医学影像学诊断报告的书写要求和格式

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1、医学影像学诊断报告的书写要求和格式（一）基本要求1、认真细致地观察，全面系统地描述；2、书写整洁，字迹清晰，字体规范：3、文字通顺，重点突出，逻辑性强；4、一般资料（病案号、X线号、姓名、性别、年龄、申请科室等）要查对无误；5、诊断意见要明确，对疑难病例要进行分析讨论，回答临床医师提出的问题；6、签名在右下角，签全名，字迹清晰。（二）报告书写的基本格式1、一般资料可按表格填写。2、本次检查的名称应写在报告上方的中央。3、片序并包括检查方法、部位、投照位置和时相。4．病变描述要真实地反映观察的过程，重点描述异常发现。如对异常征象应描述其部位、大小、

2、形态、密度、边缘、数目及其与邻近组织器官的关系或与正常组织的移行带等。亦应描述有鉴别意义的阴性所见。所有的描述应尽量使用医学用语。5、印象是本报告的结论：①正常或未见异常。②有异常者应指明病变的部位、范围、病理基础、病变的性质和可能的致病原因。③提出进一步检查的建议。④对有两个或两个以上的诊断可能性者应提出以哪一个可能性大。6、复诊报告：①一般项目，标题和片序同上所述。②诊断明确者，指明病变演变的情况、判定疗效。③诊断不明确者，通过随诊观察，可提出诊断，应论述新提出诊断的依据。