病综合控制目标和高血糖的一、2型糖尿病防治中的三级预防目标………………………320治疗路径………………………………………………………326二、一级预防的策略……………………………………………320一、2型糖尿病的综合控制目标………………………………327三、二级预防的策略……………………………………………321二、2型糖尿病高血糖控制的策略和治疗路径………………328四、三级预防的策略……………………………………………321第七章2型糖尿病的医学营养治疗……………………………329第四章糖尿病的筛查和评估…………………………………322一、医学营养治疗的目标………………………………………329一、筛查…………………………………………………………322二、膳食营养因素………………………………………………330DOI：10.3760/cma.j.cn115791-20210221-00095收稿日期2021-02-21本文编辑张晓冬张志巍引用本文：中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（2020年版）[J].中华糖尿病杂志,2021,13(4):315-409.DOI:10.3760/cma.j.cn115791-20210221-00095.Q2xvdWRWZXJzaW9uLQo?
1·316·中华糖尿病杂志2021年4月第13卷第4期ChinJDiabetesMellitus,April2021,Vol.13,No.4三、营养教育与管理……………………………………………331四、低血糖分级…………………………………………………361第八章2型糖尿病的运动治疗…………………………………331五、低血糖的可能诱因和预防对策……………………………361第九章戒烟……………………………………………………332六、低血糖的治疗………………………………………………361一、吸烟的危害和戒烟的获益…………………………………332第十七章糖尿病的特殊情况…………………………………362二、戒烟的措施及注意事项……………………………………332一、住院糖尿病患者的管理……………………………………362第十章高血糖的药物治疗……………………………………332二、围手术期糖尿病管理………………………………………364一、口服降糖药物………………………………………………332三、妊娠期高血糖管理…………………………………………365二、胰岛素………………………………………………………335四、儿童和青少年2型糖尿病…………………………………367三、胰高糖素样肽⁃‑‐1受体激动剂………………………………337五、老年糖尿病…………………………………………………369第十一章2型糖尿病患者的体重管理…………………………338六、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征与高血糖……………371一、体重管理策略………………………………………………338七、糖尿病与感染………………………………………………373二、2型糖尿病患者的代谢手术………………………………340八、糖尿病与口腔疾病…………………………………………373第十二章糖尿病相关技术……………………………………341九、糖皮质激素与糖尿病………………………………………374一、血糖监测……………………………………………………341十、糖尿病伴抑郁焦虑障碍……………………………………375二、胰岛素注射装置和注射技术………………………………343十一、重性精神障碍……………………………………………376三、胰岛素泵……………………………………………………343第十八章代谢综合征…………………………………………376第十三章糖尿病急性并发症…………………………………344一、代谢综合征的诊断标准……………………………………377一、糖尿病酮症酸中毒…………………………………………344二、代谢综合征的防治…………………………………………377二、高渗性高血糖状态…………………………………………346第十九章糖尿病的中医药治疗………………………………377第十四章心血管疾病及危险因素管理………………………347一、糖尿病中医药治疗概述……………………………………377一、概述…………………………………………………………347二、糖尿病中医药治疗建议……………………………………377二、筛查…………………………………………………………347三、中医药防治糖尿病的循证证据……………………………378三、心血管危险因素控制………………………………………347四、其他疗法的循证证据………………………………………378第十五章糖尿病慢性并发症…………………………………350附录1本指南常用名词术语英文缩略语释义…………………379一、糖尿病肾病…………………………………………………350附录2常用降糖药（不包括胰岛素）……………………………380二、糖尿病视网膜病变…………………………………………352附录3常用胰岛素及其作用特点………………………………381三、糖尿病神经病变……………………………………………354附录4常用降压药………………………………………………381四、糖尿病下肢动脉病变………………………………………356附录5常用调脂药………………………………………………382五、糖尿病足病…………………………………………………358附录6口服葡萄糖耐量试验（OGTT）方法……………………383第十六章低血糖………………………………………………360附录7常用体质指标……………………………………………383一、低血糖的诊断标准…………………………………………360附录8常用实验室检查数据及换算……………………………383二、可引起低血糖的降糖药物…………………………………360附录9本指南证据等级说明……………………………………384三、临床表现……………………………………………………361第一章中国糖尿病流行病学糖尿病患病率为2.51%，糖耐量减低（IGT）患病率［2］为3.20%。2002年中国居民营养与健康状况调查???????????????????????????????????????要点提示：以空腹血糖≥5.5mmol/L作为筛选指标，高于此水1.我国糖尿病患病率仍在上升，2015至2017年平的人群进行口服葡萄糖耐量试验（OGTT），结果达到11.2%，各民族有较大差异，各地区之间显示在18岁以上的人群中，城市人口的糖尿病患也存在差异。［3］病率为4.5%，农村人口为1.8%。2007至2008年，2.糖尿病的知晓率（36.5%）、治疗率（32.2%）和中华医学会糖尿病学分会组织的全国14个省市糖控制率（49.2%）有所改善，但仍处于低水平。尿病流行病学调查结果显示，我国20岁及以上成?????????????3.糖尿病人群中T2DM占90%以上。??????????????????????????［4］年人的糖尿病患病率为9.7%。2010年中国疾病预防控制中心和中华医学会内分泌学分会调查了一、糖尿病的流行病学中国18岁及以上人群糖尿病的患病情况，显示糖［5］近30多年来，我国糖尿病患病率显著增加。尿病患病率为9.7%。2013年我国慢性病及其危1980年全国14省市30万人的流行病学资料显示，险因素监测结果显示，18岁及以上人群糖尿病患［1］［6］糖尿病的患病率为0.67%。1994至1995年全国病率为10.4%。2015至2017年中华医学会内分19省市21万人的流行病学调查显示，25~64岁人群泌学分会在全国31个省进行的甲状腺、碘营养状Q2xvdWRWZXJzaW9uLQo?
2中华糖尿病杂志2021年4月第13卷第4期ChinJDiabetesMellitus,April2021,Vol.13,No.4·317·态和糖尿病的流行病学调查显示，我国18岁及以30.1%和36.5%，治疗率分别为25.8%和32.2%，控［7］上人群糖尿病患病率为11.2%（表1）。制率分别为39.7%和49.2%，都有所改善，但仍处于［5⁃‑‐7］二、我国糖尿病流行特点较低水平，尤其在农村更明显。1.以2型糖尿病（T2DM）为主，1型糖尿病5.肥胖和超重人群糖尿病患病率显著增加。（T1DM）和其他类型糖尿病少见，男性高于女性2010、2013、2015至2017年的调查结果显示，体重2（2015至2017年全国调查结果为12.1%和指数（BMI）<25kg/m者糖尿病患病率分别为6.9%、［7］2210.3%）。中国研究课题组2010至2013年在全国7.4%和8.8%，25kg/m≤BMI<30kg/m者糖尿病患213个地区进行了T1DM流行病学研究，覆盖了全年病率分别为14.3%、14.7%和13.8%，BMI≥30kg/m者［5⁃‑‐7］龄段T1DM和10%的全国总人口，结果显示全年龄糖尿病患病率分别为19.6%、19.6%和20.1%。段T1DM发病率为1.01/10万人年。在新发T1DM三、我国糖尿病流行的影响因素［8］患者中，20岁以上患者占65.3%。在2015至1.城市化：随着经济的发展，中国的城市化进2017年全国46家三级医院招募的30岁及以上的程明显加快。中国城镇人口占全国人口比率在［10］17349例新诊断糖尿病患者中，T1DM（经典T1DM2000年为36.09%，2008年为45.7%，2017年达到［11⁃‑‐12］和成人隐匿型自身免疫性糖尿病）占5.8%，非58.5%。［9］T1DM（T2DM和其他特殊类型糖尿病）占94.2%。2.老龄化：中国60岁以上老年人的占比逐年糖尿病人群中T2DM占90%以上。增加，2000年为10%，2008年为12%，2017年增加［10⁃‑‐12］2.各民族的糖尿病患病率存在较大差异。到17.3%。2007至2008、2010、2013、2015至2013年的调查结果显示，我国6个主要民族的糖尿2017年的调查中，60岁以上的老年人群糖尿病患［4⁃‑‐7］病患病率分别为汉族14.7%、壮族12.0%、回族病率均接近或超过20%。［6］10.6%、满族15.0%、维吾尔族12.2%、藏族4.3%。3.超重和肥胖患病率增加：中国居民营养与慢3.我国经济发达地区的糖尿病患病率高于中性病状况报告（2015年）显示，超重率和肥胖率呈［4⁃‑‐6］等发达地区和不发达地区。城市高于农村，在上升趋势，全国18岁及以上成人超重率为30.1%，不发达地区和中等发达地区这一差别尤为明肥胖率为11.9%，比2002年分别上升了7.3%和［4⁃‑‐6］显，2015至2017年的调查结果显示城乡差别有4.8%；6~17岁儿童、青少年超重率为9.6%，肥胖率［7］［13］减小的趋势。为6.4%，比2002年分别上升了5.1%和4.3%。24.未诊断的糖尿病比例较高。2013年全国调2010年的调查结果显示，BMI≥30kg/m者占比为2查结果显示，新诊断的糖尿病患者占总糖尿病人数5.7%，2015至2017年调查时BMI≥30kg/m者占比［6］［5，7］的62%，2015至2017年调查结果显示这一比例为为6.3%，平均腰围从80.7cm增加到83.2cm。54%，较前有所下降。从2010、2013年两次大规模4.中国人T2DM的遗传易感性：T2DM的遗传流行病学调查结果看，按照美国糖尿病学会（ADA）易感性存在种族差异。与高加索人相比，在调整性标准诊断的糖尿病患者中，糖尿病的知晓率分别为别、年龄和BMI后，亚裔人群糖尿病的患病风险增表1我国8次全国性糖尿病流行病学调查情况汇总调查年份诊断标准调查人数（万）年龄（岁）糖尿病患病率（%）IGT患病率（%）筛选方法1980a兰州标准30全人群0.67无数据尿糖+馒头餐2hPG筛选高危人群1986WHO19851025~641.040.68馒头餐2hPG筛选高危人群1994WHO19852125~642.513.20馒头餐2hPG筛选高危人群2002WHO199910≥18城市4.5；农村1.81.6（IFG为2.7）空腹血糖筛选高危人群2007至2008WHO19994.6≥209.715.5cOGTT2010WHO199910≥189.7无数据OGTT2013bWHO199917≥1810.4无数据OGTT2015至2017bWHO19997.6≥1811.2无数据OGTT注：WHO为世界卫生组织；IGT为糖耐量减低；IFG为空腹血糖受损；2hPG为餐后2h血糖；OGTT为口服葡萄糖耐量试验。a诊断标准为空腹血浆血糖≥130mg/dl（1mmol/L=18mg/dl）和（或）2hPG≥200mg/dl和（或）OGTT曲线上3点超过诊断标准［0min为125mg/dl、30min为190mg/dl、60min为180mg/dl、120min为140mg/dl、180min为125mg/dl（30min或60min为1点），血糖测定为邻甲苯胺法，葡萄糖为100g］；b调查数据除了汉族人以外还包括其他少数民族人群；c糖尿病前期包括IFG、IGT或二者兼有Q2xvdWRWZXJzaW9uLQo?
3·318·中华糖尿病杂志2021年4月第13卷第4期ChinJDiabetesMellitus,April2021,Vol.13,No.4加60%。在发达国家及地区居住的华人糖尿病的表3糖尿病的诊断标准［6］患病率显著高于高加索人。目前全球已经定位诊断标准静脉血浆葡萄糖或HbA水平1c超过100个T2DM易感位点，包括KCNJ11、PPARG、典型糖尿病症状KCNQ1等，但高加索人发现的易感基因中不到加上随机血糖≥11.1mmol/L50%在中国人群中能得到验证。在中国人中还发或加上空腹血糖≥7.0mmol/L现了PAX4、NOS1AP等T2DM易感基因［14⁃‑‐18］。与中或加上OGTT2h血糖≥11.1mmol/L国人T2DM显著相关的40个易感位点构建的遗传或加上HbA1c≥6.5%无糖尿病典型症状者，需改日复查确认评分模型可用于预测中国人T2DM的发生，并揭示注：OGTT为口服葡萄糖耐量试验；HbA为糖化血红蛋白。典［19］1c遗传易感性主要与胰岛β细胞功能减退有关。型糖尿病症状包括烦渴多饮、多尿、多食、不明原因体重下降；随机血糖指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖，不能用来诊第二章糖尿病的诊断与分型断空腹血糖受损或糖耐量减低；空腹状态指至少8h没有进食热量???????????????????????????????????????????临床检验中心组织的室间质量评价计划，我国的要点提示：HbA1c检测标准化程度逐步提高。国内一些横断面1.空腹血糖、随机血糖或OGTT2h血糖是诊断研究结果显示，在中国成人中HbA1c诊断糖尿病的糖尿病的主要依据，没有糖尿病典型临床症状最佳切点为6.2%~6.5%。为了与WHO诊断标准接时必须重复检测以确认诊断。（A）轨，推荐在采用标准化检测方法且有严格质量控制2.在有严格质量控制的实验室，采用标准化检测（美国国家糖化血红蛋白标准化计划、中国糖化血方法测定的HbA1c可以作为糖尿病的补充诊红蛋白一致性研究计划）的医疗机构，可以将断标准。（B）HbA1c≥6.5%作为糖尿病的补充诊断标准。但是，3.按病因将糖尿病分为T1DM、T2DM、特殊类型在以下情况下只能根据静脉血浆葡萄糖水平诊断?????????????????糖尿病和妊娠期糖尿病4种类型。（A）??????????????????????????糖尿病：镰状细胞病、妊娠（中、晚期）、葡萄糖⁃‑‐6⁃‑‐磷酸脱氢酶缺乏症、艾滋病、血液透析、近期失血或输一、糖尿病的诊断血、促红细胞生成素治疗等。此外，不推荐采用依据静脉血浆葡萄糖而不是毛细血管血糖测［23］HbA1c筛查囊性纤维化相关糖尿病。定结果诊断糖尿病。若无特殊提示，本章所提到的空腹血浆葡萄糖、75g口服葡萄糖耐量试验血糖均为静脉血浆葡萄糖值。糖代谢状态分类标（OGTT）后的2h血浆葡萄糖值或HbA1c可单独用于［20⁃‑‐22］准和糖尿病诊断标准见表2，3。流行病学调查或人群筛查。如OGTT的目的仅在于明确糖代谢状态时，仅需检测空腹和糖负荷后表2糖代谢状态分类（世界卫生组织1999年）2h血糖。我国的流行病学资料显示，仅查空腹血静脉血浆葡萄糖（mmol/L）糖代谢状态糖，糖尿病的漏诊率较高，理想的调查是同时检测空腹血糖糖负荷后2h血糖正常血糖<6.1<7.8空腹血糖、OGTT后的2h血糖及HbA1c。OGTT其空腹血糖受损≥6.1，<7.0<7.8他时间点血糖不作为诊断标准。建议血糖水平已糖耐量减低<7.0≥7.8，<11.1达到糖调节受损的人群，应行OGTT，以提高糖尿病糖尿病≥7.0≥11.1的诊断率。注：空腹血糖受损和糖耐量减低统称为糖调节受损，也称糖尿急性感染、创伤或其他应激情况下可出现暂时病前期；空腹血糖正常参考范围下限通常为3.9mmol/L性血糖升高，不能以此时的血糖值诊断糖尿病，须2011年世界卫生组织（WHO）建议在条件具备在应激消除后复查，再确定糖代谢状态。在上述情的国家和地区采用糖化血红蛋白（HbA1c）诊断糖尿况下检测HbA1c有助于鉴别应激性高血糖和糖［22］病，诊断切点为HbA1c≥6.5%。我国从2010年开尿病。始进行“中国HbA1c教育计划”，随后国家食品药品二、糖尿病的分型监督管理局发布了糖化血红蛋白分析仪的行业标采用WHO（1999年）的糖尿病病因学分型体准，国家卫生和计划生育委员会临床检验中心发布系，根据病因学证据将糖尿病分为4种类型，即1型了《糖化血红蛋白实验室检测指南》，并实行了国家糖尿病（T1DM）、2型糖尿病（T2DM）、特殊类型糖Q2xvdWRWZXJzaW9uLQo?
4中华糖尿病杂志2021年4月第13卷第4期ChinJDiabetesMellitus,April2021,Vol.13,No.4·319·［20］尿病和妊娠期糖尿病。T1DM包括免疫介导型缺失。T2DM的病因和发病机制目前亦不明确，其和特发性T1DM。特殊类型糖尿病包括如下几类：显著的病理生理学特征为胰岛素调控葡萄糖代谢1.胰岛β细胞功能单基因缺陷：葡萄糖激酶能力的下降（胰岛素抵抗）伴胰岛β细胞功能缺陷（GCK）基因突变［青少年的成人起病型糖尿病所导致的胰岛素分泌减少（相对减少）。特殊类型（MODY）2］；肝细胞核因子⁃‑‐1α（HNF⁃‑‐1α）基因突变糖尿病是病因学相对明确的糖尿病。随着对糖尿（MODY3）；肝细胞核因子⁃‑‐4α（HNF⁃‑‐4α）基因突变病发病机制研究的深入，特殊类型糖尿病的种类会（MODY1）；肝细胞核因子⁃‑‐1β（HNF⁃‑‐1β）基因突变逐渐增加。（MODY5）；线粒体DNA3243突变［母系遗传的糖三、各种类型糖尿病的特点尿病和耳聋（MIDD）］；钾离子通道KCNJ11基因突1.T1DM和T2DM的主要鉴别点：不能仅依据变［永久性新生儿糖尿病（PNDM）］；钾离子通道血糖水平进行糖尿病的分型。即使是被视为KCNJ11基因突变［发育迟缓癫痫和新生儿糖尿病T1DM典型特征的糖尿病酮症酸中毒在T2DM中也（DEND）］；染色体6q24印迹异常［暂时性新生儿糖会出现。在糖尿病患病初期进行分型有时很困难。尿病（TNDM）］；ATP结合盒亚家族成员8（ABCC8）如果一时不能确定分型，可先做一个临时性分型，基因突变（MODY12）；胰岛素（INS）基因突变用于指导治疗。然后依据患者对治疗的初始反应（PNDM）；WFS1基因突变（Wolfram综合征）；以及追踪观察其临床表现再重新评估、分型。FOXP3基因突变（IPEX综合征）；EIF2AK3基因突目前诊断T1DM主要根据患者的临床特征。变（Wolcott⁃‑‐Rallison综合征）。T1DM具有以下特点：年龄通常小于30岁；“三多一2.胰岛素作用单基因缺陷：胰岛素受体基因突少”症状明显；常以酮症或酮症酸中毒起病；非肥胖变（A型胰岛素抵抗、矮妖精貌综合征、体型；空腹或餐后的血清C肽浓度明显降低；出现Rabson⁃‑‐Mendenhall综合征）；PPARG基因突变或胰岛自身免疫标记物，如谷氨酸脱羧酶抗体LMNA基因突变（家族性部分脂肪营养不良）；（GADA）、胰岛细胞抗体（ICA）、胰岛细胞抗原2抗AGPAT2基因突变或BSCL2基因突变（先天性全身体（IA⁃‑‐2A）、锌转运体8抗体（ZnT8A）等。脂肪营养不良）。暴发性1型糖尿病是急性起病的T1DM，东亚3.胰源性糖尿病：纤维钙化性胰腺病、胰腺炎、人多见，主要临床特征包括起病急、高血糖症状出创伤/胰腺切除术、胰腺肿瘤、囊性纤维化、血色现时间非常短（通常不到1周）、诊断时几乎没有病等。C肽分泌、诊断时存在酮症酸中毒、大多数胰岛相4.内分泌疾病：库欣综合征、肢端肥大症、嗜铬关自身抗体阴性、血清胰酶水平升高、疾病发作前细胞瘤、胰高糖素瘤、甲状腺功能亢进症、生长抑素有流感样症状和胃肠道症状。瘤、原发性醛固酮增多症等。在T1DM中，有一种缓慢进展的亚型，即成人5.药物或化学品所致糖尿病：糖皮质激素、某隐匿性自身免疫性糖尿病（LADA），在病程早期与［24］些抗肿瘤药、免疫检查点抑制剂、α⁃‑‐干扰素等。T2DM的临床表现类似，需要依靠GADA等胰岛自6.感染：先天性风疹、巨细胞病毒、腺病毒、流身抗体的检测或随访才能明确诊断。行性腮腺炎病毒等。2.胰岛β细胞功能遗传性缺陷所致特殊类型7.不常见的免疫介导性糖尿病：僵人综合征、糖尿病：（1）线粒体DNA突变糖尿病：线粒体基因胰岛素自身免疫综合征、胰岛素受体抗体等。突变糖尿病是最为多见的单基因突变糖尿病，占中8.其他与糖尿病相关的遗传综合征：Down综国成人糖尿病的0.6%。绝大多数线粒体基因突变合征、Friedreich共济失调、Huntington舞蹈病、糖尿病是由线粒体亮氨酸转运RNA基因［tRNALeuKlinefelter综合征、Laurence⁃‑‐Moon⁃‑‐Beidel综合征、强（UUR）］3243位的A➝G（A3243G）突变所致。常见直性肌营养不良、卟啉病、Prader⁃‑‐Willi综合征、的临床表现为母系遗传、糖尿病和耳聋。对具有下Turner综合征等。列一种尤其是多种情况者应疑及线粒体基因突变T1DM、T2DM和妊娠期糖尿病是临床常见类糖尿病：①在家系内糖尿病的传递符合母系遗传；型。T1DM病因和发病机制尚未完全明了，其显著②起病早伴病程中胰岛β细胞分泌功能明显进行的病理学和病理生理学特征是胰岛β细胞数量显性减退或伴体重指数低且胰岛自身抗体检测阴性著减少乃至消失所导致的胰岛素分泌显著下降或的糖尿病患者；③伴神经性耳聋的糖尿病患者；Q2xvdWRWZXJzaW9uLQo?
5·320·中华糖尿病杂志2021年4月第13卷第4期ChinJDiabetesMellitus,April2021,Vol.13,No.4④伴中枢神经系统表现、骨骼肌表现、心肌病、视网????????????????????????????????????????????????????????要点提示：膜色素变性、眼外肌麻痹或乳酸性酸中毒的糖尿病1.针对高危人群进行糖尿病筛查，有助于早期发患者或家族中有上述表现者。对疑似本症者首先应现糖尿病。（B）进行tRNALeu（UUR）A3243G突变检测。（2）MODY：2.如果空腹血糖≥6.1mmol/L或随机血糖≥MODY是一种以常染色体显性遗传方式在家系内7.8mmol/L，建议行OGTT。（A）传递的早发但临床表现类似T2DM的疾病。MODY3.糖尿病前期患者应给予生活方式干预，以降低是临床诊断。目前通用的MODY诊断标准有以下发生糖尿病的风险。（A）3点：①家系内至少3代直系亲属均有糖尿病患者，4.糖尿病前期患者强化生活方式干预效果不佳且其传递符合常染色体显性遗传规律；②家系内至可考虑药物干预。（B）少有1个糖尿病患者的诊断年龄在25岁或以前；5.血糖控制目标须个体化。（A）③糖尿病确诊后至少在2年内不需使用胰岛素控6.对于合并其他心血管危险因素的T2DM患者，制血糖。目前国际上已发现了14种MODY类建议采取降糖、降压、调脂及合理应用阿司匹［25⁃‑‐37］林治疗等综合管理措施，以预防心血管疾病和型，中国人常见的MODY类型及临床特征见表4。糖尿病微血管病变的发生。（A）3.妊娠期糖尿病：定义和诊断见“第十七章糖7.对于合并严重并发症的糖尿病患者，推荐至相尿病的特殊情况妊娠期高血糖管理”一节。??????????????????????????????关专科进行治疗。（B）??????????????????????????（IGT）人群接受适当的生活方式干预可延迟或预防第三章2型糖尿病的三级预防T2DM的发生。中国大庆研究的生活方式干预组推荐患者增加蔬菜摄入量、减少酒精和单糖的摄入一、2型糖尿病防治中的三级预防目标量，鼓励超重或肥胖患者减轻体重，增加日常活动一级预防目标是控制2型糖尿病（T2DM）的危［38］量，每天进行至少20min的中等强度活动。生活险因素，预防T2DM的发生；二级预防的目标是早方式干预6年，可使30年随访时累计发生T2DM的发现、早诊断、早治疗T2DM患者，在已诊断的患者［39］中预防糖尿病并发症的发生；三级预防的目标是延风险下降39%，T2DM发病中位时间推迟3.96年。缓已存在的糖尿病并发症的进展、降低致残率和死芬兰糖尿病预防研究（DPS）的生活方式干预组推亡率，改善患者的生存质量。荐个体化饮食和运动指导，每天至少进行30min有二、一级预防的策略氧运动和阻抗锻炼，目标是体重减少5%以上，脂肪T2DM的一级预防指在一般人群中开展健康摄入量<总热量的30%，平均随访7年，可使T2DM［40］教育，提高人群对糖尿病防治的知晓度和参与度，发生风险下降43%。美国预防糖尿病计划倡导合理膳食、控制体重、适量运动、限盐、戒烟、限（DPP）研究的生活方式干预组推荐患者摄入脂肪酒、心理平衡的健康生活方式，提高社区人群整体占总热量<25%的低脂饮食，如果体重减轻未达到的糖尿病防治意识。标准，则进行热量限制；生活方式干预组中50%的多项随机对照研究结果显示，糖耐量减低患者体重下降了7%，74%的患者能够坚持每周至表4中国人常见的MODY类型及临床特征MODY蛋白质（基因）临床特征分型1肝细胞核因子⁃‑‐4α（HNF4A）青春期或成年早期进行性胰岛素分泌受损；高出生体重及新生儿暂时性低血糖；对磺脲类药物敏感2葡萄糖激酶（GCK）病情稳定，非进行性空腹血糖升高；通常无需药物治疗；微血管并发症罕见；OGTT2h血糖较空腹血糖轻度升高（<3mmol/L）3肝细胞核因子⁃‑‐1α（HNF1A）青春期或成年早期进行性胰岛素分泌受损；肾糖阈下降；OGTT2h血糖较空腹血糖显著升高（>5mmol/L）；对磺脲类药物敏感5肝细胞核因子⁃‑‐1β（HNF1B）血糖升高伴肾发育性疾病（肾囊肿）；泌尿生殖道畸形；胰腺萎缩；高尿酸血症；痛风10胰岛素（INS）胰岛素分泌缺陷，通常需要胰岛素治疗13钾离子通道Kir6.2（KCNJ11）胰岛素分泌缺陷，对磺脲类药物敏感注：MODY为青少年的成人起病型糖尿病；OGTT为口服葡萄糖耐量试验Q2xvdWRWZXJzaW9uLQo?
6中华糖尿病杂志2021年4月第13卷第4期ChinJDiabetesMellitus,April2021,Vol.13,No.4·321·少150min中等强度的运动；生活方式干预3年可血糖筛查，其中空腹血糖筛查是简单易行的方法，［41］使IGT进展为T2DM的风险下降58%。随访宜作为常规的筛查方法，但有漏诊的可能性。如果15年后，生活方式干预预防T2DM的益处仍然存空腹血糖≥6.1mmol/L或随机血糖≥7.8mmol/L，建［42］在。此外，在其他国家的IGT患者中开展的生活议行口服葡萄糖耐量试验（OGTT），同时检测空腹方式干预研究同样也证实了生活方式干预预防血糖和糖负荷后2h血糖。T2DM发生的有效性。同时推荐采用中国糖尿病风险评分表，对20~在糖尿病前期人群中进行药物干预的临床试74岁普通人群进行糖尿病风险评估。该评分表的验结果显示，降糖药物二甲双胍、α⁃‑‐糖苷酶抑制剂、制订源自2007至2008年全国14省市的糖尿病流噻唑烷二酮类药物、胰高糖素样肽⁃‑‐1（GLP⁃‑‐1）受体行病学调查数据，评分值的范围为0~51分，总分≥［4，46］激动剂以及减重药奥利司他等均可降低糖尿病前25分者应进行OGTT。期人群发生糖尿病的风险，其中二甲双胍和阿卡波（二）血糖控制糖在糖尿病前期人群中长期应用的安全性证据较糖尿病控制与并发症试验（DCCT）、英国前瞻为充分，而其他药物长期应用时则需要全面考虑费性糖尿病研究（UKPDS）等严格控制血糖的临床研用、不良反应、耐受性等因素。建议糖尿病前期患究结果显示，在处于糖尿病早期阶段的患者中，严者应通过饮食控制和运动以降低糖尿病的发生风格控制血糖可以显著降低糖尿病微血管病变的发险，并定期随访及给予社会心理支持，以确保患者生风险。随后的长期随访结果显示，早期严格控制的生活方式改变能够长期坚持；定期检查血糖；同血糖与长期随访中糖尿病微血管病变、心肌梗死及［47⁃‑‐48］时密切关注其他心血管危险因素（如吸烟、高血压、死亡的发生风险下降相关。表明对于新诊断血脂异常等），并给予适当的干预措施。具体目标的T2DM患者，早期严格控制血糖可以降低糖尿病为：（1）使超重或肥胖个体体重指数达到或接近微血管和大血管病变的发生风险。血糖控制目标224kg/m，或体重至少下降7%。（2）每日饮食总热量须个体化。至少减少400~500kcal（1kcal=4.184kJ），超重或肥对于新诊断、年轻、无严重并发症或合并症的胖者应减少500~750kcal。（3）饱和脂肪酸摄入占总T2DM患者，建议及早严格控制血糖，以降低糖尿脂肪酸摄入的30%以下；每人每天食用盐的总量病并发症的发生风险。不超过5g。（4）中等强度体力活动至少保持在（三）血压控制、血脂控制及阿司匹林的使用150min/周；（5）经过强化生活方式干预6个月效果UKPDS研究结果显示，在新诊断的T2DM患者［43］不佳，可考虑药物干预。中，严格控制血压不但可以显著降低糖尿病大血管三、二级预防的策略病变的发生风险，还可显著降低微血管病变的发生［49］T2DM防治中的二级预防是指在高危人群中风险。高血压优化治疗试验（HOT）以及其他抗高开展糖尿病筛查、及时发现糖尿病、及时进行健康血压治疗临床试验的糖尿病亚组分析也显示，严格干预等，在已诊断的患者中预防糖尿病并发症的控制血压可以显著降低无明显血管并发症的糖尿病［50］发生。患者发生心血管事件的风险。英国心脏保护研（一）高危人群的糖尿病筛查究⁃‑‐糖尿病亚组分析（HPS⁃‑‐DM）、阿托伐他汀糖尿病高危人群的发现可以通过居民健康档案、基本协作研究（CARDS）、盎格鲁⁃‑‐斯堪的那维亚心脏终点公共卫生服务及机会性筛查（如在健康体检中或在研究降脂分支（ASCOT⁃‑‐LLA）等大型临床研究显示，进行其他疾病的诊疗时）等渠道。糖尿病筛查有助在没有明显血管并发症的糖尿病患者中，采用他汀于早期发现糖尿病，提高糖尿病及其并发症的防治类药物降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL⁃‑‐C）可以显著［51⁃‑‐53］水平。因此，应针对高危人群进行糖尿病降低心血管事件的发生风险。［43⁃‑‐44］筛查。建议对于没有明显血管并发症但心血管风险1.糖尿病筛查的年龄和频率：对于糖尿病高危高危或极高危的T2DM患者，应采取降糖、降压、调人群，宜及早开始进行糖尿病筛查；首次筛查结果脂（主要是降低LDL⁃‑‐C）及合理应用阿司匹林治疗，［45］正常者，宜每3年至少重复筛查一次。以预防心血管事件和糖尿病微血管病变的发生。2.糖尿病筛查的方法：对于具有至少一项危险四、三级预防的策略因素的高危人群应进一步进行空腹血糖或任意点三级预防是指延缓T2DM患者并发症的进展，Q2xvdWRWZXJzaW9uLQo?
7·322·中华糖尿病杂志2021年4月第13卷第4期ChinJDiabetesMellitus,April2021,Vol.13,No.4降低致残率和死亡率，从而改善生活质量和延长征病史的女性；（8）有黑棘皮病者；（9）有高血压史，寿命。或正在接受降压治疗者；（10）高密度脂蛋白胆固（一）继续控制血糖、血压及血脂醇<0.90mmol/L和（或）甘油三酯>2.22mmol/L，或严格控制血糖可以降低已发生的早期糖尿病正在接受调脂药治疗者；（11）有动脉粥样硬化性心微血管病变（如非增殖性视网膜病变、微量白蛋白血管疾病（ASCVD）史；（12）有类固醇类药物使用［47⁃‑‐48］史；（13）长期接受抗精神病药物或抗抑郁症药物治尿等）进一步发展的风险。然而，在糖尿病病程较长、年龄较大且具有多个心血管危险因素或已疗；（14）中国糖尿病风险评分（表5）总分≥25分。有心血管疾病的人群中，严格控制血糖对降低心血儿童和青少年高危人群包括：BMI≥相应年龄、性别管事件和死亡风险的效应较弱。相反，控制糖尿病的第85百分位数，且合并以下3项危险因素中至少心血管风险行动研究（ACCORD）还显示，在上述人1项，即母亲妊娠时有糖尿病（包括妊娠期糖尿群中，严格控制血糖与全因死亡风险增加存在相关病）；一级亲属或二级亲属有糖尿病史；存在与胰岛性［54⁃‑‐56］。有充分的临床研究证据表明，在伴有心血素抵抗相关的临床状态（如黑棘皮病、多囊卵巢综［44，58］管疾病的T2DM患者中，应采用降压、调脂及抗血合征、高血压、血脂异常）。小板等综合治疗，以降低患者发生心血管事件和死筛查方法为两点法，即空腹血糖+75g口服葡［57］萄糖耐量试验（OGTT）2h血糖。筛查结果正常者亡的风险。建议每3年筛查一次；筛查结果为糖尿病前期者，建议对于糖尿病病程较长、年龄较大、已有心建议每年筛查一次。血管疾病的T2DM患者，继续采取降糖、降压、调脂二、评估（主要是降低LDL⁃‑‐C）、抗血小板治疗等综合管理措规范的评估有助于明确糖尿病的临床类型，以施，以降低心血管事件、微血管并发症进展及死亡指导治疗。对患者的全面评估还可以及时发现糖的风险，但应遵循分层管理的原则。尿病并发症和伴发病，并给予相应的治疗，从而改（二）对已出现严重糖尿病慢性并发症者，推荐善患者的预后。有效的评估可明确患者是否合并至相关专科进行治疗。ASCVD、心力衰竭和慢性肾脏病（CKD），对于制订合理的降糖治疗方案具有重要意义。第四章糖尿病的筛查和评估（一）初诊患者的评估?????????????????????????????????????1.问诊：应详细询问患者的临床信息，如年龄、要点提示：糖尿病及其并发症的症状、既往史、个人史、家族1.糖尿病高危人群应进行糖尿病筛查。（A）史。既往史应包括患者过去体重变化的情况，是否2.糖尿病患者在初诊时即应进行详细的评有高血压、血脂异常、冠心病、脑血管病变、周围血估。（A）管病变、脂肪肝、自身免疫病、肿瘤、睡眠呼吸暂停3.糖尿病患者应定期进行代谢控制状况及并发综合征及治疗情况。个人史包括吸烟、饮酒、饮食???????????症评估。（A）??????????????????????????等情况。家族史包括一级亲属是否患糖尿病及治疗情况，是否有高血压、血脂异常、冠心病、脑血管一、筛查病变、周围血管病变、脂肪肝、自身免疫病、肿瘤等半数以上的2型糖尿病（T2DM）患者在疾病的疾病。此外，还应了解患者的文化、工作、经济及宗早期无明显临床表现，糖尿病筛查可使这些患者得教信仰情况，这些信息有助于制订个体化的综合控以早期发现、早期治疗，有助于提高糖尿病及其并制目标和治疗方案。发症的防治效率。2.体格检查：应常规测量血压、心率、身高、体筛查对象为糖尿病高危人群。成年高危人群重、腰围、臀围，并计算BMI和腰臀比。对肥胖的糖包括：（1）有糖尿病前期史；（2）年龄≥40岁；（3）体尿病患者（尤其是青少年），应检查是否存在黑棘皮2重指数（BMI）≥24kg/m和（或）中心型肥胖（男性腰病。T2DM患者在诊断时即可出现并发症，还应检围≥90cm，女性腰围≥85cm）；（4）一级亲属有糖尿查视力、神经系统（如踝反射、针刺痛觉、震动觉、压病史；（5）缺乏体力活动者；（6）有巨大儿分娩史或力觉、温度觉）、足背动脉搏动、下肢和足部皮肤。有妊娠期糖尿病病史的女性；（7）有多囊卵巢综合3.实验室检查和其他检查：包括空腹和餐后Q2xvdWRWZXJzaW9uLQo?
8中华糖尿病杂志2021年4月第13卷第4期ChinJDiabetesMellitus,April2021,Vol.13,No.4·323·表5中国糖尿病风险评分表评分指标分值评分指标分值年龄（岁）体重指数（kg/m2）20~240<22.0025~34422.0~23.9135~39824.0~29.9340~4411≥30.0545~4912腰围（cm）50~5413男<75.0，女<70.0055~5915男75.0~79.9，女70.0~74.9360~6416男80.0~84.9，女75.0~79.9565~7418男85.0~89.9，女80.0~84.97收缩压（mmHg）男90.0~94.9，女85.0~89.98<1100男≥95.0，女≥90.010110~1191糖尿病家族史（父母、同胞、子女）120~1293无0130~1396有6140~1497性别150~1598女0≥16010男2注：1mmHg=0.133kPa2h（或OGTT2h）血糖、胰岛素、C肽、糖化血红蛋白痛症状者应做运动试验或冠状动脉CT血管成像，（HbA1c）、糖化血清白蛋白、肝功能、肾功能、血尿必要时行冠状动脉造影检查。有心律失常者应做酸、血脂、尿常规、尿白蛋白/肌酐比值（UACR），并动态心电图检查，伴高血压者宜做动态血压监测以根据血肌酐水平计算估算的肾小球滤过率了解全天血压波动情况。足背动脉搏动减弱或足（eGFR）。UACR和eGFR联合可以更好地评估糖部皮肤有溃疡者应测定踝肱指数（ABI），必要时行尿病患者肾病的严重程度。如尿酮体阳性，应测定下肢血管超声检查及下肢动脉造影。血β⁃‑‐羟丁酸、血电解质并进行血气分析检查。疑有超重或肥胖的糖尿病患者以及肝功能异常的心力衰竭者建议检测血清B型利钠肽水平。如胰糖尿病患者应做腹部超声检查了解是否伴脂肪肝岛素和C肽水平较低，应测定谷氨酸脱羧酶抗体及胆石症，必要时行上腹部CT或磁共振成像检查。（GADA）等自身抗体。疑有特殊类型糖尿病时，可（二）复诊患者的评估根据患者临床特征作基因检查或染色体检查。应对复诊患者进行规范的评估以明确患者代T2DM患者在诊断时就应做眼底检查和神经谢控制状况及并发症和伴发病的情况。每次复诊［58］病变的检查。眼底检查可以使用免散瞳眼底照时应询问患者膳食情况、体重是否有变化、是否有相机拍摄眼底照片，如异常则转诊至眼科进行进一糖尿病症状、是否有低血糖症状、是否存在并发症步评估。踝反射、针刺痛觉、震动觉、压力觉、温度及伴发病的症状、对现有治疗方案是否满意。应测觉检查异常者宜进一步行电生理学检查（如神经传量患者的血压、心率，并检查下肢及足部皮肤。每导速度测定）及定量感觉测定。尿常规或eGFR异3个月测量体重、腰围和臀围。常者，应做泌尿系统超声检查，必要时用核素法测使用胰岛素及胰岛素促泌剂治疗的患者应在定肾小球滤过率。尿常规中红细胞或白细胞增加医师指导下进行自我血糖监测，每次复诊时医师应以及有其他证据提示患者的肾损害可能有糖尿病查看患者的自测血糖结果，这是评估患者血糖控制肾病以外的因素时，应建议患者行肾穿刺活检。状况的重要依据。如患者血糖波动大或疑有低血糖尿病患者初诊时应常规做心电图，伴高血压糖，建议行持续葡萄糖监测。对于糖尿病症状明显或心电图异常或心脏听诊异常者应做超声心动图或存在应激因素时，应及时检查尿酮体、血β⁃‑‐羟丁检查。心电图有心肌缺血表现或有胸闷、心前区疼酸、血电解质，必要时做血气分析。建议血糖控制Q2xvdWRWZXJzaW9uLQo?
9·324·中华糖尿病杂志2021年4月第13卷第4期ChinJDiabetesMellitus,April2021,Vol.13,No.4良好者每6个月测定1次HbA1c，血糖控制不佳或近疗而是系统的管理。糖尿病自我管理教育和支持期调整了治疗方案者3个月测定1次HbA1c。血脂、（DSMES）致力于临床、教育、社会心理和行为方面肝功能、肾功能、血尿酸、尿常规、UACR正常者可的照顾，可促进患者不断掌握疾病管理所需的知识每年复查1次这些指标，异常者可根据具体情况决和技能，对糖尿病患者的临床、心理和社会行为方定复查的频次（表6）。建议二甲双胍治疗的糖尿［60⁃‑‐61］面都有明确的益处。接受糖尿病自我管理教病患者每年测定1次血清维生素B12。育的患者，血糖控制优于未接受教育的患者，拥有糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病和糖尿病神经更积极的态度、更丰富的糖尿病知识和较好的糖尿病变是常见的糖尿病慢性并发症，建议T2DM患者病自我管理行为，更有战胜疾病的信心。不同糖尿每年筛查1次这些并发症，1型糖尿病患者在诊断后病患者的需求、目标和生活经验是调整照护计划的5年每年筛查1次［58⁃‑‐59］。已经确诊的糖尿病并发症如［61⁃‑‐62］主要依据。糖尿病自我管理教育方案特别是病情稳定可每6个月重新评估1次，如病情有变化应以循证为基础的结构化课程，虽然在传授方法、内立即重新评估，必要时请相关科室会诊。心、脑血管容和技术的使用、以人为本的哲学和具体目标方面疾病及下肢动脉狭窄是糖尿病常见的合并症，如患［63］各不相同，但都可以有效促进自我管理，提高患者出现相关症状应立即进行相应的检查。者的知识、技能和动机，并最终改善生物医学、行为糖尿病患者是肿瘤高危人群，如患者出现不明和心理社会结果。原因的纳差、乏力、体重下降或其他肿瘤相关症状，一、基本原则应及时做相关评估以明确是否伴有肿瘤。糖尿病治疗的近期目标是通过控制高血糖和代谢紊乱来消除糖尿病症状和防止出现急性并发第五章糖尿病的教育和管理症，糖尿病治疗的远期目标是通过良好的代谢控制???????????????????????????????????????????????达到预防慢性并发症、提高患者生活质量和延长寿要点提示：命的目的。为了达到这一目标，应建立完善的糖尿1.糖尿病患者均应接受糖尿病自我管理教育，以病教育和管理体系，主要推荐如下［64⁃‑‐66］。掌握自我管理所需的知识和技能。（B）1.糖尿病患者在诊断后，应接受糖尿病自我管2.糖尿病自我管理教育应以患者为中心，尊重和理教育，掌握相关知识和技能，并且不断学习。响应患者的个人爱好、需求和价值观，并以此2.DSMES应以患者为中心，尊重和响应患者来指导临床决策。（A）的个人爱好、需求和价值观，以此指导临床决策。3.DSMES可改善临床结局和减少花费。（B）3.糖尿病自我管理教育是患者的必修教育课，4.医护工作者应在最佳时机为糖尿病患者提供该课程应包含延迟和预防2型糖尿病（T2DM）的内尽可能个体化的糖尿病自我管理教育。（B）容，并注重个体化。5.评估糖尿病相关心理压力，并采取有效的应对4.DSMES可改善临床结局和减少花费。?????????????????????措施，改善患者心理问题。（B）??????????????????????????5.当提供DSMES时，健康教育提供者应该考虑治疗负担和患者自我管理的效能和社会与家庭糖尿病是一种长期慢性疾病，患者的日常行为支持的程度。和自我管理能力是影响糖尿病控制状况的关键因6.医护工作者应在最佳时机为糖尿病患者提素之一，因此，糖尿病的控制不是传统意义上的治供尽可能全面的糖尿病自我管理教育。表62型糖尿病患者常见检查的推荐频率检查频率问诊体检尿液糖化血红蛋白肝功能肾功能血脂超声心电图动态血压监测眼底神经病变初诊√√√√√√√√√√√√每次就诊时√√半年1次√1年1次√√√√√√√√√注：尿液检查包括尿常规和尿白蛋白/肌酐比值；肾功能检查应包含估算的肾小球滤过率、尿酸；超声检查包括腹部超声、颈动脉和下肢血管超声；动态血压监测限于合并高血压者；血糖控制不佳者应每3个月检查1次糖化血红蛋白；肝功能、肾功能、血脂、尿液、心电图、超声、眼底、神经病变检查异常者应增加这些项目的检测频次Q2xvdWRWZXJzaW9uLQo?
10中华糖尿病杂志2021年4月第13卷第4期ChinJDiabetesMellitus,April2021,Vol.13,No.4·325·7.在规范化的专科糖尿病教育护士培养基础结合各地条件做到“因地制宜”。上，为患者提供糖尿病自我管理教育。四、教育管理的流程和框架8.重视专职糖尿病教育者培养和糖尿病教育应包含对教育对象的基本评估，确定需解决的管理跨专业团队的建设，加强对随访和相关科研的问题，制定有针对性的目标及计划、实施的方案以培训与支持。及效果评价。二、教育和管理的目标1.评估：收集资料，包括病情、知识、行为、每位糖尿病患者一旦确诊即应接受糖尿病教心理。育，教育的目标是使患者充分认识糖尿病并掌握糖2.发现问题：找出患者在知识和行为上主要存尿病的自我管理能力。糖尿病自我管理教育的总在的问题。体目标是支持决策制定、自我管理行为、问题解决3.制定目标：确定经教育后患者在知识和行为和与医疗团队积极合作，糖尿病患者自我管理的教上所能达到的目标。育可提高患者病情控制水平，最终改善临床结局、4.列出计划：根据患者情况（初诊、随诊），体现［67⁃‑‐68］健康状况和生活质量。个体化和可行性。三、教育和管理的形式5.实施：采用具体教育方法和技巧对患者进行糖尿病自我管理教育的方式包括个体教育、集教育。［69］体教育、个体和集体教育相结合以及远程教育，6.效果评价：反馈频度、内容，制定下一步教育［70］可以是大课堂式、小组式，也可以是个体式。小组方案。式或个体化的教育针对性更强。教育内容包括饮五、糖尿病自我管理教育和支持的实施食、运动、血糖监测和自我管理能力的指导。1.DSMES首要强调多学科团队：每个糖尿病集体教育包括小组教育和大课堂教育。小组管理单位应有1名受过专门培训的糖尿病教育护教育指糖尿病教育者针对多个患者的共同问题同士，设立专职糖尿病教育者的岗位，以保证教育的时与他们沟通并给予指导，每次教育时间为1h左质量。共同照护模式是糖尿病管理模式中的一种［70］右，患者人数10~15人为佳。大课堂教育指以课高度有效形式。共同照护门诊的基本成员应包括堂授课的形式由医学专家或糖尿病专业护士为患专科医师、营养师、经认证的护理教育师及运动指［73⁃‑‐76］者讲解糖尿病相关知识，每次课时1.5h左右，患者导师。DSMES是一个持续的行为改变闭环，自人数在50~200人不等，主要针对对糖尿病缺乏认我管理处方作为其实践工具和支持形式，需要多方识的患者以及糖尿病高危人群。团队与技术支持，联合实现规范化、系统化的糖尿［77］个体教育指糖尿病教育者与患者进行一对一病自我管理。［78］的沟通和指导，适合一些需要重复练习的技巧学2.DSMES的关键时间点：包括：（1）新诊断习，如自我注射胰岛素、自我血糖监测（SMBG）。在糖尿病时；（2）每年进行健康评估和并发症防治时；制定健康教育目标时应重视患者的参与，在方案实（3）出现新的复杂因素影响自我管理时；（4）健康状施过程中，细化行为改变的目标，重视患者的反馈，态和照护发生改变时。［70］以随时对方案做出调整。3.DSMES的有效评估：逐步建立定期随访和远程教育为通过手机应用程序和互联网平台评估系统，以确保所有患者都能进行咨询并得到及开展远程教育，宣传糖尿病自我管理相关知识，提时的正确指导。［69，71⁃‑‐72］高患者的自我管理技能。六、糖尿病教育的基本内容根据患者需求和不同的具体教育目标以及资1.糖尿病的自然进程。源条件，可采取多种形式的教育，包括演讲、讨论、2.糖尿病的临床表现。示教与反示教、场景模拟、角色扮演、电话咨询、联3.糖尿病的危害及如何防治急慢性并发症。［70］谊活动、媒体宣传等。4.个体化的治疗目标。糖尿病的教育和指导应该是长期和及时的，特5.个体化的生活方式干预措施和饮食计划。别是当血糖控制较差、需调整治疗方案时，或因出6.规律运动和运动处方。现并发症需进行胰岛素治疗时，必须给予具体的教7.饮食、运动、口服药、胰岛素治疗及规范的胰育和指导。而且教育应尽可能标准化和结构化，并岛素注射技术。Q2xvdWRWZXJzaW9uLQo?
11·326·中华糖尿病杂志2021年4月第13卷第4期ChinJDiabetesMellitus,April2021,Vol.13,No.48.血糖测定结果的意义和应采取的干预措施。提供的在线糖尿病教育管理比传统的面对面教育9.SMBG、尿糖监测（当血糖监测无法实施时）能惠及更多人群，患者就医更便捷且无交通成本。和胰岛素注射等具体操作技巧。T2DM自我管理处方使得糖尿病教育管理的标准10.口腔护理、足部护理、皮肤护理的具体化和同质化成为可能，让偏远地区的患者有机会获技巧。得同质化医疗保健，尤其在疫情期间，线上管理减11.特殊情况应对措施（如疾病、低血糖、应激少了糖尿病患者交叉感染的机会，但其作用仍存在和手术）。局限性［93⁃‑‐95］。线上管理可作为线下管理的延伸，应12.糖尿病妇女受孕计划及监护。鼓励患者加入线上管理系统，并且配备专职的线下13.糖尿病患者的社会心理适应。和线上教育者，由专业组织培训并颁发培训合格的14.糖尿病自我管理的重要性。资质证书，从而规范线上管理方案［96］。七、糖尿病相关心理压力与应对糖尿病合并相关痛苦、焦虑、抑郁等问题非常第六章2型糖尿病综合控制目标普遍，对治疗和预后影响巨大，应给予更多的关和高血糖的治疗路径［79⁃‑‐80］注。个性化的DSMES及心理干预能提高患者应对糖尿病相关问题的能力，更好地改善情绪障碍及糖代谢状态。一些用于生活幸福感、糖尿病相关???????????????????????????????????????????????????????????????????????????????要点提示：痛苦、焦虑、抑郁的量表，如WHO⁃‑‐5、PAID、DDS、1.T2DM的治疗策略应该是综合性的，包括血糖、BAI、SAS、PHQ⁃‑‐9、SDS等，可以筛查及初步判定严［81⁃‑‐83］血压、血脂、体重的控制，抗血小板治疗和改善重程度。生活方式等措施。（A）糖尿病知识及技能的培训、多维度的社会心理2.对大多数非妊娠成年T2DM患者，合理的支持是糖尿病患者应对心理压力的有效手段，需定HbA1c控制目标为<7%。（A）期评估及调整，具体内容包括：（1）伴有焦虑、抑郁3.HbA1c控制目标应遵循个体化原则，年龄较轻、的糖尿病患者血糖控制难度及并发症发生风险均［84］病程较短、预期寿命较长、无并发症、未合并心增加，应定期规范筛查，评估糖尿病相关并发症；血管疾病的T2DM患者在没有低血糖及其他不（2）社会心理支持，如同伴支持模式有助于缓解糖良反应的情况下可采取更严格的HbA1c控制目尿病患者的心理压力，提高心理弹性，使患者具有［85］标，反之则采取相对宽松的HbA1c目标。（B）正确应对和良好适应的能力，降低糖尿病相关痛［86⁃‑‐87］4.生活方式干预和二甲双胍为T2DM患者高血苦、抑郁等负性情绪的发生；（3）糖尿病患者伴［88］糖的一线治疗；生活方式干预是T2DM的基础精神心理问题需转诊精神专科治疗。治疗措施，应贯穿于治疗的始终；若无禁忌证，八、新技术在糖尿病教育管理中的应用二甲双胍应一直保留在糖尿病的药物治疗方数字化健康应用程序及互联网、物联网技术的案中。（A）飞速发展推动了糖尿病教育管理的信息化和标准5.一种降糖药治疗血糖不达标者，应采用2种甚化，通过与传统的DSMES相结合，向个人提供有关至3种不同作用机制的药物联合治疗，也可加知识和服务。智能手机设备和无线网络的进步增用胰岛素治疗。（A）加了糖尿病患者的接受程度和能力，计算机视觉/6.合并ASCVD或心血管风险高危的T2DM患者，视频游戏、可穿戴设备以及增强和虚拟现实技术的不论其HbA1c是否达标，只要没有禁忌证都应发展，为糖尿病教育管理提供了更多手段，为改善［89⁃‑‐91］在二甲双胍的基础上加用具有ASCVD获益证糖尿病患者的自我管理提供了更多的机会。据的GLP⁃‑‐1RA或SGLT2i。（A）新技术包括利用短信、智能手机和基于网络的7.合并CKD或心力衰竭的T2DM患者，不论其应用程序以及远程健康管理系统管理糖尿病。但HbA1c是否达标，只要没有禁忌证都应在二甲是，有必要对这些技术优化研究，并进行相关培训双胍的基础上加用SGLT2i；合并CKD的T2DM以适应糖尿病自我管理背景下的饮食和身体活动［92］患者，如不能使用SGLT2i可考虑选用行为。?????????????????????????????????????????????????????GLP⁃‑‐1RA。（A）??????????????????????????DSMES需要与时俱进，通过互联网远程医疗Q2xvdWRWZXJzaW9uLQo?
12中华糖尿病杂志2021年4月第13卷第4期ChinJDiabetesMellitus,April2021,Vol.13,No.4·327·表8糖化血红蛋白与血糖关系对照表［97］一、2型糖尿病的综合控制目标2型糖尿病（T2DM）患者常合并代谢综合征的平均血浆葡萄糖水平糖化血红蛋白（%）一个或多个组分，如高血压、血脂异常、肥胖等，使mmol/Lmg/dl67.0126T2DM并发症的发生风险、进展速度及危害显著增78.6154加。因此，科学、合理的T2DM治疗策略应该是综810.2183合性的，包括血糖、血压、血脂和体重的控制（表911.8212［57⁃‑‐59，97⁃‑‐104］7），并在有适应证时给予抗血小板治疗。1013.4240血糖、血压、血脂和体重的控制应以改善生活方式1114.9269为基础，并根据患者的具体情况给予合理的药物1216.5298［57⁃‑‐59，97⁃‑‐104］治疗。表7中国2型糖尿病的综合控制目标测量指标目标值毛细血管血糖（mmol/L）空腹4.4~7.0非空腹<10.0糖化血红蛋白（%）<7.0血压（mmHg）<130/80总胆固醇（mmol/L）<4.5高密度脂蛋白胆固醇（mmol/L）图1糖化血红蛋白（HbA）与糖尿病患者微血管1c男性>1.0并发症危险性的关系曲线女性>1.3甘油三酯（mmol/L）<1.7HbA1c控制目标应遵循个体化原则，即根据患低密度脂蛋白胆固醇（mmol/L）者的年龄、病程、健康状况、药物不良反应风险等因未合并动脉粥样硬化性心血管疾病<2.6素实施分层管理，并对血糖控制的风险/获益比、成合并动脉粥样硬化性心血管疾病<1.8本/效益比等方面进行科学评估，以期达到最合理体重指数（kg/m2）<24.0［97⁃‑‐98］的平衡。年龄较轻、病程较短、预期寿命较长、注：1mmHg=0.133kPa无并发症、未合并心血管疾病的T2DM患者在无低血糖的控制在糖尿病代谢管理中具有重要的血糖或其他不良反应的情况下可采取更严格的意义。糖化血红蛋白（HbA1c）是反映血糖控制状况HbA1c控制目标（如<6.5%，甚至尽量接近正常）。年的最主要指标（表8）。制订HbA1c控制目标应兼顾龄较大、病程较长、有严重低血糖史、预期寿命较大血管、微血管获益与发生不良反应（低血糖、体重短、有显著的微血管或大血管并发症或严重合并症［97⁃‑‐98］的患者可采取相对宽松的HbA目标（图2）［57，97⁃‑‐98］。增加等）风险之间的平衡。HbA1c水平的降低与1c糖尿病患者微血管并发症的减少密切相关，HbA经单纯生活方式干预或使用不增加低血糖风险的1c从10%降至9%对降低并发症发生风险的影响要降糖药物治疗后达到HbA1c≤6.5%且未出现药物不［97⁃‑‐98］大于其从7%降至6%（图1）。英国前瞻性糖尿病良反应的非老年患者无需减弱降糖治疗强度。研究（UKPDS）研究结果显示，HbA1c每下降1%可使随着病程进展，患者可能会出现各种慢性并发症，所有糖尿病相关终点风险和糖尿病相关死亡风险预期寿命降低，血糖更难以控制，治疗的风险和负降低21%（P<0.01），心肌梗死风险降低14%（P<担也会增加。因此，应随患者的病程进展和病情变［105］化情况及时调整HbA目标，以维持风险与获益的0.01），微血管并发症风险降低37%（P<0.01）。1c［97⁃‑‐98］UKPDS后续随访研究结果显示，强化降糖组在强平衡。化降糖治疗结束后10年其心肌梗死风险仍较常规HbA1c虽然是反映血糖控制状况的“金标准”，治疗组降低15%（P=0.01），全因死亡风险降低13%但也存在不足，如不能反映即刻血糖水平，也不能［97⁃‑‐98］（P=0.007），表明早期良好的血糖控制可带来远期反映血糖的波动情况。自我血糖监测（SMBG）［48］获益。推荐大多数非妊娠成年T2DM患者HbA1c和持续葡萄糖监测（CGM）可以很好地弥补HbA1c的控制目标为<7%。的上述不足。推荐一般成人T2DM患者SMBG的空Q2xvdWRWZXJzaW9uLQo?
13·328·中华糖尿病杂志2021年4月第13卷第4期ChinJDiabetesMellitus,April2021,Vol.13,No.4脏获益的CVOT研究都是在二甲双胍作为背景治疗的基础上取得［97⁃‑‐98，106⁃‑‐113］的。因此，推荐生活方式管理和二甲双胍作为T2DM患者高血糖的一线治疗。若无禁忌证，二甲双胍应一直保留在糖尿病的治疗［58，97⁃‑‐99，103］方案中。有二甲双胍禁忌证或不耐受二甲双胍的患者可根据情况选择胰岛素促泌剂、α⁃‑‐糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类（TZD）、二肽基肽酶Ⅳ抑制剂（DPP⁃‑‐4i）、SGLT2i［58］或GLP⁃‑‐1RA。T2DM是一种进展性疾病，随图2成人2型糖尿病患者个体化糖化血红蛋白（HbA）控制目标设定的主要影响因素1c着病程的进展，血糖有逐渐升高的腹血糖控制目标为4.4~7.0mmol/L，非空腹血糖目趋势，控制高血糖的治疗强度也应随之加强。如单标为<10.0mmol/L。空腹血糖和非空腹血糖目标也独使用二甲双胍治疗而血糖未达标，则应进行二联应个体化，老年患者、低血糖高风险患者、预期寿命［58，97⁃‑‐99，103］治疗。二联治疗的药物可根据患者病情较短、有严重并发症或合并症的患者可适当放宽。特点选择。如果患者低血糖风险较高或发生低血CGM可提供丰富的血糖信息，据此可计算出葡萄糖的危害大（如独居老人、驾驶者等）则尽量选择不糖目标范围时间（TIR）、葡萄糖高于目标范围时间增加低血糖风险的药物，如α⁃‑‐糖苷酶抑制剂、TZD、（TAR）、葡萄糖低于目标范围时间（TBR）及很多反［98，103］DPP⁃‑‐4i、SGLT2i或GLP⁃‑‐1RA。如患者需要降映血糖波动的参数，对优化血糖管理具有重要低体重则选择有体重降低作用的药物，如SGLT2i意义。［98，103］或GLP⁃‑‐1RA。如患者HbA1c距离目标值较大血压、血脂和体重管理亦应遵循个体化原则，则选择降糖作用较强的药物，如胰岛素促泌剂或胰即根据患者的年龄、病程、预期寿命、并发症或合并［98］岛素。部分患者在诊断时HbA1c较高，可起始二症严重程度等进行综合考虑。HbA1c未能达标不应联治疗。在新诊断T2DM患者中进行的维格列汀视为治疗失败，控制指标的任何改善对患者都可能联合二甲双胍用于T2DM早期治疗的有效性有益。（VERIFY）研究结果显示，DPP⁃‑‐4i与二甲双胍的早儿童、孕妇、住院和病情危重患者等特殊人群期联合治疗相比二甲双胍单药起始的阶梯治疗，血的控制标准参见相关章节。［114］糖控制更持久，并显著降低了治疗失败的风险，二、2型糖尿病高血糖控制的策略和治疗路径提示早期联合治疗的优势。控制高血糖的策略是综合性的，包括生活方式二联治疗3个月不达标的患者，应启动三联治管理、血糖监测、糖尿病教育和应用降糖药物等措疗，即在二联治疗的基础上加用一种不同机制的降［2⁃‑‐5，7⁃‑‐9］施。医学营养治疗和运动治疗是生活方式管糖药物。如三联治疗血糖仍不达标，则应将治疗方理的核心，是控制高血糖的基础治疗措施，应贯穿案调整为多次胰岛素治疗（基础胰岛素加餐时胰岛［58，97⁃‑‐98，101⁃‑‐102］于糖尿病管理的始终。二甲双胍是目前素或每日多次预混胰岛素）。采用多次胰岛素治疗最常用的降糖药，具有良好的降糖作用、多种降糖时应停用胰岛素促分泌剂。一些患者在单药或二作用之外的潜在益处、优越的费效比、良好的药物联治疗时甚至在诊断时即存在显著的高血糖症状可及性、临床用药经验丰富等优点，且不增加低血乃至酮症，可直接给予短期强化胰岛素治疗，包括［97⁃‑‐98］糖风险。虽然二甲双胍缺乏安慰剂对照的心基础胰岛素加餐时胰岛素、每日多次预混胰岛素或血管结局试验（CVOT），但许多研究结果显示二甲胰岛素泵治疗。双胍具有心血管获益，而且目前已发表的显示并发症和合并症是T2DM患者选择降糖药的钠⁃‑‐葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）和胰高糖重要依据。基于GLP⁃‑‐1RA和SGLT2i的CVOT研究［106⁃‑‐113］素样肽⁃‑‐1受体激动剂（GLP⁃‑‐1RA）具有心血管和肾证据，推荐合并动脉粥样硬化性心血管疾病Q2xvdWRWZXJzaW9uLQo?
14中华糖尿病杂志2021年4月第13卷第4期ChinJDiabetesMellitus,April2021,Vol.13,No.4·329·（ASCVD）或心血管风险高危的T2DM患者，不论其?????????????????????????????????????????????要点提示：HbA1c是否达标，只要没有禁忌证都应在二甲双胍1.T2DM及糖尿病前期患者均需要接受个体化的基础上加用具有ASCVD获益证据的GLP⁃‑‐1RA或医学营养治疗，由熟悉糖尿病医学营养治疗的SGLT2i。合并慢性肾脏病（CKD）或心力衰竭的营养（医）师或综合管理团队（包括糖尿病教育T2DM患者，不论其HbA1c是否达标，只要没有禁忌者）指导患者完成。（A）证都应在二甲双胍的基础上加用SGLT2i。合并2.应在评估患者营养状况的基础上，设定合理的CKD的T2DM患者，如不能使用SGLT2i，可考虑选医学营养治疗目标和计划，控制总能量的摄用GLP⁃‑‐1RA。如果患者在联合GLP⁃‑‐1RA或SGLT2i入，合理、均衡分配各种营养素，达到患者的代治疗后3个月仍然不能达标，可启动包括胰岛素在谢控制目标，并尽可能满足个体饮食喜内的三联治疗。合并CKD的糖尿病患者易出现低???????????????????好。（B）??????????????????????????血糖，合并ASCVD或心力衰竭的患者低血糖危害性大，应加强血糖监测。如有低血糖，应立即处理。营养诊断、制定相应营养干预计划，并在一定时期HbA1c联合SMBG和CGM是优化血糖管理的基内实施及监测。通过改变膳食模式与习惯、调整营础。如果HbA1c已达标，但SMBG和CGM的结果显示养素结构、由专科营养（医）师给予个体化营养治有低血糖或血糖波动很大，亦需调整治疗方案。在调疗，可以降低2型糖尿病（T2DM）患者的糖化血红整降糖治疗方案时应加强SMBG、CGM及低血糖知识蛋白（HbA1c）0.3%~2.0%，并有助于维持理想体重及的宣教，尤其是低血糖风险大及低血糖危害大的患者。预防营养不良。近年的研究证实，对肥胖的T2DMT2DM高血糖治疗的简易路径见图3。患者采用强化营养治疗可使部分患者的糖尿病得到缓解。营养治疗已经成为防治糖尿病及其并发第七章2型糖尿病的医学营养治疗症的重要手段。一、医学营养治疗的目标糖尿病医学营养治疗是临床条件下对糖尿病参考国内外卫生行业标准和指南的要求，确定或糖尿病前期患者的营养问题采取特殊干预措施，［58，60，115⁃‑‐120］营养治疗的目标如下：参与患者的全程管理，包括进行个体化营养评估、1.促进并维持健康饮食习惯，强调选择合适的注：HbA为糖化血红蛋白；ASCVD为动脉粥样硬化性心血管疾病；CKD为慢性肾脏病；DPP⁃‑‐4i为二肽基肽酶Ⅳ抑制剂；TZD为噻唑烷二酮；1cSGLT2i为钠⁃‑‐葡萄糖共转运蛋白2抑制剂；GLP⁃‑‐1RA为胰高糖素样肽⁃‑‐1受体激动剂。a高危因素指年龄≥55岁伴以下至少1项：冠状动脉或颈动脉或下肢动脉狭窄≥50%，左心室肥厚；b通常选用基础胰岛素；c加用具有ASCVD、心力衰竭或CKD获益证据的GLP⁃‑‐1RA或SGLT2i；d有心力衰竭者不用TZD图32型糖尿病患者高血糖治疗的简易路径Q2xvdWRWZXJzaW9uLQo?
15·330·中华糖尿病杂志2021年4月第13卷第4期ChinJDiabetesMellitus,April2021,Vol.13,No.4［121］食物，并改善整体健康。55%时全因死亡风险最低。考虑到我国糖尿病2.达到并维持合理体重，获得良好的血糖、血患者的膳食习惯，建议大多数糖尿病患者膳食中碳［117］压、血脂的控制以及延缓糖尿病并发症的发生。水化合物所提供的能量占总能量的50%~65%。3.提供营养均衡的膳食。为满足个人背景、文餐后血糖控制不佳的糖尿病患者，可适当降低碳水化等需求，可选择更多类型的营养丰富的食物，并化合物的供能比。不建议长期采用极低碳水化合能够进行行为改变。物膳食。二、膳食营养因素2.在控制碳水化合物总量的同时应选择低血（一）能量糖生成指数碳水化合物，可适当增加非淀粉类蔬1.糖尿病前期或糖尿病患者应当接受个体化菜、水果、全谷类食物，减少精加工谷类的摄入。全［119］能量平衡计划，目标是既要达到或维持理想体重，谷类应占总谷类的一半以上。全谷类摄入与全又要满足不同情况下营养需求。因死亡、冠心病、T2DM及结直肠癌风险呈负［122］2.对于所有超重或肥胖的糖尿病患者，应调整相关。生活方式，控制总能量摄入，至少减轻体重5%。3.进餐应定时定量。注射胰岛素的患者应保3.建议糖尿病患者能量摄入参考通用系数方法，持碳水化合物摄入量与胰岛素剂量和起效时间相按照105~126kJ（25~30kcal）·kg⁻（¹标准体重）·d⁻¹计匹配。算能量摄入。再根据患者身高、体重、性别、年龄、4.增加膳食纤维的摄入量。成人每天膳食纤［119］活动量、应激状况等进行系数调整（表9）。不推荐维摄入量应>14g/1000kcal。膳食纤维摄入量糖尿病患者长期接受极低能量（<800kcal/d）的营与全因死亡、冠心病、T2DM及结直肠癌风险呈负［122］养治疗。相关。（二）脂肪5.严格控制蔗糖、果糖制品（如玉米糖浆）的1.不同类型的脂肪对血糖及心血管疾病的影摄入。响有较大差异，故难以精确推荐膳食中脂肪的供6.喜好甜食的糖尿病患者可适当摄入糖醇和能。一般认为，膳食中脂肪提供的能量应占总能量非营养性甜味剂。的20%~30%。如果是优质脂肪（如单不饱和脂肪（四）蛋白质酸和n⁃‑‐3多不饱和脂肪酸组成的脂肪），脂肪供能比1.肾功能正常的糖尿病患者，推荐蛋白质的供可提高到35%。能比为15%~20%，并保证优质蛋白占总蛋白的一2.应尽量限制饱和脂肪酸、反式脂肪酸的摄入半以上。量。单不饱和脂肪酸和n⁃‑‐3多不饱和脂肪酸（如鱼2.有显性蛋白尿或肾小球滤过率下降的糖尿油、部分坚果及种子）有助于改善血糖和血脂，可适病患者蛋白质摄入应控制在每日0.8g/kg体重。当增加。（五）饮酒3.参考2016年中国居民膳食指南，应控制膳1.不推荐糖尿病患者饮酒。若饮酒应计算酒食中胆固醇的过多摄入。精中所含的总能量。（三）碳水化合物2.女性一天饮酒的酒精量不超过15g，男性不1.社区动脉粥样硬化危险（ARIC）研究结果显超过25g（15g酒精相当于350ml啤酒、150ml葡萄示，碳水化合物所提供的能量占总能量的50%~酒或45ml蒸馏酒）。每周饮酒不超过2次。表9不同身体活动水平的成人糖尿病患者每日能量供给量［kJ（kcal）/kg标准体重］身体活动水平体重过低正常体重超重或肥胖重（如搬运工）188~209（45~50）167（40）146（35）中（如电工安装）167（40）125~146（30~35）125（30）轻（如坐式工作）146（35）104~125（25~30）84~104（20~25）休息状态（如卧床）104~125（25~30）84~104（20~25）62~84（15~20）注：标准体重参考世界卫生组织（1999年）计算方法：男性标准体重=［身高（cm）-100］×0.9（kg）；女性标准体重=［身高（cm）-100］×0.9（kg）-2.5（kg）；根据我国体重指数的评判标准，≤18.5kg/m2为体重过低，18.6~23.9kg/m2为正常体重，24.0~27.9kg/m2为超重，≥28.0kg/m2为肥胖Q2xvdWRWZXJzaW9uLQo?
16中华糖尿病杂志2021年4月第13卷第4期ChinJDiabetesMellitus,April2021,Vol.13,No.4·331·3.应警惕酒精可能诱发的低血糖，尤其是服用血管危险因素而且对糖尿病高危人群一级预防效磺脲类药物或注射胰岛素及胰岛素类似物的患者果显著。流行病学研究结果显示，规律运动8周以应避免空腹饮酒并严格监测血糖。上可将T2DM患者糖化血红蛋白（HbA1c）降低（六）盐0.66%；坚持规律运动的糖尿病患者死亡风险显著1.食盐摄入量限制在每天5g以内，合并高血［123⁃‑‐124］降低。压的患者可进一步限制摄入量。T2DM患者运动时应遵循以下原则：2.同时应限制摄入含盐高的食物，如味精、酱1.运动治疗宜在相关专业人员指导下进行。油、盐浸等加工食品、调味酱等。运动前进行必要的健康评测和运动能力评估，有助（七）微量营养素于保证运动治疗的安全性和科学性。糖尿病患者容易缺乏B族维生素、维生素C、维2.成年T2DM患者每周至少150min（如每周运生素D以及铬、锌、硒、镁、铁、锰等多种微量营养动5d、每次30min）中等强度（50%~70%最大心率，素，可根据营养评估结果适量补充。长期服用二甲运动时有点费力，心跳和呼吸加快但不急促）的有双胍者应防止维生素B12缺乏。无微量营养素缺氧运动。即使1次进行短时的体育运动（如乏的糖尿病患者，无需长期大量补充维生素、微量［125］10min），累计30min/d，也是有益的。元素以及植物提取物等制剂，其长期安全性和改善3.中等强度的体育运动包括健步走、太极拳、临床结局的作用有待验证。骑车、乒乓球、羽毛球和高尔夫球等。较高强度的（八）膳食模式体育运动包括快节奏舞蹈、有氧健身操、游泳、骑车对糖尿病患者来说，并不推荐特定的膳食模上坡、足球、篮球等［123］。式。地中海膳食、素食、低碳水化合物膳食、低脂肪4.如无禁忌证，每周最好进行2~3次抗阻运动低能量膳食均在短期有助于体重控制，但要求在专（两次锻炼间隔≥48h），锻炼肌肉力量和耐力。锻业人员的指导下完成，并结合患者的代谢目标和个炼部位应包括上肢、下肢、躯干等主要肌肉群，训练人喜好（如风俗、文化、宗教、健康理念、经济状况强度宜中等。联合进行抗阻运动和有氧运动可获等），同时监测血脂、肾功能以及内脏蛋白质的变化。得更大程度的代谢改善［124］。三、营养教育与管理5.运动处方的制定需遵循个体化原则。运动营养教育与管理有助于改善糖耐量，降低糖尿项目要与患者的年龄、病情、喜好及身体承受能力病前期发展为糖尿病的风险，并有助于减少糖尿病相适应，并定期评估，适时调整运动计划。运动可患者慢性并发症的发生。应对糖尿病患者制订营穿戴设备的使用（如计步器），有助于提升运动依从养教育与管理的个体化目标与计划，并与运动、戒［126］性。运动前后要加强血糖监测，运动量大或激烟一起作为糖尿病及其并发症防治的基础。烈运动时应建议患者临时调整饮食及药物治疗方案，以免发生低血糖。运动中要注意及时补充第八章2型糖尿病的运动治疗水分。???????????????????????????????????????6.养成健康的生活习惯。培养活跃的生活方要点提示：式，如增加日常身体活动、打破久坐行为、减少静坐1.成人T2DM患者每周至少150min中等强度有［127］时间，将有益的体育运动融入到日常生活中。氧运动。（B）7.严重低血糖、糖尿病酮症酸中毒等急性代谢2.成人T2DM患者应增加日常身体活动，减少静并发症、合并急性感染、增殖性视网膜病变、严重心坐时间。（B）脑血管疾病（不稳定性心绞痛、严重心律失常、一过3.伴有急性并发症或严重慢性并发症时，慎行运性脑缺血发作）等情况下禁忌运动，病情控制稳定?????????????动治疗。（B）??????????????????????????［123］后方可逐步恢复运动。8.T2DM患者只要感觉良好，一般不必因高血运动锻炼在2型糖尿病（T2DM）患者的综合管糖而推迟运动。如果在进行剧烈的体力活动时血理中占重要地位。规律运动可增加胰岛素敏感性、糖>16.7mmol/L，则应谨慎，确保其补充充足的［128］改善体成分及生活质量，有助于控制血糖、减少心水分。Q2xvdWRWZXJzaW9uLQo?
17·332·中华糖尿病杂志2021年4月第13卷第4期ChinJDiabetesMellitus,April2021,Vol.13,No.4第九章戒烟HbA1c均呈上升趋势，而在戒烟者中，随着戒烟年限的增加，空腹血糖和HbA1c均逐渐下降，戒烟≥10年???????????????????????????????????????要点提示：可使空腹血糖和HbA1c水平分别降低0.44mmol/L［140］1.建议所有的糖尿病患者不要吸烟及使用其他和0.41%。烟草类产品及电子烟，并尽量减少二手烟暴二、戒烟的措施及注意事项露。（A）糖尿病患者常存在易饥症状，戒烟后尼古丁的2.对于吸烟和使用电子烟的糖尿病患者，应将戒食欲抑制作用解除，进食增加，可引起体重增加。［141］烟咨询及其他形式的治疗纳入常规的糖尿病戒烟还会改变肠道菌群，亦可导致体重增加。?????????????诊疗和护理之中。（A）??????????????????????????然而，体重增加的不利影响并不能抵消戒烟的有利影响。因此，医师应鼓励患者戒烟，并注重戒烟期间的体重管理。戒烟措施包括行为干预和药物一、吸烟的危害和戒烟的获益干预。吸烟有害健康。吸烟不仅是导致癌症、呼吸系行为干预包括：统和心脑血管系统疾病的重要危险因素，也与糖尿1.对糖尿病患者进行常规教育，告知患者吸烟病及其并发症的发生发展密切相关。在一项中国的危害、对糖尿病的不利影响、戒烟的益处以及戒人群的大样本前瞻性研究中发现，城市中吸烟的男烟的措施等。性糖尿病发病风险是不吸烟者的1.18倍，且开始吸2.向患者开放戒烟的短期咨询和戒烟热线。烟的年龄越小，吸烟的量越大，糖尿病发病风险越3.评估患者吸烟的状态及尼古丁依赖程度，从［129］高。一项纳入了6000多例糖尿病患者的横断而制定相应的戒烟目标。面研究显示，吸烟是糖化血红蛋白（HbA1c）升高的4.为患者提供心理和行为支持，包括争取其家独立危险因素，吸烟数量每增加20包/年，HbA1c升人及朋友或病友的群体支持，为患者制定个体化饮［130］高0.12%。此外，父母吸烟（被动吸烟）会增加儿食及运动治疗方案和戒烟计划，并定期进行随访。［131］童和青少年的肥胖和胰岛素抵抗风险。5.对戒烟成功者，进行6~12个月的随访（如打吸烟还会增加糖尿病各种并发症的发生风险，电话等形式），有助于防止复吸。尤其是大血管病变。一项纳入46个前瞻性研究的药物干预可以使用尼古丁替代治疗、安非他Meta分析显示，吸烟能使糖尿病患者全因死亡风险酮、伐尼克兰等药物帮助患者戒烟，这些药物可以增加48%，冠心病的发病风险增加54%，脑卒中风［142］增加戒烟的成功率，可以在戒烟专家指导下使［132］险增加44%，心肌梗死风险增加52%。吸烟还用。此外，这些药物干预可能会延迟戒烟后的体［133］可损伤肾小球的结构和功能，增加尿蛋白和糖重增加。因此，戒烟者可以首先关注戒烟，然后再［134］尿病肾病的发生。关注体重管理。此外，使用二甲双胍、钠⁃‑‐葡萄糖近年来，电子烟获得了公众的关注和欢迎，但共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）、胰高糖素样电子烟可能引起肺损伤、血管内皮功能障碍及氧化肽⁃‑‐1受体激动剂（GLP⁃‑‐1RA）等有助于减轻体重的［135］应激等。降糖药物，在治疗糖尿病的同时有助于抑制戒烟戒烟能显著降低心血管疾病发生率及全因死后的体重增加。与最低限度的干预或常规护理相［136］［137］亡率。戒烟还能延缓糖尿病肾病的发展。戒比，联合药物和行为干预可将戒烟成功率提高到烟能使高密度脂蛋白胆固醇水平升高而降低低密70%~100%［143］。度脂蛋白胆固醇，从而有利于预防糖尿病并［138］发症。第十章高血糖的药物治疗尽管有研究显示戒烟在短期内会导致2型糖尿病（T2DM）患者体重增加、血糖升高，但这一作用一、口服降糖药物随着时间延长会逐渐减弱，在3~5年后基本消失，高血糖的药物治疗多基于纠正导致人类血糖并不能掩盖戒烟对糖尿病患者的有益影响及长期升高的两个主要病理生理改变，即胰岛素抵抗和胰［136，139］获益。一项在中国男性T2DM患者中的流行岛素分泌受损。根据作用效果的不同，口服降糖药病学调查显示，随着吸烟量的增加，空腹血糖和可分为主要以促进胰岛素分泌为主要作用的药物Q2xvdWRWZXJzaW9uLQo?
18中华糖尿病杂志2021年4月第13卷第4期ChinJDiabetesMellitus,April2021,Vol.13,No.4·333·??????????????????????????????????????????????????应［147，149］。一项在我国未治疗的T2DM患者人群中要点提示：开展的研究显示，二甲双胍缓释片与普通片的疗效1.二甲双胍为T2DM患者控制高血糖的一线用［150］和总体胃肠道不良事件发生率相似。在我国药和药物联合中的基本用药。（A）T2DM患者中开展的临床研究显示，在低剂量二甲2.磺脲类药物、格列奈类药物、α⁃‑‐糖苷酶抑制剂、双胍治疗的基础上联合DPP⁃‑‐4i的疗效与将二甲双TZD、DPP⁃‑‐4i、SGLT2i、GLP⁃‑‐1RA和胰岛素是主胍的剂量继续增加所获得的血糖改善程度和不良要联合用药。（B）［151⁃‑‐152］事件发生的比例相似。二甲双胍的疗效与体3.T2DM患者HbA1c不达标时可根据低血糖风［153⁃‑‐154］重无关。英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）结险、体重、经济条件、药物可及性等因素选择联果证明，二甲双胍还可减少肥胖T2DM患者的心血用药物。（A）［155］管事件和死亡风险。在我国伴冠心病的T2DM4.无论HbA1c水平是否达标，T2DM患者合并患者中开展的针对二甲双胍与磺脲类药物对再发ASCVD、ASCVD高风险、心力衰竭或慢性肾脏心血管事件影响的随机对照试验结果显示，二甲双病，建议首先联合有心血管疾病和慢性肾脏病［156］胍的治疗与主要心血管事件的显著下降相关。????????????????????????获益证据的GLP⁃‑‐1RA或SGLT2i。（A）??????????????????????????单独使用二甲双胍不增加低血糖风险，但二甲双胍与胰岛素或胰岛素促泌剂联合使用时可增加发生和通过其他机制降低血糖的药物，前者主要包括磺低血糖的风险。二甲双胍的主要不良反应为胃肠脲类、格列奈类、二肽基肽酶Ⅳ抑制剂（DPP⁃‑‐4i），通道反应。从小剂量开始并逐渐加量是减少其不良过其他机制降低血糖的药物主要包括双胍类、噻唑反应的有效方法。在已经耐受低剂量二甲双胍的烷二酮类（TZD）、α⁃‑‐糖苷酶抑制剂和钠⁃‑‐葡萄糖共转患者中继续增加二甲双胍的剂量不增加胃肠道不运蛋白2抑制剂（SGLT2i）。良反应。二甲双胍与乳酸性酸中毒发生风险间的糖尿病的医学营养治疗和运动治疗是控制［157］关系尚不确定。双胍类药物禁用于肾功能不全2型糖尿病（T2DM）高血糖的基本措施。在饮食和［血肌酐水平男性>132.6μmol/L（1.5mg/dl），女性>运动不能使血糖控制达标时，应及时采用包括口服123.8μmol/L（1.4mg/dl）或估算的肾小球滤过率药治疗在内的药物治疗。T2DM是一种进展性疾［158］（eGFR）<45ml·min⁻¹·（1.73m²）⁻¹］、肝功能不病。在T2DM的自然病程中，胰岛β细胞功能随着全、严重感染、缺氧或接受大手术的患者。正在服病程的延长而逐渐下降，胰岛素抵抗的程度变化不用二甲双胍者，eGFR为45~59ml·min⁻¹·（1.73m²）⁻¹大。因此，随着T2DM病程的进展，对外源性的血之间时不需停用，可以适当减量继续使用。造影检糖控制手段的依赖逐渐增大。临床上常需要口服查如使用碘化对比剂时，应暂时停用二甲双胍，在降糖药物及口服药物和注射降糖药［胰岛素、胰高检查完至少48h且复查肾功能无恶化后可继续用糖素样肽⁃‑‐1（GLP⁃‑‐1）受体激动剂（GLP⁃‑‐1RA）］间的［159］药。长期服用二甲双胍可引起维生素B12水平联合治疗。［158，160⁃‑‐161］下降。长期使用二甲双胍者可每年测定（一）二甲双胍1次血清维生素B12水平，如缺乏应适当补充维生目前临床上使用的双胍类药物主要是盐酸二素B12。甲双胍。双胍类药物的主要药理作用是通过减少（二）磺脲类药物肝脏葡萄糖的输出和改善外周胰岛素抵抗而降低磺脲类药物属于胰岛素促泌剂，主要药理作用血糖。许多国家和国际组织制定的糖尿病诊治指是通过刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，增加体内的胰南中均推荐二甲双胍作为T2DM患者控制高血糖岛素水平而降低血糖。磺脲类药物可使HbA1c降低的一线用药和药物联合中的基本用药。对临床试1.0%~1.5%（去除安慰剂效应后）［162］。前瞻性、随机验的系统评价结果显示，二甲双胍的降糖疗效（去分组的临床研究结果显示，磺脲类药物的使用与糖除安慰剂效应后）为糖化血红蛋白（HbA1c）下降尿病微血管病变和大血管病变发生的风险下降相1.0%~1.5%，并可减轻体重［144⁃‑‐146］。在我国T2DM人［48，54，163］关。一项心血管结局试验（CVOT）显示，格群中开展的临床研究显示，二甲双胍的降糖疗效为列美脲组与利格列汀组的主要不良心血管事件发［147⁃‑‐148］HbA1c下降0.7%~1.0%。在500~2000mg/d剂生风险差异无统计学意义，但格列美脲组低血糖发［164］量范围之间，二甲双胍疗效呈现剂量依赖效生率高于利格列汀组。目前在我国上市的磺脲Q2xvdWRWZXJzaW9uLQo?
19·334·中华糖尿病杂志2021年4月第13卷第4期ChinJDiabetesMellitus,April2021,Vol.13,No.4类药物主要为格列本脲、格列美脲、格列齐特、格列嚼服。国内上市的α⁃‑‐糖苷酶抑制剂有阿卡波糖、伏吡嗪和格列喹酮。磺脲类药物如果使用不当可导格列波糖和米格列醇。在包括中国人在内的致低血糖，特别是在老年患者和肝、肾功能不全者；T2DM人群中开展的临床研究的系统评价结果显磺脲类药物还可导致体重增加。有肾功能轻度不示，α⁃‑‐糖苷酶抑制剂可以使HbA1c降低0.50%，并能［173］全的患者如使用磺脲类药物宜选择格列喹酮。使体重下降。在中国T2DM人群开展的临床研（三）格列奈类药物究结果显示，在初诊的糖尿病患者中每天服用格列奈类药物为非磺脲类胰岛素促泌剂，我国300mg阿卡波糖的降糖疗效与每天服用1500mg［174］上市的有瑞格列奈、那格列奈和米格列奈。此类药二甲双胍的疗效相当；在初诊的糖尿病患者中物主要通过刺激胰岛素的早时相分泌而降低餐后阿卡波糖的降糖疗效与DPP⁃‑‐4i（维格列汀）相［175］血糖，也有一定的降空腹血糖作用，可使HbA1c降低当；在二甲双胍治疗的基础上阿卡波糖的降糖［165］［176］0.5%~1.5%。此类药物需在餐前即刻服用，可单疗效与DPP⁃‑‐4（i沙格列汀）相当。独使用或与其他降糖药联合应用（磺脲类除外）。α⁃‑‐糖苷酶抑制剂可与双胍类、磺脲类、TZD或在我国新诊断的T2DM人群中，瑞格列奈与二甲双胰岛素联合使用。在冠心病伴IGT的人群中进行胍联合治疗较单用瑞格列奈可更显著地降低的研究显示，阿卡波糖不增加受试者主要复合心血［166］HbA1c，但低血糖的风险显著增加。管终点事件风险，但能减少IGT向糖尿病转变的［177］格列奈类药物的常见不良反应是低血糖和体风险。重增加，但低血糖的风险和程度较磺脲类药物轻。α⁃‑‐糖苷酶抑制剂的常见不良反应为胃肠道反格列奈类药物可以在肾功能不全的患者中应（如腹胀、排气等）。从小剂量开始，逐渐加量是［165］使用。减少不良反应的有效方法。单独服用本类药物通（四）TZD常不会发生低血糖。用α⁃‑‐糖苷酶抑制剂的患者如TZD主要通过增加靶细胞对胰岛素作用的敏果出现低血糖，治疗时需使用葡萄糖或蜂蜜，而食感性而降低血糖。目前在我国上市的TZD主要有用蔗糖或淀粉类食物纠正低血糖的效果差。罗格列酮和吡格列酮及其与二甲双胍的复方制剂。（六）DPP⁃‑‐4i在我国T2DM患者中开展的临床研究结果显示，DPP⁃‑‐4i通过抑制二肽基肽酶Ⅳ（DPP⁃‑‐4）而减TZD可使HbA1c下降0.7%~1.0%（去除安慰剂效应少GLP⁃‑‐1在体内的失活，使内源性GLP⁃‑‐1水平升［167⁃‑‐169］后）。卒中后胰岛素抵抗干预研究（IRIS）表高。GLP⁃‑‐1以葡萄糖浓度依赖的方式增加胰岛素［178］明，在有胰岛素抵抗伴动脉粥样硬化性心血管疾病分泌，抑制胰高糖素分泌。目前在国内上市的（ASCVD）的糖耐量减低（IGT）患者中，与安慰剂相DPP⁃‑‐4i为西格列汀、沙格列汀、维格列汀、利格列汀比，吡格列酮能减少卒中和心肌梗死再发生的风和阿格列汀。在我国T2DM患者中的临床研究结［170］险，同时降低新发糖尿病的风险。果显示，DPP⁃‑‐4i的降糖疗效（去除安慰剂效应后）为［147⁃‑‐148，175，178⁃‑‐192］TZD单独使用时不增加低血糖风险，但与胰岛降低HbA1c0.4%~0.9%，其降糖效果与素或胰岛素促泌剂联合使用时可增加低血糖风险。基线HbA1c有关，即基线HbA1c水平越高，降低血糖体重增加和水肿是TZD的常见不良反应，这些不良和HbA1c的绝对幅度越大。多项荟萃分析显示，在反应在与胰岛素联合使用时表现更加明显。TZD不同的治疗方案或不同的人群中，去除安慰剂效应［171⁃‑‐172］［193⁃‑‐195］的使用与骨折和心力衰竭风险增加相关。有后5种DPP⁃‑‐4i降低血糖的疗效相似。单独使心力衰竭［纽约心脏学会（NYHA）心功能分级Ⅱ级用DPP⁃‑‐4i不增加发生低血糖的风险。DPP⁃‑‐4i对体［178］以上］、活动性肝病或氨基转移酶升高超过正常上重的作用为中性。在二甲双胍单药治疗（二甲限2.5倍、严重骨质疏松和有骨折病史的患者应禁双胍剂量≥1500mg/d）不达标的T2DM患者联合沙用本类药物。格列汀与联合格列美脲相比，两组HbA1c降幅和达（五）α⁃‑‐糖苷酶抑制剂标率（HbA1c<7%）均无差异，但联合沙格列汀组“安α⁃‑‐糖苷酶抑制剂通过抑制碳水化合物在小肠全达标”率（HbA1c<7%、未发生低血糖且体重增加<上部的吸收而降低餐后血糖，适用于以碳水化合物3%）高于联合格列美脲组（分别为43.3%和31.3%，［196］为主要食物成分的餐后血糖升高的患者。推荐患P=0.019），尤其在基线HbA1c<8%、病程<5年或2者每日2~3次，餐前即刻吞服或与第一口食物一起基线体重指数（BMI）≥25kg/m的患者差异更明显。Q2xvdWRWZXJzaW9uLQo?
20中华糖尿病杂志2021年4月第13卷第4期ChinJDiabetesMellitus,April2021,Vol.13,No.4·335·在心血管安全性方面，沙格列汀、阿格列汀、西格列SGLT2i在一系列大型心血管结局及肾脏结局汀、利格列汀的CVOT研究结果均显示，不增加的研究中显示了心血管及肾脏获益，包括恩格列净T2DM患者3P或4P主要心血管不良事件（MACE）［110］心血管结局研究（EMPA⁃‑‐REGOUTCOME）、卡格［197⁃‑‐200］［111］风险及死亡风险。沙格列汀在糖尿病患者中列净心血管评估研究（CANVAS）、达格列净对心的心血管结局评价研究（SAVOR）观察到，在具有［112］血管事件的影响（DECLARE⁃‑‐TIMI58）、评估艾心血管疾病高风险的T2DM患者中，沙格列汀治疗托格列净有效性和安全性心血管结局（VERTIS与因心力衰竭而住院的风险增加相关［198］，但其中［208］CV）试验、达格列净和心力衰竭不良结局预防国亚组人群数据未观察到心力衰竭住院风险升高。［209］（DAPA⁃‑‐HF）研究、卡格列净和糖尿病合并肾病利格列汀心血管安全性和肾脏微血管结局研究［113］患者肾脏终点的临床评估研究（CRENDENCE）。（CARMELINA）显示，利格列汀不增加肾脏复合结主要获益包括：（1）MACE终点：EMPA⁃‑‐REG局（肾性死亡、进展为终末期肾病或持续eGFR下［110］［111］OUTCOME和CANVAS研究显示，恩格列净和［200］降≥40%）的风险。在有肾功能不全的患者中使卡格列净使MACE（心血管死亡、非致死性心肌梗用西格列汀、沙格列汀、阿格列汀和维格列汀时，应死、非致死性卒中）风险降低14%。（2）心力衰竭住注意按照药物说明书来减少药物剂量。在有肝、肾院终点：EMPA⁃‑‐REGOUTCOME［110］、CANVAS［111］、功能不全的患者中使用利格列汀不需要调整DECLARE⁃‑‐TIMI58［112］及VERTISCV研究［208］显示，［178］剂量。恩格列净、卡格列净、达格列净和艾托格列净均有（七）SGLT2i效降低T2DM患者的心力衰竭住院风险。（3）肾脏SGLT2i是一类近年受到高度重视的新型口服结局终点：CRENDENCE研究［113］显示，卡格列净降［103，201⁃‑‐204］降糖药物，可抑制肾脏对葡萄糖的重吸收，低肾脏主要终点（终末期肾病、血清肌酐倍增、肾脏降低肾糖阈，从而促进尿糖的排出。目前在我国上或心血管死亡）风险达30%；达格列净和慢性肾脏市的SGLT2i有达格列净、恩格列净、卡格列净和艾病不良结局预防（DAPA⁃‑‐CKD）研究［210］显示，达格列托格列净。净使主要终点（eGFR下降≥50%、终末期肾病或因SGLT2i单药治疗能降低HbA1c0.5%~1.2%，在肾衰竭死亡）风险降低39%。二甲双胍基础上联合治疗可降低HbA1c0.4%~0.8%。二、胰岛素SGLT2i还有一定的减轻体重和降压作用。SGLT2i可使体重下降0.6~3.0kg。SGLT2i可单用或联合其????????????????????????????????????????????????????????????要点提示：他降糖药物治疗成人T2DM，目前在1型糖尿病1.T2DM患者在生活方式和口服降糖药联合治（T1DM）、青少年及儿童中无适应证。SGLT2i单药治疗的基础上，若血糖仍未达到控制目标，尽早疗不增加低血糖风险，但与胰岛素或胰岛素促泌剂（3个月）开始胰岛素治疗。（A）联用时则增加低血糖风险。因此，SGLT2i与胰岛素2.T2DM患者的胰岛素起始治疗可以采用每日或胰岛素促泌剂联用时应下调胰岛素或胰岛素促泌1~2次胰岛素。（A）剂的剂量。SGLT2i在轻、中度肝功能受损3.对于HbA1c≥9.0%或空腹血糖≥11.1mmol/L同（Child⁃‑‐PughA、B级）患者中使用无需调整剂量，在重时伴明显高血糖症状的新诊断T2DM患者可度肝功能受损（Child⁃‑‐PhghC级）患者中不推荐使用。考虑实施短期（2周至3个月）胰岛素强化治SGLT2i不用于eGFR<30ml·min⁻¹·（1.73m²）⁻¹的疗。（A）患者。4.胰岛素强化治疗可以采用每天2~4次注射或SGLT2i的常见不良反应为泌尿系统和生殖系CSII方法。（A）统感染及与血容量不足相关的不良反应，罕见不良5.T2DM患者采用餐时+基础胰岛素（4次/d）与反应包括糖尿病酮症酸中毒（DKA）。DKA可发生每日3次预混胰岛素类似物治疗的降糖疗效在血糖轻度升高或正常时，多存在DKA诱发因素［205⁃‑‐206］和安全性相似。（A）或属于DKA高危人群。如怀疑DKA，应停止6.在糖尿病病程中（包括新诊断的T2DM），出现使用SGLT2i，并对患者进行评估，立即进行治［205⁃‑‐206］无明显诱因的体重显著下降时，应该尽早使用疗。此外，用药过程中还应警惕急性肾［207］??????????????????????????????????胰岛素治疗。（A）??????????????????????????损伤。Q2xvdWRWZXJzaW9uLQo?
21·336·中华糖尿病杂志2021年4月第13卷第4期ChinJDiabetesMellitus,April2021,Vol.13,No.4（一）概述续的治疗方案。（3）新诊断糖尿病患者分型困难，与胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段。T1DMT1DM难以鉴别时，可首选胰岛素治疗。待血糖得患者需依赖胰岛素维持生命，也必须使用胰岛素控到良好控制、症状得到显著改善、确定分型后再根［211］制高血糖，并降低糖尿病并发症的发生风险。据分型和具体病情制定后续的治疗方案。（4）T2DMT2DM虽不需要胰岛素来维持生命，但当口服降糖患者在生活方式和口服降糖药治疗的基础上，若血药效果不佳或存在口服药使用禁忌时，仍需使用胰糖仍未达到控制目标，即可开始口服降糖药和胰岛岛素，以控制高血糖，并减少糖尿病并发症的发生素的联合治疗。通常经足量口服降糖药物治疗［48，54⁃‑‐56，105，212⁃‑‐214］风险。在某些时候，尤其是病程较长3个月后HbA1c仍≥7.0%时，可考虑启动胰岛素治［58，219］时，胰岛素治疗可能是最主要的、甚至是必需的控疗。（5）在糖尿病病程中（包括新诊断的制血糖措施。T2DM），出现无明显诱因的体重显著下降时，应该医务人员和患者必须认识到，与口服药相比，尽早使用胰岛素治疗。胰岛素治疗涉及更多环节，如药物选择、治疗方案、2.起始胰岛素治疗时胰岛素制剂的选择：根据注射装置、注射技术、自我血糖监测（SMBG）、持续患者具体情况，可选用基础胰岛素、预混胰岛素或葡萄糖监测（CGM）、根据血糖监测结果所采取的行双胰岛素类似物起始胰岛素治疗。［215⁃‑‐216］动等。与口服药治疗相比，胰岛素治疗需要医（1）基础胰岛素：基础胰岛素包括中效胰岛素务人员与患者间更多的合作，并且需要患者本人及和长效胰岛素类似物。当仅使用基础胰岛素治疗其照顾者掌握更多的自我管理技能。开始胰岛素治时，保留原有各种口服降糖药物，不必停用胰岛素［220⁃‑‐221］疗后，患者应坚持饮食控制和运动，并鼓励和指导患促泌剂。者进行SMBG，并掌握根据血糖监测结果来调节胰使用方法：继续口服降糖药治疗，联合中效胰岛素剂量的技能，以控制高血糖并预防低血糖的发岛素或长效胰岛素类似物睡前注射。起始剂量为生。开始胰岛素治疗的患者均应接受有针对性的教0.1~0.2U·kg⁻¹·d⁻¹。HbA1c>8.0%者，可考虑0.2~［212］2育以掌握胰岛素治疗相关的自我管理技能，了解低0.3U·kg⁻¹·d⁻¹起始；BMI≥25kg/m者在起始基础胰［222］血糖发生的危险因素、症状以及掌握自救措施。岛素时，可考虑0.3U·kg⁻¹·d⁻¹起始。根据患者空根据来源和化学结构的不同，胰岛素可分为动腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3~5天调整物胰岛素、人胰岛素和胰岛素类似物。根据作用特1次，根据血糖水平每次调整1~4U直至空腹血糖达点的差异，胰岛素又可分为超短效胰岛素类似物、标。基础胰岛素的最大剂量可为0.5~0.6U·kg⁻¹·d⁻¹。常规（短效）胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素、长效如3个月后空腹血糖控制理想但HbA1c不达胰岛素类似物、预混胰岛素、预混胰岛素类似物以标，或每天基础胰岛素用量已经达到最大剂量血糖及双胰岛素类似物。胰岛素类似物与人胰岛素相仍未达标，应考虑调整胰岛素的治疗方案。［223⁃‑‐225］比控制血糖的效能相似，但在模拟生理性胰岛素分（2）预混胰岛素：①预混胰岛素包括预混泌和减少低血糖发生风险方面优于人胰岛素。人胰岛素和预混胰岛素类似物。根据患者的血糖德谷胰岛素和甘精胰岛素U300（300U/ml）是水平，可选择每日1~2次的注射方案。当HbA1c比两种新的长效胰岛素类似物。德谷胰岛素半衰期为较高时，使用每日2次的注射方案。②每日1次预混25h，作用时间为42h。甘精胰岛素U300半衰期为胰岛素：起始的胰岛素剂量一般为0.2U·kg⁻¹·d⁻¹，晚19h，作用时间为36h，比甘精胰岛素U100（100U/ml）餐前注射。根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用［217］作用持续更长。BRIGHT研究显示，甘精胰岛素量，通常每3~5天调整1次，根据血糖水平每次调整U300和德谷胰岛素在HbA1c降幅和低血糖风险方面1~4U直至空腹血糖达标。③每日2次预混胰岛［218］是相似的。素∶起始的胰岛素剂量一般为0.2~0.4U·kg⁻¹·d⁻¹，（二）胰岛素的起始治疗按1∶1的比例分配到早餐前和晚餐前。根据空腹1.起始胰岛素治疗的时机：（1）T1DM患者在起血糖和晚餐前血糖分别调整晚餐前和早餐前的胰病时就需要胰岛素治疗，且需终身胰岛素替代治岛素用量，每3~5天调整1次，根据血糖水平每次调［211］疗。（2）新诊断T2DM患者如有明显的高血糖症整的剂量为1~4U，直到血糖达标。④T1DM在蜜状、酮症或DKA，首选胰岛素治疗。待血糖得到良月期阶段，可短期使用预混胰岛素每日2~3次注好控制和症状得到显著改善后，再根据病情确定后射。预混胰岛素不宜用于T1DM的长期血糖控制。Q2xvdWRWZXJzaW9uLQo?
22中华糖尿病杂志2021年4月第13卷第4期ChinJDiabetesMellitus,April2021,Vol.13,No.4·337·（3）双胰岛素类似物：目前上市的双胰岛素类晚餐前和睡前血糖水平分别调整早、中、晚餐前的似物只有德谷门冬双胰岛素（IDegAsp），该药一般胰岛素用量，根据空腹血糖水平调整睡前基础胰岛从0.1~0.2U·kg⁻¹·d⁻¹开始，于主餐前注射，根据空素用量，每3~5天调整1次，每次调整的胰岛素剂量腹血糖水平调整剂量直至达标。肥胖或HbA1c>为1~4U，直到血糖达标。如果采用的是每日2~8.0%的患者，可选择更高剂量起始。德谷门冬双3次预混胰岛素，血糖监测方案需每周至少3d，每-1-1胰岛素每天1次治疗，剂量达到0.5U·kg·d或天3~4个时间点。根据睡前和餐前血糖水平进行30~40U餐后血糖仍控制不佳，或患者每天有两次胰岛素剂量调整，每3~5天调整1次，根据血糖水平［226］主餐时，可考虑改为每天注射2次。每次调整的剂量为1~4U，直到血糖达标。如果采（三）胰岛素的多次皮下注射和持续皮下胰岛用的是CSII，血糖监测方案需每周至少3d，每天5~［227⁃‑‐232］素输注（CSII）7个时点。根据血糖水平调整剂量直至血糖达标。1.多次皮下注射胰岛素：在胰岛素起始治疗的胰岛素强化治疗时应同时对患者进行医学营养及基础上，经过充分的剂量调整，如患者的血糖水平运动治疗，并加强对糖尿病患者的教育。仍未达标或出现反复的低血糖，需进一步优化治疗对于短期胰岛素强化治疗未能诱导缓解的患方案。可以采用餐时+基础胰岛素（2~4次/d）或每者，是否继续使用胰岛素治疗或改用其他药物治日2~3次预混胰岛素类似物进行胰岛素强化治疗。疗，应由糖尿病专科医师根据患者的具体情况来确使用方法如下：定。对治疗达标且临床缓解者，可以考虑定期（如（1）餐时+基础胰岛素：根据中餐前、晚餐前和3个月）随访监测；当血糖再次升高，即空腹血糖≥睡前血糖水平分别调整三餐前的胰岛素用量，根据7.0mmol/L或餐后2h血糖≥10.0mmol/L的患者重空腹血糖水平调整睡前基础胰岛素用量，每3~5天新起始药物治疗。调整1次，根据血糖水平每次调整的剂量为1~4U，（五）特殊情况下胰岛素的应用直至血糖达标。开始使用餐时+基础胰岛素方案围手术期、感染、妊娠时胰岛素的应用见相关时，可在基础胰岛素的基础上采用仅在一餐前（如章节。主餐）加用餐时胰岛素的方案。之后根据血糖的控T2DM患者的胰岛素治疗路径见图4。制情况决定是否在其他餐前加用餐时胰岛素。三、胰高糖素样肽⁃‑‐1受体激动剂（2）每日2~3次预混胰岛素（预混人胰岛素每日GLP⁃‑‐1RA通过激活GLP⁃‑‐1受体以葡萄糖浓度2次，预混胰岛素类似物每日2~3次）：根据睡前和三依赖的方式刺激胰岛素分泌和抑制胰高糖素分泌，餐前血糖水平进行胰岛素剂量调整，每3~5天调整同时增加肌肉和脂肪组织葡萄糖摄取，抑制肝脏葡1次，直到血糖达标。研究显示，在T2DM患者采用餐萄糖的生成而发挥降糖作用，并可抑制胃排空，抑时+基础胰岛素（4次/d）或每日3次预混胰岛素类似制食欲。GLP⁃‑‐1受体广泛分布于胰岛细胞、胃肠物进行治疗时，二者在HbA1c降幅、低血糖发生率、胰道、肺、脑、肾脏、下丘脑、心血管系统、肝脏、脂肪细［229］［238⁃‑‐240］岛素总剂量和对体重的影响方面无明显差别。胞和骨骼肌等。2.CSII：参见第十二章。我国上市的GLP⁃‑‐1RA依据药代动力学分为短［233⁃‑‐237］（四）短期胰岛素强化治疗效的贝那鲁肽、艾塞那肽、利司那肽和长效的利拉T1DM患者一般需要多次皮下注射胰岛素或鲁肽、艾塞那肽周制剂、度拉糖肽和洛塞那肽。根CSII，即需要长期的胰岛素强化治疗。对于HbA1c≥据其分子结构的特点GLP⁃‑‐1RA可分为两类：与人9.0%或空腹血糖≥11.1mmol/L伴明显高血糖症状GLP⁃‑‐1氨基酸序列同源性较低，基于美洲蜥蜴唾液的新诊断T2DM患者，可实施短期胰岛素强化治多肽Exendin⁃‑‐4结构合成的如艾塞那肽、利司那肽疗，治疗时间在2周至3个月为宜，治疗目标为空腹和洛塞那肽；与人GLP⁃‑‐1氨基酸序列同源性较高，血糖4.4~7.0mmol/L，非空腹血糖<10.0mmol/L，可基于人GLP⁃‑‐1结构，通过少数氨基酸残基替换、加暂时不以HbA1c达标作为治疗目标。工修饰得到的，如利拉鲁肽、贝那鲁肽、度拉糖肽等短期胰岛素强化治疗方案可以采用多次皮下（贝那鲁肽为天然人GLP⁃‑‐1）。注射胰岛素、每日2~3次预混胰岛素或CSII。如果GLP⁃‑‐1RA可有效降低血糖，能部分恢复胰岛β细采用的是多次皮下注射胰岛素方案，血糖监测方案胞功能，降低体重，改善血脂谱及降低血压。需每周至少3d，每天3~4个时间点。根据中餐前、GLP⁃‑‐1RA可单独使用或与其他降糖药物联合使用。Q2xvdWRWZXJzaW9uLQo?
23·338·中华糖尿病杂志2021年4月第13卷第4期ChinJDiabetesMellitus,April2021,Vol.13,No.4［246］口服降糖药治疗3个月后别较安慰剂多降低HbA1c达1.51%和1.49%。利HbA1c≥7.0%拉鲁肽1.8mg/d较西格列汀100mg/d多降低［247］胰岛素起始治疗方案HbA1c0.67%，体重多下降2.09kg。GLP⁃‑‐1RA联合胰岛素治疗能减少胰岛素剂量。利拉鲁肽联合基础胰岛素预混人胰岛素双胰岛素胰岛素可使胰岛素剂量减少66%，体重较基线降低（中效或长效或或预混胰岛素或类似物［248］胰岛素类似物）类似物5.62kg。包括全球56004例患者的7项大型临床研究荟萃分析显示，GLP⁃‑‐1RA降低3P⁃‑‐MACE（心如HbA≥7.0%1c血管死亡或非致死性心肌梗死或非致死性卒中复胰岛素多次注射方案合事件）12%，降低心血管死亡风险12%，减少致死基础+餐时胰岛素预混胰岛素持续皮下性和非致死性卒中16%，减少致死性或非致死性心或每日1～3次注射每日2～3次注射胰岛素输注肌梗死9%，降低全因死亡风险12%，减少因心力衰A竭住院9%，减少肾脏复合终点（新发大量蛋白尿、新诊断2型糖尿病患者肾小球滤过率下降30%、进展至终末期肾病或肾脏HbA≥9.0%或FPG≥11.1mmol/L1c疾病导致死亡）17%，且未观察到严重低血糖、胰腺［249］癌及胰腺炎风险增加。关于利拉鲁肽在糖尿病短期胰岛素强化治疗方案的效应和作用，心血管结局评估研究（LEADER）结基础+餐时胰岛素预混胰岛素持续皮下胰岛素或或果显示，在伴心血管疾病或心血管疾病风险的每日1～3次注射每日2～3次注射输注T2DM患者，利拉鲁肽可以减少3P⁃‑‐MACE，减少心B［106］血管疾病死亡和全因死亡风险。肠促胰岛素周注：HbA为糖化血红蛋白；FPG为空腹血糖1c制剂对糖尿病心血管事件的影响研究（REWIDN）图42型糖尿病患者的胰岛素治疗路径。其中A为口服降糖药治疗3个月后HbA≥7.0%的2型糖尿病患者胰岛素治疗路结果显示，在伴心血管疾病和高危心血管疾病风险1c径，B为新诊断2型糖尿病患者HbA1c≥9.0%或FPG≥11.1mmol/L的T2DM患者，度拉糖肽可以减少3P⁃‑‐MACE，减少的胰岛素治疗路径非致死性卒中风险［107］。因此，GLP⁃‑‐1RA适合伴包括中国T2DM患者的多项临床研究均证实，ASCVD或高危心血管疾病风险的T2DM患者，并且低血糖风险较小。GLP⁃‑‐1RA能有效改善空腹及餐后2h血糖，降低GLP⁃‑‐1RA的主要不良反应为轻~中度的胃肠HbA1c，降低体重。口服降糖药二甲双胍和（或）磺道反应，包括腹泻、恶心、腹胀、呕吐等。这些不良脲类治疗失效后，加用GLP⁃‑‐1RA可进一步改善血反应多见于治疗初期，随着使用时间延长，不良反糖。艾塞那肽联合磺脲类和（或）二甲双胍与安慰应逐渐减轻。一些在中国尚未上市的GLP⁃‑‐1RA也［241］剂相比可降低HbA1c为0.8%，体重下降1.1kg。显示了良好的降糖疗效和心血管获益，如司美格鲁二甲双胍和（或）磺脲类控制不佳的T2DM患者加［250］［251］肽（Semaglutide）、口服司美格鲁肽、阿比鲁肽用利司那肽20μg/d，24周后较安慰剂空腹血糖下［108］（Abiglutide）等。降0.48mmol/L，餐后2h血糖下降4.28mmol/L，GLP⁃‑‐1RA与基础胰岛素的复方制剂如甘精胰［242］HbA1c降低0.36%。血糖控制不佳的T2DM患者［252］岛素利司那肽复方制剂（iGlarLixi）、德谷胰岛素给予度拉糖肽1.5mg/周或0.75mg/周单药治疗［253］利拉鲁肽注射液（IDegLira）在胰岛素使用剂量26周，较格列美脲单药分别多降低HbA1c为0.58%相同或更低的情况下，降糖效果优于基础胰岛素，［243］和0.32%。在二甲双胍和（或）磺脲类控制不佳并且能减少低血糖风险，避免胰岛素治疗带来的体的T2DM患者中给予度拉糖肽1.5mg/周或0.75mg/重增加等不良反应。目前在我国上市的GLP⁃‑‐1RA周治疗26周，HbA1c分别降低1.73%和1.33%；体重的药代学和药效学特点见表10。［244］变化分别为-1.47kg和-0.88kg。真实世界研究显示，贝那鲁肽治疗3个月后较基线体重下降第十一章2型糖尿病患者的体重管理10.05kg，空腹血糖下降3.05mmol/L，餐后2h血糖［245］下降5.46mmol/L，HbA1c降低2.87%。二甲双胍一、体重管理策略联合洛塞那肽100μg/周、200μg/周治疗24周，分超重和肥胖是2型糖尿病（T2DM）发病的重要Q2xvdWRWZXJzaW9uLQo?
24中华糖尿病杂志2021年4月第13卷第4期ChinJDiabetesMellitus,April2021,Vol.13,No.4·339·表10中国上市的GLP⁃‑‐1RA的药代学和药效学特点通用名项目艾塞那肽利拉鲁肽利司那肽贝那鲁肽商品名百泌达诺和力利时敏谊生泰英文名ExenatideLiraglutideLixisenatideBenaglutide达峰时间2.1h8~12h1.0~3.5h19min半衰期2.4h13h3h11min规格5、10mg/次预填充笔（60次）18mg预填充笔（可调剂量，10、20μg/次预填充笔4.2mg笔芯配合谊生泰注分别为0.6、1.2、1.8mg）（14次）射笔用法早晚餐前60min，两次注射一天中任何时间；皮下注射每日1次，每日任何一餐前三餐前5min；皮下注射至少间隔60min以上；皮1h内；皮下注射下注射用量5~10μg每日2次0.6~1.8mg每日1次10~20μg每日1次0.1~0.2mg每日3次肾功能不全时用药eGFR<30ml·min⁻·（¹1.73m²）⁻¹终末期肾病不推荐eGFR<30ml·min⁻¹·（1.73m²）⁻¹不适用不推荐不推荐通用名项目度拉糖肽艾塞那肽周制剂洛塞那肽商品名度易达百达扬孚来美英文名DulaglutideExenatideonce⁃‑‐weeklyLoxenatide达峰时间48h2个高峰a67~118h半衰期108~112h2.4h每次释放104~121h规格0.75、1.50mg单次注射笔2mg单次注射预填充笔0.1、0.2mg卡氏瓶配合笔式注射器用法一天中任何时间，每周同一天；皮下一天中任何时间，每周同一天；皮下一天中任何时间，每周同一天；皮下注射注射注射用量0.75~1.50mg每周1次2mg每周1次0.1~0.2mg每周1次肾功能不全时用药eGFR<15ml·min⁻·（¹1.73m²）⁻¹不推荐eGFR<30ml·min⁻·（¹1.73m²）⁻¹不推荐eGFR<30ml·min⁻·（¹1.73m²）⁻¹不推荐注：GLP⁃‑‐1RA为胰高糖素样肽⁃‑‐1受体激动剂；eGFR为估算的肾小球滤过率；a2周微球表面结合的艾塞那肽释放，6~7周微球内的艾塞那肽释放???????????????????????????????????????????［254⁃‑‐255］患者的血糖控制、胰岛素抵抗和β细胞功能。要点提示：超重和肥胖糖尿病患者的短期减重目标为3~6个月1.超重和肥胖成人T2DM患者的管理目标为减减轻体重的5%~10%，对于已经实现短期目标的患轻体重5%~10%。（A）［256］者，应进一步制定长期（例如1年）综合减重计划。2.超重和肥胖成人T2DM患者的体重管理方式超重和肥胖成人T2DM患者的体重管理策略包括生活方式干预、药物、手术等综合手包括生活方式干预、使用具有减重作用的降糖药或段。（A）减肥药、代谢手术等综合手段。3.肥胖的成人T2DM患者尽量采用生活方式及（一）生活方式干预药物治疗，血糖仍然控制不佳者建议代谢手术?????????????????治疗。（B）??????????????????????????针对超重和肥胖的T2DM患者，体重减轻［257］3%~5%是体重管理的基本要求，亦可根据患者的具体情况，制定更严格的减重目标（例如减危险因素。T2DM患者常伴有超重和肥胖，肥胖进去基础体重的5%、7%、15%等）。可先制定半年一步增加T2DM患者的心血管疾病发生风险。体体重管理计划，通过个人或小组形式予以干预方重管理不仅是T2DM治疗的重要环节，还有助于延案，关注饮食、体育锻炼和行为等方面。通过低缓糖尿病前期向T2DM的进展。超重和肥胖的热量饮食，保持每周200~300min中、高强度的体T2DM患者通过合理的体重管理，不仅可以改善血［258］育锻炼，以达到每天减少500~750kcal总能量糖控制、减少降糖药物的使用，其中有部分糖尿病［259］的目标。通过6个月的强化行为生活方式干患者还可以停用降糖药物，达到糖尿病“缓解”的状预达到体重减轻目标的患者，应进一步制定长期态。此外，体重管理对糖尿病患者的代谢相关指（至少1年）的综合减重维持计划，至少每个月由标，如血压、血脂等，同样具有改善作用。医师或营养师随访1次，持续监测体重，跟踪饮食临床证据显示，体重管理可以明显改善T2DM及运动情况。Q2xvdWRWZXJzaW9uLQo?
25·340·中华糖尿病杂志2021年4月第13卷第4期ChinJDiabetesMellitus,April2021,Vol.13,No.4（二）药物治疗糖尿病大血管及微血管并发症的发生风险，降低肥超重和肥胖的糖尿病患者选择降糖药物时应胖相关肿瘤的发生，提高生活质量，降低死［262⁃‑‐266］当综合考虑药物对体重的影响，并尽量减少增加体亡率。重的降糖药物，部分患者可考虑应用减重药物。（一）代谢手术的多学科协作1.具有减重作用的降糖药：具有不同程度减重建议代谢手术在由内分泌科、普外科、麻醉科效果的降糖药物包括二甲双胍、α⁃‑‐糖苷酶抑制剂、等相关科室共同组成的多学科协作团队中进行。钠⁃‑‐葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）、胰高糖为了获得更好的手术获益，需严格掌握手术适应证素样肽⁃‑‐1受体激动剂（GLP⁃‑‐1RA）。对体重指数和禁忌证，加强围手术期及远期并发症的预防，预（BMI）≥27kg/m2的T2DM患者，可在生活方式干预防术后宏量及微量营养素摄入不足或不均衡。代的基础上使用GLP⁃‑‐1RA等药物。谢手术的综合管理应由内分泌科和外科医师共同［267⁃‑‐269］完成。T2DM患者的手术治疗过程及围手术2.减重药：美国食品药品监督管理局（FDA）批期处理可能涉及多个不同的临床学科，所以建议手准了在饮食、运动、行为疗法基础上辅助体重管理术应在二级医院及以上的综合性医疗机构开展。的药物。这类药物也可能对T2DM患者的血糖控术者应为有执业资质、经验丰富的胃肠外科医师，制有改善作用，并能延迟糖尿病高危人群发展为［260］并接受过系统培训，掌握各种术式的治疗原理和操T2DM。FDA批准的减重药包括芬特明、奥利司作准则。他（脂肪酶抑制剂）、氯卡色林（2C型血清素受体激（二）代谢手术的适应证动剂）、芬特明/托吡酯复方片剂、纳曲酮/安非他酮年龄在18~60岁，一般状况较好，手术风险较复方制剂、利拉鲁肽3.0mg（GLP⁃‑‐1RA），适用于低，经生活方式干预和各种药物治疗难以控制的2BMI≥27kg/m且患有一种或多种肥胖相关合并症T2DM［糖化血红蛋白（HbA1c）>7.0%］或伴发疾病，（如T2DM、高血压和血脂异常）的患者，其中国内［270］并符合以下条件，可考虑代谢手术治疗。仅批准奥利司他用于肥胖的治疗。药物治疗的前21.可选适应证：BMI≥32.5kg/m，有或无合并症3个月，至少每个月应评估1次治疗的有效性与安［271］的T2DM，可行代谢手术。全性。如果前3个月患者体重减轻<5%，或在任何222.慎选适应证：27.5kg/m≤BMI<32.5kg/m且时候存在安全性或耐受性问题，都应考虑停药，选有T2DM，尤其存在其他心血管风险因素时，可慎择其他药物或治疗方法。［272］重选择代谢手术。（三）手术治疗23.暂不推荐：BMI≤27.5kg/m，暂不推荐手术治手术治疗参见T2DM患者的代谢手术章节。22疗。25.0kg/m≤BMI<27.5kg/m的T2DM患者，合并二、2型糖尿病患者的代谢手术有中心型肥胖（腰围男性≥90cm，女性≥85cm），且???????????????????????????????????至少有高甘油三酯、高低密度脂蛋白胆固醇、高血要点提示：压中的2项代谢综合征组分，手术可在患者知情同1.代谢手术需要多学科协作，进行术前、术中及意下，严格按研究方案进行。这些手术的性质应被术后的全程管理。（C）视为临床研究，事先应有医学伦理委员会批准；由2.代谢手术后患者应定期监测微量营养素和评于目前临床获益证据不足，暂不推荐作为临床常规?????????估营养状态。（C）??????????????????????????治疗方法。（三）代谢手术的禁忌证肥胖的成人T2DM患者尽量采取生活方式及1.滥用药物、酒精成瘾、患有难以控制的精神药物治疗，血糖仍然控制不佳者可考虑代谢手术治疾病患者，以及对代谢手术的风险、获益、预期后果疗。代谢手术治疗可以明显改善肥胖T2DM患者缺乏理解能力的患者。的血糖控制，其中部分患者的糖尿病可达到“缓解”2.1型糖尿病患者。状态。来自国内的研究结果显示，手术1年后糖尿3.胰岛β细胞功能已明显衰竭的T2DM患者。［261］病缓解率可达73.5%。与强化生活方式干预和4.有手术禁忌证者。降糖药物治疗相比，代谢手术能更有效地减轻体重25.BMI<25kg/m。和降低血糖，同时改善血脂、血压等代谢指标，降低6.妊娠期糖尿病（GDM）及其他特殊类型的糖Q2xvdWRWZXJzaW9uLQo?
26中华糖尿病杂志2021年4月第13卷第4期ChinJDiabetesMellitus,April2021,Vol.13,No.4·341·尿病。内科医师对内科治疗效果不佳的糖尿病患者进行筛（四）代谢手术的术式选，并对具有代谢手术适应证的患者进行术前评估。代谢手术常用手术方式包括腹腔镜下胃袖状术前评估应包括以下六要素：切除术、腹腔镜下Roux⁃‑‐en⁃‑‐Y胃旁路术和胆胰转流（1）明确诊断与评估：肥胖病因、体重与BMI、十二指肠转位术。减重病史、肥胖相关合并症、主观减重意愿、排除手1.胃袖状切除术：切除约80%的胃，留下“袖术风险大的人群、内分泌功能评估与实验室检测。管”样的长管状胃通道，食物摄取受限。手术后（2）常规实验室检查：糖代谢（空腹血糖、餐后2年T2DM平均缓解率为70%。手术不改变人体消2h血糖、HbA1c、C肽）、血脂、肝功能、肾功能、尿常化道结构，不产生营养物质缺乏，手术操作相对简规、血常规、促凝血试验、营养评估（铁、维生素单，术后并发症较少，并发症发病率及再次手术率B12、叶酸、维生素D3等）。［273］是所有代谢手术中最低的。目前认为，此手术（3）心肺功能评估：睡眠呼吸暂停监测、肺功能是中重度肥胖伴T2DM的首选术式。胃袖状切除监测、24h动态心电图和动态血压监测、超声心动［274］术后，还可根据效果转化为2期胃旁路术。图、胸部X线片等。2.胃旁路术：这一术式旷置了远端胃大部、十（4）消化系统评估：检测幽门螺杆菌、肝胆B超二指肠和部分空肠，既限制胃容量又减少营养吸检查有无胆石症、上消化道内镜检查排除肿瘤等。收，使肠⁃‑‐胰岛轴功能恢复正常。随访5年，T2DM（5）神经及精神系统评估：食欲与行为、精神疾缓解率为83%。该术式操作较为复杂，创伤大，并患（抑郁症等）。发症发生率高，术后需监测与补充营养物质。用于（6）术前努力减重，积极控制血糖，戒烟、手术［275⁃‑‐276］T2DM病程相对较长需要减重更多的患者。前后怀孕指导（针对育龄女性）、手术费用知情指3.胆胰旁路术：虽然减重效果好，T2DM缓解率导等。可达95%，但手术操作极为复杂，并发症和死亡率2.术后管理：包括以下内容：（1）术后膳食管理，均较高，容易出现维生素、微量元素、营养物质（特限制总热量，采用渐进式的阶段饮食，清流质约别是蛋白质）缺乏，术后必须严格监控营养代谢紊1周，流质约1个月、软质、固体食物。进食速度放2乱状况，并予以补充。对于BMI≥50kg/m的严重肥慢，每餐进食约30min；少食多餐，细嚼慢咽，以防止胖伴T2DM患者可以选择胆胰转流十二指肠转位胃出口梗阻、呕吐；循序渐进，达到每日建议的总热术。目前临床上较少使用。量。推荐每日摄入足够水分，保证每日蛋白质摄入（五）代谢手术的疗效判定量，酌情补充多种维生素与微量元素，定期随访监测术后仅用生活方式治疗可使HbA1c≤6.5%，空微量元素水平。（2）术后饮食禁忌。避免食用浓缩的［277］腹血糖≤5.6mmol/L，可视为T2DM缓解。甜食，包括饮料、点心，防止出现倾倒综合征；避免油（六）代谢手术的风险炸和不易消化的食物；避免在进餐时喝汤和喝水，可手术治疗肥胖伴T2DM有一定的短期和长期在两餐之间或餐后45min再摄入汤水；避免在3个风险，该治疗方法的长期有效性和安全性，特别是月内摄取冰水、咖啡、茶类、酒精等刺激物。在我国人群中的有效性和安全性尚有待评估。多项Meta分析显示，胃旁路术后30d死亡率为0.3%~第十二章糖尿病相关技术0.5%，90d死亡率为0.35%。深静脉血栓形成和肺栓塞是手术引起死亡的重要原因。术后并发症还一、血糖监测包括出血、吻合口瘘、消化道梗阻、溃疡等。远期并目前临床上的血糖监测方法包括利用血糖仪发症包括营养缺乏、胆石症、内疝形成等。建议卫进行的毛细血管血糖监测、持续葡萄糖监测生行政主管部门设立该类手术的资格准入制度，以（CGM）、糖化血红蛋白（HbA1c）和糖化白蛋白（GA）保证手术的有效性和安全性。我国尚缺少手术治的检测等。其中毛细血管血糖监测包括患者自我疗与药物治疗的随机对照研究，特别是以并发症为血糖监测（SMBG）及在医院内进行的床边快速血糖［216，278］终点的前瞻性研究。检测。（七）代谢手术的管理（一）毛细血管血糖监测1.术前筛选及评估：由具有内分泌专业知识的SMBG是糖尿病综合管理和教育的组成部分，Q2xvdWRWZXJzaW9uLQo?
27·342·中华糖尿病杂志2021年4月第13卷第4期ChinJDiabetesMellitus,April2021,Vol.13,No.4?????????????????????????????????????????的监测，应遵循以上血糖监测的基本原则，实行个要点提示：体化的监测方案。1.血糖监测是糖尿病管理中的重要组成部分，其（二）HbA1c结果有助于评估糖尿病患者糖代谢紊乱的程度，制定合理的降糖方案，反映降糖治疗的效HbA1c在临床上已作为评估长期血糖控制状况的“金标准”，也是临床决定是否需要调整治疗的重要果并指导治疗方案的调整。（A）2.临床上血糖监测方法包括毛细血管血糖监测、依据。标准的HbA1c检测方法的正常参考值为4%~6%，在治疗之初建议每3个月检测1次，一旦达到治CGM、HbA1c和GA。（A）疗目标可每6个月检查1次。对于患有贫血和血红???????????????3.TIR应纳入血糖控制目标。（B）??????????????????????????蛋白异常疾病的患者，HbA1c的检测结果是不可靠的。（三）GA建议所有糖尿病患者均需进行SMBG。不同监测GA能反映糖尿病患者检测前2~3周的平均血时间点的适用范围见表11。SMBG的频率应根据［282⁃‑‐283］糖水平，其正常参考值为11%~17%。GA对短患者病情的实际需要来决定（表12），兼顾有效性期内血糖变化比HbA1c敏感，是评价患者短期糖代和便利性。例如每天轮换进行餐前和餐后2h的配谢控制情况的良好指标。但合并某些疾病如肾病对血糖监测，能够改善患者的HbA1c水平，且不影响综合征、肝硬化等影响白蛋白更新速度时，GA检测［279⁃‑‐281］生活质量。具体原则如下：［284⁃‑‐285］结果并不可靠。1.采用生活方式干预控制糖尿病的患者，可根（四）CGM据需要有目的地通过血糖监测了解饮食控制和运CGM是指通过葡萄糖传感器连续监测皮下组动对血糖的影响，从而调整饮食和运动方案。织间液的葡萄糖浓度变化的技术，可以提供更全面2.使用口服降糖药者可每周监测2~4次空腹的血糖信息，了解血糖变化的特点。CGM包括回或餐后2h血糖。［278］顾性CGM系统、实时CGM系统以及扫描式CGM3.使用胰岛素治疗者可根据胰岛素治疗方案［286］系统等，适用情况如下：进行相应的血糖监测。使用基础胰岛素的患者应1.T1DM。监测空腹血糖，根据空腹血糖调整睡前胰岛素的剂2.需要胰岛素强化治疗的2型糖尿病（T2DM）量；使用预混胰岛素者应监测空腹和晚餐前血糖，患者。根据空腹血糖调整晚餐前胰岛素剂量，根据晚餐前3.在SMBG指导下使用降糖治疗的T2DM患血糖调整早餐前胰岛素剂量，空腹血糖达标后，注者，仍出现下列情况之一，具体包括：（1）无法解释意监测餐后血糖以优化治疗方案。的严重低血糖或反复低血糖，无症状性低血糖、夜4.特殊人群［围手术期患者、低血糖高危人群、间低血糖；（2）无法解释的高血糖，特别是空腹高血危重症患者、老年患者、1型糖尿病（T1DM）患者］糖；（3）血糖波动大；（4）出于对低血糖的恐惧，刻意表11毛细血管血糖监测时不同监测时间点的适用范围监测时间点适用范围餐前血糖水平很高或有低血糖风险时餐后2h空腹血糖已获良好控制，但糖化血红蛋白仍不能达标者；需要了解饮食和运动对血糖影响者睡前注射胰岛素（特别是晚餐前注射）患者夜间胰岛素治疗已接近达标，但空腹血糖仍高者；疑有夜间低血糖者其他出现低血糖症状时应及时监测血糖；剧烈运动前后宜监测血糖表12不同治疗方案人群毛细血管血糖监测的原则不同治疗方案人群监测原则生活方式干预者可根据需要有目的地通过血糖监测了解饮食控制和运动对血糖的影响，从而调整饮食和运动方案使用口服降糖药者可每周监测2~4次空腹血糖或餐后2h血糖基础胰岛素治疗者应监测空腹血糖预混胰岛素治疗者应监测空腹和晚餐前血糖特殊人群个体化的监测方案Q2xvdWRWZXJzaW9uLQo?
28中华糖尿病杂志2021年4月第13卷第4期ChinJDiabetesMellitus,April2021,Vol.13,No.4·343·保持高血糖状态的患者。脂肪增生、脂肪萎缩、疼痛、出血、淤血和特发性皮4.妊娠期糖尿病（GDM）或糖尿病合并妊娠。肤色素沉着等并发症，为了尽可能减少并发症的发5.患者教育。生，需定期轮换注射部位，包括不同注射部位之间（五）其他的轮换和同一注射部位内的轮换，以及避免针头重有研究表明，血清1，5⁃‑‐脱水葡萄糖醇（1，5⁃‑‐AG）［298⁃‑‐299］复使用。可反映既往1~2周的平均血糖水平，可作为辅助的三、胰岛素泵血糖监测指标用于糖尿病筛查及指导治疗方案的????????????????????????????????［287⁃‑‐288］调整。此外，唾液1，5⁃‑‐AG作为无创监测方法，要点提示：［289］开始探索应用于糖尿病筛查。胰岛素泵适用于T1DM患者、需要胰岛素泵治疗新指标葡萄糖目标范围内时间（TIR）或称葡萄??????的T2DM及其他类型糖尿病患者。（A）??????????????????????????糖达标时间百分比，是指24h内葡萄糖在目标范围内（通常为3.9~10.0mmol/L）的时间（用min表示）（一）胰岛素泵治疗的定义或其所占的百分比，可由CGM数据或SMBG数据本节提到的胰岛素泵治疗是指持续皮下胰岛［290］（至少每日7次血糖监测）计算。多项观察性研素输注（CSII），即采用人工智能控制的胰岛素输入［291⁃‑‐292］究显示，TIR与糖尿病微血管并发症、心血管装置，通过持续皮下输注的一种胰岛素给药方式；［293］［294］疾病的替代标志物及妊娠结局显著相关。此这种方式可以最大程度地模拟人体生理性胰岛素外，一项大型队列研究显示，TIR与T2DM患者心血分泌模式，从而达到更好控制血糖的目的。［295］管死亡及全因死亡显著相关。上述结果提示，（二）胰岛素泵简介TIR有望成为评价血糖控制的有效指标。2019年经典的胰岛素泵由4个部分构成：含有微电子发布的TIR国际共识推荐T1DM及T2DM患者的芯片的人工智能控制系统、电池驱动的机械泵系［296］TIR控制目标为>70%，但应高度个体化，同时关统、储药器、与之相连的输液管和可埋入患者皮下［297］注低血糖以及血糖波动。的输注装置。在工作状态下，泵的机械系统接收控二、胰岛素注射装置和注射技术制系统的指令，驱动储药器后端贴紧的活塞，将胰胰岛素治疗是糖尿病管理中不可或缺的组成岛素通过与储药器连接的输液管输入皮下，然后经部分，胰岛素注射技术是实施胰岛素治疗的基础。血液吸收发挥降糖作用。随着新技术的发展，除了全球注射技术调研结果显示，缺乏注射技术教育、经典的胰岛素泵以外，含有CGM的胰岛素泵（SAP对注射技术掌握不够是血糖控制不佳的重要原因或3C）、混合闭环胰岛素泵、贴敷式胰岛素泵以及之一，也容易引起皮下脂肪增生、疼痛等多种并发具有低血糖暂停功能和预测低血糖暂停功能的胰症。接受与胰岛素注射相关的教育，可使广大患者岛素泵等新型的胰岛素泵相继问世，有助于进一步受益。胰岛素注射的教育内容包括心理调节、注射［300⁃‑‐301］优化血糖控制。治疗的方案、注射装置的选择及管理、注射部位的（三）胰岛素泵的应用人群选择、护理及自我检查、正确的注射技术、注射相关作为一种CSII装置，胰岛素泵原则上适用于所并发症及其预防、选择合适长度的针头、针头使用有需要应用胰岛素治疗的糖尿病患者，主要包括后的安全处置。目前主要的胰岛素注射装置包括胰岛素注射T1DM患者、计划受孕和已孕的糖尿病妇女或需要笔（胰岛素笔或特充装置）、胰岛素注射器及胰岛素胰岛素治疗的GDM患者、需要胰岛素强化治疗的泵。在为患者选择胰岛素注射装置时，应综合考虑T2DM患者，需要长期胰岛素替代治疗的其他类型患者的个人需求、实际情况和各种注射装置的优缺糖尿病（如胰腺切除术后等）。点，进行个体化选择。此外，还需要通过合适长度1.T1DM：对于每日多次皮下注射胰岛素的的针头将药物输送至皮下组织内。T1DM患者，如血糖控制不佳，可以考虑改用CSII。腹部、大腿外侧、上臂外侧和臀部外上侧是人在老年T1DM患者CSII同样具有良好的降糖效果，［302］体适合注射胰岛素的部位。当皮肤表面到肌肉的并能减少低血糖发生。在儿童和青少年T1DM［303］距离小于或等于针头长度时，需要捏皮或调整注射患者，CSII治疗除了在降糖方面具有优势外，尚［304］角度，以提高注射安全性。胰岛素注射可能会出现能改善心理健康和生活质量。Q2xvdWRWZXJzaW9uLQo?
29·344·中华糖尿病杂志2021年4月第13卷第4期ChinJDiabetesMellitus,April2021,Vol.13,No.42.妊娠患者：GDM、糖尿病合并妊娠及糖尿病第十三章糖尿病急性并发症患者做孕前准备时均可使用CSII。妊娠期间使用CSII治疗可以减少胰岛素用量，使母亲体重增加更一、糖尿病酮症酸中毒［305⁃‑‐306］少，改善HbA1c。妊娠期CSII治疗对新生儿的???????????????????????????????????????????????????????????????????要点提示：影响尚不明确，有研究显示使用CSII治疗新生儿大1.酮体的检测推荐采用血酮，若不能检测血酮，［307］于胎龄儿比例较高，CSII还会增加新生儿低血尿酮检测可作为备用。血酮体≥3mmoL/L或［308］糖的风险。但也有研究显示CSII治疗能减少新尿酮体阳性（++以上）为DKA诊断的重要标准［309］生儿并发症。之一。（B）3.T2DM：在T2DM患者中，长期CSII治疗主要2.补液是首要治疗措施，推荐首选生理盐水。原用于糖尿病病程较长、血糖波动大，虽每日多次胰则上先快后慢，第1小时输入生理盐水，速度岛素皮下注射，血糖仍无法得到平稳控制者；黎明为15~20ml·kg⁻¹·h⁻¹（一般成人1.0~1.5L）。现象严重导致血糖总体控制不佳者；频发低血糖，随后的补液速度需根据患者脱水程度、电解质尤其是夜间低血糖、无感知低血糖和严重低血水平、尿量、心功能、肾功能等调整。推荐在第糖者。1个24h内补足预先估计的液体丢失量。（A）4.T2DM患者的短期胰岛素强化治疗：对于下3.胰岛素治疗推荐采用连续静脉输注列患者，CSII是短期胰岛素强化治疗最有效的方法（0.1U·kg⁻¹·h⁻¹）；重症患者可采用首剂静脉注之一。包括HbA1c≥9.0%或空腹血糖≥11.1mmol/L，射胰岛素0.1U/kg，随后以0.1U·kg⁻¹·h⁻¹速度或伴明显高血糖症状的新诊断T2DM患者；具有一持续输注。（A）定病程，已经使用两种或两种以上口服降糖药联合4.治疗过程中需监测血糖、血酮或尿酮，并根据治疗但血糖仍明显升高（HbA1c≥9.0%），或已起始胰血糖水平或血糖下降速度调整胰岛素用岛素治疗且经过充分的剂量调整血糖仍未达标量。（B）（HbA1c≥7.0%）者，可实施短期胰岛素强化治疗，而5.血钾<5.2mmol/L并有足够尿量（>40ml/h）时对于新诊断T2DM患者，采用短期CSII强化治疗，即开始补钾。（B）有助于解除患者的高糖毒性，恢复其胰岛功能，达6.严重酸中毒（pH≤6.9）需适当补充碳酸氢钠到临床缓解，有学者报道1年的临床缓解率约为?????????????????????????????????????????液。（B）??????????????????????????［235⁃‑‐236，310⁃‑‐311］50%。5.围手术期：短期CSII可用于围手术期患者，糖尿病酮症酸中毒（DKA）是由于胰岛素不足围手术期糖尿病患者使用CSII治疗后，相比使用胰和升糖激素不适当升高引起的糖、脂肪和蛋白质代岛素皮下注射者，不仅血糖控制更好，同时能显著谢严重紊乱综合征，临床以高血糖、高血酮和代谢降低术后感染率、促进伤口愈合、缩短住院时间。性酸中毒为主要特征。1型糖尿病（T1DM）有发生（四）胰岛素泵的设定DKA的倾向；2型糖尿病（T2DM）亦可发生DKA。使用CSII前，首先要根据患者的具体情况确定DKA的发生常有诱因，包括急性感染、胰岛素不适每日的胰岛素总量。对此前未接受过胰岛素治疗当减量或突然中断治疗、饮食不当、胃肠疾病、脑卒的T2DM患者，初始剂量通常根据以下公式计算，中、心肌梗死、创伤、手术、妊娠、分娩、精神刺激等。每日总量（U）=体重（kg）×（0.2~0.4U/kg）；已接受胰岛素（一）临床表现治疗的T2DM患者，每日总量=用泵前每日胰岛素用量×DKA分为轻度、中度和重度。仅有酮症而无80%，可以根据病情酌情增减。一般而言，基础输注酸中毒称为糖尿病酮症；轻、中度DKA除酮症外，量占全天胰岛素总量的40%~60%，可以按需将还有轻~中度酸中毒；重度DKA是指酸中毒伴意识24h分为若干个时间段，分别设置不同的输注速-障碍（DKA昏迷），或虽无意识障碍，但血清HCO3率。餐前大剂量通常按照1/3、1/3、1/3分配。带泵低于10mmol/L。初期应严密监测血糖，根据血糖变化调节胰岛素泵DKA常呈急性起病。在DKA起病前数天可有的设置，包括基础输注量和各个时间段的输注率以多尿、烦渴多饮和乏力症状的加重，失代偿阶段出及餐前大剂量。现食欲减退、恶心、呕吐、腹痛，常伴头痛、烦躁、嗜Q2xvdWRWZXJzaW9uLQo?
30中华糖尿病杂志2021年4月第13卷第4期ChinJDiabetesMellitus,April2021,Vol.13,No.4·345·［317］睡等症状，呼吸深快，呼气中有烂苹果味（丙酮气和12h。当DKA患者血糖≤11.1mmol/L时，须补味）；病情进一步发展，出现严重失水现象，尿量减充5%葡萄糖并继续胰岛素治疗，直至血酮、血糖均少、皮肤黏膜干燥、眼球下陷，脉快而弱，血压下降、得到控制。四肢厥冷；到晚期，各种反射迟钝甚至消失，终至2.胰岛素：皮下注射速效胰岛素与静脉注射胰昏迷。岛素在轻~中度的DKA患者的预后方面无明显差（二）实验室及其他检查异，但越来越多的证据已推荐将小剂量胰岛素连续首要的实验室检查应包括：血常规、血糖、血尿静脉滴注方案作为DKA的标准治疗，本指南推荐素氮、血肌酐、血酮体、血电解质、血渗透压、血气分采用连续胰岛素静脉输注（0.1U·kg⁻¹·h⁻¹），但对于析、尿常规、尿酮体等。若怀疑合并感染还应进行重症患者，可采用首剂静脉注射胰岛素0.1U/kg，随［312］血、尿和咽部的细菌培养。还应进行心电图后以0.1U·kg⁻¹·h⁻¹速度持续输注，胰岛素静脉输注检查。过程中需严密监测血糖，根据血糖下降速度调整输（三）诊断液速度以保持血糖每小时下降2.8~4.2mmol/L。若如血酮体升高（血酮体≥3mmol/L）或尿糖和酮第1小时内血糖下降不足10%，或有条件监测血酮体阳性（++以上）伴血糖增高（血糖>13.9mmol/L），时，血酮下降速度<0.5mmol·L⁻¹·h⁻¹，且脱水已基本-［313］血pH（pH<7.3）和（或）二氧化碳结合力降低（HCO3<纠正，则增加胰岛素剂量1U/h。18mmol/L），无论有无糖尿病病史，都可诊断为当DKA患者血糖降至11.1mmol/L时，应减少［313］［317］DKA。诊断标准见表13。胰岛素输入量至0.02~0.05U·kg⁻¹·h⁻¹，并开始给（四）治疗予5%葡萄糖液，此后需要根据血糖来调整胰岛素DKA的治疗原则为尽快补液以恢复血容量、给药速度和葡萄糖浓度，使血糖维持在8.3~纠正失水状态，降低血糖，纠正电解质及酸碱平衡11.1mmol/L，同时持续进行胰岛素滴注直至DKA缓失调，同时积极寻找和消除诱因，防治并发症，降低解。DKA缓解标准参考如下：血糖<11.1mmol/L，血-病死率。对无酸中毒的糖尿病酮症患者，需适当补酮<0.3mmol/L，血清HCO3≥15mmol/L，血pH值>［313］充液体和胰岛素治疗，直到酮体消失。DKA应按7.3，阴离子间隙≤12mmoL/L。不可完全依靠监［314⁃‑‐317］以下方法积极治疗。测尿酮值来确定DKA的缓解，因尿酮在DKA缓解［313］1.补液：能纠正失水，恢复血容量和肾灌注，有时仍可持续存在。DKA缓解后可转换为胰岛素助于降低血糖和清除酮体。治疗中补液速度应皮下注射。需要注意的是，为防止DKA再次发作先快后慢，第1小时输入生理盐水，速度为15~和反弹性血糖升高，胰岛素静脉滴注和皮下注射之［317］20ml·kg⁻¹·h⁻（¹一般成人1.0~1.5L）。随后补液速间可重叠1~2h。度取决于脱水程度、电解质水平、尿量等。要在第3.纠正电解质紊乱：在开始胰岛素及补液治疗1个24h内补足预先估计的液体丢失量，补液治疗后，若患者的尿量正常，血钾<5.2mmol/L即应静脉是否奏效，要看血流动力学（如血压）、出入量、实验补钾，一般在每升输入溶液中加氯化钾1.5~3.0g，室指标及临床表现。对有心、肾功能不全者，在补以维持血钾水平在4~5mmol/L之间。治疗前已有液过程中要监测血浆渗透压，并经常对患者的心低钾血症，尿量≥40ml/h时，在补液和胰岛素治疗脏、肾脏、神经系统状况进行评估以防止补液过快。同时必须补钾。严重低钾血症可危及生命，若发现在DKA治疗过程中，纠正高血糖的速度一般血钾<3.3mmol/L，应优先进行补钾治疗，当血钾升［317］快于酮症，血糖降至13.9mmol/L、DKA得到纠正至3.3mmol/L时，再开始胰岛素治疗，以免发生-［313］（pH>7.3，HCO3>18.0mmol/L）的时间分别约为6h致死性心律失常、心脏骤停和呼吸肌麻痹。表13不同程度DKA的诊断标准不同程度DKA血糖（mmol/L）动脉血pH值血清HCO-尿酮a血酮血浆有效渗透压b阴离子间隙（cmmol/L）意识状态3（mmol/L）轻度>13.97.25~7.3015~18阳性升高可变>10清醒中度>13.9≥7.00且<7.25≥10且<15阳性升高可变>12清醒或嗜睡重度>13.9<7.00<10阳性升高可变>12木僵或昏迷注：DKA为糖尿病酮症酸中毒；a硝普盐反应方法；b血浆有效渗透压=2×（［Na+］+［K+］）（mmoL/L）+血糖（mmol/L）；c阴离子间隙=［Na+］-［Cl-+HCO-3］（mmoL/L）Q2xvdWRWZXJzaW9uLQo?
31·346·中华糖尿病杂志2021年4月第13卷第4期ChinJDiabetesMellitus,April2021,Vol.13,No.44.纠正酸中毒：DKA患者在注射胰岛素治疗后（二）诊断［313，317］会抑制脂肪分解，进而纠正酸中毒，如无循环衰竭，HHS的实验室诊断参考标准是：（1）血一般无需额外补碱。但严重的代谢性酸中毒可能糖≥33.3mmol/L；（2）有效血浆渗透压≥320mOsm/L；-会引起心肌受损、脑血管扩张、严重的胃肠道并发（3）血清HCO3≥18mmol/L或动脉血pH≥7.30；症以及昏迷等严重并发症。推荐仅在pH≤6.9的患（4）尿糖呈强阳性，而血酮体及尿酮阴性或为弱阳者考虑适当补碱治疗［313］。每2小时测定1次血pH性；（5）阴离子间隙<12mmol/L。值，直至其维持在7.0以上。治疗中加强复查，防止（三）治疗过量。HHS病情危重、并发症多，病死率高于DKA，5.去除诱因和治疗并发症：如休克、感染、心力强调早期诊断和治疗。治疗原则同DKA，主要包衰竭和心律失常、脑水肿和肾衰竭等。括积极补液，纠正脱水；小剂量胰岛素静脉输注控制血糖；纠正水、电解质和酸碱失衡以及去除诱因（五）治疗监测和治疗并发症。治疗过程应准确记录液体入量及出量、血糖及1.补液：HHS失水比DKA更严重，24h总的补血酮。［313］液量一般应为100~200ml/kg。推荐0.9%氯化（六）DKA的预防［313，320］钠溶液作为首选。补液速度与DKA治疗相我国的研究结果显示，当随机血糖超过仿，第1小时给予1.0~1.5L，随后补液速度根据脱19.05mmol/L（血清酮体≥3mmol/L）时，可预警水程度、电解质水平、血渗透压、尿量等调整。治疗［318］DKA。良好的血糖控制，预防并及时治疗感染开始时应每小时检测或计算血有效渗透压，血有效等其他疾病是预防DKA的关键。渗透压=2×（［Na+］+［K+］）（mmoL/L）+血糖（mmol/L），并据二、高渗性高血糖状态此调整输液速度以使其逐渐下降，速度为3~???????????????????????????????????????8mOsm·L⁻¹·h⁻¹［321］。当补足液体而血浆渗透压不要点提示：再下降或血钠升高时，可考虑给予0.45%氯化钠溶1.补液是治疗HHS的首要措施，原则上先快后液。HHS患者补液本身即可使血糖下降，当血糖下慢。（A）降至16.7mmol/L时需补充5%含糖液，直到血糖得2.补液首选0.9%氯化钠，当血糖下降至［313］到控制。HHS常合并血钠异常，高血糖造成高16.7mmol/L时，需补充5%含糖液。（B）渗透压，使细胞内水转移至细胞外导致血钠稀释性3.HHS治疗中应适时评估有效血浆渗透压以监下降，胰岛素治疗后，随着血糖下降，水从细胞外重?????????????测治疗反应。（B）??????????????????????????新回到细胞内，如果补液不充分，此时血钠测定值可能比治疗前更高。为了确定体内脱水程度，应计高渗性高血糖状态（HHS）是糖尿病的严重急算校正后血钠。血糖超过5.6mmol/L时，按血糖每性并发症之一，临床以严重高血糖而无明显DKA、升高5.6mmol/L，血钠下降1.6mmol/L。校正后的血浆渗透压显著升高、脱水和意识障碍为特征。血钠>140mmol/L提示严重脱水。也可通过公式进（一）临床表现［313］++行纠正假性低钠血症，纠正的［Na］=测得的［Na］HHS起病隐匿，一般从开始发病到出现意识障（mmol/L）+1.6×［血糖（mg/dl）-100］/100。碍需要1~2周，偶尔急性起病，约30%~40%无糖尿2.胰岛素治疗：胰岛素使用原则与治疗DKA［319］病病史。常先出现口渴、多尿和乏力等糖尿病大致相同，一般来说HHS患者对胰岛素较为敏感，症状，或原有症状进一步加重，多食不明显，有时甚胰岛素用量相对较小。推荐以0.1U·kg⁻¹·h⁻¹持续至表现为厌食。病情逐渐加重出现典型症状，主要静脉输注。当血糖降至16.7mmol/L时，应减慢胰［313，320］表现为脱水和神经系统两组症状和体征。通岛素的滴注速度至0.02~0.05U·kg⁻¹·h⁻¹，同时续以常患者的血浆渗透压>320mOsm/L时，即可以出现葡萄糖溶液静滴，并不断调整胰岛素用量和葡萄糖精神症状，如淡漠、嗜睡等；当血浆渗透压>浓度，使血糖维持在13.9~16.7mmoL/L，直至HHS350mOsm/L时，可出现定向力障碍、幻觉、上肢拍高血糖危象缓解。HHS缓解主要表现为血渗透压击样粗震颤、癫痫样发作、偏瘫、偏盲、失语、视觉障［313］水平降至正常、患者意识状态恢复正常。碍、昏迷和阳性病理征。3.补钾：HHS患者存在缺钾，补钾原则与DKAQ2xvdWRWZXJzaW9uLQo?
32中华糖尿病杂志2021年4月第13卷第4期ChinJDiabetesMellitus,April2021,Vol.13,No.4·347·［324］相同。发生射血分数下降的心力衰竭。研究显示，4.连续性肾脏替代治疗（CRRT）：早期给予钠⁃‑‐葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）显著改善CRRT治疗，能有效减少并发症的出现，减少住院T2DM患者的心力衰竭住院风险，尤其是合并［110⁃‑‐111］时间，降低患者病死率，其机制为CRRT可以平稳ASCVD的患者。有效地补充水分和降低血浆渗透压。另外，CRRT因此，对糖尿病患者的心血管疾病预防，需要可清除循环中的炎性介质、内毒素，减少多器官功针对所有患者每年进行危险因素筛查，包括超重与能障碍综合征等严重并发症的发生。但CRRT治肥胖、高血压、血脂紊乱、吸烟、冠心病家族史、慢性疗HHS仍是相对较新的治疗方案，还需要更多的肾病、白蛋白尿等。目前，我国T2DM患者的心血管研究以明确CRRT的治疗预后。危险因素发生率高，但控制率较低。在T2DM患者［322］中，血糖、血压和血脂控制综合达标率仅为5.6%，5.其他治疗：包括去除诱因，纠正休克，防治低［325］阿司匹林的使用率也偏低。临床上应更积极地血糖和脑水肿、预防压疮等。筛查和治疗心血管疾病危险因素，并优先选择对心血管疾病具有保护作用的降糖药物，包括胰高糖素第十四章心血管疾病及危险因素管理［23］样肽⁃‑‐1受体激动剂（GLP⁃‑‐1RA）和SGLT2i。二、筛查一、概述糖尿病确诊时及以后，至少应每年评估心血管?????????????????????????????????????????疾病的风险因素，评估的内容包括心血管病史、年要点提示：龄、吸烟、高血压、血脂紊乱、肥胖特别是腹型肥胖、1.糖尿病患者常伴有高血压、血脂紊乱等心血管早发心血管疾病的家族史、肾脏损害（尿白蛋白排疾病的重要危险因素。（A）泄率增高等）、心房颤动（可导致卒中）。可以采用2.糖尿病患者至少应每年评估心血管疾病的风中国缺血性心血管疾病风险评估模型和险因素。（B）Framingham风险评估模型评估10年心血管疾病风3.对多重危险因素的综合控制可显著改善糖尿险。静息时的心电图检查对T2DM患者心血管疾病患者心脑血管疾病和死亡风险。（A）病的筛查价值有限。???????????????4.GLP⁃‑‐1RA和SGLT2i能够改善ASCVD。（A）??????????????????????????三、心血管危险因素控制（一）降压治疗糖尿病患者的心血管疾病主要包括动脉粥样［326］我国T2DM患者中约60%伴有高血压。硬化性心血管疾病（ASCVD）和心力衰竭，其中1型糖尿病（T1DM）合并高血压常与肾脏损害加重ASCVD包括冠心病、脑血管疾病和周围血管疾病，相关，而T2DM患者合并高血压常有多种心血管代糖尿病患者的心血管疾病也是糖尿病患者的主要谢危险因素并存。糖尿病合并高血压使大血管与死亡原因。糖尿病是心血管疾病的独立危险因素，微血管并发症的发生和进展风险明显增加，也使患糖尿病患者常常合并高血压、血脂紊乱等心血管疾者死亡风险增加。反之，控制高血压可显著降低糖［322］病的重要危险因素，糖尿病患者发生心血管疾［327］尿病并发症和心血管事件发生的风险。病的风险增加2~4倍。大量临床证据显示，严格控糖尿病患者首次就诊时及随访过程中应常规制血糖对减少2型糖尿病（T2DM）患者的心血管疾测量血压，应推荐糖尿病患者监测家庭血压，以提病发生及其死亡风险作用有限，尤其是病程长、年高糖尿病患者的高血压知晓率、治疗率与控制率。龄大和已经发生过心血管疾病或伴有多个心血管当诊室血压测量确诊高血压后，鉴于糖尿病患者易［323］风险因素的患者。然而，对多重危险因素的综出现夜间血压增高和清晨高血压现象，建议患者进合干预可显著改善糖尿病患者心血管疾病的发生行家庭血压测量和必要时24h动态血压监测，便于［57］和死亡风险。有效地进行血压管理。糖尿病患者的心力衰竭住院风险增加2倍，糖生活方式干预是控制高血压的重要措施，主要尿病患者可以出现射血分数保留的心力衰竭和射包括健康教育、减少钠盐摄入、增加钾摄入、合理膳血分数下降的心力衰竭。高血压和ASCVD常与两食、控制体重、不吸烟、不饮酒、增加运动、减轻精神［328］种不同类型的心力衰竭共存，既往有心肌梗死更易压力、保持心理平衡等。Q2xvdWRWZXJzaW9uLQo?
33·348·中华糖尿病杂志2021年4月第13卷第4期ChinJDiabetesMellitus,April2021,Vol.13,No.4??????????????????????????????????????????????????????????压），以减少血压昼夜波动，预防心脑血管事件发要点提示：生。五类降压药物分别为血管紧张素转化酶抑制1.糖尿病患者的血压控制目标应个体化，一般糖尿剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、钙通病患者合并高血压，降压目标为<130/80mmHg道阻滞剂、利尿剂和选择性β受体阻滞剂，均可用（1mmHg=0.133kPa）。（B）于糖尿病患者，其中ACEI或ARB在糖尿病合并白2.老年或伴严重冠心病的糖尿病患者，可确定相［329，332⁃‑‐333］对宽松的降压目标值。（B）蛋白尿或慢性肾脏病时为首选药物。为达3.糖尿病孕妇合并高血压，建议血压控制目标到降压目标，通常需要多种降压药物联合应用。联为≤135/85mmHg。（B）合用药可以ACEI或ARB为基础，联合钙通道阻滞［328］4.糖尿病患者的血压水平>120/80mmHg即应开剂、小剂量利尿剂或选择性β受体阻滞剂。在始生活方式干预以预防高血压的发生。（B）联合方案中更推荐单片固定复方制剂（ARB/钙通5.糖尿病患者的血压≥140/90mmHg可考虑开始道阻滞剂、ARB或ACEI/利尿剂）。固定复方制剂降压药物治疗。血压≥160/100mmHg或高于在疗效、依从性和安全性方面均优于上述药物自由［334］目标值20/10mmHg时应立即开始降压药物治联合。糖尿病患者一般不推荐ACEI联合ARB、疗，并应用联合治疗方案。（A）利尿剂联合选择性β受体阻滞剂的治疗方案。对6.五类降压药物（ACEI、ARB、钙通道阻滞剂、利糖尿病合并难治性高血压，可在三种降压药联用的尿剂、选择性β受体阻滞剂）均可用于糖尿病基础上，加用螺内酯。新近系列临床试验结果显????????????????????????????????合并高血压患者。（A）??????????????????????????示，SGLT2i能改善糖尿病合并高血压的心力衰竭、［209，335］终末期肾病和心血管病死亡风险，值得进一对糖尿病患者血压增高的初始干预方案应视步关注。血压水平而定。糖尿病患者的血压水平如果超过（二）调脂治疗120/80mmHg（1mmHg=0.133kPa）即应开始生活方??????????????????????????????????????????????????????式干预以预防高血压的发生。血压≥140/90mmHg要点提示：者可考虑开始降压药物治疗［327］。糖尿病患者血1.将降低LDL⁃‑‐C作为首要目标，依据患者压≥160/100mmHg或者高于目标值20/10mmHgASCVD危险高低，将LDL⁃‑‐C降至目标值。（A）时，应立即开始降压药物治疗，并应用联合治疗2.临床首选他汀类调脂药物。（A）方案［328］。3.起始宜应用中等强度他汀，根据个体调脂疗效对于糖尿病患者的血压控制目标，目前国内外和耐受情况，适当调整剂量，若胆固醇水平不［328⁃‑‐329］［330⁃‑‐331］能达标，可联合其他调脂药物。（B）指南及循证证据仍存在不一致的情况。4.ASCVD高危、极高危患者现有调脂药物标准一般糖尿病合并高血压患者，在安全达标的前提治疗3个月后，难以使LDL⁃‑‐C降至所需目标下，血压目标<130/80mmHg较合适。对于患有高血值，则可考虑将LDL⁃‑‐C较基线降低50%作为压的糖尿病孕妇，建议将血压控制在≤135/85mmHg，替代目标。（B）以降低母体高血压加速进展的风险，并尽量减少对5.如果空腹TG>5.7mmol/L，为预防急性胰腺炎，胎儿生长的影响。老年或伴有严重冠心病的糖尿首先使用降低TG的药物。（C）病患者，考虑到血压过低会对患者产生不利影响，6.每年行血脂监测，药物治疗期间需定期监测血可确定相对宽松的降压目标值，血压控制目标可放宽至<140/90mmHg［329］。????????????????????????????脂变化。（C）??????????????????????????降压药物选择时应综合考虑降压疗效、对心脑肾的保护作用、安全性和依从性以及对代谢的影响T2DM患者的血脂异常主要表现为血甘油三等因素。糖尿病患者降压治疗的获益主要与血压酯（TG）、极低密度脂蛋白、游离脂肪酸水平升高，控制本身有关。由于糖尿病患者易出现夜间血压高密度脂蛋白胆固醇（HDL⁃‑‐C）水平下降，持续性餐升高，可在24h动态血压评估的基础上指导及调整后高脂血症以及低密度脂蛋白胆固醇（LDL⁃‑‐C）水药物使用，必要时可考虑睡前服药。优选长效制剂平轻度升高，小而密的低密度脂蛋白和小而密的高有效平稳控制24h血压（包括夜间血压与晨峰血密度脂蛋白均增加。这些血脂异常是引起糖尿病Q2xvdWRWZXJzaW9uLQo?
34中华糖尿病杂志2021年4月第13卷第4期ChinJDiabetesMellitus,April2021,Vol.13,No.4·349·［336］血管病变的重要危险因素。如果LDL⁃‑‐C基线值较高，现有调脂药物标准治降低总胆固醇和LDL⁃‑‐C水平可显著降低糖尿疗3个月后，难以使LDL⁃‑‐C降至所需目标值，则可病患者大血管病变和死亡风险，是糖尿病调脂治疗考虑将LDL⁃‑‐C至少降低50%以上作为替代目标。的主要目标，非HDL⁃‑‐C是次要干预靶点。对有基线是指未接受降脂药物治疗时的LDL⁃‑‐C水平，而ASCVD高风险的T2DM人群，在他汀类药物治疗的正在接受降脂治疗的患者中，则外推计算基线的基础上，若仍有TG升高和（或）HDL⁃‑‐C降低，联用其［340］LDL⁃‑‐C水平。他调脂药物，有可能进一步降低糖尿病患者发生心LDL⁃‑‐C达标后，若TG仍高，可在他汀治疗的基［337］血管事件及其死亡风险。础上加用降低TG药物（如贝特类）。如果空腹TG≥心血管危险分层：（1）高危：无ASCVD的糖尿5.7mmol/L，为预防急性胰腺炎，首先使用降低TG病患者；（2）极高危：有明确ASCVD病史的糖尿病的药物。患者。ASCVD病史包括既往心肌梗死或不稳定型（三）抗血小板治疗心绞痛、稳定型心绞痛、冠状动脉血运重建术后、卒???????????????????????????????????????????????中和短暂性脑缺血发作以及外周动脉疾病。要点提示：糖尿病患者每年至少应检查1次血脂（包括总1.糖尿病患者合并ASCVD需应用阿司匹林（75~胆固醇、TG、LDL⁃‑‐C、HDL⁃‑‐C）。接受调脂药物治疗150mg/d）作为二级预防，同时需要充分评估者，4~12周后检查患者的依从性和生活方式、血脂出血风险。（A）改变的情况，通过复查血脂了解患者对降脂药的反2.对阿司匹林过敏的患者，需应用氯吡格雷应，及早发现药物的不良反应，根据需要每3~12个（75mg/d）作为二级预防。（B）月重复1次。3.阿司匹林（75~150mg/d）作为一级预防用于糖要求患者保持健康生活方式，是维持合适血脂尿病合并ASCVD高危患者的适应证为年龄≥水平和控制血脂紊乱的重要措施，主要包括减少饱50岁而且合并至少1项主要危险因素（早发和脂肪酸、反式脂肪酸和胆固醇的摄入；增加n⁃‑‐3脂ASCVD家族史、高血压、血脂异常、吸烟或慢肪酸的摄入；减轻体重；增加运动及戒烟、限?????????????????????性肾脏病/蛋白尿），无出血高风险。（C）??????????????????????????［61］酒等。进行调脂药物治疗时，推荐将降低LDL⁃‑‐C作为阿司匹林对心血管事件二级预防的有效性已治疗目标。依据患者ASCVD风险等级，推荐将有共识，早期医生健康研究和女性健康研究等一级［337］LDL⁃‑‐C降至目标值（表14）。预防试验结果显示，阿司匹林对高风险患者有低到表14不同ASCVD风险等级糖尿病患者的LDL⁃‑‐C中等程度获益，但2018年发表的糖尿病心血管事和非HDL⁃‑‐C治疗目标（mmol/L）件研究（ASCEND）、阿司匹林降低初始血管事件研ASCVD风险等级LDL⁃‑‐C非HDL⁃‑‐C究（ARRIVE）以及阿司匹林降低老年人事件研究极高危<1.8<2.2（ASPREE）表明，阿司匹林在一级预防中心血管获高危<2.6<2.6益较小，且可能增加出血风险，提示阿司匹林对于注：ASCVD为动脉粥样硬化性心血管疾病；LDL⁃‑‐C为低密度脂糖尿病患者心血管事件一级预防的使用应慎蛋白胆固醇；HDL⁃‑‐C为高密度脂蛋白胆固醇［341］重。在ASCVD二级预防中，推荐糖尿病患者单起始宜应用中等强度他汀，根据个体调脂疗效独或联合使用小剂量阿司匹林，氯吡格雷可作为替和耐受情况，适当调整剂量。若胆固醇水平不能达代药物。目前对于阿司匹林一级预防的推荐为年标，与其他调脂药物联合使用（如依折麦布），针对龄≥50岁且合并至少1项主要危险因素（早发极高危患者若他汀联合依折麦布4~6周后仍不达ASCVD家族史、高血压、血脂异常、吸烟或慢性肾［329］标，可加用前蛋白转化酶枯草溶菌素/kexin9型抑脏病/蛋白尿），且无出血高风险。制剂，能获得安全有效的调脂效果，可进一步降低1.在低危和中危患者中的应用：不推荐在［338⁃‑‐339］ASCVD低危患者（如<50岁患者，糖尿病不伴有心血管风险。近年有报道他汀类药物有增加糖尿病发病风险，但他汀类药物降低心血管事件的ASCVD危险因素）中应用阿司匹林，因其有限获益［342］获益大于糖尿病发病风险的增加，仍推荐使用。可能会被出血风险抵消。中危患者（非老年患Q2xvdWRWZXJzaW9uLQo?
35·350·中华糖尿病杂志2021年4月第13卷第4期ChinJDiabetesMellitus,April2021,Vol.13,No.4者伴1个或多个危险因素，或老年患者不伴危险因???????????????????????????????????????????????????????????????????要点提示：素）是否应用需要临床具体评估，同时也应考虑患1.推荐所有T2DM患者每年至少进行1次UACR［343］者的意愿。对于年龄>70岁的老年人（伴或不伴和血肌酐测定（计算eGFR）。（B）有糖尿病）使用阿司匹林作为一级预防出血风险大2.有效的降糖治疗、血压控制可延缓糖尿病肾病［344］于获益。年龄>70岁或<50岁的人群，目前证据的发生和进展。（A）［345⁃‑‐346］尚不足以做出一级预防推荐，需个体化评估。3.对糖尿病伴高血压且UACR>300mg/g或由于可能导致Reye综合征，年龄不足16岁的患者eGFR<60ml·min⁻¹·（1.73m²）⁻¹的糖尿病患者，［347］一般禁止使用阿司匹林。首选ACEI或ARB类药物治疗。（A）2.阿司匹林应用的合适剂量：在包括糖尿病患4.对伴高血压且UACR为30~300mg/g的糖尿病者的大多数临床研究中，阿司匹林的平均剂量为患者，推荐首选ACEI或ARB类药物治疗。（B）50~650mg/d，但集中在100~325mg/d范围。鲜有5.对伴糖尿病肾病的T2DM患者，推荐在eGFR≥证据支持某一特定剂量，但用最低剂量会有助于减45ml·min⁻¹·（1.73m²）⁻¹的患者中使用［348］少不良反应。阿司匹林的合适剂量是75~SGLT2i，以降低糖尿病肾病进展和（或）心血150mg/d。2016年的一项随机对照试验显示，阿司管事件的风险。（A）匹林每日多次给药较相同剂量单次给药更能抑制6.使用GLP⁃‑‐1RA能够降低新发大量白蛋白尿的［349］糖尿病患者血小板的反应性。2018年的荟萃分风险，可考虑在eGFR≥30ml·min⁻¹·（1.73m²）⁻¹析发现，小剂量阿司匹林仅对体重不足70kg的患的患者中使用。（C）者（伴或不伴有糖尿病）有效，而对于体重≥70kg的7.推荐糖尿病肾病患者蛋白摄入量为0.8g·kg⁻¹·d⁻¹，［350］患者则需更高剂量的阿司匹林。因此，对于糖开始透析者蛋白摄入量可适当增加。（B）尿病患者阿司匹林的给药方式及给药剂量仍需进8.对eGFR<30ml·min⁻¹·（1.73m²）⁻¹的糖尿病肾一步研究。病患者，应由肾脏科医师评估是否应当接受肾3.P2Y12受体拮抗剂应用指征：阿司匹林过敏?????????????????????????????????????????脏替代治疗。（A）??????????????????????????的ASCVD患者，需应用氯吡格雷（75mg/d）作为二［329］级预防。急性冠脉综合征患者需应用1种病肾病诊断主要依赖于尿白蛋白和估算的肾小球P2Y12受体拮抗剂与阿司匹林联用至少1年，延长滤过率（eGFR）测定，以降糖和降压为基础的综合可能获益更多。证据支持非经皮冠状动脉介入治治疗、规律随访和适时转诊可改善糖尿病肾病患者疗患者应用替格瑞洛或氯吡格雷或普拉格雷。糖的预后。尿病合并心肌梗死史患者，替格瑞洛加阿司匹林可（一）筛查以显著减低缺血性事件包括心血管病和冠心病死2型糖尿病（T2DM）患者在诊断时即应进行肾［351］亡。尚需更多研究明确这些治疗对糖尿病合并脏病变的筛查，以后每年应至少筛查1次，包括尿急性冠脉综合征患者的长期疗效。常规、尿白蛋白/肌酐比值（UACR）和血肌酐（计算eGFR）。这种筛查方式有助于发现早期肾脏损伤，第十五章糖尿病慢性并发症并鉴别其他一些常见的非糖尿病性肾病。1型糖尿病（T1DM）患者一般5年后才会发生糖尿病肾一、糖尿病肾病［360］慢性肾脏病（CKD）包括各种原因引起的慢性病，T2DM患者在诊断时即可伴有糖尿病肾病。肾脏结构和功能障碍。糖尿病肾病是指由糖尿病成本效益分析显示，在我国新诊断的T2DM患者中所致的CKD，病变可累及全肾（包括肾小球、肾小进行糖尿病肾病筛查可节省医疗费用。我国早发管、肾间质等）［352］。我国约20%~40%的糖尿病患T2DM患者（即40岁之前诊断）患糖尿病肾病的风［361］者合并糖尿病肾病，现已成为CKD和终末期肾病险显著高于晚发T2DM患者。［353⁃‑‐354］（二）诊断的主要原因。糖尿病肾病的危险因素包括不良生活习惯、年龄、病程、血糖、血压、肥胖（尤其是糖尿病肾病常常是根据持续存在的UACR增腹型肥胖）、血脂、尿酸、环境污染物等。肾功能减高和（或）eGFR下降、同时排除其他CKD而做出的［355⁃‑‐359］退和患者全因死亡风险增加显著相关。糖尿临床诊断。以下情况应考虑非糖尿病肾病并及时Q2xvdWRWZXJzaW9uLQo?
36中华糖尿病杂志2021年4月第13卷第4期ChinJDiabetesMellitus,April2021,Vol.13,No.4·351·转诊至肾脏科，包括：（1）活动性尿沉渣异常（血尿、荐蛋白摄入量为0.8g·kg⁻¹·d⁻¹。过高的蛋白摄入蛋白尿伴血尿、管型尿）；（2）短期内eGFR迅速下（如>1.3g·kg⁻¹·d⁻¹）与蛋白尿增加、肾功能下降、心降；（3）不伴糖尿病视网膜病变（DR，特别是血管及死亡风险增加有关，低于0.8g·kg⁻¹·d⁻¹的蛋T1DM）；（4）短期内UACR迅速增高或出现肾病综白摄入并不能延缓糖尿病肾病进展。对已开始透合征。DR并非诊断T2DM患者糖尿病肾病的必备析的患者蛋白摄入量可适当增加，以免出现营养不条件。病理诊断为糖尿病肾病的金标准，病因难以良。我国T2DM伴白蛋白尿患者维生素D水平较鉴别时可行肾穿刺病理检查，但不推荐糖尿病患者低，补充维生素D可降低UACR，但能否延缓糖尿［366⁃‑‐367］常规行肾脏穿刺活检。病肾病进展尚无证据。蛋白质来源应以优质推荐采用随机尿测定UACR。24h尿白蛋白动物蛋白为主，必要时可补充复方α⁃‑‐酮酸制剂。定量与UACR诊断价值相当，但前者操作较为繁3.控制血糖：有效的降糖治疗可延缓糖尿病肾琐。单独测量随机尿标本的白蛋白水平而不同时病的发生和进展，推荐所有糖尿病肾病患者进行合测量尿肌酐的做法较便宜，但由于水化引起的尿液理的降糖治疗。多项研究结果显示，钠⁃‑‐葡萄糖共浓度变化，容易造成结果的假阴性和假阳性。随机转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）有降糖之外的肾脏保尿UACR≥30mg/g为尿白蛋白排泄增加。在3~6个护作用。对伴糖尿病肾病的T2DM患者，推荐在月内重复检查UACR，3次中有2次尿白蛋白排泄eGFR≥45ml·min⁻¹·（1.73m²）⁻¹的患者中使用增加，排除感染等因素即可诊断白蛋白尿。临床上SGLT2i，以降低糖尿病肾病进展和（或）心血管事件［99，113，368］常将UACR30~300mg/g称为微量白蛋白尿，的风险。胰高糖素样肽⁃‑‐1受体激动剂UACR>300mg/g称为大量白蛋白尿。UACR升高（GLP⁃‑‐1RA）能减少糖尿病患者新发大量白蛋白尿的［249，369］与eGFR下降、心血管事件、死亡风险增加密切相风险，可以考虑在eGFR≥30ml·min⁻·（¹1.73m²）⁻¹关。UACR测定存在较多影响因素，如感染、发热、的患者中使用。部分口服降糖药需要根据肾功能显著高血糖、未控制的高血压、24h内运动、心力衰调整剂量。肾功能不全的患者可优先选择从肾脏竭、月经等，结果分析时应考虑这些因素。排泄较少的降糖药，严重肾功能不全患者宜采用胰推荐测定血清肌酐，使用慢性肾脏病流行病学岛素治疗。合作研究（CKD⁃‑‐EPI）或肾脏病膳食改良试验4.控制血压：合理的降压治疗可延缓糖尿病肾（MDRD）公式计算eGFR（参考http：//www.nkdep.病的发生和进展。推荐>18岁的非妊娠糖尿病患nih.gov）。当患者eGFR<60ml·min⁻¹·（1.73m²）⁻¹者血压应控制在130/80mmHg（1mmHg=［354］时，可诊断为GFR下降。eGFR下降与心血管疾0.133kPa）以下。［8］病、死亡风险增加密切相关。我国的研究显示，对糖尿病伴高血压且UACR>300mg/g或［362］轻度的eGFR下降即可增加心血管疾病风险。eGFR<60ml·min⁻¹·（1.73m²）⁻¹的患者，强烈推荐血糖尿病肾病诊断确定后，应根据eGFR进一步管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受判断CKD严重程度。肾脏病改善全球预后指南体拮抗剂（ARB）类药物治疗。对于这类患者，（KDIGO）建议联合CKD分期和白蛋白尿分期评估ACEI或ARB类药物不仅减少心血管事件，而且延［363］［354］糖尿病肾病的进展风险及复查频率（表15）。例缓肾病进展，包括终末期肾病的发生。对伴高如，糖尿病患者eGFR为70ml·min⁻¹·（1.73m²）⁻¹、血压且UACR为30~300mg/g的糖尿病患者，推荐UACR为80mg/g，则为糖尿病肾病G2A2，CKD进展首选ACEI或ARB类药物治疗。对于这些患者，风险为中风险，应每年复查1次。ACEI或ARB类药物可延缓白蛋白尿进展和减少心（三）治疗血管事件，但减少终末期肾病风险的证据不［370⁃‑‐372］建议对糖尿病肾病患者进行包含不良生活方足。对不伴高血压但UACR≥30mg/g的糖尿式调整、危险因素（高血糖、高血压、脂代谢紊乱等）病患者，使用ACEI或ARB类药物可延缓白蛋白尿［372］控制及糖尿病教育在内的综合管理，以降低糖尿病进展，但尚无证据显示ACEI或ARB可减少主要［364⁃‑‐365］［373］患者的肾脏不良事件和死亡风险。肾脏终点事件（如终末期肾病）。治疗期间应定1.改变不良生活方式：如合理控制体重、糖尿期随访UACR、血清肌酐、血钾水平，调整治疗方病饮食、戒烟及适当运动等。案。用药2个月内血清肌酐升高幅度>30%常常提［374⁃‑‐375］2.营养：对未开始透析的糖尿病肾病患者，推示肾缺血，应停用ACEI或ARB类药物。Q2xvdWRWZXJzaW9uLQo?
37·352·中华糖尿病杂志2021年4月第13卷第4期ChinJDiabetesMellitus,April2021,Vol.13,No.4表15按eGFR和UACR分类的CKD进展风险及就诊频率eGFR白蛋白尿分期CKD分期肾脏损害程度［ml·min⁻¹·（1.73m²）⁻¹］A1（UACR<30mg/g）A2（UACR30~300mg/g）A3（UACR>300mg/g）1期（G1）肾脏损伤伴eGFR正常≥901（如有CKD）122期（G2）肾脏损伤伴eGFR轻度下降60~891（如有CKD）123a期（G3a）eGFR轻中度下降45~591233b期（G3b）eGFR中重度下降30~442334期（G4）eGFR重度下降15~293345期（G5）肾衰竭<15或透析444注：eGFR为估算的肾小球滤过率；UACR为尿白蛋白/肌酐比值；CKD为慢性肾脏病；表格中的数字为建议每年复查的次数；背景颜色代表CKD进展的风险：绿色为低风险，黄色为中风险，橙色为高风险，红色为极高风险???????????????????????????????????????????对不伴高血压、尿UACR和eGFR正常的糖尿要点提示：［376⁃‑‐377］病患者，ACEI或ARB不能延缓肾病进展，且1.T2DM患者应在诊断后进行首次眼病筛查。［378］可能增加心血管风险，不推荐使用ACEI或ARBT1DM患者在诊断后的5年内应进行综合性眼类药物进行糖尿病肾病一级预防。ACEI和ARB对病检查。无DR者以后至少每1~2年复查糖尿病肾病的作用类似，考虑到高钾血症和eGFR1次，有DR者则应增加检查频率。（B）［379］迅速下降风险，不推荐联合使用ACEI和ARB类2.良好地控制血糖、血压和血脂可预防或延缓药物。DR的进展。（A）醛固酮受体拮抗剂可降低尿白蛋白、延缓3.中度及以上的NPDR及PDR患者应由眼科医eGFR下降，但存在升高血钾风险，且是否有肾脏终?????????????????师进行进一步分级诊治。??????????????????????????［380］点事件获益尚需进一步验证。第三代醛固酮受体拮抗剂可降低糖尿病肾病患者心血管事件（PDR），是糖尿病特有的并发症，罕见于其他疾病。［381］风险。DR的主要危险因素包括糖尿病病程、高血糖、高血5.纠正血脂异常：见血脂异常相关章节。压和血脂紊乱，其他相关危险因素还包括糖尿病合6.透析治疗和移植：当eGFR<60ml·min⁻·（¹1.73m²）⁻¹并妊娠（不包括妊娠期糖尿病和妊娠期显性糖尿时，应评估并治疗潜在的CKD并发症；当<［384］病）。此外，缺乏及时的眼底检查、吸烟、青春期30ml·min⁻¹·（1.73m²）⁻¹时，应积极咨询肾脏专科医［385］和亚临床甲状腺功能减退也是DR的相关危险师，评估是否应当接受肾脏替代治疗。透析方式包因素，常被忽略。遗传是DR不可干预的危险因素。括腹膜透析和血液透析，有条件的患者可行肾T2DM患者也是其他眼部疾病早发的高危人群，这移植。些眼病包括白内障、青光眼、视网膜血管阻塞及缺（四）随访与转诊血性视神经病变等［383］。1.随访：所有患者需每年检查UACR、血清肌存在微动脉瘤可作为鉴别DR与糖尿病合并其酐、血钾水平。3~4期的患者需密切随访CKD相关他眼底病变的指标。DR常与糖尿病肾病伴发。的代谢紊乱，如维生素D、血红蛋白、碳酸氢盐、钙DR合并微量白蛋白尿可作为糖尿病肾病的辅助诊磷代谢、甲状旁腺激素等。应根据病情的严重程度断指标［386］。DR尿液特异性蛋白可能也有预测糖确定患者的随访频率［363］。［387］尿病肾病进展的价值。2.转诊：出现下述情况的糖尿病患者应转诊至（一）诊断与分级肾脏科：（1）糖尿病肾病进展至4~5期，考虑肾脏替目前推荐使用2002年国际眼病学会制定的代治疗；（2）临床考虑非糖尿病肾病，如eGFR短期DR分级标准，该标准将糖尿病黄斑水肿（DME）纳内迅速下降、蛋白尿短期内迅速增加、肾脏影像学［388］入到DR中进行管理。DR的国际临床分级标准表现异常、合并难治性高血压等。见表16。DME的分级标准见表17。二、糖尿病视网膜病变（二）筛查DR是常见的糖尿病慢性并发症，也是成人失DR（包括DME）的患者可能无明显临床症状，［58，354，382⁃‑‐383］明的主要原因。DR尤其是增殖期DR因此，定期做眼底检查非常重要。T2DM在诊断前Q2xvdWRWZXJzaW9uLQo?
38中华糖尿病杂志2021年4月第13卷第4期ChinJDiabetesMellitus,April2021,Vol.13,No.4·353·表16糖尿病视网膜病变的国际临床分级标准（2002年版）病变类型散瞳眼底检查所见无明显视网膜病变无异常非增殖型糖尿病视网膜病变轻度仅有微动脉瘤中度不仅存在微动脉瘤，还存在轻于重度非增殖型糖尿病视网膜病变的表现重度出现以下任何1个表现，但尚无增殖型糖尿病视网膜病变。包括：（1）4个象限中所有象限均有多于20处视网膜内出血；（2）在2个以上象限有静脉串珠样改变；（3）在1个以上象限有显著的视网膜内微血管异常增殖型糖尿病视网膜病变出现以下1种或多种体征，包括新生血管形成、玻璃体积血或视网膜前出血表17糖尿病黄斑水肿严重程度分级标准由于该研究领域涉及多学科的知识交汇和深度融病变严重程度眼底检查所见合，目前仍存在数据标准化、临床评价统一化等无明显糖尿病后极部无明显视网膜增厚或硬性渗出问题。黄斑水肿有明显糖尿病后极部有明显视网膜增厚或硬性渗出（三）随访黄斑水肿无DR且血糖控制良好的患者至少每1~2年筛轻度后极部存在部分视网膜增厚或硬性渗出，但远离黄斑中心查1次；轻度NPDR患者每年1次，中度NPDR患者中度视网膜增厚或硬性渗出接近黄斑，但未涉及黄斑每3~6个月1次，重度NPDR患者每3个月1次；对中心重度视网膜增厚或硬性渗出涉及黄斑中心于有临床意义的黄斑水肿应每3个月进行复查。如果DR进展或威胁视力，需增加监测频率，由眼科常已存在一段时间，诊断时DR的发生率较高。因医师或有经验的验光师进行散瞳眼底检查［354，383］。此，T2DM患者在确诊后应尽快进行首次眼底检查患有糖尿病的女性如果准备妊娠，应做详细的［354］和其他方面的眼科检查。T1DM患者在确诊眼科检查，告知妊娠可增加DR的发生危险和（或）［354］5年内要做全面的眼科检查。儿童DR的患病率使其进展。怀孕的糖尿病患者应在妊娠前或第和发病率较低，对于青春期前诊断的T1DM患者建1次产检、妊娠后每3个月及产后1年内进行眼科［383］议在青春期后（12岁）开始进行眼底检查。计划检查。妊娠期糖尿病和妊娠期显性糖尿病患者发妊娠或已妊娠的T1DM或T2DM的妇女应评估DR生的DR危险并不增高，随访次数可不遵循上述［354］发生和（或）进展的风险。DR和糖尿病肾病具推荐［354］。有较强相关性，建议T2DM患者发生糖尿病肾病时（四）转诊［389］进行DR筛查。及时的眼科转诊治疗非常重要，是预防失明的在没有条件全面开展由眼科医师进行眼部筛主要环节。如果存在以下初筛结果，需及时至眼科查的情况下，可由内科经培训的技术人员使用免散就诊，包括：（1）中度NPDR；（2）非累及黄斑中心凹瞳眼底照相机，拍摄至少2张以黄斑及视乳头为中的DME于3~6个月内至眼科诊查；（3）重度NPDR、心的角度为45°的眼底后极部彩色照片进行分级诊PDR、非累及黄斑中心凹的DME需立即至眼科诊断，是可行的DR筛查方法［390］。对于筛查中发现的［399］治。如果发现以下情况需当天急诊转至眼科就中度及中度以上的非PDR（NPDR）及PDR患者应诊，包括：（1）突然的视力丧失；（2）视网膜剥离；（3）由眼科医师进行进一步诊治。［400］视网膜前或玻璃体出血；（4）虹膜红变。人工智能（AI）在DR的筛查和分级诊断方面展（五）治疗现出了巨大的潜力。采用AI的自动眼底筛查技1.健康教育：通过对糖尿病患者及其家属的健［391⁃‑‐397］术，诊断DR的准确度为90%~98%，具有较高康教育，使其能够掌握DR危险因素相关知识，鼓励的灵敏度和特异度。2018年美国食品药品监督管患者坚持健康的生活方式，遵循有效的随访计划，理局（FDA）首次批准AI算法（IDx⁃‑‐DR）用于DR筛进而达到DR的早防早治。［398］查和诊断，IDx⁃‑‐DR在测试中的灵敏度和特异度2.DR的内科治疗：分别为87.2%和90.7%。AI筛查系统有望成为DR（1）血糖、血压和血脂的良好控制可预防或延筛查、诊断、随访的重要辅助工具，建议采用获得国［48，211，401⁃‑‐402］缓DR的进展。家食品药品监督管理局认可的相关软件或系统。（2）非诺贝特可减缓DR进展，减少激光治疗Q2xvdWRWZXJzaW9uLQo?
39·354·中华糖尿病杂志2021年4月第13卷第4期ChinJDiabetesMellitus,April2021,Vol.13,No.4［402］需求。经纤维和小神经纤维同时受累，部分可为以大神经（3）轻中度的NPDR患者在控制代谢异常和干纤维或小神经纤维受累为主的临床表现。（2）自主预危险因素的基础上，可进行内科辅助治疗和随神经病变：可累及心血管、消化、泌尿生殖等系统，访。这些辅助治疗的循证医学证据尚不多。目前还可出现体温调节、泌汗异常及低血糖无法感知、常用的辅助治疗包括：抗氧化、改善微循环类药物，瞳孔功能异常等。如羟苯磺酸钙［403］；活血化瘀类中成药，如复方丹2.单神经病变：可累及单颅神经或周围神经。参、芪明颗粒和血栓通胶囊等［404⁃‑‐406］。颅神经损伤以上睑下垂（动眼神经）最常见，其他包（4）对于DME，抗血管内皮生长因子注射治疗括面瘫（面神经）、眼球固定（外展神经）、面部疼痛［58］（三叉神经）及听力损害（听神经）等。单发周围神比单纯激光治疗更具成本效益。经损伤包括尺神经、正中神经、股神经和腓总神经（5）糖皮质激素局部应用可用于威胁视力的［58］等。同时累及多个单神经的神经病变为多灶性单DR和DME。神经病变，需与多发性神经病变相鉴别。（6）DR不是使用阿司匹林治疗的禁忌证，阿司3.神经根神经丛病变：最常见为腰段多发神经匹林对DR没有疗效，但也不会增加视网膜出血的［58］根神经丛病变，常表现为单侧、以肢体近端为主的风险。剧烈疼痛，伴有单侧、近端肌无力、肌萎缩。3.眼科治疗：激光光凝术仍是高危PDR患者及（二）糖尿病神经病变的筛查与诊断［407⁃‑‐408］某些严重NPDR患者的主要治疗方法。根据1.DSPN的筛查：DSPN是糖尿病神经病变的最DR的严重程度以及是否合并DME来决策是否选常见类型。T2DM确诊时，T1DM在诊断后5年应进择激光治疗，必要时可行玻璃体切除手术。妊娠会行糖尿病神经病变筛查，随后至少每年筛查1次。加速DR的发生和发展，激光光凝术可用于治疗孕有典型症状者易于发现和诊断，最常见的早期症状期重度NPDR和PDR。包括疼痛和感觉异常等，但高达50%的DSPN患者三、糖尿病神经病变［354］可能无症状。无症状者建议通过体格检查做出???????????????????????????????????????????????诊断，有条件可进行神经电生理检查。建议在临床要点提示：工作中联合应用踝反射、针刺痛觉、震动觉、压力1.所有T2DM患者确诊时和T1DM患者诊断5年［58，409］觉、温度觉5项检查来筛查DSPN。针刺痛觉后，应进行糖尿病神经病变筛查。随后至少每和温度觉检查常反映小纤维神经情况，踝反射、震年筛查1次。（B）动觉和压力觉常反映大纤维神经情况。2.评估DSPN应包括详细病史，检查温度觉、针刺2.DSPN的诊断：觉（小纤维功能）、踝反射、压力觉和震动觉（大（1）诊断依据：①明确的糖尿病病史；②诊断糖纤维功能）。（B）尿病时或之后出现的神经病变；③临床症状和体征3.良好的血糖控制可以延缓糖尿病神经病变的与DSPN的表现相符；④排除以下情况：尤其当存进展。（B）在病情进展迅速、病变部位不对称、运动功能损伤4.普瑞巴林、加巴喷丁或度洛西汀可作为糖尿病明显重于感觉功能损伤等情况时，需排除其他病因?????????????????????痛性神经病变的初始治疗药物。（A）??????????????????????????引起的神经病变，如颈腰椎病变（神经根压迫、椎管狭窄、颈腰椎退行性变）、脑梗死、格林⁃‑‐巴利综合糖尿病神经病变是糖尿病最常见的慢性并发征；严重动静脉血管性病变（静脉栓塞、淋巴管炎）症。T2DM患者神经病变的发生发展与糖尿病病等；维生素B12缺乏；感染（如人类免疫缺陷病毒程、血糖控制状况、肥胖、胰岛素抵抗和慢性低度炎等）；药物尤其是化疗药物引起的神经毒性作用以症等因素相关，病程10年以上者易出现明显的神及肾功能不全引起的代谢毒物对神经的损伤。神［409⁃‑‐413］经病变临床表现。糖尿病神经病变以远端对经肌电图检查并非诊断糖尿病神经病变的必要手称性多发性神经病变（DSPN）最具代表性。段，但其在糖尿病合并神经病变的鉴别诊断中具有（一）糖尿病神经病变的分型及临床表现［58，409］［58，409］重要价值。1.弥漫性神经病变：（1）DSPN：双侧远端对称［58，409，414］（2）诊断分层：①确诊的DSPN：有性肢体疼痛、麻木、感觉异常等，最常见类型为大神DSPN的症状或体征，同时神经传导速度降低；②临Q2xvdWRWZXJzaW9uLQo?
40中华糖尿病杂志2021年4月第13卷第4期ChinJDiabetesMellitus,April2021,Vol.13,No.4·355·床诊断的DSPN：有DSPN的症状和1项阳性体征或应进行性激素水平测定排除性腺机能减退。此外，有2项以上（含2项）阳性体征伴或不伴症状；③疑还应排除药物及其他原因导致的病变。似DSPN：有DSPN的症状但无体征或无症状但有（4）其他自主神经病变：表现为出汗减少或无1项阳性体征；④亚临床DSPN：无症状和体征，仅汗，从而导致手足干燥开裂，容易继发感染。对低神经传导速度降低。血糖感知异常，当支配内分泌腺体的自主神经发生（3）临床诊断流程：主要根据临床症状和体征，病变时，糖尿病患者在低血糖时应激激素如儿茶酚临床诊断有疑问时，可以做神经传导功能检查等。胺、生长激素等分泌常延迟或减少，造成患者对低［58，354，415］血糖感知减退或无反应，低血糖恢复的时间延长。DSPN的诊断流程图见图5。（三）治疗非典型DSPN临床症状和糖尿病患者［58，409，412］1.针对病因治疗：（1）血糖控制：积极体征（如病情进展迅速、病有严格地控制高血糖并减少血糖波动是预防和治疗变部位不对称、运动功能损伤明显重于感觉功能损糖尿病神经病变的最重要措施。（2）神经修复：常用有伤等）神经症状药物有甲钴胺、神经生长因子等。（3）改善微循环：无无周围神经血流减少是导致糖尿病神经病变发生的神经内科或踝反射、踝反射、一个重要因素。通过扩张血管、改善血液高凝状态骨科等相关温度觉、温度觉、和微循环，提高神经细胞的血氧供应，可有效改善科室协诊震动觉、震动觉、压力觉、压力觉、糖尿病神经病变的临床症状。常用药物为前列腺痛觉痛觉素E1、贝前列素钠、西洛他唑、己酮可可碱、胰激肽［58］原酶、钙拮抗剂和活血化瘀类中药等。（4）其他：一项及一项以上是否具有是否具有无神经营养因子、肌醇、神经节苷酯和亚麻酸等。阳性体征阳性体征2.针对神经病变的发病机制治疗：（1）抗氧化临床诊断无一项必要时神经应激：通过抑制脂质过氧化，增加神经营养血管的疑似DSPNDSPN电生理检查++血流量，增加神经Na⁃‑‐K⁃‑‐ATP酶活性，保护血管内两项及两项以上［58，411，418］皮功能。常用药物为α⁃‑‐硫辛酸。（2）醛糖还图5远端对称性多发性神经病变（DSPN）的诊断流程图原酶抑制剂：糖尿病可引起多元醇通路过度激活，3.糖尿病自主神经病变的诊断：醛糖还原酶抑制剂通过作用于醛糖还原酶而抑制（1）心血管自主神经病变：表现为静息性心动［419］多元醇通路。常用药物为依帕司他。过速、直立性低血压、晕厥、冠状动脉舒缩功能异3.疼痛管理：治疗糖尿病痛性神经病变的药物常、无痛性心肌梗死、心脏骤停或猝死等。可以采［409，411，418］包括：（1）抗惊厥药：包括普瑞巴林、加巴喷用心血管反射试验、心率变异性及体位变化时血压丁、丙戊酸钠和卡马西平等。普瑞巴林（或加巴喷［409，416］测定、24h动态血压监测等辅助诊断。丁）可以作为初始治疗药物，改善症状。（2）抗抑郁（2）消化系统自主神经病变：表现为吞咽困难、药物：包括度洛西汀、文拉法辛、阿米替林、丙米嗪呃逆、胃轻瘫、便秘及腹泻等。在诊断胃轻瘫之前和西肽普兰等。度洛西汀可以作为疼痛的初始治需排除胃出口梗阻或其他器质性原因。胃电图、测疗药物。（3）其他：阿片类药物（曲马多和羟考酮）和定胃排空的闪烁图扫描（测定固体和液体食物排空辣椒素等。由于具有成瘾性和发生其他并发症的［409，417］13的时间）等有助于诊断。C辛酸呼气试验作风险较高，阿片类药物不推荐作为治疗痛性神经病为无创、简便和可靠的评价胃排空的手段，与核素变的一、二线药物。［354］法具有较好相关性。4.自主神经病变的治疗：（1）体位性低血压：除（3）泌尿生殖系统自主神经病变：膀胱功能障了非药物治疗外，米多君和屈昔多巴可用于治疗。碍表现为排尿障碍、尿失禁、尿潴留、尿路感染等。此外，患者仰卧位血压较高时，可考虑在就寝时使超声检查可判定膀胱容量、残余尿量等，有助于诊［416，420］用短效降压药（如卡托普利、可乐定等）。断糖尿病神经源性膀胱。性功能障碍在男性可导（2）胃轻瘫：低纤维、低脂肪膳食，避免使用减弱胃［409］致勃起功能障碍和（或）逆向射精，在女性表现肠动力的药物，可考虑短期使用胃动力药（如甲氧［409，417］［420］为性欲减退、性交疼痛。对于勃起功能障碍氯普胺等）。（3）勃起功能障碍：除了控制其他危Q2xvdWRWZXJzaW9uLQo?
41·356·中华糖尿病杂志2021年4月第13卷第4期ChinJDiabetesMellitus,April2021,Vol.13,No.4险因素（如高血压和血脂异常）外，主要治疗药物为LEAD者溃疡愈合率明显低于无LEAD者，且合并［422］5型磷酸二酯酶抑制剂。经尿道前列腺素海绵体感染是溃疡不愈合和大截肢的预测因素。我国内注射、真空装置和阴茎假体可以改善患者的生活2004、2012年两次糖尿病足调查结果显示，糖尿病质量［420］。足合并LEAD者分别为62.9%和59.0%，表明糖尿（四）预防病合并LEAD是糖尿病足溃疡（DFU）发生的重要［423］戒烟及血糖、血压、血脂、体重等良好的代谢管病因之一。ChinaDIA⁃‑‐LEAD研究显示，我国50岁以上T2DM患者中LEAD的患病率为理等是预防糖尿病神经病变发生的重要措施，尤其［424］21.2%，与糖尿病神经病变导致的足溃疡相比，是血糖控制至关重要。定期进行神经病变的筛查LEAD导致的足溃疡复发率高，截肢率增及评估，重视足部护理，可以降低足部溃疡的发生［425］加1倍。风险。由于LEAD与冠状动脉疾病（CAD）和脑血管四、糖尿病下肢动脉病变疾病等动脉血栓性疾病在病理机制上有共性，如内????????????????????????????????????????????????????????????????皮功能的损害、氧化应激等，因此，在临床上这几种要点提示：病变常同时存在，故LEAD对CAD和脑血管疾病有1.筛查LEAD的高危因素并给予早期干预，纠正［426］提示价值。LEAD对机体的危害除了导致下肢不良生活方式，可以预防LEAD的发生和延缓缺血性溃疡和截肢外，更重要的是这些患者心血管病情进展。（A）［427⁃‑‐428］事件的风险明显增加，死亡率更高。LEAD患2.指导LEAD患者积极进行运动康复训练，可以者的主要死亡原因是心血管事件，在确诊1年后心增加步行距离，改善患者的下肢运动功能，且血管事件发生率达21.1%，与已发生心脑血管病变不增加不良事件的发生。（A）［429］者再次发作风险相当。踝肱指数（ABI）越低，预3.所有确诊的LEAD患者，包括无症状的ABI异［430］后越差，下肢多支血管受累者较单支血管受累常患者，都应该接受抗血小板治疗。（A）［431］者预后更差。4.扩血管治疗对于轻~中度的LEAD患者有较好LEAD患者中只有10%~20%有间歇性跛行的的疗效。（A）［432］表现，50岁以上的人群对LEAD的知晓率只有5.所有糖尿病足溃疡怀疑CLI存在时，应尽早完［433］16.6%~33.9%，远低于冠心病和卒中；同样，成血管评估，并尽快完成血管重建手术，可显ChinaDIA⁃‑‐LEAD研究显示，我国50岁以上T2DM著减少大截肢手术的发生，提高患者的生存质患者中LEAD既往诊断率为10.6%，新诊断率为量。（A）［424］11.8%，漏诊率为55.7%。由于对LEAD的认识6.在CLI患者，应用低分子肝素联合阿司匹林能不足，导致治疗不充分，治疗力度显著低于CAD患显著降低患者血管腔内微创治疗引起的血管［434］者，并直接影响其预防性治疗。例如，LEAD患闭塞或再狭窄。（B）者使用抗血小板药物、他汀类药物、硝酸盐类、7.当CLI患者出现不能耐受的疼痛、肢体坏死或ACEI或ARB类药物的百分比分别为59.3%、??????????????????????????????????????感染播散，应考虑行截肢手术。（A）??????????????????????????20.3%、24.1%、41.3%。即使在“知晓”LEAD的患者［435］中，仅有53%接受抗血小板治疗。我国糖尿病下肢动脉病变是外周动脉疾病的一个组成成合并LEAD患者的治疗达标率较低，达到指南推荐分，表现为下肢动脉的狭窄或闭塞。与非糖尿病患的血糖、血压和血脂控制目标的患者仅占55.0%、者相比，糖尿病患者更常累及股深动脉及胫前动脉［424］28.2%和42.5%。因此，对于LEAD，目前存在着［421］等中小动脉。其主要病因是动脉粥样硬化，但知晓率低、治疗率低、达标率低、致残率高、死亡率动脉炎和栓塞等也可导致下肢动脉病变，因此，糖高的状况，从某种角度来看，LEAD仍然是被临床尿病患者下肢动脉病变通常是指下肢动脉粥样硬医护人员忽略的一个糖尿病并发症［436］。化性病变（LEAD）。LEAD的患病率随年龄的增大（一）筛查而增加，糖尿病患者与非糖尿病患者相比，发生对于50岁以上的糖尿病患者，应该常规进行LEAD的危险性增加2倍。EURODIALE研究结果LEAD的筛查。伴有LEAD发病危险因素（如合并显示，47.5%的糖尿病足患者存在LEAD，合并心脑血管病变、血脂异常、高血压、吸烟或糖尿病病Q2xvdWRWZXJzaW9uLQo?
42中华糖尿病杂志2021年4月第13卷第4期ChinJDiabetesMellitus,April2021,Vol.13,No.4·357·程5年以上）的糖尿病患者应该每年至少筛查表18下肢动脉粥样硬化性病变的Fontaine分期［437］分期临床评估1次。对于有足溃疡、坏疽的糖尿病患者，不论其年龄，都应该进行全面的动脉病变检查及评估。Ⅰ期无症状Ⅱa期轻度间歇性跛行［437］筛查路径见图6。Ⅱb期中~重度间歇性跛行（二）诊断Ⅲ期缺血性静息痛［421］糖尿病合并LEAD的诊断依据包括：（1）符Ⅳ期缺血性溃疡或坏疽合糖尿病诊断；（2）具有下肢动脉狭窄或闭塞的临2.糖尿病性LEAD的预防：糖尿病性LEAD的床表现；（3）如果患者静息ABI≤0.90，无论患者有无规范化防治包括3个部分，即一级预防（防止或延下肢不适的症状，都应该诊断LEAD；（4）运动时出缓LEAD的发生）、二级预防（缓解症状，延缓LEAD现下肢不适且静息ABI≥0.90的患者，如踏车平板的进展）和三级预防（血运重建，降低截肢和心血管试验后ABI下降15%~20%，应该诊断LEAD；（5）患事件发生）。者超声多普勒、CT血管成像、磁共振血管成像和数［437，439］（1）糖尿病性LEAD的一级预防：筛查糖字减影血管造影检查下肢动脉有狭窄或闭塞病变；尿病LEAD的高危因素，并给予LEAD相关知识的（6）如果患者静息ABI<0.40或踝动脉压<50mmHg教育，及早纠正不良生活方式，如戒烟、限酒、控制或趾动脉压<30mmHg，应该诊断严重肢体缺血体重等。严格控制血糖、血压、血脂，有适应证者给（CLI）。予抗血小板治疗。LEAD一旦诊断，临床上应该进行Fontaine分（2）糖尿病性LEAD的二级预防：在一级预防［438］期（表18）。的基础上，对于有症状的LEAD患者，建议应用小（三）治疗剂量阿司匹林，剂量建议为75~100mg/d［437］。对于1.LEAD的治疗目的包括：预防全身动脉粥样足部皮肤完整的缺血型患者，指导患者进行运动康硬化疾病的进展，预防心血管事件，预防缺血导致复锻炼，最有效的运动为平板运动或走步，强度达的溃疡和肢端坏疽，预防截肢或降低截肢平面，改到引发间歇性跛行后休息，每次30~45min，每周至［421，437］［440⁃‑‐442］善间歇性跛行患者的功能状态。少3次，时间至少持续3~6个月。给予相应的糖尿病患者皮肤温度测定间歇性跛行试验颈动脉杂音股动脉杂音足背与胫后动脉检查阴性结果部分阳性结果阳性结果排除LEAD疑似LEADLEADABI检查≥1.300.91～1.29≤0.90血管检查跛行症状，进行ABI运动负荷试验（TBI、二维血管成像）正常，排除LEAD运动后ABI下降15%～20%正常异常评估导致下肢症状的其他原因排除LEADLEAD注：LEAD为下肢动脉粥样硬化病变；ABI为踝肱指数；TBI为趾肱指数图6糖尿病患者筛查LEAD的流程图Q2xvdWRWZXJzaW9uLQo?
43·358·中华糖尿病杂志2021年4月第13卷第4期ChinJDiabetesMellitus,April2021,Vol.13,No.4［443］［444⁃‑‐445］［446⁃‑‐447］［453］抗血小板药物、他汀类调脂药、ACEI物调整。只有这样，才能最大限度地改善糖尿及血管扩张药物治疗，可以改善患者的下肢运动功［454］病性LEAD患者的血运重建，减少截肢和死亡。能。对于间歇性跛行患者，除上述治疗外，尚需使在CLI患者，应用低分子肝素联合阿司匹林能［421，437］用血管扩张药物。目前所用的血管扩张药主显著降低患者血管腔内微创治疗引起的血管闭塞要有脂微球包裹前列地尔、贝前列腺素钠、西洛他或再狭窄。CLI的治疗流程图见图7。唑、盐酸沙格雷酯、萘呋胺、丁咯地尔和己酮可可碱明确严重肢体缺血等。由于多数有LEAD的糖尿病患者往往合并周围神经病变，这些患者常缺乏LEAD的临床症状，不可行血运重建可行血运重建因此，对糖尿病患者常规进行LEAD筛查至关重要。对于已经发生LEAD的患者，结构化教育可以疼痛不可耐受、病灶和疼痛稳定影像学检查（超改善患者的下肢运动功能，改善患者的身体状感染扩散声多普勒、CTA、［448］MRA、血管造影）况；心理干预可以改善患者的步行行为，增加无［449］痛性行走距离，提高患者的生活质量。截肢药物、脊髓刺激择期行血运重建（3）糖尿病性LEAD的三级预防：主要针对慢或干细胞移植治性CLI患者，CLI患者往往表现为静息痛、坏疽、溃疗（非手术）疡不愈合，且具有极高的截肢和心血管死亡风险，注：CTA为CT血管成像；MRA为磁共振血管成像血管病变主要是股腘动脉闭塞。根据缺血持续时图7严重肢体缺血患者的治疗流程图间分为急性（≤2周）和慢性（>2周），以慢性更为常五、糖尿病足病见。由于CLI患者血管重建术后3年累积截肢或死亡率高达48.8%，远高于间歇性跛行患者?????????????????????????????????????????????????要点提示：［450］（12.9%），因此，其临床治疗目标包括降低心血1.对所有糖尿病患者每年进行全面的足部检查，管事件发生及死亡率，缓解肢体疼痛、促进溃疡愈详细询问以前大血管及微血管病变的病史，评［421，437］合、保肢及改善生活质量。估目前神经病变的症状（疼痛、烧灼、麻木感）在内科保守治疗无效时，需行各种血管重建手和下肢血管疾病（下肢疲劳、跛行）以确定溃疡术，包括外科手术治疗和血管腔内治疗，可大大降和截肢的危险因素。（B）［421，437］低截肢率，改善生活质量。外科手术治疗包2.检查应包括皮肤视诊、评估足部畸形、神经评括动脉内膜剥脱术、人造血管和（或）自体血管旁路估（10g尼龙丝试验和针刺或振动觉试验或踝术等。血管腔内治疗具有微创、高效、可同时治疗反射）、血管评估（下肢和足部血管搏动）。（B）多平面病变、可重复性强等优点，是目前LEAD的3.对所有糖尿病患者都应该给予综合的足部自首选治疗方法。特别适用于高龄、一般情况差、没我管理的教育。（B）有合适的可供移植的自体血管以及流出道条件不???????????????????????4.DFU的治疗强调多学科协作诊治。（B）??????????????????????????好的LEAD患者。腔内治疗的方法有很多，目前认为药物涂层球囊和药物洗脱支架的应用可显著提糖尿病足病是糖尿病严重和治疗费用高的慢［451］高远期通畅率，但存在发生对比剂相关性肾病性并发症之一，重者可以导致截肢和死亡。我国的风险，尤其是有潜在或存在肾功能不全患者，发［437］14省市17家三甲医院的调查结果显示，2018年住生率较高且预后较差。当出现不能耐受的疼［437］院慢性创面的常见原因为糖尿病与感染，2007至痛、肢体坏死或感染播散，则考虑行截肢手术。2008年为糖尿病与创伤，而1996年糖尿病仅占慢性LEAD的三级预防要求临床上做到多学科协［452］创面病因的4.9%，提示目前我国慢性皮肤创面的病作，即首先由糖尿病专科医师评估患者全身状［455⁃‑‐457］况，做到尽可能地降低心血管并发症的发生；同时因与发达国家相似。新近调查发现，我国50岁评估其血管条件，创造经皮血管腔内介入治疗或外以上糖尿病患者1年内新发足溃疡的发生率为科手术治疗条件，血管外科和血管腔内介入治疗医8.1%，治愈后的DFU患者1年内新发足溃疡的发生［458］师一起讨论手术方式，做出术中和术后发生心血管率为31.6%。2010年的调查显示，我国三甲医院事件的抢救预案，并且在手术成功后给予随访及药中，糖尿病所致截肢占全部截肢的27.3%，占非创伤Q2xvdWRWZXJzaW9uLQo?
44中华糖尿病杂志2021年4月第13卷第4期ChinJDiabetesMellitus,April2021,Vol.13,No.4·359·［459］性截肢的56.5%；2012至2013年的调查发现，我病患者每年进行全面的足部检查，详细询问以前大国DFU患者的总截肢（趾）率降至19.03%，其中大截血管及微血管病变的病史，评估目前神经病变的症［460］状（疼痛、烧灼、麻木感、感觉异常）和下肢血管疾病肢率2.14%，小截肢（趾）率16.88%；DFU患者的［458］（下肢疲劳、跛行）以确定溃疡和截肢的危险因素。年死亡率为14.4%，而截肢（包括大截肢和小截［461］检查应包括皮肤视诊（包括有否畸形、胼胝、溃疡、肢）后的5年死亡率高达40%。因此，预防和治疗足溃疡可以明显降低截肢率及死亡率。皮肤颜色变化）、神经评估（10g尼龙丝试验和针刺（一）糖尿病足病的诊断及分级或振动觉试验或踝反射）、血管评估（下肢和足部血糖尿病足病是指初诊糖尿病或已有糖尿病病管搏动）。如果患者足部动脉搏动正常，尼龙丝触史的患者，足部出现感染、溃疡或组织的破坏，通常觉试验正常，没有足畸形以及没有明显的糖尿病慢伴有下肢神经病变和（或）周围动脉病变性并发症，这类患者属于无足病危险因素的患者，［462］［464］。（PAD）。因此，所有糖尿病慢性并发症中，糖尿可进行一般的糖尿病足病预防教育病足病是相对容易识别、预防比较有效的并发症。系统的糖尿病足病相关知识教育可以减少糖［465⁃‑‐466］糖尿病足病一旦诊断，临床上应该进行分级评尿病足病高危患者足溃疡的发生，降低DFU［465⁃‑‐467］估，目前临床上广为接受的分级方法主要是的复发率和增加无溃疡事件的生存率，降低［463］DFU的截肢率［467］，降低医疗费用和提高患者的生Wagner分级（表19）和Texas分级（表20）。［468］Wagner分级方法是目前临床及科研中应用最为广活质量。但是绝大多数糖尿病患者缺乏糖尿病［469］泛的分级方法。Texas分级方法从病变程度和病因足病相关知识，且未接受过糖尿病足病相关知［470］两个方面对DFU及坏疽进行评估，更好地体现了识的教育，而临床医师的态度决定了患者对于创面感染和缺血的情况，相对于Wagner分级在评糖尿病足病相关知识的掌握以及正确进行日常足［471］价创面的严重性和预测肢体预后方面更好。部护理实践，强化教育可以提高糖尿病患者足病相关知识及改善日常足部护理行为，提高患者的表19不同Wagner分级糖尿病足的临床表现［472⁃‑‐473］满意度。最好由糖尿病足病专科医护人员而Wagner临床表现不是普通的护士对糖尿病及糖尿病足病患者进行分级足部保护相关知识和护理方面的教育，并帮助他们0级有发生足溃疡的危险因素，但目前无溃疡［474］转换成有效的行动，才能达到更佳的效果。虽1级足部表浅溃疡，无感染征象，突出表现为神经性溃疡2级较深溃疡，常合并软组织感染，无骨髓炎或深部脓肿然专门评估健康教育能否预防DFU发生的临床研［475］3级深部溃疡，有脓肿或骨髓炎究较少，且证据等级较低，但这些健康教育措施4级局限性坏疽（趾、足跟或前足背），其特征为缺血性坏疽，可以使患者早期发现DFU的前期病变，加强自我通常合并神经病变5级全足坏疽行为管理，并保持足部清洁，是预防溃疡发生和复［476］发的重要手段。表20不同Texas分级糖尿病足的临床特征预防糖尿病足病的关键点在于：定期检查患者Texas分级及分期临床特征是否存在糖尿病足病的危险因素；识别出这些危险分级因素；教育患者及其家属和有关医务人员进行足的0级足部溃疡史保护；穿着合适的鞋袜；去除和纠正容易引起溃疡1级表浅溃疡［464，477⁃‑‐478］2级溃疡累及肌腱的因素。3级溃疡累及骨和关节糖尿病足患者及其家属的教育内容包括：每天分期检查双足，特别是足趾间；有时需要有经验的他人A期无感染和缺血来帮助检查足；定期洗脚，用干布擦干，尤其是擦干B期合并感染足趾间；洗脚时的水温要合适，低于37℃；不宜用C期合并缺血热水袋、电热器等物品直接保暖足部；避免赤足行D期感染和缺血并存走；避免自行修剪胼胝或用化学制剂来处理胼胝或（二）糖尿病足病的预防趾甲；穿鞋前先检查鞋内有否异物或异常；不穿过［464］糖尿病足病强调“预防重于治疗”。糖尿病紧的或毛边的袜子或鞋；足部皮肤干燥可以使用油足病治疗困难，但预防则比较有效。应对所有糖尿膏类护肤品；每天换袜子；不穿高过膝盖的袜子；水Q2xvdWRWZXJzaW9uLQo?
45·360·中华糖尿病杂志2021年4月第13卷第4期ChinJDiabetesMellitus,April2021,Vol.13,No.4［487］［488⁃‑‐489］平地剪趾甲；由专业人员修除胼胝或过度角化的组生长因子和（或）自体富血小板凝胶治疗，织；一旦有问题，及时至专科医师或护士处可加速肉芽生长和足溃疡的愈合。当溃疡肉芽生［464，477⁃‑‐478］诊治。长到一定程度且周边有上皮爬行时，可选择适当的［490］［491］［492］（三）糖尿病足病的治疗敷料和（或）脱细胞真皮基质、皮肤替代物［493］1.在进行足溃疡治疗之前，首先要评估溃疡性以及脱细胞生物羊膜治疗，促进溃疡愈合。给［421］质。神经性溃疡常见于反复受压部位，如跖骨予患者适当的患足减压（包括减压鞋垫、糖尿病足头足底面、胼胝中央，常伴有感觉缺失或异常，而局鞋等）治疗措施，有助于避免足溃疡加重和愈合后［494⁃‑‐495］部血供良好。缺血性溃疡多见于足背外侧、足趾尖的足溃疡复发。部或足跟部，局部感觉正常，但皮肤温度低、足背动（2）物理治疗：足溃疡创面高压氧治疗，有助于脉和（或）胫后动脉搏动明显减弱或消失。对于缺改善创面的炎症和微循环状况。在合并LEAD的血性溃疡，则要重视解决下肢缺血。轻中度缺血的缺血性足溃疡患者，高压氧治疗不能促进创面愈［496］患者可以实行内科治疗；病变严重的患者可以接受合，但能够降低大截肢率；在未合并LEAD的神介入治疗或血管外科成形手术，待足部血供改善后经性溃疡患者，高压氧治疗既不能加速创面愈合，［421，479⁃‑‐480］［497］再进行溃疡局部处理。对于神经性溃疡，也不能降低DFU患者的大或小截肢。因此，对主要是制动减压，特别要注意患者的鞋袜是否于DFU患者，尤其是未合并LEAD的神经性足溃疡［421］合适。患者，应慎重选择高压氧治疗。2.合理地降糖、降压、调脂和抗血小板治疗（见5.转诊或会诊：非糖尿病足病专业的医务人相关章节）。员，应掌握在何种情况下糖尿病足病需要及时转诊3.积极治疗糖尿病性下肢动脉病变（见相关或会诊。一旦出现以下情况，应该及时转诊至糖尿章节）。病足病专科或请血管外科、骨科、创面外科等相关4.足溃疡感染的处理：糖尿病足感染必须通过专科会诊，包括皮肤颜色的急剧变化、局部疼痛加临床诊断，以局部或全身的体征或炎症的症状为剧并有红肿等炎症表现、新发生的溃疡、原有的浅［481］基础。表溃疡恶化并累及软组织和（或）骨组织、播散性的在选择抗生素控制感染之前，应进行溃疡创面蜂窝组织炎、全身感染征象、骨髓炎等。及时转诊细菌培养和药敏试验，细菌培养方法可选择严格清或多学科协作诊治有助于提高溃疡愈合率，降低截［482］创后的棉拭子及病理组织培养。在细菌培养和肢率和减少医疗费用。药敏试验结果未出来之前，可经验性地选择抗生素。抗生素的替换根据治疗后的临床效果判断，若第十六章低血糖临床效果明显，即使药敏试验结果对该抗生素耐药，也应该持续使用该抗生素；若临床效果不明显糖尿病患者在治疗过程中可能发生血糖过低或者无效，且药敏试验结果对该抗生素耐药，则根现象。低血糖可导致不适甚至生命危险，也是血糖据药敏试验结果替换抗生素。对于未合并骨髓炎达标的主要障碍，应该引起特别注意。的足溃疡感染，抗生素治疗疗程1~2周；合并骨髓一、低血糖的诊断标准［481］炎的感染，抗生素治疗疗程至少4~6周。如同时对非糖尿病患者来说，低血糖症的诊断标准为合并严重缺血，抗生素使用时间还需要适当延长血糖<2.8mmol/L，而接受药物治疗的糖尿病患者只［483］1~2周。但是，如果及时手术去除感染的骨组要血糖<3.9mmol/L就属于低血糖。［481，484］织，抗生素使用可以减少到2周。二、可引起低血糖的降糖药物（1）足溃疡创面的处理：彻底的DFU清创，有胰岛素、磺脲类和非磺脲类胰岛素促泌剂均可［421］利于溃疡愈合。目前研究证据表明，采用水凝引起低血糖。二甲双胍、α⁃‑‐糖苷酶抑制剂、噻唑烷胶清创较纱布敷料、外科清创或蛆虫清创更有利于二酮、二肽基肽酶Ⅳ抑制剂（DPP⁃‑‐4i）、胰高糖素样［485］溃疡愈合。当清创到一定程度后，可选择溃疡肽⁃‑‐1受体激动剂（GLP⁃‑‐1RA）和钠⁃‑‐葡萄糖共转运蛋局部负压吸引治疗（包括真空辅助闭合及真空封闭白2抑制剂（SGLT2i）不增加低血糖风险，这些药物［486］引流），可促进肉芽生长和足溃疡的愈合。当溃单用一般不诱发低血糖，但和胰岛素及胰岛素促泌疡创面有新鲜肉芽组织，感染基本控制，可以选择剂联合治疗时则可引起低血糖。对于使用可能导Q2xvdWRWZXJzaW9uLQo?
46中华糖尿病杂志2021年4月第13卷第4期ChinJDiabetesMellitus,April2021,Vol.13,No.4·361·??????????????????????????????????????????????????????????药的剂量，同时加强血糖监测。要点提示：3.酒精摄入，尤其是空腹饮酒：酒精能直接导1.低血糖分级：1级低血糖：血糖<3.9mmol/L且≥致低血糖，应避免酗酒和空腹饮酒。3.0mmol/L；2级低血糖：血糖<3.0mmol/L；3级4.运动增加：根据患者病情和身体素质选择适低血糖：没有特定血糖界限，伴有意识和（或）合自己的运动方式，运动前应增加额外的碳水化合躯体改变的严重事件，需要他人帮助的低物摄入，预防低血糖发生。血糖。5.自主神经功能障碍：糖尿病患者常伴有自主2.有低血糖风险的患者每次就诊时应询问有无神经功能障碍，自主神经功能障碍影响机体对低血低血糖症状。（C）糖的调节能力，增加发生严重低血糖的风险。同3.使用有低血糖风险的降糖药治疗的患者应评时，低血糖也可能诱发或加重患者自主神经功能障估、筛查无症状性低血糖。（C）碍，形成恶性循环。4.糖尿病患者如发生低血糖，应给予15~20g葡6.肝、肾功能不全：合并肝、肾功能不全的糖尿萄糖并于15min后检测血糖。（B）病患者易于发生低血糖，与肝、肾功能不全引起纳5.胰岛素治疗的患者如发生无症状性低血糖或差及糖异生能力降低等因素有关。1次3级低血糖或无诱因的2级低血糖，应放7.胰岛素及胰岛素促泌剂的应用：胰岛素及胰宽血糖控制目标，在数周内严格避免低血糖，岛素促泌剂可诱发低血糖，故使用这些药物应从小以部分逆转无症状性低血糖并降低未来低血剂量开始，逐渐增加剂量，并做好血糖监测。患者????????????????????????????????糖风险。（A）??????????????????????????如出现低血糖，应积极寻找原因，及时调整治疗方案和药物剂量。致低血糖药物的患者，应考虑可能出现的无症状性8.血糖控制目标过严：严格的血糖控制会增加［498］低血糖，需筛查评估无症状性低血糖的风险。低血糖的风险，并且严重低血糖可能与患者死亡风三、临床表现险增加有关，因此，对有低血糖尤其是严重低血糖低血糖的临床表现与血糖水平以及血糖的下或反复发生低血糖的糖尿病患者除调整治疗方案降速度有关，可表现为交感神经兴奋（如心悸、焦［501⁃‑‐503］外还应适当放宽血糖控制目标。虑、出汗、头晕、手抖、饥饿感等）和中枢神经症状9.糖尿病患者应常规随身备用碳水化合物类（如神志改变、认知障碍、抽搐和昏迷）。老年患者食品，一旦发生低血糖，立即食用。发生低血糖时常可表现为行为异常或其他非典型10.自我血糖监测（SMBG）和持续葡萄糖监测症状。有些患者发生低血糖时可无明显的临床症（CGM）是评估疗效和早期识别低血糖的重要工状，称为无症状性低血糖，也称为无感知性低血糖［504⁃‑‐505］具。夜间低血糖常因难以发现而得不到及时或无意识性低血糖。有些患者屡发低血糖后，可表处理，此类患者需加强SMBG和CGM。［499］现为无先兆症状的低血糖昏迷。六、低血糖的治疗四、低血糖分级糖尿病患者血糖<3.9mmol/L，即需要补充葡萄1.1级低血糖：血糖<3.9mmol/L且≥3.0mmol/L。糖或含糖食物。严重的低血糖需要根据患者的意2.2级低血糖：血糖<3.0mmol/L。识和血糖情况给予相应的治疗和监护（图8）。3.3级低血糖：需要他人帮助治疗的严重事低血糖是糖尿病患者长期维持正常血糖水平件，伴有意识和（或）躯体改变，但没有特定血糖的制约因素，严重低血糖发作会给患者带来巨大危［499］界限。害［506］。认知功能较低的患者，尤其需要加强防范［500］五、低血糖的可能诱因和预防对策低血糖。患者如果有未察觉的低血糖，或出现过至1.未按时进食，或进食过少：患者应定时、定量少1次严重3级低血糖或不明原因的2级低血糖，进餐，如果进餐量减少则相应减少降糖药物剂量，建议重新评估血糖控制目标并调整治疗方案，降低有可能误餐时应提前做好准备。未来发生低血糖的风险。低血糖健康教育是预防2.呕吐、腹泻：呕吐、腹泻可使机体能量（尤其和治疗低血糖的重要措施，应该对患者进行充分的是碳水化合物）摄入减少，从而诱发低血糖。如果低血糖教育，特别是接受胰岛素或胰岛素促泌剂治患者有呕吐、腹泻等表现，需及时治疗并调整降糖疗的患者。Q2xvdWRWZXJzaW9uLQo?
47·362·中华糖尿病杂志2021年4月第13卷第4期ChinJDiabetesMellitus,April2021,Vol.13,No.4怀疑低血糖时立即测定血糖水平，以明确诊断；无法测定血糖时暂按低血糖处理意识清楚者意识障碍者给予50%葡萄糖液20～40ml（静脉注射）口服15～20g糖类食品（葡萄糖为佳）或胰高糖素0.5～1.0mg（肌内注射）每15分钟监测血糖1次血糖仍≤3.9mmol/L，再给血糖在血糖>3.39.9mmol/Lmmol/L，但距离下一次就餐时间在以上，但距离下一次就餐血糖仍≤3.0mmol/L，继续给予予葡萄糖口服或静脉注射时间在1h1以上h以上，给予含淀粉或蛋白质食物，给予含淀粉或蛋白质食物50%葡萄糖60ml静脉注射低血糖已纠正：低血糖未纠正：（1）了解发生低血糖的原因，调整用药。伴意识障碍者，可以放松短（1）静脉注射5%或10%的葡萄糖，或加用糖皮质激素。期内的血糖控制目标。（2）注意长效磺脲类药物或中、长效胰岛素所致低血糖不易纠正，且（2）注意低血糖诱发的心、脑血管疾病。持续时间较长，可能需要长时间葡萄糖输注。（3）建议患者经常进行自我血糖监测，有条件者可进行动态葡萄糖监测。（3）意识恢复后至少监测血糖24～48h。（4）对患者实施糖尿病教育，携带糖尿病急救卡，儿童或老年患者的家属要进行相关培训。图8低血糖的诊治流程图第十七章糖尿病的特殊情况住院患者发生高血糖非常普遍，包括入住内分泌科的成人糖尿病患者，其他内科、外科、急诊、重一、住院糖尿病患者的管理症监护科室的糖尿病或高血糖患者以及妊娠期糖尿病（GDM）或糖尿病合并妊娠患者等，制定患者???????????????????????????????????要点提示：的具体血糖控制目标需根据患者的疾病类型、严重1.对于血糖持续≥10.0mmol/L的住院糖尿病患程度等进行分层，遵循个体化原则。者可以启用胰岛素治疗。（A）住院患者的血糖监测主要采用便携式血糖仪2.当血糖<3.9mmol/L时应采取措施或改变治疗进行床旁快速血糖检测，必要时也可使用持续葡萄?????????方案，防止血糖进一步下降。（C）??????????????????????????糖监测（CGM），详见“第十二章糖尿病相关技术血糖监测”一节。可在充分评估患者病情后制定相应（一）概述的血糖控制目标。血糖控制目标可分为严格、一院内高血糖是指住院患者随机血糖水平>般、宽松3个标准（表21）。7.8mmol/L，若血糖水平持续而明显地高于此水平表21住院糖尿病患者的血糖管理目标分层（mmol/L）［507⁃‑‐508］则提示患者有可能需要接受治疗。造成高血血糖管理目标空腹或餐前血糖餐后2h或随机血糖糖的原因既可以是由于已知的或未诊断的糖尿病，严格4.4~6.16.1~7.8也可以是由于急危重症所致的应激性高血糖。不一般6.1~7.87.8~10.0宽松7.8~10.07.8~13.9论高血糖的原因如何，也不论患者是否伴有糖尿病，高血糖均会增加住院患者的并发症和死亡风对于新诊断、非老年、无并发症及伴发疾病，降险。对所有的高血糖患者在入院时均应检测血糖糖治疗无低血糖风险的糖尿病患者，以及拟行整形并询问是否有糖尿病病史，必要时检测糖化血红蛋手术等精细手术的患者，住院期间建议严格控制血白（HbA1c）水平以明确患者住院前是否已经存在糖糖；伴有稳定心脑血管疾病的高危人群［具有高危尿病。新诊断的糖尿病患者HbA1c≥6.5%；而应激心脑血管疾病风险（10年心血管风险>10%）者，包性高血糖患者的HbA1c水平一般不高，血糖的水平括大部分>50岁的男性或>60岁的女性合并1项危通常随导致血糖升高的急危重症的出现而升高，并险因素者（即心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血［507］随急危重症的缓解而恢复正常。脂紊乱或蛋白尿）］、使用糖皮质激素的患者、择期Q2xvdWRWZXJzaW9uLQo?
48中华糖尿病杂志2021年4月第13卷第4期ChinJDiabetesMellitus,April2021,Vol.13,No.4·363·行手术治疗的患者以及外科重症监护室的危重症发症的患者，需立即检测血糖、血酮或尿酮、血气分患者建议选择一般血糖控制目标；对于低血糖高危析、电解质、心肌酶谱、肾功能、血常规、尿常规、粪人群［糖尿病病程>15年、存在无感知性低血糖病常规。对于所有糖尿病患者，住院期间应完成各种史、有严重伴发病（如肝肾功能不全）、全天血糖波糖尿病慢性并发症评估。大血管并发症检查如颈动大并反复出现低血糖的患者］，以及因心脑血管动脉超声、四肢血管超声、经皮氧分压；微血管并发疾病入院、有中重度肝肾功能不全、75岁以上老年症检查如眼底、尿微量白蛋白；神经病变如神经电人、预期寿命<5年（如癌症等）、存在精神及智力障生理、感觉阈值等。碍、行急诊手术、行胃肠内或外营养以及内科重症（5）糖尿病伴发症评估：糖尿病患者易合并感监护室的危重症患者，可使用宽松的血糖控制染、肿瘤、心理疾病及其他内分泌科疾病（如骨质疏［508］目标。松、甲状腺疾病等），住院期间可针对患者情况完善低血糖是代谢紊乱和（或）糖尿病治疗的严重相应检查。后果，住院患者必须尽量减少低血糖。每个医院都2.治疗：包括教育及生活方式干预，降糖治应该设立标准化的低血糖预防和管理方案。血糖疗等。低于3.9mmol/L时应采取措施或改变降糖方案，预3.出院前准备：（1）制订并告知院外降糖及综防血糖进一步降低。此外，还应针对每个患者制定合治疗方案。院外降糖方案在住院期间逐步形成，个体化预防和治疗低血糖的方案。在医院发生的或胰岛素强化治疗转为院外非胰岛素强化治疗方低血糖事件应记录在病历中并进行跟踪。对所有案时需要至少监测1d的7次血糖，以评估治疗方低血糖发作应当查找原因，常见的低血糖原因除了案的有效性和安全性。（2）告知患者出院后血糖监胰岛素使用不当外，突然减少糖皮质激素剂量、减测频率和控制目标。（3）制订体重管理与生活方式少进食、呕吐、静脉葡萄糖输注速度降低、肠内或肠计划。（4）告知随访时间和内容。外营养意外中断以及患者对低血糖反应减弱或不（三）非内分泌科住院的糖尿病或高血糖患者［312］能及时表达，都可能导致医源性低血糖。在患的血糖管理者出现低血糖时，应立即处理（参见第十六章低1.主要疾病的治疗：非内分泌科患者的住院治血糖）。疗以治疗主要疾病为主，降糖治疗为辅。（二）内分泌科住院糖尿病患者的血糖管理2.管理模式：我国住院血糖管理可以分为以下原则3种模式：（1）科室自我管理模式：住院患者血糖由1.病情评估：患者所住科室医护人员、健康教育工作者、营养师、（1）病因及病理生理特点：病因包括糖尿病病患者等共同参与的血糖管理模式；（2）会诊专业管因及血糖控制不佳的原因，如家族史、胰岛相关抗理模式：非内分泌科住院患者血糖除由患者所住科体、生活方式、目前降糖方案及治疗依从性等；对于室医护人员、健康教育工作者、营养师、患者等参与怀疑单基因突变糖尿病的患者可进行基因诊断；病血糖管理外，血糖控制不良、控糖方案制定困难时，理生理特点包括胰岛素抵抗、胰岛α及β细胞功内分泌科医师通过会诊方式参与的血糖管理模式；能、尿糖水平等。（3）互联网系统管理模式：利用住院患者互联网管（2）血糖控制情况：所有患者如3个月内未检理系统，与患者血糖监测数据管理系统相结合，使测HbA1c，应进行HbA1c检测；所有患者在住院期间院内任一科室糖尿病患者都能及时接受糖尿病医均常规每天检测毛细血管血糖7次，必要时加测夜护的远程系统管理，包括糖尿病教育、监测及治疗间血糖；对于使用胰岛素静脉输注的患者可每0.5~方案制定与调整。医院可根据现有的医院管理现2.0小时监测1次血糖；对于血糖控制稳定的患者状及设施条件配置选择合适的血糖管理模式。可监测早晚餐前、餐后2h及睡前的5点血糖。有3.血糖管理原则：条件的患者可以使用CGM进行血糖监测。（1）对血糖控制未达标的非内分泌科住院高血（3）代谢综合征相关指标：糖尿病患者常伴随糖患者，尤其在合并有糖尿病酮症、糖尿病酮症酸其他代谢异常，住院期间应评估血压、血脂、血尿中毒（DKA）和高渗性高血糖状态（HHS）等急性并酸、脂肪肝等代谢疾病的情况。发症的患者，建议邀请内分泌专科医师协同诊治。（4）糖尿病并发症评估：对于怀疑合并急性并内分泌专科协同诊治可以减少住院时间，改善血糖Q2xvdWRWZXJzaW9uLQo?
49·364·中华糖尿病杂志2021年4月第13卷第4期ChinJDiabetesMellitus,April2021,Vol.13,No.4［509⁃‑‐510］控制，并改善预后，减少30d内因糖尿病再次同他科医师随访患者，建议所有糖尿病或高血糖患［511］入院的几率，减少经济费用。者在出院1个月后至内分泌科随访。糖尿病患者（2）非内分泌科患者的血糖控制目标以一般及根据出院后的血糖水平，由内分泌专科医师进行降宽松的目标为主，应注意避免出现低血糖。糖方案的调整并制订长期随访方案。对于住院新（3）对于大多数的非内分泌科住院高血糖患者发现的高血糖患者更有必要在出院后重新进行糖而言，胰岛素是控制血糖的首选治疗方法。对于血代谢状态的评估。对于需要长期共同随访的患者，糖持续>10.0mmol/L的糖尿病住院患者，建议启用如糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、妊娠期糖尿病［507］胰岛素治疗。等，可由相关科室与内分泌科设立共同门诊。（4）降糖方案的选择：基本与内分泌科住院患二、围手术期糖尿病管理者一致。对于合并DKA、高渗昏迷、乳酸酸中毒及??????????????????????????????????????????????????因其他危重疾病在重症监护室住院治疗的急危重要点提示：症患者，推荐采用持续静脉胰岛素输注，根据患者1.对多数住院围手术期糖尿病患者推荐血糖控病情及血糖波动情况随时调整输液速度及胰岛素制目标为7.8~10.0mmol/L。（A）剂量；对于非急危重症患者，可考虑皮下胰岛素注2.急诊手术，应尽快做术前准备，并同时给予胰射。胰岛素注射剂量根据进餐和睡眠时间进行设岛素控制血糖，推荐胰岛素静脉输注治定。对于进食差或无法正常进食的患者，可考虑以疗。（C）基础胰岛素为主，辅以短效或速效胰岛素注射。与3.对于口服降糖药血糖控制不佳及接受大中手基础+餐时胰岛素治疗方案相比，预混胰岛素可能术的患者，应及时改为胰岛素治疗，基础胰岛［512］增加住院患者低血糖风险，因此，对于住院患者素联合餐时胰岛素可以有效改善血糖控推荐基础+餐时胰岛素治疗方案。部分血糖平稳的制。（C）患者在严格血糖监测的情况下可选择预混胰岛素，4.围手术期应加强血糖监测，预防低血糖。（C）如发生低血糖则改用基础+餐时胰岛素治疗方案。5.应为糖尿病患者提供个体化的术后出院降糖口服降糖药物，包括二肽基肽酶Ⅳ抑制剂（DPP⁃‑‐4i）????????????????????????治疗计划。（C）??????????????????????????和胰高糖素样肽⁃‑‐1受体激动剂（GLP⁃‑‐1RA）在住院高血糖患者的使用证据较少。如果患者的临床状糖尿病患者因各种疾病要进行手术治疗时需况比较稳定、进食规律并且没有使用这些药物的禁要得到特别的关注。因为糖尿病患者常合并大血忌证，则在入院后可以考虑继续应用其入院前已经管和微血管并发症，这将增加手术风险。手术应激［507］使用的口服降糖药物或GLP⁃‑‐1RA。对于存在心还可使血糖急剧升高，增加术后管理的难度，亦是脑血管疾病高危因素的患者，可加用GLP⁃‑‐1RA和术后病死率增加的原因之一。此外，高血糖可造成钠⁃‑‐葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）治疗；对感染发生率增加，伤口愈合延迟，住院时间延长，影于存在慢性肾脏病或心功能不全的患者，可加用［514］［513］响患者的远期预后。然而，过于严格的血糖控SGLT2i。SGLT2i应该避免在病情严重或存在酮制亦可造成低血糖发生率增加，导致心、脑血管事症的患者以及长时间的禁食和外科手术中使［312］件的发生。因此，对围手术期血糖进行规范管理可用。在确定安全性和有效性之前，不建议将提高糖尿病患者术后临床获益。围手术期血糖的SGLT2i用于常规住院治疗。对于存在心功能不全正确处理需要根据每个患者的情况进行个体化管的患者，应停止使用沙格列汀和阿格列汀。4.出院随访：出院小结应包括高血糖的病因信理，并需要外科、内分泌科、麻醉科及营养科医师之［507］息、相关并发症与合并症、推荐的后续治疗方案等。间良好的沟通与协作。但目前中国糖尿病患者出院时向患者及家属交代清楚降糖方案，确保新处围手术期血糖管理现状不佳，医务人员对围手术期方的安全性；正确使用并处置胰岛素皮下注射针头血糖管理认识尚存在不足。围手术期糖尿病的管和注射器；提供购买相关医疗设备或耗材的信息理主要包括以下几个方面。（如胰岛素笔、便携式血糖仪）；对药物的服用方法、1.术前准备及评估：药品的管理、血糖监测、高血糖和低血糖的识别、预（1）择期手术：应对血糖控制以及可能影响手防和应急处理进行宣传教育。内分泌科医师应协术预后的糖尿病并发症进行全面评估。术前应检Q2xvdWRWZXJzaW9uLQo?
50中华糖尿病杂志2021年4月第13卷第4期ChinJDiabetesMellitus,April2021,Vol.13,No.4·365·［524］查所有糖尿病患者的随机血糖和HbA1c，以评估血10.0mmol/L。恢复正常饮食后可予胰岛素皮下糖控制情况，若随机血糖≥12.0mmol/L或HbA1c≥注射。对不能进食的患者可仅给予基础胰岛素；正［515］9.0%，建议推迟手术。应根据患者的个体化情况常进餐者推荐予基础胰岛素联合餐时胰岛素的治来制定血糖控制目标。对多数住院围手术期糖尿病疗方案，也可考虑使用胰岛素泵持续皮下胰岛素输［516⁃‑‐519］［525］患者推荐的血糖控制目标为7.8~10.0mmol/L，注治疗，在血糖达标的同时可减少血糖波动。对少数患者如低血糖风险低、拟行心脏手术者及其对于术后需要重症监护或机械通气的患者，如他精细手术者可建议更为严格的血糖控制目标血浆葡萄糖>10.0mmol/L，通过持续静脉胰岛素输［520⁃‑‐521］6.1~7.8mmol/L。而对于存在严重合并症或低注将血糖控制在7.8~10.0mmol/L范围内比较安全。血糖风险高的患者，可将血糖控制目标放宽到中、小手术后一般的血糖控制目标为空腹血糖［522⁃‑‐523］10.0~13.9mmol/L。根据患者的血糖情况、一6.1~7.8mmol/L，随机血糖7.8~10.0mmol/L。既往般状况及手术的类型决定是否需要停用之前的口血糖控制良好的患者可考虑更严格的血糖控制，同服降糖药物以及是否需要胰岛素治疗。对于需要样应注意防止低血糖的发生。禁食的手术，在进行手术当日早上，停用口服降糖4.围手术期低血糖的处理：应根据患者低血糖药物，给予胰岛素治疗。在禁食期间，每4~6小时的水平决定输注的液体类型及监测血糖的频率。进行血糖检测，超过血糖控制目标时给予胰岛素治术中血糖<3.9mmol/L时，建议50%葡萄糖注射液疗。对于口服降糖药血糖控制不佳及接受大中手15g静脉推注，并暂停胰岛素输注，15~30min监测术的患者，应及时改为胰岛素治疗，基础胰岛素联1次血糖；血糖为3.9~5.6mmol/L，建议减慢胰岛素合餐时胰岛素可以有效改善血糖控制。关于基础输注速度，每小时监测1次血糖；血糖为5.6~胰岛素的剂量调整，手术当天早上应给予原剂量10.0mmol/L，不需特殊处理，每1~2小时监测血糖60%~80%长效胰岛素或50%中效胰岛素，停用所1次。术前或术后如发生低血糖，对于可进食的清［507，515］有的速效或短效胰岛素。醒患者，口服10~25g快速吸收的碳水化合物（如含（2）急诊手术：主要评估血糖水平和有无酸碱、糖饮料）；不能口服的患者，静脉推注50%葡萄糖注水、电解质平衡紊乱。如果存在，推荐先纠正代谢射液20~50ml，之后持续静脉点滴5%或10%葡萄紊乱，使pH值和渗透压接近正常后再进行手术。糖注射液维持血糖，每15~20分钟监测1次直至血［507，526］如手术有利于减轻或缓解危急病情，无需在术前严糖≥5.6mmol/L。格设定血糖控制目标，应尽快做术前准备，并同时5.术后出院前准备：为糖尿病患者提供个体化给予胰岛素控制血糖，推荐予胰岛素静脉输注的出院降糖治疗计划可以减少住院时间和再住院［507，527］治疗。率，并提高患者满意度。血糖控制良好且行2.术中处理：对于仅需单纯饮食治疗或小剂量小型手术患者，术后正常饮食后恢复原有治疗方口服降糖药即可使血糖控制达标的2型糖尿病案；行大中型手术患者，术后继续使用胰岛素静脉（T2DM）患者，在接受小手术时，术中不需要使用胰输注，并根据血糖波动情况调整胰岛素剂量，待饮岛素。食恢复后改为胰岛素皮下注射或过渡为术前治疗在大中型手术术中，需静脉输注胰岛素，并加方案。建议患者出院后常规至内分泌科就诊随访。强血糖监测。一般患者建议每1~2小时监测1次血三、妊娠期高血糖管理糖；危重患者、大手术和持续静脉输注胰岛素患者，全球20岁以上孕妇高血糖患病率15.8%，每年［528］建议使用标准血糖仪每0.5~1.0小时监测1次，或使超过2000万孕妇罹患此症。我国各地区患病［529］用CGM。血糖控制的目标为7.8~10.0mmol/L。术率有差异，平均为17.5%。中可同时输注5%葡萄糖注射液，输注速度为100~（一）妊娠期高血糖的分类与诊断标准125ml/h，以防止低血糖。葡萄糖⁃‑‐胰岛素⁃‑‐钾联合1.妊娠期糖尿病（GDM）：GDM是指妊娠期间发输入是代替分别输入胰岛素和葡萄糖的简单方法，生的糖代谢异常，但血糖未达到显性糖尿病的水平，占［528］需根据血糖变化及时调整葡萄糖与胰岛素的比例。妊娠期高血糖的83.6%。诊断标准为：孕期任何时3.术后处理：在患者恢复正常饮食前仍予胰岛间行75g口服葡萄糖耐量试验（OGTT），5.1mmol/L≤空素静脉输注，术后胰岛素输注应继续维持24h以腹血糖<7.0mmol/L，OGTT1h血糖≥10.0mmol/L，上，同时补充葡萄糖，保持随机血糖在7.8~8.5mmol/L≤OGTT2h血糖<11.1mmol/L，任1个点Q2xvdWRWZXJzaW9uLQo?
51·366·中华糖尿病杂志2021年4月第13卷第4期ChinJDiabetesMellitus,April2021,Vol.13,No.4???????????????????????????????????????????????????????????????????性损害，肾功能不全对胎儿的发育有不良影响［534］。要点提示：③糖尿病大血管病变：有怀孕意愿的糖尿病妇女应1.所有糖尿病患者应计划妊娠，建议糖尿病患者该接受心血管病变的评估与筛查。HbA1c<6.5%时计划妊娠，孕前评价糖尿病控2.关于孕前药物应用：对二甲双胍无法控制的制状态及慢性并发症的情况。（B）高血糖及时加用或改用胰岛素控制血糖，停用二甲2.所有未被诊断糖尿病的孕妇于孕24~28周行双胍以外的其他类别口服降糖药；停用血管紧张素一步法75gOGTT筛查。（A）转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂3.推荐SMBG（空腹和餐后），根据个体情况调整（ARB）、β受体阻滞剂和利尿剂类降压药，改为拉监测频率及时点，以实现血糖控制及降低低血贝洛尔或二氢吡啶类钙通道阻滞剂控制血压；停用糖风险。除SMBG外，CGM为部分患者血糖监他汀类及贝特类调脂药物。测的有益补充，更高的TIR提示更好的血糖达3.孕前综合管理：（1）加强糖尿病相关知识教标。（B）育，戒烟。（2）血糖控制目标：在不出现低血糖的前4.生活方式改变是妊娠期高血糖治疗的基础，如提下，空腹和餐后血糖尽可能接近正常，建议果不能达到治疗目标，应该加用药物治HbA1c<6.5%时妊娠。应用胰岛素治疗者HbA1c<疗。（A）［23］7.0%，餐前血糖控制在3.9~6.5mmol/L，餐后血糖5.孕期降糖药物首选胰岛素，所有口服药物均缺［535］在8.5mmol/L以下。（3）血压控制目标：血压控乏长期安全性的数据。（A）［536］制在130/80mmHg以下。（4）体重超标者减轻6.二甲双胍孕期应用安全性研究增多，对胰岛素体重。（5）心功能建议达到能够耐受平板运动试验抵抗重、胰岛素剂量大的孕妇，可在知情同意的水平。的基础上，酌情继续应用或加用二甲双（三）妊娠期高血糖的筛查胍。（B）1.高危人群筛查：妊娠期高血糖危险人群包7.产后4~12周应再次评价糖代谢状况，之后酌括：有GDM史、巨大儿分娩史、肥胖、多囊卵巢综合?????????????????????????????????????????情每1~3年行75gOGTT。（A）??????????????????????????征（PCOS）、一级亲属糖尿病家族史、早孕期空腹尿［530⁃‑‐532］糖阳性、无明显原因的多次自然流产史、胎儿畸形血糖达到上述标准即诊断GDM。由于空腹血［23］及死胎史、新生儿呼吸窘迫综合征分娩史等。妊糖随孕期进展逐渐下降，孕早期单纯空腹血糖>娠期高危人群第1次产检即应检查血糖，如达到非［533］5.1mmol/L不能诊断GDM，需要随访。孕人群糖尿病诊断标准，可诊断ODM。具有GDM2.妊娠期显性糖尿病（ODM）：也称妊娠期间的高危因素，如第1次产检血糖正常，应定期检测血糖尿病，指孕期任何时间被发现且达到非孕人群糖糖，必要时及早行OGTT。如果血糖持续正常，也必［530］尿病诊断标准，约占孕期高血糖的8.5%。须于孕24~28周行75gOGTT，必要时孕晚期再次3.孕前糖尿病（PGDM）：指孕前确诊的1型糖评估。尿病（T1DM）、T2DM或特殊类型糖尿病，约占孕期2.非高危人群筛查：建议所有未曾评估血糖的［530］高血糖的7.9%。孕妇于妊娠24~28周行一步法75gOGTT评估糖代（二）计划妊娠的糖尿病患者孕前管理谢状态。1.孕前咨询：（1）计划妊娠之前回顾如下病史：（四）妊娠期高血糖的综合管理①糖尿病的病程；②急性并发症；③慢性并发症；1.饮食和运动的指导：建议营养师参与医学营④糖尿病治疗情况；⑤其他伴随疾病和治疗情况；养治疗，妊娠期间的饮食原则为既能保证孕妇和胎⑥月经史、生育史、节育史；⑦家庭和工作单位的支儿营养需要，又能维持血糖在正常范围，而且不发持情况。（2）评估代谢与妊娠之间的相互影响：评价生饥饿性酮症。尽可能选择血糖生成指数不高的血糖、HbA1c、血压、血脂、肝肾功能、体重等指标。食物。应实行少量多餐制，每日分5~6餐，主食的（3）评价糖尿病慢性并发症：①视网膜病变：妊娠可［537］1/3~1/2分餐到加餐有助于餐后血糖的控制。随加重糖尿病视网膜病变，未经治疗的增殖期视网膜孕周调整每日热量摄入，孕中晚期需增加200~病变不建议怀孕。②糖尿病肾病：妊娠可加重已有［538］300kcal/d的热量。鼓励孕期适当运动，包括有的肾脏损害，妊娠可对部分患者的肾功能造成永久氧运动及抗阻运动。每次运动时间小于45min。Q2xvdWRWZXJzaW9uLQo?
52中华糖尿病杂志2021年4月第13卷第4期ChinJDiabetesMellitus,April2021,Vol.13,No.4·367·2.血糖监测：血糖控制稳定或不需要胰岛素治以及新生儿严重低血糖的发生方面都有益处，孕早疗的GDM妇女，每周至少测定1次全天4点（空腹期二甲双胍暴露并不增加任何先天畸形的风［549⁃‑‐550］和三餐后2h）血糖。其他患者酌情增加测定次数。险。对二甲双胍治疗的育龄期T2DM患者以CGM适用于血糖欠佳的PGDM，尤其是T1DM患及严重胰岛素抵抗应用二甲双胍治疗的PCOS患者。因孕中晚期红细胞转换速度加快，以及受妊娠者，可在服用二甲双胍的基础上怀孕，怀孕后是否期贫血影响，HbA1c常常被低估，对GDM的应用价停用二甲双胍，需视血糖及患者意愿综合判断，酌［23］值有限。PGDM患者的HbA1c结果判定需考虑影响情继续应用或加用二甲双胍。由于我国尚无二因素。甲双胍孕期应用的适应证，需在知情同意的情况下3.血压监测及治疗：妊娠期高血压疾病主要包应用，不推荐妊娠期单用二甲双胍，需在胰岛素基括妊娠期高血压及原发性高血压合并妊娠，当收缩础上联合应用。压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg时，应考虑6.妊娠期血糖控制目标与低血糖：（1）所有类降压药物治疗。常用口服降压药包括拉贝洛尔（每型的妊娠期高血糖孕期血糖目标：空腹血糖<次50~150mg，3~4次/d）、二氢吡啶类钙通道阻滞5.3mmol/L，餐后1h血糖<7.8mmol/L，餐后2h血［23］糖<6.7mmol/L。随着对疾病认识的深入，葡萄糖目剂、α受体阻滞剂酚妥拉明。孕期不推荐使用ACEI和ARB类降压药。降压过程中需与产科医师标范围内时间（TIR）成为血糖控制的重要目标，孕密切合作，判断有无子痫前期或更重的妊娠期高血期T1DM力求TIR>70%，T2DM及GDM至少应>［539］90%，尽可能减少葡萄糖低于目标范围时间（TBR）压状态。［296］4.体重管理：孕前肥胖及孕期体重增加过多均及葡萄糖高于目标范围时间（TAR）。（2）孕期血是GDM的高危因素。需从孕早期即制定孕期增重糖控制应避免低血糖：T1DM低血糖风险最高，其计划，结合基础体重指数（BMI），了解孕期允许增次为T2DM和ODM，GDM低血糖最少。孕期血糖<加的体重。孕期规律产检，监测体重变化，保证合3.3mmol/L，需调整治疗方案，给予即刻［23，540⁃‑‐541］［23，535，540］理的体重增长（表22）。处理。7.妊娠期高血糖产后管理：（1）妊娠期高血糖表22根据孕前体重指数制定的孕期体重增长计划对母儿两代人的影响不因妊娠终止而结束。（2）产妊娠中晚期孕前体重指数孕期体重体重增加平均后GDM停用胰岛素，PGDM和ODM胰岛素剂量至增加总量（kg）速率［kg/周，均值（范围）］少减少1/3。（3）鼓励母乳喂养。（4）PGDM产后管理低体重（<18.5kg/m2）12.5~18.00.51（0.44~0.58）同普通人群，ODM产后需要重新评估糖尿病类型正常体重（18.5~24.9kg/m2）11.5~16.00.42（0.35~0.50）及糖代谢状态，GDM需进行短期及长期随访，母儿超重（25.0~29.9kg/m2）7.0~11.50.28（0.23~0.33）两代人代谢相关疾病风险均明显增加。（5）GDM随肥胖（>30.0kg/m2）5.0~9.00.22（0.17~0.27）访：产后4~12周行75gOGTT评估糖代谢状态。长5.孕期降糖药物：期随访为GDM产后1年再行75gOGTT评价糖代（1）胰岛素：①可应用于孕期的胰岛素类型：包谢状态。之后的随访间期为无高危因素者1~3年括所有的人胰岛素（短效、中效及预混的人胰岛OGTT筛查1次。［542⁃‑‐543］素）、胰岛素类似物（门冬胰岛素、赖脯胰岛四、儿童和青少年2型糖尿病［544］［545⁃‑‐546］素及地特胰岛素）。②妊娠期胰岛素应用近年来，儿童和青少年糖尿病发病率明显上方案：对于空腹及餐后血糖均升高，推荐三餐前短［551⁃‑‐552］升，尤其是低龄儿童。目前在我国，儿童及青效/速效胰岛素联合中效/地特胰岛素治疗。由于孕少年糖尿病仍以T1DM为主，约占儿童糖尿病的期胎盘引起的胰岛素抵抗导致的餐后血糖升高更85%~90%。我国儿童和青少年T1DM的年发病率为显著的特点，预混胰岛素应用存在局限性，不作约为0.6/10万，属低发区，但由于我国人口基数大，为常规推荐。故T1DM患者的绝对数不少于100万。目前认为儿（2）二甲双胍：除二甲双胍外，其他口服降糖药童和青少年T1DM是在遗传易感性的基础上，外界均不推荐应用于孕期。多项二甲双胍与胰岛素在环境因素［化学和（或）病毒］引发机体自身免疫功［547⁃‑‐548］妊娠期应用的头对头研究及荟萃分析提示，能紊乱，导致胰岛β细胞的损伤和破坏，引起胰岛使用二甲双胍在控制餐后血糖、减少孕妇体重增加素分泌绝对不足，需要终生胰岛素替代治疗。Q2xvdWRWZXJzaW9uLQo?
53·368·中华糖尿病杂志2021年4月第13卷第4期ChinJDiabetesMellitus,April2021,Vol.13,No.4???????????????????????????????????????????????病隐匿、症状不明显、发病年龄较大、无需使用胰岛要点提示：素治疗或存在和胰岛素抵抗相关的并发症，如黑棘1.儿童和青少年T2DM在诊断的同时要注意是皮病、高血压、血脂异常、PCOS、脂肪肝等。否存在伴发病或并发症，包括高血压、微量白随着肥胖率的升高，T1DM患儿也常常合并超蛋白尿、眼底病变等，以及睡眠呼吸障碍、血脂［557⁃‑‐558］重及肥胖，T2DM儿童也可以出现糖尿病相关异常和肝脏脂肪变性等。（A）［559］自身抗体和酮症，糖尿病自身抗体的存在可能2.青春期应注意是否合并PCOS。（B）预示着很快进展为依赖胰岛素治疗。SEARCH研3.起始的药物治疗可以单用二甲双胍或胰岛素，究显示，2008至2010年T2DM儿童起病时5.7%合或者两者联合使用。（A）［560］并有DKA，我国北京和上海报道结果分别为4.如果存在糖尿病症状、严重高血糖、酮症或［561］［562］17%和23%。因此，二者的鉴别比较困难。DKA则需要胰岛素治疗，一旦酸中毒纠正，联对于分型困难者应进行临床随访，可在1年或5年?????????????????????合二甲双胍治疗。（A）??????????????????????????后重新评估来确定。T2DM与T1DM主要通过临床特征进行鉴别（表23），此外还需要与单基因糖尿随着儿童肥胖的增多，T2DM表现出明显的上病相鉴别。升趋势。我国一项多中心研究及浙江地区的调查（二）治疗［553⁃‑‐554］均显示，T2DM呈明显上升趋势。北京地区儿总体目标是：通过饮食控制和体育锻炼取得和［555］童6~18岁T2DM患病率为0.6/1000，浙江地区维持标准体重、减轻胰岛β细胞负荷，使血糖处于2007至2013年5~19岁T2DM平均年龄标化发病率为正常水平；减少低血糖的发生；防止相关病变（高血［554］1.96/10万。全国14个中心的调查显示，2005至压、高血脂、肾病、非酒精性脂肪肝等）出现。［553］2010年间，儿童T2DM患病率为10.0/10万。因肥1.健康教育：不仅针对T2DM患儿个体进行健胖在T1DM患儿中不少见，有时儿童和青少年糖尿康和心理教育，同时更要对患儿家庭成员进行糖尿病的T1DM和T2DM难于鉴别，另外还应关注有可病相关知识的普及。合理的生活方式对病情的控能与青少年的成人起病型糖尿病（MODY）等其他制尤为重要。特殊类型糖尿病混淆。2.饮食治疗：饮食控制以维持标准体重、纠正与儿童T1DM不同，儿童T2DM是胰岛素抵抗已发生的代谢紊乱和减轻胰岛β细胞的负担为原与β细胞功能减退共同致病。与成人T2DM不同则。6~12岁儿童为900~1200kcal/d，13~18岁则在的是，儿童的胰岛β细胞功能衰减的速度更快，更1200kcal/d以上。推荐每日碳水化合物供能比为［556］早出现糖尿病并发症。许多患儿起病时即合并50%~55%，建议碳水化合物来自于低血糖生成指其他代谢异常，如血脂异常、高血压、白蛋白尿、数、富含膳食纤维的食物。脂肪的摄入为25%~PCOS等。35%为宜，应增加植物脂肪占总脂肪摄入的比例，（一）儿童和青少年T2DM的诊断限制饱和脂肪酸与反式脂肪酸的摄入量，饱和脂肪T2DM患儿的临床表现轻重不一，轻者仅有肥酸的摄入量不应超过供能比的10%。蛋白质摄入胖，往往在体检时发现高血糖或尿糖阳性，重者可量占总能量的15%~20%。植物来源蛋白质，尤其出现酮症，甚至酮症酸中毒。首先进行糖尿病诊是大豆蛋白更有助于降低血脂水平。膳食纤维可断，之后再鉴别分型。糖尿病的诊断标准与成人标改善餐后血糖和长期糖尿病控制，谷物膳食纤维还准一致。T2DM患儿一般有家族史、体型肥胖、起可增强胰岛素敏感性，推荐糖尿病患儿的膳食纤维表23儿童及青少年T1DM、T2DM和单基因糖尿病的临床特点自身在所有儿童糖糖尿病类型遗传学发病年龄起病缓急酮症肥胖发生率黑棘皮家族史免疫尿病中比例T1DM多基因6个月至年轻的成人常急性、迅速发病是常见同一般人群无通常90%2%~4%T2DM多基因通常在青春期差异较大否不常见高有多数国家<10%80%（或更迟）单基因糖尿病单基因除GCK突变和差异较大否在NDM中常见，同一般人群无1%~4%90%NDM，通常在青春其他类型中少期后见注：T1DM为1型糖尿病；T2DM为2型糖尿病；GCK为葡萄糖激酶；NDM为新生儿糖尿病Q2xvdWRWZXJzaW9uLQo?
54中华糖尿病杂志2021年4月第13卷第4期ChinJDiabetesMellitus,April2021,Vol.13,No.4·369·摄入量为10~14g/1000kcal。长期坚持低脂饮食五、老年糖尿病或胰岛素治疗患儿使用碳水化合物计算法HbA1c????????????????????????????????????????????????????????????［563］更低。要点提示：3.运动治疗：运动在儿童和青少年T2DM的治1.对老年糖尿病患者应该进行包括基本健康状疗中占有重要的地位，有利于减轻体重，增加胰岛态、心理、功能（自我管理能力）等在内的综合素的敏感性，增加外周组织对糖的摄取，减少胰岛评估，并以此为框架决定糖尿病管理的目标和素的用量。运动方式和运动量的选择应该个体化，路径。（B）根据性别、年龄、体型、体力、运动习惯和爱好制订2.对老年糖尿病患者应该进行老年综合征（如多适当的运动方案。运动方式可以是有氧运动、力量重用药、认知功能减退、抑郁状态、尿失禁、跌锻炼或柔韧性训练，包括快走、慢跑、跳绳、游泳、杠倒及持续性疼痛）的筛查。存在上述问题可能铃、沙袋等。每天坚持锻炼至少30min，最好达到会影响老年糖尿病患者的自我管理能力，导致60min的中等强度运动。每周至少完成中等强度生活质量下降。（B）运动5d，才可起到控制体重的作用。3.对65岁以上的老年糖尿病患者在初诊时以及4.药物治疗：（1）起始的药物治疗可以为单一以后每年的随访中应进行轻度认知功能减退的二甲双胍或胰岛素，或者两者联合使用。（2）如果或痴呆的早期筛查。（B）存在糖尿病症状、严重高血糖，存在酮症或DKA则4.老年糖尿病患者有更高的ASCVD危险因素聚需要胰岛素治疗。（3）每天1次中效胰岛素或基础集，易于同时存在多种并发症、合并症，各脏器-1-1胰岛素类似物（0.1~0.2U·kg·d）即有效。如果没功能减退，老年综合征和骨折的风险增加。应有酸中毒，可以联用二甲双胍。待代谢稳定后，可重视包括全身健康状态在内的综合评估及综以在2~6周左右安全过渡到单一的二甲双胍治疗。??????????????????????????????????合管理。（A）??????????????????????????（4）代谢稳定的患儿（HbA1c<8.5%且无症状）可先用二甲双胍治疗，而代谢不稳定者则需要胰岛素治（一）概述疗。（5）二甲双胍剂量从500mg/d开始，每周增加老年糖尿病是指年龄≥60岁（世界卫生组织标500mg，3~4周增加到1500~2000mg/d，每天分准≥65岁），包括60岁以前诊断和60岁以后诊断的2次口服。（6）二甲双胍使用3~4个月后，HbA1c仍不糖尿病患者，具有患病率高、起病隐匿、异质性大、能<6.5%，强烈推荐加用基础胰岛素。（7）如果二甲危害大等特点。根据2019年国家统计局发布的数双胍联合基础胰岛素（剂量达到0.5U/kg）血糖仍不字，截至2018年末，我国60岁及以上老年人口达能达标，则需要加用餐时胰岛素。（8）2019年美国2.49亿，占总人口的17.9%；65岁以上人口1.67亿，食品药品监督管理局批准利拉鲁肽用于治疗儿童占11.9%。老年人群糖尿病的患病率高。2007至［564］和青少年T2DM，但是在我国尚未获得批准。目2008年我国流行病学调查数据显示，老年糖尿病的前还没有足够的研究证明其他的口服药可以用［4］［5］患病率为20.4%。2010年该数字升至22.86%，于儿童。（9）二甲双胍联合生活方式干预可明显改另有数量相近的糖耐量减低（IGT）人群。老年人群善肥胖患儿的胰岛素抵抗和改善糖调节异常。是糖尿病防治的重点对象，老年糖尿病的治疗目标（10）10岁以下儿童避免使用二甲双胍。是减少急慢性并发症导致的伤残和死亡，改善生存5.血糖监测：T2DM患儿也需要进行自我血糖质量，提高预期寿命。监测（SMBG）。频率应根据血糖控制状况个体化，（二）老年糖尿病的特点主要测量空腹和餐后血糖。一旦血糖达标可根据治疗方案、强化程度及代谢控制水平调整监测次1.T2DM是老年糖尿病的主要类型。数。每年至少测2次HbA1c，如果使用胰岛素治疗2.老年糖尿病患者异质性大，其患病年龄、病或血糖控制未达标，则每3个月测定1次。程、身体基础健康状况、各脏器和系统功能、并发症6.控制目标：保持正常生长发育，减轻体重，在与合并症、合并用药情况、经济状况及医疗支持、治［565］避免低血糖的前提下，口服药物治疗者HbA1c尽可疗意愿、预期寿命等差异较大。能控制在7.0%以下，胰岛素治疗者的控制目标可3.60岁以前诊断的老年糖尿病患者糖尿病病适当放宽。程较长，合并糖尿病慢性并发症及合并症的比例Q2xvdWRWZXJzaW9uLQo?
55·370·中华糖尿病杂志2021年4月第13卷第4期ChinJDiabetesMellitus,April2021,Vol.13,No.4高。60岁以后的新发糖尿病患者症状多不典型，周围神经病变。血糖相对易于控制，糖尿病并发症的比例相对较3.低血糖：年龄是发生严重低血糖的独立危险低，但合并多代谢异常及脏器功能受损的情况多因素。老年糖尿病患者发生低血糖的风险增加，加［566］见。因此，应重视对老年糖尿病患者的全面综之感知低血糖的能力和低血糖后的自我调节和应合评估以及并发症、合并症的筛查。对能力减弱，更容易发生无意识低血糖、夜间低血4.随着年龄的增长，老年糖尿病患者日常生活糖和严重低血糖，出现临床不良后果（如诱发心脑［571］能力下降，听力、视力、认知能力、自我管理能力降血管事件、加重认知障碍）甚至死亡。伴有认知低，运动能力及耐力下降，加之肌少症、骨量丢失及功能障碍、自主神经病变、服用β受体阻滞剂或有平衡能力下降，更容易出现运动伤、跌倒及反复低血糖发作史的患者尤其需要警惕严重低血［567］骨折。糖的发生，应适当放宽血糖的控制目标，尽量选用5.老年糖尿病患者急性并发症症状不典型，易低血糖风险低的降糖药物，并严密监测血糖变化。于误诊或漏诊。4.老年综合征：老年糖尿病患者易于出现包括6.老年糖尿病患者发生低血糖的风险增加且跌倒、痴呆、尿失禁、谵妄、晕厥、抑郁症、疼痛、睡眠对低血糖的耐受性差，更容易发生无意识低血糖、障碍、药物滥用、帕金森综合征、压疮、便秘、营养不［568］夜间低血糖和严重低血糖，出现严重不良后果。良、听力障碍和衰弱综合征等在内的老年综合征，7.老年糖尿病患者常伴有动脉粥样硬化性心严重影响患者的生活质量和预期寿命，增加了糖尿［572］血管疾病（ASCVD）危险因素的聚集，如肥胖、血脂病管理的难度。对此类患者更需要全面评估后异常、高血压、高尿酸血症、高凝状态、高同型半胱慎重考虑治疗获益与风险的平衡，确定以改善生活氨酸血症等，心、脑、下肢血管等大血管病变的患病质量为主的安全治疗策略。［569］率高。5.老年糖尿病患者骨折风险升高，大幅度增加［573］8.老年糖尿病患者易合并肿瘤、呼吸、消化系了医疗费用。统等疾病。6.老年糖尿病患者抑郁症的发生率明显增加，9.老年糖尿病患者常多病共存，需要服用多种建议对65岁以上的糖尿病患者每年进行1次筛查，［569，574］治疗药物，需要关注和了解药物间的相互作用和影并予以相应处理。［570］响，避免不合理用药。7.老年糖尿病患者痴呆的发生率明显增加，建（三）老年糖尿病的并发症议对65岁以上的糖尿病患者初诊时及以后的随诊［569，575］1.急性并发症：包括HHS、DKA及乳酸酸中毒。中每年进行1次认知功能的筛查。部分老年糖尿病患者以HHS为首发症状。DKA多（四）老年糖尿病的治疗因停用胰岛素或感染、外伤等应激情况诱发。乳酸综合评估老年糖尿病患者的健康状况是确定酸中毒常见于严重缺氧及肾功能不全的患者。血个体化血糖控制目标和治疗策略的基础，并以此为糖、渗透压、酮体、血气分析及乳酸检测有助于鉴别框架决定糖尿病管理的治疗目标和路径，血脂、血［569］诊断。老年糖尿病急性并发症死亡率较高，需要及压也是如此（表24）。应根据临床特点对患者分时启动胰岛素治疗。型，但并非所有患者都可以进行精确的分型。患者2.慢性并发症：糖尿病大血管病变以动脉粥样和照顾者的意愿也是制定个体化治疗方案的重要硬化为基本病理改变，主要包括心、脑及下肢血管考虑因素。需要注意的是，患者的健康状态和意愿病变，其主要特点为：虽然症状相对较轻或缺如，但是可能随时间而改变的。对相对健康的老年糖尿病变范围广泛且严重，治疗困难、预后差，是老年糖病患者，如果仅使用低血糖风险低的口服降糖药物尿病伤残和死亡的主要原因。随着增龄及糖尿病治疗，可以考虑将HbA1c控制到接近正常的水平；对病程增加，微血管病变患病率逐渐增高。糖尿病视健康中度受损或健康状态相对较差的老年糖尿病网膜病变常见，但因多伴有白内障使实际诊断率下患者，可以酌情放宽血糖控制目标，但应避免高血降。老年糖尿病肾损害是多种危险因素共同作用糖引发的症状及可能出现的急性并发症。的结果，血肌酐水平不能准确反映肾功能状态，需老年糖尿病患者应该在安全前提下进行有效要计算估算的肾小球滤过率（eGFR）。老年糖尿病的降糖治疗。健康教育、合理饮食、安全有效的运患者神经系统损害常见，包括中枢神经系统病变和动应该贯穿老年糖尿病治疗的全程。根据患者的Q2xvdWRWZXJzaW9uLQo?
56中华糖尿病杂志2021年4月第13卷第4期ChinJDiabetesMellitus,April2021,Vol.13,No.4·371·表24根据健康状况分层的老年糖尿病患者的血糖、血压、血脂治疗建议健康状况分层评估合理的HbA1c空腹或餐前血睡前血糖血压血脂目标（d%）糖（mmol/L）（mmol/L）（mmHg）a较长的预期寿命<7.55.0~7.25.0~8.3<140/90使用他汀类药物，除非健康有禁忌证或不能耐受复杂或中等程度的中等长度的预期寿命，高治疗负<8.05.0~8.35.6~10.0<140/90使用他汀类药物，除非健康b担，低血糖风险较高，跌倒风有禁忌证或不能耐受险高非常复杂或健康状况有限的预期寿命，治疗获益不确定<8.55.6~10.06.1~11.1<150/90评估使用他汀类药物的较差c获益（二级预防为主）注：1mmHg=0.133kPa。a健康为合并较少的慢性疾病，完整的认知和功能状态。b复杂或中等程度的健康指多种（至少3种以上）并存的慢性疾病，或2项以上日常生活活动需要器械辅助，或轻到中度的认知功能障碍，其中并存的慢性疾病需要达到药物或生活方式干预的程度，包括关节炎、肿瘤、充血性心力衰竭、抑郁、肺气肿、跌倒、高血压、失禁、3期以上慢性肾脏病、心肌梗死、脑卒中。c非常复杂或健康状况较差指需要长期护理，慢性疾病终末期，或2项以上日常生活活动不能独立完成，或轻到中度的认知功能障碍，其中慢性疾病终末期是单一的终末期慢性疾病，3~4期充血性心力衰竭、氧依赖性肺疾病、需要透析的慢性肾脏病、不能控制的转移癌，可导致明显的症状或功能受损，明显减少预期寿命。d更低的糖化血红蛋白（HbA）治疗目标仅适用于没有反复或严重低血糖，或没有治疗负担的个体；HbA为8.5%相当于平均血糖水1c1c平11.1mmol/L，不推荐更宽松的超过8.5%的HbA控制目标，因为患者会更频繁地暴露于高血糖，导致急性并发症（如尿糖、脱水、高渗性高血1c糖状态、伤口不愈合等）发生风险增加降糖目标、现有血糖情况、重要脏器功能和经济承对患者的人文关怀意味着必须从患者的角度受能力等因素制定合理、便利、可行的降糖方案。思考医疗行为。老年糖尿病患者的评估和治疗复可以优先考虑不易出现低血糖的口服降糖药物，如杂，涉及方方面面的因素，需要全面慎重考虑治疗［565］获益与风险，既要避免因过度强调治疗安全性问题二甲双胍、α⁃‑‐糖苷酶抑制剂、DPP⁃‑‐4i等。对没有禁忌证的老年糖尿病患者，合理使用GLP⁃‑‐1RA和而放松对老年糖尿病的血糖管理，又要避免过度治SGLT2i在降糖的同时可能具有改善心、肾结局的疗可能出现的问题及带给患者的负担。［576⁃‑‐577］六、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征与高作用。年龄不是使用二甲双胍的禁忌证。对使用上述药物血糖难以达标、患者自我管理能力较血糖强及低血糖风险可防可控的患者，酌情使用胰岛素?????????????????????????????????????????促泌剂，如磺脲类药物和格列奈类药物。但应尽量要点提示：避免使用降糖效果很强、作用时间很长、低血糖纠1.OSAHS与T2DM风险增加相关，也是糖尿病进正困难、可能给患者带来严重不良后果的药物，如展的独立危险因素。（B）格列本脲。要根据患者特定的身体状况避免使用2.T2DM患者合并OSAHS发生率高、知晓率低，可能对患者造成潜在不良影响的药物。肾功能不建议对T2DM患者进行OSAHS的筛查。（B）全的患者要慎用主要经由肾脏排泄的药物；心力衰3.对T2DM合并OSAHS患者进行CPAP可以改竭的患者要慎用加重心脏负荷的药物；骨质疏松的善胰岛素敏感性，降低空腹、餐后血糖及患者要慎用影响骨代谢的药物；严重缺氧状态下要???????????????HbA1c，减少血糖波动。（B）??????????????????????????［570］慎用可能导致乳酸增加的药物等。此外，如必须使用对比剂，要鼓励患者在用药前后多饮水，并阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）［577］短期停用二甲双胍。使用胰岛素时，要充分考是指在睡眠中因上气道阻塞而反复出现呼吸暂停，虑患者胰岛素治疗的获益、使用的便利性和可能出表现为口鼻腔气流停止而胸腹呼吸存在，是一种累现的问题，还需要斟酌患者的视力、双手配合精细及多系统并造成多器官损害的睡眠呼吸疾病，近年操作的能力、出现低血糖时的自我应对能力等因来发病呈上升及年轻化趋势。OSAHS是T2DM常素。对空腹血糖升高为主的患者应首选基础胰岛见的共病之一。一方面，OSHAS可导致间歇性缺素治疗。在使用短效或预混胰岛素及其类似物时氧和睡眠碎片化，进而增加交感神经兴奋性、诱发［578］要注意空腹血糖和餐后血糖的正常生理曲线。氧化应激、激活炎症通路、造成下丘脑⁃‑‐垂体⁃‑‐肾上应及时评估患者的健康状态并调整降糖治疗目标腺轴改变，是胰岛β细胞功能受损、胰岛素抵抗、和用药方案，根据需要将复杂的治疗方案进行简IGT和T2DM的独立危险因素。另一方面，高血糖［569］化，对获益不明确的患者应考虑去强化治疗。可抑制颈动脉感受器敏感性，糖尿病控制不佳、糖Q2xvdWRWZXJzaW9uLQo?
57·372·中华糖尿病杂志2021年4月第13卷第4期ChinJDiabetesMellitus,April2021,Vol.13,No.4尿病自主神经病变、糖尿病足是糖尿病人群发生严重程度分级，定量评估睡眠结构、睡眠中呼吸紊OSAHS的危险因素。糖尿病与OSAHS互相影响，乱及低氧情况、心电及血压的变化，识别同时存在［579⁃‑‐581］两者严重程度呈正相关。的其他睡眠呼吸障碍。（2）便携式睡眠监测设备（一）糖尿病合并OSAHS的患病率（HSAT）：操作简单易行，可由内分泌科医技人员在糖尿病患者中OSAHS的患病率显著高于一般门诊或病房进行检查和初步判读。选择设备时应人群。国外资料显示，T2DM患者合并OSAHS的患包括鼻压力、胸腹部呼吸感应体积描记及血氧测定病率约为55%（24%~86%），发病风险比非T2DM患等传感器。如HSAT阴性但临床仍怀疑OSAHS，应［582⁃‑‐584］者高50%。国内研究显示，住院T2DM患者行PSG检查以明确诊断。（3）新型诊断技术：人工智［585］OSAHS的患病率在60%以上。而OSAHS患者能系统在OSAHS诊断中与PSG具有较好的符合［588］中糖尿病患病率亦明显高于正常人，肥胖的T2DM率，有助于减轻临床压力。计算机算法自动分［586］患者OSAHS的患病率高达86%。析下颌运动所得AHI与PSG亦有较高一致性，且能［589］（二）OSAHS的筛查人群够用于OSAHS严重程度分级。新型诊断技术未T2DM患者合并OSAHS发生率高、知晓率低，来将有助于内分泌科医技人员的OSAHS诊疗推荐对有以下症状的糖尿病人群进行OSAHS筛工作。查，包括打鼾、白日嗜睡、肥胖、腹型肥胖、严重胰岛（四）糖尿病合并OSAHS的治疗素抵抗、血糖变异度大、多囊卵巢综合征（PCOS）、1.生活方式干预：减重对于OSAHS以及糖尿顽固难治性高血压（以晨起高血压为突出表现）、夜病的治疗都有积极作用，同时能够使其他治疗方式间心绞痛、难以纠正的心律失常、顽固性充血性心发挥更好的效果。戒烟、酒，戒辛辣刺激食物以免力衰竭、反复发生脑血管疾病、癫痫、痴呆、夜尿增气道水肿、通气不畅加剧。慎用镇静催眠药物以免多、性功能障碍、性格改变、胃食管反流、不明原因加重上气道的塌陷和降低呼吸中枢敏感性。白天的慢性咳嗽、红细胞增多症和OSAHS家族史等。适当运动避免过度劳累和睡眠剥夺。许多OSAHS（三）OSAHS的诊断是体位依赖性的，侧卧位睡眠和适当抬高床头可在［587］［587］1.OSAHS诊断标准：OSAHS的诊断主要依一定程度上降低AHI。赖相关症状及睡眠监测。对于成人T2DM患者，睡2.药物治疗：目前不推荐药物用于睡眠呼吸暂眠期间或记录时间内每小时出现5次以上以阻塞停本身的治疗。常用降糖药物均可用于OSAHS伴为主的“呼吸事件”［呼吸暂停低通气指数（AHI）或发T2DM患者，但应尽可能使用不增加体重的药呼吸紊乱指数（RDI）≥5次/h）］即可诊断OSAHS。物。SGLT2i和GLP⁃‑‐1RA均可降低OSAHS伴发［590⁃‑‐591］典型症状包括日间嗜睡、疲劳、失眠、鼾声响亮、呼T2DM患者的AHI、体重和HbA1c。由于吸暂停、苏醒时喘憋感、睡眠后无法恢复活力等。OSAHS易发生夜间缺氧，对于低氧血症严重者慎“呼吸事件”包括阻塞或混合性呼吸暂停、低通气和用或禁用双胍类药物。呼吸努力相关性觉醒（RERA）。“睡眠呼吸暂停事3.改善OSAHS的治疗：持续气道正压通气件”定义为睡眠过程中口鼻呼吸气流信号幅度值下（CPAP）是OSAHS患者的一线治疗，总体耐受性降≥90%基础值，持续时间≥10s。“低通气”定义为好，无绝对禁忌证。国内外多项研究结果均显示，睡眠过程中口鼻气流较基线水平降低≥30%并伴动CPAP治疗显著改善OSAHS合并T2DM患者的胰岛脉氧饱和度（SaO2）较基线下降≥4%，持续时间≥素抵抗，显著降低HbA1c、空腹及餐后血糖、改善血［580，592］10s；或口鼻气流较基线水平降低≥50%并伴糖波动。对于CPAP不耐受、压力过高或有其SaO2下降≥3%或伴有微觉醒，持续时间≥10s。他特殊情况者，可考虑双水平气道正压通气RERA指未达到呼吸暂停或低通气标准，但有时（BiPAP）或自动持续气道正压通气（APAP）。间≥10s的异常呼吸努力并伴有相关微觉醒。AHI积极治疗其他导致OSAHS的疾病，如对甲状指平均每小时呼吸暂停与低通气的次数之和。腺功能减退症所致OSAHS进行甲状腺激素补充治RDI是平均每小时呼吸暂停、低通气和RERA事件疗。对于上气道阻塞患者可行手术治疗，包括扁桃的次数之和。体和腺样体切除术、鼻中隔偏曲矫正术、鼻息肉切除2.OSAHS的诊断方法：（1）多导睡眠监测术、悬雍垂腭咽成形术或正畸手术等。对于同时合并2（PSG）：整夜PSG是确诊OSAHS的金标准，可进行肥胖及OSAHS的糖尿病患者，当BMI≥27.5kg/m且Q2xvdWRWZXJzaW9uLQo?
58中华糖尿病杂志2021年4月第13卷第4期ChinJDiabetesMellitus,April2021,Vol.13,No.4·373·［587］AHI≥30次/h可考虑代谢减重手术治疗。口腔矫阴道炎，男性多数为龟头炎）的风险增加正器相对经济，对轻度OSAHS患者有一定使用［600⁃‑‐601］相关。价值。（二）糖尿病合并感染的防治应加强医务人员对两病共存的认识。糖尿病1.预防：良好的血糖控制，加强自身卫生及必与OSAHS均为复杂异质性疾病且互相影响，应充要的免疫接种在一定程度上可有效预防严重感染分考虑患者主诉与感受、疾病的病理生理特点及严的发生。建议2岁以下糖尿病患者接种13价肺炎重程度，从多方面进行干预和治疗，实现精准治疗。球菌结合疫苗。建议所有2岁以上糖尿病患者接治疗OSAHS有利于改善糖尿病患者的血糖控制，种23价肺炎球菌多糖疫苗。65岁以上的患者都需而治疗糖尿病及其并发症（如自主神经病变）也有接种23价肺炎球菌多糖疫苗［602］，接种时间超过［593］利于改善OSAHS的病情。5年者需再接种一次。年龄≥6个月的糖尿病患者七、糖尿病与感染每年都要接种流感疫苗。糖尿病容易并发各种感染，细菌感染最为常2.治疗：严格控制血糖为首要措施，胰岛素治见，真菌及病毒感染也易发生于血糖控制不佳的糖疗为首选；进行有效的抗感染治疗，并根据药物敏尿病患者。糖尿病并发感染可形成一个恶性循环，感试验结果，及时调整抗生素的种类；必要时行外即感染导致难以控制的高血糖，而高血糖进一步加科手术治疗，特别是在糖尿病足病的治疗过程中更重感染。糖尿病患者手术部位的感染概率大。感为重要。染可诱发糖尿病急性并发症，也是糖尿病的重要死八、糖尿病与口腔疾病因之一。（一）糖尿病患者常见感染类型???????????????????????????????????要点提示：1.泌尿系统感染：常见，有时可导致严重并发1.糖尿病可引起或加重牙周病、口腔黏膜病变、症，如肾盂肾炎、肾及肾周脓肿、肾乳头坏死和败血龋齿、牙槽骨吸收、牙齿松动脱落、颌骨及颌周症。无症状菌尿和其他尿路感染并发症的风险亦感染等各种口腔疾病。（A）［594］增加。常见的致病菌是大肠杆菌及克雷伯杆?????????2.处理好口腔疾病有益于糖尿病的控制。（B）??????????????????????????菌；其次为革兰阳性球菌和真菌。2.呼吸道感染：肺炎常见的致病菌包括葡萄球糖尿病与口腔疾病呈相互影响的双向关菌、链球菌及革兰阴性菌。糖尿病是肺炎球菌感染［603⁃‑‐607］系。一方面，糖尿病是口腔疾病发生的危险因的菌血症高风险人群。毛霉菌病及曲霉病等呼吸素，糖尿病患者的唾液量减少、流率减慢，唾液内葡道真菌感染亦多见于糖尿病患者。流感病毒、新型［595⁃‑‐596］萄糖浓度升高，唾液pH值下降，使口腔的自洁力下冠状病毒也可导致糖尿病患者呼吸道感染。降，口腔内环境改变，易引起各种病原微生物的滋生糖尿病患者发生院内菌血症的风险很高，病死率高和繁殖，导致口腔发生多种疾病（如舌炎、口腔黏膜达50%。炎、龋病等）。另外，糖尿病患者有着特异性的血管3.结核：糖尿病患者结核的发生率显著高于非病变，血糖升高，血小板黏附、聚集增强，抗凝血因子糖尿病患者，并且多见非典型的影像学表现。减少，红细胞脆性增加，造成牙龈等口腔组织缺血缺4.消化系统感染：糖尿病患者感染幽门螺杆［597］、肝炎病毒（包括乙型肝炎病毒和丙型肝炎病氧，血管内皮损伤，容易受到细菌及其产物（如内毒菌毒）的风险更高［598⁃‑‐599］。糖尿病也是肝脓肿发病的素）的侵袭。同时，糖尿病患者伤口愈合障碍，导致重要危险因素。口腔病变迁延难愈。急性感染（如颌面部间隙感染）5.其他感染：皮肤葡萄球菌感染是糖尿病患者若不及时治疗可能危及生命。另一方面，口腔疾病的常见感染之一，多见于下肢。足部溃疡的常见致是T2DM及妊娠期糖尿病发病的重要危险因素，对［607⁃‑‐612］病菌包括葡萄球菌、链球菌、革兰阴性菌及厌氧菌。糖尿病的代谢控制有负面影响，当这些问题控［613⁃‑‐614］糖尿病患者牙周炎的发生率增加，易导致牙齿松制后，糖尿病病情可以得到改善。动，糖尿病合并颌面部感染亦不少见。外耳炎常（一）糖尿病口腔疾病的种类见，但常被忽略。糖尿病也增加了慢性骨髓炎的感1.牙龈炎和牙周炎：糖尿病患者牙周组织易发染风险。糖尿病与霉菌性生殖器感染（女性多数为生感染，临床表现为牙龈肿胀充血、水肿、疼痛，牙Q2xvdWRWZXJzaW9uLQo?
59·374·中华糖尿病杂志2021年4月第13卷第4期ChinJDiabetesMellitus,April2021,Vol.13,No.4周部位可发生牙周脓肿、牙周袋形成，并有脓性??????????????????????????????????????????????????要点提示：渗出。1.类固醇糖尿病的诊断标准包括空腹血糖≥2.口腔黏膜病变：糖尿病患者唾液减少，表现7.0mmol/L，随机血糖或OGTT2h血糖≥为口腔黏膜干燥，失去透明度，有触痛和烧灼痛，味11.1mmol/L。（A）觉障碍。由于口腔黏膜干燥，自洁能力下降，易受2.既往无糖尿病史者，在起始中等剂量糖皮质激到微生物侵入，临床多见感染性口炎、口腔白色念素治疗前3d，建议监测餐前和餐后血糖；既往［615］［616］珠菌病、口腔扁平苔藓、口腔白斑病。有糖尿病病史或糖尿病前期者，即使应用低剂3.龋齿：糖尿病患者唾液质和量发生改变，自量糖皮质激素，也应密切监测血糖。（C）洁能力下降，助长菌斑形成和黏附在牙齿表面上。3.胰岛素是类固醇糖尿病治疗的首选药物，同时龋齿在糖尿病患者中普遍存在。需要尽可能减少类固醇激素的用量。（C）4.牙槽骨吸收和牙齿松动脱落：糖尿病患者龋4.长期应用糖皮质激素的糖尿病患者，一般血糖缘出现肉芽肿及牙周袋形成，牙周袋内可有积脓，控制的目标为：餐前血糖<7.0mmol/L，餐后血随之牙齿周围齿槽骨吸收，导致牙齿松动、脱落。????????????????????????糖<10.0mmol/L，HbA1c<7.0%。（A）??????????????????????????随患者年龄增大，牙槽骨吸收和牙齿松动脱落现象更为普遍。糖皮质激素治疗的患者，发生糖尿病的风险增加5.颌骨及颌周感染：口腔颌面部有互相连通的［619］36%~131%。目前全球范围内2%~3%的人群在筋膜间隙，上至颅底，下达纵隔，内含疏松结缔组使用糖皮质激素，类固醇糖尿病的患病率与日俱织，抗感染能力低，在发生化脓性炎症时可以迅速［620］增。类固醇糖尿病的发生、发展与糖皮质激素使蔓延。进展的龋齿根尖炎及齿龈炎极易波及颌骨［621⁃‑‐622］用剂量和时间密切相关。此外，类固醇糖尿病及颌周软组织。糖尿病患者免疫机能下降致炎症还与糖尿病家族史、妊娠糖尿病史、糖调节异常、肥扩展更加严重，出现皮肤红肿、局部剧烈疼痛、张口胖、PCOS以及既往糖皮质激素应用后高血糖病史等受限、高热、白细胞计数升高，可诱发DKA。［623］危险因素有关。长期局部外用糖皮质激素也可（二）糖尿病口腔疾病的防治［624］增加糖尿病发生的风险。另外，糖皮质激素可加1.一般治疗：保持口腔环境清洁，去除局部刺［625］重糖尿病患者的高血糖状态，增加其并发症发生激因素，如牙石、不良修复体、用口呼吸、食物嵌塞［626⁃‑‐627］和死亡的风险。等。保持口腔卫生有助于减少感染。提倡患者养（二）糖皮质激素导致血糖升高的机制成良好的卫生习惯，定期进行口腔检查。糖皮质激素可通过多种病理生理学机制损害2.控制血糖：加强血糖控制，有助于口腔病变糖代谢，导致高血糖，干扰血糖控制。糖皮质激素的治疗，建议患者进行SMBG。分解蛋白质导致骨骼肌量的丢失，细胞内脂质沉积3.控制感染：因口腔颌面部感染极易扩散，对及循环游离脂肪酸增高，以上因素干扰葡萄糖的利牙龈炎、颌面部感染等应积极控制，防止炎症进一［628］用，造成胰岛素抵抗。糖皮质激素也干扰胰岛步蔓延导致病情恶化，可在病原微生物检查的基础上选择合适的抗菌素。素受体、葡萄糖转运子以及过氧化物酶体增殖物活［628⁃‑‐629］4.切开引流，手术治疗：存在牙周脓肿、急性牙化受体信号通路。其次，糖皮质激素对肝脏髓炎、口腔颌面部蜂窝织炎的患者，需要切开引流，的直接刺激作用和胰岛素抵抗的增高，导致肝脏糖［628］避免病情加重。其他手术治疗包括拔牙、根管治疗异生增加。再者，糖皮质激素还会以剂量依赖术、牙结扎固定术等［617］。的方式损害胰岛β细胞。早期β细胞体积增大，产5.对症、支持治疗。生更多的胰岛素补偿糖皮质激素诱导的胰岛素抵九、糖皮质激素与糖尿病抗，但长期糖皮质激素刺激，β细胞分泌的胰岛素［630］（一）糖皮质激素与糖尿病风险逐渐失代偿，最终出现高血糖。内源性（库欣综合征）和外源性（糖皮质激素治（三）糖皮质激素所致高血糖特点及临床筛查疗）类固醇激素增多与高血糖，尤其是餐后高血糖密策略［631］切相关。库欣综合征患者中约有60%~90%出现类固醇糖尿病属于特殊类型糖尿病。其诊［618］IGT，约30%~40%伴发类固醇糖尿病。长期使用断标准与T2DM相同，即空腹血糖≥7.0mmol/L、随Q2xvdWRWZXJzaW9uLQo?
60中华糖尿病杂志2021年4月第13卷第4期ChinJDiabetesMellitus,April2021,Vol.13,No.4·375·机血糖或口服葡萄糖后2h血糖≥11.1mmol/L。既中需考虑根据激素的效应时间合理选择胰岛素。往无糖尿病史者，在起始中等剂量糖皮质激素治疗如使用泼尼松或氢化可的松等中短效激素，可考虑前3d，建议监测餐前和餐后血糖；既往有糖尿病病选择中效或预混胰岛素；而使用地塞米松或持续性史或糖尿病前期者，即使应用低剂量糖皮质激素，激素给药，则选用长效胰岛素。使胰岛素的持续时也应密切监测血糖。临床上最常采用的清晨一次间尽量覆盖糖皮质激素的效应时间，减少糖皮质激激素疗法常引起午餐后至睡前血糖升高，夜间血糖素失效后的低血糖风险。以早上1次顿服糖皮质逐渐下降，空腹血糖可以正常。动态血糖分析亦显激素为例，可考虑的初始给药方案为：（1）早上1次示患者血糖以中餐后至睡前血糖升高为主，且容易按体重给予起始中效胰岛素，每10mg泼尼松给予［632］［621］出现空腹低血糖。因此，对于使用糖皮质激素中效胰岛素0.1U/kg，直到最大剂量0.4U/kg。或相关疾病患者，推荐在午、晚餐前或午、晚餐后（2）早上1次中效胰岛素按10U起始，日增剂量1~2h筛查血糖，如发现血糖异常（英国共识推荐切10%~20%。如果高血糖持续至夜间，可考虑给予［623］［623］点为≥12.0mmol/L）则开始每日4次以上（三餐基础胰岛素。如果一日多次使用糖皮质激素，［633］前、睡前）的血糖监测。随着疾病进展或糖皮质在每日1次的胰岛素不足以控制高血糖的情况下，［623］［638］激素持续的使用，患者空腹血糖也会逐渐增高。可考虑每日2次预混胰岛素或每日多次短效胰短期应用糖皮质激素的患者，停药后血糖可逐渐恢岛素加基础胰岛素的方案，每日胰岛素总量参考初复。而对于长期接受外源性糖皮质激素治疗者或始给药方案。内源性糖皮质激素增多疾病（如库欣综合征）的患十、糖尿病伴抑郁焦虑障碍者，在停药或原发病治疗后仍然有持续高血糖风1.临床特点：与普通人群相比，T2DM人群中抑险。停用糖皮质激素6周后检测空腹血糖或郁焦虑患者更为常见，糖尿病患者抑郁焦虑的风险OGTT，即可判断是否演变为持续性糖尿病，而是正常人群的2倍。约1/4的T2DM或T1DM患者［639］HbA1c会因近期产生的高血糖影响结果准确性，可存在不同程度的抑郁状况。T2DM和抑郁焦虑于停用糖皮质激素3个月后检测HbA1c进行之间可能存在一种双向关系，即T2DM加重抑郁焦［623］评估。虑的发生，而抑郁焦虑增加T2DM的风险。流行病（四）类固醇糖尿病的治疗方案与控制目标学资料显示，女性抑郁焦虑的发生率显著高于男类固醇糖尿病确诊后应首先进行糖尿病教育。性，妊娠期糖尿病患者或产后糖尿病患者也是抑郁［640］生活方式干预包括饮食和运动治疗，应根据患者的焦虑发生的高危人群。此外，糖尿病发病年龄、［77］具体情况制定个体化方案。对于所有外源性糖并发症、病程、血糖控制情况及社会经济地位均与皮质激素应用者，应在病情控制的前提下尽量采用抑郁焦虑的发生相关。［618］最小有效剂量。对于由原发疾病导致内源性糖糖尿病患者合并常见的焦虑相关障碍有广泛皮质激素分泌过多者，其治疗以解除原发疾病为性焦虑障碍、躯体变形障碍、强迫障碍、特定恐惧症［641］主，如治疗库欣综合征的原发病以纠正皮质醇增多和创伤后应激障碍；引起糖尿病患者焦虑的常［634⁃‑‐636］［642⁃‑‐643］［641］的病理生理改变。不论采取何种治疗方案，见因素有对高血糖、未达降糖目标、胰岛素其血糖控制目标均推荐为餐前血糖<7.0mmol/L，餐注射或输液（针头恐惧症、血液恐惧症、低血糖）以［58］［644］后2h血糖<10.0mmol/L，HbA1c<7.0%。重症及临及对发生并发症的担忧。［623］终患者可放宽为随机血糖<15.0mmol/L。除抑郁焦虑外，一些其他心理行为障碍（如认［645⁃‑‐648］［639，649⁃‑‐650］1.非胰岛素类药物治疗：非胰岛素类药物对糖知障碍、人格改变、饮食习惯改变、睡［651⁃‑‐653］皮质激素所致高血糖的降糖效果尚缺乏大规模随眠障碍、性功能障碍等）也常见于糖尿病患［654］机对照试验，建议临床需在严密监测下使用。对于者。很多患者存在超过1种精神心理问题。血糖轻度或中度升高（随机血糖11.1mmol/L以下）2.危害：有证据表明，抑郁焦虑等负性情绪可［655⁃‑‐657］的患者，可使用非胰岛素降糖药。对于短期应用糖加重糖尿病的病情。糖尿病患者合并抑郁可皮质激素引起血糖轻度升高者，其口服降糖药物宜使生活质量降低，自我护理能力降低，血糖水平控选择起效迅速和降低餐后血糖为主的药物。制不佳，大血管及微血管并发症增加，甚至使患者2.胰岛素治疗：胰岛素为类固醇糖尿病的首选死亡率增加3倍。同时，糖尿病合并抑郁焦虑的患［58，618，637］降糖药物。在给予激素治疗的糖尿病患者者，医疗保健支出显著增加。Q2xvdWRWZXJzaW9uLQo?
61·376·中华糖尿病杂志2021年4月第13卷第4期ChinJDiabetesMellitus,April2021,Vol.13,No.4焦虑使糖尿病患者生活和管理复杂化，主要原改善患者血糖控制。有研究显示，服用抗抑郁药可因有：（1）严重的焦虑表现与低血糖症状有很大重使糖尿病患者血压得到控制的几率提高95%。但叠，使糖尿病患者难以区分焦虑症状和需要即刻治某些抗抑郁药物可能对血糖控制和体重造成不良［655⁃‑‐657］疗的低血糖症状；（2）确诊糖尿病后对于注射和抽影响。血的焦虑可能会进一步加重或达到特定的焦虑障十一、重性精神障碍碍诊断标准；（3）对低血糖的恐惧，可能是糖尿病患研究表明，大约10%的重性精神障碍患者（包者焦虑障碍的来源，会导致患者刻意将血糖水平维括精神分裂症、分裂情感障碍、双向障碍等）共病糖持在目标值以上的水平。尿病，重性精神疾病患者罹患T2DM的几率是普通［663⁃‑‐665］3.治疗及管理：心理健康是糖尿病管理中的一人的2~3倍，女性高于男性。共病糖尿病的患部分，尽早发现和缓解糖尿病患者的抑郁焦虑情者结局更差，且年龄越大结局越差。［640］绪，帮助患者及早摆脱不良心理、恢复自信，不抗精神病药物（尤其是第二代药物）可增加肥［665］但有助于提高患者的生活质量，也有助于糖尿病的胖、T2DM和血脂异常的风险，至少12%的接受［655，658］控制，降低糖尿病并发症的风险。但是在接药物治疗的重性精神障碍患者罹患T2DM。事实受治疗的糖尿病患者中，有高达45%的心理健康状上，几乎所有的精神药物（阿立哌唑和氨磺必利例［659］［664］况和严重的心理困扰没有被发现。据估计，仅外）都有诱发或加重T2DM的风险。有约1/3的糖尿病合并精神心理问题的患者得到诊研究表明，治疗免疫缺陷病毒（HIV）/获得性免断和治疗。因此，糖尿病管理团队中应加入精神科疫缺陷综合征（AIDS）的高活性抗逆转录酶病毒药医师或心理治疗师共同参与。物也可导致血脂异常和胰岛素抵抗，导致或加重糖［666⁃‑‐667］对糖尿病伴抑郁焦虑障碍患者的管理内容尿病，尤其是使用蛋白酶抑制剂时。云南德包括：宏纳入的4376例HIV/AIDS患者的研究报道显［668］（1）心理状态的评估应始终贯穿糖尿病的治示，在该人群中糖尿病患病率为11.4%，抗病毒疗：抑郁焦虑评估是一种快速、简单的方法，可以帮治疗的HIV/AIDS患糖尿病的相关危险因素包括年助患者判断自身的感受是否存在精神心理问题。龄≥40岁、男性、丙型肝炎病毒感染、基线BMI≥2早期筛查、评估及监测心理状况，尤其是对有抑郁24kg/m、最近一次甘油三酯≥1.7mmol/L以及初始焦虑病史的糖尿病患者，在病情变化（如出现并发抗病毒药物为依非韦伦。症）或存在其他心理社会因素时，应特别注意情绪除要注意药物交互作用和治疗不良反应等情［658］评估。况外，共病糖尿病的治疗或管理与普通糖尿病类［499，665⁃‑‐668］（2）心理治疗方法主要包括认知行为疗法，认似，包括药物治疗和生活方式干预等方面。知部分推动对生活有益的信念；行为方面帮助患者共病的糖尿病漏诊率达70%，建议在制定抗精神病学习采取更为健康的行动。心理治疗尤其是认知和抗HIV感染的治疗方案时要考虑这种情况发生行为疗法和协作护理对抑郁焦虑等情绪障碍有效。的可能，并加强患者或照护者教育，以预防和控制糖尿病管理团队成员最好有专业的心理治疗师或糖尿病。开始上述药物治疗前，应检查患者的血糖有经验的精神科医师加盟，以便提供更为专业的心和血脂，询问是否存在其他危险因素，如高血压、肥［658，660⁃‑‐661］理治疗服务。在糖尿病合并抑郁的初级护胖、吸烟史和特殊疾病家族史。使用抗精神病药物理中，协作护理模式证实能显著改善抑郁和血糖控的患者每月检测1次血糖和体重，治疗过程中体重制，节省医疗费用。增加者应进行常规血液生化检查。（3）当患者有抑郁症、焦虑症、人格障碍、药物成瘾、认知功能障碍等表现时应将其转至具备糖尿第十八章代谢综合征［662］病知识的精神科医师就诊。伴有抑郁焦虑的糖尿病患者血糖不易得到满意控制，微血管和大血管代谢综合征是一组以肥胖、高血糖（糖尿病或并发症发生的风险可能高于普通糖尿病患者。糖调节受损）、血脂异常［高甘油三酯血症和（或）低（4）抗抑郁药物治疗：五羟色胺再摄取抑制剂、高密度脂蛋白胆固醇（HDL⁃‑‐C）血症］以及高血压等五羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂常作为糖聚集发病，严重影响机体健康的临床征候群，是一尿病合并抑郁焦虑患者的一线选择药物，同时可能组在代谢上相互关联的危险因素的组合，这些因素Q2xvdWRWZXJzaW9uLQo?
62中华糖尿病杂志2021年4月第13卷第4期ChinJDiabetesMellitus,April2021,Vol.13,No.4·377·???????????????????????????????????????????????好情绪等，不仅能减轻胰岛素抵抗和高胰岛素血要点提示：症，也能改善糖耐量和其他心血管疾病危险1.优化代谢综合征的防治可预防心血管疾病及因素。T2DM的发生。（A）2.针对各个组分如糖尿病或糖调节受损、高血2.我国关于代谢综合征的诊断标准为具备以下至压、血脂紊乱以及肥胖等的药物治疗，治疗目标如下：少3项：（1）腹型肥胖（即中心型肥胖）：腰围男（1）体重在1年内减轻7%~10%，争取达到正常体重指性≥90cm，女性≥85cm；（2）高血糖：空腹血糖≥数（BMI）和腰围；（2）血压：糖尿病患者<130/80mmHg，6.1mmol/L或糖负荷后2h血糖≥7.8mmol/L和非糖尿病患者<140/90mmHg；（3）低密度脂蛋白胆（或）已确诊为糖尿病并治疗者；（3）高血压：血固醇<2.60mmol/L，TG<1.70mmol/L，HDL⁃‑‐C>压≥130/85mmHg（1mmHg=0.133kPa）和（或）［340］1.04mmol/L（男）或>1.30mmol/L（女）；（4）空腹已确认为高血压并治疗者；（4）空腹TG≥血糖<6.1mmol/L，糖负荷后2h血糖<7.8mmol/L及?????????????????????1.70mmol/L；（5）空腹HDL⁃‑‐C 63·378·中华糖尿病杂志2021年4月第13卷第4期ChinJDiabetesMellitus,April2021,Vol.13,No.4丹颗粒，配合针刺、熏洗等治疗改善症状。糖尿病肾病（气阴两虚兼血瘀证），该药改善临床症［692］6.T2DM常规治疗基础上，可配合针刺协同状及肾脏功能、降低尿微量白蛋白。增效。2.糖尿病视网膜病变：①芪明颗粒：临床研究三、中医药防治糖尿病的循证证据和荟萃分析表明，该药能改善糖尿病视网膜血液循［693⁃‑‐694］（一）降低糖尿病发生风险环，减轻缺血损伤和黄斑水肿。②复方丹参1.天芪降糖胶囊：在一项纳入420例糖耐量减滴丸：研究发现该药改善早期糖尿病视网膜病变眼［695］低（IGT）患者的REDUCES研究中，该药联合生活底荧光造影和眼底病变，延迟早期糖尿病视网［679］［696］方式干预12个月，降低糖尿病发生风险32.1%。膜病变进展。一项纳入1027例IGT患者的Meta分析表明，该药3.糖尿病周围神经病变：木丹颗粒：对糖尿病［680］降低IGT患者糖尿病发生风险45%。周围神经病变患者（气虚络阻证），该药改善四肢［697］2.金芪降糖片：在一项纳入400例糖尿病前期麻木、疼痛等感觉异常，提高神经传导速度。患者的多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究中，服四、其他疗法的循证证据［681］用该药12个月，降低糖尿病发生风险42%。1.针刺：一项纳入1943例T2DM患者的荟萃（二）协同降糖，改善症状和体征，提高生活分析表明，常规治疗联合针刺，可降低血糖、改善体［698］质量重、提高胰岛素敏感性。对糖尿病周围神经病［699］1.津力达颗粒：在一项纳入192例T2DM患者变，针刺可明显减轻疼痛、麻木、僵硬等症状。的多中心、随机、双盲、安慰剂平行对照研究中，服2.中药熏洗：糖尿病周围神经病变，在常规治用二甲双胍稳定剂量血糖仍不达标的患者，该药可疗基础上配合活血化瘀等中药熏洗足浴和足部穴［700］使血糖进一步下降，提高β细胞功能指数及胰岛素位按摩，提高神经传导速度，降低疼痛评分。［682］敏感性，并改善口渴、乏力、便秘等症状。一项纳入1820例T2DM患者的荟萃分析表明，在常规附录：中医证候术语降糖基础上加服该药，糖化血红蛋白（HbA1c）进一1.气阴两虚证：以神疲乏力、气短懒言、咽干口［683］步下降，改善胰岛功能，并减轻体重。燥、烦渴欲饮、午后颧红、小便短少、大便干结、舌体2.天麦消渴片：临床研究和荟萃分析表明，对瘦薄、苔少而干、脉虚数等为常见症的证候（GB/新诊断的T2DM患者，该药联合常规治疗，降低T16751.2-1997⁃‑‐中医临床诊疗术语）。［684⁃‑‐685］HbA1c和体重指数（BMI）。2.血瘀证：以局部出现青紫肿块、疼痛拒按，或3.参芪降糖颗粒：荟萃分析等研究表明，该药腹内徵块、刺痛不移、拒按，或出血紫暗成块、舌紫联合常规降糖治疗，降低空腹血糖（FPG）和餐后或有瘀点、脉弦涩等为常见症的证候（GB/［686⁃‑‐687］2h血糖，改善气阴两虚证相关症状。T16751.2-1997⁃‑‐中医临床诊疗术语）。4.葛根芩连汤：在一项纳入224例初发T2DM3.肠道湿热证：以脘腹痞胀、呕恶纳呆、便溏不的多中心、随机、双盲、剂量平行对照研究中，该方爽，或下痢脓血、里急后重，或呕吐、腹泻如注、发热高、中剂量组治疗3个月，显著降低血糖，改善患者口渴、舌红苔黄腻、脉滑数等为常见症的证候（GB/［688］肠道菌群结构及数量。一项纳入499例T2DMT16751.2-1997⁃‑‐中医临床诊疗术语）。患者的荟萃分析表明，在应用二甲双胍基础上，加4.肝胃郁热证：以发热口渴、急躁易怒、胁痛口［689］用该药增加FPG和餐后2h血糖达标率。苦、胃脘灼痛、舌红苔黄、脉数有力等为常见症的证5.大柴胡汤：在一项纳入480例初发T2DM（肝候（GB/T16751.2-1997⁃‑‐中医临床诊疗术语）。胃郁热证）的多中心、随机、双盲、安慰剂平行对照5.气虚络阻证：以四肢麻、凉、痛，伴肌肤甲错，研究中，大柴胡汤加减方（糖敏灵丸）干预12周，面色晦暗，倦怠乏力，神疲懒言，自汗等为常见症的HbA1c降低1.02%，降低BMI及腰围，改善口苦、咽证候。［690］干、便秘、胸腹满闷等症状。6.目络瘀阻证：以视物模糊，目睛干涩，或视物（三）治疗并发症变形，或眼前黑花飘舞，舌紫暗或有瘀斑等为常见1.糖尿病肾病：①黄葵胶囊：一项纳入531例症的证候（中华中医药学会糖尿病分会糖尿病视网T2DM肾病的荟萃分析表明，该药联合常规治疗可膜病变中医诊疗标准，2011）。降低蛋白尿和血肌酐［691］。②渴络欣胶囊：对早期利益冲突作者声明不存在利益冲突Q2xvdWRWZXJzaW9uLQo? 64中华糖尿病杂志2021年4月第13卷第4期ChinJDiabetesMellitus,April2021,Vol.13,No.4·379·附录1本指南常用名词术语英文缩略语释义英文缩写中文全称英文全称ABI踝肱指数anklebrachialindexACEI血管紧张素转化酶抑制剂angiotensinconvertingenzymeinhibitorsADA美国糖尿病学会AmericanDiabetesAssociationAI人工智能artificialintelligenceARB血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂angiotensinⅡreceptorantagonistASCVD动脉粥样硬化性心血管疾病atheroscleroticcardiovasculardiseaseBMI体重指数bodymassindexCAD冠状动脉疾病coronaryarterydiseaseCGM持续葡萄糖监测continuousglucosemonitoringCKD慢性肾脏病chronickidneydiseaseCKD⁃‑‐EPI慢性肾脏病流行病学合作研究chronickidneydiseaseepidemiologycollaborationCLI严重肢体缺血criticallimbischemiaCSII持续皮下胰岛素输注continuoussubcutaneousinsulininfusionCVOT心血管结局试验CardiovascularOutcomesTrialsDEND发育迟缓癫痫和新生儿糖尿病developmentalretardation,epilepsyandneonataldiabetesmellitusDFU糖尿病足溃疡diabeticfootulcerDKA糖尿病酮症酸中毒diabeticketoacidosisDME糖尿病黄斑水肿diabeticmacularedemaDPP⁃‑‐4i二肽基肽酶Ⅳ抑制剂dipeptidylpeptidaseⅣinhibitorDR糖尿病视网膜病变diabeticretinopathyDSMES糖尿病自我管理教育和支持diabetesself⁃‑‐managementeducationandsupportDSPN对称性多发性神经病变diabetesdistalsymmetricalpolyneuropathyeGFR估算的肾小球滤过率estimatedglomerularfiltrationrateFDA美国食品药品监督管理局FoodandDrugAdministrationGA糖化白蛋白glycatedalbuminGADA谷氨酸脱羧酶抗体glutamatedecarboxylaseantibodyGCK葡萄糖激酶glucokinaseGDM妊娠期糖尿病gestationaldiabetesmellitusGLP⁃‑‐1RA胰高糖素样肽⁃‑‐1受体激动剂glucagon⁃‑‐likepeptide⁃‑‐1receptoragonistHbA糖化血红蛋白glycatedhemoglobinA1c1cHDL⁃‑‐C高密度脂蛋白胆固醇high⁃‑‐densitylipoprotein⁃‑‐cholesterolHHS高渗性高血糖状态hyperglycemichyperosmolarstatusHNF肝细胞核因子hepaticnuclearfactorIA⁃‑‐2A胰岛细胞抗原2抗体isletcellantigen2antibodyICA胰岛细胞抗体isletcellantibodyIFG空腹血糖受损impairedfastingglucoseIGT糖耐量减低impairedglucosetoleranceINS胰岛素insulinLADA成人隐匿性自身免疫性糖尿病latentautoimmunediabetesinadultsLDL⁃‑‐C低密度脂蛋白胆固醇low⁃‑‐densitylipoprotein⁃‑‐cholesterolLEAD下肢动脉粥样硬化性病变lowerextremityatheroscleroticdiseaseMACE主要心血管不良事件majoradversecardiovasculareventsMIDD突变母系遗传的糖尿病和耳聋maternallyinheriteddiabetesanddeafnesssyndromeMODY青少年的成人起病型糖尿病maturityonsetdiabetesoftheyoungNPDR非增殖型糖尿病视网膜病变non⁃‑‐proliferlativediabeticretinopathyODM妊娠期显性糖尿病overtdiabetesmellitusOGTT口服葡萄糖耐量试验oralglucosetolerancetestOSAHS阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征obstructivesleepapneahypopneasyndromeQ2xvdWRWZXJzaW9uLQo? 65·380·中华糖尿病杂志2021年4月第13卷第4期ChinJDiabetesMellitus,April2021,Vol.13,No.4续附录1英文缩写中文全称英文全称PAD周围动脉病变peripheralarterydiseasePCOS多囊卵巢综合征polycysticovariansyndromePDR增殖型糖尿病视网膜病变proliferlativediabeticretinopathyPGDM孕前糖尿病prepregnancydiabetesmellitusPNDM永久性新生儿糖尿病permanentneonataldiabetesmellitusSGLT2i钠⁃‑‐葡萄糖共转运蛋白2抑制剂sodium⁃‑‐glucosecotransporter2inhibitorSMBG自我血糖监测self⁃‑‐monitoringofbloodglucoseT1DM1型糖尿病type1diabetesmellitusT2DM2型糖尿病type2diabetesmellitusTAR葡萄糖高于目标范围时间timeaboverangeTBR葡萄糖低于目标范围时间timebelowrangeTG甘油三酯triglycerideTIR葡萄糖目标范围时间timeinrangeTNDM暂时性新生儿糖尿病transientneonataldiabetesmellitusTZD噻唑烷二酮类thiazolidinedionesUACR尿白蛋白/肌酐比值urinaryalbumin/creatinineratioWHO世界卫生组织WorldHealthOrganizationZnT8A锌转运体8抗体Zinctransporter8antibody附录2常用降糖药（不包括胰岛素）通用名英文名每片（支）剂量（mg）剂量范围（mg/d）作用时间（h）半衰期（h）格列本脲glibenclamide2.52.5~20.016~2410~16格列吡嗪glipizide52.5~30.08~122~4格列吡嗪控释片glipizide⁃‑‐XL55.0~20.06~122~5（最大血药浓度）（末次血药后）格列齐特gliclazide8080~32010~206~12格列齐特缓释片gliclazide⁃‑‐MR3030~120—12~20格列喹酮gliquidone3030~18081.5格列美脲glimepiride1、21.0~8.0245消渴丸（含格列本脲）XiaokePill0.25mg5~30粒（含1.25~同格列本脲同格列本脲格列本脲/粒7.50mg格列本脲）二甲双胍metformin250、500、850500~20005~61.5~1.8二甲双胍缓释片metformin⁃‑‐XR500500~200086.2阿卡波糖acarbose50、100100~300——伏格列波糖voglibose0.20.2~0.9——米格列醇miglitol50100~300——瑞格列奈repaglinide0.5、1、21~164~61那格列奈nateglinide120120~3601.3—米格列奈钙片mitiglinidecalcium1030~600.23~0.281.2（峰浓度时间）罗格列酮rosiglitazone44~8—3~4罗格列酮+二甲双胍rosiglitazone/metformin2/500———吡格列酮pioglitazone1515~452（达峰时间）3~7西格列汀sitagliptin1001002412.4西格列汀+二甲双胍sitagliptin/metformin50/500、50/850———沙格列汀saxagliptin55242.5沙格列汀+二甲双胍缓释片saxagliptin/metformin⁃‑‐XR5/500、5/1000、———2.5/1000维格列汀vildagliptin50100242Q2xvdWRWZXJzaW9uLQo? 66中华糖尿病杂志2021年4月第13卷第4期ChinJDiabetesMellitus,April2021,Vol.13,No.4·381·续附录2通用名英文名每片（支）剂量（mg）剂量范围（mg/d）作用时间（h）半衰期（h）维格列汀+二甲双胍vildagliptin/metformin50/850、50/1000———利格列汀linagliptin551.5（达峰时间）12利格列汀+二甲双胍linagliptin/metformin2.5/500、2.5/850、———2.5/1000阿格列汀alogliptin25251~2（达峰时间）21艾塞那肽exenatide0.3/1.2ml、0.6/2.4ml0.01~0.02102.4利拉鲁肽liraglutide18/3ml0.6~1.82413贝那鲁肽benaglutide2.1ml/4.2mg0.3~0.620.25利司那肽lixisenatide0.15/3ml、0.30/3ml0.01~0.021~2（达峰时间）2~4艾塞那肽周制剂exenatideonce⁃‑‐weekly2/瓶2mg每周1次2个高峰a2.4h每次释放度拉糖肽dulaglutide0.75/0.5ml、0.75~1.50mg每48（达峰时间）108~1121.50/0.5ml周1次洛塞那肽loxenatide0.1/0.5ml、0.1~0.2mg每周1次67~118（达峰时间）104~1210.2/0.5ml达格列净dapagliflozin10102412.9恩格列净empagliflozin1010~251.3~3.0（达峰时间）5.6~13.1卡格列净canagliozin100/300100~3001~2（达峰时间）10.6~13.1注：a艾塞那肽周制剂作用时间的两个高峰分别为2周微球表面结合的艾塞那肽释放及6~7周微球内的艾塞那肽释放；—为无数据附录3常用胰岛素及其作用特点胰岛素制剂起效时间（h）峰值时间（h）作用持续时间（h）短效人胰岛素（RI）0.25~1.002~45~8门冬胰岛素0.17~0.251~24~6赖脯胰岛素0.17~0.251.0~1.54~5谷赖胰岛素0.17~0.251~24~6中效人胰岛素（NPH）2.5~3.05~713~16长效胰岛素（PZI）3~48~1020甘精胰岛素U1002~3无峰30甘精胰岛素U3006无峰36地特胰岛素3~43~1424德谷胰岛素1无峰42预混人胰岛素（30R，70/30）0.52~1214~24预混人胰岛素（40R）0.52~824预混人胰岛素（50R）0.52~310~24预混门冬胰岛素300.17~0.331~414~24预混门冬胰岛素500.250.50~1.1716~24预混赖脯胰岛素250.250.50~1.1716~24预混赖脯胰岛素500.250.50~1.1716~24双胰岛素类似物（德谷门冬双胰岛素70/30）0.17~0.251.2超过24附录4常用降压药化学名英文名常用剂量（mg）最大剂量（mg/d）主要不良反应卡托普利catopril12.5~50.0Bid~Tid450咳嗽，血钾升高，血管性水肿依那普利enalapril5~40Qd40咳嗽，血钾升高，血管性水肿西拉普利cilazapril2.5~5.0Qd10咳嗽，血钾升高，血管性水肿福辛普利fosinopril10~40Qd40咳嗽，血钾升高，血管性水肿培哚普利perindopril4~8Qd8咳嗽，血钾升高，血管性水肿雷米普利ramipril2.5~10.0Qd20咳嗽，血钾升高，血管性水肿赖诺普利lisinopril10~40Qd80咳嗽，血钾升高，血管性水肿Q2xvdWRWZXJzaW9uLQo? 67·382·中华糖尿病杂志2021年4月第13卷第4期ChinJDiabetesMellitus,April2021,Vol.13,No.4续附录4化学名英文名常用剂量（mg）最大剂量（mg/d）主要不良反应贝那普利benazepril5~40Qd40咳嗽，血钾升高，血管性水肿咪哒普利imidapril2.5~10.0Qd10咳嗽，血钾升高，血管性水肿氯沙坦losartan50~100Qd100血钾升高，血管性水肿（罕见）缬沙坦valsartan80~160Qd320血钾升高，血管性水肿（罕见）厄贝沙坦irbesartan150~300Qd300血钾升高，血管性水肿（罕见）坎地沙坦candesartan8~16Qd32血钾升高，血管性水肿（罕见）替米沙坦telmisartan40~80Qd80血钾升高，血管性水肿（罕见）奥美沙坦olmesartan20~40Qd40血钾升高，血管性水肿（罕见）依普沙坦eprosartan400~800Qd800血钾升高，血管性水肿（罕见）硝苯地平nifedipine10~30Tid90水肿，头痛，潮红硝苯地平缓释片nifedipineSR10~20Bid水肿，头痛，潮红硝苯地平控释片nifedipineCR30Qd~Bid水肿，头痛，潮红苯磺酸氨氯地平amlodipinebesylate2.5~10.0Qd10水肿，头痛，潮红非洛地平felodipine2.5~10.0Qd10水肿，头痛，潮红拉西地平lacidipine4~8Qd8水肿，头痛，潮红佩尔地平perdipine40Bid80水肿，头痛，潮红尼群地平nitrendipine10~20Tid60水肿，头痛，潮红尼莫地平nimodipine30~60Tid水肿，头痛，潮红乐卡地平lercanidipine10~20Qd20水肿，头痛，潮红地尔硫卓缓释片diltiazemSR90Bid360水肿，头痛，眩晕维拉帕米缓释片verapamilSR120~240Qd480房室传导阻滞，心功能抑制，便秘美托洛尔缓释剂metoprololSR47.5~95.0Qd190支气管痉挛，心功能抑制比索洛尔bisoprolol2.5~10.0Qd20支气管痉挛，心功能抑制阿替洛尔atenolol12.5~50.0Qd100支气管痉挛，心功能抑制普萘洛尔propranolol20~90Tid320支气管痉挛，心功能抑制拉贝洛尔labetalol200~600Bid1200体位性低血压，支气管痉挛卡维地洛carvedilol12.5~50.0Bid100体位性低血压，支气管痉挛阿罗洛尔arotinolol10~15Bid30体位性低血压，支气管痉挛呋塞米furosemide20~40Qd~Bid80血钾降低氯噻酮chlorthalidone12.5~25.0Qd100血钾减低，血钠减低，血尿酸升高氢氯噻嗪hydrochlorothiazide12.5~25.0Qd50血钾减低，血钠减低，血尿酸升高吲哒帕胺indapamide1.25~2.50Qd2.5血钾减低，血钠减低，血尿酸升高吲哒帕胺缓释片indapamideSR1.5Qd1.5血钾减低，血钠减低，血尿酸升高阿米洛利amiloride5~10Qd10血钾增高氨苯蝶啶triamterene25~100Qd100血钾增高螺内酯spironolactone10~40Qd~Bid80血钾增高特拉唑嗪terazosin1~20Qd~Bid20体位性低血压多沙唑嗪doxazosin1~8Qd~Bid16体位性低血压哌唑嗪prazosin1~10Bid~Tid20体位性低血压附录5常用调脂药化学名英文名常用剂量（mg）主要不良反应非诺贝特fenofibrate200消化不良，胆石症，肝酶升高和肌病吉非贝齐gemfibrozil1200消化不良，胆石症，肝酶升高和肌病洛伐他汀lovastatin20头痛、失眠、抑郁，腹泻、腹痛、恶心、消化不良，肝酶升高，肌病辛伐他汀simvastatin20~40头痛、失眠、抑郁，腹泻、腹痛、恶心、消化不良，肝酶升高，肌病普伐他汀pravastatin40头痛、失眠、抑郁，腹泻、腹痛、恶心、消化不良，肝酶升高，肌病氟伐他汀fluvastatin40~80头痛、失眠、抑郁，腹泻、腹痛、恶心、消化不良，肝酶升高，肌病Q2xvdWRWZXJzaW9uLQo? 68中华糖尿病杂志2021年4月第13卷第4期ChinJDiabetesMellitus,April2021,Vol.13,No.4·383·续附录5阿托伐他汀atorvastatin10~20头痛、失眠、抑郁，腹泻、腹痛、恶心、消化不良，肝酶升高，肌病瑞舒伐他汀rosuvastatin10头痛、失眠、抑郁，腹泻、腹痛、恶心、消化不良，肝酶升高，肌病匹伐他汀pitavastatin2头痛、失眠、抑郁，腹泻、腹痛、恶心、消化不良，肝酶升高，肌病烟酸缓释片nicotinicacid500~2000胃肠道反应，颜面潮红，高血糖，高尿酸（或痛风）考来烯胺cholestyramine4000~16000胃肠不适，便秘考来替泊colestipol5000~20000胃肠不适，便秘考来维仑colesevelam3800~4500胃肠不适，便秘依折麦布ezetimibe10头痛、恶心，偶见肝酶、肌酶升高多廿烷醇policosanol5~20偶见皮疹附录6口服葡萄糖耐量试验（OGTT）方法5.试验前3d内，每日碳水化合物摄入量不少于150g。1.晨7~9时开始，受试者空腹（8~10h）后口服溶于300ml水内6.试验前停用可能影响OGTT的药物如避孕药、利尿剂或苯妥的无水葡萄糖粉75g，如用1分子水葡萄糖则为82.5g。儿童则予英钠等3~7d。每千克体重1.75g，总量不超过75g。糖水在5min之内服完。附录7常用体质指标2.从服糖第1口开始计时，于服糖前和服糖后2h分别在前臂1.体重指数（BMI）=体重/身高（2单位kg/m2）。采血测血糖。3.试验过程中，受试者不喝茶及咖啡，不吸烟，不做剧烈运动，2.腰围：肋骨下缘与髂嵴连线中点的腹部周径。但也无需绝对卧床。3.臀围：臀部最大周径。4.血标本应尽早送检。4.腰臀比（WHR）：腰围/臀围。附录8常用实验室检查数据及换算项目新制单位参考值旧制单位参考值换算系数（新➝旧）换算系数（旧➝新）空腹血糖（FPG）3.61~6.11mmol/L65~110mg/dl180.05551甘油三酯（TG）0.56~1.70mmol/L50~150mg/dl88.570.01129总胆固醇（TC）2.84~5.68mmol/L110~220mg/dl38.670.02586高密度脂蛋白胆固醇（HDL⁃‑‐C）1.14~1.76mmol/L44~68mg/dl38.670.02586低密度脂蛋白胆固醇（LDL⁃‑‐C）2.10~3.10mmol/L80~120mg/dl38.670.02586钾（K+）3.5~5.5mmol/L3.5~5.5mEq/L11钠（Na+）135~145mmol/L135~145mEq/L11氯（Cl-）96~106mmol/L96~106mEq/L11钙（Ca2+）2.12~2.75mmol/L8.5~11mg/dl4.0080.2495磷（P）0.97~1.62mmol/L3~5mg/dl3.0970.3229尿素氮（BUN）3.6~14.2mmol/L5~20mg/dl1.4010.714肌酐（Cr）44~133μmol/L0.5~1.5mg/dl0.0113188.402尿酸（UA）150~420μmol/L2.5~7.0mg/dl0.013159.49二氧化碳结合力（CO2CP）22~28mmol/L50~62vol%2.2260.4492收缩压（SBP）90~140mmHg12.0~18.7kPa0.1337.5舒张压（DBP）60~90mmHg8.0~12.0kPa0.1337.5总胆红素（T⁃‑‐Bil）3.4~20.0μmol/L0.2~1.2mg/dl0.0584717.1直接胆红素（D⁃‑‐Bil）0~7μmol/L0~0.4mg/dl0.0584717.1血清总蛋白（TP）60~80g/L6.0~8.0g/dl0.110血清白蛋白（ALB）40~55g/L4.0~5.5g/dl0.110血清球蛋白（GLO）20~30g/L2.0~3.0g/dl0.110丙氨酸氨基转移酶（ALT，GPT）0~40U/L<120U（改良金氏法）——天冬氨酸氨基转移酶（AST，GOT）0~40U/L<120U（改良金氏法）——碱性磷酸酶（ALP，AKP）40~160U/L———胰岛素27.9~83.6pmol/L4~12μU/ml0.1446.965C肽0.3~1.3nmol/L0.9~3.9ng/ml3.0000.333注：1mmHg=0.133kPa；—为无数据Q2xvdWRWZXJzaW9uLQo? 69·384·中华糖尿病杂志2021年4月第13卷第4期ChinJDiabetesMellitus,April2021,Vol.13,No.4附录9本指南证据等级说明studyinaChinesepopulationidentifiesasusceptibilitylocusfortype2diabetesat7q32nearPAX4[J].本指南根据证据质量、一致性、临床意义、普遍性和适用性等Diabetologia,2013,56(6):1291‑1305.DOI:10.1007/将推荐意见分为A（优秀）、B（良好）和C（满意）三级。其中A级推s00125‑013‑2874‑4.荐意见应来自Ⅰ级水平的证据，所有研究结论一致，临床意义大，[16]LiH,GanW,LuL,etal.Agenome‑wideassociationstudy证据研究的样本人群与目标人群吻合，因此，该推荐意见可直接应identifiesGRK5andRASGRP1astype2diabeteslociin用于各医疗行为中；而B、C级推荐意见则在上述各方面存在一定ChineseHans[J].Diabetes,2013,62(1):291‑298.DOI:10.2337/db12‑0454.问题，其适用性受到不同限制。[17]HuC,WangC,ZhangR,etal.AssociationofgeneticvariantsofNOS1APwithtype2diabetesinaChinese参考文献population[J].Diabetologia,2010,53(2):290‑298.DOI:10.1007/s00125‑009‑1594‑2.[18]HuC,JiaW.DiabetesinChina:epidemiologyandgenetic[1]全国糖尿病研究协作组调查研究组.全国14省市30万人riskfactorsandtheirclinicalutilityinpersonalized口中糖尿病调查报告[J].中华内科杂志,1981,20(11):medication[J].Diabetes,2018,67(1):3‑11.DOI:10.2337/678‑683.dbi17‑0013.[2]PanXR,YangWY,LiGW,etal.Prevalenceofdiabetesand[19]YanJ,PengD,JiangF,etal.ImpairedpancreaticbetacellitsriskfactorsinChina,1994.NationalDiabetescompensatoryfunctionisthemaincauseoftype2PreventionandControlCooperativeGroup[J].Diabetesdiabetesinindividualswithhighgeneticrisk:a9yearCare,1997,20(11):1664‑1669.DOI:10.2337/prospectivecohortstudyintheChinesepopulation[J].diacare.20.11.1664.Diabetologia,2016,59(7):1458‑1462.DOI:10.1007/[3]李立明,饶克勤,孔灵芝,等.中国居民2002年营养与健康s00125‑016‑3939‑y.状况调查[J].中华流行病学杂志,2005,26(7):478‑484.[20]AlbertiKG,ZimmetPZ.Definition,diagnosisandDOI:10.3760/j.issn:0254‑6450.2005.07.004.classificationofdiabetesmellitusanditscomplications.[4]YangW,LuJ,WengJ,etal.PrevalenceofdiabetesamongPart1:diagnosisandclassificationofdiabetesmellitusmenandwomeninChina[J].NEnglJMed,2010,362(12):provisionalreportofaWHOconsultation[J].DiabetMed,1090‑1101.DOI:10.1056/NEJMoa0908292.1998,15(7):539‑553.DOI:10.1002/(SICI)[5]XuY,WangL,HeJ,etal.Prevalenceandcontrolof1096‑9136(199807)15:7<539::AID‑DIA668>3.0.CO;2‑S.diabetesinChineseadults[J].JAMA,2013,310(9):[21]WorldHealthOrganization.Definitionanddiagnosisof948‑959.DOI:10.1001/jama.2013.168118.diabetesmellitusandintermediatehyperglycemia:report[6]WangL,GaoP,ZhangM,etal.PrevalenceandethnicofaWHO/IDFconsultation,2006[M].Geneva:WHOpatternofdiabetesandprediabetesinChinain2013[J].DocumentProductionServices,2006.JAMA,2017,317(24):2515‑2523.DOI:10.1001/[22]WorldHealthOrganization.Useofglycatedhaemoglobinjama.2017.7596.(HbA1c)inthediagnosisofdiabetesmellitus.Abbreviated[7]LiY,TengD,ShiX,etal.PrevalenceofdiabetesrecordedreportofaWHOconsultation,2011[EB/OL].(2013‑11‑12).inmainlandChinausing2018diagnosticcriteriafromtheAmericanDiabetesAssociation:nationalcrosssectionalhttp://who.int/diabetes/publications/report‑hbalc‑2011.Pdf.study[J].BMJ,2020,369:m997.DOI:10.1136/bmj.m997.[23]AmericanDiabetesAssociation.2.Classificationand[8]WengJ,ZhouZ,GuoL,etal.Incidenceoftype1diabetesdiagnosisofdiabetes:standardsofmedicalcareininChina,2010‑13:populationbasedstudy[J].BMJ,2018,diabetes‑2020[J].DiabetesCare,2020,43Suppl1:360:j5295.DOI:10.1136/bmj.j5295.S14‑S31.DOI:10.2337/dc20‑S002.[9]TangX,YanX,ZhouH,etal.Prevalenceandidentification[24]ByunDJ,BraunsteinR,FlynnJ,etal.Immunecheckpointoftype1diabetesinChineseadultswithnewlydiagnosedinhibitor‑associateddiabetes:asingle‑institutiondiabetes[J].DiabetesMetabSyndrObes,2019,12:experience[J].DiabetesCare,2020,43(12):3106‑3109.1527‑1541.DOI:10.2147/DMSO.S202193.DOI:10.2337/dc20‑0609.[10]国家统计局.第五次全国人口普查公报(第1号)[EB/OL].[25]YangY,ZhouTC,LiuYY,etal.IdentificationofHNF4A(2001‑05‑15).http://www.stats.gov.cn/tjsj/tjgb/rkpcgb/mutationp.T130IandHNF1Amutationsp.I27Landp.qgrkpcgb/200203/t20020331_30314.html.S487NinaHanChinesefamilywithearly‑onset[11]国家统计局.中华人民共和国2008年国民经济和maternallyinheritedtype2diabetes[J].JDiabetesRes,社会发展统计公报[EB/OL].(2009‑02‑26).http://2016,2016:3582616.DOI:10.1155/2016/3582616.www.stats.gov.cn/tjsj/tjgb/ndtjgb/qgndtjgb/200902/[26]PearsonER,BojSF,SteeleAM,etal.Macrosomiaandt20090226_30023.html.hyperinsulinaemichypoglycaemiainpatientswith[12]国家统计局.中华人民共和国2017年国民经济和社会发heterozygousmutationsintheHNF4Agene[J].PLoSMed,展统计公报[EB/OL].(2018‑02‑28).http://www.stats.gov.2007,4(4):e118.DOI:10.1371/journal.pmed.0040118.cn/tjsj/zxfb/201802/t20180228_1585631.html.[27]PingXiaoY,HuaXuX,LanFangY,etal.GCKmutationsin[13]国家卫生计生委疾病预防控制局.中国居民营养与慢性病ChineseMODY2patients:afamilypedigreereportand状况报告(2015年)[M].北京:人民卫生出版社,2015.reviewofChineseliterature[J].JPediatrEndocrinol[14]ChoYS,ChenCH,HuC,etal.Meta‑analysisofMetab,2016,29(8):959‑964.DOI:10.1515/genome‑wideassociationstudiesidentifieseightnewlocijpem‑2015‑0354.fortype2diabetesineastAsians[J].NatGenet,2011,[28]NgMC,CockburnBN,LindnerTH,etal.Moleculargeneticsof44(1):67‑72.DOI:10.1038/ng.1019.diabetesmellitusinChinesesubjects:identificationof[15]MaRC,HuC,TamCH,etal.Genome‑wideassociationmutationsinglucokinaseandhepatocytenuclearQ2xvdWRWZXJzaW9uLQo? 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