内地居民前往香港或者澳门定居申请表

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1、申请编号条形码内地居民前往香港或者澳门定居申请表以下内容由申请人填写（请用黑色或者蓝黑色墨水笔填写）身份证号码33078219880311XXXX贴申请人照片近期正面免冠彩色光学光面照片相片大小：48mm×33mm姓张名三性别女拼音姓ZHANG拼音名SAN民族汉出生日期1988.3.11出生地义乌政治面貌群众婚姻状况已婚结婚时间2011.1.11结婚登记地址义乌户口所在地义乌市工人北路888号所属派出所稠城派出所本申请表所填内容准确无误，所提交的照片、身份证明和申请材料真实有效，如有虚假将承担法律责任。本人的申请

2、情况、联系地址或者电话如有变化，将及时告知公安机关出入境管理部门，否则责任自负。申请人（监护人）签名：张三2014年4月14日家庭现住址及邮政编码义乌市工人北路888号联系电话13805790000服务处所无业在家职务无服务处所地址无联系电话13805790000前往地■香港□澳门申请种类■首次申请□补发□换发申请事由■夫妻团聚（□携行子女）携行子女人数人□子女照顾父母□子女投靠父母　　□父母投靠子女　□其他港澳关系人与申请人关系夫妻姓名李四贴港澳关系人照片近期正面免冠彩色光学光面照片相片大小：48mm×33mm

3、性别男出生日期1984.1.19港澳居民身份证号码R057942港澳居民来往内地通行证号码H0579458400何时何地何因在港澳定居1984年出生于香港港澳联络地址及联系电话00852-65489523与申请人关系子姓名李五贴港澳关系人照片近期正面免冠彩色光学光面照片相片大小：48mm×33mm性别男出生日期2013.1.1港澳居民身份证号码Z846593港澳居民来往内地通行证号码H0653259400何时何地何因在港澳定居2013年出生于香港港澳联络地址及联系电话00852-65489523家庭其他主要成员称

4、谓姓名身份证号码服务处所家庭住址父亲张一330782196505124136无义乌市工人北路888号本人简历1988年义乌出生，2002年稠城镇中毕业，2005年义乌中学毕业，2009年浙师大毕业，2011年1月11日在浙江义乌与李四登记结婚，2013年在香港生育李五，现无业在家，住址为深圳市南山区以下内容由申请人所在单位或者户口所在地公安派出所填写单位或者户口所在地公安派出所意见申请人所填各项内容：□属实□不属实不属实的内容是：申请人赴香港或者澳门定居：□同意□不同意不同意的理由是：法定不批准出境的情形：□不属

5、于□属于属于的情形是：负责人（签名）：（公章）联系电话：年月日备注：1、国家工作人员、国有控股企业、事业单位员工、十六周岁以上在校学生由其所在单位或者学校对申请人所填写内容是否属实、是否同意赴香港或者澳门定居出具意见。2、其他人员由户口所在地公安派出所对申请人所填写内容是否属实、是否属于法定不批准出境情形出具意见。3、未满十六周岁免交所在学校或者户口所在地公安派出所意见。4、法定不批准出境的情形：（1）刑事案件的被告人和公安机关或者人民检察院或者人民法院认定的犯罪嫌疑人；（2）人民法院通知有未了结民事案件不能离境

6、的；（3）被判处刑罚正在服刑的；（4）正在被劳动教养的；（5）国务院有关主管机关认为出境后将对国家安全造成危害或者对国家利益造成重大损失的。以下栏目由公安机关出入境管理部门填写受理意见受理人（签名）：受理日期：年月日审核意见审核人（签名）：审核日期：年月日审批意见审批人（签名）：审批日期：年月日备注申请表中有“□”的栏目，请在相应项划“∨”公安部出入境管理局监制