北玛利安纳群岛(CNMI)─旅客入境需填报资料表

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1、2013-05美国北玛利安纳群岛(CNMI)─旅客入境资料信息表严禁孕妇报名参团一经发现拒绝登机出发日期：_____________年______月______日根据美国国土安全局公布，由2009年11月28日起，中国籍旅客如前往美国北玛利安纳群岛，符合资格的人士将可获豁免入境签证，唯在入境前必需填写I-736表格【北玛利安纳群岛联邦签证豁免信息】、I-94表格【出入境纪录卡】、及【海关申报表】，该等表格全部必须以英文填写。该等表格内的资料将根据此资料信息表上旅客所填报的内容作为依据，旅客必须亲自如实填写以下资料，请勿漏空任何部份，如不适用的请画上删除线。旅客姓名：(中文

2、)_________________(英文拼音)_________________________________(必须与护照相同)性别：£男/£女﹝是否怀孕？£否/£是，已怀孕_______月﹞婚姻状况：£已婚/£未婚/£离婚/£丧偶【中国至塞班岛航线已全面禁止孕妇登机，如有蓄意隐瞒怀孕者，一经发现将会被拒绝登机或遣返。由此所引起的一切费用(包括但并不限于旅游团费、机票费、遣返原居地的机票费、及滞留移民局期间的监管费等)及法律责任，均由旅客本人全部承担。】出生日期：______________年_______月_______日出生地：(国家)________(省)___

3、_____(市)_______居住地址：___________________________________________________________________________________住宅电话：___________________手机号码：______________________工作单位电话：_________________工作单位：______________________________________职位：__________________服务年期：__________请提供一位非同行之直系家属资料：家属姓名：___________

4、________年龄：________性别：________关系：________________住宅电话：________________________手机号码：_________________________1.你以前是否申请过美国移民或非移民签证？£否/£是（如果回答为是，请继续填写以下各部分）温馨提示：任何人仕如曾经申请过美国签证，不论申请的时间可能在十多年以前，又或者最后签证是否成功批出，都必须如实填报，虚报者资料有可能被拒入境。‧申请地点_____________________________________‧申请日期____________年_____

5、_____月__________日‧申请的签证类型_______________________________‧是否核发签证?£否/£是‧你的美国签证是否曾被吊销？£否/£是2.所有申请人必须阅读并回答以下问题：属于法律界定不得进入美国之具体类别者不能享受免签证（事先已获豁免者除外）。有关此等类别以及其中是否有任何类别可能适用于你本人之完整信息，可向美国海关与边境保护局索取。一般涵盖以下人士：?‧患有传染性疾病（如结核病）或严重精神病者；?‧曾因任何违法或犯罪而被逮捕或定罪者（即使已经特赦、大赦或被其它类似法律赦免）；?‧被认为染有毒瘾或贩毒者；?‧先前曾从美国递解出境

6、或非法进入美国者；?‧通过欺骗或蓄意谎报而寻求、曾经寻求或取得签证或其它文件或进入美国者；?‧曾参与任何恐怖分子活动或为恐怖主义组织成员者；?以上是否有适用于你的情况？£否/£是注意：此资料表上所填报的信息将作为提供给美国国土安全局的资料凭据，虚报/隐瞒填报资料者将会被拒绝登机/入境；旅客如因任何情况被拒绝登机/入境，所产生的一切费用(包括但并不限于旅游团费、机票费、遣返原居地的机票费、及滞留移民局期间的监管费等)及法律责任，均由旅客本人全部承担。声明：本人清楚明白，美国北玛利安纳群岛给予中国人豁免入境签证，并非赋予本人有入境的权利，倘若本人在进入美国北玛利安纳群岛时被发

7、现不符合入境条件时，就无权入境。本人明白本人之入境身份及逗留期限，将于进入美国北玛利安纳群岛时由移民官决定。本人声明上述所填写各项均属真实，是由本人亲自自愿地填写、并同意遵守此申报表上的条款。《如果此申报表并非由本人填写，相关的责任将由旅客本人及代填人共同承担。》申请人签署：______________________代填人签署：___________________(所有签名必须为正体中文字)旅行社名称：___________________见证人签署/旅行社盖章：____________________日期：_______