不明原因消化道出血的诊断思路ppt课件

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1、不明原因消化道出血的诊断思路不明原因消化道出血(ObscureGastrointestinalBleeding,OGIB)是指经过食管-胃-十二指肠镜检查、结肠镜检查、小肠放射学检查(如小肠钡餐造影或小肠钡灌肠检查)，无明确病因的持续或反复胃肠道出血根据临床上有无明显的出血而分为不明原因显性出血和不明原因隐性出血(大便潜血持续阳性，伴有或不伴有缺铁性贫血，无失血明显症状)定义传统的定义根据消化道出血位于Treitz韧带的近侧或者远侧端分为上、下消化道出血将消化道出血（以及不明原因的消化道出血）重新分为三类（上、中、下消化

2、道出血）如何来思考消化道出血部位及出血程度Vater壶腹以上，即胃镜可及范围之内的出血，被定义为上消化道出血从Vater壶腹到回肠末端的小肠出血，被定义为中消化道出血，最适于胶囊内镜和双气囊小肠镜检查结肠出血被定义为下消化道出血，可通过结肠镜检查进行评价2000年美国胃肠病学会提出：对于活动性出血的病人胃镜、结肠镜检查均为阴性者应该序贯进行核素扫描和血管造影核素扫描在活动性出血检查时敏感性高，超过90%，优于血管造影99mTc(胶硫/RBC)同位素扫描对消化道出血性疾病仅有定位价值出血速率＞0.1~0.4ml/min整体

3、阳性率45%(26~78%)定位正确率78%(41~91%)延迟扫描使(+)↑、定位正确率↓不能凭扫描结果来决定手术或介入治疗，仅提供出血大致部位的线索Brunnler回顾性分析92例OGIB患者由于内镜不成功而做核素扫描，73%(67/92)患者显示阳性结果，其中出血来自于胃为4.5%、小肠为37%、右半结肠为25%、左半结肠为4.5%。27%显示阴性结果，只有4%假阳性13例用肝素激发出血试验进行核素扫描，6例明确出血部位，3例显示阳性结果但不能定位，4例阴性结果核素扫描阳性预测值高达84%，然而假定位率为59%，此

4、外用其它方法证实部位，而核素扫描阳性准确率41%核素扫描N=92阴性N=25(27%)阳性N=67(73%)被证实N=23假阳性N=7未证实N=37被证实N=19BrunnlerT.WorldJGastroenterol2008;14:5015-5019AGA.Gastroenterology2000,118:201DSA动脉造影(Angiography)确诊率：80%不受肠道内容物和积血影响可较精确定位对血管性病变和肿瘤有定位、定性价值＞炎症、憩室病变有治疗价值动脉活动性出血在每分钟0.5ml以上才能显示造影剂自血管溢

5、出LewisBS.GastroenterolClinNorAm2000;29:67出血诊断整体阳性率56%(43-87%)造影剂外溢率47%(25%~73%)，＞0.5ml/min药物动脉造影(+)↑↑，并发症↑术前忌用全身性止血药物和缩血管药物血管造影N=33(35.9%)阳性N=5核素扫描阳性N=5(19%)阴性N=6核素扫描阳性N=9阴性N=22核素扫描假阳性N=13核素扫描阴性N=6BrunnlerT.WorldJGastroenterol2008;14:5015-5019OGIB患者血管造影诊断大约40%，一旦

6、发现病变可以立即进行栓塞治疗，止血率达70%~90%BaumS.NEnglJMed1973;288:1269-1272FunakiB.GastroenterolClinNorthAm2002;31:701-71318例OGIB患者做螺旋CT血管造影及一般血管造影，出血发现72%(13/18在螺旋CT，优于一般血管造影)螺旋CT血管造影EttorreGC.AJRAmJRoentgenol1997;168:727-731核素扫描优于血管造影，对老年患者更为合适，由于血管造影为创伤性检查，很少用于一线评价，常用于核素扫描阳性或

7、内镜止血治疗失败者EttorreGCEttorreGCBrunnlerT.WorldJGastroenterol2008;14:5015-5019OGIB病人的评价取决于出血程度和病人年龄隐性胃肠道失血但无贫血的病人除结肠镜和上消化道内镜检查外，无需更进一步检查AGA.Gastroenterology2000;118:197-200RajuGS.Gastroenterology2007;133:1697-1717隐性胃肠道失血伴有缺铁性贫血，胃镜和结肠镜检查阴性的病人，需要全面评价，包括胶囊内镜检查等，以发现小肠出血性病

8、变RajuGS.Gastroenterology2007;133:1694-1697NgW.WorldJGastroenterol2006;12:2923-2927隐性出血缺铁性贫血和/或大便潜血阳性对内镜检查有任何禁忌症吗？否是结肠镜和/或上消化道内镜钡灌肠和/或上消化道系列阳性阴性特殊对症治疗补充铁剂观察无需进一