少量新規化学物質製造申出書

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1、様式第９（第４条第１項関係）（別紙２）少量新規化学物質製造・輸入申出書事業場の名称所在地新規化学物質の名称新規化学物質の構造式又は示性式（いずれも不明の場合は、その製法の概略）新規化学物質の物理化学的性状成分組成確認を受けようとする年度(製造・輸入を行おうとする年度)製造予定数量又は輸入予定数量ｋｇ新規化学物質の用途新規化学物質を輸入しようとする場合にあつては、当該新規化学物質が製造される国名又は地域名参考事項備考１　用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とする。２　事業場の名称、所在地の欄は製造の場合のみ記入し、新規化学物質を輸入しようとする場合にあつては、当該新規化学物質が製造される国名又は地

2、域名の欄に記入すること。３　参考事項の欄は、過去の実績（確認数量、実績数量）等を記載すること。なお、参考事項は添付書類とすることができる。４　申出事項については、参考となるべき書類を添付することができる。５　法人にあつては、申出書の末尾に当該届出に係る担当部署、担当者氏名及び連絡先（電話番号）を記載すること。６　氏名を記載し、押印することに代えて、署名することができる。化学物質の審査及び製造等の規制に関する法律第３条第1項第５号の確認を受けたいので、新規化学物質の製造又は輸入に係る届出等に関する省令第４条第１項の規定により上記のとおり申し出ます。　　年　月日　氏名又は名称及び法人にあつては、

3、　その代表者の氏名　　　　　　　　　　　　印住所厚生労働大臣経済産業大臣　殿環境大臣（少量新規化学物質電算処理コード）①構造コード②用途コード③申出数量（ｋｇ）【分子式に含まれる元素の数等】【用途番号等】1　　10　　　　　　20　252832・構造分類Ｃ鎖状第三・四ＣＨOＮＳＦCl原子番号数原子番号数メチレンの数最長メチレン鎖の環環の最多Ｃ開始鎖（含ＣＯＯＨ）Ｃ直結ＯＨその他の原子団等異性体全量中間物　→－中間物でない→＋用途番号小数点その他の元素１その他の元素２④過去の⑤前年度の確認数量（ｋｇ）　　⑥前年度の実績数量　（ｋｇ）　　　　⑦前年度の受付コード⑧会社コード　　　　　⑨受付コード

4、確認物質　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　【受付番号等】　　　　　　　　　　　　　【受付番号等】353640　　　　　　43　　　　　　　47　　　　　　　50　　　　　　　　　　55　　　　　　　　　　60・・ない→２ある→１小数点小数点輸入→－製造→＋受付番号輸入→－製造→＋受付番号（右詰め）　　連絡担当者：　部署　　　　　　　　　　　　　　　住所　〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　　（　　　　）