国家临床药师培训基地学员申请表

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1、国家临床药师培训基地学员申请表申请人姓名原工作单位申请单位学科、专业填表时间国家临床药师培训基地学员申请表姓名性别民族出生年月身份证号技术职称行政职务单位通讯地址邮编第一学历毕业时间毕业院校专业学位最后学历毕业时间毕业院校专业学位联系电话电子信箱现从事专业培训专业掌握何种外语熟练程度工作简历起止年月单位主要论文/科研情况本人专业水平从事临床药学工作经历具体专业方向及本人拟进修何种专业选送单位意见（盖章）年月日意见接收部门（盖章）年月日附件2临床药师（带教临床药师）登记表√临床药师□带教临床药师姓名性别出生年月请务必粘贴电子版照片第一

2、学历学位职称/职务工作单位通讯地址邮编固定电话手机电子邮箱个人主要学历情况（注明毕业学校与日期）:主要工作经历（注明起止日期）:临床药师工作简况1.你是否参加过卫生部临床药师一年的脱产岗位专业培训：□是□否培训基地名称：培训专业：培训起止时间：证书号：2.你是否参加过卫生部临床药师师资培训：□是□否培训基地名称：培训起止时间：证书号：3.你担任专职临床药师工作是从哪年开始的：4.你参加临床药物治疗工作的主要方式和内容有：5.你目前在哪个临床专科参与药物治疗工作：6.你专职从事临床药师工作情况：7.你在药学部还承担哪些工作：8.你在参

3、与临床药物治疗工作中还有哪些需要介绍的简况：注：凡是回答“是”的请在□画“√”国家临床药师培训基地学员招生登记表基地名称：日期：年月日姓名性别出生年月职称请务必粘贴电子版照片身份证号选送医院申报专业通讯地址邮编电子邮箱手机、电话第一学历、专业、毕业学校、毕业时间最高学历、专业、毕业学校、毕业时间工作简历（起至年月）从事全职临床药师工作实践情况近五年发表论文、著作(卷名、期刊号、页码)选送医院意见：公章年月日接收培训基地意见：公章年月日