安徽省三级综合医院评审标准2010版

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安徽省三级综合医院评审标准201０版评　审内容分值操作方法一、医院管理１18（一)依法执业151、每年应至少开展一次全员医疗卫生法律、法规、规章的培训。医务人员掌握其工作职责,在医疗活动中遵循相关的法律、法规、核心制度和诊疗护理常规。2、按照核准的诊疗科目执业,三级医院按规定注册到二级科目和三级技术科目。医院及科室命名规范。3、无非卫生技术人员从事诊疗活动。4、所有专业技术人员应具备法定上岗资格。5、按规定申请医疗机构校验。6、无虚假、违法医疗广告.４４2　２2１1、(1）查培训计划、受训名单、实施等原始资料,未开展培训或培训覆盖面低于80%不得分；按培训人员名单和培训内容随机抽查1０人,2人以上不及格的扣1分。(２）查新进人员名单和培训计划等资料，未开展培训的不得分；培训覆盖面低于９5％的扣1分。2、超诊疗科目执业的，扣１5分。1个科室命名不规范扣２分，1个未注册到二科目和三级技术科目的扣２分。3、有非卫生技术人员从事诊疗活动扣１５分。4、发现有专业技术人员无相应岗位任职资格、未经注册或超范围执业以及违规独立执业的扣15分。5、不按规定申请医疗机构校验不得申报。6、查看省市级卫生行政部门广告监测记录（一年内)和当地近期报纸电视，发布虚假、违法医疗广告的,扣15分。(二）组织机构和管理101.管理机构设置合理，符合《医疗机构基本标准(试行）》要求,各部门职责明确，相互协调．2．按照卫生部医院工作制度结合实际,建立健全工作制度和岗位职责,并能及时修订完善；职工熟悉并能严格执行本岗位职责及相关规章制度.　3.建立有各项会议制度,“三重一大”事项经集体讨论并按规定程序报批。院领导分工明确、任务具体，主要精力用于医院管理工作.4。（１）各职能部门之间建立良好协调机制,有落实任务分解、检查、改进的记录,贯彻上级和医院部署应及时到位。(2)院、科领导至少每两年接受一次管理专业知识培训,掌握相关的管理知识和法律、法规及卫生政策.5。有３—２22２21。查阅组织构架不能满足工作需要扣１分；2.按照卫生部医院工作制度和岗位职责每缺一项或内容不符合要求扣1分;抽查职能科室10名工作人员，1人不熟悉或执行有缺陷扣0.5分。3.未建立相关会议制度扣1分；调阅６项涉及“三重一大”(重大问题决策、重要干部任免、重大项目投资决策、大额资金使用）事项,未经集体讨论并按程序报批的一项扣0.5分。无分工文件及任务分解扣１分,调查及评议院领导,一位领导不把主要精力用于医院管理上扣0.5分。４.(1）查阅收、发文登记等资料,对上级部署贯彻落实不及时、不到位的扣1分．（2)查原始记录,无培训经历每人扣０。5分;书面抽考院、科领导卫生法律法规、管理知识和相关卫生政策，1人不合格扣０。5分。5.无中、长期发展规划扣1分，院、科（处)发现1部门无年度工作计划和总结的扣1分.49检查人签名：

1５年发展规划和年度工作计划,并有效组织实施.（三）人力资源管理１51．有人才引进、使用、培养等管理制度;人力资源配置应符合《医疗机构基本标准（试行》要求和临床需要。卫技人员数与床位数比：为１。0３：１;药、检、放等专业技术人员具有相应学历和职称。2．建立卫生专业技术人员准入、考核、评价体系，落实医师、护士定期考核办法,建立专业技术档案。3.建立并落实新职工岗前培训制度;规范住院医师培训；制定卫生专业技术人员梯队建设和继续教育制度。4.　　建立重点学科建设和人才培养方案,完善学科带头人选拔机制,有两个以上市级重点学科，学科带头人应享受政府津贴或系，省级专业委员会常委以上的正高专业技术职称人员,一级学科和二级学科学科负责人应具有副主任医师以上职称.　5．建立奖金分配综合目标考核机制,实行按岗位、工作量、服务质量和工作绩效取酬的分配机制。　　　　　　　433321.无制度扣1分，专业技术人才不能保证临床工作需要每科扣1分；人员缺编每大于１０%扣１分,大于２0％扣1分;学历、资格和职称与其专业技术岗位要求不符1人扣1分。２。查阅相关原始资料，无准入、考核、评价体系和医师、护士考核办法的各扣１分；无专业技术档案的扣1分　.3。缺一项制度各扣1分,未开展培训和开展继续教育工作的１项扣1分；4。无相应的方案和机制扣1分，查重点学科、一级学科和二级学科学科负责人的条件,１科不达标扣１分;5．无综合目标考核机制,未按岗位、工作量、服务质量和工作绩效进行奖金分配的扣1分，有与收入直接挂钩的不得分。(四)应急管理1049检查人签名：

21。有突发公共卫生事件应急预案并组织相应培训，工作人员熟悉应急知识和相关工作程序，每年组织至少１次应急演练。2.按照卫生行政部门的要求，组建应急救援队伍，接受卫生行政部门的调遣,1０0%完成政府指令性任务。３.及时、妥善处理医院突发事件,如医院内突发火灾、停电、停水、停气、楼房(或病房)倒塌、台风等自然灾害影响医院正常运行的事件。4．医院必须建立医疗、行政总值班制度。４３2１1。无预案扣2分；应急预案内容一处不完善扣１分;无培训记录扣1分,随机抽查相关部门工作人员掌握应急预案的主要内容,1人不能基本准确（准确率＜60%)回答扣1分,查原始记录,未开展应急演练扣2分.2．查应急救援医疗队的组建和卫生行政部门的调遣资料，未组建应急救援队伍或不接受卫生行政部门调遣的扣3分;查完成指令性任务有关资料，1项未完成扣1分。3．无突发事件应急预案的扣１分，实地查看应对突发事件的物资储备和设施配置,一处不完善的扣1分，查医院突发事件的处理记录,未能达到及时妥善处理的扣１分。4.检查总值班记录,未建立医疗、行政总值班制度的扣1分。(五）　信息系统管理１049检查人签名：

3　1.有信息化建设领导小组及管理职能部门,健全规章制度及操作规程;制定信息化建设年度预算.2．按照《医院信息系统基本功能规范》,信息系统应覆盖临床诊疗、药品管理、经济管理、综合管理与统计分析、外部接口等部分，以满足医院管理和临床工作需要.3.建立核心设备,如HIS服务器、存储、核心交换机等冗余备份机制;建立中心机房的防雷、消防、监控等安全措施；建立容灾机房.制定医院信息系统应急预案。实行医院信息系统操作权限分级管理。4．能实时提供各级卫生行政管理部门和其它政府部门需要的法定统计信息。5.具有长期运行的技术保障体系或措施,技术人员具有计算机技术相关专业学历或国家权威部门认可的技术证书等。6．严格执行国家和医院的保密制度,保护患者的隐私,信息发布与利用规范有效.12２2211．无领导小组、专门管理职能部门各扣0。5分,无制度及操作规程各扣０.5分,2.信息系统落后,不能满足管理、临床工作需不得分,不能覆盖临床诊疗、药品管理、经济管理、综合管理与统计分析、外部接口等部分缺一项扣0.5分。3．不符合(HIＳ)要求,缺一项扣0。5分;信息系统运行有安全隐患扣1分;信息发布和利用不全扣1分;4.不符合要求的扣2分；5．无保障措施扣1分,随机抽查操作人员,无培训、无上岗证每人扣1分。6．无保密制度扣0.5分，信息发布与利用不规范扣0.5分.(六)财务与价格管理2８1.按照有关法律、法规和规定，建立相应的医院财务管理制度并落实到位.医院只设置一个财务管理部门，一切财务收支及核算工作须纳入财务部门统一管理。按规定开设和使用银行账户，只开设一个基本账户.有帐外帐、“小金库＂等违纪行为的具体监控措施。设立独立的审计科,并配有专职的审计人员,制定相应的审计管理制度，按规定开展内部审计。63１．缺一项制度的扣１分；随机抽检２0份会计凭证,查看相关制度落实情况，落实不到位的扣1分;财务收支及核算工作未纳入财务部门统一管理的扣３分;检查医院银行开户许可证,未按规定开设和使用银行账户的扣２分；无帐外帐、“小金库”等违纪行为的具体监控措施的扣2分；发现有账外账及“小金库”的扣5分。无审计科或审计不独立的扣1分;不按规定开展内部审计的扣1分。2.无相关规定的扣1分；查阅有关凭证,未履行审批手续者每例次扣1分。未实行责任追究扣1分.３.无成本核算方案扣1分;抽查相关凭证查看执行情况,未按规定程序处置医院国有资产的扣1分。无每年资产盘点记录扣1分。4.查阅评审周期内奖金发放清单,发现提成与医疗服务收入直接挂钩的不得分.49检查人签名：

42.完善医院重大经济活动和事项的民主决策和审批等程序及规定，有明确的院领导负责计财处工作，建立责任追究制度。3.实行成本核算，有专门机构或专人负责医院国有资产安全,建立国有资产管理制度。4。　检查奖金分配方案和有关单项提成的规定,无科室承包,医务人员收入分配不与医疗服务收入直接挂钩。５．严格按照收费标准执行收费,无自立项目、分解项目、比照项目、重复收费及多收费现象。６．严格执行国家药品网上集中招标采购政策，集中招标采购金额占总采购金额比例高于8０%;高值耗材采购在国家规定目录中执行采购；７.实行医疗服务价格公示制度，显著位置应设置触摸屏或滚动屏、公示栏等并正常运行。住院病人实行费用日清制,出院时提供费用总清单分类具体。到物价管理部门查询患者对费用价格投诉接待、处理结果及整改情况,并进行电话回访抽查。８.现场查看门诊病人挂号、缴费、取药等费用结算方式,病人结算时间1０分钟以内．9.建立医院财务会计管理信息系统。在岗财务会计人员要有会计从业资格证书。按照《预算法》建立科学合理的财务收支预算管理制度．检查医院预算编制依据，执行效果，医院的二级预算落实情况、执行情况的分析与评估.333３3２2５．无物价管理制度的扣１分;查出院或在院病人清单１0—20份，收费管理混乱的不得分；有自立项目、比照项目收费、分解项目收费、重复收费或多收费现象的各扣1分。6.药品集中招标采购量占总采购量≦８0％的扣2分;高值耗材采购不在国家规定目录的扣2分;药品及高值耗材的加成率不按规定执行的不得分。7.未执行价格公示制度的不得分；在医院显著位置未设置触摸屏或滚动屏、公示栏的或设置不能正常运行的不得分。未实行住院病人费用日清制的扣1分；出院不能提供费用明细清单扣2分;清单项目分类不具体的扣1分.投诉不能及时接待处理的扣1分;处理后仍不整改的扣1分.8．结算时间〉10分钟扣1分。9.未建立财务会计管理信息系统的扣1分。财务会计人员无从业资格的每例次扣1分。无预算管理制度和执行情况的分析与评估各扣1分.(七）　后勤保障管理1549检查人签名：

5１．后勤管理组织齐全,有明确的规章制度、岗位职责及操作规范。设立后勤值班，开展后勤服务巡查等保障服务措施,满足医疗服务需要。2。水、电、气、冷、暖、氧、电梯等设备、设施安全运转,无漏电、漏气、漏水等现象,医院双回路供电,建有切实可行的突发事件应急预案。3.有符合要求的病人、员工餐饮服务设施，为患者提供营养膳食指导,提供营养配餐和治疗饮食。4。医疗废物和污水管理符合《医疗废物管理条例》;制定有关规章制度、操作规范，设置有监控部门或者专(兼）职人员，负责处置、记录、监督、检查工作。5。安全保卫组织健全,有相关制度、应急预案和岗位职责，人员配置、设备、设施满足要求。医院消防设备齐全、有效,消防通道无阻碍,职工熟练掌握简易灭火器的使用。6。电工、锅炉工、电梯维修服务人员等应持证上岗,其他人员上岗前应经过专业培训并有上岗操作证。7.健全后勤物品招标采购、验收、登记、发放、保养、报修、报废与使用情况反馈制度和档案，保障后勤物品处于完好使用状态．３3１23211.班组不健全扣1分;无制度、岗位职责以及操作规范各扣１分;无值班扣1分,无巡查记录扣1分。查阅维修资料、随机询问医护人员,有1处影响医疗服务流程需要的扣0．5分;2.抽查各设备、设施运转、操作、维护记录以及现场管理情况,有一项不满足要求扣1分;发现漏电、漏气、漏水等有一处扣1分；无可操作性的应急预案扣1分，非双路供电扣1分。3．查阅提供的餐饮设施、营养配餐和治疗饮食不符合要求的各扣1分。发生饮食卫生安全事件不得分.4.处置设备。设施达不到条例要求不得分;无制度、专职人员和规范管理、检验报告各扣1分．5.无制度、应急预案和岗位职责各扣1分;人员配置、安全设备、设施不能满足要求各扣1分；现场考核职工灭火器使用情况，不合要求扣1分。6．未接受培训无证上岗的不得分。７．无相应管理制度不得分。(八）、医疗仪器设备管理1049检查人签名：

6１.建立医疗仪器设备管理保障部门、健全相关制度、岗位职责，积极主动开展各项优质服务措施,满足医疗服务流程需要.２.建立建全设备、设施及卫材招标采购、验收、登记、发放、保养、报修、报废等制度和档案。3.购置大型设备有可行性论证报告.属于《大型医用设备配置与使用管理办法》规定的甲、乙类品目的大型医用设备，按照规定申请配置许可,对１0０万元以上设备运行情况的分析报告主要包括设备使用率、阳性率、财务分析、合理使用情况分析、改进意见和措施等。4．建立健全全院应急调配医用设备的机制，急救生命支持系统仪器设备保持良好的待用状态。32２3１．未成立管理保障部门的扣２分；无制度和职责各扣１分;现场实地考察并随机询问医护人员，有１处影响医疗服务流程需要的扣1分;２。随机抽查相关记录资料，一项不符合要求扣０。5分；3。查阅甲、乙类大型医院设备,无论证和配置许可相关资料缺一项扣1分;随机抽查4台设备的分析报告资料,一台不符合要求扣0．5分；4.现场模拟演练,应急调配机制未能落实到位扣２分;随机抽查相关仪器设备2台,未能保持良好待用状态的,一台扣１分；　　　　　　　　　　　　　　　　　(九）院务公开管理５1。建立院务公开领导小组,制定院务公开具体的制度、内容、方式和责任部门，并按要求组织实施.2。医院建全职工大会或职工代表大会等医院民主管理制度,重大事项应提交职代会讨论通过。3.院务公开内容符合规定,除涉及国家秘密、公共安全,依法受到保护的商业秘密和个人隐私以外的院务内容，原则上应向社会公开或向院内公开.4.院务公开形式体现便利、快捷、有效的原则。11211、查阅资料有一项不落实扣1分.2、未建立职代会制度扣1分,医院重大事项未提交职代会讨论和职工民主管理的扣１分.3、未按照卫生部和省厅关于医疗机构院务公开相关规定开展工作的缺一项扣1分.4、公开形式不能体现便利和有效或不能及时公开的扣1分。49检查人签名：

7评审内容分值操作方法二、医疗质量管理与持续改进7５２（一）医疗质量管理组织701、⑴院长和科主任分别为医院和科室质量管理第一责任人。院长对医疗质量的管理有思路、有计划、有实施。⑵有医务科（处）、质控办、护理部等质量管理部门,配备相应工作人员,职责分工明确．⑶科室成立质控小组，正常开展工作，加强科室质量管理，科主任作为质控小组组长。⑷院领导班子定期专题研究医院的医疗质量、医疗安全工作。８⑴查相关文件规定或岗位职责，无此项规定不得分。抽查2—3名院长、副院长,对分管工作基本情况不熟悉的不得分．⑵检查相应部门设置和职责分工、人员配备情况,不符合要求扣2分.⑶检查科室质控小组名单和活动记录,每季度不少于一次质量检查记录，无名单者不得分，活动不经常扣2分。⑷查相关会议记录,按每年≧４次,缺一次扣2分。2、⑴每季度不少于一次全面医疗质量督查,有记录、分析、反馈、改进措施与奖惩挂钩.⑵医疗质量督查方案中含有门诊、院感、医技等内容，检查时有上述部门参与.16⑴查医疗质量督查原始记录和分析、反馈记录,资料不全缺1次扣6分,无改进措施扣3分,未与奖惩挂钩扣3分。⑵无上述联动机制不得分,内容不合要求一处扣3分．３、⑴医院有文件形式公布的相应质量管理委员会名单，医疗质量管理委员会主任委员是院长或业务院长。⑵各委员会建立健全工作制度，每季度至少开展一次活动。⑶须经伦理委员会讨论的诊疗行为应由伦理委员会投票通过。6⑴检查相应文件,缺一个委员会扣1分,医疗质量管理委员会主任委员非院长或业务院长担任者扣1分。⑵工作机制不健全或活动不正常者缺1次扣１分。⑶须经伦理委员会讨论的诊疗行为未经讨论通过者,发现一例次扣2分。４、⑴40实地查看专科设置和医师排班表,了解各专科分布情况和日常运转情况，少一专科扣5分。按照要求应开设病床而未设或病床数不足或未安排独立管理系统49检查人签名：

8设置26个一级、二级专科,包括心血管内科、血液内科、消化内科、内分泌内科、肾脏内科、神经内科、呼吸内科、儿科（含新生儿病房和PＩCＵ或NICU）、中医科、感染病科、皮肤科、康复运动医学科、肿瘤科、普外科、神经外科、心胸外科、泌尿外科、骨科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、烧伤整形科、妇科、产科、麻醉科、重症医学科;26个专科至少设20张病床,(不包括重症医学科）．⑵2个专科合并为一个病区时，应有各自独立的管理、独立的查房和独立的医生值班.者按缺科扣分.儿科未开设独立的新生儿病房、未设立PＩCU或NＩCＵ者各扣6分.无独立的管理、独立的查房和独立的医生值班扣5分．(二）全程实施医疗质量管理和持续改进。６０1．有医疗质量与医疗安全管理、持续改进方案。2。围绕医疗质量管理和持续改进开展教育和培训工作,每年至少开展一次以上的全员质量培训，重点是科主任、护士长。3。(1)制定全院诊疗常规和技术操作规范，（2)医务人员熟练掌握诊疗常规和专科技术操作规范。(3）有根据不同层次及专业的卫生技术人员“三基三严”培训考核制度及计划,并组织实施;医务人员“三基”必须人人过关。55２2　1．无方案不得分2。查近3年培训记录和会议签到簿，未开展不得分,培训人员低于10０%的每少一个百分点扣1分。3.(1)检查《诊疗常规》，缺1科扣3分，不合要求扣1分。（2）内外科各抽2名专科医师,现场考核诊疗技术操作,１人不合格扣2分.(3)查医院培训记录，无计划扣1分，随机抽取2０名医师现场测试三基知识,８0分为合格，1人不合格扣2分49检查人签名：

94、⑴医务管理人员和医护人员掌握核心制度主要内容.⑵首诊负责制:首诊科室在接待危重、急诊病人时应根据病情进行病史询问和必要处置,病情需要时请相关科室会诊,根据会诊情况作进一步处置。⑶查房制度:住院医师每天查房≥2次,主治医师每天1次，副高以上医师每周≥２次，科主任全面查房每周≥1次.⑷疑难病例讨论制度:入院３天未确诊治疗组讨论,１周内未确诊全科讨论，１周以上未确诊应报医务科组织全院讨论。讨论结果应记录于病历和专用记录本上。⑸会诊制度:急会诊10分钟内到位,抢救病例电话随叫随到，普通会诊２4小时内完成,注意会诊的必要性和会诊质量。请院外会诊办理正常手续，医师外出会诊严格执行卫生部《医师外出会诊暂行管理规定》。⑹危重病人抢救制度：危重病人抢救要有主治医师以上人员参与,必要时应报告科主任,重大抢救应上报医院有关部门。⑺手术分级管理制度、术前病例讨论制度、重大、特殊手术上报审批制度、新手术准入制度。22　4、⑴检查医务管理人员2人及2个病区(内外各1个）医护各２人。不掌握者每例次扣１分⑵查急诊病历和急会诊登记,了解首诊负责制落实情况。追踪5份转诊病历。不合要求者每例次扣1分。⑶随机抽查住院2周以上患者病历5份,检查有无三级查房记录,不符合要求者每份病历扣1分。⑷抽查2个专科各５份病历,与疑难病例讨论记录本对比检查，不符合上述标准每例次扣1分.⑸抽查2个专科有会诊的病历各２份，核对会诊时间,并检查会诊质量;现场模拟急会诊到达时间;检查医务科请院外会诊及医师外出会诊登记本．每1例会诊不合要求者扣１分，模拟检查会诊1人次超过10分钟扣1分,外出会诊未办手续者每例次扣1分.⑹抽查2个病区死亡病例归档病案各3份，抢救不及时每例次扣１分，无主治医师以上人员参与抢救每例次扣1分，抢救措施不当每例次扣1分，未按程序报告，每例次扣1分．⑺查医务处有无各种制度及登记,无相应制度扣２分,临床科室落实情况，在手术科室质量管理与持续改进中检查。⑻抽查2个专科,从出院病人登记本或死亡病人登记本中随机抽查死亡病例各3份病历,时限内缺讨论记录者每例次扣２分,讨论内容不合要求每例次扣1分。⑼现场检查４个病区的科主任和49检查人签名：

10⑻死亡病例讨论制度：病例死亡后应于１周内组织讨论,进行尸检和有病理检查者可待结果报告后再讨论。讨论结果记录于病历中和专用记录本上。⑼值班与交接班制度:科主任和病区医生全面熟悉和掌握病区住院病人病情动态，一、二线班实行坐班制，三线班有切实联系到达方案,所有急危重病人、手术病人、新入院病人和病情发生变化的病人均应进行书面交班，值班医师将值班期内的情况记录在专用记录本及病程录上。⑽查对制度:医师在书写医嘱和进行诊疗操作时应注意查对与复核，包括病人姓名、床号、性别、医嘱内容或所进行诊疗操作的程序、药品名称、医师签名等,建立腕带识别系统．⑾有无医疗质量责任追究制度及落实情况．医师熟悉病人病情动态，１人不合格扣1分,值班人员在岗情况，根据排班表,每缺1人扣１分,交接班本与相应病人的病程录不符每例次扣1分,未挂牌上岗每例次扣１分,值班与交接班本内容不合要求者酌情扣分.危重病人白班和夜班未交班扣1分,值班医师无签名扣1分。⑽随机抽查2个病区的医嘱本与病历医嘱单进行对比检查,并抽查2份输血病历,不合格者每例次扣１分。医师签字不允许盖章替代(前后笔迹差异）。⑾查医务科有关制度和责任追究记录，无制度和记录扣5分.５、⑴医院有重点环节质量管理制度和实施措施。⑵医护人员熟悉掌握药物、器械不良事件相关指示和报告制度,并严格执行。⑶急诊及病房急会诊需住院总及副主任以上6⑴无相应制度或未落实不得分。⑵抽查医生、护士各２名,1名不掌握扣1分；无制度不得分。查医务处登记本,发现1例隐瞒、漏报医疗不良事件扣1分。⑶查急会诊医师资质（查４个科室）,会诊人员不符合要求每人次扣1分.49检查人签名：

11医师担任。⑷建立临床检验危急值报告制度并落实到位，至少要包括有：血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血酶原时间等危机生命的检验指标等。⑷无制度不得分,检查有关登记本，未落实每例次扣1分。（三）医疗技术管理301、⑴医院对医疗技术准入及临床应用管理制度健全。⑵医疗技术实行分类管理,一、二、三类技术分类管理科目齐全，管理规范.⑶能开展24小时连续服务,急诊科(内、外)、妇产科、儿科、放射科、检验科、超声诊断、CT、心电图等能安排急诊检查;7(1)无制度扣7分,制度不全扣１—3分。(2）未分级管理扣2分,科目不全或管理不规范扣1—２分.(3)检查上述科室夜班服务情况，缺1科室者扣２分。２、(1)属于卫生部和卫生厅相应规范要求准入的技术项目经过相应评审并合格。(2)建立业务技术档案(略)．(3）从事产科、放疗等工作者须持相关准入资格证.6(1)查器官移植、人工辅助生殖、医学美容、心内介入、妇产科内镜治疗等技术的准入批文和人员资质，没有准入资格而开展者按照超范围执业，扣6分。（2)(略）(３）查医师排班表和病案、处方,核对相关人员的执业资格和注册情况,一人次不合格扣4分。3、(１）建立医疗技术风险预警机制和医疗技术损害预案并组织实施。（2)新技术、新项目的开展必须经科学技术委员会讨论通过并按规定经批准后实施，由医务处进行全程管理,管理内容包括:项目开展例数、质量、费用、涉及医学伦理的经伦理委员会讨论。7(1）检查有关制度和记录,未制定预案者不得分,有预案未组织实施者扣１分。(２)检查三新项目的准入资格和全程管理文字材料,无准入资格每项扣2分,无全程管理记录者每例次扣1分。未经伦理委员会讨论的扣1分.49检查人签名：

12４、科研中标项目包括如下管理资料:（1）相关批文（2）涉及伦理者经伦理委员会讨论（3）经费管理（4）阶段成果或阶段总结(5）知情同意,保护患者安全.6检查中标课题管理资料，一项不具备或不完整扣2分,无中标课题(省级医院为省级课题,市级医院至少为市级课题)此项不得分。5、经卫生部通报已废止或淘汰的技术不得在临床继续应用。4发现继续使用不得分。（四)主要专业部门医疗质量管理与持续改进402１、非手术科室医疗质量管理与持续改进。40(1)首次病程录应有初步诊断、鉴别诊断和对病情的分析评估,制定详细的诊疗计划；上级医师第一次查房应提出病人的诊断、诊断依据和处置意见。5（1)调阅内科系统归档病案10份,其中死亡病例4　份，根据要求检查相关内容，不合要求者每例次扣1分。(２)诊断要求及时、准确、全面规范及时性:住院病人三日确诊率〉9０％准确率：入出院诊断符合率〉95％全面性：无遗漏次要诊断规范;诊断术语正确治疗合理、及时、全面、经济.合理性：药物使用有适应征、无禁忌症、给药方法、途径、剂量正确；治愈好转率〉90%。及时：根据病情及时更改医嘱.全面:并发症和次要诊断的治疗经济:药物使用符合经济学规则12(2）统计25份病案(含上述10份病案)，统计三日确诊率、出入院诊断符合率，有无遗漏次要诊断、诊断术语的运用，发现一处扣1分。统计上述病历５0份,查看治疗药物的应用是符合上述原则，否则每例次扣1分。检查评审周期内医院信息报表,治愈好转率每降低１%扣1分.（3)三级医师查房制度符合卫生厅《病历书5检查上述病历,三级医师查房制度不落实每例次扣1分。危重病人抢救治疗无上级医师参与每例次扣1分49检查人签名：

13写规范》要求；危重病人抢救有主治以上医师参与.（4)严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》。略（见药事质量管理检查）略（５）有危重病人抢救、登记、报告制度;病危病人通知书及时送达医务科、书面通知病人并粘贴于病历中;急救设备完好率100％；危重病人抢救成功率8０%以上；危重病人抢救情况及时在病程录中记录；值班和管床医师熟悉病危病人病情。5（1）缺此项制度或未落实不到位扣1分;查看上述病历中病危病人抢救情况，不合要求酌情扣分。现场检查急救设备完好情况,每件不合格扣1分现场询问2名医师有关病危病人病情,每例次不合格扣1分。统计５0份病历的危重病人抢救成功率,每低1％扣１分。(6)所有有创诊疗操作须征得病人同意和详细的操作记录,并且有适应征,无禁忌征．５(6)检查上述２5份病历中有诊疗操作的病例,了解有创诊断操作的适应征,禁忌征，知情同意情况,不合要求每例次扣1分。（7)按照卫生部及卫生厅要求,三级医院必须组织实施临床路径管理工作,按照卫生部下发的临床路径诊治疾病并定期评价分析(改进），通过临床路径实行单病种诊疗护理常规标准化。4（7）抽查两个科室相关监控病种的临床路径设置和评价分析,未按要求实施扣4分,一个病种不符合要求扣1分。(8)提供较为详细的诊断、主要住院诊治过程,治理效果，出院带药（每种药名、剂量、服用方法和天数),出院注意事项、随访或复诊,康复指导意见明确。４(8)查出院病历的出院录或出院小结,每缺一项扣1分；不详细或不明确每项扣１分．2、手术科室质量管理与持续改进57(1)首次病程录应有初步诊断、鉴别诊断和对病情的分析评估,并据此制定详细的诊疗计划；上级医师第一次查房应提出病人的诊断、诊断依据和处置意见。手术病人要及时进行手术和麻醉风险评估。4（1）调阅外科系统归档病案10份,其中死亡病例4　份,根据要求检查相关内容,不合要求者每例次扣1分。无评估记录不得分。49检查人签名：

14⑵实行手术分级管理制度。手术者符合分级管理管理要求,重大疑难、高危、特殊、致残及新开展的由科室讨论后报医务处(科）审批。二级以上手术均要有术前讨论,二、三级手术由治疗组讨论。病情较重或手术难度较大和四级手术全科讨论并记录,记录符合《病历书写基本规范》要求。7(1)①抽2个科室查2位不同级别的医师。对本专业手术准入、分级管理及重大手术制度的知晓度。1人不知扣１分。②检查不同专科手术现病历,查对手术医师资格，每例不符合上述要求扣1分。③二类以上手术及重大、特殊、新手术要有符合规定的各种记录。不符合要求每例次扣1分.④术前讨论执行不符合要求扣3分，记录不符合要求发现一处扣1分。（3)①术前诊断明确,手术适应症明确,无禁忌症。术式、麻醉及输血具有适应性。术前准备充分（包括复杂的病情处理）．术前讨论全面。履行告知义务.术前预防性用药合理规范。②术中操作规范，出现意外情况处理措施果断、合理、正确。术中根据病情需改变手术方案，及时取得家属或受委托人同意.手术查对无误，输血规范.③术后医嘱下达及时、规范,病情观察及时、严密、认真记录，及时发现并发症并规范合理的处理。④手术前后诊断符合率≥９5%。清洁伤口愈合率≥97％。临床主要诊断与病理符合率≥60％。10查２份住院手术病历和2份出院病历.①术前诊断错误每例次扣１分;诊断不无全或无鉴别诊断每例次扣1分;手术适应症不强或有禁忌症每例次扣1分;术式、麻醉选择、术前备血不适宜每例扣1分;复杂病情无多科会诊及处理每例扣１分；术前讨论简单扣1分;对意外及并发症无预见扣1分;无处理预案扣１分；无知情同意书每例扣1分(非受委托人签字亦扣分)；②术中意外处理不正确每例扣１分；术中改变手术方案未告知每例扣1分;输血不规范（无适应症)每例扣1分;缺手术器械清点按丙级病历处理。③术后医嘱下达不及时扣1分；用药不合理扣1分;术后观察病情不及时、记录不全扣1分;并发症未及时发现、处理扣1分；处理不规范扣1分。④上述３个指标不达标者每下降1个百分点扣1分(4)①有术前麻醉访视制度(评估病情、制订合理的麻醉方案、参与疑难危重手术病人的术前讨论）。签订麻醉知情同意书(患者或受委托人或监护人）,麻醉过程操作规范.麻醉意外及时发现并处理有效。②建立麻醉操作主治医师负责制，麻醉实施10①术前无访视制度每例扣2分;麻醉方式不合理每例扣２分;未签知情同意书或不符合要求每例扣２分;麻醉前准备间、麻醉记录、麻醉过程不符合规范每例扣1分；麻醉意外处理不正确、不规范每例扣1分;②未实行、无记录、记录不全每例扣1分；③无麻醉前准备间和ＰACU各扣　2分;无工作标准及程序扣1分;49检查人签名：

15过程实行全程观测。③建立麻醉后恢复室（PAＣＵ）--苏醒室。制定基本工作标准与工作程序。④有完备的随访制度和记录，术后病人交接制度（术后病人送病房或ＰACＵ交接记录）。⑤及时分析术后24小时内死亡病人与麻醉是否相关.④无随访制度扣1分；无随访记录或记录不全扣1分；⑤检查麻醉科对术后24小时死亡病例讨论记录,无记录扣1分。(５)诊断要求及时、准确、全面规范及时性：住院病人三日确诊率>90%准确率:入出院诊断符合率〉95%全面性：无遗漏次要诊断规范;诊断术语正确治疗合理、及时、全面、经济合理性：药物使用有适应征、无禁忌症、给药方法、途径、剂量正确；治愈好转率〉90%。及时：根据病情及时更改医嘱。全面:并发症和次要诊断的治疗经济：药物使用符合经济学规则10(5）统计2５份病案(含上述１０份病案),统计三日确诊率、出入院诊断符合率,有无遗漏次要诊断、诊断术语正确,每份不符合要求扣０．5分;查看治疗药物的应用合理性，每份不符合要求扣0。5分；检查评审周期内医院信息报表,治愈好转率每降低1％扣1分。⑹三级医师查房制度符合卫生厅《病历书写规范》要求；危重病人抢救有主治以上医师参与。2(6）检查上述病历，有无及时规范的三级医师查房记录,有无主治医师以上人员参与危重病例的抢救，不合要求每例次扣1分。⑺严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗原则和指南．略,见药事质量管理检查（7)略49检查人签名：

16（８)有危重病人抢救、登记、报告制度；病危病人及时送达医务科、书面通知病人并粘贴于病历中;急救设备完好率100％；危重病人抢救成功率80%以上;危重病人抢救情况及时在病程录中记录；值班和管床医师熟悉病危病人病情.４(８）缺此项制度扣1分；查看上述病历中病危病人抢救情况，不合要求酌情扣分.现场检查急救设备完好情况,每件不合格扣1分现场询问２名医师有关病危病人病情，每例次不合格扣1分。统计５０份病历的危重病人抢救成功率,每低1%扣1分。(9）择期手术患者术前平均住院日<３天。(10)包括提供较为详细的诊断、主要住院诊治过程,治理效果,出院带药(每种药名、剂量、服用方法和天数）,要准确明了。出院注意事项要明确，随访或复诊时间明确,康复指导意见明确。3３（9）统计所调阅择期手术患者病历的平均住院日超过3天每扣1分;超过５天不得分。(10）查出院病历的出院录或出院小结,每缺一项扣1分；不详细或不明确每项扣1分.(１1）按照卫生部及卫生厅要求，三级医院必须组织实施临床路径管理工作，按照卫生部下发的临床路径诊治疾病并定期评价分析（改进）,通过临床路径实行单病种诊疗护理常规标准化。４（１1）抽查两个科室相关监控病种的临床路径设置和评价分析，未按要求实施扣４分，一个病种不符合要求扣1分。3、门诊医疗质量管理与持续改进２0（1)门诊布局合理,符合医院感染预防和控制要求.略,见相关检查要求略（2)设置分诊台和导诊台，有专人进行分诊和导诊,并配备轮椅和担架。门诊首诊医师应初步处置病人，书写门诊记录，须会诊者再请相关科室会诊,会诊记录书写于门诊病历上。3（２)现场查看，未设置导诊扣1分，无分诊扣1分无相应设备扣1分.模拟错挂号专科的病人,查看分诊和首诊负责制落实情况,不符合要求扣1分。（3）按照每医师每半天应诊２0～25位病人的工作量,统计评审前一年门诊诊疗人次和应诊医师的比例，保障三次门诊确诊率≥90%.５　(３)门诊应诊医师不符合上述要求扣2分,统计50份门诊病历,三次应诊确诊〈９0%者每降低1％扣１分。49检查人签名：

17（4)门诊病历书写符合“六有一签名”要求,文字书写认真,医嘱详细，通俗易懂,门诊病历合格率≥95％，医院检查门诊医疗质量每季度不少于一次，有记录、有反馈并与奖惩挂钩.4（4）统计上述50份病历，合格率每下降1%扣1分,医院无监控检查记录或资料不全，不符合要求者扣１分。（5）有门诊病人突发事件预警制度和处置预案,每诊疗单元有病人急救设备和设施,如吸氧、吸引器和急救车.４(5)现场检查门诊各诊疗单元有关相应急救设施，缺一样扣1分;无相应制度和预案扣0.5分;现场考核２名门诊医师和２名护士的急救知识,每人次不合要求扣1分。（６）三级医院必须开展预约诊疗服务，规范预约诊疗规范和流程(电话预约、网上预约挂号)；开展10种或以上的方便病人就医的便民措施，如相关信息介绍,提供饮用水等；２(6)现场检查上述情况,未开展预约挂号扣２分,流程不规范扣1分。（７)严格执行传染病预检分诊制度和报告制度。传染病预检分诊人员\设备\流程符合要求，门诊日志填写符合要求;法定传染病报告率1０0%，及时率100%；④5。１-9.30设置肠道门诊．2（7)检查预检分诊和报告制度落实情况,不符合要求不得分.抽查评审当年２个科室的一天门诊日志,不合要求扣1分;对照门诊日志和传染病报卡，统计报告率和及时率，不合要求扣1分;未设肠道门诊不得分，不合要求扣1分。4、急诊医疗质量管理与持续改进2０(1）①急诊科独立设置,三级医院要求设置急诊观察病房，床位≥１0张,有固定专业人才队伍;②急诊接待和病区配备有必要的急救设备，包括呼吸机,心脏除颤仪,心电监护仪，洗胃机、人工简易呼吸气囊、气管切开和气管插管设备,微量输液泵，供氧，负压吸引以及应急供电等．４(１）①现场查看急诊接待和急诊观察病房，按照人员配备标准,核算急诊科人员，未设病房扣２分,病床＜１0张扣1分,人员不固定者扣１分;②缺一件相关设备扣0。5分。(２)①急救药品配备齐全，定期更新；②急救设备完好；③工作人员能熟练正确使用设备;④工作人员掌握心肺复苏技术。4(2）①药品不齐或有过期药品扣1分;②急救设备不能正常使用每件次扣１分;③现场考核医护人员（门诊和病区）各２人，不会使用设备者每人次扣1分;④现场考核医护人员(门诊和病区)各2人,心肺复苏不熟练每人次扣1分.（3)①33)①检查急诊值班人员的执业资格和培训、进修相关证明，缺一例次扣1分;②49检查人签名：

18急诊人员资质符合要求，副高以下医生5年内有进修学习或参加培训的经历;②急诊抢救有主治医师以上人员主持指导；③定期开展救援和急救技能培训;④急诊危重病人抢救成功率〉8０%。检查急诊科归档病历５份(含死亡病例),不合要求,每人次扣１分；③查培训记录每年不少于2次，缺1次扣０。５分；④统计急诊科评审前一年门诊登记本和出入院病人登记本,低于要求者每降低１%扣1分。(4）①急诊科病房不得收治普通病人,急诊病人应占住院总人数75％或以上；②急诊科医师能承担多专科急诊病人的救治工作;③病人入院后5分钟内开始处置,急救危重患者入院后立即进行处置，检查、交费、取药等排队时间累计不超过2０分钟；急诊检验、心电图、影像常规检查项目从检查开始到出具报告时间不能超过３０分钟。④制定创伤、急腹症、急性心肌梗死、心力衰竭和脑卒中的急救流程并落实到具体工作中。3(４)①统计评审前一年出入院病人登记本，统计急诊病人比例,〈75%者每降低１%扣0。５分;②检查急诊科医师专业组成,不能胜任工作者扣1分;③模拟或跟踪急诊病人就诊流程，检查、挂号、就诊、检查、交费、取药时间或入院后开始处置时间,不合要求者扣1分;④缺一个病种扣1分，检查相关病种的落实情况,一例次不合格扣１分.(5）①急诊观察病房应有专人负责观察病情和诊疗工作;②留观病历记录全面、完整、规范,病人转出急诊科去向有详细记录;③提高需要住院治疗患者的住院率,急诊留观平均时间≤7２小时.3(5)①现场检查急诊观察病房床位设制和工作人员配备情况，不合格者扣1分;②病历记录不符合规范者每例次扣１分；③检查留观病人登记本，前一年平均留观时间〉7２小时者扣1分。(6）急诊病人住院病历符合《病历书写规范》要求,抢救病人及时记录抢救过程。３(6)检查评审当年归档病历１０份,发现一份病历不合格扣１分。5、重症医学科医疗质量管理与持续改进(包括CCU、NCU标准一致）20⑴重症医学科为单独病区,设置规范、合理,有单设的感染病床，病房设置应达医院总床位的2—8％，每床位使用面积>1５平米,床间距＞1米．４⑴病房设置不规范不合理扣２分；病房床位不达标扣2分;专职医师不能满足需要扣1分。49检查人签名：

19⑵所有床单元配备监护系统、呼吸机、气管插管、吸引设备、供氧设备及微量输液泵,具有应急电源和气源及必备的抢救转运设备。可及时进行病房血气分析、床旁B超、X线摄片、肾替代治疗等。4⑵设备数量不符合要求,少一种(件)设备扣1分.⑶重症医学科各种制度健全,医师、护士及技师人员必须经过专业培训,熟练掌握重症监护和治疗基本技能(如呼吸机、监护仪、微量泵的使用）。主任必须具有副高以上职称,并有专业学术经历。护士长须中级以上职称并从事重症监护3年以上。４⑶查看各项制度,缺一项扣1分．询问医护各一人岗位职责,不知者扣1分。无培训经历，每人次扣１分；抽查医护各一人操作不会者扣１分;科主任和护士长不符合要求各扣１分.⑷制定有重症医学科转入、转出标准，并能有效实施。4⑷检查有无出入标准，无标准者扣1分，查现病历及转出病人病历,不符合标准每例扣1分.⑸加强医疗核心制度和岗位职责落实。严格执行工作程序,坚守岗位，严密观察病情及时正确规范处理(包括病情变化的各种记录、评分系统的应用）。及时完成病历书写，随时记录危重病人的抢救治疗情况，及时履行告知义务并签署知情同意书。4⑸检查医护各一人对医疗核心制度的知晓度,不知者扣1分；查交接班病情记录和危重病人抢救观察记录,无扣1分；不全扣1分;查病历5份,病历书写规范、诊疗计划合理、适应症掌握正确、病情记录完整及知情同意书规范,不符合要求每项每例扣1分．未按评分系统评估病情者每例次扣1分。6、感染性疾病科管理:10（1）①门诊设置感染性疾病综合门诊，包括传染病门诊、肠道门诊、发热呼吸道门诊等，设有单独挂号、候诊、一般三大常规检查和药房、收款等；②医院感染科病房设置应符合卫生部规定和当地卫生行政部门要求,设置传染病区的应三区分界清楚。4（1）现场检查:①感染病综合门诊设置不符合要求者扣1分;②未设置感染病区者不得分，设置不规范，不合要求扣２分。（２)①学习、贯彻《传染病防治法》和相关法律知识以及新发传染病知识；②制定《传染病疫情上报制度》、《消毒隔离制度》、传染病诊疗常规等；③３（2)①相看相关培训资料，每年不少于2次，缺一次扣1分；②查看相关制度建立情况,缺一项扣１分；③现场查看传染病收治情况和医护人员消毒隔离制度落实情况,不合要求者酌情扣1分.49检查人签名：

20不同类型传染病分开收治,医护人员自觉遵守消毒隔离制度。（3)①有专门部门和人员负责传染病疫情报告工作;②有网络直报系统;③法定传染病报告率100%,及时率100％。３(３）①现场查看网络直报系统和专门部门、专门工作人员工作情况,不合要求不得分;②统计和抽查有关科室出入院登记本中传染病疫情上报情况,不合要求者每降低1%扣１分；③检查当地ＣDＣ对该医院前1年传染病管理检查结果通报,不合要求扣１分。７、临床检验质量管理与持续改进分值操作方法评审内容3０（1）基本要求①实验室面积³1300ｍ2，布局应与工作流程相适用,清洁区、缓冲区和污染区分界明确。贯彻落实«医疗机构临床实验室管理办法»规定，临床实验室集中设置,统一管理，资源共享。PCR实验室必须通过验收。②从事检验的工作人员应有相应的学历和专业任职资格;须有在职副高及以上职称人员³3人，大型生化分析仪(³800项／小时)操作人员需持证上岗.③应有以下基本制度，并有相应的操作程序和执行记录:急诊值班制度;标本管理制度;质量保证制度;仪器管理制度;试剂管理制度;检验报告单签发制度；危急值报告制度；差错事故及医疗纠纷处理制度;生物安全制度;计算机和信息管理制度；业务学习和培训制度。④6(1)(1)(2)（１）①现场考察:面积不达标，布局和流程不合理；查检验收费项目清单,检查有无不同实验室使用相同方法检查同一试验项目;ＰCR实验室未通过验收,有1项不达标扣0。5分。②抽查检验人员资格证书，发现1人无资格证者,在职副高〈3人,操作大型生化分析仪人员无证上岗,有1项不合格扣0。5分.③查制度、操作程序和相关记录。制度不健全或内容不完整,扣0.5分,有制度,没有相应的操作程序，每项扣０。5分。有制度，没有记录或伪造记录,每项扣1分。④查仪器检验结果登记,并根据登记，抽查相应的报告单,一项不合格，扣0.5分。⑤无ＬＩS系统扣1分；有LＩＳ系统，没有使用条形码,扣0。５分，没有与HIS联网，扣０。５分．49检查人签名：

21应有以下必备仪器,所有仪器必须正常使用1个月以上：五分类血细胞计数仪、血气分析仪、全自动生化分析仪、尿沉渣分析仪、微生物鉴定和药敏分析仪、自动凝血分析仪;酶标仪、特定蛋白分析仪、化学发光分析仪、自动血培养仪、PＣＲ扩增仪。⑤必须使用ＬIS系统，使用条形码，实现LIS与HＩS联网．(1）（1）生物安全①实验室各项活动有生物安全风险评估和标识系统,并有与之相适应的防护措施。②制定各种意外紧急情况的应急措施和方案（如化学性、物理性、放射性、大灾、水灾、地震及人为破坏）.建立并执行菌株及培养物的管理制度及销毁程序；医疗废弃物的处理制度和处理程序，尖锐器具的处理制度及处理程序.③对所有员工进行生物安全培训，培训内容应包括生物安全一般要求和所在岗位要求。４(2)(1)（1）①查风险评估是否合理,标识是否清晰,措施是否恰当,有一项不合格,扣1分。②查应急措施和方案是否恰当,查高压消毒记录,医疗废弃物处理交接记录，尖锐器具处理记录；现场抽考2人，考核应急措施和各项制度。有一项不合格，扣0.5分。③查培训课件，培训记录,并现场抽考2人，有一项不合格,扣１分。(３）开展项目,为临床服务①开展项目能够满足三级综合性医院临床需求,至少³400项。必须包括骨髓细胞学检测、自身抗体检测、激素检测、特定蛋白检测等。检验项目、收费标准及报告时间必须向临床和患者公示。②所有检验项目必须有ＳＯP,ＳOP应书写规范,工作人员应熟悉ＳOP主要内容。③应有专门的急诊化验室，能提供２４h急诊服务。急诊检验项目、收费标准及报告时间应向临床和患者公示．④有相关检验项目的危急值，有危急值报告制度,并严格执行。⑤6(1)（1)(１)(1）（1)①检验项目〈30０项，扣1分；没有检验项目、收费标准和报告时间公示，扣1分．②SOP书写不规范扣0.5分,现场抽考2人,不熟悉SOP主要内容扣0。5分.③查急诊室的设置、设备和结果登记,急诊检验项目及报告时间不能满足临床需求，扣1分。④查危急值登记本，并现场考核2人,记录不全或工作人员对危急值不了解,扣１分。⑤查医院内“临床标本细菌分布及耐药情况”通报，没有定期通报,扣1分。⑥查咨询和投诉记录,无记录,扣１分。49检查人签名：

22微生物室须定期通报病原微生物分布及耐药情况。⑥接受临床的咨询和投诉,并做好解释(1）(4）质量管理①成立科室质量管理小组,定期或不定期对检验质量进行检查、督促、指导;召开质量讨论会,对质控工作进行分析总结。②检验科必须为临床科室提供“标本采集和运送指南”；医务处和护理部必须配合做好检验分析前质量控制工作;临床送检的各类标本必须注明标本采集时间。检验科接收标本应有接收时间和签字,拒收标本有记录。③按照要求开展室内质控,质控品、质控方法、质控频度、控制限和失控判断规则选择合理。质控图必须真实记录质控品实际检测情况；失控有处理,有记录。④必须参加省临床检验中心开展的所用室间质评，或卫生部临检中心的室间质评项目。每项室间质评年平均合格率应³8０%;⑤新购买的床旁检验设备(如便携式血糖仪、血气分析仪）必须与常规检验方法进行比对,比对合格后方可使用；使用过程中至少每半年比对一次.多台仪器从事同样项目检验时,至少应三个月比对一次,保证结果一致性.⑥试剂必须三证齐全,在有效期内使用，有定购、领取和使用记录；　⑦1４（1）（2)(2)(1）(2）(1）(２)①未成立科室质量管理小组扣1分；无质量管理小组活动记录，扣1分;对室间质评和室内质控情况没有讨论和分析,扣１分②没有“指南”,扣２分;医务处和护理部没有配合执行（发文、培训）,扣1分;送检标本没有采集时间，扣1分．没有接收时间,扣１分；没有拒收记录,扣１分③查近一年的质控图,没有按要求开展室内质控,扣2分；质控图不真实,扣2分;质控方法、质控频度、控制限和失控规则使用不合理，扣1分；无失控处理记录,扣１分。④　查室间质评成绩反馈表，缺1项，扣１分;一项平均成绩没有达到8０％，扣1分。⑤　查比对记录，一项没有进行比对或没有按照规定时间进行比对,扣１分。⑥随机抽查2种试剂的证件和有效期，发现不合格,扣1分;查试剂定购、领取和使用记录，发现记录不完整,扣1分。⑦随机抽查２台仪器的证件，发现不合格，扣１分；SOP书写不规范扣０。５分，现场抽考2人，不熟悉SOＰ主要内容扣０.5分．仪器使用无记录或记录不真实,扣1分；无校准报告，扣1分⑧没有检测系统评价记录扣0。5分;未经批准，随意改动检测系统(如更换试剂等）扣1分。⑨没有记录或记录不真实,扣1分。⑩49检查人签名：

23所有仪器必须三证齐全,每台仪器必须有操作卡和SOＰ,ＳOP书写规范,工作人员熟悉所使用仪器的SＯP主要内容。每台仪器应有使用记录、维护保养记录、维修记录。生化分析仪、血细胞分析仪安装后必须有校准报告，使用后至少每年需校准1次.⑧所用检验项目必须建立明确的检测系统,并有检测系统评价记录,不得随意更换检测系统。⑨实验室内所有温箱、冰箱、水浴箱等设备至少每天应观察并记录温度2次。⑩检验报告必须及时、准确,规范。检验报告单上需打印出标本采集时间、接收时间和报告时间。报告内容完整，参考值设置合理、有依据。除急诊报告以外，所有检验报告单必须具有检验者和审核者的全名(允许电子签名)。(1)(１)(１）抽查急诊、门诊或病房检验报告各１0份,发现报告不及时，扣1分；内容不完整,扣1分;没有双人签名，扣1分；参考值设置不合理、无依据，扣１分;　（5）患者、医护人员对检验部门服务满意.见:四、医院服务中满意度调查。略8、病理质量管理与持续改进１０(1）①检查科室布局、流程,人员结构是否符合要求。有开展病理诊断服务项目的目录，对临床有需求而不能开展的部分项目，有外送定点医院服务。②开展各部位活体组织病理检查;③开展免疫组化；④开展与临床相结合的科研工作。⑤能完成小儿、成人全身尸检,死亡诊断,病理学诊断。2(１)①1项不达到要求扣1分。②随机抽查肝、肾、肺、甲状腺、乳腺四个部位活体组织病理检查，缺1项扣１分;③不能开展免疫组化扣1分；④每年至少完成与临床实验相结合的科研工作1项，不达标扣１分（查近3年立项合同书)。⑤不能完成小儿、成人全身尸检，死亡诊断，病理学诊断扣1分；（2)检查病理质量管理制度、病理组织诊断和快速诊断的规范、标本保存管理的规范、标本核对制度及执行情况。2(2）查阅有关资料,1项不达到要求扣１分。49检查人签名：

24(３)检查有无审核制度。病理组织诊断报告≤5个工作日。术中冰冻病理自接收标本到出具结果时间≤30分钟.３（3)抽查１0份病理报告,1项不达到要求每例扣1分.（４)诊断符合率不少于９5％。病理切片、蜡块保存符合规定。2（4）检查1０份冰冻切片与石蜡切片的定性诊断符合率,每低1%扣1分。(5)检查环境保护及人员防护是否符合规定.１（5)不符合规定不得分。(6）患者、医师与护理人员对病理科服务满意。略（6)见:四、医院服务中满意度调查略９、医学影像质量管理与与持续改进20（1）建立融普通放射、ＣT、MＲ等于一体的统一的影像科,影像学检查设备原则上集中设置,医疗流程合理．实行科主任负责制,执行相关法规和规章，放射诊疗有合法的许可证、大型医用设备配置许可证。３（1)缺相关资料及规章制度、许可证等,1项不达到要求扣1分。(2)①各种影像学检查设备配置合理,功能状况良好，能开展各种常规检查，满足临床需求。②各种影像学检查必须由有资质人员值班,连续值班不得超过２4小时,值班人员职责明确．４(2)①现场检查各设备使用情况，开机率,抽查放射、CＴ、介入和超声等专业急诊报告或病案各10例,一份不符合扣1分。②抽查影像学急诊医、技人员值班表和人员资质证书,1项不符合要求扣1分。(3）①各种大型影像检查设备有完整的操作规程并落实②放射、CT、MR、超声等专业有完整的质控网络,有１名科室负责人担任组长,有定期质控评价记录,有对质量失控的处理与改进措施。5（3)①查各类大型设备技术操作规程，1台设备无操作规程扣１分。抽查工作人员使用情况,有１人次违反操作规程扣1分。②检查工作记录,重点查记录中问题纠正情况,无质控网络扣１分，无整改意见和纠正记录扣1分。49检查人签名：

25（4)①坚持集体阅片制度及主任或专业组副高以上职称医师到临床科室阅片和参加临床讨论的记录.②各窗口划价/取片等待时间≤10分钟.门急诊平片和超声等检查出具诊断报告时间：A：超声、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间≤３0分钟。Ｂ:急诊：平片、CT和超声等出具诊断报告时间≤30分钟。Ｃ：大型设备检查和各种造影出具诊断报告时间≤48小时。②主要技术指标:ＣT、MRI、大型Ｘ光机检查阳性率≥70%;5（4）①无副高以上职称医师(在职人员）阅片和参加临床讨论的记录，扣1分.无审核制度,扣1分.书写不规范,扣1分。②抽查近1年来上述检查时间和发报告的时间，发现1人次超时扣１分。③各项指标，一项不达标,扣１分。（5）检查环境防护达标情况，查阅质控部门、技术监督局等部门对环境与设备监测报告，放射防护培训记录、定期健康检查及上岗合格证,放射、CＴ、DSA等设备专人定期进行保养和维护和检测记录，有完整的开、关机记录，故障记录和检修记录。３1台设备没有检测报告扣1分。无体检记录1人/次扣１分。发现1台设备无专人保养扣1分,有专人负责，但无保养和检修记录扣1分。在用设备发现1台设备不达标扣1分.患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意。略见：四、医院服务中满意度调查49检查人签名：

2610、药事质量管理与持续改进３０(1）①医院有建立药事管理委员会和组成成员与任务的正式文件，人员组成、工作职责符合有关规定。②药事管理委员会制定相应的规章制度,对本医院药事管理和药物临床应用过程中的各个环节提出明确的规定和要求,并与相关法律、法规、规章相一致;药事管理委员会全委会每年至少４次（出席人数不少于总人数的3/4),对药物临床应用进行有效管理。③有关人员应知晓相关药事管理法律、法规、规章的内容。３（1)①查医院药事管理委员会组成及任务的正式文件，无文件扣0．４分。②查阅医院药事管理委员会落实药事法律、法规、规章的具体措施，无相关规章制度(如药品、处方、临床药师制、特殊管理药品、抗菌药物、药品安全性监测等管理制度)扣1分；查全委会会议记录，少次扣0.２5分，出席人数少于总人数3／４的会议不计入全委会．③现场抽查医疗管理部门、药剂科和临床科室等负责人及医务人员各1人，考核相关药事管理法律、法规、规章的知晓度，１人不符合要求扣0.１分。(2）①门诊药房实行大窗口或柜台式发药,住院药房对适宜口服剂型实行单剂量发药，注射剂按日剂量发药.②有合理用药宣教措施,门诊药房设置咨询窗口(室），有主管药师以上药学专业技术职务任职资格人员实施用药咨询服务。急诊药房提供２4小时不间断服务，确保急诊和病房夜间用药。③药房、药库药品贮存条件符合有关规定。3(2)①门诊药房未实行大窗口或柜台式发药扣0。2分,住院药房对适宜口服剂型未实行单剂量发药扣０。４分，注射剂未按日剂量发药扣0.４分。②门诊药房无咨询窗口（室)扣0.2５分,无主管药师以上人员实施用药咨询服务扣０．25分,无咨询记录扣0.25分。急诊药房不能提供2４小时不间断服务扣0。25分。③药房、药库药品贮存条件不符合有关规定扣1分。（３)医院有突发事件的药品供应应急预案及药事管理机制。1(3）无突发事件应急管理制度扣0．5分,无应急预案扣0。5分。（4)建立健全药剂科工作制度和药品质量管理制度(药品质量管理岗位的设置和人员职责、药品采购／验收/储存/养护／陈列/调配等管理制度、首次供货企业和首次采购品种的审核制度、处方管理制度和处方调配操作规程、药品拆零使用管理制度、不合格药品管理制度、药品效期管理制度、高危药品管理制度、病区备用药品管理制度、药品相关票据／记录／台帐/档案/原始凭证管理制度）,并能有效落实。4（４)无药剂科工作制度扣1分;抽查3个药品质量管理相关制度，缺１项扣0.５分，并现场考查制度执行情况，1项不符合要求扣0.5分。49检查人签名：

27（5）①医院药事管理委员会设有合理用药评价与管理小组,定期对临床用药进行监督、评价和指导。②建立药品不良反应/事件报告和监测制度。③开展抗菌药物临床应用监测，结合细菌耐药监测情况，每年2次公布医院抗菌药物信息和临床应用分析报告,并提出相应的干预措施。④以适当的形式及时对临床医师、护士与病人提供合理用药咨询服务，开展治疗药物监测(ＴDＭ)。⑤制定临床药师工作规范及相应的管理制度，配备5名以上符合有关规定的专职临床药师。７（5)①无合理用药评价与管理小组扣0。2分,无相关工作记录扣0。5分。②无药品不良反应/事件报告和监测制度扣０.５分;无相关工作记录扣1分；③无抗菌药物临床应用动态监控、评价及干预记录扣0。５分;无抗菌药物临床应用分析报告扣0。25分;无抗菌药物分级管理具体措施扣0.25分;抽查１５例Ⅰ类切口手术(甲状腺次全切除术、乳腺手术、腹股沟疝修补术各5例)，１例抗菌药物应用不合理扣0.1分.④无合理用药咨询服务记录扣０。2分；未开展ＴDM扣0.3分.⑤无临床药师工作规范及相应的管理制度扣0.3分，人员配备少1人扣0。2分，无相关工作记录扣０.5分。（6)①加强处方规范化管理,处方合格率≥９5％。②处方医师和调剂药师签名（签章)式样留样备查。③若医师开具电子处方，应同时打印纸质处方并签名或者加盖签章。④药师应当对处方用药适宜性进行审核,并执行药品调剂核对制度。⑤定期开展处方点评,登记并通报不合理处方,对不合理用药及时干预。⑥制定医院基本药品供应目录.５(6）①抽查５0张门（急）诊处方,处方合格率＜95％扣1分．　②无处方医师和调剂药师签名(签章)式样留样扣０。５分。③电子处方未打印纸质处方并由医师签名或者加盖签章扣0.５分。④未执行药品调剂审核、核对制度扣1分。⑤未按有关规定开展处方点评工作扣０。５分；无工作记录及干预措施扣0。5分。⑥未制定医院基本药品供应目录扣0。5分；随机抽查１０种药品“一品两规”执行情况,1种药品不符合规定扣0。05分49检查人签名：

28（7）①建立特殊管理药品管理制度并落实。②定期对本单位执业医师和药师进行麻醉药品和、精神药品使用知识和规范化管理的培训并考核。③药库、药房和临床科室（病区)麻醉药品、第一类精神药品执行三级管理规定,实行“五专”管理:专人负责、专库(柜）加锁、专用帐册、专用处方、专册登记3（７)①无相关管理制度扣0。2分;无放射性药品使用许可证使用放射性药品扣0。３分；抽查该类药品采购、储存、调剂、使用、安全管理等5项相关制度执行情况,1项不符合要求扣0.２分；抽查麻醉药品、第一类精神药品处方30张,3张及以上处方不符合要求扣0。5分。②无相关培训和考核记录扣０．3分，无资格认可文件扣0．2分。③抽查药库、药房和临床科室(病区）麻醉药品、第一类精神药品管理情况，不符合要求扣0。5分。(８)①药学部门负责人应具有药学专业本科以上学历并具有药学专业高级技术职务任职资格；调剂室负责人应具有主管药师以上药学专业技术职务任职资格,审核处方和对病人进行用药交待和指导岗位的药学专业技术人员应具有4年以上工作经验、药师以上职称。②药学专业技术人员配备不低于医院卫生技术人员的8%(静脉用药调配中心、中药饮片调剂和煎药室人员及财务、工人按任务另行配备);非药学专业技术人员不得从事药学专业技术工作.③生物制品、进口药品管理符合有关规定。④检查药品批准文号、生产批号、效期、质量等。医院制剂生产、销售、使用符合有关规定。4（8）①药学部门负责人资质不符合要求扣0.５分;调剂室负责人资质不符合要求扣0.5分;处方调剂相关岗位人员资质不符合要求扣0.５分。②药学专业技术人员配备不足扣0。5分;抽查5名从事药学专业技术工作人员资质,1人及以上人员不符合要求扣0.5分。③抽查2个生物制品，无批签发合格证明扣0.2分;抽查２个进口药品,无进口药品注册证或医药产品注册证和口岸药品检验报告书扣0.2分。④抽查中、西药品和医院制剂各2个，发现使用无批准文号、变质药品扣0.6分;发现使用过期、无生产批号、有效期药品扣0.５分。见:四、医院服务中满意度调查1１、输血质量管理与持续改进20（1）①血液来源于规定的供血机构，无非法采供血。②有完善的血液安全法律法规全员培训和检查考核制度,培训、考核有记录.③3（1)①查看血液来源不合格或有自采自供血的,不得分．②考核医护人员对法规等有关知识的了解,一人考核不合格扣１分;③查看供血协议,无供血协议不得分；抽查近期用血计划等相关资料，无计划扣1分。49检查人签名：

29与供血单位鉴定供血协议，并按协议规定提交临床用血计划,血液储存方案合理。(２)科室设置与业务用房①设置独立的输血科，按一级业务科室管理,负责临床用血的技术指导和技术实施，在临床输血管理委员会领导下开展工作。②输血科业务用房独立,设置及流程合理,面积20０㎡以上。③人员至少６人,须具有中专以上学历、具备国家认定的卫生技术职称。④血液储备设备配置合理，具备2４小时供血能力，有血液应急预案,能保证突发事件的血液供应。⑤使用计算机管理软件管理输血科,并与相应的供血单位联网。5(2）①无输血管理委员会不得分，无独立输血科不得分。②现场查看是否符合要求,不符合要求,扣1分.③查科室人员花名册，缺1人扣1分．人员资质不合要求每人次扣1分。②查设备、库存、交接班记录及应急用血预案，无血液储备不得分，无夜间值班不得分,无预案扣１分。⑤未使用计算机软件管理的不得分,未与供血单位联网的扣1分.（3）①严格掌握输血适应症,输血适应症合格率≥90％。②成分输血率≥85%。③参加省级以上的室间质评，室间质评不合格项目要分析原因，进行整改。５(3）①抽查10份输血病历，不达标扣1分。②查看上年度成分输血率,成分输血率不达标扣1分．③查看前１年参评回报资料。未参评不得分,合格率不达8０%扣1分;成绩不达标未分析原因扣1分。(４）①制定、实施控制输血感染的方案。储血冰箱每日至少4次温度监测、储血区域符合医院感染管理规范Ⅱ类环境要求。标本和污物处理符合规定要求。②输血相关制度、记录完整(血液储存管理制度、血液出入库制度、记录，血液报废制度、记录等)，制定并严格执行标本管理制度和各项检验操作规程,血型鉴定及交叉配血技术方法准确,过程记录完整,检验报告及时、准确、规范并按规定保存。标本保存7天。3(4)①未制定控制输血感染方案扣1分，未实施扣1分。冰箱温度无记录者扣1分。污物处理不符合要求的扣１分。②现场检查.查阅相关制度、规程及执行情况。无制度、规程、记录不得分。血型鉴定及交叉配血结果错误不得分。49检查人签名：

30（5)①有临床用血申请及审批制度,输血申请单填写规范，主治医师核准签字。一次用血量≥１０00ml,须经科主任批准,一次用血量≥２０00mｌ须经医务处（科）批准。②有受血者输血前检查制度,输血前进行输血相关指标及经血传播疾病检查.③有输血不良反应报告及处理登记制度、差错处理登记制度及相应记录。４(５)①无临床用血申请、登记制度扣1分；随机抽查10份《临床输血申请单》,填写不规范、未按程序申请用血扣1分。②未执行输血前检验和核对制度扣２分.③查阅相关制度,无制度者不得分;查看输血不良反应回报单，差错处理记录，无记录扣1分.12、核医学科质量管理与与持续改进5⑴设备配置合理，功能良好,满足临床需求，为患者提供私密性的诊疗环境和防护用品.１⑴审查科室人员结构和设备状态、审阅各类规章制度，一项不合格扣1分．(２)①　有完整的操作规程并落实。②有质控网络和室间质控、室内质控评价记录。③放射性核素治疗有诊疗常规并严格执行。1（2)①检查各类设备技术操作规程,现场考评工作人员操作规范,1人不合格扣1分。②无质控评价记录扣1分,无整改措施扣1分。③　抽查核素治疗病例５份,1份不合格扣1分.(3)①大设备有定期保养和维护、定期检测制度,开、关机记录，故障记录和检修记录。②接受法定部门定期环境检测和防护检测。放射源和放射性药品、试剂安全管理落实到位。③有射线使用许可证和放射药品使用许可证。1(３)①现场检查各类登记本,１台设备缺项扣１分．②查工作场所环境和防护检测报告,缺1项扣1分，药品、试剂管理不到位扣１分。③此项不具备扣1分，(4)　主要技术指标①各脏器(脑、甲状腺、心、肺、肝、胆、脾、等)的静态功能显像，或ＳPEＣT断层显像②甲状腺功能、心功能(心功能仪或γ相机)肾功能(肾图仪或γ相机）测定I13１治疗甲状腺功能亢进症，P32治疗真性红细胞增多症,胸腹腔内放射性胶体治疗,皮肤病放射性核素治疗，骨转移肿瘤放射性核治疗.2（4)发现1项技术不能开展扣1分。49检查人签名：

3113、临床功能检查质量管理与与持续改进５（1）①各种功能检查设备配置合理，功能状况良好，满足临床需求,为患者提供私密性的诊疗环境。②各种功能检查由具合法资质人员值班，连续值班不超过24小时，心电图常规检查项目自检查开始到出具结果时间≤3０分钟.1(1）①审查科室人员结构和设备状态、审阅各类规章制度,一项不合格扣1分。②现场抽查急诊报告或病案各5例,1份不能满足扣1分.(2）①各种功能检查设备必须有完整的操作规程,操作人员必须严守操作规程。②必须有完整的质控网络,有1名科室负责人担任组长,有定期质控评价记录。1　（2)①检查各类设备技术操作规程,现场考评工作人员操作规范,1人次考核不合格扣１分。②重点查质控评价记录和问题的纠正情况。无质控评价记录扣1分,无纠正、整改措施扣1分。(3）①各类设备有定期保养和维护、定期检测制度,有开、关机记录,故障记录和检修记录。②各类设备单机开机率≥90％。1(３)①现场检查各类登记本，发现1台设备缺项扣1分.②１台设备不达标扣１分.（4)主要技术指标①心功能检查:心脏运动功能、血流动力学改变②肺功能检查（自动化微量化)：肺通气功能、残气测定、弥散功能、气道激发和可逆试验、动脉血气分析。③电生理检查：脑电、肌电、诱发电、心电生理、心室晚电位、多导同步心电图④内镜检查:消化道、泌尿道、关节腔、呼吸道、体腔.２（4）查看仪器或设备及操作使用情况,随即抽查近1年来各类检查报告单各1０份,发现１项技术不能开展扣1分。14。医院感染管理与持续改进8０⑴①根据《医院感染管理办法》和我省实施细则，制定院、科两级医院感染管理规章制度并落实。②医院感染管理核心制度包括:医院感染组织建设及其责任制,医院感染培训制度,重点部门和重点部位医院感染预防与控制制度,医院感染病例监测、报告与控制制度,医院感染暴发及医院感染突发事件的监测、上报和控制制度，抗菌药物合理应用管理制度，环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量持续改进制度,消5(１)①检查医院感染管理科各种相关文件、制度，资料.无制度不得分,不全或过时扣1分。②抽查2个临床科室感染监控医师和监控护士,是否了解医院感染管理的核心制度以及相关制度落实情况,一人次不了解,一处不落实扣1分。49检查人签名：

32毒隔离制度,消毒药械管理制度,一次性使用无菌医疗用品管理制度，手卫生管理制度，无菌技术操作规范,生物安全管理制度,医疗废物管理制度,医务人员职业卫生防护制度，医院感染质量控制与考评制度。⑵①三级网络齐全;各级管理组织职责明确,按要求开展活动并有活动记录.②设置独立的感染管理科（办公室),为一级科室.专职人员配备:200～250张床位至少1人，500张床位以上不少于3人，100０张床位以上不少于5人；必须配备临床医疗、护理、微生物检验人员。　　③感染管理科有工作规划和年、月工作计划及相应的工作总结。④临床感染管理小组负责科室感染管理相关工作。5（2）①无三级网络扣２分，未开展活动或无活动记录、未能履行职责，１项不符合要求扣1分。②未独立设置医院感染管理科(办公室）扣1分，专职人员配备不合适扣1分，③感染管理科:①无工作规划、年、月工作计划和总结等一处不落实扣1分。②抽查三级网络２-3人参加考试,一人不合格扣1分。（4）抽查２个科室，无管理小组扣2分，未按时完成相关工作任务,缺1项扣1分。⑶①实行医院感染目标管理责任制,目标达标率≥90%;各类人员职责明确。②落实医院感染管理责任及责任追究制度。③医院感染管理监控指标分别占医疗、护理质量考核分值的10％和20%。④专兼职人员职责、分工明确、持证上岗。５（3)①医院感染科未建立目标管理责任制不得分,目标达标率<90％、一人职责不明确扣１分。②无制度扣２分，有制度未实施一科室扣1分。③查阅考核资料,未纳入考核指标扣２分,考核分所占比例不够扣1分.④按职能履行职责,一处不落实、一人无证扣1分。⑷①医院感染管理专职人员应参与医院建筑的改、扩建和新建相关卫生学评价工作.②医院感染的重点部门布局、工作流程合理,符合《综合医院建筑标准》、《医院感染管理办法》等要求,功能分区合理,标志明确。③重点易感区域应按照环境类别配备相应的空气消毒设施。8(４）①查资料或记录，未参与审核扣２分；部分项目无审核意见扣1分。②检查手术室、产房、重症医学科、血液透析室、新生儿病房、导管室、消毒供应中心（室)以及近1年医院新、改建建筑设施、布局、功能流程等情况。一处不合格扣1分。③重点易感区域一处未按照环境类别配备相应的空气净化设施扣1分，配备不符合要求扣1分.⑸①有医院感染监测年、月计划；监测资料齐全，有定期分析、反馈和总结；有根据监测发现问题的改进措施。资料至少保存2年。②落实《医院感染监测规范》和《医院感染暴发报告及处置管理规范》，有发生医院感染暴发应急预案以及流行病学调查处理程序；感染病例上报及时、准确，有医院感染局部流行控制措施，效果评价有据可查．③实行前瞻性监测和目标性监测，目标性监测每年不少于2项。１0(5）①无监测计划、反馈、总结和质量改进资料,各扣2分。②发生暴发未向有关部门报告者扣2分,局部流行暴发控制不及时或措施不得力扣2分,造成严重后果者不得参与医院等级评审、复审.③未开展病例监测扣5分；缺１项监测扣2分。1　项未按期完成或无总结分析反馈扣1—2分，提供虚假资料不得分。④抽查2个临床科室:医院感染各项统计学指标未达标,1项扣1分。49检查人签名：

33④住院病人医院感染监测覆盖率达100％。清洁手术切口感染率≤1.5%。医院感染现患率≤10%,医院感染现患调查实查率≥96％;感染漏报率≤1０%。⑤消毒灭菌效果按规定进行监测,合格率10０%,对医院感染重点部门进行环境卫生学监测;对监测过程中发现的问题有记录和改进措施并能及时处理并报告有关领导和部门。⑥必须开展监测资料的计算机管理对资料定期进行汇总分析。⑤现场检查2个重点科室，未开展监测或无记录扣2分；监测方法不正确扣１分,对监测过程及发现的问题未及时记录和改进扣１分，监测结果不符合要求1项扣1分，发现医院感染病例漏报1例扣１分。⑥未开展监测资料计算机管理扣2分，未对资料定期进行汇总分析，1次扣1分。⑹①各重点部门的管理符合《医院感染管理办法》和相应规范或指南要求.①(　②感染管理科至少每季度一次对各重点部门进行质量督查和监测,各部门消毒灭菌效果及环境卫生学监测达标;不合格有分析及质量改进措施。③消毒供应中心(室）应实施手供一体化及集中供应管理模式，有验收合格证书;工作人员应持有相应的岗位培训证书．④血液净化中心（室)管理符合国家相关规范要求。9（６）现场查看、查资料。①各重点部门管理1处不达到要求扣1分②感染管理科没有督查和监测扣2分，一部门没有监测或资料不全扣1分。③消毒供应中心（室）未通过验收扣５分；持证率不达标，每降低１0%扣1分；消毒员一人无证扣1分。④血液净化中心（室）一项不符合要求扣１分.⑺①有医院感染重点项目的监测及管理措施、报告制度和个案记录,医生和护士掌握本科室医院感染控制重点项目的监测方法和管理措施。②医院感染重点项目的管理符合要求，重点部位（人工气道、手术部位、泌尿系、血管内置管、血液透析等）感染的预防控制措施符合要求。6（7)①医院感染控制重点项目的管理，1处不符合要求扣１分,②1人不掌握扣１分。⑻①医务人员严格执行无菌技术操作规范。②落实《医院隔离技术规范》,有隔离各类感染性疾病、多重耐药菌病人的措施。隔离标记明确,措施落实。隔离防护用品配备合适,医务人员能正确使用。③认真执行《医务人员手卫生规范》，宣传培训相关知识,张贴标识,医护人员手卫生知晓率达１00%,卫生学监测达标。④洗手设施和速干手消毒剂配备满足医疗护理操作实际需要并符合手卫生要求.⑤感染管理科有对各科室手卫生监测、手卫生依从性检查及医务人员手卫生执行情况和改进记录.10（８）①现场随机查看医务人员２－３人无菌技术操作,一人不合格扣１分。②抽查２-４个重点部门的消毒隔离制度落实情况,一处不落实扣1分；抽查2~4例隔离病人隔离制度落实、配备和正确使用隔离防护用品情况,１处不合格扣1分。③现场查看2—4个重点部门，手卫生设施和速干手消毒剂未按规定配备和正确使用,一项不符合要求扣１分；④检查10名医护人员，是否正确掌握手卫生知识和六步洗手法,1人不符合扣１分。⑤感染管理科无监测、督查和改进记录扣１分。⑼①　感染管理科参与对一次性无菌医疗6(9)①查参与资料，未参与扣2分。49检查人签名：

34用品和消毒药械采购前索证、审核工作．②购置部门统一招标采购、索证、质量验收及保管制度的落实符合要求。采购部门保管好消毒药械的相关证件。③消毒药械及一次性无菌医疗用品使用和无害化处置符合要求。④重复使用的医疗器械清洗及消毒灭菌方法正确.⑤内镜、口腔诊疗器械数量和诊疗人数应相匹配；口腔诊疗器械、内镜及配件清洗消毒符合卫生部相关规范要求．②购置部门无法出示使用中消毒剂和消毒器械的卫生许可等相关证件扣2分，缺1项或1份证件不合格各扣１分.③随机在门诊、病房或重点科室抽查消毒药械、一次性无菌医疗用品3-５份，不符合要求1份扣0.5分。④现场抽查５份可重复使用的医疗器械，一份清洗不彻底或消毒/灭菌方法不正确扣1分．⑤检查口腔科、内镜室相应器械与诊疗人数应相匹配情况,不匹配扣1分。⑽①必须开展细菌耐药性监测，重点监测耐万古霉素肠球菌、耐甲氧西林金葡菌、产超广谱B—内酰胺酶、多重耐药的不动杆菌属等；制定耐药菌医院感染预防与控制制度并落实。②医院感染管理科参与抗菌药物使用率调查对特殊耐药菌感染病例的隔离进行指导。③对感染部位病原学与耐药性监测资料定期总结、分析，病原标本送检率≥６０％。④每季度发布本院感染病例的细菌谱及药敏情况等信息，指导临床合理用药。5（10)①未开展耐药监测扣2分,未对耐药菌感染病例实施相应的隔离和控制措施扣1分/处。②查医院检查记录，未参与扣1分。③无细菌耐药信息发布扣2分,资料不全扣1分.医院感染病例病原学监测不达标扣1分。④无本院感染病例的细菌谱及药敏情况发布扣2分，缺1次扣1分⑾①有医院感染知识培训计划并落实。②全院各级人员院感知识培训达到规定的时数。③编辑下发医院感染管理信息和培训资料，指导医院职工预防控制医院感染,每季度一期.３(11）①查培训资料、教案、签到册，未达到全员培训的不得分;无培训计划扣2分。②现场考核各级各类人员相关知识一人不合要求扣1分。培训学时不足一人扣1分.③无监控信息资料扣２分,少1期扣０.5分。⑿医疗废物和污水管理处置符合规定。2①医疗废物分类处置规范,交接登记制度健全,记录完整。②余见管理组。⒀①制订医务人员标准预防措施并落实到位。②建立并落实医务人员职业暴露防护制度、措施、报告及处理和应急预案．③配置必备的防护用品和设施,并培训医务人员个人防护用品的正确使用方法,掌握职业暴露防护知识。④４(13）①无制度扣2分,一处不落实扣0.5分。②查看重点部门工作人员体检和预防接种记录，无记录扣1分;无职业暴露情况登记、免疫预防效果和发病情况追踪记录，扣1分。③49检查人签名：

35感染性疾病科、血液透析室、手术室、供应室等部门的医护人员及从事医疗废物处置人员定期进行乙肝、丙肝等血液传播性疾病的相关检查和预防接种。抽查3人(医生、护士和工人各１位)对标准预防、职业暴露的报告及处理流程、防护用品正确使用等知识掌握情况，一人回答不出扣1分。④无医务人员职业暴露防护知识、防护用品使用等培训扣2分。15.病案质量管理与持续改进1５　（1）制定本院《病历书写基本规范》、《病历管理管理制度》、《病历借阅制度》、《复印制度》等；对新分配医务人员、进修实习医师进行岗前病历书写与管理培训．（2）各种医疗文书书写及时、准确、规范完整，甲级病案率>90％,无丙级病案;(3）病案科人员配备合理、管理制度健全、职责分工明确、基本设备齐全;无病历丢失现象;（4）建立病案质量全程监控体系，有专人对病案质量进行评估、检查,监控样本>30%;对病历检查、监控结果定期进行分析、反馈并与奖惩挂钩;（５)使用计算机管理，建立快速查询系统，使用IＣD进行疾病、手术分类管理,定期编发各种医疗信息统计报表为医教研和管理服务；(６)能按规定为患者或其代理人、卫生行政部门、医学会、保险机构、公安、司法等部门复印或复制病历资料,并按照规定保护患者隐私。1821１2(1)无相应制度各扣0。5分；查培训记录，未达到100%扣0。5分;(2）抽查评审前1年内外科各5个专科，每科5份病历，按照卫生厅《病历书写规范》评分表进行评分，甲级病案〈９０％扣４分，出现丙级病历扣15分；（3)检查病案科工作场所、人员配备、设备、设施管理制度等情况,不符合要求扣1分;(４)查病案质量控制体系，无专人负责病历评估扣1分,监控样本<3０％扣1分;查看原始记录资料,病历质量检查结果与奖惩未挂钩者扣1分。(5）未建立计算机快速查询扣1分，未使用IＣD编码进行疾病、手术分类扣０.5分,未编发医疗信息报表扣0。5分．（6)查看病历复印管理情况,不合要求者每例次扣1分。１6、介入诊疗质量管理与持续改进１０有卫生行政部门核准登记的心内科、CＣU、心胸外科的诊疗科目，有心血管造影室.心内科开展临床诊疗工作5年以上,床位≥40张，技术水平达到三级医院心血管内科专业技术标准。2(1)检查相应准入资格,无准入资格，开展心内介入属非法行医扣１0分;检查相应的设备和CCＵ设施,无CCU此项不得分,条件不合格扣１分。(2）心血管造影室须符合下列条件:符合放射防护及无菌操作条件;配备８00mA,120ＫV以上的心血管造影机；有主动脉内球囊反搏器；有氧气通道、麻醉机、除颤器、吸引器等必要的急救设备和药品；开展心律失常介入治疗还应当配备八导联以上（含八导联）的多导电生理仪。心血管疾病介入诊疗医师须符合下列条件：有３年以上心血管内科、心脏大血管外科或者胸外科临床诊疗工作经验,具有主治医师以上技术职务；经过卫生部认定的心血管疾病介入诊疗培训基地系统培训并考核合格.2(2)现场检查相关专科设置、设备配备和专科技术人员准入资格书面证明，调阅夜间急诊进行急诊心内介入治疗的相关资料,不符合要求不得分。(３)①制定不同疾病心内介入治疗的操作规程和导管室管理及信息上报制度;②2（3)①查看相关管理制度,不合要求扣1分;②49检查人签名：

36每半年至少一次总结、分析、提出整改意见；③对出院病人定期进行随访；④心内介入参照手术病人进行管理。缺质量分析资料不得分，资料不全缺一次扣1分;③查看随访资料,随机抽查10名病人,缺1人次扣0．5分;④随机调阅1０份病历，查看术前讨论、知情同意书、手术记录等，1份病历不合格扣0。5分.(4）严格掌握介入治疗的适应征和禁忌征。心血管造影并发症发生率低于0.５％，心血管疾病介入诊疗技术相关死亡率低于0。5%。(5)专人专用登记本登记介入诊疗器材有关证件,保证器材来源可追溯,不违规重复使用一次性介入诊疗器械。（６)按照有关标准检查导管室和个人防护情况。21１(4)查阅上述10份病历,了解介入治疗病人的适应征和禁忌征，不合要求者每例次扣1分．检查介入登记本，统计并发症和死亡率,不合要求者不得分。（5)检查登记本,电话核查有关供应厂家,根据介入手术病历检查发现有一次性介入诊疗器械的重复使用情况，不符合要求不得分.（６)检查有关资料,不符合标准者不得分．１7、血液净化质量管理与持续改进1０(１）透析室应具备透析区、水处理区、治疗室候诊室等基本功能区域;应有符合规格的透析机、水处理装置及抢救的基本设备，血液透析室按实际需要合理布局。透析治疗间应达到《医院消毒卫生标准》中规定的Ⅲ类环境,具备空气消毒装置等。透析床间距不能小于0．8米,实际占用面积不小于3.2平方米。应具备双路电力供应。透析机和水处理设备须有国家监督管理部门颁发的注册证方可投入临床使用,血液透析室应当为每一台透析机和水处理设备建立档案，(2)血液透析从业医生、护士、技师应接受过不少于３个月的血液透析专业培训。(3)建立消毒隔离制度、透析液及透析用水的质量检测制度、技术操作规范、设备检查及维修制度、一次性使用和重复使用设备的消毒管理制度。（４)有质量管理制度并落实到位。(5）透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。２2222(1)实地查看血液透析室的布局、设施设备是否符合要求,不符合要求者扣1分，严重不合要求者不得分。　(2)查看透析室专业技术人员有关资质的书面证明材料,每例次不合格者扣1分。（3)检查透析室有关制度的落实情况,未落实者扣１分。（４)检查有关质量管理制度的落实情况,制度不全或未落实到位扣1分;(5)检查有关检测资料，不合标准各扣1分。(五)医疗技术水平80各个专科评审当年能独立完成附件所列的必备技术项目指标，符合率100%，专科技术指标每年每项须完成5例次以上。（１）查看医院申报材料,每少一项扣０．５分。（２）抽查复核申报材料的技术指标１0%,发现于申报材料不符，缺1项扣:(80分-申报材料中缺项×0.5分）÷申报材料中可开展项目数×10；(六)护理质量管理与持续改进１1０49检查人签名：

37１。护理管理组织16⑴①组织学习贯彻《护士条例》，培训率100%。②成立护士定期考核委员会,有实施方案、有规章制度。建立护士执业良好记录和不良记录。③有健全的护理工作制度，制定护士岗位职责,制定各科疾病护理常规、操作规程等文件或手册，并保证实施。④根据护士工作量建立护士绩效考核制度并实施。8⑴①培训率不达标扣1分．②无委员会、方案、制度各扣1分。③抽查护理部、科室的护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程,未成册扣1分；缺1项扣1分;内容陈旧或不完善各扣1分。分别询问４名护士及护士长.一人回答不全扣１分。④未建立护士绩效考核制度扣1分，未实施扣１分。⑵①实行护理三级垂直管理，护理部编制不少于4人。②内科、外科、门急诊(含重症医学科)、妇儿科、手术室与消毒供应中心（一体化管理）设科护士长。③职称、学历要求：护理部主任、副主任及科护士长应具备副主任护师以上职称，护理专科以上学历;护士长应具备护师以上职称,护理专科以上学历。4⑵①抽查护理管理体系结构图及护理管理人员名单。少一人扣　1分。②少1名科护士长扣1分.③职称、学历一人达不到要求扣1分。查护士长聘任程序、条件，一人不合要求扣1分。⑶①护理部有中长期（3年以上）发展规划、年度工作计划。②有年度工作总结，目标达标率≥９0%。2⑶①规划、计划少一项扣1分。目标措施不具体扣0。５分。②无总结扣1分,达标率〈９0%本项不得分．⑷有结合医院实际制定的护理工作制度并成文。必备的护理工作制度：各科室护理工作制度、护理会议制度、护理质量管理制度、分级护理制度、值班、交接班制度、查对制度、执行医嘱制度、护理查房制度、危重患者抢救和上报制度、护理安全管理制度、护理差错报告和管理制度、护理文件书写制度、健康教育制度、饮食管理制度、教学科研管理制度、护理人员分级培训制度、新护士岗前培训制度和药品、物品、器械管理制度等。2（4)护理工作制度少一项扣0。5分;内容陈旧或不完善扣0.5-１分.2.护理人力资源２3⑴①医院护士总数至少达到卫生技术人员的5０％.②医院临床护士占护士总数比例不低于９５％。4⑴①查医院人事部门，护士总数不达标扣2分.②医院临床护士占护士总数比例低于９0%扣2分。达到9０%-9４%扣１分。49检查人签名：

38⑵①根据医院的发展,培养急诊急救、重症监　　护、儿科重症监护、糖尿病、伤口造口、血液净化等专科护士,明确对临床专科护　士的使用规定和相应的待遇。②特殊科室(急诊科、重症医学科、CCU、手术室、血透室等)护理人员需经相关培训,大专以上学历≥６0％。③临床教学人员必须具有大专以上学历,护师以上职称。④全院大专以上学历护士占≧5０％.⑤护士待遇与工作岗位相适应，对高风险、技术含量高、工作量大的科室,提高护士岗位待遇。聘用合同制护士与在编护士同工同酬。４⑵①未培养专科护士扣２分;专科护士使用不当扣1分。②抽查各类护士岗位资质、培训情况．一人不合格扣１分。③1人不合要求扣0。5分。④不达标，扣1分。⑤护士待遇未体现工作岗位扣１分,未做到同工同酬1项扣2分,2项扣全分.⑶①病房实际在岗护士与开放床位比至少达到0。４:１。②各护理单元护士人力的配置应以护理工作量为基础,逐步达到0。6:1.责任护士分管的病人数量合理,满足临床需要。③重症监护室护士与床位比达2.５-3：１.4⑶查医院人事部门及临床科室护士人力配置及床位使用情况.第①③项一项指标不达标扣全分，第②项１个科室不达要求扣1分。不能满足临床需要或存在缺陷，扣1分.⑷有紧急状况下对护士人力资源的调配方案。１⑷无方案扣1分。⑸①护理部有专人分管护士的在职培训,有计划、有目标、有措施、有评价。②新护士岗前培训率100%。③护士规范化培训率每年≥95%,继教合格率每年≥９5%，护理管理人员参加省级或国家级培训每年不低于２0％。④“三基”考核人人达标。设护理示教室。护理部组织理论考试每人每年1-2次,技术操作考核每人每年1-2次（含心肺复苏）。护理技术操作合格率≥9５%(理论考试≥８0分、技术操作≥90分为合格）。(6）护理论文每年发表在CN刊物上文章不低于３０篇,每2年厅、市级及以上护理科研1-2项。532(5）①无专人分管扣1分．②查第②~③项资料．缺一项计划扣1分。1人不合要求扣０。5分③抽查培训记录。一项不达标扣１分．④无护理示教室扣1分，技术操作合格率不达标扣1分。现场随机抽考6名护士技术操作，1人不合要求扣1分．（６)护理文章每少一篇扣0。２分,护理科研未达标扣1分.３.有护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案1０49检查人签名：

39（1)有符合医院实际的基础护理评价标准、专科护理质量标准。（2)护理部每季度全院护理质量大检查，基础护理和重病护理每月检查一次,各护理单元每周进行护理质量检查，每次考评有记录、有反馈、有动态评价和改进措施.（3)体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和危重患者护理记录符合省厅标准。(4)制定重点护理环节的管理规范、意外及紧急事件的处理预案。（5)护士各项工作遵循标准预防原则。执行手卫生、无菌技术、隔离技术、职业卫生防护等操作流程．(６）护理工作流程符合医院感染控制要求。1４2１1１⑴无标准扣1分。⑵查资料,缺1次扣1分，没有体现持续改进扣２分。⑶抽查5份危重病人护理病历、1份手术病人记录,一份一处不合格扣0。5分。⑷无预案及重点护理环节管理要求扣1分。⑸现场考核护士，一人不合要求扣0.5分。⑹查护理工作流程,一处不符合要求扣1分。4.临床护理管理28⑴①明确临床护理服务内涵、服务项目和工作标准,并纳入院务公开内容。②实行责任制护理，根据服务项目和服务标准正确实施基础护理工作。③做好入院宣教,切实履行告知义务和保护患者隐私权．提供有效的心理护理服务。７（１）①无标准扣１分，未纳入院务公开扣1分。②查内外科各２个病区,抽查共8个病人，未根据部颁标准执行责任制护理扣3分,未提供相应基础护理服务项目一人一项不合要求扣1分。（示范病房应达到全院临床病房的20％,并根据国家要求逐年递增,缺一个扣２分)。③现场抽查。一项工作不落实，扣0。5分。不能提供心理服务的扣1分.⑵执行卫生部综合医院分级护理指导原则(试行)。结合医院制定分级护理制度、标准并落实。基础护理合格率≥90%。７(２)无制度、标准各扣1分。现场抽查4个病区8位病人的分级护理落实情况。检查为患者实施的病情观察、治疗和护理措施、生活护理、康复和健康指导等情况,一人低于9０分扣2分。发生１例护理并发症扣2分(烫伤、化疗药物外渗致皮肤坏死、不可避免压疮未给予措施致加重等）．49检查人签名：

40⑶①注射药、内服药、外用药应分开放置，特殊药按规定存放、管理和使用，并有警示标识;毒剧麻醉药应符合法规要求。无过期、失效药品.②护士在对住院患者的用药、治疗时能正确识别患者身份,正确执行医嘱。③严格执行查对制度和操作规程，严密观察用药、治疗过程及用后的反应,掌握不良反应及意外情况的处理措施。④严格执行输血双人床边核对，并在输血单上签名、签时间。输血时要注意观察,保证安全。4(３）①现场抽查护理单元药柜、冰箱管理情况。未按要求存放、管理和使用扣1分.有过期失效药品扣1分。②③④抽查４个病区病人的用药、治疗、输血、查对制度落实情况。做到病人、药品、剂量、时间、用法正确、无误发现一处或一人操作不合要求扣１分。⑷①　建立并落实术前访视、术后支持服务的制度和程序。手术室护士做到对大手术病人的术前访视、对术后病人与病房护士交接达１00％，并准确及时记录.②麻醉复苏室有专人护理．③病房围术期护理措施落实到位：术前准备及时充分;术后病人交接完备，观察严密,记录准确.4(4)①无制度或程序不得分。抽查２名病人，了解手术室、病房护理工作的落实情况。一人未做到扣1分。②无专人护理扣1分.③落实不到位扣1分⑸骨科、神经内外科、儿科、临床手术科室等，能针对不同病人制订并实施康复指导计划.充分运用讲座、板报、图片、广播、录像、宣传册等开展形式多样的健康教育。2(5）随机抽查4名病人健康教育知识的掌握情况。一人不合要求扣1分。查4个病区康复指导计划。无计划扣1分，一人未落实扣1分.⑹①病人进行血糖、B超、内镜　、影像、介入等检查前准备充分，告知宣教到位。②病情危重、行动不便的病人有工作人员陪检。2(6）①根据医嘱询问3位行特殊检查的病人，了解检查前护理准备情况。未达到要求的各扣1分。②无陪检人员,发现1次扣1分⑺各种抢救车药品、吸痰器、氧气、呼吸器等处于随时备用状态完好率100%。2(7)抽查2个病区管理情况和2名护士的操作情况,一人一处不合格扣1分.５。危重症患者护理管理２3⑴①严格执行危重患者护理常规和质量标准.②对危重患者进行护理时,护士应掌握:病人基本情况、病情变化和诊疗计划并落实护理措施。③危重病人护理应作到:“六洁”、“四无”各种病情变化记录及时、完整。交接班重点突出，有连续性。危重患者护理合格率≥90％。④建立并实施危重病人登记报告追踪制度。护理部、各护理单元有危重病人质量检查记录。7(1)①无常规、标准不得分,护士未执行标准扣2分.②③查4名危重症病人护理情况,一人次达不到90分扣2分。有护理并发症一项扣2分。④查制度、记录。无制度、无执行记录扣2分。49检查人签名：

41(2）①护士能掌握呼吸机的使用、人工气道吸痰、口腔护理、气管切开护理、约束等危重患者护理技术操作。②护理人员熟悉病室内常用护理设施、器械、仪器的使用与管理、安全隐患和防范措施.急救物品完好率1０0％。③护理人员掌握常见急救仪器、设备的使用。（3)①各种监护仪器功能完好,放置妥当，有制度与管理措施。②护士能熟练掌握监护仪的使用，及时识别和正确处理意外及紧急情况.５(2)①现场看病人及护士操作,包括呼吸机的使用、吸痰、口腔护理、气管切开护理等。一人一项不符合要求扣１分．②③急救仪器、设备一件不符合要求扣1分。完好率不达标扣２分。(3)①②务制度或管理扣１分。现场抽查2名护士操作，一人操作或掌握失当扣1分.（4）呼吸机性能完好,使用得当。管路消毒与灭菌符合医院感染管理要求．(5）护理查房:护理部每季度一次,科护士长、护士长每年10次；护士长夜查房每日一次。组织开展疑难病例、高难度护理技术等护理查房、护理会诊和病例讨论。由科护士长、护士长、专科护士承担。（６)①急诊科管理要求:护士经过专科/岗位培训,能够胜任急诊工作；急救设备、药品处于备用状态；护理人员正确使用各种抢救设备,掌握心肺复苏急救技术。提高急诊分诊能力;建立重点病种(创伤、急性心肌梗死、心力衰竭、脑卒中等）急诊护理流程与规范，保障患者获得连贯护理服务；急诊抢救护理文书书写规范、及时、完整，与各护理单元交接清楚．②重症监护病房管理要求:护士经过专科/岗位培训,能够胜任重症监护病房工作;落实核心制度和岗位职责,规范全程管理;严密观察、及时评估、妥善处理并报告患者病情变化，提高危重患者抢救成功率。③手术室管理要求:护士经过专科／岗位培训能够胜任手术室工作。护士术中操作规范,输血规范,意外处理措施果断、合理。④血液净化室管理要求护理人员的配备符合医院功能任务要求，经过专科/岗位培训。有护理质量管理制度及落实措施，保障安全。⑤护理部对急诊科、重症监护病房、手术室、血液净化等部门至少每季度检查一次,有记录,有反馈，有改进措施。12４2３1(5)检查管路消毒与灭菌记录,一处不符合要求扣0。5分。(６)护理查房少一次扣1分。查病例讨论记录。无执行记录扣1分。(6)①现场检查急诊护理流程，无流程扣２分。1人不能胜任急诊工作扣1分。缺记录扣1分.查护士培训资料,1人未经培训扣1分。现场抽考1名护士心肺复苏技术操作，达不到90分扣１分。抢救车、急救物品不达标扣2分。①查重症监护护士培训资料,1人未培训扣1分。1人不能胜任重症监护病房工作扣1分．若护理员从事重症监护患者和新生儿的生活护理、护理技术工作扣2分。③④查手术室、血液净化室护士培训资料,未培训扣１分.现场查病人及护士工作,1人不规范扣1分。⑤查资料,少一次或无改进措施扣1分；发生不安全事件扣１分6.有护理差错报告和管理制度。3⑴①查书面资料和记录.无制度不得分。一项未落实扣1分.49检查人签名：

42⑴①护理部、各护理单元制定并实施护理差错报告和安全管理制度,建立护理差错事故和意外/不良事件登记本。有护理差错的处置流程、评价、信息反馈和改进措施。②护理人员能够主动报告护理不良事件.有成文的专项护理质量管理和意外事件处置制度并落实。包括：建立各类导管脱落、患者跌倒、压疮、意外伤害事件风险评估、监控、处置与报告制度等。11②查书面资料和记录。缺一项扣1分。无相关监控措施扣1分.　　　　　　　　　　③护理部每月对全院护理不良事件、科室每月对本科室护理不良事件进行统计和分析。并提出改进措施.1③查护理部及2个科室的资料.无记录扣1分。缺分析扣0。5分．查工作改进执行情况。无改进扣0.5分。７。手术室与消毒供应中心的管理３⑴手术室与消毒供应中心工作流程合理,符合预防和控制医院感染的要求略参考本标准中医院感染管理组有关标准要求。⑵①建立健全手术室工作制度及各岗位护士的职责、操作规程。执行手术病人术前访视、术中配合及严格查对、术后交接制度，手术护理记录准确、及时。②建立健全供应室工作制度及各岗位护士的职责、操作规程.有明确的环节质量要求和操作流程,保证落实。消毒灭菌合格率１00%。一次性无菌医疗用品限量储存,符合库存要求。③下收下送及时、满足临床需要。逐步实施对各科可重复使用的器械、物品实行集中清洗、消毒供应，保障医疗安全。2（２）①查资料。缺一项扣０。5分。②现场检查。一处流程不落实、未做到扣0.5分．③抽查手术室、供应室各１０件灭菌物品。一件不合格扣1分。未实施集中清洗、消毒供应的扣1分。⑶①每月征求临床科室的意见及工作评价，有改进措施,提高服务能力。②满意率≥90%。１抽查相关资料。未开展扣1分。满意率未达标不得分。49检查人签名：

43评审内容分值操作方法三、医院安全45(一）医疗服务安全141、(1)主要考核病房、床单元设施是否符合《医疗机构基本标准》，医院能否提供从就医、入院、住院、出院或死亡的连续人性化支持服务。(２)每年要开展全院医务人员医疗服务安全知识教育和培训，不少于２次，对新参加工作、进修、实习医师均要求安全教育培训,院、科两级领导均应参加医疗安全教育和培训。2　1、（1)不符合要求，每一处扣2分;三处以上全扣;(2）检查近１年记录,医院无安全教育、培训记录扣２分;医护人员要求参加率达100%(两次总和);每少１0个点扣１分;医院领导、职能科室及科主任、护士长参加培训记录按百分比每降低10个点扣1分；无新进人员培训记录扣1分。２、(1）建立健全医疗安全管理制度,要求院、科两级均有医疗安全管理制度和重点及防范预案。(２)开展医疗安全定期监督、分析、评价和改进工作．及时发现和防范医疗隐患.医疗安全评价结果与奖惩挂钩。(3)建立质量与服务信息收集和处理渠道，及时收集、分析与报告医疗安全情况并落实整改措施。32、（１）查院、科两级的医疗安全管理制度和防范措施。不合格扣1分。（2)查职能部门工作制度和相关资料,无定期监督分析评价和改进工作，每次扣1分。医疗安全事件与奖惩未挂钩扣2分。(3)口头、书面、意见箱、调查表的各种意见和投诉及处理结果均要有完整记录，缺1次扣1分．3、（1）院、科两级均应有医疗纠纷预防措施和处理预案，按程序及时处理医疗纠纷。(２）制定重大医疗过失行为和医疗事故防范及报告制度。(３）按《医疗事故处理条例》的处理程序及时处理、报告、分析。有应用分析结果和改进工作记录。(4)评审期内未出现承担主要责任的一级、二级医疗事故。重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%。53、(1）无防范措施和处理预案各扣1分.抽查职能科室1人和临床科室２人讲述处理程序，不知者扣1分；不全者扣0。5分。（2）无预案及报告制度各扣1分;(3)抽查近1年两个重大事件或事故的宗卷,需有个人情况说明、患者投诉材料、科室分析讨论意见、患者沟通记录、医疗专家组讨论意见、处理结果、医院、科室、个人的整改意见，缺一项扣1分;(４)评审期内出现承担主要责任的一级1次扣3分，二级医疗事故1次扣2分，未上报者每例次扣５分。4、（1）有防范非医疗因素引起的伤害制度及应急预案。（2)各类防止患者意外伤害的措施落实情况。(3)有保护医务人员职业安全制度,重点查医务人员职业暴露后的处理程序和整改措施。24、(１)未达到要求不得分。(2)各相关科室对可能发生的非医疗因素引起的意外伤害无防范制度和应急预案不得分。(3）无制度不得分，无处理程序扣１分；发现职业暴露无改进措施扣1分。49检查人签名：

445、(1)医院要有明确的患者安全目标,并有具体的实施细则.(2）科室根据各自的特点要明确患者安全目标及实施措施。25、(１)医院无患者安全目标和具体的实施细则不得分。(2)科室无患者安全目标和具体的实施细则不得分。(二）建筑、设备、设施安全２3１、按国家法律、法规、规定组织实施基本建设项目，基本建设项目进行立项报批，进行招投标。2、.综合医院每床建筑面积符合《综合医院建设标准》的指标要求，各类用房占总建筑面积的比例急诊科≥３％,门诊部≥１5%，住院部≥39%,保障系统≥8%,医技科室≥２7％。3、在医院建设和科室设置方面宜做到医患分流、洁污分流,功能检查科室布局合理，流程便捷,设有无障碍通道。４、医院配电、供水、供氧、供暖、吸引、排水、光缆、管网、空调等系统正常安全运行，重点部门具有双路供电系统和自备发电配送能力。５、医院应建立安全生产管理组织，实行安全生产责任制,开展经常性的安全督查工作。６、医院建筑和设施应符合《消防法》相关要求有专人管理和安全巡查制度、检查整改记录；设有消防预警系统；有火灾事故的应急预案并定期演练;遇紧急状态时有与外界通讯联络的可靠方式和安全畅通的疏散路线。７、医院无使用危房和有安全隐患的建筑设施开展医疗和其他活动.１１0233311、查资料,不合理,不符合规划要求、无报批资料各扣1分；2、三级医院每床建筑面积指标低５％的扣2分,低1０％的扣4分,低15％的不得分;五类用房占总建筑面积的比例低5%扣2分，低10%的扣４分,低1５％的不得分.3、。看现场，不能满足临床工作需要和保证病人医疗安全、流程不合理的每处扣1分。4、查现场，一处不符合要求扣1分;5、查资料无管理组织和安全责任制的各扣１分,未开展经常性安全检查且无真实记录的不得分。6、现场查看,不符合要求的每处扣1分。无巡查制度、检查整改记录、火灾事故应急预案的各扣1分．7、发现有在危房中开展医疗等活动的扣1分.（三）、危险物品及要害部门安全81、建立医用放射性物质、剧毒试剂等危险物品的安全管理制度，实行专人管理、监督有力,有警示标志及防盗设施,库内物品登记资料齐全,帐物相符。2、有完善的防范处理放射事故等意外事件的应急预案.3、放疗科、放射科、检验科、医用氧舱、同位素、消毒供应中心、集中氧气室、危险品仓库、配电房、压力容器及电梯等重要科室和重要设施、设备有安全管理制度，做到定期检查、检修并有记录。４221、查同位素、放疗科等放射性物质及各临床实验室剧毒试剂等危险物品的安全管理制度，一个科室无安全管理制度扣2分，无专人管理、专人监督、无警示标志及防盗设施、登记资料不齐全、帐物不相符等每项扣２分；２、无预案扣1分,预案不完善扣1分;３、检查相关科室的安全管理制度,一个科室无安全管理制度扣１分，查阅重点部门执行落实情况,如定期检查、检修等原始记录,一个科室一项不符合扣1分。49检查人签名：

45评审内容分值操作方法四、医院服务37（一)维护患者合法权益121、建立健全医学伦理委员会制度，进行药品和医疗器械等临床试验或脏器移植等必须经过医学伦理委员会论证审批,切实做到维护患者的合法权益。2、⑴开展维护医患双方合法权益的知识教育,医护人员对尊重和维护患者的知情同意权、选择权、隐私权等知晓率达100%．⑵临床药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、输血以及特殊检查、特殊治疗等履行患者书面知情同意率100％。⑶尊重患者的人格，在诊疗护理服务过程中处处体现保护患者的隐私.门诊做到一室一患一医,注射室等应有保护患者隐私的措施。3、建立医患沟通制度,有记录,服务语言规范,医院每季度至少召开一次医患沟通座谈会.4、按照卫生部”医院投诉管理办法”⑴建立有相关预警等制度,实行”首诉负责制；(2)明确告知患者投诉的地点、方式、电话和程序，　(３)有处理投诉的制度和程序,有专（兼）职人员负责,能及时处理、调查、反馈处理意见并有落实整改的措施，资料完整;5、有尊重患者民族风俗、宗教信仰的宣传教育活动,并在医疗服务中给予关注和落实。1４2411、查原始资料，无医学伦理委员会制度扣1分，查出一例论证缺项扣０。5分;2、⑴无培训记录扣１分;随机抽查医护人员4人，一人不了解患者合法权益扣０．5分；⑵随机抽查１0份病历，发现一份未执行告知义务的扣1分；知情同意书不规范、不完善的一份扣0．5分⑶随机检查4个门诊诊室及注射室、心电图室、Ｂ超室、放射科等科室,一处不合格扣0。5分；3、⑴查医院医患沟通制度及医患沟通记录,缺一项扣1分，⑵无服务语言规范扣1分,⑶无召开座谈会扣1分。4、⑴无告知的扣1分,告知内容不完善的扣1分，⑵查处理投诉的制度及接待投诉的调查、处理、反馈、整改记录资料,一项不合格扣1分.5、查宣传教育记录，无记录扣0。５分，发现一处(例)违反民族风俗、宗教信仰的扣1分。（二)服务行为和医德医风1549检查人签名：

461、有专门机构和人员负责《医德考核办法》的执行；全院职工熟悉医德规范内容，文明服务，挂牌上岗　　　　　　　　　2、有医德医风管理制度及教育计划,能经常对职工实施医德医风教育并建立全院职工医德医风考核档案和奖惩办法，做到奖惩落实到位;３、⑴门(急）诊及住院部应设置廉洁行医措施公示栏；　　　　　　　　　⑵科室、工作人员不得索要或收受患者红包、物品、有价证券和谋取其他不正当利益，违反者得到相应处理;　　　　　　　　　⑶科室及其工作人员不得索要或收受器械、卫材、药品、试剂等供应商以各种名义、形式给予的回扣，违者得到相应处理;医院统一采购卫材、药品等制度完善并符合国家规定。⑷不得利用回扣或提成以及其他不正当手段诱使其他医疗机构及其医务人员转诊患者；　　⑸有健全的杜绝私收费、漏收费的管理制度和措施．4、严格执行首诊负责制,以及卫生部关于病人转院工作的规定。　医务人员熟悉并严格遵守首诊负责制,门急诊与住院部、科室与科室、医院与医院之间无推诿、拒诊患者现象；　　　　　　５、完善方便门诊、普通门诊、专家门诊；开设助困病床；推进预约诊疗服务,满足患者需求。　　　　　　６、定期征求社会、患者评价医院服务的制度,每年不少于2次;患者和社会对医疗服务等六个满意度达标（满意度见本标准相关指标）。225２２2１、无专门机构、无专人负责，每项扣1分;随机抽查管理及医护人员各５人，一人不熟悉或未挂牌上岗扣０。5分.2、无制度和计划每项扣1分；制度或计划未落实扣１分；未建立档案扣1分；无奖惩办法或奖惩不落实扣１分（全年无一例奖惩视为不落实）。3、⑴无廉洁行医措施公示栏扣１分；⑵随机询问１0名患者,发现一例扣1分；违反者未得到相应处理一例扣0.5分；⑶发现一例扣1分,违反者未得到相应处理一例扣0。5分;抽查卫材使用记录是否规范，查供货单位资质，发现一处不合格或科室采购扣３分。⑷随机调查，发现一例扣1分;⑸无制度和措施扣2分,随机抽查4个科室，落实不完善每科扣0.５分。　4、发现违反首诊负责制或转院工作规定不得分。发生遗弃病人的扣1４分；发现推诿病人的一例扣1分;违反者未得到相应处理一例扣0。5分。　　　　　　　　　　　5、一项不符合扣0．５分。6、无制度扣1分；制度落实不完善或每少于１次扣1分.(三)服务环境和服务流程101、门诊有就诊咨询、用药咨询、导诊、电话、饮水、轮椅、推车、医师信息、收费标准及其他便民服务；2、服务环境整洁、舒适,有无障碍设施通道,基本能满足病人的需要．服务标牌统一、规范、醒目，门(急)诊及住院部应有简洁明了的医院总体分布图；医院合理设置健康教育宣传栏,提供健康教育处方，方便患者了解健康知识。3、建立本医院入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等连续性服务流程;4、优化流程,简化环节。挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口的数量、布局合理，每个环节患者等候不得超过10分钟；５、在科室醒目处公示符合规定的出具检验、检查报告时间.２1133１、现场检查，缺一项扣０.５分。２、现场检查一处不规范扣0。５分。3、现场检查流程并询问患者一处不合理扣0.5分。4、现场检查，一处不合理扣0.5分;一处超过等候时间扣0.5分。5、不公示或公示的时间不符合规定扣1分，无故不按时核发报告一例扣1分。评审内容分值操作方法49检查人签名：

47五、医院绩效４8(一）社会效益２21、⑴评审当年度未受到相关主管部门通报批评(以正式文件为准),无不良事件被新闻媒体曝光．⑵不得发生由于医院在医疗服务等方面的问题造成严重后果(影响或可能影响社会稳定)的群体性事件。2、100％完成政府指令性任务和社会公益性活动。3、提供全面、连续的医疗服务,为下级医院转诊的急危重症患者和疑难病患者提供诊疗任务;为下级医疗机构提供技术指导，开展双向转诊。4、积极参加政府组织的或在院内及社区开展健康教育、科普宣传,普及防病知识，开展重大疾病、传染病以及慢性非传染性疾病的防治工作，普及防疫知识,不断提高公民健康意识.5、承担教学、科研和人才培养工作.三级医院承担高等医学院校的临床教学和实习工作,开展毕业后教育和继续医学教育,建立医学人才分层次培养体系,多渠道培养高级临床医学人才；承担下级医院技术骨干的临床专业进修任务；承担国家级、省级科研课题．(1)医院有相应的教学、科研管理部门和健全的管理制度;(2)三级医院能承担高等医学院校本、硕以上临床理论教学和实习教学任务;222１１11、⑴被有关主管部门通报批评的（以正式文件为准)不得分。被新闻媒体曝光的，每曝光一次扣１分⑵由于医院医疗服务的过错、过失引发医疗纠纷和群体性事件，造成严重影响的,扣24分2、查阅相关资料一项完成不到位扣１分。3、查阅相关资料,一项未落实扣1分。４、院内实地查看并查阅其它相关资料,一项未落实扣1分。（1)查资料缺一项扣1分；(2)查临床教学和实习教学安排资料,少开展一项扣１分（3)重视全员继续医学教育工作,落实《关于印发安徽省继续医学教育实施细则(试行）等五个文件的通知》；医院建立继续医学教育管理制度和具体的不同层次人才培养实施办法,并有实施记录档案;(4）医院承担下级医院技术骨干的临床专业进修任务或积极赴下级医院开展技术指导。(5)评审前3年获得国家、省厅级科研课题情况：国家级不少于3项、省厅级不少于1５项科研课题。（6)评审前一年获得国家、省、地市级科技奖励情况以及科技成果的转化与推广应用。(７)评审前一年在核心期刊和中华医学杂志公开发表的论文：三级医院不少于50篇(部)．22225(３)查相关资料,无制度和办法扣1分;无实施记录档案扣１分;院内未开展全院性学术活动及讲座（三级医院≧24次／年)每缺一次扣１分。（４)查相关资料，每少开展一项扣1分;(５）查资料,一项不达标扣1　分;(6)无省级三等以上奖扣2分.(7）每少5篇扣1分；49检查人签名：

48(二)工作效率16１、医院年门诊人次、急诊人次、急诊抢救人次、手术人次、入出院人次。手术人数占出院人数的4０%（限申报三级医院）。２、医师人均每日担负诊疗人次,医师年均出院人次,医师人均每日担负住院床日.3、平均住院日≤１5日,择期手术患者术前平均住院日≤3日,病床使用率８５—９3%，病床周转次数≥19次/年。４、门诊患者人均医疗费用、门诊患者人均药品费用、住院患者人均医疗费用、住院患者人均药品费用、住院床日平均费用、门诊处方人均费用，不高于当地GTP增长幅度.4３５４１、查统计报表，医院无分析扣1分,全部指标下降的不得分;其中每一项指标下降的扣2分.2、查统计分析资料，全部指标下降的不得分;其中每一项指标下降的扣　1分,3、查统计报表，全部指标均不达标的不得分；其中每一项指标不达标的扣1分．床位使用率高于100%，每高1个百分点扣0。5分；低于８5%，每低1个百分点扣１分。4、查财务统计报表,全部指标均不达标的不得分；其中每一项指标不达标的扣２分。(三)经济运行状态101、药品收入占业务收入比例〈4５%；药品进销差价加成符合国家政策规定。2、查看会计报表与账簿,计算材料费占医疗收入的比率。3、通过账簿和会计报表，抽查医疗收入占业务收入的百分比。４、通过账簿和会计报表,抽查每百元业务收入的业务支出同期相比比值要合理、每名职工平均业务收入要在合理范围;人员经费占业务支出比例要合理。５、查看账簿和会计报表，资产负债率要合理、固定资产净值率、固定资产增长率、净资产增长率、固定资产收益率、流动资产收益率要在合理范围。6、查看账簿和会计报表，计算流动比率和速动比率,其比值要在合理范围内．２12221１、查阅上一年报表每高于１%扣1分，直至扣完;药品进销差价加成不符合国家政策规定的扣2分。2、无统计和分析不得分。3、查阅相关资料,无统计和分析不得分．４、无统计和分析不得分。。5、无统计和分析不得分。6、无统计和分析不得分。49检查人签名：