支气管肺癌

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支气管肺癌BronchialCarcinoma

1肺　癌当今世界上严重威胁人类健康与生命的恶性肿瘤发病率在多数国家呈明显增高趋向近年来在我国许多大城市，占恶性肿瘤死亡率的第一位

2肺　癌全世界每年有135万左右新病人每年110万人死于此病男性、女性死亡人数均位首例（肿瘤致死）至2025年，我国每年死于肺癌者达100万人以上

3病因学吸烟约80-90%的肺癌与吸烟相关，小细胞肺癌约95%归因于吸烟大气污染特别是工业废气室内微小环境的污染室内燃煤空气污染职业危害(石棉、氡、甲基乙醚、铬、镍、砷）慢性肺部疾病、结核继发肺部疤痕者营养状况遗传因素

4肺癌相关的遗传学异常FiglinRA,etal.CancerTreatment.1995;385-413.LassenU,etal.CancerTreatment.1995;414-420.*在肿瘤细胞系中;†非小细胞肺癌;‡小细胞肺癌遗传学异常NSCLC†SCLC‡染色体3p缺失XXp53基因突变X*XRb基因异常XX*myc癌基因家族X*XK-ras癌基因突变X

5病理学一.按解剖学部位分类1.中央型肺癌发生在段支气管致主支气管的癌肿,约占3/4,以鳞状上皮细胞癌和小细胞未分化癌多见.2.周围型肺癌发生在段支气管以下的癌肿,约占1/4,以腺癌较为多见.

6二.按组织病理学分类(一)非小细胞肺癌(non-smallcelllungcancle,NSCLC)鳞状细胞癌（30%）,腺癌（40%）,大细胞癌（15%）,鳞腺癌,类癌,支气管腺体癌等(二)小细胞肺癌(smalllungcancer,SCLC)（18%）雀麦细胞癌、中间细胞癌、复合雀麦细胞癌

7小细胞肺癌（SCLC）多见于男性，恶性度最高，对放、化疗均敏感发病率有明显增高趋势，占肺癌18%多数起源于大的支气管，中心型占90%-95%早期侵犯肺门、纵隔淋巴结及血管，初次确诊60～88％的病人已全身转移光镜下表现为原始的、未分化的小圆细胞肿瘤；电镜可发现粗颗粒的神经内分泌物质；免疫组化可显示嗜银颗粒、突触素及其他神经内分泌蛋白。

8鳞状细胞癌男性多见，与吸烟密切相关，约2/3为中心型，1/3为周围型血行转移发生较晚，手术切除疗效较好对放、化疗敏感性低于SCLC易引起阻塞性肺炎肿块易发生中心坏死和形成空洞组织学特点：癌巢内可见角化现象、有细胞间桥，分化好的癌细胞常有角化珠

9腺癌多见于女性，最常见于不吸烟者和既往吸烟者，¾为周边型易侵犯胸膜，生长较慢，早期发生血行转移主要来自支气管腺体，需与转移性腺癌鉴别易发生原先肺有损伤的区域，癌组织内有明显纤维化、瘢痕及炭末沉着，故称瘢痕癌淋巴和血行转移是主要的播散途径，极易出现淋巴和远处转移

10细支气管肺泡癌属肺腺癌的一个亚群，占肺癌的2.8～4%均位于肺的周边分为单个结节型、多发结节型及弥漫型电镜观察肺泡癌主要发生于支气管的Clara细胞、Ⅱ型肺泡细胞及粘液细胞

11大细胞癌高度恶性，多发生于周边在肺癌中占2.2%～8.6%瘤细胞大，形态多样，核大，染色深，核仁显著，胞浆丰富，有粘液形成易出现区域淋巴结转移和远处转移组织常见坏死，但一般不形成空洞

12腺鳞癌具有明确的腺癌、鳞癌的组织结构电镜观察下，腺鳞癌高达49%

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20临床表现原发肿瘤的症状咳嗽，咯痰，咯血，呼吸困难，胸痛，发热肿瘤胸内蔓延声嘶、上腔静脉阻塞、膈神经麻痹、吞咽困难、上腔静脉压迫综合征、胸腔积液、心包积液、肺尖肿瘤综合征远处转移锁骨上、颈部等淋巴结肿大，中枢神经系统，脊髓束受压迫，肝转移(35%)，骨转移（30-40%）,肾上腺（10-35%）肺外表现副肿瘤综合症：库欣综合征、抗利尿激素综合症、高钙血症、类癌综合征、副癌神经综合症、皮肤副癌综合征、凝血和凝血系统异常、副癌类风湿综合症及继发增殖性关节病等

2140302515154035351515咳嗽呼吸困难胸痛咯血肺炎体重减轻全身虚弱缺乏食欲发热贫血发生频率(%)NSCLC诊断时的体征和症状

221.肺癌的肺外表现：是肺癌发生过程中一些少见症状或体征，该表现不是肿瘤直接作用或转移引起的，它可出现于肺癌发现前、后，或同时发生这类症状和体征表现于胸部以外的脏器2.贺纳综合征(Horner’ssyndrome)位于肺尖部的肺癌称肺上沟癌(Pancost癌)，可压迫颈部交感神经，引起病侧眼睑下垂，瞳孔缩小，眼球内陷，同侧额部与胸壁无汗或少汗。3。潘寇综合征(Pancoast’ssyndrome)在贺纳综合征的基础上肿瘤进一步破坏第1，2肋骨和臂丛神经，造成以腋下为主，向上肢内侧放射的烧灼样疼痛，在夜间尤甚。

23肺癌的肺外表现内分泌异常（12%）抗利尿激素分泌失常(SIADH)、异位ACTH分泌(cushing‘s综合征)、异位副甲状腺素及高钙血症、黑色素细胞刺激素、绒毛膜促性激素、生长激素、胰岛素原样物质神经肌病（1%）肌无力综合症(Eaton-Lambert综合征)、多发性肌炎、癌性神经肌病神经病变混合性感觉神经病变、感觉运动性神经病变脑病脊髓病、栓塞性脑梗死、痴呆、精神病皮肤改变（1%）色素沉着、瘙痒、掌趾皮肤过度、角化症、多毛症、黑棘皮病、微黑环形红斑血管游走性血栓性静脉炎、无菌性心内膜炎、心内膜炎、动脉栓塞结缔组织病杵状指、肺性肥大性骨关节病、厚皮骨膜病免疫性疾病皮肌炎、系统性硬化、膜性肾球肾炎、佝偻病、腹膜后纤维化、慢性甲状腺炎血液（8%）贫血、溶血性贫血、红细胞发育不全、血小板减少性紫癜、弥漫性血管内凝血、纤维蛋白原低下血症、嗜伊红细胞增多症

241.凡40岁以上，长期吸烟，患有慢性呼吸道疾病，具有肿瘤家族史，致癌职业接触史者的高危人群2.有下述临床表现应考虑除外肺癌不明原因的刺激性咳嗽、隐约胸痛、血丝痰原有慢性肺疾病，近期症状加重，持续２～３周不愈肺结核病人经正规抗结核治疗无效、病灶有增大有非特异性全身性皮肤、神经、内分泌表现体检有单侧局限性哮鸣音或湿罗音

25诊断1.病史和体格检查2.无创性检查：X线、胸部CT、MRI、骨扫描、PET-CT3.内镜检查：纤维支气管镜、TBNA/EBUS-TBNA、纵膈镜、胸腔镜4.肿瘤标记物：NSCLC：CEA、CA125、Cyfra21-1、CA153、SCC；SCLC具有神经内分泌特点：ProGRP、NSE、CK-BB、CGA5.其他技术：痰细胞学、TTNA、胸腔穿刺术、胸膜活检术、浅表淋巴结活检术

26AJCC肺癌TNM分期第7版TX原发肿瘤不能评价；或痰、支气管灌洗液找到肿瘤细胞，但影像学或支气管镜没有可视肿瘤。T0没有原发肿瘤的证据Tis原位癌T1肿瘤最大径≦3cm，周围为肺或脏层胸膜包绕，气管镜检查肿瘤没有累及叶支气管近端以上位置（即没有累及主支气管）T1a肿瘤最大径≦2cmT1b肿瘤最大径＞2cm但≦3cmT2肿瘤＞3cm但≦7cm或符合以下任何一点:累及主支气管，但距隆突≧2cm；侵犯脏层胸膜；伴有扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎，但未累及全肺。T2a肿瘤最大径＞3cm但≦5cmT2b肿瘤最大径＞5cm但≦7cmT3肿瘤最大径＞7cm或肿瘤直接侵犯了上述部位之一者：胸壁（包括上沟瘤）、膈肌、膈神经、纵膈胸膜、壁层心包；肿瘤位于距隆突2cm以内的主支气管，但未侵及隆突；或伴有累及全肺的肺不张或阻塞性肺炎，或同一肺叶内出现散在的单个或多个卫星结节。T4任何大小的肿瘤直接侵犯了下述部位之一者：纵膈、心脏、大血管、气管、食管、喉返神经、椎体；同侧非原发肿瘤所在肺叶的其他肺叶内出现单个或多个肿瘤结节。任何大小的少见的表浅性肿瘤，只要局限于支气管壁，即使累及主支气管，也定义为T1a。肿瘤大小≦5cm或者大小无法确定的T2肿瘤定义为T2a，肿瘤＞5cm但≦7cm定义为T2b。

27AJCC肺癌TNM分期第7版区域淋巴结（N）远处转移（M)Nx区域淋巴结不能评价Mx远处转移不能评价N0没有区域淋巴结转移M0没有远处转移N1转移至同侧支气管旁淋巴结和/或同侧肺门淋巴结和肺内淋巴结，包括直接侵犯。M1M1aM1b有远处转移对侧肺叶内出现散在的多个或多个肿瘤结节；胸膜结节或恶性胸腔（心包）积液。远处转移。N2转移至同侧纵膈和/或隆突下淋巴结N3转移至对侧纵膈、肺门淋巴结，同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结转移。绝大多数的肺癌患者的胸腔积液（心包积液）经多次细胞学检查未能找到肿瘤细胞，而积液又是非血性或非渗出性，临床判断积液与肿瘤无关，积液不影响分期，应定义为M0

28分期TNM隐性癌TXN0M00TisN0M0IAT1N0M0IBT2aN0M0IIAT1-2aT2bN1N0M0M0IIBT2bN1M0T3N0M0IIIAT1-2N2M0T3N1-2M0T4N0-1M0IIIBT4N2M0任何TN3M0IV任何T任何NM1

29鉴别诊断肺结核①结核球易与周围型肺癌混淆。结核球多见于青年，一般病程较长，发展缓慢。病变常位于上叶尖后段或下叶背段。X线片上块影密度不均匀，可见到稀疏透光区和钙化点，肺内常有散在性结核灶。②粟粒性肺结核易与弥漫型细支气管肺泡癌混淆。粟粒性结核常见于青年，全身毒性症状明显，抗结核药物治疗可改善症状，病灶逐渐吸收。③肺门淋巴结核在X线片上可能误诊为中心型肺癌。肺门淋巴结结核多见于青幼年，常有结核感染症状，很少咯血。应当注意，肺癌可以与肺结核合并存在。应结合临床症状，X线片、痰细胞学及支气管镜检，早期明确诊断，以免延误治疗。肺部炎症①支气管肺炎：早期肺癌引起的阻塞性肺炎易被误诊为支气管肺炎。支气管肺炎发病较急，感染症状比较重，全身感染症状明显。X线片上表现为边界模糊的片状或斑点状阴影，密度不均匀，且不局限于一个肺段或肺叶。经抗感染治疗后症状迅速消失，肺部病变吸收也较快。②肺脓肿：肺癌中央部分坏死液化形成空洞时X线片上表现易与肺脓肿混淆。肺脓肿在急性期有明显感染症状，痰量较多、呈脓性，X线片上空洞壁较薄，内壁光滑，常有液平面，脓肿周围的肺组织常有浸润，胸膜有炎性变。肺部其他肿瘤①肺部良性肿瘤：如错构瘤、纤维瘤、软骨瘤等有时需与周围型肺癌鉴别。一般肺部良性肿瘤病程较长，生长缓慢，临床大多没有症状。X线片上呈现为类园形块影，密度均匀，可有钙化点。轮廓整齐，多无分叶。②支气管腺瘤：是一种低度恶性的肿瘤。发病年龄比肺癌轻，女性多见。临床表现与肺癌相似，有刺激性咳嗽、反复咯血，X线表现可有阻塞性肺炎或有段或叶的局限性肺不张，断层片可见管腔内软组织影，纤维支气管镜可发现表面光滑的肿瘤。纵隔淋巴肉瘤可与中心型肺癌混淆。纵隔淋巴肉瘤生长迅速，临床常有发热和其他部位的表浅淋巴结肿大，X线片上表现为两侧气管旁和肺门淋巴结影增大。对放射治疗敏感，小剂量照射后即可见到块影缩小。

30结核球肺癌

31治疗肺癌的治疗需依据病人的身体状况,影像学分型,病理类型和TNM分期而做全面考虑,进行多学科的综合治疗.NSCLC采取以手术为主的综合治疗，SCLC则采取以化疗、放疗为主的综合治疗.

32一.外科治疗1.手术适应症：临床Ⅰ,Ⅱ期和部分Ⅲa期(T3N1M0)的NSCLC；Ⅲa期肺癌经新辅助治疗后能切除者；局限型SCLC经化疗后取得缓解者。2.手术术式：以肺叶切除加肺门纵隔淋巴结清扫为首选术式.其他术式包括全肺切除术，肺局部切除术，扩大性肺切除术，气管支气管或/和气管成型肺切除术。各类术式选择必须按照最大限度切除肿瘤,最大限度保留肺组织的原则，根据具体情况具体决定。3.手术禁忌症：严重心、肺、肝、肾功能损害；严重糖尿病；有远处转移者。

33二.放射治疗1.根治性放射治疗以达到消灭原发性肺癌病灶及其区域转移淋巴结，是患者恢复健康为目的的放射治疗。放射剂量在60-66Gy之间。2.姑息性放射治疗以抑制肿瘤生长，减轻痛苦，改善生活质量为目的的放射治疗。主要用于上腔静脉压迫综合征和骨转移引起的疼痛。放射剂量在40Gy左右。3.综合性放射治疗分为术前，术中和术后放射治疗。

34NSCLC的分期治疗原则隐性肺癌TxN0M0：指痰细胞学阳性而胸X线及胸CT没有阳性发现，进行纤维支气管镜检查、血卟啉荧光检查、自体荧光检查，如果发现肿瘤则根据Tis、T1-3等治疗，如果仍未发现肿瘤，则每隔3月复查支气管镜。原位癌TisN0M0：治疗选择气管内激光消融治疗、外科手术切除、腔内近距离放射治疗、光动力治疗等；如患者不愿接受上述治疗，也可选择每3个月复查支气管镜。I期：外科治疗：肺叶切除或全肺切除，所有患者均应进行肺门及纵膈淋巴结清扫以便准确分期，至少应对3个纵膈引流区的淋巴结进行取样或淋巴结清扫。术后辅助化疗：具有高危因素的ⅠB期患者可考虑选择辅助化疗（高危因素：分化差、分化差的神经内分泌癌、脉管受侵、楔形切除、肿瘤直接大于4cm、脏层胸膜受累以及淋巴结清扫不充分）。放射治疗：生理原因不能接受手术或拒绝手术者，如果没有放疗禁忌症，可选择放射治疗。Ⅱ期：首选手术治疗，完全切除推荐术后辅助化疗；切缘阳性患者推荐再次手术，术后行化疗联合放疗。Ⅲ期：ⅢA可切除的NSCLC可选择含铂类两药、2周期的术前新辅助化疗；术后切缘阳性者推荐同步化放疗，切缘阴性者进行化疗。ⅢB期推荐行同步化放疗后巩固化疗。Ⅳ期：以全身治疗为主的综合治疗。

35NSCLC的分期治疗原则伴有胸腔积液或心包积液者：明晚细胞学或病理学诊断，胸腔引流、胸膜固定术。单发脑转移：手术治疗，术后全脑放疗联合或不联合立体定向放疗。孤立性肾上腺转移：切除。对侧肺或同侧肺其他孤立结节，可分别按两个原发瘤各自分期进行治疗。一线治疗：对EGFR基因敏感突变阳性的患者建议进行EGFR-TKI（吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼）治疗，ALK阳性的患者建议进行克唑替尼治疗。上述基因阴性的非鳞状细胞癌建议培美曲塞或其他含铂两药化疗，在化疗基础上可联合血管内皮抑素或贝伐珠单抗。鳞癌患者的标准治疗是除培美曲塞外的其他两药联合化疗，可以联合血管内皮抑制素或西妥昔单抗。以顺铂为基础的化疗方案疗效略优于以卡铂为基础的方案。非铂联合化疗方案低于标准含铂方案，但毒性反应轻。维持治疗：可用于同药维持治疗的：培美曲塞、吉西他滨、贝伐珠单抗、西妥昔单抗和EGFR-TKIs；换药维持治疗的药物：培美曲塞或多西他赛。二线或三线治疗：二线多西紫杉醇、培美曲塞以及EGFR-TKI;三线选择EGFR-TKI或参加临床试验。耐药后治疗：第三代的EGFR-TKIAZD9291、ALK抑制剂色瑞替尼。

36化疗方案剂量（mg/m2）用药时间时间和周期多西他赛160或75d1，静滴1hq3w多西他赛233.3-36d1，静滴30min-1hqwDP:多西他赛顺铂或卡铂7575AUC=5-6d1，静滴1hd1，静滴1hd1，静滴q3w×4培美曲塞500d1，静滴，10minq3w（非鳞癌）PC：培美曲塞顺铂或卡铂50075AUC=5-6d1，静滴1hd1，静滴1hd1，静滴q3w×4（非鳞癌）吉西他滨1000-1250d1，8静滴10minq3wGP：吉西他滨顺铂或卡铂125075AUC=5-6d1，8静滴10mind1，静滴1hd1，静滴q3w×4

37化疗方案剂量（mg/m2）用药时间时间和周期紫杉醇80d1，静滴1hqwTP:紫杉醇顺铂TC:或卡铂135-17575AUC=5-6d1，静滴1hd1，静滴1hd1，静滴q3w×4长春瑞滨30d1，8,15静滴，20minq4w长春瑞滨6080d1,8,15口服，之后口服qw长春瑞滨60d1-8口服q3w，最多9周期NP：长春瑞滨顺铂2580d1，8静滴10mind1，静滴1hq3w×4NIP:长春瑞滨异环磷酰胺顺铂25300080缓慢推注静滴2h，美司那保护泌尿系静滴1hd1+5/d1+8d1d1q3wSP:替吉奥顺铂4060Pobidd1-21d8，静滴q35d×6

38化疗方案剂量（mg/m2）用药时间时间和周期GN:吉西他滨长春瑞滨900-100025d1,8,15静滴30mind1,8,15静滴10minq4w×6GT:紫杉醇吉西他滨1001000静滴，1hd1,8静滴，30mind1，8q3w×6GT:紫杉醇吉西他滨2001000静滴，3hd1静滴，30mind1，8q3w×6厄洛替尼150mg/dPo，qd吉非替尼250mg/dPo，qdTP+贝伐珠单抗：紫杉醇卡铂贝伐珠单抗200AUC=615mg/Kg静滴d13h静滴d115min-30min静滴d190minq3w×6GP+贝伐珠单抗：吉西他滨顺铂贝伐珠单抗1250807.5或15mg/kg静滴d1,810min静滴d1,1h静滴d190minq3w×6

39分期治疗局限期T1-2NOMO者，可选择手术切除，无淋巴结转移者行4-6周期EP方案化疗；有淋巴结转移者，进行化放疗；术后有肿瘤残留者，行同步放化疗。除T1-2NOMO者，首选同步放化疗，不能耐受者，先化疗后序贯放疗。化放疗疗效评价完全缓解者或接近完全缓解者且PS评分0-2分，行预防性全脑放疗（PCI）。广泛期一线治疗：PS评分0-2分，行4-6周期EP、IP或IC化疗；PS评分3-4分，最佳支持治疗+单药化疗或减少剂量的联合化疗+必要时局部放疗；疾病控制良好，PS评分好者行胸部放疗；完全缓解，PS好者，建议PCI。转移部位治疗：脑转移无症状，先化疗后放疗；脑转移有症状，先放疗后化疗。上腔静脉压迫综合征、阻塞性肺炎、骨转移者，化疗和放疗结合。骨转移者给予唑来膦酸。伴有脊髓压迫者可视具体情况进行病变局部放射治疗。二线治疗：难治性复发或耐药性复发推荐进入临床试验；3-6个月复发者推荐拓扑替康、伊立替康、吉西他滨或紫杉醇治疗；6个月后疾病进展可选择原始的化疗方案。SCLC的分期治疗原则

40常用的小细胞肺癌的一线化疗方案化疗方案剂量（mg/m2）用药时间时间及周期EP：依托泊苷顺铂1001208060d1-3d1q3w×4-6IP：伊立替康顺铂60656030d1、8、15d1、8d1d1、8q3w×4-6EC：依托泊苷卡铂100AUC=5-6d1-3d1q3w×4-6IC：伊立替康卡铂50AUC=5d1、8、15d1q4w×4-6AP：氨柔比星顺铂4060d1-3d1q3w×4-6

41常用的小细胞肺癌的二线化疗方案化疗方案剂量（mg/m2）用药时间时间及周期拓扑替康1.5d1-5静滴30minq3w紫杉醇250或175d1、8、15静滴24d1静滴3hq3wTC：紫杉醇卡铂175AUC=7d1静滴3hd1静滴30minq3w×5IC：伊立替康卡铂50AUC=5d1、8、15d1q4w×4-6拓扑替康顺铂0.7526050d1-5静滴30mind1-3静滴30mind115min-1hq3w×6拓扑替康卡铂1.254AUC=5AUC=5d1-5静滴30mind1+8d3d1q3w×6