《抗菌素合理使用》PPT课件

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抗感染药物现状及药师在合理使用中的作用1整理ppt

1现　状合理使用的举措国家政策12整理ppt

2青霉素的发现者-英国细菌学家弗莱明1928年，弗莱明在一次实验研究中，由于没有盖好培养皿盖子，他发现葡萄球菌被青霉菌污染。使他感到震惊的是，葡萄球菌的生长明显收到抑制。23整理ppt

31935年，第一个磺胺药应用于临床194O年，弗劳雷(FloreyandChain)分离提纯青霉素成功，开创了抗生素化学治疗新纪元由于青霉素的发现和临床应用，第二次世界大战中拯救了无数的伤兵员。这在当时成为了医学史的一项奇迹34整理ppt

4三位科学家1945年获得诺贝尔生理学和医学奖弗莱明SirAlexanderFleming伦敦大学（青霉素的发现）弗劳雷SirHowardWalterFlorey牛津大学（青霉素动物试验）钱恩ErnstBorisChain牛津大学（青霉菌培养、分离、提纯、强化）45整理ppt

550年代:链霉素、氯霉素、多粘霉素、金霉素、土霉素、红霉素、卡那霉素、利福霉素60年代:1959年英国Beecham研究组从青霉素发酵液中分离提纯青霉素母核6-氨基青霉烷酸(6-APA)成功。半合成青霉素迅速发展，头孢菌素萌芽56整理ppt

670年代:头孢菌素迅速发展，半合成青霉素推出酰脲类青霉素80年代:第三代头孢菌素类、单环类、β-内酰胺酶抑制剂、喹诺酮类抗菌药崛起90年代至今，针对细菌耐药性开发新品种，主攻β-内酰胺类抗生素和喹诺酮类抗菌药67整理ppt

7由于链霉素治疗肺结核非常有效，它的发现者在1952年获得了诺贝尔奖。因为当时肺结核病非常普遍,而且没办法治疗,被称为“白色瘟疫”78整理ppt

8青霉素类：青霉素头孢菌素类：头孢氨苄、头孢呋辛、头孢噻肟、头孢匹罗氨基糖苷类：链霉素、庆大、丁胺大环内酯类：红霉素四环素类：四环素氯霉素类：氯霉素林可酰胺类：林可霉素多肽类：万古、多粘菌素、磷霉素、制霉菌素等碳青霉素烯类：亚胺培南、美罗培南合成抗菌药物：磺胺类、喹诺酮类等抗生素包括89整理ppt

9抗生素是把双刃剑，在为人类造福的同时，也给人类带来了很大的麻烦。滥用抗生素将会破坏体内的正常菌群，使病菌耐药性增强而导致疾病无药可治。如肺炎链球菌，过去对青霉素、红霉素、磺胺类药物都很敏感，现在却产生了多种耐药菌株。40年代每天4万单位青霉素，用4天就足以对付最严重的链球菌感染。到了90年代，每天2400万单位，仍不能保证将细菌全部杀死910整理ppt

10我国抗菌药物的应用情况保险药安慰剂用于病毒性上呼吸道感染手术预防用药过度、时间过长长时间使用（广谱）昂贵或新抗菌药物不适当的联用合用品种过多等中国目前事世界上滥用抗生素最为严重的国家之一每年因细菌耐药导致的死亡人数大约在50万人（中国医院院长，2008（16）：20-30）1011整理ppt

11中国抗生素滥用现象值得重视。据统计，目前中国人均抗生素消费量在138克左右，而美国仅为13克，中美之间差距超过10倍。中国药学会医药政策研究中心医药信息简报内部资料，2011年11月14日ChinesePharmaceuticalAssociationResearchCenterforMedicinalPolicyNov14,20111112整理ppt

12CFDA调查显示，我国不合理使用使用抗生素的比例超过46%，在使用量、销售量列在前15位的药品中，抗生素占了10种。抗生素的大量及不合理使用还体现在畜牧农业方面。由于饲料中含有大量抗生素，动物在饲养的过程中体内不可避免地会残留抗生素，最后通过食物链传播到人身上并在体内积蓄，成为健康的定时炸弹。ChinesePharmaceuticalAssociationResearchCenterforMedicinalPolicyNov11,20111213整理ppt

13WHO说，假若人们继续滥用抗菌药物，新出现的对一切药物产生抵抗力的“超级细菌”，可能把人类带回旧时代，即一些小小的感染也能使人丧命。英国阿尔斯特特大学的麦加沃克教授日前警告:过去50年来医学界和农业滥用抗生素,让许多抗生素失去疗效。1314整理ppt

14耐药现象日益严重耐青霉素金葡菌,1941年PRSA，PenicillinResistantStaphylococcusAureus耐青霉素肺炎链球菌，1961年PRSP,PenicillinResistantStreptococcusPneumonia耐甲氧西林金葡菌,20世纪90年代MRSA,MethicillinResistantStaphylococcusAureus耐万古霉素肠球菌，20世纪90年代VRE,VancomycinResistantEnterococcus产超广谱β－内酰胺酶革兰阴性杆菌，20世纪80年代ESBLs，extendspectrumβ-lactamase耐药菌1415整理ppt

15一项自1996年-2001年关于肺炎链球菌抗菌药物敏感性的回顾性队列研究，目的在于分析应用抗菌药物与肺炎链球菌耐药的相关性WatererGetal.CHEST.2003；124：519–525大量抗菌药物的使用可导致耐药菌株产生1516整理ppt

16UrbánekK,KolárM,LoveckováY,etal.Influenceofthird-generationcephalosporinutilizationontheoccurrenceofESBL-positiveKlebsiellapneumoniaestrains.JClinPharmTher.2007;32(4):403-8.199719981999200020012002200320042005产ESBL克雷伯菌发生率的增加与三代头孢菌素使用率增加相关每100个床位抗菌药物的DDDs3.02.52.01.51.00.50.0201612840%耐药率3代头孢的使用量产ESBL肺炎克雷伯杆菌的耐药性1617整理ppt

17亚胺培南的使用与铜绿假单胞菌耐药率的相关性LepperPM,etal.AntimicrobAgentsChemother.2002;46:2920-2925.18整理ppt

182011年，WHO世界卫生日主题为“抗菌素耐药性”2011年2005年珍爱每一个母亲和儿童抗菌素耐药性：今天不采取行动，明天就无药可用2006年通力合作，增进健康2007年国际卫生安全应对气候变化，保护人类健康城市化，公共卫生面临的一个挑战2008年2009年2010年拯救生命，加强医院应对紧急情况的能力WHO世界卫生日主题19整理ppt

19新药研究数量急剧减少83-8793-9798-0203-0708-1288-921983-2012年，30年来新分子实体合成药物获批种类逐年减少InfectiousDiseasesSocietyofAmerica(IDSA).ClinicalInfectiousDiseases2011;52(S5):S397–S428.抗菌药物数量20整理ppt

20细菌耐药性特点多重耐药(MultidrugResistance,MDR）定义：对3种或3种以上不同种类的抗菌药物耐药称为多重耐药泛耐药(PandrugResistance,PDR)定义：对现有的（或可获得的）所有抗菌药物耐药，称为泛耐药交叉耐药(Crossresistance)定义：病原体对某种药物产生耐药性后，对作用机制相同的其它药物也出现耐药的现象21整理ppt

21各医院肠杆菌科细菌中ESBLs检出率2006-2007医院大肠杆菌%肺炎克雷伯菌和产酸克雷伯氏菌%奇异变形杆菌%华山医院58.167.954.0瑞金医院43.532.510.4北京协和医院48.526.07.0同济医院67.458.021.7浙江大学第一医院62.441.00广州医学院第一医院43.858.66.7北京医院31.115.40上海儿科医院50.463.67.0上海儿童医院45.342.50总计51.745.218.1汪复.中国抗感染与化疗杂志.2008；1（8）：1-9ESBLs:超广谱β内酰酶22整理ppt

22ESBLs(+)和ESBLs(-)大肠杆菌的耐药率%,2006-2007抗生素ESBLs(＋)ESBLs(－)抗生素ESBLs(＋)ESBLs(－)美平0.20.1阿米卡星10.14.8亚胺培南0.30.3庆大霉素64.644.6头孢噻肟85.36.2氨苄西林99.173.1头孢他定18.73.8氨苄/舒巴坦71.024.3头孢吡肟27.53.1头孢西丁13.99.1派酮/舒巴坦9.12.2头孢唑啉98.118.8哌拉西林98.054.3头孢克洛97.611.2哌拉/他唑4.93.0环丙沙星75.946.5头孢呋辛97.813.1复方磺胺75.355.7汪复.中国抗感染与化疗杂志.2008；1（8）：1-923整理ppt

23ESBLs(+)和ESBLs(-)克雷伯菌属的耐药率%,2006-2007抗生素ESBLs(+)ESBLs(-)抗生素ESBLs(+)ESBLs(-)美平0.20.4头孢噻肟83.26.9亚胺培南0.70.7头孢他定51.66.4氨苄西林99.596.0头孢吡肟34.73.5氨苄/舒巴坦84.122.4派酮/舒巴坦23.34.5哌拉西林97.125.2阿米卡星38.55.5哌拉/他唑33.47.9庆大霉素63.713.2头孢唑啉98.419.5美平0.20.4头孢克洛97.518.5环丙沙星52.916.9头孢呋辛96.514.7复方磺胺68.123.2汪复.中国抗感染与化疗杂志.2008；1（8）：1-924整理ppt

24ESBLs(+)和ESBLs(-)奇异变形杆菌的耐药率%,2006-2007抗生素ESBLs(+)ESBLs(-)抗生素ESBLs(+)ESBLs(-)美平1.40.6头孢噻肟47.14.9亚胺培南1.10.5头孢他定5.91.7氨苄西林95.445.9头孢吡肟6.91.6氨苄/舒巴坦21.37.2派酮/舒巴坦00.8哌拉西林85.110.6头孢西丁8.03.0哌拉/他唑00.3阿米卡星69.06.0头孢唑啉89.716.5庆大霉素81.624.3头孢克洛90.417.6环丙沙星29.927.4头孢呋辛90.813.2复方磺胺91.942.4汪复.中国抗感染与化疗杂志.2008；1（8）：1-925整理ppt

252010年卫生部全国细菌耐药监测网对全国128家医院进行了监测，共收集到27.3万余株临床分离菌的监测数据。监测显示:金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌对头孢西丁耐药率分别为54.9%和79.4%大肠埃希菌对喹诺酮类耐药率在60%以上，对三代头孢菌素中头孢噻肟和头孢曲松的耐药率都在60%以上鲍曼不动杆菌对包括碳青霉烯类在内的大多数监测药物耐药率超过50%碳青霉烯类药物对大肠埃希菌仍保持很高的抗菌活性26整理ppt

26含酶抑制剂的复方抗菌药物（如哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦等）的耐药率仍保持在25%以下，而三代、四代头孢菌素的耐药率高于25%;氟喹诺酮类药物对社区感染细菌具有良好的抗菌活性（如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、化脓性链球菌）大环内酯类药物（红霉素、阿奇霉素）对葡萄球菌、链球菌抗菌活性差，耐药率多超过70%糖肽类药物（万古霉素、替考拉宁）和利奈唑胺对革兰阳性菌抗菌作用良好，尚未发现对利奈唑胺耐药的革兰阳性菌磷霉素、米诺环素、氯霉素和呋喃妥因对部分细菌抗菌作用较强ChinesePharmaceuticalAssociationResearchCenterforMedicinalPolicyMar28，201227整理ppt

27（二）ESBL患者治疗成功率降低，住院时间延长0204060801000510152025百分比天数82%58%14.524.5首选抗菌药物的治疗成功率住院时间P=0.016P<0.001ESBL(+)ESBL(-)默沙东公司数据28整理ppt

28青霉素耐药的肺炎链球菌80年代在欧洲流行情况<10%10-40%>40%西班牙44%匈牙利58%波兰27%法国12%芬兰1.7%英国2.5%瑞士2.3%德国6.8%29整理ppt

29<10%10-40%>40%法国25%英国3-20%葡萄牙24%冰岛35%芬兰1.7%挪威7%瑞典2%波兰7%意大利0.8%西班牙40%罗马尼亚25%保加利亚24%牙匈利40%青霉素耐药的肺炎链球菌90年代在欧洲流行情况30整理ppt

30Source:TheAlexanderProject1997耐青霉素和大环内酯类肺炎链球菌菌株的流行情况Penicillin-I/RMacrolide-R旧金山28%21%墨西哥城50%16%图卢兹49%46%纽约40%16%克利夫兰34%12%圣保罗34%12%约翰内斯堡31%8%利雅得48%16%香港61%78%31整理ppt

31(TheAlexanderProject1999)青霉素耐药肺炎链球菌90年代在全球流行情况(Alexander项目)Brazil30%Mexico52%SouthAfrica79%Saudi62%USA31%Europe20%Japan64%Singapore52%HongKong80%32整理ppt

32抗生素使用的%公立医疗机构用药指标研究也门乌干达苏丹马拉维印尼孟加拉国津巴布韦坦桑尼亚尼日利亚尼泊尔厄瓜多尔危地马拉东加勒比牙买加加纳喀麦隆萨尔瓦多020406080100抗生素的使用%33整理ppt

33现　状合理使用的举措国家政策134整理ppt

34临床药师要熟悉合理应用抗菌药物的三个要素（一）对临床微生物学的了解（二）对抗菌药物的了解（三）对机体生理﹑病理﹑免疫状态的了解35整理ppt

351．常见致病菌的分类革兰阳性菌球菌无芽胞杆菌产芽胞杆菌革兰阴性菌球菌球杆菌杆菌36整理ppt

36球菌耐甲氧西林金葡菌MRSA耐甲氧西林凝固酶阴性葡球菌MRCNS耐青霉素肺炎链球菌PRP耐万古霉素肠球菌VRE杆菌产超广谱β-内酰胺酶细菌ESBL大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、聚团肠杆菌铜绿假单胞菌、不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌37整理ppt

372．临床标本的正确采集（1）部位准确：痰——清洁口腔，咳深部痰（2）时间恰当：痰、尿——清晨；败血症——寒战前（3）标本足量：血培养——成人≮10ml，婴幼儿1-3ml（4）即采即送38整理ppt

38血培养标本采集注意事项采血时机：在寒战出现时或发热初期，使用抗菌药物前采集，如已使用抗菌药物，要在病人下次用药前采血（抗菌药物体内浓度最低）采血量：成人每次采血8-10ml，小儿采血1-5ml严格消毒病人采血部位和血培养瓶口，血液无菌注入血培养瓶内，轻轻摇匀，动作要快，防止血液凝固及时送检，如不能及时送检请放于室温，切忌冷藏或放温箱从静脉采，不建议从动脉采血常规血培养不宜从静脉导管或静脉留置装置抽取血液，除非怀疑导管相关血流感染39整理ppt

39痰液标本留取及注意事项自然咳痰：清晨留取，留取标本前用清水漱口3次以上，之后用力咳出深部痰液，不能混入唾液和口水。咳痰较困难者可用雾化蒸气吸入以利痰液咳出。幼儿可用手指轻叩胸骨柄上方以诱发咳痰气管穿刺法：仅用于昏迷患者,由临床医师进行纤支镜抽吸：通常用于在给患者行纤维支气管镜检查时顺便抽取标本采集后应立即送检，应在2小时内送达微生物室40整理ppt

40尿液标本留取方法清洁排尿法：用无菌容器接取中段尿10-20ml；不宜为排尿而刻意过多饮水膀胱穿刺法：为避免尿道正常菌群的污染，收集尿液最好的方法是膀胱穿刺。尤其做厌氧菌检查时必须采用膀胱穿刺法。穿刺时膀胱应充盈，皮肤严格消毒后用注射器在耻骨联合距脐1/3标本留好后，1-2h之内送检。超过2h者应重送，否则易致假阳性结果41整理ppt

41粪便标本采集采取急性腹泻期及未使用抗生素之前自然排出的粪便，挑取有脓血、黏液部分于无菌广口瓶或其他有盖无菌盒中送检，或直接使用棉拭子采集或直肠拭子放入运送培养基中送检42整理ppt

42生殖道标本的采集男性标本：(1)如疑为急性淋病奈瑟菌或其他化脓性细菌感染应在清洗龟头部后，以碘伏或其他非粘膜刺激性消毒剂消毒后，挤出分泌物以无菌棉拭子采取，立即送检；或以专用的细拭子插入尿道口1～2cm，旋转采取。(2)如疑为前列腺炎、精囊炎或慢性淋病奈瑟菌感染应由医师按摩前列腺，以无菌手续自尿道口采取前列腺液送检女性标本：(1)成年妇女自宫颈采取标本，应在扩阴器的支持下，选取有炎症或分泌物部位，先以无菌棉拭子拭去表浅层分泌物，再用另一拭子取分泌物送检。如做真菌培养应另外采取标本。(2)如未成年幼女疑患性传播疾病时，不应使用扩阴器，应以无菌拭子在阴道口处采取分泌物送检43整理ppt

43穿刺液——胸腹水,心包液,关节腔液,鞘膜积液标本的采集以无菌手续穿刺取得，必须应用带盖的无菌容器，立即送检或直接无菌注入血培养瓶内及时送检胆汁：以无菌方法取引流液10ml注入无菌试管立即送检44整理ppt

44脑脊液以无菌方法取脑脊液3-5ml，置无菌试管内，立即送检。如环境温度过低需35℃保温运送如只做培养可直接无菌注入血培养瓶内，及时送检，可提高阳性率45整理ppt

45眼、鼻、喉、耳标本的采取眼结膜标本：先沾湿拭子，在结膜上滚动采集，30分钟内送至检，最好床边接种眼角膜标本：在麻醉下用刮勺在溃疡或创伤边缘刮取碎屑，直接接种培养基和涂片口腔咽部标本：先用一拭子揩去溃疡或创伤浅表分泌物，第二个拭子采集溃疡边缘或底部，2小时内送至检验科鼻标本：用无菌棉拭子伸进一侧鼻孔约2.5cm.与鼻粘膜接触，轻轻转动拭子缓慢抽出置于无菌管或培养基直接送检46整理ppt

46皮肤软组织感染标本采集方法每个感染部位每天送检标本不多于一份组织：脓肿周围或感染部位下组织手术或活检是皮肤和软组织最好的尽量多采集组织如为烧伤感染定量培养至少采集组织0.5g开放性脓肿无菌生理盐水清洁创面，尽量抽吸深部脓液，标本量≥1ml闭合性脓肿无菌生理盐水或70%乙醇擦去表面分泌物，抽吸脓肿壁，需做厌氧培养分泌物组织或脓液标本优于分泌物若必须采集分泌物，以拭子深入伤口，取邻近新生组织处标本，置运送培养基运送严重的软组织感染可能导致血流污染，血培养有利于病原学诊断47整理ppt

473．细菌药敏试验（1）抑菌试验1）琼脂扩散法2）稀释法MIC（最低抑菌浓度）（2）杀菌试验MBC（最低杀菌浓度）（3）血清杀菌试验48整理ppt

48MIC（minimalinhibitoryconcentration，最低抑菌浓度）：抑制细菌生长所需抗菌药物的最低浓度。MIC50和MIC90：某种抗菌药物抑制50%和90%受试菌株生长所需的MIC。PAE（Postantibioticeffect，抗生素后效应）：抗菌药物与细菌短暂接触后，在一定时间内仍然对细菌生长产生持续抑制作用。49整理ppt

49（一）对临床微生物学的了解（二）对抗菌药物的了解（三）对机体生理﹑病理﹑免疫状态的了解临床药师要熟悉合理应用抗菌药物的三个要素50整理ppt

50常用抗菌药物的药效学特点β–内酰胺类青霉素类青霉素G耐酶青霉素广谱青霉素抗革兰阴性杆菌青霉素51整理ppt

51青霉素类不良反应常见不良反应：过敏反应；皮疹（氨苄西林、阿莫西林常见）；腹泻（氨苄西林尤为常见）少见不良反应：胃肠道反应；药物热；静脉炎；肾功能不全时大剂量应用易引起抽搐、癫痫发作52整理ppt

52头孢菌素类抗G+球菌抗G-杆菌酶稳定性第一代头孢菌素（Ⅰ～Ⅷ）头孢唑啉（Ⅴ）第二代头孢菌素头孢呋辛（西力欣）第三代头孢菌素头孢噻肟（凯福隆）头孢哌酮（先锋必）头孢三嗪（罗氏芬）头孢他啶（复达欣）第四代头孢菌素头孢吡肟（马斯平）53整理ppt

53头孢菌素类不良反应常见不良反应：静脉炎；腹泻（头孢哌酮、头孢克肟尤为常见）；肌注时臀部疼痛。少见不良反应：过敏反应；5%-7%应用头孢菌素类与青霉素有交叉过敏皮疹（氨苄西林、阿莫西林常见）腹泻、肠炎低凝血酶原血症而致出血（头孢孟多、头孢哌酮、拉氧头孢）54整理ppt

54常用品种名称药效学特点其他β–内酰胺类头霉素类头孢西丁抗厌氧菌，对脆弱类杆菌效差氧头孢烯类拉氧头孢抗厌氧菌，对脆弱类杆菌有效单环类氨曲南（君刻单）抗铜绿假单胞菌等G-杆菌，窄谱，耐酶碳青霉素烯类亚胺培南/西司他丁超广谱抗菌（但对MRSA、（泰能）嗜麦芽窄食单胞菌效差）美罗培南（美平、倍能）帕尼培南/倍他米隆55整理ppt

55碳青霉稀类不良反应常见不良反应：消化道反应：快速滴注时亚胺培南/西司他丁可引起恶心、呕吐少见不良反应：可能引起癫痫，见于大剂量快速滴注、老年人、肾功能不全、有癫痫史者过敏反应；肝毒性（一过性）肌痉挛；意识障碍等严重中枢系统不良反应，故不始于治疗中枢系统感染56整理ppt

56氨苄西林+舒巴坦→优立新阿莫西林+克拉维酸→安美汀阿莫西林+舒巴坦→泰巴猛阿莫西林+克拉维酸→力百汀美洛西林+舒巴坦→凯韦可替卡西林+克拉维酸→特美汀头孢哌酮+舒巴坦→舒普深，锋派星哌拉西林+他唑巴坦→特治星哌拉西林+舒巴坦→特灭β–内酰胺类/β–内酰胺酶抑制剂57整理ppt

57常用品种名称药效学特点氨基糖苷类主要抗需氧和兼性厌氧的G-杆菌及葡萄球菌链霉素只用于治疗结核、波浪热及某些心内膜炎庆大霉素用于治疗严重G-杆菌感染妥布霉素抗铜绿假单胞菌优于庆大阿米卡星对耐庆大、妥布霉素的细菌有效奈替米星抗菌活性与庆大相似，抗铜绿假单胞菌略（立克菌新）但耳、毒性较低阿贝卡星对MRSA，CRSA有较强抗菌作用（arbikacin）58整理ppt

58常用品种名称药效学特点喹诺酮类第三代对G-杆菌具强大抗菌活性，对G+球菌亦有良好作用培氟沙星半衰期较长，可透过血脑屏障氧氟沙星口服吸收好，抗菌活性强环丙沙星抗菌活性强于氧氟沙星左氟沙星抗菌活性强于氧氟沙星司帕沙星对G+球菌、衣原体、支原体及分枝杆菌的作用加强第四代对G+球菌和厌氧菌的抗菌活性得到增强格帕沙星对耐青霉素肺炎链球菌的作用增强加替沙星对粪肠球菌、屎肠球菌的抗菌活性强于第三代药物59整理ppt

59喹诺酮类不良反应严重不良反应：肝毒性:曲伐沙星溶血性尿毒综合征:替马沙星光敏反应:司氟沙星其他不良反应：胃肠道反应、中枢系统不良反应肝酶增高、肌肉骨骼系统反应QT时间延长、皮肤反应60整理ppt

60常用品种名称药效学特点大环内酯类抗菌谱窄，与青霉素相似红霉素治疗军团菌肺炎的首选药物罗红霉素抗菌活性与红霉素相似，胃肠道反应少克拉霉素对金葡菌、链球菌的抗菌活性优于红霉素地红霉素抗菌活性与红霉素相似，半衰期>30h阿齐霉素抗菌谱较广，组织中浓度高（肺、扁桃体、前列腺、中性粒细胞）泰利霉素消除了诱导耐药性喹红霉素抗PRP、金葡菌优于红霉素、阿齐霉素61整理ppt

61常用品种名称药效学特点四环素类仅用于衣原体、立克次体、支原体等特殊感染氯霉素类用于细菌性脑膜炎、厌氧菌感染及眼科感染林可霉素类金葡菌所致急、慢性骨髓炎及抗厌氧菌感染糖肽类抗生素万古霉素抗MRSA、MRSE及耐药肠球菌首选药物去甲万古霉素壁霉素（teicoplanin）抗菌活性强于万古霉素磷霉素抗菌谱广、安全性好硝基咪唑类甲硝唑、替硝唑抗结核药卫非宁(I-R)、卫非特（R-I-P）抗真菌药二性霉素、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净62整理ppt

62根据感染部位选择抗菌药物呼吸道感染上呼吸道：青霉素G、林可霉素、红霉素、阿莫西林、喹诺酮类（氧氟沙星、左氧氟沙星、莫西沙星、环丙沙星等社区获得性肺炎：青霉素G、红霉素、头孢唑、头孢拉定类、头孢呋辛、喹诺酮类医院获得性肺炎：第三、四代头孢，β-内酰胺类/β-内酰胺抑制剂、碳青霉稀类等63整理ppt

63根据感染部位选择抗菌药物中枢感染大剂量青霉素G、林可霉素、磺胺类、氯霉素、利福平、头孢呋辛、头孢曲松、头孢噻肟、头孢拉定、喹诺酮类泌尿系统感染膀胱炎：呋喃妥因、吡哌酸、头孢拉定、红霉素肾盂肾炎：氟哌酸、氧氟沙星、左氧氟沙星、环丙沙星、庆大、丁卡、氨苄、头孢噻吩、头孢拉定前列腺炎：红霉素、复方新诺明、高浓度喹诺酮类64整理ppt

64抗菌药物在脑脊液中分布氯霉素青霉素万古霉素链霉素两性霉素B磺胺药氨苄西林阿米卡星庆大霉素林可霉素吡嗪酰胺羧苄西林奈替米星妥布霉素多粘菌素B异烟肼哌拉西林头孢孟多红霉素克林霉素利福平头孢噻肟头孢哌酮苯唑西林乙胺丁醇头孢他啶甲硝唑头孢呋新美洛西林环丙沙星拉氧头孢磷霉素阿昔洛韦亚胺培能阿糖腺苷脑膜炎症或无炎症时csf浓度均可达到抑菌水平（>MIC)仅在脑膜炎症时csf浓度均可达到抑菌水平（>MIC）脑膜炎症时csf可达一定浓度脑膜炎症时csf浓度仍呈微量者（

65根据感染部位选择抗菌药物腹腔感染：第一、第二代头孢头孢菌素+甲硝唑，阿莫西林+克拉维酸、氨苄西林+舒巴坦皮肤软组织感染：头孢唑林、头孢拉定、左氧氟沙星等氟喹诺酮类、阿莫西林+克拉维酸、氨苄西林+舒巴坦66整理ppt

66（一）对临床微生物学的了解（二）对抗菌药物的了解（三）对机体生理﹑病理﹑免疫状态的了解临床药师要熟悉合理应用抗菌药物的三个要素67整理ppt

671．老年人的生理特点及用药注意点（1）老年人的生理、药理特点：●脂肪增多﹑水份减少、药物在脂肪中浓度高●血浆白蛋白水平降低，，游离药物多●心输出量减少、肝血流量减少●肾脏萎缩﹑肝肾功能减退、药物半衰期增长（2）老年人感染特点●易发生细菌感染●常见肺炎、尿感、胆道感染、败血症●常见菌:G-杆、金葡、肺球、肠球、真菌68整理ppt

68（3）老年人应用抗菌药物的注意点●选用杀菌剂：β-内酰胺类﹑磷霉素●剂量宜偏小：大剂量青霉素易致青霉素脑病●避免使用肾毒性药物：氨基糖苷类、万古霉素●有条件的做TDM(特别用肾毒性药物时)●不良反应多，且不易发现●肝肾清除减退－剂量宜低、分次给药●注意全身状态－心功能、水盐平衡69整理ppt

69妊娠早期避免应用妊娠后期避免应用妊娠全程避免权衡利弊后慎用妊娠期均可应用TMP磺胺药四环素氨基糖苷类青霉素类甲硝唑氯霉素红霉素酯化物异烟肼头孢菌素类乙胺嘧啶氨基苷类氟胞嘧啶其他β内酰胺类利福平喹诺酮类氟康唑磷霉素金刚烷胺万古(去甲万古)万古(去甲万古)异烟肼磺胺药+TMP呋喃妥因阿糖腺苷2．妊娠期患者抗菌药物的选用70整理ppt

70抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类FDA分类抗微生物药A.在孕妇中研究证实无危险性B.动物中研究无危险性，但人类研究资料不充分，或对动物有毒性，但人类研究无危险性青霉素类头孢菌素类青霉＋抑制剂氨曲南美罗培南厄他培南红霉素阿奇霉素克林霉素磷霉素两性霉素B特比奈芬利福布丁乙胺丁醇甲硝唑呋喃妥因C.动物研究显示毒性，人体研究资料不充分，但用药时可能患者的受益大于危险性亚胺培南氯霉素克拉霉素万古霉素氟康唑伊曲康唑酮康唑氟胞嘧啶磺胺药氟喹诺酮利奈唑胺乙胺嘧啶利福平异烟肼吡嗪酰胺D.已证实对人类有危险性，但仍可能受益多氨基糖苷类四环素类X.对人类致畸，危险性大于受益奎宁乙酰异烟胺利巴韦林71整理ppt

713．哺乳期妇女抗菌药物的应用通常母乳中抗菌药物不超过哺乳期患者每日用药量的1％；氟喹诺酮类、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧苄啶、甲硝唑等在乳汁中分泌量较高，青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类和氨基糖苷类等在乳汁中含量低。无论乳汁中药物浓度如何，均存在对乳儿潜在的影响，并可能出现不良反应。因此治疗哺乳期患者时应避免选用氨基糖苷类、喹诺酮类、四环素类、氯霉素、磺胺药等。哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳。72整理ppt

72哺乳期妇女使用抗菌药物时要选用母婴均最安全的药物；调整用药与哺乳时间，如哺乳结束后立即用药，或在婴儿较长睡眠前用药，将婴儿可能接触药物的量降至最低73整理ppt

734．新生儿的生理特点及用药注意点（1）新生儿的生理特点：●体内酶系统不足或缺乏●血浆蛋白与药物的结合能力弱●细胞外液容积较大，药物排泄相对较慢●肾功能发育不全（2）新生儿应用抗菌药物的注意点：●首选β-内酰胺类抗生素（注意剂量和间隔）●尽量避免使用氯霉素、磺胺药、氨基糖苷类﹑万古霉素﹑●禁用四环素、氟喹诺酮类●不宜肌注给药74整理ppt

74母系亲属中有对某种药物致聋者，其后代均禁用该类药物儿童避免滥用抗生素，必须应用时，剂量宜小，疗程宜短，尽可能口服，避免联合用药注意观察用药后的反应，如出现头晕、口角麻木、耳鸣和耳聋症状时要及时停药75整理ppt

75据统计，我国聋哑儿童中的2/3病例是由不合理应用抗生素引起(我国180万聋哑儿童中，约100万是用药不当引起，并且还在以每年2-4万的速度递增）76整理ppt

76合用抗生素的指征服用抗病毒药物后仍不退热时防止6个月龄以下婴儿发生继发性细菌感染血象检查白细胞总数明显增高经常患扁桃体炎者出现气管炎(咳嗽、脓痰)或肺炎征象者77整理ppt

775．肝功能减退时抗菌药物的应用（1）肝功能减退时不需调整剂量的药物氨基糖苷类﹑青霉素﹑头孢唑啉﹑莫西沙星头孢他啶﹑磷霉素﹑万古霉素、多粘菌类（2）肝功能减退时需减量应用的药物哌拉西林﹑头孢哌酮﹑头孢曲松﹑头孢噻肟（3）肝功能减退时应避免使用的药物氯霉素﹑利福平﹑红霉素酯化物﹑异烟肼﹑两性霉素B（禁用）﹑酮康唑、四环素、土霉素78整理ppt

78可选用，按原治疗量或略减量，或延长给药间期的药物莫西沙星，红霉素、利福平、多西环素、克林霉素、氨苄西林、阿莫、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、氯霉素、酮康唑、两性霉素B、甲硝唑、异烟肼、乙胺丁醇可选用，剂量需中等度减少者青霉素、羧苄西林、阿洛西林、头孢唑啉、头孢噻吩、头孢氨苄、头孢拉定、头孢孟多、头孢西丁、头孢呋辛、头孢他啶、头孢唑肟、拉氧头孢、头孢吡肟、氨曲南、亚胺培南、SMZ+TMP*避免应用，确有指征应用时在血药浓度监测下显著减量应用庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、卡那霉素、链霉素等氨基糖苷类、万古霉素、壁霉素、氟胞嘧啶不宜用者四环素类**、呋喃妥因、萘啶酸﹑磺胺类﹑头孢噻啶*在血药浓度监测条件下应用**除多西环素外6．肾功能减退时抗菌药物的应用79整理ppt

79合理用药的建议-1重视病原学的检查经验用药不可避免（病初未获得病原菌前）经验用药的基础是循证医学(患者发病情况、发病场所、原发病灶的可能性,当地、本医院细菌耐药状况经验用药之前留取标本（血、尿、痰）有了病原学结果后修改目标性用药80整理ppt

80例如：北京某医院曾收到一位患有严重心内膜炎的病人，在外院治疗时，用一种贵重抗生素花去了几万元的费用，但仍高烧不止。转到协和后，医生建议停用这种抗生素，两天后进行血培养发现了细菌，而且这种细菌天然对所用抗生素有耐药性。医生给病人改用磺胺药，病人奇迹般很快就退了烧，两周后就做了换瓣手术81整理ppt

81病原学治疗方案根据药敏结果选择用药（耐多药菌，不同的MIC水平）抗菌药物杀菌模式：浓度依赖性、时间依赖性血及靶组织PK/PD特点、感染部位组织穿透性感染患者生理病理特点82整理ppt

82根据PK/PD参数制定给药方案时间依赖性抗菌药物如β内酰胺类抗生素等半衰期短者–多次给药→达到最佳疗效浓度依赖性抗菌药物如氨基糖苷类、氟喹诺酮类–减少给药次数或单次给药→达到最大杀菌作用83整理ppt

83分类药物时间依赖性（短PAE）青霉素类、头孢菌素类、氨曲南、碳青霉烯类、大环内酯类、克林霉素、恶唑烷酮类、氟胞嘧啶时间依赖性（长PAE）链阳霉素、四环素、万古霉素、替考拉林、氟康唑、阿齐霉素浓度依赖性（长PAE）氨基糖苷类、氟喹诺酮类、酮内酯、甲硝唑、两性霉素B抗菌药物分类84整理ppt

84合理用药的建议-2可用口服不用静脉可以单用不用联合避免同一类药物多种联合避免同一类药物之间换药避免无指征地使用高档抗生素按照PK/PD的原理正确给药纠正不正确的用药习惯85整理ppt

85加强对合理用药重要性和必要性的认识加强合理用药公众宣传加强学习、知识更新加强行政干预（经济利益驱动）加强培训，进一步加强抗菌素监测工作合理用药的建议-3加强必要的行政监管86整理ppt

86经验治疗(empiricaltherapy)根据流行病学：推测可能的病原体及敏感性选用药物相关指南：基于概率权衡，保证有效，常常以选用广谱、强效抗菌药为代价关注患者的基础疾病基础既往用药史目标治疗((病原治疗，靶向治疗pathogenpathogen--orientedtherapyororientedtherapy)根据细菌培养、药敏选择药物理想之选医院感染、重症社区感染应确保达到病原治疗一些培养结果的可靠性值得怀疑87整理ppt

87现　状合理使用的举措国家政策188整理ppt

882004年卫生部：《抗菌药物临床应用指导原则》2008卫生部办公厅：卫办医政发[2008]48号]关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知2009年卫生部：卫办医政发〔2009〕38号《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》国家政策依据89整理ppt

892011年(卫办医政发〔2011〕56号)全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案2012年（卫办医政发﹝2012﹞32号）全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案2012卫生部令第84号《抗菌药物临床应用管理办法》(2012年8月1日起施行)90整理ppt

90严格控制氟喹诺酮类药物临床应用严格执行抗菌药物分级管理制度加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作建立抗菌药物临床应用预警机制以严格控制I类切口手术预防用药为重点进一步加强围手术期预防性应用的管理主要内容2009年38号文件精神91整理ppt

91“主要目标细菌”概念，“预警机制”对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应将预警信息及时通报有关医疗机构和医务人员。对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应该慎重经验用药。对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应该参照药敏试验结果用药。对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应该暂停该类抗菌药物的临床应用，根据细菌耐药监测结果再决定是否恢复临床应用。92整理ppt

92手术分类：清洁手术（I类切口）：甲状腺、人工关节、介入治疗。通常不需使用抗菌药物清洁-污染手术（II类切口)：上下呼吸道、上下消化道、泌尿生殖、妇产、口腔等，通常需使用抗菌药物，用药时间24-48h污染手术（III类切口)：开放性创伤、烧伤、移植等已污染的手术。通常需使用抗菌药物。用药时间48-72h93整理ppt

93全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案(卫办医政发〔2011〕56 号)重点是二级、三级公立医院有明确的量化指标94整理ppt

94三级医院：不超过50种二级医院：不超过35种口腔医院：不超过35种肿瘤医院：不超过35种儿童医院：不超过50种妇产医院：不超过40种精神病医院：不超过10种各级医疗机构抗菌药物品种采购数量95整理ppt

95相关指标控制力度医院属性住院患者使用(%)门诊处方比例（%)急诊处方比(%)DDDs综合医院60204040口腔医院70205040肿瘤医院40101030儿童医院60255020精神病院55105妇产医院6020204096整理ppt

96谢谢！97整理ppt

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