个人电子签名认证证书业务登记表

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1、订单号：　　ZJCA个人电子签名认证证书业务登记表以下内容由用户填写：（标有“﹡”标记属于必须填写项目。）1、业务信息﹡证书种类：□个人身份证书　□个人安全电子邮件证书　﹡业务类别：□新领□变更　□延期□挂失　□补办□解挂□解锁　□重发□注销　变更内容（变更业务填写）：□证书名称（原）　　　　　　　　□证件号码（原）　　　　　　　　□电子邮件（原）　　　　　　　　2、用户信息﹡用户姓名：________________________　性　别：□男□女﹡证件类型：□身份证□军官证□士兵证□护照　　﹡证件号码:____________

2、____________电子邮件地址：______________________________________________省/直辖市：____________地区/城市：____________单位名称：_________________________________________部门名称：_____________﹡联系地址：_________________________________________　﹡邮政编码：_____________﹡联系电话：___________________　　　　　　　　　　　　

3、传真号：　　　　　　　　3、用户声明本人在此郑重声明：本人为办理ZJCA电子签名认证证书服务而提供的资料完全真实；本人愿意承担由于提供资料虚假失实而导致的一切后果；本人接受并遵守《ZJCA电子认证服务申请责任书》中的各项规定，与ZJCA明确申请、保管及使用电子签名认证证书的权利义务，并承担相关法律责任。签章：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　日期：　　　年　　　月　　　日受理审核意见（由受理机构填写）受理日期：　　　年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　受理机构盖章：注：办理业务需附身份证复印件一份。