中国高等教育学历认证申请表

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1、中国高等教育学历认证申请表此栏由认证中心或代理机构填写接收日期：完成日期：费用：申请份数：邮费：受理人：报告编号：郑重声明：根据全国高等学校学生信息咨询与就业指导中心《关于在中央广播电视大学设立学历认证信息受理点的申请》的复函（教毕指[2009]39号），中央广播电视大学现设立“中国高等教育学历认证中央广播电视大学受理点”，面向全国电大系统开展高等教育学历认证受理工作。（http://www.chsi.com.cn）是教育部唯一指定发布高等教育学历信息的网站。地址：北京市海淀区复兴路75号国家开放大学(中央广播电视大学)1层认证中心邮政编码：100039收件/收款人：刘茵

2、茵咨询电话：010-57519093邮箱：xlrz@crtvu.edu.cn传真：010-57519094电子邮箱：xlrz@crtvu.edu.cn请您仔细阅读并认真填写以下内容：回邮收件人姓名联系电话E-mail回邮地址邮政编码1、认证学历基本信息：姓名性别出生日期身份证号码毕业院校院校所在省市专业名称毕结业结论□毕业□结业学历层次□博士□硕士□本科□专科□高中学历类型□普通□成人□自考□学历文凭□网络教育□其他类型：入学时间年月毕业时间年月学制证书编号（电子注册号或学校编号）2、当前学生基本信息：（说明：此处需要填写的是电大在籍生毕业生拟报名基本信息）□在籍生学

3、号□毕业生学号毕业证编号□拟报名省级电大分校专业3、收费标准：■中文认证报告（95元/份）4、认证报告领取方式□北京市内特快专递(14元/封)□国内特快专递(22元/封)5、学历认证的目的：□升学□公司人事□留学□个人就业□移民□职业资格认证□其它情况注明：6、认证时限：一般从收到申请表、查询材料及认证咨询费20个工作日内将学历认证报告和收款收据寄出(以邮戳为准)。如20个工作日内未完成，请选择：□延期办理□撤销申请7、其他要求请注明：