保险公司新入司员工培训之理赔介绍ppt课件

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新入司员工培训之理赔介绍

1一、什么是保险理赔及保险理赔的价值体现二、保险理赔管理体系三、保险理赔实务流程（以车险为例）四、常见保险理赔解决方案五、理赔服务介绍7一

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3什么是保险理赔1、客户购买保险的目的是什么？是保险保障！2、理赔是什么？简单地说，保险理赔是保险人在保险标的发生保险事故，对被保险人提出的索赔请求进行处理的行为，是保险公司根据合同约定履行赔偿或给付责任的行为，是保险补偿职能的具体体现，同时也是直接体现保险职能和履行保险责任的的工作。3、赔付不是客户和保险公司的最终目的，但一旦保险事故发生，理赔就成了购买保险的最重要的目的。

4就是要坚持以客户为中心，想客户之所想，急客户之所急，不断提高服务质量。流程简化理赔工作原则就是要提高响应客户的速度，提升服务客户的效率。就是要不断加大理赔专业能力建设，准确计算赔付金额，准确归集理赔费用，准确支付赔款。就是要坚持“重合同、守信用”，不惜赔，不滥赔，严格兑现合同约定，切实履行保险经济补偿功能。合理准确迅速主动

5理赔的价值外在价值保险理赔作为公司经营管理的重要环节，突出体现了公司履行风险管理和损失补偿的职能。按照保险合同约定认真履行赔偿义务是理赔线的基本职责，也是保险核心社会价值的具体体现。理赔的价值内在价值不断提升公司的防止和控制风险能力，保持稳定的现金流，形成合理的利润，不断积累资本公积，形成增加保险内涵价值的能力。

6理赔是公司服务经济社会发展、充分体现社会价值的主要内容，只有通过理赔履行了保险合同中对客户的承诺，保险的价值和经济补偿功能才能得到有效体现；理赔是公司提升经营效益、实现可持续健康发展的核心要素，作为最大的成本支出环节，理赔对于加强盈利能力建设至关重要；理赔是打造核心竞争力、增强综合竞争优势的关键环节，也是提升公司服务形象的核心载体，实现“四个一流”（风险识别与控制能力、服务和销售能力、运营管理能力及创利能力）都离不开理赔工作。做人民满意的保险公司理赔的价值

75.12汶川特大地震地震赔款最终赔款（万元）意外险3150学平险785企财险20639工程险3766农房险22850能繁母猪保险2414责任险1251车险7公司赔付情况公司接到5.12地震报案29.9万件，支付赔款5.55亿元。做人民满意的保险公司

8典型案例——重大意外事故施耐德电气火灾：2008年12月7日，施耐德电气上海物流仓库发生火灾，1.5万平米仓库全部倒塌，库存电气配件严重受损，赔付3.86亿元。晨曦OLIVA沉船案，2011年3月16日，OLIVA船在南大西洋沉没，我公司支付赔款2.48亿元。做人民满意的保险公司

9典型案例——重大意外事故沈阳皇朝万鑫火灾案：2011年2月3日，沈阳皇朝万鑫国际大厦因燃放烟火发生火灾，我公司赔付4.76亿元。九江大桥被撞案：2007年6月15日，九江大桥受“南桂机035”运砂船碰撞受损，涉及我公司财产险、工程险、船舶险、责任险、车险等险种，其中大桥赔付1.1亿元，扩建工程赔付1300万。做人民满意的保险公司2009年2月央视新址火灾

10典型案例——7.21北京特大暴雨做人民满意的保险公司2012年7月21日-22日，北京遭遇61年来最大暴雨，截至2012年7月26日24时，受暴雨灾害影响，人保财险北京市分公司接到车险报案11453笔；非车险报案563笔，估损金额14848.1万元；农险报案1187笔，估损金额3426.4万。北京市分公司理赔事业部房山分部工作人员在受灾严重的房山碧桂园小区现场受理客户报案登记与理赔咨询广渠门溺亡车主将获全额赔付备受社会关注的广渠门溺亡事故车的查勘定损工作已结束。

11典型案例——7.21北京特大暴雨做人民满意的保险公司

12典型案例——7.21北京特大暴雨做人民满意的保险公司

13典型案例——农业保险随着农险业务的快速发展，农险赔案快速增长，大灾对农险的影响巨大。做人民满意的保险公司

14在2015年8月14日的中国有色金属建设股份有限公司哈萨克斯坦火灾事故中赔付8913.28万元在2015年11月7日山东东营港区防波堤风暴潮中赔付5680万元——7.21北京特大暴雨山东典型案例

15山东典型案例2015年5月烟台益海粮油工业有限公司火灾案赔付5300万元2016年2月29日国能龙江生物发电有限公司火灾赔付2205万元

16服务奥运、世博和亚运等重大赛事和活动做人民满意的保险公司

17服务奥运、世博和亚运等重大赛事和活动做人民满意的保险公司

18服务奥运、世博和亚运等重大赛事和活动做人民满意的保险公司

19服务奥运、世博和亚运等重大赛事和活动做人民满意的保险公司

20服务奥运、世博和亚运等重大赛事和活动做人民满意的保险公司

21开通24小时亚运专线95518，共有96人组成，提供中文、英语、日语、韩语和阿拉伯五个语种服务。与国际救援组织合作，为亚运提供包括飞机转运在内的国际救援服务。服务奥运、世博和亚运等重大赛事和活动

22中国人保是亚运会筹办期间最好的合作伙伴！——亚组委常务副秘书长、广州市副市长许瑞生亚组委对中国人保的评价

23中国人保的专业服务过硬，亚组委找对了合作伙伴！——广东省委常委、常务副省长朱小丹广东省委对中国人保的评价做人民满意的保险公司

24国家机关部委对公司理赔的肯定

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26（一）理赔事业部组织架构理赔组织架构演变过程未来一段时间现阶段股改后股改前理赔与产品销售一体化“三个中心”建立，理赔与产品销售剥离形成了“总、省、市、县”较为稳定的理赔架构更为科学，更能促进发展的理赔垂直一体化组织架构

27总公司成立由总裁室成员牵头，人事、财务、理赔、产品线、战略发展、信息技术部等相关部门组成的理赔管理委员会，作为理赔重大事项的决策机构。特别重大事项，由理赔管理委员会提出建议，提交总裁室决策。理赔事业部下设核赔报价中心，作为总公司对全国理赔核心风险点集中操作和管控的平台。做人民满意的保险公司理赔事业部的组织架构及工作职责

28省级分公司配备一名分管理赔的副总经理，以分管理赔客服为主，在总公司理赔事业部和分公司党委领导下，负责所辖理赔系统人事、财务、业务质量及内控合规等工作的管理。山东省分公司配备一名首席核赔师兼理赔事业部总经理，负责所辖区域理赔权限内赔案的最终审批以及所辖区域赔案质量及理赔管理。理赔事业部下设核损核赔中心，作为省级分公司系统理赔核心风险点集中操作和管控的平台。

29通过总、省两级核损核赔中心对关键环节的集中管控，实现风险大幅降低和所有关键环节的集中控制，将查勘、小额案件定损、单证收集等为客户提供面对面服务的环节工作由理赔分部或理赔分中心负责，从而为客户提供就近、便捷的理赔服务。接报案小额案件集中理算调度查勘核赔归档立案/未决管控报价远程定损管控核损集中管控环节分散操作环节人伤跟踪医疗审核管控关键环节集中管控小额定损省财务共享中心集中支付垂直专业管理模式基础初步建立做人民满意的保险公司

30地市级分公司理赔中心负责理赔业务操作、客户服务，理赔中心实行主任负责制。理赔垂直化管理模式对地市级分公司理赔中心主任职责进行了扩展，对理赔中心主任综合素质、组织管理能力和专业素养的要求进一步提高。因此，理赔中心主任原则上由地市级分公司副总经理兼任，兼任人员不再负责除理赔外的其他管理工作，其绩效合同由省级分公司理赔事业部统一负责制定。

31非同城区县支公司设理赔分中心或分部，作为地市级分公司理赔中心派驻机构，设分中心主任或分部经理。

32

33改革范围理赔系统人力资源改革范围各级理赔机构：包括总公司核赔报价中心、省级分公司理赔管理部、核赔报价中心，地市级分公司理赔中心，具有理赔职能的区县支公司业务部。各类劳动用工：包括总公司版劳动合同工、地方版劳动合同工及劳务派遣用工。做人民满意的保险公司（二）理赔事业部人力管理

34(1)推动人力资源改革——七定工作垂直专业管理队伍基础持续夯实做人民满意的保险公司

35初级核赔师中级核赔师高级核赔师9级8级7级6级5级4级3级2级1级三师初级理赔员中级理赔员高级理赔员九员全员持证上岗(2)推动人力资源改革——理赔三师九员制度加速实施垂直专业管理队伍基础持续夯实做人民满意的保险公司

36核赔师考试车险技能大赛理赔员考试理赔高级管理者培训班地市级理赔中心主任轮训班理赔专业队伍建设(3)建设理赔专业队伍全国系统理赔操作岗位技能视频培训垂直专业管理队伍基础持续夯实

37第一名山东第二名广东第三名江苏第四名安徽第五名福建第六名北京第七名上海第八名宁夏第四届全国理赔技能大赛团体名次

38（4）、服务流程标准化查勘车

39查勘服最新样式

40查勘服最新样式

41（5）、理赔队伍合规要求颁布《理赔纪律八条禁令》2010年7月19日，公司印发《理赔纪律八条禁令》。各级分支机构要高度重视理赔纪律问题，深刻领会其内涵，宣导系统每一位理赔员工熟知《禁令》、遵守《禁令》。凡经查证违反《禁令》的，对责任人一律调离理赔工作岗位，并严格依据《对违法违规责任人处理的暂行规定》、《劳动纪律管理暂行规定》进行责任追究和处理；对严重违纪的，按照公司有关规定解除劳动合同或退回劳务派遣机构；对涉嫌犯罪的，将依法移送司法机关处理。2010年8月4日，公司印发《关于签订<中国人民财产保险股份有限公司理赔纪律承诺书>的通知》，要求各级公司主要负责人、分管理赔工作的负责人和全系统理赔人员全部签订《理赔纪律承诺书》。红线做人民满意的保险公司

42服务监督权：赋予地市以下基层经营单位、产品线“平行监督”权，可以对同级理赔机构、员工的服务效率、服务质量行使监督、质询、考核及建议权理赔参与权：地市以下基层经营单位、产品线可以委派所属非理赔线人员协助客户对理赔工作进行全面监督跟踪参与考核评价权：在地市理赔中心和分中心（分部）管理人员的年度KPI绩效考核中，赋予同级经营单位、产品线一定权重的评分权在总省两级公司党委的领导下，赋予地市基层分支机构、产品线对理赔工作的全面监督评价权赋予地市及区县分支机构对理赔工作的监督评价权做人民满意的保险公司“四权落地”内容信息知情权：建立案件信息实时查询、理赔数据统计日报、理赔指标分析月报等制度，加强地市以下基层经营单位对归属业务理赔信息的及时、有效掌握

43“十二五”是人保财险发展史上极不平凡的五年，是公司理赔工作发生深刻变革的五年。在公司党委、总裁室的正确领导下，在广大理赔干部，特别是基层员工的共同努力下，通过全面推进理赔事业部改革，在IT、模式、队伍、服务、合规五大支柱的强有力支撑下，搭建起理赔事业部改革的坚实平台。队伍服务合规IT模式（二）理赔事业部改革成效回顾

442013年《商业评论》管理行动金奖全面推进理赔事业部改革，围绕“垂直管理、集中管控、统一标准、就近服务”的理赔工作方针完善理赔垂直管理体系，理赔运行管理体制机制更加合理。看模式·垂直管理不断完善2011年，公司全面启动理赔事业部改革，通过持续培训宣导、专项检查、改革回头看等措施，坚定不移推动组织架构变革。人、财、物垂直管理“两级集中、分层共享”的业务模式搭建垂直一体化理赔运营管理平台，优化考核、强化风险管控

45看运营·工具持续优化，运行水平持续提升。升级“武器库”理赔队伍基本稳定的基础上，运行效能大幅提升1568万件2575万件处理赔案数量增1千万件，万元以下车险理赔周期减半2012年，全面推广掌上人保、移动查勘定损系统。2013年，开发上线人伤系统、CFR。2014年，理算工厂建设，GIS系统、微信理赔试点。2015年，非车险智慧理赔系统，多媒体理赔自助系统看队伍·建立“三师九员”制度，专业技能持续提升完成人力资源改革定岗定责定量定编定级定员定薪建立“三师九员”定级管理制度，打破身份界限和技术序列晋升渠道建立统一的绩效考核和薪酬制度稳步推进理赔从人授权，设立“首席核赔师”技能大赛连续举办6届1人获“全国五一劳动奖章”多人获“全国金融五一劳动奖章”

46看考核·加强垂直力度看机制·完善监督评价，积极支持业务发展建立科学、稳定的理赔考核指标体系加大公示力度，强化考核导向作用深化考核结果应用，建立理赔质量薪酬制度实施落后分公司诫勉谈话机制“四权落地”，有效解决理赔垂直管理模式下前后台衔接问题制度保证：《理赔监督评价权实施细则》平台保证：理赔监督评价平台实施“协赔机制”，发挥基层前后台网点资源优势，促进业务发展竞争优势

47梳理理赔合规文化《理赔纪律八条禁令》全员签署《理赔纪律承诺书》实施理赔员工关爱工程全员投保雇主责任保险GIS智能调度升级查勘装备塑造“厚德、至善，救人于水火，扶危、济困，保障高品质生活”的理赔文化编写理赔文化手册《心的动源》这五年，是价值创造、为公司做出重要贡献的五年坚持理赔风险管理五个转变，完善风险管理机制和技术手段，提高关键节点管控效果，理赔成本控制能力取得明显进步。

48看车险·有效提升定价能力完善配件报价平台建设，有效对冲工时、配件上浮，自上而下堵住利益漏损2015年报价自动审核比率由2011年的10%提升至83.9%总公司全系统核减配件150亿元十二五期间：核减配件17亿元看非车·强化重大赔案专业化、集中化管控深入推进“专家治司、技能制胜”战略，组建非车险理赔技术专家团队，推进重大赔案专业会商和异地调度机制；实施非车险重大赔案省集中，强化重大赔案过程管控；启动定损估值指引编写，完善智慧理赔系统；积极妥善应对各类大灾、大案，获得政府、企业信赖，并下发《大面积自然灾害理赔运行手册》，提升灾害理赔及时响应能力。

49看人伤·建立专业化处理模式按照人伤理赔“提前介入、全程跟踪、主动调解、专业审核”的工作方针加强人伤理赔的团队、制度和系统建设，优化运行模式，人伤理赔的客户服务水平和成本管控能力进一步提升。有效对冲外部年均10%，的赔偿标准涨幅，车险人伤案均保持平稳理赔稽查持续开展理赔反欺诈工作，形成长期有效的理赔线风险防范体系理赔稽查从无到有，跨越式完成队伍组建开发具有国际先进的风险管理理念CFR稽查系统理赔追偿看减损·完善理赔稽核制度，理赔追偿工作再上新台阶组建了全系统理赔追偿和损余物资处置专业队伍健全理赔追偿和损余物资处置管理、考核评价体系，搭建损余物资询价平台，实现损余机动车整车、汽车零配件和非车险损余物资的社会公开竞拍处置

50看数据·建立规范的风险数据管理机制深入贯彻落实保监会19号文精神，设立省级风险数据与未决管理组，基础数据质量不断夯实！•在业务快速增长的同时，未决存量大幅减少。2011年2015年•各类风险数据指标进一步向好树立“以客户为中心”理念，推进服务制胜战略，强化对标管理，创新服务举措，公司理赔服务水平再上新台阶。

51•2015年316次行业测评获第一名284次理赔服务从重速度向重品质转变，理赔服务质量保持行业领先地位！持续开展“四度”领先竞赛亿元保费有效投诉量连创新低政府口碑、市场口碑、客户口碑不断向好看品牌·坚定不移推行服务制胜战略，打造多快好省服务品牌看特色·优化理赔服务界面，推进差异化分类服务高价值客户：突出服务导向，简化流程普通客户：突出标准导向，规范处理低价值、负价值客户：突出风险导向，从严管控看口碑·强化对标考核，理赔服务指标位列行列前茅

52看三农·在重大自然灾害中，累计毛额赔款104亿元，保障社会民生2012年汛期台风暴雨灾害小麦赤霉病灾害2013年东北洪涝新疆雹灾2014年东北、华北地区旱灾威马逊、海鸥台风2015年台风、旱灾、雪灾尼泊尔地震农房损失看贡献·累计为6.24万件大灾承担毛额赔款217亿元，充分发挥保险社会稳定器作用2011年2013年2014年2015年2012年皇朝万鑫火灾北京7.21暴雨东北暴雨海力士菲特台风威马逊台风尼泊尔地震华北、东北旱灾东方之星8.12天津爆炸

532012年2011年四度考核专项治理规范标准，建立长效机制电网销人伤案件全程导航电网销维修三保证服务电网销“速递理赔”服务车险互碰自赔服务探索车未修钱到账服务推进“以客户为中心”转型，注重客户感受推出“多块好省”服务品牌实施差异化理赔服务代位求偿及人保客户车险“互碰简便快赔”车险协赔机制2014年2013年一切为了客户，打造人保财险升级版多快好省服务品牌落地人保事故车辆互碰简易快赔理赔标准化建设2015年以客户为中心多快好省服务品牌落地人伤电话导航服务一站式电话理赔服务推进互碰简便快赔服务强化服务宣传全面推进理赔标准化建设理赔无忧升级万元一小时通知赔付全国故障免费救援自助理赔服务四海通行查勘“四个一”服务

54目录

55（一）保险理赔的工作流程

56（一）保险理赔的工作流程

57（一）保险理赔的工作流程

58（二）以车险理赔流程为例了解理赔全过程车险理赔主流程示意图

59工作模式所有报案统一由95518客户服务中心归口受理。受理报案主要有以下几种模式：客户拨打95518电话报案；客户通过微信、掌上人保等方式报案；大灾期间，公司服务网点记录客户报案信息并转报案等。工作要点根据客户等级及案件分类，推荐适合的理赔服务，根据与客户的沟通结果，准确发起VIP客户服务流程、一般客户服务流程及高风险客户服务流程，并做好差异化服务引导。如互碰快赔、微信理赔、在线查勘定损、免现场查勘等。对于客户向非95518专席报案的，公司首接人员应引导客户直接向95518专席报案；严格控制代客户报案行为。1、接报案

60保险事故发生后，被保险人应将事故发生的时间、地点、原因及其他有关情况及时通知保险人，这是被保险人应尽的义务。《保险法》第21条规定：故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿责任。机动车辆保险条款规定:保险事故发生后48小时内通知保险人，故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿责任。机动车盗窃险条款规定：应在24小时内向出险当地公安刑侦部门报案，并通知保险人，故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿责任。对客户～事故指导注意事项～

611.时间2.事故地点3.驾驶员情况4.事故经过5.情况问讯确认事故发生的日期及具体时间※向保险服务电话*****报案6.保险内容①被保险人姓名②车牌号③保单号④保险期限⑤投保内容(车损险及附加险等)⑥投保条件(免责额和保险金额等)※交警是否受理，必须获得交警出具的事故认定书，由交警确定事故的责任比例※确认对方的住址/姓名/电话号码(车物损)车牌号/修理工厂/损坏程度(人伤)对方受伤情况/入院院名/被保险人强制保险的保单号※确认被保险人(顾客)的情况受伤情况、车辆受损程度、是否需要提供拖车、预定返厂时间确认事故发生准确地点。确认驾驶员的姓名/联系方式(含手机电话)确认事故的详细经过及原因等～事故指导注意事项～

62请注意不要自行判断“是否属于保险责任”、“责任比例”及“赔款金额”！（1）机动车损失保险条款中约定的主要责任免除事项—驾驶人责任免除事故发生后，在未依法采取措施的情况下驾驶被保险机动车或者遗弃被保险机动车离开事故现场；饮酒、吸食或注射毒品、服用国家管制的精神药品或者麻醉药品；无驾驶证，驾驶证被依法扣留、暂扣、吊销、注销期间；驾驶与驾驶证载明的准驾驶车型不符的机动车；实习期内驾驶公共汽车、营运客车或者执行任务的警车、载有危险物品的机动车或牵引挂车的机动车驾驶出租机动车或营业性机动车无交通运输管理部门核发的许可证书或其他必备证书；学习驾驶时无合法教练员随车指导；非被保险人允许的驾驶人。违法活动。使用特种车，无国家相关部门核发的有效操作证、许可证获证其他必备证书～事故指导注意事项～

63（2）机动车损失保险条款中约定的主要责任免除事项—机动车责任免除发生保险事故时被保险机动车行驶证、号牌被注销的，或未按规定检验或检验不合格；被扣押、收缴、没收、政府征用期间；在竞赛、测试期间，在营业性场所维修、保养、改装期间；被保险人或其允许的驾驶人故意或重大过失，导致被保险机动车被利用从事犯罪行为。其他免责事项自然灾害：地震及其次生灾害。特殊风险：战争、军事冲突、恐怖活动、暴乱、污染、核反应、核辐射；人工直接供油、高温烘烤、自燃、不明原因火灾；违反安全装载规定；车辆因转让、改装、加装或改变使用性质等导致车辆危险程度显著增加；自然磨损、朽蚀、腐蚀、故障、本身质量缺陷；受损后未经必要修理并检验合格继续使用，致使损失扩大部分；知道事故发生后，故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分不承担赔偿责任；～事故指导注意事项～

64（3）保险条款中规定的除外责任，但可以选择其他产品（险别）进行保障车辆损失险不予赔付的情况：无明显碰撞痕迹的车身划痕玻璃单独破碎（不含天窗玻璃）车辆全车被盗窃、抢劫、抢夺以及在此期间受到的损坏或者零部件丢失标准配置以外新增设备的损坏发动机进水后导致的发动机损坏负次要事故责任免赔率5%，负同等事故责任免赔率10%，负主要事故责任免赔率15%，负全部责任或单方肇事免赔率20%；被保险机动车损失应当由第三方负责赔偿，无法找到第三方的，实行30%的绝对免赔率。～事故指导注意事项～

65工作模式和工具查勘调度的基本模式：一级调度为主要模式，二级调度为过渡模式；GIS智能调度为主，理赔系统调度为辅；GIS全面使用后，将统一通过GIS调度；逐步提高自动调度比例。（1）一级调度，即由95518客服直接调度的查勘、定损、人伤跟踪调度任务给相应人员的调度模式。（2）二级调度，即由二级调度人员分配查勘、定损、人伤跟踪任务的调度模式。（3）智能调度，根据GIS智能调度系统设定的调度规则，派发调度任务，包括自动调度和人工智能调度。2、调度

6667智能调度系统应用场景

6768智能调度主要规则路网距离排班情况当前任务数通过报案地点与查勘员之间的路网距离、查勘员排班情况、查勘员当前的任务数以及科学的权重配置，自动计算应选择调度的查勘员.规则设置

68人工地图辅助调度功能调度人员可以通过系统进行辅助人工调度：以系统提示或调度人员手工标绘的查勘地点为中心查询区域内的满足条件的查勘人员，提供的优先级排序的查勘员列表，辅助调度人员进行地图辅助调度。

69工作模式和工具依托移动查勘定损系统，利用移动终端为主要工具，配合使用PICC专用相机开展查勘工作。3、查勘

70查勘车险理赔查勘流程是指各级分支公司理赔部门/理赔管理部在接到调度查勘通知后，联系事故相关人员及时赶赴事故现场进行事故查勘处理的过程。车险理赔查勘流程主要包括：获取信息、联系客户、现场查勘、估计赔款、查勘信息录入等工作。1234查勘及时查勘信息真实、完整、全面与客户信息沟通充分查勘信息录入规范及时

71查勘环节1、接到调度岗分派的现场查勘任务后，联系事故相关人员及时赶赴事故现场进行查勘2、到达事故现场后，协助客户进行现场施救，查明肇事驾驶人、报案人的情况,查验出险车辆情况,查明出险经过3、拍摄事故现场、受损标的照片，绘制现场查勘草图，做好当事人询问笔录，收集相关资料和证据，初步判断保险责任，并估计事故损失情况4、录入查勘报告，指导客户填写《索赔申请书》，告知客户后续处理流程和咨询途径。积极向客户宣传公司特色理赔服务举措，引导客户选择快速、便捷的特色理赔方案5、对于明显不属于保险责任或客户同意注销的案件，通知95518进行报案注销。对保险责任有争议的或客户不同意注销的，应在查勘记录中详细记录。～事故指导注意事项～

72工作模式：（1）现场查勘模式：即事故发生后客户报案，车辆仍在出险现场，查勘员前往出险现场进行查勘。该模式适用于客户要求现场查勘或公司为控制风险而要求进行现场查勘的案件。（2）在线远程查勘（客户自助查勘）模式：客户在出险现场通过微信、掌上人保等软件进行拍照上传，查勘人员远程进行操作指引、照片审核并收集客户出险信息，在线审核案件真实性，完成查勘操作。该模式适用于普通客户或VIP客户且客户不要求现场查勘的小额案件；不适用于高风险客户、重大案件、代位求偿案件、人伤案件、涉及两车以上案件、夜间出险及分公司认为其他高风险、可疑案件。三、机动车保险理赔实务要点3、查勘客户微信自助理赔电子查勘员

73（3）非现场查勘模式：即事故发生后，客户在事故车辆离开现场后再向保险公司进行报案，或者客户报案后事故车辆离开现场，不能或不必在出险现场进行查勘工作。该模式适用于交警快速处理、快处快赔类型的案件、VIP客户或绿色客户未采用模式一和模式二的案件、分公司认为必要并经总公司理赔事业部批准的其他类型案件；不适用于重大案件、高风险客户、夜间出险及分公司认为其他高风险、可疑案件。（4）现场复勘模式：事故发生后，客户在事故车辆离开现场后再进行报案，或者客户报案后事故车辆离开现场，为核实事故真实性，需客户返回出险现场进行复勘工作。该模式适用高风险客户、重大案件、夜间出险及分公司认为其他高风险、可疑案件。依托移动查勘定损系统和移动终端，对于小额案件，经客户同意，可采用查定一体化模式，即在查勘时，一并完成定损工作。3、查勘

74工作要点（1）严格执行公司查勘工作“五个一”要求。查勘人员赶赴现场，第一次接触到客户时，要送上一句温馨的话语；向被保险车辆驾驶人员、随车人员每人赠送一瓶矿泉水；查勘完成后，向客户一次性明确告知索赔所需要提供的相关材料清单并向客户书面出具，指导客户做好后续理赔工作，送上一份《车险理赔指南》（将提醒客户的事项在指南中标注）；向客户递送一张客户服务监督卡，并向客户说明服务监督卡上每个电话的用途；查勘操作结束后，提醒客户公司稍后将进行服务满意度回访，请客户对查勘工作进行评价。3、查勘城市游侠

75（2）根据不同的案件等级，提供差异化的理赔服务：VIP客户案件，按照专属流程并利用专属通道，尽可能满足客户的期望，着重突出更方便、更快捷、更优质的理赔服务普通客户案件，按照行业规范和公司要求，满足客户的合理期望，突出方便、快捷、优质的理赔服务高风险客户案件，按照行业规范和公司要求，针对不同的风险点，实施严格的审核。在做好客户服务的同时，突出对风险的严控。3、查勘

76（3）及时与当事人联系，了解事故的经过、原因，核实事故的真实性，查验保险标的，估计事故损失情况。（4）对事故现场、标的车辆及三者车辆损失情况、财产损失情况进行拍照并上传至核心系统。（5）协助客户进行事故处理。对处于危险状态的事故车辆，积极协助客户进行现场施救。（6）根据道路交通事故处理的相关规定，协助客户准确进行事故责任比例认定。询问并在系统中记录客户是否索赔，或指导客户填写《索赔申请书》，经客户签字后拍照上传到核心系统。3、查勘

77（7）拍照收集客户身份证、驾驶证、行驶证、银行账号信息，告知客户需提交的索赔单证。（8）积极向客户宣传推荐公司特色理赔服务举措，引导客户选择快速、便捷的特色理赔方案。指引客户后续索赔流程。（9）根据客户意愿，按公司要求引导客户前往推荐修理厂进行定损维修。（10）做好小额人伤案件的现场快速处理，其他涉及人伤案件应及时向95518专线进行反馈。（11）收集被保险人及三者车主的手机号码等信息并上传到系统。（12）根据查勘内容，在系统中填写《查勘记录》，必要时可缮制纸质《查勘记录》，经客户签字后拍照上传到核心系统。3、查勘

78（13）对于疑难案件、重（特）大案件和风险案件，缮制详细的询问笔录，经客户签字后拍照上传系统，及时向上级报告并作好重要证据的前期固化与收集。（14）向客户介绍车损险的三种索赔方式，即向责任对方索赔、向责任对方的保险公司索赔、代位求偿。对于发生保险条款列明的、符合代位求偿的案件，如被保险人申请代位求偿，应按代位求偿相关规定进行操作，并对客户做好告知和引导。（15）对于客户报错案、客户重复报案、不属于投保险别或险种出险、客户主动放弃索赔等已报案但未立案案件，应保留证据，通知95518进行报案注销。对保险责任有争议的或客户不同意放弃索赔的，应在查勘记录中详细记录，并提出建议。采集事故照片时，不得要求拍摄客户与事故车的人车合影照片！3、查勘

79立案模式自动立案：系统根据查勘环节录入的相关信息，按照预设的规则引擎对符合条件的案件完成自动立案，也是是目前采用最为广泛的立案模式。人工立案：根据授权管理的相关规定，由立案岗人员审核后完成分级立案操作。强制立案：对于超过3天没有完成的立案任务，理赔系统将根据报案情况赋予案件强制立案的标识，并按照相应的规则，对案件进行估损赋值。工作要点立案重要信息赔案类别：一般、特殊（互碰）、互碰自赔、代位追偿、互碰快赔A（B）等。责任比例：不仅需准确录入全责、主责、同责、次责、无责、单方肇事和互碰等，还应尽量准确录入具体的责任比例。4、立案

80定损模式根据公司相关规定及客户意愿，结合客户风险等级合理确定定损模式，如：现场定损、集中定损、远程定损、上门定损、在线定损等。现场定损：对于仅涉及小额车损、财产及人伤的案件，经现场查勘，责任清晰，损失明确且符合公司相关规定的，可进行事故现场定损处理，实现查定一体化服务。集中定损：对于符合当地简易快处条件的交通事故，可依据《道路交通事故处理程序规定》和当地交通管理规定引导事故当事人前往交通快速处理中心进行处理。对于当地保险行业或公司规定需要统一集中定损的案件，可依据相关规定引导客户前往集中拆检定损中心进行处理。5、定损

81定损模式对于当地维修企业相对集中的区域设立定损点，派驻定损人员，以点带面，对受损车辆进行集中定损处理。远程定损：在已开通远程定损服务的地区，综合考虑事故损失大小、车辆拆检难易程度及客户意愿等相关因素后，引导客户就近选择远程定损拆检中心，定损人员通过视频工具进行远程定损操作。上门定损：对于现场无法定损的车辆，且客户不愿意采取其他定损方式的，可根据客户意愿约定修理地点定损。VIP客户发生车损事故，可依据客户需求，前往双方约定地点上门定损。5、定损

82定损工作要点1.查阅查勘记录、承保情况、历史出险记录。了解事故损失情况和查勘员查勘意见；损失所对应的险别及赔付限额；历史出险记录是否有损失情况类似的的可疑案件2.确定受损机动车和其它财产的损失情况，并对损失项目进行拍照3.与客户协商确定修理方案，包括确定修理项目和换件项目。对需要询价、报价的零部件向报价岗询价、报价。确定修理工时费。与保险事故有关各方协商修理费用，协商一致后签订《机动车保险车辆损失情况确认书》4.对需要核损的案件提交核损岗核损。5.引导客户选择保险公司合作修理厂进行事故车辆维修6.对修复车辆进行复检和损余回收。7.确认施救费用。

83运用车险理赔系统对定损岗或报价岗提交的案件进行核损、核价，通过对案件信息、事故/定损照片、定损清单及相关资料的审核，及时发现案件风险，实现理赔管理高时效、管控手段前置化。6、核损报价报价核损查看车辆信息、车辆定损信息、零部件更换费用清单、零部件修理费用清单、零部件辅料费用清单、查看待检测零部件清单、金额汇总、编辑报价意见、选择提交动作

84人伤案件理赔处理的总方针提前介入、全程跟踪、主动调解、专业审核提前介入，是指将过去在客户提交索赔时才进行票据审核的成本管理模式转变为在接到客户报案后立即积极主动介入案件处理和提供服务的模式。全程跟踪，是指从接到事故报案时起，人伤理赔人员即对案件的事故责任认定、诊疗用药、伤残评定、保险赔付等进行深入调查，为人伤调解、保险赔付、未决管理提供真实充足的案件信息。主动调解，是指公司主动引导协调事故各方当事人通过协商方式妥善解决争议，合理控制赔付成本，提升服务水平。专业审核，是指公司通过专门的人伤理赔团队和具有专业人伤案件处理知识和经验的人员，依托专门的人伤案件处理信息系统工具进行人伤案件的理赔管理和服务。7、人伤案件处理

85（1）对符合小额人伤快速处理条件的案件，车险查勘员应协商事故当事人快速处理。（2）人伤跟踪人员在报案后24小时内电话联系被保险人，进行人伤首次跟踪；人伤探视人员接到人伤首次跟踪发起的探视任务后，应在48小时内前往伤者救治医院开展人伤探视工作；报案后72小时内将电话跟踪掌握的信息，录入系统，合理估损。（3）做好人伤调查工作，控制理赔漏损，主要包括：事故基本情况调查、伤亡者基本情况调查、治疗情况调查。（4）对伤者损伤可能达到残疾程度的，指引伤者到我司合作的司法鉴定机构进行定残；对伤者在非合作鉴定机构评残的，应提交我司进行伤残审核；如伤者需要安装假肢或辅助器具的，可到我司合作的机构，按照国产普及型配置；对于伤者损伤程度有条件自行预估伤残的，可以直接告知伤者，伤残鉴定并非必经程序。7、人伤案件处理

86（5）开展全程电话导航服务。对案件的处理流程、索赔资料、伤残鉴定、协商方案等人伤理赔全环节和流程提供24小时电话导航指引服务。（6）对符合调解条件的，应及时组织引导人伤调解工作，善化解矛盾的理赔工作环节。（7）对于不属于基本医疗保险范围内的医疗项目支出，应比照基本医疗保险范围内同类医疗项目，按照合理标准与被保险人进行协商，并根据协商结果进行赔付。（8）依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件的司法解释》，《交通事故受伤人员临床诊疗指南》，《国家基本医疗保险药品目录》、《医疗服务设施目录和诊疗项目目录》和保险合同对人伤案件的单证资料、保险责任、人伤赔偿费用进行审核。7、人伤案件处理

87工作模式（1）现场收集方式现场收集方式是指查勘定损人员、人伤跟踪人员等理赔人员在查勘定损或人伤跟踪与探视等接触客户过程中直接收集客户索赔资料。（2）柜面收集方式理赔柜面：客户直接到我公司设置的各理赔服务网点递交索赔资料，由理赔部门人员负责接待处理。协赔柜面：分公司在各承保经营网点、各出单网点、社区门店、4S店等场所，安排经过专业培训的的协赔人员协助理赔部门开展资料收集工作，最大限度地为客户提供方便快捷的理赔服务。8、索赔资料收集

88工作模式（3）“速递理赔”方式“速递理赔”方式是指对于责任明确的小额简易案件，根据客户意愿向客户提供快递信封，客户索赔资料准备好后，拨打信封上的服务电话，我公司安排人员上门收取索赔材料的方式。（4）新型渠道（微理赔）方式新型渠道（微理赔）方式是指客户通过微信、微博、网上自助理赔、移动APP自助理赔等网络媒介提交电子索赔材料的方式。分公司应当安排专人适时互动并审核客户通过微信、掌上人保等新型渠道方式提供的电子理赔单证，并根据当地主管或监管部门的要求，以速递理赔方式上门收集相应的纸质材料整理归档。

89理算工作模式（1）自动理算模式对符合自动理算要求的案件进行自动理算（2）理算工厂模式对不符合自动理算要求的案件，小额人伤案件，理算前置案件以及符合理算集中要求的案件，按照公司理算工厂建设要求集中进行人工理算。（3）大额人伤一体化理算模式对不属于理算集中范围的大额人伤案件，由人伤分中心负责与人伤其他处理环节一并理算，实现一体化处理。三、机动车保险理赔实务要点9、理算

90核赔工作模式（1）自动核赔对于案情简单、责任明确的同质性较高的小额简易案件可以自动核赔。重开赔案、拒赔案件、盗抢险案件、全损或推定全损等案件不允许自动核赔。（2）人工核赔人工赔案审核应根据赔案性质、金额的不同，设置不同的流程，实现资源的合理化配置。在能够有效防范和控制内、外部风险的前提下，审核流程应尽可能简化。核赔人员采取“从人授权”的模式，根据其所具有的案件处理权限独立履行赔案审核职能，对于超过本级权限的案件，可跨级提交至有权限处理的层级，不必逐级提交审核。必要时可根据上级理赔管理部门的委托，跨区域、跨机构开展赔案审核工作。10、核赔

91及时向客户支付赔款严格控制代领赔款推行无现金支付根据《中国人民财产保险股份有限公司反洗钱工作办法》，如果客户要求将赔款转账到非被保险人或者非受益人账户，客户必须提供被保险人或受益人本人签字的授权书和被保险人或受益人有效身份证件原件及复印件，并经理赔（或理赔/客户服务）中心审核同意。《保险法》六十五条，保险人对责任保险的被保险人给第三者造成的损害，可以依照法律的规定或者合同的约定，直接向该第三者赔偿保险金。责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人未向该第三者赔偿的，保险人不得向被保险人赔偿保险金。11、赔款支付/结案归档

9212、注销与零结案保监会19号文第二十四条（一）对于客户报错案、客户重复报案、不属于投保险别或险种出险、客户主动放弃索赔等已报案但未立案案件，应作报案注销处理；（二）对于客户报错案、客户重复报案、不属于投保险别或险种出险但因理赔人员操作失误等已立案案件应作立案注销处理；（三）对于客户主动放弃索赔、无事故责任且不需赔付的、事故损失小于免赔额的已立案案件，应作零赔付结案处理；（四）对于已立案但核实不属于保险责任的案件，应作拒赔处理；（五）对于上述案件发生的直接理赔费用应在原案件中列支，不得分摊到其他赔案中。

93目录

94

95商业险产品商业险条款类型：基本险（主险）和附加险两者之间的关系：基本险是赔与不赔，附加险是限定责任与扩展责任两者的法律效力：附加险条款高于基本险条款，附加险条款未尽事宜，以基本险条款为准（基本险条款的最后一条）。

96（一）、商业车辆保险示范条款2011年2月，中央电视台《每周质量报告》曝光车险赔付中的“霸王条款”，对所谓“无责不赔”条款进行抨击。2011年3月27日，中央电视台《每周质量报告》再次曝光车险赔付中的霸王条款，并对车险“高保低赔”的条款进行抨击，将矛头指向整个保险行业。商车费改背景——导火索（2011年）

97条款变化要点概况981.条款主要变化：保险金额变化，解决高保低赔代位求偿推出，解决无责不赔保险责任及除外责任调整，保险责任更加明确，解决条款理解分歧赔付计算变化

98条款概况992.条款架构由公司过去的分客户群、分使用性质的产品体系简化为分客户群的产品体系，整合了家庭自用车、非营业用车、营业用车条款等车损险条款，同时合并了四个主险条款。机动车采用统一的条款，对特种车，摩托车、拖拉机，单程提车单独设置条款。

99条款概况100《示范条款》3.条款体例由公司过去的各条款相互独立、体例相同、每个主险均为完整条款，改为四个主险合并制定一个条款，分列保险责任、责任免除、免赔率、赔偿处理等。总则车损险、三责险、车上人员责任险、盗抢险通用条款附加险释义保险责任责任免除免赔率保险金额/责任限额赔偿处理

100常见险种赔付范围1车辆损失险2商业第三者责任保险34车上人员责任险全车盗抢险

101车损险条款—保险责任车损险赔付范围碰撞、倾覆、坠落火灾、爆炸外界物体坠落、倒塌雷击、暴风、暴雨、洪水、龙卷风、冰雹、台风、热带风暴地陷、崖崩、滑坡、泥石流、雪崩、冰陷、暴雪、冰凌、沙尘暴受到被保险机动车所在货物、车上人员意外撞击载运被保险车辆的渡船遭受自然灾害（驾驶人随船）必要合理施救费用

102车轮单独损坏玻璃单独破碎发动机进水车轮单独损坏：指未发生被保险机动车其它部位的损坏，仅发生轮胎、轮辋、轮毂罩的分别单独损坏，或上述三者当中任意二者的共同损坏，或三者的共同损坏。发动机进水导致的发动机损坏玻璃单独破碎：指未发生被保险机动车其它部位的损坏，仅发生被保险机动车前后风挡玻璃和左右车窗玻璃的损坏。（天窗损坏不属于玻璃单独破碎）常见除外责任车身划痕损失仅发生被保险机动车车身表面油漆的损坏，且无明显碰撞痕迹。车损险除外责任

103新增设备车辆盗抢第三方致损无法赔偿指被保险机动车出厂时原有设备以外的，另外加装的设备和设施。被保险机动车的损失应当由第三方负责赔偿，无法找到第三方的，实行30%的绝对免赔率被保险机动车全车被盗窃、被抢劫、被抢夺、下落不明，以及在此期间受到的损坏，或被盗窃、被抢劫、被抢夺未遂受到的损坏，或车上零部件、附属设备的丢失常见除外责任车损险除外责任

104某单位为一新款车辆投保了交强险、车损险、第三者责任险、盗抢险、玻璃单独破碎险和不计免赔险。因驾驶人对该车不熟悉，检查车辆后，将引擎盖放下但没有锁紧。行驶过程中正赶上大风，一下将机盖掀起，将车辆的前风挡、机盖等损坏，到保险公司索赔，保险公司是否赔付？案例一车损险案例

105碰撞构成的三要素：（1）与外界固态物体；（2）意外撞击；（3）产生撞击痕迹。车货视为一体，被保险机动车按规定载运货物时，所载货物与外界物体的意外撞击导致车损受损也属碰撞责任。车损险案例案例解析

106案例解析虽然该车发生意外撞击，也产生撞击痕迹，但没有与外界物体直接接触，只是本身的零部件脱落造成损失。若投保玻璃单独损坏险，玻璃的损失是否可以在该附加险项下赔付？车损险案例

107案例二某单位驾驶人陈某驾驶自卸货车，在举升车箱卸沙石料时，车辆失去平衡发生侧翻，陈某向保险报案，要求按倾覆责任进行赔付。车损险案例

108案例解析倾覆构成的三要素：（1）被保险机动车翻倒，车体触地；（2）失去正常状态和行驶能力；（3）不经施救不能恢复行驶。车损险案例

109某公司司机王某驾车，因观察不周，未发现前方道路上小坑，高速通过，造成车辆发动机支架受损，随后将车停在路边向保险报案，要求按坠落责任进行赔付。案例三车损险案例

110案例解析车损险案例坠落：指被保险机动车在行驶中发生意外事故，整车腾空后下落，造成本车损失的情况。非整车腾空，仅由于颠簸造成被保险机动车损失的，不属于坠落。

111案例四车辆投保了车损险，刮蹭马路牙子，只是钢圈撞坏了，保险公司赔吗？那车轮也撞坏了，保险公司赔吗？车损险案例

112案例解析车辆上马路牙子，只是钢圈撞坏了，保险公司赔吗？如果车轮也撞坏了，保险公司赔吗？以上情况即使投保了车损险，保险公司也不负责赔偿。车轮单独损坏：指未发生被保险机动车其他部位的损坏，仅发生轮胎、轮辋、轮毂罩的分别单独损坏，或上述三者之中任意二者的共同损坏，或三者的共同损坏。车损险案例

113案例五某公司奥迪轿车投保车损险，前风挡玻璃被飞来的石子打碎了，保险公司是否赔偿？车损险案例

114案例解析在车损险项下，保险公司不赔。但是，投保了“玻璃单独破碎险”，保险公司可以赔偿。如果是风挡玻璃和车辆的其它部件同时损坏，可以在车险项下获得保险公司的赔偿。玻璃单独破碎是指未发生被保险机动车其他部位的损坏，仅发生被保险机动车前后风挡玻璃和左右车窗玻璃的损坏。车损险案例

115下了暴雨，立交桥下面积了水，某驾驶人看前面的车过去了，自己也往前开，不料车在水里熄火了，造成发动机进水，结果车辆就进了修理厂，造成自动变速箱、行车电脑等电气元件以及发动机损坏，保险公司赔吗？车损险案例案例六

116下了暴雨，立交桥下面积了水，某驾驶人看前面的车过去了，自己也往前开，不料车在水里熄火了，造成发动机进水，结果车辆就进了修理厂，造成自动变速箱、行车电脑等电气元件以及发动机损坏，保险公司赔吗？如果只投保了车损险，保险公司是不负责赔偿的。可以选择“发动机特别损失险”扩大保障范围，以上情况造成的发动机损失就可以得到赔偿。车损险案例案例解析

117车身漆面上被人刻上了字，画上了画，保险公司赔吗？案例七车损险案例

118车身漆面上被人刻上了字，画上了画，保险公司赔吗？案例解析车损险案例如果只投保了车损险（列明式保险责任），保险公司是不负责任赔偿的。您可以选择增加“车身划痕损失险”，对于仅发生被保险机动车车身表面油漆的损坏，且无明显碰撞痕迹的损失，保险公司将予以承担。

119案例八车辆购买后，自行加装设备与设施，如安装倒车影像、防盗器和高档音响，一旦发生事故，这些部件损坏了，保险公司赔吗？您可以在车损险的基础上，选择“新增设备损失险”，如果投保了这个附加险，保险公司就可以赔偿了。如果没有投保，那么对以上设备损失，保险公司是不赔的。车损险案例

120主要风险赔付对象：第三者的人身伤亡和财产直接损失撞击造成电线杆损毁碰撞造成他人伤亡三者险理赔撞击造成事故对方车辆损毁撞击造成店铺损毁

121除外责任不负责赔偿的损失和费用：（一）被保险机动车发生意外事故，致使第三者停业、停驶、停电、停水、停气、停产、通讯或者网络中断、数据丢失、电压变化等造成的损失以及其他各种间接损失；（6停2中断1丢失1变化）（二）第三者财产因市场价格变动造成的贬值，修理后因价值降低引起的减值损失；（三）被保险人及其家庭成员、被保险人允许的驾驶人及其家庭成员所有、承租、使用、管理、运输或代管的财产的损失，以及本车上财产的损失；（四）被保险人、被保险人允许的驾驶人、本车车上人员的人身伤亡；（五）停车费、保管费、扣车费、罚款、罚金或惩罚性赔款；（六）超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分；（七）精神损害抚慰金

122除外责任与交强险有关的除外责任：应当由机动车交通事故责任强制保险赔偿的损失和费用，保险人不负责赔偿。保险事故发生时，被保险机动车未投保机动车交通事故责任强制保险或机动车交通事故责任强制保险合同已经失效的，对于机动车交通事故责任强制保险各分项赔偿限额以内的损失和费用，保险人不负责赔偿。

123责任限额每次事故的责任限额，由投保人和保险人在签订本保险合同时按保险监管部门批准的限额档次协商确定。分别为5万、10万、15万、20万、30万、50万、100万及以上限额内选择。主车和挂车连接使用时视为一体，发生保险事故时，由主车保险人和挂车保险人按照保险单上载明的机动车第三者责任保险责任限额的比例，在各自的责任限额内承担赔偿责任，但赔偿金额总和以主车的责任限额为限。商业三者险责任限额

124赔款理算被保险人索赔时，应当向保险人提供与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。被保险人应当提供保险单、损失清单、有关费用单据、被保险机动车行驶证和发生事故时驾驶人的驾驶证。属于道路交通事故的，被保险人应当提供公安机关交通管理部门或法院等机构出具的事故证明、有关的法律文书（判决书、调解书、裁定书、裁决书等）及其他证明。属于非道路交通事故的，应提供相关的事故证明。商业三者险理赔

125保险事故发生时，被保险人对被保险机动车不具有保险利益的，不得向保险人请求赔偿。因保险事故损坏的第三者财产，应当尽量修复。修理前被保险人应当会同保险人检验，协商确定修理项目、方式和费用。否则，保险人有权重新核定；无法重新核定的，保险人有权拒绝赔偿。商业三者险理赔赔款理算

126保险人依据被保险机动车驾驶人在事故中所负的事故责任比例，承担相应的赔偿责任。被保险人或被保险机动车一方根据有关法律法规规定选择自行协商或由公安机关交通管理部门处理事故未确定事故责任比例的，按照下列规定确定事故责任比例：被保险机动车方负主要事故责任的，事故责任比例为70%；被保险机动车方负同等事故责任的，事故责任比例为50%；被保险机动车方负次要事故责任的，事故责任比例为30%。保险人受理报案、现场查勘、参与诉讼、进行抗辩、要求被保险人提供证明和资料、向被保险人提供专业建议等行为，均不构成保险人对赔偿责任的承诺。商业三者险责任理赔赔款理算

127为何推荐私家车高保额三者险？事故造成对方重伤致残主要费用涉及：医疗费、住院伙食补助费、护理费、误工费、残疾赔偿金、残疾辅助器具、被抚养人生活费、交通费、营养费、丧葬费、精神抚慰金……事故造成对方死亡主要费用涉及：抢救费、丧葬费、死亡补偿费、被抚养人生活费……☆事故发生时被害人当场死亡（无医疗费等、不考虑将被害人送至医院的交通费）☆被害人是城镇居民，36岁。☆被抚养人无劳动能力、无其他生计之道。☆被害人近亲未对精神损坏赔偿提起诉讼。①死亡赔偿金②被抚养人生活费③丧葬费至少发生下列费用死亡伤残赔偿金最高（上海）95.42万

128标的承保情况6座以下客车首年投保，交强险；车损:10万;商业三者险：20万；车上人员责任险：1万。所有险别均投保不计免赔。事故经过＊年＊月＊日，赵×驾驶自己的福克斯在长江三桥行驶，变道与左侧正在超车的宝来相撞，再与正常行驶的奔驰撞击，造成宝来车驾驶员李某当场死亡，福克斯车上驾驶员赵某五级伤残，三车受损严重的交通事故，经交警裁决,赵某在此次事故中负全责。案例分享三者险赔付说明

129人员伤亡情况宝来车驾驶员李某：男36岁户籍：城镇居民福克斯驾驶员赵某：男32岁户籍：城镇居民损失项目费用金额(万)交强险赔付(万)商业险赔付(万)自行承担费用（万）标的车损6060三者车损宝来90.208.8奔驰380038三者人伤死亡补偿金58.59112010.468丧葬费2.6001.9521被抚养人生活费7007.6665车上人员（驾驶员）伤残给付金24.880123.88治疗费及残具费100010合计156.0711.227117.87三者险赔付说明

130车祸猛于虎，安全须自知！

131车上人员车上人员是指保险事故发生时在被保险机动车上的自然人。保险责任保险期间内，被保险人或其允许的驾驶人在使用被保险机动车过程中发生意外事故，致使车上人员遭受人身伤亡，且不属于免除保险人责任的范围，依法应当对车上人员承担的损害赔偿责任，保险人依照本保险合同的约定负责赔偿。赔偿限额驾驶人每次事故责任限额和乘客每次事故每人责任限额由投保人和保险人在投保时协商确定。投保乘客座位数按照被保险机动车的核定载客数（驾驶人座位除外）确定。车上人员责任险车上人员责任险

132被保险机动车被盗窃、抢劫、抢夺，经出险地县级以上公安刑侦部门立案证明，满60天未查明下落的全车损失；被保险机动车全车被盗抢、抢劫、抢夺后，受到损坏或车上零部件、附属设备丢失需要修复的合理费用；被保险机动车在被抢劫、抢夺过程中，受到损坏需要修复的合理费用。全车盗抢险保险责任与免赔约定全车盗抢发生全车损失的，免赔率为20%全损失，未能提供《机动车登记证书》、机动车来历凭证（取消《机动车行驶证》与《车辆购置税完税证明》或《免税证明》的约定）每缺少一项，增加免赔率1%。

133车辆没有被偷走，只是将车锁撬坏，保险公司负责赔偿吗？全车盗抢说明盗抢险案例车损险、盗抢险对此损失都不赔。理由1：盗抢险保险责任第三款中是“抢劫、抢夺过程中，受到损坏需要修复的合理费用”，剔除了第一款中的盗窃。理由2：盗抢险保险责任第二款中是“全车被盗窃、抢劫、抢夺后，受到的损坏或车上零部件、附属设备丢失需要修复的合理费用。盗抢险案例解析

134《示范条款》公司现行条款有28个附加险及特约条款，减少18个，（其中3个并进主险保险责任，分别为教练车特约、租车人人车失踪、法律费用特约）。保留玻璃单独破碎险、自燃损失险、新增设备损失险、车身划痕损失险、发动机涉水损失险、修理期间费用补偿险、车上货物责任险、精神损害抚慰金责任险、不计免赔险、指定修理厂险10个附加险。增加车损险无法找到第三方特约险。附加险调整无“全险”概念

135目录

136监管机构的政策（抓服务严监管防风险促发展）保监会发文

137监管机构的政策保监会产险监管部、消保局

138工作原则和工作目标保监会文件中提出的行业理赔服务质量存在的问题

139内外兼顾、长短结合，制定各项关键举措

140一、内外兼顾、长短结合，制定各项关键举措针对性工作举措内外兼顾、长短结合，制定各项关键举措

141针对性工作举措内外兼顾、长短结合，制定各项关键举措

142公司推出系列的理赔服务举措客户的需求越来越多，要求越来越高。各保险主体为赢得市场纷纷推出便利客户的理赔服务举措行业竞争平安产险：快易免太平洋车险：限时赔付国寿财：限时赔付

143理赔服务对标平安PK互碰快赔极速理赔+安心修车掌上人保+微信理赔+网上理赔+短彩互动简便理赔历年客户节和长假服务移动查勘定损系统远程定损电话理赔人伤案件处理全程电话咨询服务小额人伤案件快速处理服务人伤案件“现场调解”服务一张纸理赔解决理赔难工作方案+服务监督卡集团客户专属理赔服务限时理赔：万元以下案件1小时通知赔付全国范围内7×24小时全天候查勘和理赔咨询服务车险查勘“五个一”服务全国通赔：万家网点，四海通行到家的理赔全国范围内故障车辆免费救援服务双平案件简单快赔/小额快赔微信自助查勘低风险案件免现场+畅易理赔平安护航行动手持终端远程定损电话直赔医疗陪同调解单证一纸化投诉前置化解团车360理赔管家万元以下当日赔付+超级网银无无平安通赔服务无故障车辆救援服务

144你这是河北的保单，不能在北京定损。啥？我还得跑河北去？遇到人伤事故，头疼、上火！客户感受

145成本压力交警部门在处理交通事故中，经常加大投保车辆保险方的责任。伤残评定机构的商业化运作，加大了人伤案件的赔付成本。法院自由裁量权产生的超赔判决，政府部门的要求，加大赔付成本。极端气候和自然灾害发生的力度和频度存在较大的不确定性反欺诈形势仍不容乐观，黄牛党活跃

146出险案件量快速增加，理赔人员数量未同步增加客户理赔服务要求更高，成本管控需要对赔案质量要求更高，增加了理赔人员案均工作量理赔人员越来越忙，理赔人员工作压力十分巨大理赔人员工作压力等候微电影

147服务致胜：重新塑造人保财险理赔服务品牌

148客户对车险理赔的需求--内部流程

149报案调度查勘立案定损资料收集人伤跟踪与医疗审核理算核赔支付/结案这是损失项目。单证收齐了！索赔去。车修好，赔款到手。报案配合查勘配合定损修车提交索赔资料领取赔款外部客户感知内部处理流程客户希望：接报案热线畅通；迅速查勘；定损准确，维修质量有保证；单证提交方便；赔款到账快；…………我的车出险了……客户的动作客户的需求基于内外部流程的客户感知分析

150传统理赔处理流程流程再造创新理赔服务新模式

151例如：基于移动查勘定损系统的极速理赔流程再造创新理赔服务新模式

152（一）人保财险“多、快、好、省”理赔服务品牌

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154一、多：万家服务网点，人保相伴左右（一）服务网点多：人保财险拥有23673家合作推荐维修企业，包括12176家品牌4S店，为客户提供各种品牌车辆的优质维修服务；超过2700家直属机构、14694台理赔服务车辆、13175部查勘定损移动终端、3万3千多名专业理赔人员随时为客户提供简便快捷的理赔服务。（二）索赔渠道多：公司为客户提供包括查勘定损员、掌上人保“电子速递员”、推荐维修单位、公司理赔柜台、速递理赔、微信理赔、网上自助等多种索赔资料提交方式和渠道。二、快：何时何地出险，人保快速响应（一）查勘速度快：客户报案后，公司查勘人员将在市区30分钟，郊区60分钟内到达现场提供服务。（二）赔付速度快：对不涉及人伤、物损的车辆损失赔案，损失金额在10000元（含）以下，客户提交的索赔单证齐全后，公司提供1小时通知赔付服务。

155三、好：全天候服务，全方位保障（一）我公司为客户提供全国范围内7×24小时全天候出险报案、查勘和理赔咨询服务。（二）遍布全国的10062辆拖车为客户提供全国范围内故障车辆免费救援服务。（三）客户的保险事故受损车辆到我公司推荐的任何一家修理单位维修时，我公司的“安心修车”提供定损维修无差价，保证维修质量服务。四、省：专业服务、专心呵护，客户省心省时省力（一）公司专业的理赔服务队伍为客户提供从出险报案到支付赔款全流程的理赔服务，专业服务、专心呵护。客户服务监督卡方便客户随时进行理赔咨询，并对我们的理赔服务全程监督。（二）人伤无忧理赔服务为客户在人伤事故处理中提供全程咨询、小额快处、现场调解服务（三）客户异地出险后，我公司通过遍及全国的理赔服务机构，为客户提供随时随处的快速、便捷的查勘、定损、提交索赔单证、获得赔付的服务，使客户无论身处何地，都能享受到从报案到领取赔款全流程的便捷、高效、统一的理赔服务。友好的服务界面、快速的服务响应、顺畅的索赔流程、温馨的理赔服务、专业的理赔队伍、高科技的理赔工具为客户提供美好的理赔体验。

156在“多快好省”理赔服务品牌下，人保财险车险理赔主要有20项服务举措

157车险查勘“五个一”服务（严格要求，务必做到位）在车险查勘环节推出“说一句温馨话语、赠一瓶矿泉水、发一份《车险理赔指南》、发一张客户服务监督卡、做一次理赔服务满意度回访”服务。即在查勘人员赶赴现场、第一次接触到客户时，送上一句温馨的话语；同时，现场查勘时向被保险车辆驾驶人员、随车人员每人赠送一瓶带有公司LOGO的矿泉水；查勘完成后，送上一份《车险理赔指南》，指导客户做好后续索赔工作；查勘结束后，向客户递送一张客户服务监督卡，并说明监督卡上每个电话的用途；对客户进行一次查勘服务满意度调查。将“一次满意度回访”升级为“结束语和现场满意度评价”（二）车险查勘“五个一”

158救援服务：全国范围内故障车辆免费救援服务对在我公司投保的9座以下非营业客车和家庭自用汽车客户，因车辆故障需拖车、送油、充电、更换轮胎、轮胎充气时，均可通过拨打我公司救援服务专线电话“95518转9”享受到保单有效期内全国范围内的不限次免费故障车救援服务，免费拖车距离为50公里（交通管理部门或道路管理机构不允许社会救援车辆驶入的部分高速公路、隧道、大桥、高架道路等路段除外）。送油、换胎过程中产生的油料、配件材料费用由客户自行承担。。（三）免费事故、故障救援服务

159现场一站式理赔（极速理赔）：现场完成从出险查勘到通知财务部门向被保险人账户支付赔款的全流程理赔服务在我公司投保的家庭自用汽车客户，发生不涉及人伤、物损且车辆损失在5000元（含）以下责任明确的单方事故时，经客户同意，并现场提供驾驶证、行驶证、被保险人身份证原件以及与被保险人名称一致的银行账户完整信息的，我公司现场完成查勘、定损、赔款计算等工作，并通知财务部门向被保险人账户支付赔款。（目前对异地出险客户以及特殊车型暂缓提供此项服务）。（四）极速理赔

160（五）人伤无忧理赔：全程咨询、小额快处、现场调解服务

161（六）全国通赔：万家网点，四海通行客户异地出险后，我公司通过遍及全国的理赔服务机构，为客户提供随时随处的快速、便捷的查勘、定损、提交索赔单证、获得赔付服务，使客户无论身处何地，都能享受到从报案到领取赔款全流程的便捷、高效、统一的理赔服务。

162互碰快赔：人保客户互碰简易快赔机制(简称“互碰快赔”)，即人保车险被保险人之间发生互碰事故后，可以各自向本方车损险承保机构进行索赔，各自的车损险承保机构分别赔付被保险人的损失，赔偿后不进行相互追偿。（七）互碰快赔服务

163限时理赔：1万元以下一个工作日通知赔付专属理赔：对VIP客户提供一对一专属理赔服务简便理赔：小额案件免（减）单证服务全国通赔：国内货运险、境内旅行意外险、农民工意外险全国通赔（八）非车险理赔服务承诺5.18开展的理赔服务承诺

164谢谢！