附件一：2018年东南大学公派研究生项目选拔报名表

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1、附件一：2018年东南大学公派研究生项目选拔报名表一、基本信息申请留学身份（联培博士/联培硕士/攻博/攻硕）照片申报项目名称建设高水平大学公派研究生项目/公派硕士研究生项目/艺术类项目/中法9+9项目等可利用合作渠道基金委与国外大学合作渠道/个人或所在单位渠道姓名性别民族出生年月身份证号现身份应届本科生/硕士生/博士生（请注明普通博士/硕博连读/直博生）学号院系专业入学年月在读年级（18年春学期时）导师及联系电话申请人手机EmailQQ号紧急联系人与本人关系联系方式二、拟申请院校及国外导师信息拟申请院校名称（中文）拟申请院校名

2、称（英文）拟留学专业（中文）拟留学专业（英文）拟申请学校上交排名拟申请专业上交排名拟申请学校QS排名拟申请专业QS排名拟申请学校泰晤士排名拟申请专业泰晤士排名拟申请学校USNEWS排名拟申请专业USNEWS排名拟留学研究课题名（中文）国外导师姓名国外导师职称院士/教授/副教授/助理教授等（请填中英文职称）申请留学期限（月）计划留学日期外国院校是否收取学费学费承担方式申请基金委学费资助/免学费三、申请人外语水平外语一英语/德语/日语/法语等达标方式参加雅思、托福等外语考试/wsk考试/通过语言培训班/外语专业/国外学习一年以上/

3、外导通过考试认可语言水平1.托福、雅思等分数成绩有效期截止时间2.WSK参加考试时间笔试总成绩听力成绩口试成绩3.培训班培训机构名称培训语种培训合格时间4.外导语言证明考试方式是否注明通过考试或面试5.国外学习一年以上学习起止时间6.外语专业学习阶段（本科/硕士/博士）四、申请人主要学术成果1）个人学习或进修经历（从本科阶段开始）3时间学习/单位专业学习方式所获学位2）发表的论文情况（申请建设高水平大学公派研究生项目博士联培只填写博士入学后发表的成果，其余申请人不限，论文的第一署名单位和通讯单位须是东南大学。）题目发表时间刊物

4、名称卷/期/页排名收录情况（请注明被SCI/SSCI/A&HCI/EI/CSSCI/国内核心期/ISTP/电子期刊收录,并提供检索证明,其中SCI/SSCI/A&HCI收录需注明当年影响因子）3）出版学术专著情况（申请建设高水平大学公派研究生项目博士联培只填写博士入学后发表的专著，其余申请人不限）专著名称发行时间出版社国际发行/国内发行本人撰写字数排名（独立编写/参编）4）专利情况（申请建设高水平大学公派研究生项目博士联培只填写博士入学后申请的专利，其余申请人不限，发明专利权的独有或共有人须是东南大学。）名称授权状态（已公布/

5、已授权）专利性质（国际专利/国家发明专利/实用新型和外观设计）时间（公布时间/授权时间）专利号授权号排名5）承担或参与的科研项目（申请建设高水平大学公派研究生项目博士联培只填写博士入学后参加的项目，其余申请人不限。）名称时间项目编号批准立项部门排名6）奖励情况（申请建设高水平大学公派研究生项目博士联培只填写博士入学后获得的奖励，其余申请人不限。）名称时间等级（校际/省级/国家级）授奖部门排名五、其他信息本人声明1．本人所填内容属实，如有虚假内容，后果自行承担。32．本人清楚此项计划，并愿意遵守接收学校的规章及管理，愿意遵守接收

6、学校当地的法律法规，愿意遵守东南大学的规章及管理。申请人签名：＿＿＿＿＿＿＿日期：＿＿＿＿＿＿＿＿导师意见导师签名：＿＿＿＿＿＿＿日期：＿＿＿＿＿＿＿＿院系意见及签章院系所（签名）：＿＿＿＿＿＿＿＿盖章：备注注：本表请填好后打印，然后本人签名、导师签字、院系签字盖章。3