城镇居民医保门诊统筹实施办法-医疗管理制度

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1、城镇居民医保门诊统筹实施办法/医疗管理制度第一章总则第一条为进一步提高我市城镇居民基本医疗保险待遇水平，减轻参保居民门诊个人负担，方便参保居民门诊就医，根据人力资源和社会保障部《关于普遍开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹有关问题的意见》（人社部发〔〕59号）和省人力资源和社会保障厅《关于进一步完善城镇居民基本医疗保险若干政策的意见》（冀人社发〔〕53号）精神，结合我市实际，制定本实施办法。第二条城镇居民基本医疗保险门诊统筹坚持基本保障，从低水平起步，逐步减轻参保居民普通门诊医疗费用负担；统筹调剂使用门诊医疗费用，统一基金管理，提高基金的共济保

2、障能力；坚持依托基层卫生医疗服务机构，严格控制医疗服务成本，提高基金使用效率；坚持费用合理分担，实行当次门诊即时结算的原则。第二章适用范围第三条参加城镇居民基本医疗保险并足额缴纳基本医疗保险费的城镇居民（以下简称参保居民）享受城镇居民基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹（以下简称“普通门诊统筹”）待遇。第三章基金筹集和核算第四条第6页参保居民按成人每人每年50元、学生儿童（含大学生）每人每年30元标准建立普通门诊统筹基金。普通门诊统筹基金所需资金从城镇居民基本医疗保险统筹基金中划拨。第五条普通门诊统筹基金实行专账管理单独核算，按季度预拨，年末结

3、算。第四章定点医疗机构的确定、选择和变更第六条普通门诊统筹定点医疗机构的确定：（一）已经人力资源和社会保障部门审定确认的城镇基本医疗保险定点社区卫生服务中心，并且有能力为参保居民提供普通门诊医疗服务的，医疗保险经办机构从中审核认定为普通门诊统筹定点医疗机构。（二）普通门诊定点医疗机构年签约门诊服务参保居民不足1000人的，下一年度不再列为普通门诊统筹定点医疗机构。（三）已确定的承担在校大学生普通门诊医疗服务的机构不再重新认定。第七条普通门诊定点医疗服务机构的选择和变更：（一）参保居民在办理参保或续保手续时，应在居住地就近选择一家经医疗保险经

4、办机构认定的普通门诊定点医疗机构作为本人的协议普通门诊医疗机构（以下简称协议机构）。未成年人可由其监护人代为选择协议机构；大学生的协议机构由各高校确定；参保居民一个业务年度内原则上不得变更协议机构。（二）参保居民在下一保险年度需变更协议机构的，应在下一个业务年度开始后三个月内办理变更手续。未办理变更手续者，原协议机构继续有效。新年度已经与原协议机构发生医疗费用的，协议机构不再变更。第6页（三）参保居民变更普通门诊定点医疗机构的，持本人身份证（或医保证）和《市城镇居民基本医疗保险门诊统筹病历》到医疗保险经办机构办理变更登记手续。（四）医疗保险

5、经办机构按增、减变动人数调整普通门诊定点医疗机构普通门诊统筹医疗费用额。第五章医疗待遇与费用结算第八条普通门诊统筹医疗费用支付范围：（一）属于《省基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录（年版）》中的甲类药品。（二）属于城镇基本医疗保险诊疗项目中的甲类项目和与之相关的一次性材料。第九条普通门诊统筹待遇标准：（一）普通门诊统筹实行确定起付标准、超过起付线以上费用按比例支付以及最高支付限额控制的办法。普通门诊起付标准为200元，普通门诊统筹基金支付比例为50%，一个业务年度内累计最高支付限额为300元。（二）参保居民的普通门诊医疗费用统筹待遇年度

6、与基本医疗保险待遇年度相同，参保居民因欠费等原因不能享受基本医疗保险待遇期间，不能享受普通门诊医疗费用统筹待遇。第十条普通门诊统筹定点医疗机构为签约参保居民提供以下服务：（一）普通门诊治疗、出诊、巡诊和双向转诊等门诊医疗服务。第6页（二）负责门诊医疗统筹管理，按规定结算、垫付参保居民的门诊医疗费用。（三）健康调查和健康教育，建立健康档案，开展政策宣传。（四）对患有慢性疾病的参保居民进行生活环境、生活方式和疾病治疗方面的指导，开展跟踪、随访监控管理和老年人健康咨询、社区护理等服务。（五）参保居民到协议机构就诊，协议机构不得拒绝，要为就医的参保

7、患者填写《市城镇居民基本医疗保险社区门诊统筹病历》，建立门诊治疗档案，详细记录门诊治疗方案、处方以及治疗过程。第十一条费用结算：（一）医疗保险经办机构应与普通门诊定点医疗机构签订普通门诊统筹服务和门诊医疗费用结算协议，明确普通门诊统筹服务范围、签约人员及人数、门诊医疗费用支付标准、年度结算费用总额等方面的权利和义务。（二）签约参保居民在指定的协议机构发生的普通门诊医疗费用实施即时结算，应由个人负担的部分由个人支付协议机构；应由普通门诊统筹基金报销的部分，由协议机构与医疗保险经办机构结算。（三）医疗保险经办机构根据各普通门诊定点医疗机构签约人

8、数，按季度预拨普通门诊统筹费用，结余或超支在年度末统一考核结算。当年普通门诊定点机构普通门诊统筹医疗费实际发生额低于签约人员全年门诊统筹预付总额的，结余部分结转下年度使用。高于签