中国老年糖尿病诊疗指南（2021年版）

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·14·中华糖尿病杂志2021年1月第13卷第1期ChinJDiabetesMellitus,January2021,Vol.13,No.1·规范与指南·中国老年糖尿病诊疗指南（2021年版）国家老年医学中心中华医学会老年医学分会中国老年保健协会糖尿病专业委员会通信作者：郭立新，北京医院内分泌科国家老年医学中心中国医学科学院老年医学研究院，100730，Email：glx1218@163.com；肖新华，中国医学科学院北京协和医院内分泌科，100730，Email：xiaoxh2014@vip.163.com本指南由《中华糖尿病杂志》和《中华老年医学杂志》于2021年1月同步发表【摘要】随着我国老龄化的加剧，老年糖尿病的患病率明显增高，亟需对老年糖尿病患者进行规范化管理。国家老年医学中心、中华医学会老年医学分会以及中国老年保健协会糖尿病专业委员会组织专家撰写了《中国老年糖尿病诊疗指南（2021年版）》。本指南共十九章，内容包括老年糖尿病及其并发症的流行病学、临床特点、老年糖尿病患者的健康综合评估、血糖管理、动脉粥样硬化性心血管疾病危险因素管理、急慢性并发症管理、老年糖尿病共患疾病及特殊情况的管理等。本指南强调老年糖尿病患者存在高度异质性，需要综合评估，采取分层和个体化的管理策略。提出了适合老年糖尿病患者的血糖管理路径、简约治疗理念和“去强化治疗策略”。本指南的颁布将有助于指导和帮助临床医师对老年糖尿病患者进行全方位、全周期的规范化综合管理，改善中国老年糖尿病患者的临床结局。【关键词】糖尿病；老年人；指南；治疗路径GuidelineforthemanagementofdiabetesmellitusintheelderlyinChina(2021edition)NationalCenterofGerontology,ChineseSocietyofGeriatrics,DiabetesProfessionalCommitteeofChineseAgingWellAssociationCorrespondingauthor:GuoLixin,DepartmentofEndocrinology,BeijingHospital,NationalCenterofGerontology,InstituteofGeriatricMedicine,ChineseAcademyofMedicalSciences,Beijing100730,China,Email:glx1218@163.com;XiaoXinhua,DepartmentofEndocrinology,PekingUnionMedicalCollegeHospital,ChineseAcademyofMedicalSciences,Beijing100730,China,Email:xiaoxh2014@vip.163.com目次二、二级预防……………………………………………………17三、三级预防……………………………………………………17第一章前言………………………………………………………15第六章老年糖尿病患者的健康状态综合评估…………………17第二章编写说明…………………………………………………16第七章健康教育…………………………………………………18第三章老年糖尿病及其并发症的流行病学……………………16第八章老年糖尿病患者的血糖控制目标………………………19第四章老年糖尿病的诊断、分型及特点………………………16第九章老年糖尿病患者的生活方式治疗………………………19一、老年糖尿病的诊断…………………………………………16一、营养治疗……………………………………………………19二、老年糖尿病的分型及特点…………………………………17二、运动治疗……………………………………………………20第五章老年糖尿病的三级预防…………………………………17第十章老年2型糖尿病患者降糖药物及治疗路径……………20一、一级预防……………………………………………………17一、二甲双胍……………………………………………………21DOI：10.3760/cma.j.cn115791-20201209-00707收稿日期2020-12-09本文编辑张志巍张晓冬引用本文：国家老年医学中心,中华医学会老年医学分会,中国老年保健协会糖尿病专业委员会.中国老年糖尿病诊疗指南（2021年版）[J].中华糖尿病杂志,2021,13(1):14-46.DOI:10.3760/cma.j.cn115791-20201209-00707.Q2xvdWRWZXJzaW9uLQo?

1中华糖尿病杂志2021年1月第13卷第1期ChinJDiabetesMellitus,January2021,Vol.13,No.1·15·二、磺脲类………………………………………………………21第十三章老年糖尿病急性并发症………………………………29三、格列奈类……………………………………………………21一、低血糖………………………………………………………30四、α‑‐糖苷酶抑制剂……………………………………………21二、高血糖危象…………………………………………………30五、噻唑烷二酮类………………………………………………21三、乳酸酸中毒…………………………………………………31六、二肽基肽酶Ⅳ抑制剂………………………………………21第十四章老年糖尿病共患疾病…………………………………31七、钠‑‐葡萄糖共转运蛋白2抑制剂……………………………22一、心力衰竭……………………………………………………31八、胰高糖素样肽‑‐1受体激动剂………………………………22二、骨质疏松……………………………………………………31九、胰岛素………………………………………………………22三、肌少症与衰弱………………………………………………32十、治疗路径……………………………………………………23四、跌倒…………………………………………………………32第十一章老年糖尿病动脉粥样硬化性心血管五、认知障碍……………………………………………………32疾病及危险因素管理…………………………………24六、精神疾病……………………………………………………33一、筛查及评估…………………………………………………24七、低血压………………………………………………………33二、心血管危险因素管理………………………………………25八、肿瘤…………………………………………………………331.高血压……………………………………………………25九、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征………………………………332.血脂异常…………………………………………………25十、睡眠障碍……………………………………………………343.抗血小板治疗……………………………………………25十一、口腔疾病…………………………………………………344.戒烟………………………………………………………26第十五章老年糖尿病患者多重用药……………………………345.体重管理…………………………………………………26第十六章老年糖尿病特殊情况…………………………………35第十二章老年糖尿病慢性并发症的筛查与处理………………26一、老年糖尿病的医院管理……………………………………35一、糖尿病肾脏病变……………………………………………26二、老年糖尿病的养老机构管理………………………………351.筛查………………………………………………………26三、老年糖尿病的居家管理……………………………………352.处理………………………………………………………27四、围术期管理…………………………………………………35二、糖尿病相关眼病……………………………………………27五、感染与疫苗接种……………………………………………361.糖尿病眼底病变…………………………………………27六、舒缓医疗……………………………………………………362.其他相关眼病……………………………………………28第十七章老年1型糖尿病及相关问题…………………………36三、糖尿病神经病变……………………………………………28第十八章糖尿病相关技术………………………………………361.远端对称性多发性神经病变……………………………28一、血糖监测……………………………………………………362.心脏自主神经病变………………………………………28二、注射技术……………………………………………………373.糖尿病痛性神经病变……………………………………28三、胰岛素泵……………………………………………………37四、下肢动脉病变和糖尿病足…………………………………29第十九章老年糖尿病与中医药学………………………………37第一章前言并发症和（或）伴发病多、症状不典型、低血糖风险高、患者自我管理能力差等特点，在血糖管理手段我国已进入老龄化社会，国家统计局2020年和目标制定、药物选择原则等方面也有其特殊性。2月28日公布的《中华人民共和国2019年国民经因此，亟待对老年糖尿病患者的诊治管理进行规范济和社会发展统计公报》数据显示，我国65岁及以和细化指导，以改善老年糖尿病患者的临床预后。［1］上人口约1.76亿，占比为12.6%。按照国际惯例，国际糖尿病联盟、美国糖尿病学会和美国内分泌学65周岁及以上的人群定义为老年人，而年龄≥65周会三个权威机构先后发布了有关老年糖尿病的指［2］岁的糖尿病患者被定义为老年糖尿病患者，包括南或共识，对老年糖尿病的临床诊治具有指导和借65岁以前和65岁及以后诊断糖尿病的老年人。随鉴意义。之前国内学者也共同商议发表了《中国老［4］着我国老龄化的加剧以及日益增长的老年糖尿病年2型糖尿病诊疗措施专家共识（2018年版）》，管理需求，老年糖尿病患者的管理亟需规范，但目对我国老年糖尿病的防治起到了积极作用。近年前国内尚无一部关于老年糖尿病管理的权威指南。来，众多学者在老年糖尿病领域进行了大量的基础国务院办公厅印发的《中国防治慢性病中长期和临床研究，加之新的控制糖尿病及并发症的药物规划（2017—2025年）》中强调，至2025年，糖尿病不断问世，其相关临床研究证据也不断累积丰富，患者管理人数将达到4000万人，糖尿病患者规范因此，迫切需要基于现有证据制定老年糖尿病规范［3］管理率需达到70%。尽管糖尿病诊疗的一般性化管理的指导原则。基于此，国家老年医学中心、原则可能适用于老年患者，但老年糖尿病患者具有中华医学会老年医学分会、中国老年保健协会糖尿Q2xvdWRWZXJzaW9uLQo?

2·16·中华糖尿病杂志2021年1月第13卷第1期ChinJDiabetesMellitus,January2021,Vol.13,No.1病专业委员会组织国内糖尿病、老年病及相关领域国生物医学文献数据库、中国知网、万方数据、维普知名专家共同撰写了《中国老年糖尿病诊疗指南中文科技收录文献为基础。文献纳入标准为：（2021年版）》。（1）老年患者，年龄≥65岁；（2）文献研究类型为临本指南中尽可能详尽地讨论与老年糖尿病相床指南、系统综述、Meta分析、随机对照试验、队列关的问题，着重关注对患者整体健康状态和生活质研究、横断面研究、病例对照研究及专家共识等。量影响明显且有别于一般成人糖尿病患者的方面，《中国老年糖尿病诊疗指南（2021年版）》将证包括老年糖尿病及其并发症的流行病学、老年糖尿据级别分为A、B、C。证据级别A：证据基于多项随病的临床特点、老年糖尿病患者的健康综合评估、血机对照试验或Meta分析。证据级别B：证据基于单糖管理、动脉粥样硬化性心血管疾病项随机对照试验或多项非随机对照研究。证据级（arterioscleroticcardiovasculardisease，ASCVD）的危别C：仅为专家共识意见和（或）基于小规模研究、险因素管理、急慢性并发症管理等，对老年糖尿病患回顾性研究和注册研究结果。由指南执笔组成员者存在的共患疾病及处于特殊情况的管理进行了比向专家组成员陈述每条推荐意见，展示相关证据且较深入的讨论。强调老年糖尿病患者异质性大，需阐明其质量等级，专家组成员对文献和证据进行确要采取分层和高度个体化的管理策略，提出了适合认。参与讨论和最终意见形成的专家组成员均签老年糖尿病的血糖管理路径和简约治疗理念，并且署利益冲突声明。参考相关临床指南制定基本规阐述了专家委员会提出的“去强化治疗策略”，有利范撰写形成全文。于老年糖尿病的“精细化管理”和临床结局的改善。《中国老年糖尿病诊疗指南（2021年版）》依据第三章老年糖尿病及其并发症的流行病学目前国内外老年糖尿病领域的最新研究成果，并尽量多地应用级别较高的中国证据，同时参考相关专2019年的数据显示，中国≥65岁的老年糖尿病业学会的指南和（或）共识，结合我国具体临床实患者数约3550万，居世界首位，占全球老年糖尿病［5］践，经过多次线下、线上讨论，反复凝练而成。《中国患者的1/4，且呈现上升趋势。我国60岁以上人老年糖尿病诊疗指南（2021年版）》的发布旨在指群糖尿病患病率仍有随年龄增长的趋势，70岁以导和帮助临床医师对国内老年糖尿病患者进行全后渐趋平缓。2017年一项关于中国大陆人群的大方位、全周期的规范化综合管理，改善中国老年糖型横断面研究结果显示，依据美国糖尿病学会尿病患者的临床结局。2018年糖尿病诊断标准，60~69岁糖尿病患病率为28.8%，在≥70岁的人群中患病率为31.8%，女性患［6］第二章编写说明病率高于男性。尚无高质量的老年糖尿病并发症发生率的确近年来，糖尿病领域的新药不断问世，其相关临切数据。年龄和病程均为糖尿病慢性并发症发生［7］床研究证据进一步丰富，既往的指南和共识已经不能的高危因素，糖尿病与缺血性心脏病、卒中、慢性满足目前临床诊治需求，专家委员会在整合了目前国肝病、肿瘤、女性生殖系统疾病等疾病的死亡风险［8］内外老年糖尿病领域最新证据的基础上结合中国临相关，且老年糖尿病患者的死亡率明显高于未患［9］床实践编写了《中国老年糖尿病诊疗指南（2021年糖尿病的老年人。版）》，内容丰富、时效性强，更突出了老年人的特点及老年人易伴发多种慢性疾病，老年2型糖尿病与老年糖尿病密切相关的问题，包括低血糖、多重用患者合并高血压和（或）血脂异常的比例高达［10］药、认知障碍等，注重科学性与临床实用性。79%。制定临床诊疗方案时，应进行充分评估，争《中国老年糖尿病诊疗指南（2021年版）》英文取安全有益地控制多项代谢异常所致的损害，延缓文献检索以Pubmed、WebofScience、Scopus、Ovid、老年糖尿病患者的病程进展，全面改善生活质量。CochraneLibrary数据库及英国卫生与临床优化研究所（NICE）、加拿大安大略注册护士协会第四章老年糖尿病的诊断、分型及特点（RNAO）、美国指南网（NGC）、苏格兰学院间指南网（SIGN）、JBI（JoannaBriggsInstitute）图书馆、BMJ一、老年糖尿病的诊断最佳临床实践等指南库为基础；中文文献检索以中采用世界卫生组织（WorldHealthOrganization，Q2xvdWRWZXJzaW9uLQo?

3中华糖尿病杂志2021年1月第13卷第1期ChinJDiabetesMellitus,January2021,Vol.13,No.1·17·???????????????????????????????????????????尿病分型根据WHO1999糖尿病病因学分型体系，将要点提示：老年糖尿病分为T1DM、T2DM和特殊类型糖尿病（如1.采用世界卫生组织（1999年）糖尿病诊断标准。单基因糖尿病、胰腺外分泌疾病、药物或化学品所致（A）的糖尿病）等。近年来不断有学者提出新的糖尿病2.老年糖尿病分为1型糖尿病、2型糖尿病和特分型方案，但各方案均存在一定的局限性。老年糖殊类型糖尿病等。（A）尿病患者的分型虽然重要，但更应关注老年糖尿病3.老年糖尿病具有其自身特点，包括症状不典患者的特殊性。多数老年糖尿病患者的临床症状不型、并发症和（或）伴发病多等。（B）典型，无明显的“三多一少”症状（即烦渴多饮、多尿、4.建议对初诊的老年糖尿病患者进行肿瘤相关多食、不明原因体重下降）；老年糖尿病患者并发症和?????????????????筛查。（C）??????????????????????????（或）伴发病较多，甚至以并发症或伴发病为首发表现。由于糖尿病和多种恶性肿瘤相关，尤其是68%WHO）1999年的糖尿病诊断标准，即根据空腹血的胰腺癌患者存在血糖升高（糖耐量异常或糖尿糖、随机血糖或口服葡萄糖耐量试验后2h血糖作［12‑‐13］病），建议对初诊的老年糖尿病患者进行肿瘤为糖尿病诊断的主要依据，无糖尿病典型临床症状筛查。时必须重复检测以确认诊断。老年糖尿病诊断标准为：典型糖尿病症状（烦第五章老年糖尿病的三级预防渴多饮、多尿、多食、不明原因体重下降）加上随机静脉血浆葡萄糖≥11.1mmol/L；或加上空腹静脉血一、一级预防浆葡萄糖≥7.0mmol/L；或加上葡萄糖负荷后2h静增龄是糖尿病的高危因素之一，老年人群是糖脉血浆葡萄糖≥11.1mmol/L。无糖尿病典型症状尿病的易患人群。在老年人群中开展健康教育，通者，需改日复查确认（表1）。WHO建议在条件具备过传递健康知识、改进生活方式（如合理膳食、强度的国家和地区采用糖化血红蛋白（glycated适宜的运动等）以降低罹患糖尿病的风险。此外，hemoglobinA1c，HbA1c）≥6.5%作为糖尿病的诊断切［11］有必要对老年人进行血糖与HbA1c的筛查，加强对点。国内符合要求的实验室检测的HbA1c也可老年人群的心血管疾病风险因素管理（如戒烟、限以作为糖尿病的诊断指标。酒、控制血压和血脂等）。表1老年糖尿病诊断标准二、二级预防诊断标准静脉血浆葡萄糖或对老年糖尿病患者应尽早诊断，并且在诊断时糖化血红蛋白水平有典型糖尿病症状（烦渴多饮、多尿、多食、即应进行全面的并发症筛查及重要脏器功能评估，不明原因体重下降）加上指导生活方式干预并结合患者情况进行合理的治随机血糖≥11.1mmol/L疗，定期进行并发症的筛查，以减少并发症的发生。或加上空腹血糖≥7.0mmol/L三、三级预防或加上葡萄糖负荷后2h血糖≥11.1mmol/L或加上糖化血红蛋白≥6.5%对已出现并发症的老年糖尿病患者应采取及无糖尿病典型症状者，需改日复查确认时有效的综合治疗措施，多学科联合管理，阻止或注：随机血糖指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血延缓糖尿病并发症的进展，降低老年患者致残率和糖，不能用来诊断空腹血糖受损或糖耐量异常；空腹状态指至少死亡率，提高生命质量。8h没有进食热量；糖化血红蛋白需在符合标准化测定要求的实验室进行检测第六章老年糖尿病患者的健康状态综合评估二、老年糖尿病的分型及特点老年糖尿病是指年龄≥65岁，包括65岁以前和老年综合评估（comprehensivegeriatric65岁及以后诊断的糖尿病。老年糖尿病患者以assessment，CGA）是指采用多学科方法评估老年人2型糖尿病（type2diabetesmellitus，T2DM）为主，包的躯体情况、功能状态、心理健康和社会环境状况含少数的1型糖尿病（type1diabetesmellitus，等，并据此制订以维持和改善老年人健康及功能状T1DM）和其他类型糖尿病。态为目的的治疗计划，最大限度地提高老年人的生《中国老年糖尿病诊疗指南（2021年版）》中的糖活质量。目前国内普遍应用的CGA量表包括：中Q2xvdWRWZXJzaW9uLQo?

4·18·中华糖尿病杂志2021年1月第13卷第1期ChinJDiabetesMellitus,January2021,Vol.13,No.1????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????要点提示：要点提示：1.依托多学科团队对老年糖尿病患者进行老年1.结合每位老年糖尿病患者的特点进行个体化综合评估。（A）的健康教育。（A）2.根据评估结果，把老年糖尿病患者的健康状态2.老年糖尿病患者教育内容包括糖尿病的病因、分为良好（Group1）、中等（Group2）、差（Group危害、治疗及治疗目标等。（B）3）三个等级。（A）3.在老年糖尿病患者的健康教育中，尤其需关注3.依据健康状态分层制定个体化的综合治疗、护?????????????低血糖、骨质疏松、衰弱和心理健康等。（B）?????????????????????????????????????????理及康复策略。（A）??????????????????????????病多，应结合每位老年糖尿病患者的特点进行个体［14］国老年人健康综合功能评价量表、《中国健康老化的健康教育。教育内容应包括糖尿病的病因、疾［15］年人标准》评估量表和老年健康功能多维评定病进展、临床表现、糖尿病的危害、糖尿病急慢性并［16］量表。发症的识别和处理、个体化治疗目标、生活方式干老年糖尿病患者健康状态个体差异很大，常伴预、各类药物的特点、临床药物选择及使用方法、如有不同程度的认知功能障碍及复杂的基础疾病，以何进行血糖监测等。应加强对患者本人、家庭成员多学科团队为依托，在临床医师、营养师、康复治疗及看护者、社区相关人员的健康教育，使其正确了师和护士的相互协作下，对患者的各方面情况进行解疾病相关知识，避免过于激进或者过于宽松的血综合评估，进而制定个体化的可长期坚持的方案。糖管理，从而提高老年糖尿病患者的生活质量。糖根据上述量表，对老年糖尿病患者的健康状尿病教育的形式可以采取集体教育或针对性比较态，包括共患疾病情况、肝肾功能、用药情况、日常强的社区小组教育、同伴教育及个体教育。有条件生活活动能力（activitiesofdailyliving，ADL）和工具者也可以采取远程教育的模式，如微信公众号、手性ADL（instrumentalactivitiesofdailyliving，机应用程序、网络培训班等。不同的糖尿病教育形IADL）、认知功能、精神状态、营养情况等多方面综式互为补充，可以同时开展，以更好地传递患者需合评估，将每一位老年糖尿病患者的健康状态分为要的信息资讯。开展健康教育之前需对老年患者“良好（goodhealth，Group1）”“中等（intermediate进行评估，包括基本信息、受教育程度、既往治疗状health，Group2）”和“差（poorhealth，Group3）”三个况、血糖水平、伴发病、认知功能及有无看护人等，等级（表2）。基于此评估结果，制定老年糖尿病患开展个体化的健康教育与管理。者个体化的治疗、护理及康复策略。在老年糖尿病患者的健康教育中尤其需要关表2老年健康状态综合评估［2］注的是：老年糖尿病患者低血糖风险大且感知低血糖能力差，在制定血糖控制目标、饮食运动方案、血健康等级老年糖尿病患者特点良好（Group1）患者无共病或合并≤2种除糖尿病外的慢性疾病糖监测策略和药物选择时应警惕低血糖的发生。（包括卒中、高血压、1~3期肾脏病、骨关节炎等）和患者无ADL损伤，IADL损伤数量≤1同样，老年糖尿病患者也是骨量减少、骨质疏松，甚中等（Group2）患者合并≥3种除糖尿病外的慢性疾病（包括卒至骨质疏松性骨折的高风险人群，一旦发生骨折，中、高血压、1~3期肾脏病、骨关节炎等）和（或）患者满足以下任意一项：（1）中度认知功能受致残率、致死率高，因此，需加强老年糖尿病患者骨损或早期痴呆；（2）IADL损伤数量≥2折风险评估及预防骨质疏松知识的教育。衰弱对差（Group3）患者满足以下任意一项：（1）合并≥1种治疗受限的慢性疾病（包括转移性恶性肿瘤、需氧疗的老年人健康影响巨大，其主要表现除肌少症外，还肺部疾病、需透析的终末期肾病、晚期心力衰竭）且预期寿命较短；（2）中、重度痴呆；包括机体功能缺陷、跌倒、认知障碍、抑郁、营养不（3）ADL损伤数量≥2；（4）需长期护理良等，应进行合理的营养、饮食、运动、防跌倒以及注：ADL为日常生活活动能力，包括如厕、进食、穿衣、梳洗、行走；IADL为工具性日常生活活动能力，包括打电话、购物、做饭、服心理健康教育。在疾病诊断初期，医护人员及家庭药和财务管理［17］成员需要帮助患者正视疾病，使其接受糖尿病教育、了解糖尿病的相关知识，减轻患者的恐惧心理第七章健康教育及自暴自弃的负面想法，对于患者有利于糖尿病管理的行为及时予以肯定和鼓励，引导患者从正面评老年糖尿病患者通常病程较长，并发症、伴发价自我，接受并积极参与糖尿病的全程管理。Q2xvdWRWZXJzaW9uLQo?

5中华糖尿病杂志2021年1月第13卷第1期ChinJDiabetesMellitus,January2021,Vol.13,No.1·19·第八章老年糖尿病患者的血糖控制目标表4老年糖尿病患者血糖波动控制目标指标TIRTBRTARCV???????????????????????????????????????????要点提示：血糖范围（mmol/L）3.9~10.0<3.9>13.9—控制目标（占全天时间的百分比）>50%<1%<10%≤36%1.制定老年糖尿病患者血糖控制目标需考虑获控制目标（每天持续时间）>12h<15min<144min—益风险比。（A）注：TIR为葡萄糖目标范围时间；TBR为葡萄糖低于目标范围2.基于老年健康状态分层制定血糖控制目时间；TAR为葡萄糖高于目标范围时间；CV为血糖变异系数;—为标。（B）不适用3.以HbA1c和点血糖值作为老年糖尿病患者血糖第九章老年糖尿病患者的生活方式治疗控制的评估指标。（A）4.关注血糖波动，必要时血糖波动指标可作为血??????????????????????????????????????????????????????要点提示：?????????????????糖控制目标的补充指标。（C）??????????????????????????1.生活方式干预是老年糖尿病患者的基础治疗，所有的老年糖尿病患者均应接受生活方式治通过严格控制血糖减少老年糖尿病患者并发疗。（A）症的获益有限，严格的血糖控制在一定程度上会增2.根据老年糖尿病患者的健康状态分层结果给加低血糖风险，因此，需权衡患者治疗方案的获益予个体化的生活方式指导。（B）风险比，对老年糖尿病患者进行分层管理、施行个3.评估老年糖尿病患者的营养状态并尽早发现体化血糖控制目标尤为重要。对健康状态差营养不良，在制定营养治疗方案时应注意适度（Group3）的老年糖尿病患者可适当放宽血糖控制增加蛋白质和能量摄入。（A）目标，但应基于以下原则：不因血糖过高而出现明4.老年糖尿病患者开始运动治疗前需要进行运显的糖尿病症状；不因血糖过高而增加感染风险；动风险评价和运动能力评估。（A）不因血糖过高而出现高血糖危象。5.鼓励老年患者选择可长期坚持的合适的运动根据老年糖尿病患者健康综合评估的结果和方式（如有氧运动、抗阻训练等），运动过程中应防止老年患者跌倒，警惕运动过程中及运动是否应用低血糖风险较高药物两项指标，推荐患者????????????????????????????后低血糖，一旦发生应及时处理。（B）??????????????????????????血糖控制目标如下（表3）。若老年患者使用低血糖风险较高药物，HbA1c控制目标不应过低，因此，对此类患者设立明确的血糖控制目标下限，降低患生活方式治疗是老年糖尿病的基础治疗，所有者低血糖发生风险。此外，葡萄糖目标范围时间的老年糖尿病患者均应接受生活方式治疗。对于（timeinrange，TIR）、葡萄糖低于目标范围时间一部分健康状态良好（Group1）、血糖水平升高不（timebelowrange，TBR）、葡萄糖高于目标范围时间明显的老年糖尿病患者，单纯的生活方式干预即可（timeaboverange，TAR）及血糖变异系数达到预期血糖控制。（coefficientofvariation，CV）等指标可以反映血糖波一、营养治疗动情况，参照国际共识，可将上述指标作为血糖控营养治疗是糖尿病治疗的基础，应贯穿于糖尿［18］制目标的补充（表4）。病治疗的全程。首先应对老年糖尿病患者的营养状表3老年糖尿病患者血糖控制目标未使用低血糖风险较高药物使用低血糖风险较高药物血糖监测指标良好（Group1）中等（Group2）差（Group3）良好（Group1）中等（Group2）差（Group3）HbA（%）<7.5<8.0<8.57.0~7.57.5~8.08.0~8.51c空腹或餐前血糖（mmol/L）5.0~7.25.0~8.35.6~10.05.0~8.35.6~8.35.6~10.0睡前血糖（mmol/L）5.0~8.35.6~10.06.1~11.15.6~10.08.3~10.08.3~13.9注：HbA为糖化血红蛋白；低血糖风险较高的药物：如胰岛素、磺脲类药物、格列奈类药物等；HbA、空腹或餐前血糖及睡前血糖控制目1c1c标源于美国内分泌学会发布的老年糖尿病治疗临床实践指南［2］。餐后血糖控制的目标暂无充分的临床证据或指南依据进行推荐，可根据HbA对应的餐后平均血糖水平（糖尿病医学诊疗标准临床指南［19］）确定餐后血糖控制目标，即HbA6.50%~6.99%对应血糖9.1mmol/L，1c1cHbA7.00%~7.49%对应血糖9.8mmol/L，HbA7.50%~7.99%对应血糖10.5mmol/L，HbA8.00%~8.50%对应血糖11.4mmol/L1c1c1cQ2xvdWRWZXJzaW9uLQo?

6·20·中华糖尿病杂志2021年1月第13卷第1期ChinJDiabetesMellitus,January2021,Vol.13,No.1态进行评估。老年患者出现营养不良可能引发住院现延迟性低血糖，需加强运动前、后和运动中的血日延长、医疗支出增加以及再住院率增加等一系列糖监测，运动过程中、运动后或增加运动量时需要问题。早期识别并管理营养不良有助于阻止及延缓注意观察患者有无头晕、心悸、乏力、手抖、出冷汗并发症的发生发展。老年人改变饮食习惯较为困等低血糖症状，一旦发生，立即停止运动并及时处难，可基于固有的饮食习惯做适当调整。老年糖尿理。若糖尿病患者合并心脏疾病，则应按照心脏疾病患者肌肉含量较低，足够的能量摄入可避免肌肉病的运动指导方案进行运动。蛋白分解，应适度增加蛋白质摄入，以富含亮氨酸等老年糖尿病患者首选的运动是中等强度的有支链氨基酸的优质蛋白质摄入为主。健康的老年人氧运动，运动能力较差者，可选择低强度有氧运动。-1-1需摄入蛋白质1.0~1.3g·kg·d，合并急慢性疾病的低、中等强度有氧运动对于绝大多数老年糖尿病患-1-1老年患者需摄入蛋白质1.2~1.5g·kg·d，而合并肌者是安全的，具体形式包括快走、健身舞、韵律操、骑少症或严重营养不良的老年人至少摄入蛋白质自行车、水中运动、慢跑等。运动强度可通过主观疲-1-1［20］1.5g·kg·d。除动物蛋白外，也可选择优质的植劳感来评价，在中等运动中常感到心跳加快、微微出［21］物蛋白。碳水化合物是中国老年糖尿病患者主要汗、轻微疲劳感，也可以表现为在运动中能说出完整的能量来源，碳水化合物可以快速分解供能，也可以句子但不能唱歌。每周运动5~7d，最好每天都运降低药物治疗中的低血糖发生风险。进食碳水化合动，运动的最佳时段是餐后1h，每餐餐后运动约物同时摄入富含膳食纤维的食物可以延缓血糖升20min。若在餐前运动，应根据血糖水平适当摄入高，减少血糖波动，改善血脂水平。膳食纤维增加饱碳水化合物后再进行运动。抗阻训练同样适用于老腹感、延缓胃排空，胃轻瘫和胃肠功能紊乱的老年患年人群，可通过哑铃、弹力带等器械进行抗阻训练，者避免过量摄入。应关注患者进食碳水化合物、蛋也可以采用自身重量练习（如俯卧撑或立卧撑），应白质与蔬菜的顺序，后进食碳水化合物可降低患者加强下肢肌力训练，以预防和延缓老年性肌少症。［22］的餐后血糖增幅。对于长期食物摄入不均衡的老老年糖尿病患者常伴有平衡能力下降等问题，加强年糖尿病患者还需注意补充维生素和矿物质。老年柔韧性与平衡能力训练可以增强平衡能力，交替性糖尿病患者与非糖尿病人群相比，营养不良发生风单脚站立、走直线都是增强平衡能力的有效方法，瑜［23］险更高，更易发生肌少症和衰弱，因此，应避免过度伽、太极拳、五禽戏和八段锦练习也可以提高协调性限制能量摄入，强调合理膳食、均衡营养，警惕老年糖及平衡能力。增强下肢肌力和平衡能力可以降低老尿病营养不良，定期采用营养风险筛查评分简表、微［27］年糖尿病患者跌倒风险，增加运动的依从性。型营养评价量表等营养不良筛查工具确认患者营养风险，尽早发现并干预，有利于改善患者预后。第十章老年2型糖尿病患者降糖药物二、运动治疗及治疗路径运动是预防和治疗老年糖尿病的有效方法之［24‑‐25］一，以规律运动为主的生活方式干预可以改善?????????????????????????????????????????????糖尿病患者的胰岛素抵抗［26］。但老年患者常伴有要点提示：多种慢性疾病，如骨关节病变使步行能力下降，合1.结合老年2型糖尿病患者健康状态分层和血并脑血管病变、周围神经病变或严重肌少症的患者糖目标制定降糖方案。（B）易发生跌倒。因此，老年糖尿病患者开始运动治疗2.生活方式干预是老年2型糖尿病治疗的基础，前需要根据病史、家族史、体力活动水平以及相关单纯生活方式治疗血糖不达标时进行药物治的医学检查结果等进行运动风险评价，并通过心肺疗。（A）耐力、身体成分、肌肉力量和肌肉耐力、柔韧性以及3.老年2型糖尿病患者应选择安全、简便的降糖平衡能力等多项测试对老年患者的运动能力进行方案。（A）评估，为运动治疗方案的制定提供依据。此外，老4.老年糖尿病患者的胰岛素治疗强调“去强年患者常需要服用多种药物，应指导患者合理安排???????????????????化”。（B）??????????????????????????服药时间和运动时间的间隔，并评估运动对药物代谢的影响，避免运动相关低血糖、低血压等事件发结合患者健康状态综合评估结果以及相应的生。低血糖可发生在运动过程中，也可在运动后出血糖控制目标，经过生活方式干预后血糖仍不达标Q2xvdWRWZXJzaW9uLQo?

7中华糖尿病杂志2021年1月第13卷第1期ChinJDiabetesMellitus,January2021,Vol.13,No.1·21·的老年T2DM患者应尽早进行药物治疗。药物治列奈类药物降糖效果与磺脲类药物相近，体重增加［33］疗的原则包括：（1）优先选择低血糖风险较低的药的风险相似，而低血糖风险较低。该类药物需餐物；（2）选择简便、依从性高的药物，降低多重用药前15min内服用，对患者用药依从性要求较高。格风险；（3）权衡获益风险比，避免过度治疗；（4）关列奈类药物主要经肝脏代谢，可以用于肾功能不全注肝肾功能、心脏功能、并发症及伴发病等因素。的老年患者，无需调整剂量。一、二甲双胍四、α‑‐糖苷酶抑制剂二甲双胍是国内外多个指南和（或）共识推荐α‑‐糖苷酶抑制剂主要有阿卡波糖、伏格列波的老年T2DM患者的一线降糖药物之一。估算的糖、米格列醇。α‑‐糖苷酶抑制剂通过抑制小肠α‑‐糖肾小球滤过率（estimatedglomerularfiltrationrate，苷酶活性，延缓碳水化合物的分解、吸收，从而降低eGFR）是能否使用以及是否减量的决定性因素。餐后血糖。适用于高碳水化合物饮食结构和餐后胃肠道反应与体重下降限制了二甲双胍在部分老血糖升高的糖尿病患者。该类药物的常见不良反年患者中的使用，对于老年患者应小剂量起始应包括腹胀、腹泻、排气增多等胃肠道反应，一定程［34］（500mg/d），逐渐增加剂量，最大剂量不应超过度上影响了其在老年人群中的应用。应小剂量2550mg/d。使用缓释剂型或肠溶剂型有可能减轻起始，逐渐增加剂量。该类药物单独使用低血糖风［28］胃肠道反应，且缓释剂型服药次数减少。若老年险较低，若出现低血糖应使用葡萄糖纠正，食用淀患者已出现肾功能不全，需定期监测肾功能，并根粉等碳水化合物升糖效果差。［29］据肾功能调整二甲双胍剂量。对于eGFR为45~五、噻唑烷二酮类-12-159ml·min·（1.73m）的老年患者应考虑减量，当噻唑烷二酮（thiazolidinedione，TZD）类是胰岛-12-1［29］eGFR<45ml·min·（1.73m）时应考虑停药。素增敏剂，通过增加骨骼肌、肝脏及脂肪组织对胰重度感染、外伤以及存在可造成组织缺氧疾病（如岛素的敏感性发挥降糖作用。目前常用的TZD有失代偿性心力衰竭、呼吸衰竭等）的老年患者禁用罗格列酮、吡格列酮。单独使用时不易诱发低血-12-1二甲双胍。eGFR≥60ml·min·（1.73m）的患者糖，但与胰岛素或胰岛素促泌剂联用时可增加患者［33］使用含碘对比剂检查时需在当天停用二甲双胍，在检低血糖风险。TZD作为目前唯一的胰岛素增敏［35］查完至少48h且复查肾功能无恶化后可继续用药；若剂，研究显示其有心血管保护作用。存在严重胰-12-1患者eGFR为45~59ml·min·（1.73m），需在接受岛素抵抗的老年糖尿病患者可考虑选用该类药物，含碘对比剂及全身麻醉术前48h停药，之后仍需要但该类药物可能导致患者体重增加、水肿、骨折和［29］［36］停药48~72h，复查肾功能无恶化后可继续用药。心力衰竭的风险增加，有充血性心力衰竭、骨质二甲双胍会增加老年糖尿病患者维生素B12缺乏疏松、跌倒或骨折风险的老年患者应谨慎使用该类［30］［31，37‑‐38］的风险，需在用药后定期监测维生素B12水平。药物。二、磺脲类六、二肽基肽酶Ⅳ抑制剂常用的磺脲类药物主要有格列本脲、格列齐二肽基肽酶Ⅳ（dipeptidylpeptidaseⅣ，DPP‑‐4）特、格列吡嗪、格列喹酮和格列美脲。磺脲类药物抑制剂是近年来国内外指南和（或）共识推荐的老年降糖疗效明确，但易致低血糖及体重增加，长效磺糖尿病一线降糖药之一。该类药物通过抑制脲类药物上述不良反应更常见，老年患者应慎DPP‑‐4酶活性提高内源性胰高糖素样［31］用，短效类药物以及药物浓度平稳的缓释、控释肽‑‐1（glucagon‑‐likeprotein1，GLP‑‐1）的水平，葡萄糖剂型可在权衡其获益和风险后选用。磺脲类药物浓度依赖性地促进内源性胰岛素分泌，抑制胰高糖素［39］与经CYP2C9和CYP2C19等肝脏P450酶代谢药物分泌，降低血糖。目前在国内上市的DPP‑‐4抑制剂（如他汀类、抗菌药物、部分心血管药物及质子泵抑为西格列汀、维格列汀、沙格列汀、阿格列汀和利格列［32］制剂等）合用时，应警惕低血糖事件及其他不良汀。该类药物单独应用时一般不出现低血糖，对体重［40］［41］反应。格列喹酮血浆半衰期1.5h，仅5%代谢产物影响中性，胃肠道反应少，较适用于老年患者。经肾脏排泄，肾功能不全的老年糖尿病患者选择磺西格列汀、利格列汀和沙格列汀的心血管结局脲类药物时应选择格列喹酮。试验（cardiovascularoutcometrial，CVOT）老年亚组三、格列奈类结果显示，不增加老年患者的3P或4P主要心血管格列奈类药物主要有瑞格列奈、那格列奈。格不良事件（majoradversecardiovascularevent，Q2xvdWRWZXJzaW9uLQo?

8·22·中华糖尿病杂志2021年1月第13卷第1期ChinJDiabetesMellitus,January2021,Vol.13,No.1MACE）的发生风险，利格列汀不增加老年患者肾作用，以葡萄糖浓度依赖的方式促进胰岛素分泌和脏复合结局（肾性死亡、进展为终末期肾病或持续抑制胰高糖素分泌降低血糖，并能延缓胃排空，抑［42‑‐44］eGFR下降≥40%）的风险，但沙格列汀会增加制食欲中枢、减少进食量，兼具降低体重、血压和血［44］患者因心力衰竭住院的风险。利格列汀在肝功脂的作用，更适用于胰岛素抵抗、腹型肥胖的糖尿［57‑‐59］能不全、沙格列汀在肝功能受损的患者中应用时无病患者，且单独应用GLP‑‐1受体激动剂时低血需调整药物剂量，西格列汀对轻中度肝功能不全的糖发生风险低。GLP‑‐1受体激动剂在老年人群［60‑‐62］患者无需调整剂量，阿格列汀慎用于肝病患者，维（≥65岁）中的安全性和有效性与成人相似。目格列汀禁用于肝功能异常（血清丙氨酸氨基转移酶前国内上市的GLP‑‐1受体激动剂有艾塞那肽、利拉或天冬氨酸氨基转移酶超过正常值上限3倍或持鲁肽、利司那肽、度拉糖肽、贝那鲁肽和洛塞那肽，续升高）的患者。利格列汀可用于任何肾功能状态均需皮下注射。利拉鲁肽每日注射一次，可在任意的老年患者，无需调整药物剂量，其余DPP‑‐4抑制时间注射。利司那肽每日注射一次，可在任意一餐剂需根据肾功能调整剂量或停用。若怀疑患者出前。艾塞那肽周制剂、洛塞那肽、度拉糖肽每周注现胰腺炎，应停止使用本类药物。射一次，且无时间限制。GLP‑‐1受体激动剂灵活的七、钠‑‐葡萄糖共转运蛋白2抑制剂给药方式提高了老年糖尿病患者用药的依从性，周钠‑‐葡萄糖共转运蛋白2（sodium‑‐glucose制剂的用药依从性更高。利拉鲁肽、度拉糖肽显著［63‑‐64］cotransporter2，SGLT2）抑制剂通过抑制近端肾小降低T2DM患者心血管不良事件风险，度拉糖管SGLT2的活性增加尿葡萄糖排泄，从而达到降糖肽在ASCVD高风险的T2DM患者中有一级预防证［45］作用。我国目前批准临床使用的SGLT2抑制剂据，且在基线异质性分析中，66岁以上与66岁以下［63］包括达格列净、恩格列净和卡格列净。由于其降糖患者结果一致。应考虑选择简便的、有降糖以外［46］［65］机制并不依赖胰岛素，因此，极少发生低血获益的GLP‑‐1受体激动剂。GLP‑‐1受体激动剂［47‑‐49］糖。SGLT2抑制剂还有减重，特别是减少内脏主要的不良反应为恶心、呕吐、腹泻等胃肠道不良［50］脂肪的作用。恩格列净和卡格列净的CVOT显反应，且有延缓胃排空的作用，需警惕诱发或加重示其可降低T2DM患者主要心血管不良事件老年糖尿病患者营养不良、肌少症以及衰弱。（3P‑MACE）风险，老年亚组结果显示与总人群相九、胰岛素［51‑52］似。达格列净、恩格列净的CVOT显示其能够老年T2DM患者在生活方式和非胰岛素治疗降低T2DM患者的心力衰竭住院风险，在老年亚组的基础上，血糖控制仍未达标，可加用胰岛素治疗。中，达格列净和恩格列净的结果与总人群相在起始胰岛素治疗前，需要充分考虑老年糖尿病患［51,53］似，卡格列净的肾脏结局试验（renaloutcome者的整体健康状态、血糖升高的特点和低血糖风险trial，ROT）显示降低患者心血管死亡或心力衰竭等因素，权衡患者获益风险比，个体化选择治疗［54］住院风险，老年亚组结果与总体人群具有一致方案。性。达格列净、恩格列净的CVOT均显示可改善患起始胰岛素治疗时，首选基础胰岛素，用药方［55‑56］［31］者肾脏结局，老年亚组结果显示，达格列净对便、依从性高，适用于多数老年患者。选择基础心肾复合结局和恩格列净对肾脏结局的改善与总胰岛素时，应选择血药浓度较平稳的剂型（如德谷［51,53］体人群一致。卡格列净的ROT证实其可改善胰岛素、甘精胰岛素U100、甘精胰岛素U300），并在［54］患者肾脏结局，老年亚组结果与总体人群一致。早上注射，以减少低血糖，尤其是夜间低血糖的发SGLT2抑制剂常见的不良反应为泌尿生殖系统感生风险。可根据体重计算起始剂量，通常设定为-1-1［66］染、血容量减少等，老年患者使用时风险有可能更0.1~0.3U·kg·d，根据空腹血糖水平，每3~5天-12-1高，需注意。eGFR<45ml·min·（1.73m）。不建调整一次剂量，直至空腹血糖达到预定目标。如空议使用达格列净、卡格列净，不应使用恩格列净腹血糖达标，但HbA1c不达标时，应重点关注餐后血-12-1［2］eGFR<30ml·min·（1.73m）的患者禁用卡格列糖，必要时可添加餐时胰岛素。基础胰岛素联合净和达格列净。SGLT2抑制剂上市后临床监测中餐时胰岛素（3次/d）较符合人体生理胰岛素分泌模有少见的酮症酸中毒的报告。式，但复杂的给药方案会降低患者长期治疗的依从八、胰高糖素样肽‑‐1受体激动剂性，且不适用于健康状态差（Group3）、预期寿命短GLP‑‐1受体激动剂通过与GLP‑‐1受体结合发挥的老年糖尿病患者。双胰岛素每日注射1~2次，与Q2xvdWRWZXJzaW9uLQo?

9中华糖尿病杂志2021年1月第13卷第1期ChinJDiabetesMellitus,January2021,Vol.13,No.1·23·多次胰岛素注射疗效相当，注射次数少，患者用药量简化胰岛素方案，需考虑下列几点：（1）尽量减少［67］依从性较高，并在老年糖尿病患者中具有与非老注射次数；（2）采用长效或超长效胰岛素类似物控［68‑‐69］年患者相似的药代动力学、疗效和安全性。预制空腹及餐前血糖满意后，在餐后血糖不达标时再混胰岛素与基础联合餐时的方案相比注射次数少，考虑加用餐时胰岛素；（3）尝试将预混胰岛素转换但在老年患者中，尤其是长病程、自身胰岛功能较为基础胰岛素，以简化方案并减少低血糖风险。差、进餐不规律的患者中，每日2次预混胰岛素治十、治疗路径［70］疗灵活性差，可能增加低血糖风险。根据老年患者健康状态选择治疗药物，对于健老年糖尿病患者HbA1c>10.0%，或伴有高血糖康状态综合评估结果为良好（Group1）和中等症状（如烦渴、多尿），或有分解代谢证据（如体重降（Group2）的老年患者可参照老年T2DM患者非胰低），或严重高血糖（空腹血糖>16.7mmol/L）时，根岛素治疗路径图（图1）与老年T2DM患者胰岛素治据患者的健康状态及治疗目标，可采用短期胰岛素疗路径图（图2）。老年T2DM患者短期胰岛素治疗治疗。除自身胰岛功能衰竭外，老年糖尿病患者经路径见图3。当单药治疗3个月以上仍血糖控制不短期胰岛素治疗血糖控制平稳、高糖毒性解除后，佳时，应联合不同机制的药物进行治疗，但避免联［71］应及时减少胰岛素注射次数并优化降糖方案。合应用增加低血糖及其他不良反应风险的药物。在老年糖尿病患者中，胰岛素治疗方案应强调经过规范的非胰岛素治疗无法达到血糖控制目标“去强化”。对于已应用胰岛素的老年糖尿病患者，的老年患者应及时启动胰岛素治疗，使用胰岛素治应评估胰岛素治疗是否是必需的，以及是否可以简疗方案应加强患者低血糖防治及胰岛素注射方法化胰岛素治疗方案。高龄、预期寿命短或健康状态宣教，尽量减少低血糖的发生。差（Group3）的老年糖尿病患者不建议多针胰岛素健康状态综合评估结果为差（Group3）的患者治疗。非胰岛素治疗可将血糖控制达标的老年糖（包括临终前状态的患者），不建议依据上述路径进尿病患者，应逐步将胰岛素进行减停。必须联用胰行方案选择，而应基于重要脏器功能、药物治疗反岛素才能将血糖控制满意的老年糖尿病患者，应尽应、低血糖风险等，制定相对宽松的血糖控制目标，注：MET为二甲双胍；DPP‑‐4i为二肽基肽酶Ⅳ抑制剂；SGLT2i为钠‑‐葡萄糖共转运蛋白2抑制剂；GLP‑‐1RA为胰高糖素样肽‑‐1受体激动剂；AGI为α‑‐糖苷酶抑制剂；Glinides为格列奈类；SU为磺脲类；TZD为噻唑烷二酮类；HF为心力衰竭；CKD为慢性肾脏病；ASCVD为动脉粥样硬化性心血管疾病。此路径图适用于健康状态良好（Group1）和中等（Group2）的老年患者图1老年2型糖尿病患者非胰岛素治疗路径图Q2xvdWRWZXJzaW9uLQo?

10·24·中华糖尿病杂志2021年1月第13卷第1期ChinJDiabetesMellitus,January2021,Vol.13,No.1注：上述胰岛素包括胰岛素和胰岛素类似物，优选类似物。选用预混胰岛素注射3次/d时需选用胰岛素类似物。预混人胰岛素、双胰岛素不能3次/d注射。此路径图适用于健康状态良好（Group1）和中等（Group2）的老年患者图2老年2型糖尿病患者胰岛素治疗路径图???????????????????????????????????????????????????????????????????????要点提示：1.老年糖尿病患者收缩压控制目标为140mmHg以下，合并ASCVD的患者，如果能够耐受，收缩压可控制在130mmHg以下，健康状态评估为差（Group3）的患者适当放宽目标至150mmHg以下。（A）2.降压药物首选血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂类，不建议两者联合用注：此路径图参考2021年美国糖尿病学会发布的糖尿病医药，钙通道阻滞剂、利尿剂、β受体阻滞剂可作学诊疗标准临床指南；HbA为糖化血红蛋白；上述胰岛素1c为与血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素包括胰岛素和胰岛素类似物，优选类似物；预混胰岛素类似物可3次/d注射，预混人胰岛素、双胰岛素不能3次/d注射；Ⅱ受体拮抗剂类联用的备选药物。（A）短期胰岛素治疗时根据情况考虑停用非胰岛素治疗方案，3.老年糖尿病患者应用他汀类药物将低密度脂蛋高糖状态解除时应再次评估并优化治疗策略白胆固醇控制在2.6mmol/L以下，如合并图3老年2型糖尿病患者短期胰岛素治疗路径图ASCVD，低密度脂蛋白胆固醇应控制在1.8mmol/L以下。健康状态评估为差（Group3）以不发生低血糖和严重高血糖为基本原则。要尊重的患者适当放宽低密度脂蛋白胆固醇目患者及家属的意愿，选择合适的降糖方案，应用不易标。（B）引起低血糖的口服药和（或）超长效基础胰岛素（如4.老年糖尿病患者不建议常规应用阿司匹林进德谷胰岛素、甘精胰岛素等）较使用一日多次速效胰行一级预防，建议低剂量（75~150mg/d）阿司岛素或预混胰岛素更为安全，剂量也更容易调整。匹林用于二级预防。（A）5.鼓励老年糖尿病患者积极戒烟以降低ASCVD第十一章老年糖尿病动脉粥样硬化性心血管风险。（A）疾病及危险因素管理6.老年糖尿病患者的体重管理应兼顾体质指数?????????????????????????????????????????????和身体成分。（B）??????????????????????????ASCVD包括动脉粥样硬化所导致的冠心病、脑血管疾病和外周血管疾病，是T2DM患者主要的［73］险是非糖尿病患者的2倍以上。年龄本身即是［72］致残和致死原因。T2DM患者心血管疾病的风ASCVD的危险因素，在非糖尿病的老年人中Q2xvdWRWZXJzaW9uLQo?

11中华糖尿病杂志2021年1月第13卷第1期ChinJDiabetesMellitus,January2021,Vol.13,No.1·25·［82］ASCVD也是导致残疾和死亡的重要原因。此外，中具有相似效果，在老年人中，ARB显著减少脑［83］吸烟、肥胖和超重、高血压、血脂异常等均为老年糖卒中。推荐将ACEI或ARB作为老年糖尿病患者［2，31］尿病患者发生ASCVD的重要危险因素。绝大多数控制血压的一线用药，但不建议两类药联合应［82］［83］老年糖尿病患者均表现为多种心血管危险因素和用，以避免高钾血症和急性肾损伤。在应用过（或）心血管疾病及肾脏疾病同时存在。然而，老年程中密切监测血钾、肌酐水平。如使用ACEI或人本身的异质性明显，且临床研究倾向排除高龄、ARB单药血压控制不佳，可考虑加用钙通道阻滞［2］身体状态不佳的老年糖尿病患者，导致老年糖尿病剂、噻嗪类利尿剂或β受体阻滞剂协同降压。患者的相关数据有限，ASCVD的危险因素管理未2.血脂异常：老年糖尿病患者常合并血脂异常，形成广泛共识。导致ASCVD的发生风险增加。老年糖尿病患者中一、筛查及评估降脂治疗的循证医学证据有限，基于现有证据，建议许多大血管并发症在糖尿病诊断前可能已经老年糖尿病患者的低密度脂蛋白胆固醇控制在［84‑‐85］进展了多年，导致ASCVD的管理更加棘手，因此，2.6mmol/L以下，合并ASCVD的老年糖尿病患主动筛查ASCVD及其危险因素极为重要。建议患者低密度脂蛋白胆固醇控制在1.8mmol/L以［84‑‐85］者每次就诊时进行血压监测，至少每年系统评估下，对于年龄≥80岁、预期寿命短或健康状态差ASCVD的危险因素，包括超重和肥胖、高血压、血（Group3）的患者建议适当放宽低密度脂蛋白胆固脂异常、吸烟、早发冠心病家族史、慢性肾脏病以及醇目标。他汀类药物治疗有助于降低老年患者心血［86‑‐87］［87‑‐88］蛋白尿，对合并上述ASCVD危险因素的老年糖尿管事件和全因死亡风险。HPS‑‐DIM（Heart病患者应积极进行颈动脉和下肢动脉超声评估，判ProtectionStudyDMSubgroup）、CARDS断是否存在外周血管病变，以早期识别危险因素并（CollaborativeAtorvastatinDiabetesStudy）等研究均进行干预。提示他汀类药物可降低老年糖尿病患者的心血管事［89‑‐90］二、心血管危险因素管理件风险。但针对80岁以上老年糖尿病患者的证1.高血压：相对于非老年糖尿病患者，老年糖据缺乏。研究结果显示，依折麦布联合辛伐他汀可尿病患者同时罹患高血压的风险更高。高血压是使急性冠脉综合征患者的缺血性脑卒中风险降低［91］心血管疾病的独立危险因素，在控制其他危险因素24%，合并糖尿病或其他危险因素时获益更显［92］后，收缩压每升高10mmHg（1mmHg=0.133kPa），著。推荐老年糖尿病患者应用他汀类药物以减缺血性心脏疾病和缺血性脑卒中的相对发病风险少心血管事件和全因死亡。如果单用他汀类药物无［74］增加30%，而降压治疗能够降低糖尿病患者心血法使低密度脂蛋白胆固醇达标，可考虑谨慎加用依［75］［2，84‑‐85］管事件的发生风险及死亡风险。在老年患者中，折麦布或PCSK9抑制剂作为联合用药。老年［76］降压治疗的获益也已被临床研究充分证实。糖尿病患者甘油三酯>5.65mmol/L时可应用非诺贝（1）控制目标：推荐老年糖尿病患者收缩压控特，以降低胰腺炎风险，但需警惕与他汀类药物联用制目标为140mmHg以下，以降低心血管疾病风时增加不良反应的风险。鉴于老年糖尿病患者常合［2，31，77‑‐78］险。合并ASCVD的老年糖尿病患者，如能并多种疾病并服用多种药物，应密切关注他汀类药［2］够耐受，可考虑将收缩压控制在130mmHg以下，物的安全性及其与其他药物的相互作用，监测肝功但需密切监测血压，以防出现体位性低血压。不建能和肌酸激酶变化。议将收缩压<120mmHg作为老年糖尿病患者的控3.抗血小板治疗：阿司匹林抗血小板治疗获益［79］制目标。对于年龄≥80岁、预期寿命短或健康状和风险的权衡取决于出血风险、基础心血管疾病发态差（Group3）的患者可适当放宽收缩压控制目标病风险、阿司匹林治疗依从性以及年龄4个方面。［2，78］至150mmHg以下。尽管阿司匹林一级预防减少了糖尿病患者心血管事（2）药物选择：血管紧张素转化酶抑制剂件的发生，但却增加了大出血事件风险，而年龄越大（angiotensin‑‐convertingenzymeinhibitor，ACEI）显著的患者出血风险越高。ASPREE（Aspirinin减少糖尿病患者的主要心血管不良事件、心血管死ReducingEventsintheElderly）研究显示，在年龄≥［80］亡和全因死亡，在老年糖尿病患者中，ACEI也可70岁具有一定心血管疾病风险的人群中，应用阿［81］以减少心血管死亡。血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂司匹林不降低心血管疾病发生率，但却增加大出血［93］（angiotensinⅡreceptorblocker，ARB）在糖尿病患者风险。目前尚无充足的证据支持在老年糖尿病Q2xvdWRWZXJzaW9uLQo?

12·26·中华糖尿病杂志2021年1月第13卷第1期ChinJDiabetesMellitus,January2021,Vol.13,No.1患者中应用阿司匹林进行一级预防利大于弊，不建糖尿病相关眼病、糖尿病神经病变、糖尿病下肢动议老年糖尿病患者常规应用阿司匹林进行心血管脉病变以及糖尿病足等。老年糖尿病患者年龄大、疾病事件的一级预防。推荐合并ASCVD的老年糖病程长，较非老年患者而言，其慢性并发症的风险［100］尿病患者应用低剂量阿司匹林（75~150mg/d）作为更高，病变更重，致残率、致死率也更高。部分［2］二级预防。但在年龄≥80岁、预期寿命短和健康患者在诊断糖尿病之前即已经出现糖尿病慢性并状态差（Group3）的患者中需个体化考虑。阿司匹发症，因此，主动筛查、早期发现及管理十分重要。林最常见的不良事件为消化道出血，应用前需充分一、糖尿病肾脏病变评估出血风险。出血风险因素包括：阿司匹林剂量???????????????????????????????????????????????大、应用时间长、严重肝功能不全、肾功能不全、消要点提示：化道溃疡、出血性疾病、血小板减少、应用非甾体类1.老年糖尿病在诊断时及诊断后每年均应对肾抗炎药、血压控制不佳等。应用后需对患者及其家脏功能进行评估。（A）属进行充分宣教，以便及时识别可能的出血风险。2.联合采用尿白蛋白/肌酐比值和eGFR两种方此外，联合应用质子泵抑制剂可能有助于降低消化法筛查及评估肾脏病变程度。（A）-12-1道出血风险。3.eGFR≥45ml·min·（1.73m）的老年糖尿病慢4.戒烟：吸烟增加冠心病、脑卒中等疾病的发病性肾脏病患者优先选用SGLT2抑制剂。（B）［94‑‐95］4.应用ACEI类或ARB类药物进行降压治和死亡风险，并呈剂量反应关系，此外，被动吸烟［96‑‐97］疗。（B）也可增加心血管疾病风险。在老年人中，吸烟仍是心血管疾病重要的独立危险因素之一，戒烟有利5.老年糖尿病中的慢性肾脏病常由多种因素导于降低心血管疾病风险［98］，任何年龄的老年人戒烟?????????????????????致，应进行降糖治疗为基础的综合管理。（A）??????????????????????????均可获益，因此，应积极鼓励老年糖尿病患者戒烟。5.体重管理：肥胖与多种心血管疾病相关，可糖尿病肾脏病变是我国慢性肾脏病的主要原［101］以直接或间接增加心血管疾病的发病率和死亡率。因。一部分T1DM患者病程超过5~10年后出现但对老年人进行体重干预是否能够降低心血管疾糖尿病肾脏病变，T2DM可能在诊断时即已经出现［99］肾脏病变，糖尿病肾脏病变如不进行控制，最终进病风险存在争议。随着年龄增大，老年人出现肌肉减少、脂肪增多的改变，因此，体质指数在反映老展至终末期肾病，严重影响患者生活质量以及增加年人肥胖方面存在一定局限性。建议对老年人进医疗负担。此外，糖尿病肾脏病变患者的心血管疾行肥胖评估时，除了体质指数之外还需关注腰围、病风险也显著增加。身体肌肉量，综合评价体重、身体成分后制定体重1.筛查：老年糖尿病患者诊断时筛查尿白蛋管理策略。此外，应鼓励老年糖尿病患者通过加强白/肌酐比值（urinealbumin/creatinineratio，UACR）抗阻训练和蛋白质摄入以增加身体肌肉量。和血肌酐（计算eGFR），同时采用UACR和eGFR进老年糖尿病患者ASCVD危险因素管理目标行评估，有助于发现早期肾脏损害，不同的肾功能［102‑‐103］见表5。状态复查频率不同。根据UACR增高和（或）eGFR下降，同时排除其他因素导致的慢性肾脏病第十二章老年糖尿病慢性并发症的筛查与处理而做出临床诊断，不建议常规行肾脏穿刺活检。糖尿病肾脏病变的患者多数病程较长，一般同时存在糖尿病慢性并发症主要包括糖尿病肾脏病变、糖尿病视网膜病变，以蛋白尿为主而不伴肉眼血表5老年糖尿病患者ASCVD危险因素管理目标健康等级血压目标血脂目标抗血小板治疗<140/90mmHg（合并ASCVD者，可耐受二级预防：LDL‑‐C<1.8mmol/L；一级预二级预防：低剂量（75~150mg/d）阿司良好（Group1）时<130/80mmHg）防：LDL‑‐C<2.6mmol/L匹林二级预防：LDL‑‐C<1.8mmol/L；一级预二级预防：低剂量（75~150mg/d）阿司中等（Group2）<140/90mmHg防：LDL‑‐C<2.6mmol/L匹林差（Group3）<150/90mmHg个体化个体化注：ASCVD为动脉粥样硬化性心血管疾病；LDL‑‐C为低密度脂蛋白胆固醇。1mmHg=0.133kPaQ2xvdWRWZXJzaW9uLQo?

13中华糖尿病杂志2021年1月第13卷第1期ChinJDiabetesMellitus,January2021,Vol.13,No.1·27·尿，eGFR逐渐下降。需要注意的是，老年糖尿病患法参与社会活动、发生意外事故风险增加以及检测者发生糖尿病肾损伤时常合并高血压、高血脂、高指血血糖和注射胰岛素的能力下降。老年糖尿病尿酸、药物性肾损伤等其他因素，存在肾损伤的老患者诊断时即应进行眼底检查，必要时去眼科进行年糖尿病患者中，仅1/3患者的肾损伤是单纯因糖全面检查，此后至少每年筛查一次。不仅要进行眼［104］底检查，也要检查视力、眼压、眼表，筛查糖尿病视尿病所致。随机尿检测UACR是最为简便的筛查方法，网膜病变（diabeticretinopathy，DR）、黄斑水肿、白UACR>30mg/g即被认为升高，但剧烈运动、感染、内障、青光眼和干眼症等。发热、充血性心力衰竭、血糖或血压明显升高等均1.糖尿病眼底病变：（1）DR：DR是糖尿病常见可能导致UACR升高。UACR在正常范围内时有的微血管并发症之一，其所导致的失明严重影响患些患者也可能已经出现肾功能损害。eGFR是评价者的生活质量。依据病情阶段，可将DR分为非增肾功能的重要手段之一，目前通常推荐采用慢性肾殖期DR和增殖期DR。非增殖期DR的表现包括脏病流行病学合作研究公式（CKD‑‐EPI）计算微动脉瘤形成和视网膜内出血，微血管损伤可导致［105］血管的通透性增加（视网膜水肿与渗出）；增殖期eGFR。老年人可能由于体重低、蛋白质摄入少而导致eGFR假性正常化，单独使用eGFR对老年DR则表现为视盘、视网膜、虹膜以及房角内新生血人肾功能判断意义有限，且在老年人中eGFR的界管，最终导致牵拉性视网膜脱离和新生血管性青光定尚存在争议［106］。眼。建议老年糖尿病患者诊断时进行DR筛查，如2.处理：老年糖尿病患者合并慢性肾脏病时强调无DR或为轻度非增殖期DR，此后应每年复查，如以降糖为基础的综合治疗。建议如下：（1）对于非透析为中度非增殖期DR建议每6个月复查1次，重度非患者，推荐优质蛋白质摄入量0.8g·kg-1·d-1，同时限制增殖期DR和增殖期DR每3个月复查1次［108］。长钠盐摄入，氯化钠<5g/d或钠<2g/d有助于降低血压病程和血糖控制不佳是DR发生和进展的危险因及心血管疾病风险［107］。（2）降糖治疗优先选用具有肾素，除此以外，白蛋白尿、高血压、高脂血症等均是脏保护作用的SGLT2抑制剂或有限证据的GLP‑‐1受DR的危险因素，因此，改善血糖、血压、血脂可能有体激动剂；其次可选择基本不经过肾脏排泄的药物，助于减少DR的发生。全视网膜激光光凝术是增殖如利格列汀、瑞格列奈和格列喹酮。应用各种降糖期DR的主要治疗方法，玻璃体腔内抗血管内皮生药物时均应关注是否需根据eGFR进行剂量调整。长因子（vascularendothelialgrowthfactor，VEGF）治警惕发生低血糖。（3）降压治疗选择ACEI或ARB类疗也是有效的治疗方法之一。（2）糖尿病黄斑水肿药物，必要时可联合其他类型降压药物，使用过程中（diabeticmacularedema，DME）：DME是一种视网注意关注血压达标情况、肾功能和血钾。控制血压膜黄斑中心凹液体积聚的疾病，是血‑‐视网膜屏障达标对于减缓肾病的进展至关重要。（4）戒烟，控制血失效的后果，导致广泛的毛细血管渗漏引起弥漫性脂、尿酸水平。（5）如eGFR<30ml·min-·（11.73m2）-1，水肿。DME在老年糖尿病患者中常见，可以与DR可咨询肾脏专科医师，进行多学科管理。（6）慎重用伴发，也可以单独发生，是造成糖尿病患者失明的药，避免不必要的中、西药应用，尤其是告诫患者不可主要原因之一。荧光素血管造影是诊断DME的金自行选用所谓的“保肾药品”。标准，光学相干断层扫描可用于DME的筛查、分类、监测以及治疗效果的评估。建议老年糖尿病患二、糖尿病相关眼病者诊断时即进行光学相干断层扫描筛查DME，此糖尿病与多种眼病相关，糖尿病相关眼病可导后每年复查，必要时进行荧光素血管造影检查。如致患者视力下降甚至失明，致使老年糖尿病患者无已存在有临床意义的黄斑水肿，应每3个月进行复?????????????????????????????????????查。在VEGF治疗出现之前，全视网膜激光光凝术要点提示：为DME的标准治疗，近年来，VEGF治疗逐渐得到1.老年糖尿病患者诊断时应进行糖尿病眼底病认可，2017年欧洲视网膜专家协会指南推荐累及变筛查，此后每年复查，如存在眼底病变，增加［109］中心凹的黄斑水肿首选VEGF治疗。复查频次。（A）2.其他相关眼病：T2DM是白内障的危险因2.除眼底外，老年糖尿病患者中也应注意是否存［110］素，年龄与白内障密切相关，在老年人中白内障???????????在视力、眼压、眼表等异常。（C）??????????????????????????［111］是最主要的致盲原因。青光眼是老年人第二大Q2xvdWRWZXJzaW9uLQo?

14·28·中华糖尿病杂志2021年1月第13卷第1期ChinJDiabetesMellitus,January2021,Vol.13,No.1［111］致盲原因，糖尿病患者的青光眼风险较非糖尿是糖尿病足溃疡的重要危险因素，也是跌倒及骨折［112］［120］病更高。在老年糖尿病患者中检查视力、眼压，的重要原因。DSPN患者临床上表现为双侧肢筛查白内障、青光眼尤为重要。除上述可能引起视体麻木、疼痛、感觉异常。对于新诊断的老年糖尿力下降的眼病应得到关注之外，老年糖尿病中干眼病患者应进行DSPN评估，具体包括详细的病史、症也应受到重视。干眼症是最常见的眼表疾病，是小纤维功能（温度觉、针刺痛觉）和大纤维功能（震老年人的主要眼科疾病之一［113］。糖尿病与干眼症动感）的评估，此后每年筛查。此外，每年均应进行的风险显著相关［114］。上海一项基于社区的调查显10g尼龙丝测试，以早期识别足溃疡和截肢风险。示，平均年龄为69岁的T2DM患者中干眼症患病率目前尚无有效治疗手段逆转DSPN，一旦考虑DSPN为17.5%［115］。干眼症可造成各种眼部不适（眼干、诊断时，应尽早开始治疗以延缓DSPN进展。血糖眼红、沙粒感、烧灼感、异物感、多泪、畏光等）和视控制是预防DSPN发生和延缓其进展的主要手段。［116］此外，甲钴胺营养神经、硫辛酸抗氧化应激、前列腺力损害，还可能导致睡眠质量下降及发生焦虑［117］素E1改善微循环等治疗也有一定的效果。和抑郁。在老年糖尿病患者中应注意询问是否2.心脏自主神经病变：对于老年糖尿病患者，存在干眼症状，必要时进一步检查。关注CAN非常重要。对已有微血管和神经并发三、糖尿病神经病变症、低血糖感知缺乏的老年糖尿病患者应评估是否???????????????????????????????????????存在CAN症状或体征。此外，血糖变异性大的糖要点提示：［121］尿病患者更有可能出现CAN。在CAN的早期阶1.老年糖尿病患者诊断时应进行远端对称性多段，患者可能无症状，仅在查体时发现心率变异性发性神经病变筛查，此后每年筛查。（A）下降，随着疾病进展，患者出现静息心动过速和体2.应重视老年糖尿病患者糖尿病自主神经病变位性低血压，常见症状为头晕、乏力，甚至出现晕的筛查和治疗，尤其是心脏自主神经病变。（B）厥、无痛性心肌梗死等。心血管反射试验、心率变3.糖尿病痛性神经病变严重影响老年糖尿病患异性、体位变化时测定血压、24h动态血压监测等?????????????者的生活质量，应予以重视。（B）??????????????????????????手段有助于协助诊断。如怀疑存在CAN，应进一步排查其他并存的可以影响心脏自主神经功能的疾糖尿病神经病变是糖尿病常见的慢性并发症病或药物。对于存在CAN的患者，应加强患者及之一，是一组具有多种临床表现的异质性疾病，病变家属教育，谨防跌倒，同时避免低血糖，尤其是夜间可累及中枢神经和周围神经。远端对称性多发性神低血糖发生。米多君是治疗体位性低血压的药物经病变（distalsymmetricalmultipleneuropathy，［122］之一，老年糖尿病患者如存在体位性低血压可DSPN）是最具代表性的糖尿病周围神经病变。除考虑应用。DSPN外，糖尿病自主神经病变也是糖尿病周围神3.糖尿病痛性神经病变：糖尿病神经病变可通经病变中较为常见的类型。糖尿病自主神经病变包过多种致病机制导致神经病理性疼痛。神经痛的典括心脏自主神经病变（cardiacautonomicneuropathy，型表现为烧灼痛、针刺痛或枪击样（电休克）痛，伴有CAN）、胃肠道及泌尿生殖系统自主神经病变和泌汗感觉异常，多种症状可同时出现，夜间加重为其特功能异常，临床表现多样，包括对低血糖无感知、静点。神经痛干扰日常生活，严重影响生活质量，甚至息心动过速、体位性低血压、胃轻瘫、便秘、腹泻、勃会造成残疾和精神疾病。2017年美国糖尿病学会起障碍、神经源性膀胱、泌汗功能异常等，其中CAN发布的《糖尿病神经病变的立场声明》中提出：推荐最受关注。北京地区的数据显示，CAN患病率高，普瑞巴林或度洛西汀作为治疗糖尿病痛性周围神经［118］发生CAN的T2DM中55.66%为老年患者。CAN病变的首选药物，不推荐阿片类药物作为治疗的一独立于其他心血管危险因素，与死亡风险相关［119］。［120］线或二线药物。其他抗惊厥药，如加巴喷丁、丙此外，胃肠道自主神经病变表现为吞咽困难、呃逆、戊酸钠、卡马西平等也可考虑应用。由于三环类抗胃轻瘫、便秘及腹泻等，一旦出现，严重影响老年糖抑郁药阿米替林、丙米嗪和西酞普兰等的不良反应尿病患者的生活质量。较多，在老年糖尿病患者中应谨慎使用。1.远端对称性多发性神经病变：是最常见的糖四、下肢动脉病变和糖尿病足尿病周围神经病变，约占糖尿病神经病变的75%，下肢动脉病变是一种外周动脉疾病Q2xvdWRWZXJzaW9uLQo?

15中华糖尿病杂志2021年1月第13卷第1期ChinJDiabetesMellitus,January2021,Vol.13,No.1·29·?????????????????????????????????????????否合适，保护性感觉丧失与否，是否存在血管功能要点提示：障碍（足背和胫后动脉搏动），有无足部畸形、胼胝1.老年糖尿病患者LEAD发生率高，存在LEAD或溃疡前病变等，及早识别并去除上述危险因素是的患者心脑血管事件、糖尿病足的风险增预防糖尿病足溃疡的主要措施。糖尿病足相关知加。（B）［129］识的教育可降低糖尿病足溃疡的发生率。教育2.糖尿病足的诊治强调“预防重于治疗”。（A）内容包括：建议患者定期检查双足，尤其是足趾间；3.尽早识别危险因素、重视患者和家属教育、多定期洗脚并擦干足趾间；避免穿着过紧的袜子或鞋学科合作管理等手段有助于改善糖尿病足预子；穿鞋前检查鞋内是否有异物等。???????????????后。（B）??????????????????????????［130］老年糖尿病患者更要关注足部护理：（1）每天检查双脚，包括趾间，必要时由家属或护理人员（peripheralarterialdisease，PAD），表现为下肢动脉帮助；（2）避免烫灼伤；（3）对于干燥的皮肤，可使用的狭窄或闭塞。糖尿病患者下肢动脉病变通常是润滑油或乳霜，但不要在脚趾之间使用；（4）直接横指下肢动脉粥样硬化性病变（lowerextremity剪指甲，棱角可用指甲锉修平；（5）不要使用化学药atheroscleroticdisease，LEAD）。ChinaDIA‑‐LEAD剂或膏药去除鸡眼和胼胝；（6）穿鞋子之前检查鞋研究显示，我国50岁以上T2DM中LEAD的总患病内有无异物；（7）避免赤脚行走；（8）医护人员定期率为21.2%，且患病率随着年龄、糖尿病病程增加检查患者的双脚；（9）如果发现足部皮肤起泡、割［123］而升高。在患LEAD的T2DM患者中，年龄与病伤、刮伤或疮痛，患者需立即就诊。［124］变严重程度独立相关。LEAD患者的心肌梗死、一旦出现以下情况，如皮肤颜色的急剧变化、［125］脑卒中、冠心病导致的死亡风险均增加，同时局部疼痛加剧并有红肿等炎症表现、新发生的溃LEAD也是糖尿病足的主要危险因素之一。西洛疡、原有的浅表溃疡恶化并累及软组织和（或）骨组他唑、沙格雷酯、己酮可可碱、前列腺素等血管扩张织、播散性的蜂窝组织炎、全身感染征象、骨髓炎药物可改善下肢症状，而对于内科治疗无效、严重等，应该及时转诊至糖尿病足病专科或请血管外间歇性跛行影响生活质量、皮肤出现溃疡或坏疽的科、骨科、创面外科等相关专科会诊。及时转诊或LEAD患者建议行血运重建术，以维持功能状态和多学科协作诊治有助于提高足溃疡的愈合率，降低独立生活能力。［131］截肢率。糖尿病足是指糖尿病患者因下肢远端神经病变和血管病变导致的足部感染、溃疡，甚至深层组第十三章老年糖尿病急性并发症织破坏，是糖尿病严重的慢性并发症之一，严重者可以导致截肢和死亡。我国糖尿病足患者的总截低血糖、高血糖高渗状态（hyperglycemic［126］肢率为19.03%。糖尿病足与多种因素有关，其中主要因素是外??????????????????????????????????????????????????要点提示：周动脉病变和周围神经病变，此外，还包括外伤、感1.低血糖是老年糖尿病患者尤其需警惕的急性染、足畸形导致的足部压力过高和关节活动受限并发症，为避免低血糖，应建立合理的个体化等。中国糖尿病患者的足溃疡主要为神经缺血性，血糖控制目标，选用低血糖风险低的降糖药单纯神经性溃疡或Charcot足畸形所致溃疡少［127］物。（A）见。老年糖尿病患者由于视力欠佳、行动不便、2.老年1型糖尿病患者佩戴持续葡萄糖监测系弯腰困难而难以自查或自我护理双脚，足部问题难统可能有助于降低低血糖风险。（A）以及早发现。因此，老年糖尿病患者糖尿病足的发3.老年糖尿病患者高血糖危象以高血糖高渗状生风险更高。老年糖尿病患者是我国糖尿病足的［128］态更为多见，病死率远高于糖尿病酮症酸中主要人群。毒。补液是重要的治疗手段，同时应使用胰岛糖尿病足强调“预防重于治疗”，在糖尿病足的素降低血糖，并注意补钾。（B）预防中，应注意检查并消除患者糖尿病足的危险因4.乳酸酸中毒发生率低，但是死亡率高，应予重素，教育患者及其家属，并积极寻求多学科合作。????????????????????????视。（B）??????????????????????????问诊和检查的内容包括：足溃疡病史，鞋具穿着是Q2xvdWRWZXJzaW9uLQo?

16·30·中华糖尿病杂志2021年1月第13卷第1期ChinJDiabetesMellitus,January2021,Vol.13,No.1hyperosmolarstate，HHS）和糖尿病酮症酸中毒以被发现和及时得到救治，极为凶险。（diabeticketoacidosis，DKA）是糖尿病的严重急性需要特别强调的是，胰岛素和促泌剂使用不当并发症，需要迅速识别、及时诊断并积极治疗。低是老年糖尿病患者发生低血糖的重要原因，因此，血糖是降糖治疗过程中的不良反应，导致短期和长胰岛素、磺脲类促泌剂、格列奈类促泌剂等低血糖期不良临床结局并增加死亡率。老年糖尿病患者风险较高的降糖药物需谨慎选用，使用时应加强血较非老年患者更易发生低血糖，低血糖导致的死亡糖监测，必要时可应用持续葡萄糖监测系统风险也更高，临床医师应充分重视。DKA和HHS（continuousglucosemonitoringsystem，CGM）。单药的特征是胰岛素缺乏和严重的高血糖，临床上，这应用二甲双胍、DPP‑‐4抑制剂、α‑‐糖苷酶抑制剂、两种情况仅在脱水程度和代谢性酸中毒的严重程GLP‑‐1受体激动剂、SGLT2抑制剂等低血糖风险较［33］度上有所不同。DKA或HHS患者的预后和结局取低，但由于老年糖尿病患者常合并多种疾病，应决于年龄、脱水的严重程度、伴发病及治疗是否及警惕与其他药物相互作用而导致的低血糖风险增［140］时规范。老年糖尿病患者发生DKA和HHS的预后加。低血糖风险增加与严格的血糖控制有［141］和结局通常较非老年糖尿病患者更差。关，因此，在老年糖尿病患者中针对患者个体情一、低血糖况设定合理的HbA1c目标对于减少低血糖发生至关在老年糖尿病患者中，低血糖是常见的急性并重要。在设定个体化的HbA1c目标时，需仔细考量发症之一，导致心律不齐、心肌梗死、跌倒，甚至昏以下几个问题：糖尿病病程、患者的预期寿命、是否迷、死亡等不良事件，而反复发生严重低血糖会导应用胰岛素和促泌剂、是否曾发生严重低血糖、是［132］致老年糖尿病患者的认知功能下降甚至痴呆。否合并存在其他情况（如共存疾病多、认知障碍、多［142］由于低血糖的诊断标准尚未统一，我国缺乏大型的重用药）等。流行病学调查资料，目前我国老年糖尿病患者低血此外，老年T1DM患者的严重低血糖发生率［143］糖发生率情况不详。年龄是低血糖发生的危险因高，尤其是长病程的患者。佩戴CGM可能有助［144］素之一，因此，老年糖尿病患者较非老年糖尿病患于降低低血糖发生风险，有条件的患者需要时［133］者的低血糖风险更高。除年龄因素以外，糖调可考虑使用。节能力减弱、合并多种疾病（如慢性肾脏病、心血管二、高血糖危象疾病、肝功能不全等）、多重用药、合并自主神经病高血糖危象主要包括HHS和DKA。HHS是糖变等均是老年糖尿病患者发生低血糖的危险因尿病的严重急性并发症之一，临床以严重高血糖、［134］素。老年糖尿病患者认知功能下降也是导致严血浆渗透压升高、脱水和意识障碍为主要表现，通［135］重低血糖风险增加的重要原因。此外，空腹饮常无明显的酮症和代谢性酸中毒。老年糖尿病患酒、过度限制碳水化合物、进餐不规律、大量运动前者是HHS的最主要人群。HHS比DKA的病死率更［145］未加餐等不良生活习惯是导致低血糖的常见诱因。高，约为DKA病死率的10倍，需引起临床医师典型低血糖症状包括出汗、心慌、手抖等交感的高度重视。兴奋症状和脑功能受损症状。但老年糖尿病患者感染是HHS的主要诱因，其次是胰岛素等降低血糖临床表现有极大的异质性，出现低血糖时常糖药物的不恰当停用，或患者存在心肌梗死、脑血［136］［146］不表现为交感兴奋症状，而表现为头晕、视物模管事件和创伤等其他伴随疾病。HHS起病隐糊、意识障碍等脑功能受损症状，夜间低血糖可表匿，30%~40%的HHS患者此前未诊断为糖尿病。现为睡眠质量下降、噩梦等。临床上对老年糖尿病HHS的临床表现包括高血糖症状、脱水症状以及神患者的不典型低血糖症状应高度警惕。老年糖尿经系统症状，患者表现为烦渴、多饮、淡漠、嗜睡，甚病患者由于神经反应性减弱，对低血糖的反应阈值至出现幻觉、癫痫样发作、昏迷等表现。由于老年下降，极易出现严重低血糖。无症状性低血糖发生人皮肤弹性较差，脱水表现的识别更加困难。HHS风险较非老年糖尿病患者更高，而存在无症状性低的诊断标准包括：血浆葡萄糖水平≥33.3mmol/L，有血糖的老年糖尿病患者发生严重低血糖甚至死亡效血浆渗透压≥320mOsm/L，无明显的代谢性酸中［137］的风险高。反复发生低血糖可能进一步减弱神毒和无严重酮症。［138］经反应性，患者甚至在不出现交感兴奋症状的治疗上，补液是至关重要的首要步骤，有助于［139］情况下直接昏迷，如夜间发生上述情况，由于难恢复血容量和肾脏灌注、改善外周循环，并降低血Q2xvdWRWZXJzaW9uLQo?

17中华糖尿病杂志2021年1月第13卷第1期ChinJDiabetesMellitus,January2021,Vol.13,No.1·31·糖水平。对于老年糖尿病患者，补液过慢过少更易常见，因此，老年糖尿病患者的心力衰竭易被漏诊。出现低血压、肾前性肾功能不全，而补液过量过快研究显示，老年糖尿病患者中心力衰竭漏诊率高达则可能出现肺水肿、心功能不全，因此，补液速度需［149］27.7%。心力衰竭与心血管死亡和住院风险独根据患者的血压、肾功能、心功能情况进行个体化［150］立相关。尽管老年糖尿病中心力衰竭常见，但调整。连续静脉注射胰岛素，积极补钾，并注意监却缺乏制定最佳治疗策略所需的临床证据。测血钾，避免血钾降低导致恶性心律失常。胰岛素可能导致水钠潴留而加重心力衰竭，在尽管老年糖尿病患者中的DKA并不常见，但合并心力衰竭的老年糖尿病患者中应慎用。美国一旦出现，老年糖尿病患者较非老年糖尿病患者更纽约心脏病协会心功能Ⅲ级及以上的老年糖尿病可能出现各种并发症、伴发病，导致器官系统功能患者禁用噻唑烷二酮类降糖药。二甲双胍对糖尿［147］损害，最终导致不良结局。且值得注意的是，病合并心力衰竭的患者安全有益［151‑‐152］，如无禁忌DKA与HHS并存并不少见。胰岛素用药依从性证或不耐受，二甲双胍应保留在治疗方案中。大量差、感染、心房颤动等是老年糖尿病患者DKA的重研究证实，SGLT2抑制剂降低心力衰竭住院风险。要诱因。此外，应用SGLT2抑制剂的老年糖尿病患合并心力衰竭的糖尿病患者可优先选择该类者也需警惕DKA发生的可能。腹痛、恶心、呕吐是［153］药物。DKA的常见临床表现，但老年糖尿病患者出现二、骨质疏松DKA时神经系统表现可能更为突出，而胃肠道表?????????????????????????????????????现不明显。诊断要点包括：血糖增高，血酮体和要点提示：（或）尿酮体升高，血pH值和（或）二氧化碳结合力1.双能X线骨密度仪测定骨密度和骨折风险评降低。但无论是DKA还是HHS，或是两者并存，治估工具FRAX可提示老年糖尿病患者的骨折疗均遵循下列原则：尽快补液恢复血容量、降低血风险，但可能低估骨折风险。（B）糖、纠正电解质及酸碱失衡，同时积极寻找并去除2.合并骨质疏松的老年糖尿病患者应避免使用诱因、防治并发症、降低病死率。???????????可能增加骨质疏松或骨折风险的药物。（B）??????????????????????????三、乳酸酸中毒乳酸酸中毒罕有发生，但死亡率高，极其凶险。骨质疏松是一种与增龄相关的疾病，60岁以当糖尿病患者肾功能不全时，有可能造成双胍类药上人群骨质疏松症患病率明显增高，80岁以上女物在体内蓄积，增加乳酸酸中毒风险。肝肾功能不［154］性椎体骨折患病率可高达36.6%。糖尿病患者全的老年糖尿病患者应用双胍类药物时应警惕乳［155］的骨折风险明显超过非糖尿病人群。因此，老酸酸中毒。年糖尿病患者是骨质疏松性骨折的高危人群，老年糖尿病患者一旦出现骨折，严重影响生活质量，致第十四章老年糖尿病共患疾病残率、致死率高。双能X线骨密度仪测定骨密度和骨折风险评一、心力衰竭估工具FRAX可用于评估糖尿病患者的骨折风险。年龄和糖尿病均是心力衰竭的危险因素，老年但双能X线骨密度仪测得的骨密度会低估糖尿病［148］糖尿病患者中心力衰竭患病率高达22.3%。由患者的骨折风险，相同骨密度下，T2DM较非糖尿于老年糖尿病患者中射血分数保留的心力衰竭较［156］病人群更易发生骨折。骨折风险评估工具［157］???????????????????????????????????????FRAX也同样会低估糖尿病患者的骨折风险。要点提示：应加强老年糖尿病患者骨质疏松防治知识的1.具有心力衰竭风险的药物在心力衰竭高风险教育，积极进行骨折风险的评估，并早期干预。合或合并心力衰竭的老年糖尿病患者中应慎用并骨质疏松的老年糖尿病患者应避免使用可能增或禁用。（B）加骨质疏松或骨折风险的降糖药物。骨密度T值<2.SGLT2抑制剂降低心力衰竭住院风险，合并心－2.5可以作为启用骨质疏松药物治疗的判定阈力衰竭的老年糖尿病患者优先选择该类降糖［158］值，在骨质疏松药物选择上需考虑多病共存、多?????????????药物。（B）??????????????????????????重用药等情况，全面评估、权衡利弊进行后个体化Q2xvdWRWZXJzaW9uLQo?

18·32·中华糖尿病杂志2021年1月第13卷第1期ChinJDiabetesMellitus,January2021,Vol.13,No.1用药并进行监测。病患者的肌少症和衰弱问题，对老年糖尿病患者进三、肌少症与衰弱行肌少症和衰弱的评估，并给予适当干预有助于改［170‑‐171］善老年糖尿病患者的预后并减少医疗支出。???????????????????????????????????????要点提示：四、跌倒1.老年糖尿病患者中应积极评估老年综合?????????????????????????????????????征。（B）要点提示：2.老年糖尿病患者肌少症患病率高，是引起老年1.老年糖尿病患者跌倒高发，应评估老年糖尿病糖尿病患者衰弱的重要原因。（A）患者的跌倒风险，尽早识别跌倒的危险因素，3.对所有老年糖尿病患者均应进行肌少症和衰并早期干预。（C）?????????????弱的评估，以早期干预、改善预后。（B）??????????????????????????2.防范跌倒可以减少老年糖尿病患者骨折的发???????????生。（C）??????????????????????????老年综合征是老年人中普遍存在的一种多种异常状态的群集（multifactorialconditions），严重影随着年龄的增长，老年人的各项生理功能减响老年人的生活质量，导致不良的临床结局。亚太退，包括维持肌肉骨骼运动系统功能减退造成的步地区共识认为老年综合征应包含阿尔茨海默症、压态协调性下降、平衡能力降低，以及在视觉、听觉、疮、听力下降、视力下降、肌少症、衰弱和跌倒等。前庭功能、本体感觉方面的下降，均增加了跌倒的与非糖尿病老年人相比，老年糖尿病患者中老年综风险。跌倒是我国老年人创伤性骨折、因伤致死的合征的患病率更高。主要原因。老年糖尿病患者发生跌倒的风险是非［172］肌少症是一种增龄性疾病，中国60岁以上人群糖尿病老年人的2.25倍。中国老年糖尿病患者的肌少症患病率约为10%［159‑‐161］。T2DM与肌肉力量跌倒的发生率为21.58%，显著高于非糖尿病人群［173］下降和肌肉质量差有关，加剧了与年龄有关的肌少的11.41%。老年糖尿病患者跌倒虽然高发，但［162］［163‑‐164］也是可以预防的。所有老年糖尿病患者都需要进症。T1DM患者也可出现肌少症，其发生机［165］行跌倒风险的评估，包括既往病史、躯体功能状态、制与自身免疫性损害有关。合并肌少症的糖尿环境、心理评估等。老年糖尿病患者跌倒的主要危病患者糖代谢异常更加严重、营养状态更差，也更易［166］险因素包括低血糖与血糖波动、中枢及外周神经病合并骨质疏松、跌倒。肌少症使老年糖尿病患者［167］变、血管因素、体位性低血压、餐后低血压、糖尿病日常生活活动能力下降，并增加死亡率。因此，眼部病变、药物（降压药、利尿剂、镇静催眠药等）、老年糖尿病中的肌少症问题应得到重视。建议依据肌少症与衰弱等。对于存在上述情况的老年糖尿亚洲肌少症工作组的筛查与诊断标准在老年糖尿病［168］病患者应积极干预，并寻求相关科室协助，以降低患者中进行肌少症的评估。对于社区基层医疗患者发生骨折和骨折相关并发症的风险。谨防合机构，可以通过量表（简易五项评分问卷量表或简易并骨质疏松的老年糖尿病患者跌倒。五项评分问卷+小腿围量表）进行筛查，并对肌肉力五、认知障碍量和躯体功能进行评估，考虑“肌少症可能”即进行认知障碍与低血糖风险之间存在双向关生活方式干预。在急慢性医疗机构或临床研究中［174‑‐175］联。低血糖增加痴呆发生风险，包括血管性心，除上述筛查和评估的手段外，还可以进一步通过测定四肢骨骼肌的含量来明确肌少症的诊断。?????????????????????????????????????????衰弱是指随着年龄的增长，机体退行性改变、要点提示：1.低血糖增加患者痴呆发生风险，而有认知障碍生理储备功能下降以及多种慢性疾病引起的机体易的糖尿病患者易发生低血糖事件。（B）损性增加，无法抵抗身体或心理应激，是一种残疾前2.重视老年糖尿病患者认知功能，推荐每年进行状态。因此，与残疾、共病不同，导致衰弱的病因在一次筛查，便于尽早识别患者认知障碍及痴一定程度上尚可逆转，早期识别并干预衰弱的老年呆。（B）人有助于改善预后。在老年人中，糖尿病使衰弱的［169］3.对有认知障碍的老年糖尿病患者实行宽松的风险增加5倍，导致患者活动能力下降、血糖监测???????????????血糖控制目标。（C）??????????????????????????和管理难度增加，影响患者的预后。关注老年糖尿Q2xvdWRWZXJzaW9uLQo?

19中华糖尿病杂志2021年1月第13卷第1期ChinJDiabetesMellitus,January2021,Vol.13,No.1·33·［185‑‐186］痴呆和阿尔茨海默症。另一方面，有认知障碍的糖死亡的风险。老年糖尿病患者体位性低血压尿病患者易发生低血糖。认知障碍使老年糖尿病风险较非糖尿病老年人更高，40%的体位性低血压患者很难执行复杂的自我管理任务［176］，例如监测［187］患者合并糖尿病。合并高血压的老年糖尿病患血糖和调整胰岛素剂量，也影响患者进食时间及用者可同时存在体位性低血压，因此，该类患者应优餐合理性。因此，及早识别认知障碍对老年糖尿病［188‑‐189］先选择ARB类或钙通道阻滞剂，避免坦索罗管理具有重要意义。推荐老年糖尿病患者每年进辛、卡维地洛等可能恶化体位性低血压的降压行一次筛查，以便早期发现轻度认知障碍或痴呆。药物。可选用简单易行的评估工具筛查认知障碍，如简易在老年人中摄入碳水化合物含量高的热食和［177］［178］精神状态检查、简短认知能力评估和蒙特利直立姿势均与症状性餐后低血压有关［190］。在老年［179］尔认知评估量表。调整认知障碍的糖尿病患者糖尿病患者中应关注头晕、晕厥等症状与进食和体的治疗方案，选用低血糖风险低的药物，同时尽可位变化的关系。调整生活方式可能有助于减少老能简化治疗方案、“去强化治疗”，血糖控制目标放年糖尿病患者症状性低血压的发生。此外，α‑‐糖苷宽，避免低血糖和高血糖危象。酶抑制剂有助于改善老年糖尿病患者的餐后低血六、精神疾病［34，191］压症状，选用降糖药物时可予以考虑。???????????????????????????????????八、肿瘤要点提示：???????????????????????????????????1.关注老年糖尿病患者的精神状态，尽早识别精要点提示：神疾病并干预。（B）1.建议老年糖尿病患者接受与其年龄和性别匹2.精神疾病的改善有利于老年糖尿病患者的血配的肿瘤筛查。（B）?????????糖控制并提高生活质量。（B）??????????????????????????2.新发的老年糖尿病患者需警惕胰腺癌的可?????????能。（B）??????????????????????????老年糖尿病患者发生抑郁的风险高于非糖尿［180］病的老年人，但易被忽视。抑郁和焦虑情绪可糖尿病患者肿瘤风险增加，包括肝细胞癌、肝［181］能导致老年糖尿病患者依从性降低，血糖不易胆管癌、胰腺癌、乳腺癌、卵巢癌、子宫内膜癌和胃得到有效控制。应关注老年糖尿病患者的精神状［192‑‐193］肠道恶性肿瘤等多种癌症。建议老年糖尿病态，尽早识别精神疾病并干预。可采用老年抑郁量患者接受与其年龄和性别匹配的肿瘤筛查。此外，表等简化筛查工具进行早期识别。建立和完善多［12］血糖升高有时是胰腺癌的首发临床表现，因此，学科团队协同照料模式，改善患者抑郁、焦虑症状，新发老年糖尿病患者应警惕胰腺癌的可能。不但有助于提高生活质量，也有助于控制血糖。此九、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征［182］外，老年人群常出现谵妄，若老年糖尿病患者出现谵妄，应及时识别并去除诱因，积极鼓励家属参???????????????????????????????????????要点提示：与非药物治疗的过程，提供护理支持，预防和治疗1.阻塞性睡眠呼吸暂停综合征与血糖波动、糖尿谵妄相关并发症。病并发症发生相关。（B）七、低血压2.建议肥胖的老年糖尿病患者进行阻塞性睡眠增龄导致心血管结构和功能发生改变，因此，呼吸暂停综合征筛查。（B）［183］老年人容易出现体位性低血压和餐后低血压。3.减重、持续气道正压是治疗阻塞性睡眠呼吸暂［184］低血压增加跌倒风险，甚至增加心血管事件和?????????????停综合征的有效方法，且可改善血糖控制。（B）?????????????????????????????????????????????????????????????要点提示：阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（obstructivesleep1.合并体位性低血压的老年糖尿病患者应避免apneasyndrome，OSAS）是常见的睡眠障碍类型之应用增加体位性低血压风险的降压药物。（B）一，属于片段化睡眠，是导致糖代谢异常、继发性高2.合并餐后低血压的老年糖尿病患者选择降糖血压及多器官损害的睡眠呼吸疾病。OSAS导致多?????????药时可考虑α‑‐糖苷酶抑制剂。（B）??????????????????????????种应激激素分泌增加、血糖波动加剧、血糖控制的Q2xvdWRWZXJzaW9uLQo?

20·34·中华糖尿病杂志2021年1月第13卷第1期ChinJDiabetesMellitus,January2021,Vol.13,No.1难度增加。OSAS的患病率随着年龄增长而增???????????????????????????????????????要点提示：［194］加，肥胖也是OSAS的重要危险因素。合并糖尿1.老年糖尿病患者牙周炎高发，加剧血糖控制难［195］病者OSAS常更严重，OSAS也与糖尿病并发症度。（B）的发生和进展密切相关。男性OSAS的发生率高于2.鼓励老年糖尿病患者养成良好的卫生习惯，定女性，绝经后女性OSAS发生率明显高于绝经前女期进行口腔检查。（B）性。建议老年糖尿病患者，尤其是肥胖者进行3.良好的血糖控制有利于治疗口腔病变，控制口OSAS筛查。?????????????腔病变也有利于改善血糖。（B）??????????????????????????对合并OSAS的老年糖尿病患者，应积极进行生活方式干预，如戒烟、限酒，避免浓茶和咖啡以及险增加近3倍。与非老年糖尿病患者相比，老年患［196］日间过度劳累和兴奋而影响睡眠。持续气道正者面临更普遍、严重的口腔问题，如龋齿、口腔干燥压是治疗OSAS的有效方法，可显著改善糖尿病患症、牙周疾病等。良好的血糖控制有利于患者牙周［197‑‐198］者血糖水平及胰岛素抵抗。尽可能不选用导炎等口腔病变的治疗，而针对牙周炎等口腔病变的致体重增加的药物，低氧血症的患者应慎用或禁用［205‑‐207］治疗有利于改善血糖的控制。鼓励老年糖尿双胍类药物。此外，需注意排查并治疗引起或加重病患者养成良好的卫生习惯，坚持每天有效刷牙，［199］OSAS的基础疾病，如甲状腺功能减退等。去除牙石、食物嵌顿等局部刺激因素，保持口腔环十、睡眠障碍境清洁，定期进行口腔检查和牙周洁治。???????????????????????????????????要点提示：第十五章老年糖尿病患者多重用药1.老年糖尿病患者存在多种可导致睡眠障碍的因素，应关注患者的睡眠情况。（B）???????????????????????????????????要点提示：2.对睡眠障碍进行干预有助于提高老年糖尿病1.多重用药在老年糖尿病患者中较为普遍且难?????????患者的睡眠及生活质量，同时改善血糖。（C）??????????????????????????以避免。（B）2.在选择降糖药物时需充分考虑药物之间的相除OSAS外，老年糖尿病患者还可能存在多种?????????互作用，避免不良反应。（B）??????????????????????????形式的睡眠障碍，本节内容讨论非OSAS所致的睡眠障碍。老年人存在脑功能生理性退化、易出现焦虑情绪、心理承受能力较弱等特点，是睡眠障碍的多重用药是指患者同时使用≥5种药物。老年高发人群。在我国，60岁以上的老年人睡眠障碍糖尿病患者多合并高血压、冠心病、脑卒中及慢性呼患病率为47.2%，且年龄越大患病率越高［200］。糖尿吸系统疾病等，多重用药在老年糖尿病患者中较为病患者夜尿增多、痛性神经病变、躯体症状和精神普遍且难以避免。多重用药会增加药物相互作用的障碍等均可能导致睡眠障碍。老年糖尿病患者睡风险，不仅可能影响老年糖尿病患者的降糖疗效，还眠障碍发生风险高，影响血糖控制和生活质量，应可能增加低血糖风险。磺脲类药物主要经肝脏予以关注。对存在睡眠障碍的老年糖尿病患者积CYP2C9酶代谢，老年患者合用氟康唑、西咪替丁等极进行健康教育与干预，有助于提高睡眠及生活质CYP2C9抑制剂时，会减慢磺脲类药物代谢，增加低［201］血糖风险。阿卡波糖与华法林合用会使凝血酶原国量，同时改善血糖。十一、口腔疾病际标准化比值升高，增加出血风险，需要及时调整剂［208］随着年龄的增长，口腔疾病的风险增加。口量。瑞格列奈主要通过CYP2C8和CYP3A4酶代干、口腔运动功能下降、口腔卫生管理能力下降等谢，与氯吡格雷、酮康唑、ACEI及单胺氧化酶抑制剂多种原因均可导致老年人出现口腔疾病。糖尿病等药物合用时，可能增强和（或）延长瑞格列奈的降患者口腔疾病的患病率、病程和严重程度均较非糖糖作用，增加低血糖风险。因此，在制定药物治疗方［202‑‐204］案时需考虑老年患者的药物使用情况，对于多重用尿病人群明显增加。牙周炎是糖尿病的常见伴发疾病之一，糖尿病是牙周炎的重要危险因素，药的患者，尽可能选择药物相互作用较少的降糖药糖尿病患者与非糖尿病人群相比，牙周炎的发生风物，避免不良的药物‑‐药物相互作用。Q2xvdWRWZXJzaW9uLQo?

21中华糖尿病杂志2021年1月第13卷第1期ChinJDiabetesMellitus,January2021,Vol.13,No.1·35·第十六章老年糖尿病特殊情况糖尿病患者的健康管理越来越重要。对有专业医护人员的养老机构，可参照前述老年糖尿病的医院????????????????????????????????????????????????????????要点提示：管理进行处理。但目前我国养老机构主要提供基1.健康状态分层为Group1和Group2的住院老本生活照料，缺少糖尿病等慢性疾病的健康管理服年糖尿病患者空腹血糖控制目标为6.1~务。严格的饮食控制对老年糖尿病患者血糖控制［211］7.8mmol/L，餐后2h血糖或随机血糖控制在获益有限，还可能增加其发生营养不良的风险。7.8~10.0mmol/L，健康状态分层为Group3的而结合患者个人喜好的常规饮食，有助于提高患者［212］患者适当放宽目标。（B）生活质量。2.择期手术的老年糖尿病患者在围术期将血糖三、老年糖尿病的居家管理［213］控制在7.8~10.0mmol/L，急诊手术的老年糖尿居家老年人中糖尿病患病率高，糖尿病是病患者不建议在术前设定过于严格的血糖控居家老年人需重点关注的慢病之一。老年糖尿病制目标。（B）患者的居家管理应包括居家老年人自身对健康的3.老年糖尿病患者容易出现感染，感染导致血糖管理、家庭成员对居家老年人的照护以及社区医疗难以控制，甚至出现高血糖危象。（B）机构对居家老年人进行的慢病管理。多学科团队4.生命晚期患者的主要治疗目标是维护尊严、减干预模式可改善居家老年糖尿病患者的血糖和心少痛苦、保证生活质量；应适当放宽血糖、血态，并能够在一定程度上提高患者的自我管理能［214］压、血脂控制目标，降低治疗强度，但需避免发力。老年糖尿病患者居家管理应注意预防低血??????????????????????????????生糖尿病急症。（B）??????????????????????????糖、高血糖危象以及跌倒等急性事件。四、围术期管理老年糖尿病患者围术期血糖控制目标为7.8~一、老年糖尿病的医院管理［65，215］10.0mmol/L。对于拟行心脏手术或其他精细老年糖尿病患者常因各种非糖尿病相关的问手术的患者，在权衡低血糖风险的基础上，建议可考题住院，如心血管疾病、呼吸困难、感染等，内分泌［216］虑更为严格的血糖控制目标，即6.1~7.8mmol/L。科医师需与其他专科医师进行团队合作对患者的手术需要禁食，于手术当日早上停用所有口服降糖血糖进行管理。住院患者的情况可能会在短时间药物，在禁食期间，每4~6小时进行一次血糖监测，发生变化，要求医师及时识别并调整治疗方案。术中根据情况增加血糖监测频次，如血糖水平超过出现应用糖皮质激素治疗、鼻饲、全肠外营养、透控制目标给予短效人胰岛素或速效胰岛素类似物。析等可能引起患者血糖变化的情况时，应及时再对于接受小手术的患者，若仅应用口服降糖药血糖次评估降糖方案。此外，临床医师应该始终将患即可控制良好，则术中无需应用胰岛素，并在术后者的年龄、预期寿命、整体的健康状态、功能状态、恢复其口服降糖药。对接受大、中手术的患者，尤认知能力等纳入考量，在血糖控制与不良反应之其是血糖控制不佳的患者，应及时改为胰岛素治间权衡。患者在非内分泌科专科住院期间，制定疗，术中应继续应用胰岛素，并密切监测血糖。术［209］清晰的血糖控制目标有利于血糖管理。参照后患者恢复正常饮食前可胰岛素静脉输注控制血［210］《中国住院患者血糖管理专家共识》的建议，健糖，恢复正常饮食后改为胰岛素皮下注射。拟行急康状态分层为Group1和Group2的住院老年糖尿诊手术的患者不建议在术前设定过于严格的血糖病患者采取一般的血糖控制目标：空腹血糖控制控制目标，而应尽快进行术前准备，采用胰岛素静在6.1~7.8mmol/L，餐后2h血糖或随机血糖控制脉输注的方式降低血糖，并监测血糖。围术期应关在7.8~10.0mmol/L，可根据患者的个体情况，对于注血糖变化，警惕低血糖发生。低血糖风险高、预期寿命短、健康状态分层为五、感染与疫苗接种Group3的老年糖尿病患者，适当放宽目标至空腹糖尿病患者易并发细菌、真菌、病毒以及非典血糖7.8~10.0mmol/L，餐后2h血糖或随机血糖型致病菌感染，常见的感染部位包括呼吸道、泌尿7.8~13.9mmol/L，同时应避免高血糖危象发生。系统、皮肤和软组织等。老年糖尿病患者感染风险二、老年糖尿病的养老机构管理［217］较高，且不易控制。病程长、血糖控制不佳的老随着我国老龄化社会进程加快，养老机构老年年患者并发感染将导致血糖更加难以控制，甚至诱Q2xvdWRWZXJzaW9uLQo?

22·36·中华糖尿病杂志2021年1月第13卷第1期ChinJDiabetesMellitus,January2021,Vol.13,No.1发高血糖危象。因新型冠状病毒肺炎（Coronavirus年T1DM患者的数量会明显增加。Disease2019，COVID‑‐19）死亡的患者中80.0%以上与老年T2DM的管理相似，需结合患者的年［218］为老年人，其中26.8%的老年患者合并糖尿病。龄、预期寿命、功能状态、基础疾病以及并发症情况因此，老年糖尿病患者应注意防护，避免新冠病毒等确定血糖控制目标以及降糖方案。老年T1DM等特殊病原体感染。患者血糖管理难度大，高血糖危象和低血糖风险均良好的血糖控制、加强自身卫生、进行必要的较老年T2DM患者更高。在老年T1DM患者出现微免疫接种在一定程度上可预防严重感染。老年糖血管或大血管并发症之前，可以考虑较为严格的血尿病患者应根据情况进行流感、肺炎链球菌等疫苗糖控制目标，但需权衡低血糖风险。长病程是老年接种，以减少住院和死亡风险。对于合并感染的老T1DM患者发生低血糖的危险因素，病程超过40年年糖尿病患者，严格控制血糖是首要措施，但对共的老年T1DM患者中严重低血糖发生率达［143］存疾病多、预期寿命短的患者可适当放宽血糖目18.6%，应适当放宽患者血糖控制目标。标，同时需进行有效的抗感染治疗，必要时行外科由于疾病管理的复杂性，老年T1DM的自我管手术治疗。理过程依赖于患者良好的认知能力。有严重低血六、舒缓医疗糖的老年T1DM患者更容易出现认知功能下降，应当老年糖尿病患者进入生命的晚期时应进行简化胰岛素治疗方案。T1DM可能导致老年人的不同于其他时期的特殊管理。在这一阶段，维护患身体机能下降，随着身体机能的下降，老年T1DM者的尊严、减少痛苦和保证生活质量尤为重要。患患者的自我管理能力下降，应加强护理支持。对于者有权拒绝检查和治疗，医护人员应考虑减少诊断丧失独立生活能力的老年T1DM患者，需护理人员性检查及不必要的治疗，尽可能使医护人员、患者、协助患者进食、活动以及注射胰岛素。家属共同参与医疗决策过程。这一阶段的主要目关于老年T1DM患者中血压、血脂、蛋白尿管标并非严格的血糖、血压、血脂管理，采取姑息治理的循证医学证据均较缺乏。临床医师应该根据疗、预防低血糖和高血糖危象，解除患者疼痛等不每个患者的个体情况确定治疗目标及策略。适症状，有助于提高患者的生活质量。研究发现，姑息治疗患者中停用他汀类药物可改善生活质量，第十八章糖尿病相关技术［219］但在血糖和血压方面尚缺乏类似的证据。在降??????????????????????????????????????????????????糖方案的选择上，可以将口服降糖药物作为一线药要点提示：物，但不建议使用有胃肠道不良反应的药物，必要1.HbA1c未达标前每3个月检测一次，达标后每时可给予基础胰岛素。6~12个月检测一次；胰岛素治疗或低血糖风险高的患者需进行自我血糖监测，条件允许的第十七章老年1型糖尿病及相关问题患者（尤其是1型糖尿病）可佩戴持续葡萄糖监测系统。（B）?????????????????????????????????????????要点提示：2.葡萄糖目标范围内时间是评价患者血糖控制1.随着医疗水平提高，老年1型糖尿病患者的数水平的新的补充指标。（B）量会明显增加。（C）3.正确掌握胰岛素注射方法，关注注射治疗所引2.应个体化制定老年1型糖尿病患者的血糖控起的硬结、脂肪增生与萎缩。（B）制目标和治疗策略。（C）4.应用胰岛素泵可以改善血糖控制，但需对患者3.认知能力或身体机能下降的老年1型糖尿病及家属进行胰岛素泵知识教育，以避免胰岛素患者的治疗策略应力求简便，同时应加强护理????????????????????????泵相关并发症。（B）?????????????????????????????????????????支持。（C）??????????????????????????一、血糖监测老年T1DM患者是指年龄≥65岁，包括65岁以血糖监测技术包括自我血糖监测、CGM、糖化前诊断和65岁及以后诊断的T1DM患者。随着生白蛋白和HbA1c等。活和医疗水平的提高，T1DM患者的寿命延长，老HbA1c是临床上用以评价长期血糖控制状况的Q2xvdWRWZXJzaW9uLQo?

23中华糖尿病杂志2021年1月第13卷第1期ChinJDiabetesMellitus,January2021,Vol.13,No.1·37·金标准，是调整治疗方案的重要依据。对于HbA1c胰岛素的用量。有条件时可用于健康状态为良好未达标的患者，建议每3个月检测一次。一旦达标（Group1）和中等（Group2）的老年糖尿病患者。但后，可每6~12个月检测一次。但HbA1c也存在一定无针注射的操作较之于胰岛素笔注射复杂，需经专的局限性，如难以反映低血糖风险，无法捕捉低血业人员指导，熟练掌握操作方法后方可自行注射。糖事件。建议胰岛素治疗的老年糖尿病患者进行对于无法自行完成注射操作的患者，需教育患者家自我血糖监测，基本监测点为空腹、三餐前，以了解属积极协助或选用其他的注射方式。患者的血糖基线水平，如患者存在夜间低血糖风三、胰岛素泵险，建议根据情况加测睡前和夜间血糖，对于口服胰岛素泵是采用人工智能控制的胰岛素输送降糖药治疗且血糖控制平稳的患者无需频繁监测。装置，可以连续进行皮下胰岛素注射，最大程度模在老年糖尿病患者中，佩戴CGM能进一步改拟胰岛素的生理分泌，以帮助管理血糖。善HbA1c，同时降低血糖变异性，而不增加低血糖风对于老年糖尿病患者，尤其是T1DM，如采用［220‑‐221］险。T1DM患者胰岛功能差、血糖波动大，更多针胰岛素皮下注射治疗血糖波动大、低血糖风险可能从CGM中获益。建议临床医师结合患者的血高，建议可尝试改为胰岛素泵。在老年T2DM患者糖情况、认知水平、行动能力、经济情况等进行综合中，小样本的研究提示，使用胰岛素泵可以有效控评估后提出是否佩戴CGM的建议。［226］制血糖，安全性和患者满意度良好。采用多针TIR是指24h内葡萄糖在目标范围的时长或胰岛素皮下注射难以精确调整胰岛素用量的患者所占的百分比，成人糖尿病患者中TIR的血糖范围也可考虑应用胰岛素泵。一般界定为3.9~10.0mmol/L，但尚缺乏针对老年糖认知能力下降、视力下降、手指灵活性下降、无尿病患者的研究。近年来国际共识推荐TIR可作他人协助、缺乏胰岛素泵的知识等均可能是老年糖为成人T1DM和T2DM血糖控制情况的评价指标，［227］尿病患者使用胰岛素泵的限制因素。临床医师同时TBR和TAR也可以作为评价治疗方案的有效需结合患者的个体情况决定是否采用胰岛素泵治参数。我国的研究表明，在T2DM中TIR独立于疗，并对患者及家属进行胰岛素泵知识的充分教HbA1c与糖尿病微血管并发症相关（患者平均年龄育，包括胰岛素泵的设置、报警的处理、潜在的并发［222］60.4岁），与心血管死亡、全因死亡相关（患者平症等。应建立良好的协助模式，在患者的胰岛素泵［223］均年龄61.7岁）。在老年糖尿病的管理中，TIR需要调整时能被快速有效地处理，以免出现胰岛素也可以作为评价血糖控制水平的补充指标，但尚需泵相关的急性不良事件。针对老年糖尿病患者的研究证实。TIR目标的确定需考虑老年糖尿患者的个体化差异和低血糖风第十九章老年糖尿病与中医药学险，并有待进一步的循证医学证据明确。二、注射技术糖尿病属中医“消渴病”范畴，我国传统医学治正确的皮下胰岛素注射技术包括：每次注射后疗历史由来已久。中医认为，糖尿病的基本病机为更换针头、选择合适的部位注射、变换注射的部位、阴虚燥热，因具有口干多饮、多食易饥、小便频数的适当护理注射部位以及避免肌肉注射。推荐注射临床特点，分别对应病位在肺、胃、肾，而治疗相应部位包括腹部、大腿、臀部和上臂。长期在同一部分上、中、下三消论治。中医药在糖尿病及并发症位进行注射可能导致局部脂肪肥大或脂肪萎的治疗中有一定效果，但由于老年患者常伴器官功［224］缩，需定期并轮替变换注射部位。能衰退，多种并发症和伴发疾病并存，中西药物使老年糖尿病患者如果存在痴呆、视力丧失、神用情况复杂等多重因素，因此，需要在专业中医指经病变、活动能力差、手指灵活性差等情况，在进行导下接受中医、中西医结合治疗，并且在治疗过程胰岛素注射时出现错误的风险增加。无针注射技中注意用药的安全性。术是《中国糖尿病药物注射技术指南》推荐的注射专家委员会名单（按照姓氏拼音排序）：陈莉明（天津医科大学朱宪方法之一，能缓解患者对传统有针注射笔的恐针心彝纪念医院内分泌科）；邓明群（北京医院内分泌科国家老年医学理，降低注射痛感，从而提高患者依从性，改善血糖中心）；窦京涛（解放军总医院第一医学中心内分泌科）；杜建玲（大［225］控制。此外，无针注射可减少有针注射相关的连医科大学附属第一医院内分泌科）；段滨红（黑龙江省医院内分不良反应，如皮下硬结、脂肪增生或萎缩，并减少了泌科）；郭立新（北京医院内分泌科国家老年医学中心中国医学科Q2xvdWRWZXJzaW9uLQo?

24·38·中华糖尿病杂志2021年1月第13卷第1期ChinJDiabetesMellitus,January2021,Vol.13,No.1学院老年医学研究院）；洪天配（北京大学第三医院内分泌科）；DOI:10.1016/j.diabres.2020.108078.姬秋和（空军军医大学西京医院内分泌科）；纪立农（北京大学人民[6]LiY,TengD,ShiX,etal.PrevalenceofdiabetesrecordedinmainlandChinausing2018diagnosticcriteriafromthe医院内分泌科）；姜昕（深圳市人民医院老年病科）；蒋升（新疆医科AmericanDiabetesAssociation:nationalcrosssectional大学第一附属医院内分泌科）；康琳（中国医学科学院北京协和医study[J].BMJ(Clinicalresearched.),2020,369:m997.院老年医学科）；邝建（广东省人民医院内分泌科）；雷闽湘（中南大DOI:10.1136/bmj.m997.学湘雅医院内分泌科）；李春霖（解放军总医院第二医学中心内分[7]刘赢,许琳.2型糖尿病慢性并发症危险因素分析[J].社区泌科）；李全民（火箭军特色医学中心内分泌科）；李兴（山西医科大医学杂志,2020,18(17):1187‑‐1190.DOI:10.19790/j.cnki.JCM.2020.17.05.学第二医院内分泌科）；李延峰（中国医学科学院北京协和医院神[8]BraggF,HolmesMV,IonaA,etal.Associationbetween经内科）；李益明（复旦大学附属华山医院内分泌科）；李勇（复旦大diabetesandcause‑‐specificmortalityinruralandurban学附属华山医院心血管内科）；梁瑜祯（广西医科大学第二附属医areasofChina[J].JAMA,2017,317(3):280‑‐289.DOI:院内分泌科）；刘幼硕（中南大学湘雅二医院老年医学科）；陆颖理10.1001/jama.2016.19720.（上海交通大学医学院附属第九人民医院内分泌科）；母义明（解放[9]BarnettKN,McMurdoME,OgstonSA,etal.Mortalityin军总医院第一医学中心内分泌科）；潘琦（北京医院内分泌科国家peoplediagnosedwithtype2diabetesatanolderage:asystematicreview[J].AgeAgeing,2006,35(5):463‑‐468.老年医学中心）；秦贵军（郑州大学第一附属医院内分泌科）；施红[10]JiL,HuD,PanC,etal.Primacyofthe3Bapproachto（北京医院老年医学科国家老年医学中心）；宋光耀（河北省人民医controlriskfactorsforcardiovasculardiseaseintype2院内分泌科）；童南伟（四川大学华西医院内分泌科）；王建业（北京diabetespatients[J].AmJMed,2013,126(10):925.医院泌尿外科国家老年医学中心中国医学科学院老年医学研究e11‑‐22.DOI:10.1016/j.amjmed.2013.02.035.院）；王颜刚（青岛大学附属医院内分泌科）；王正珍（北京体育大学[11]WorldHealthOrganization.Useofglycatedhaemoglobin(HbA1c)inthediagnosisofdiabetesmellitus:运动医学与康复学院）；吴天凤（浙江医院内分泌科）；肖建中（清华abbreviatedreportofaWHOconsultation[M].Geneva:大学附属北京清华长庚医院内分泌科）；肖新华（中国医学科学院WorldHealthOrganization,2011.北京协和医院内分泌科）；谢晓敏（银川市第一人民医院内分泌[12]AggarwalG,KamadaP,ChariST.Prevalenceofdiabetes科）；徐静（西安交通大学第二附属医院内分泌科）；徐向进（解放军mellitusinpancreaticcancercomparedtocommon联勤保障部队第九〇〇医院内分泌科）；徐焱成（武汉大学中南医cancers[J].Pancreas,2013,42(2):198‑‐201.DOI:10.1097/院内分泌科）；徐勇（西南医科大学附属医院内分泌科）；徐玉善（昆MPA.0b013e3182592c96.[13]AndersenDK,KorcM,PetersenGM,etal.Diabetes,明医科大学第一附属医院内分泌科）；许樟荣（解放军战略支援部Pancreatogenicdiabetes,andpancreaticcancer[J].Diabetes,队特色医学中心内分泌科）；薛耀明（南方医科大学第一临床医学2017,66(5):1103‑‐1110.DOI:10.2337/db16‑‐1477.院南方医院内分泌科）；杨静（山西医科大学第一医院内分泌科）；[14]胡秀英,龙纳,吴琳娜,等.中国老年人健康综合功能评价杨涛（南京医科大学第一附属医院内分泌科）；余学锋（华中科技大量表的研制[J].四川大学学报(医学版),2013,44(4):学同济医学院附属同济医院内分泌科）；袁慧娟（河南省人民医院610‑‐613.[15]樊瑾,于普林,李小鹰.中国健康老年人标准(2013)解读内分泌科）；张波（中日友好医院内分泌科）；张俊清（北京大学第一2——健康评估方法[J].中华老年医学杂志,2014,33(1):医院内分泌科）；章秋（安徽医科大学第一附属医院内分泌科）1‑‐3.DOI:10.3760/cma.j.issn.0254‑‐9026.2014.01.001.利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突[16]茅范贞,陈俊泽,苏彩秀,等.老年健康功能多维评定量表的研制[J].中国卫生统计,2015,32(3):379‑‐382.[17]ApplegateWB,BlassJP,WilliamsTF.Instrumentsforthe参考文献functionalassessmentofolderpatients[J].NEnglJMed,1990,322(17):1207‑‐1214.[1]国家统计局.中华人民共和国2019年国民经济和社会发[18]BattelinoT,DanneT,BergenstalRM,etal.Clinicaltargets展统计公报[EB/OL].2020‑‐02‑‐28.http://www.stats.gov.forcontinuousglucosemonitoringdatainterpretation:cn/tjsj/zxfb/202002/t20200228_1728913.html.recommendationsfromtheinternationalconsensuson[2]LeRoithD,BiesselsGJ,BraithwaiteSS,etal.Treatmentoftimeinrange[J].DiabetesCare,2019,42(8):1593‑‐1603.DiabetesinOlderAdults:AnEndocrineSociety*ClinicalDOI:10.2337/dci19‑‐0028.PracticeGuideline[J].JClinEndocrinolMetab,2019,[19]AmericanDiabetesAssociation.(6)Glycemictargets[J].104(5):1520‑‐1574.DOI:10.1210/jc.2019‑‐00198.DiabetesCare,2015,38Suppl:S33‑‐S40.DOI:10.2337/[3]国务院办公厅.中国防治慢性病中长期规划dc15‑‐S009.(2017—2025年)[EB/OL].2017‑‐02‑‐14.http://www.gov.[20]OpdenKampCM,LangenRC,HaegensA,etal.Musclecn/zhengce/content/2017‑‐02/14/content_5167886.htm.atrophyincachexia:candietaryproteintipthebalance?[4]中国老年医学学会老年内分泌代谢分会,国家老年疾病临[J].CurrOpinClinNutrMetabCare,2009,12(6):611‑‐616.床医学研究中心(解放军总医院),中国老年糖尿病诊疗措DOI:10.1097/MCO.0b013e3283319399.施专家共识编写组.中国老年2型糖尿病诊疗措施专家共[21]MarkovaM,PivovarovaO,HornemannS,etal.Isocaloric识(2018年版)[J].中华内科杂志,2018,57(9):626‑‐641.dietshighinanimalorplantproteinreduceliverfatandDOI:10.3760/cma.j.issn.0578‑‐1426.2018.09.004.inflammationinindividualswithtype2diabetes[J].[5]SinclairA,SaeediP,KaundalA,etal.DiabetesandglobalGastroenterology,2017,152(3):571‑‐585.e8.DOI:ageingamong65‑‐99‑‐year‑‐oldadults:Findingsfromthe10.1053/j.gastro.2016.10.007.InternationalDiabetesFederationDiabetesAtlas,9(th)[22]ShuklaAP,DickisonM,CoughlinN,etal.Theimpactofedition[J].DiabetesResClinPract,2020,162:108078.foodorderonpostprandialglycaemicexcursionsinQ2xvdWRWZXJzaW9uLQo?

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