《医疗机构临床实验室管理办法》浙江省三级医院考 …

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1、浙江省医院检验科工作质量考核细则（2011版）根据《医疗机构临床实验室管理办法》及《2010年浙江省等级医院评审标准》制订本考核细则。一、基本要求（170分）1、医疗机构对临床实验室管理（40分）（1）通过《医疗机构临床实验室管理办法》资格准入。（2）医院对临床实验室质量与安全管理有专人负责，统一管理、定期考核。（3）了解并及时解决临床实验室要求与存在问题。（4）有明确的全面质量管理及持续改进方案与流程（查质量目标、缺陷改进方案与结果）。（5）开展项目能满足临床要求，并定期召开临床科室协调会。考核方式：查文件及记录。2、人员配备（20分）：三甲：主任检验

2、师1名，副主任检验师4名，执业医师2名；三乙：副主任检验师3名，执业医师1名；二甲：副主任检验师1名，主管检验师5名；二乙：主管检验师4名。检验人员有岗位证书（相关学历或职称），特殊岗位有专用上岗证（有效期3年）。考核方式：查档案，一项不合格扣5分。专科医院可适当调整。3、工作任务（60分）：（1）开展项目（35分）：①项目符合卫生部规定，无淘汰项目，医院内无重复设置项目，特殊项目（PCR、HIV）有批准书，非规定项目需经评价及审批，每年有新增项目。②各类医院项目数（包括已准入实验室项目及合同外送项目）：三甲＞500项，自检项目占开展项目总数的95%以上

3、。三乙＞400项，自检项目占开展项目总数的90%以上。二甲＞300项，自检项目占开展项目总数的85%以上。二乙＞200项。自检项目占开展项目总数的80%以上。（2）必做项目（不能用外送项目替代）（25分）：二乙：开展一般临检、生化及凝血功能、酶免、微生物及药敏。二甲：在二乙基础上增加骨髓检验、免疫发光、少见微生物。三乙：二甲基础上增加各类免疫检验、分子生物学、凝血因子及纤溶检验。三甲：三乙基础上增设血液免疫诊断、遗传学及耐药机制的分子诊断。各类医院可根据医院特色适当调整开展项目数或更换部分必做项目，但先进性和难度系数不应下降。具有一定的针对突发传染病等公

4、共卫生事件的应急检测能力和技术储备。4、实验用房：（20分）⑴科室用房要求：三甲＞1500m2，三乙＞1000m2，二甲＞600m2，二乙＞300m2，有平面图，房屋结构、布局、流程合理，能满足生物防范及工作特需要求。扣分标准：部分符合扣50％，年内可改善不扣分，已有计划适当降低扣分比例。⑵门诊候检区设施完整。5、计算机管理（10分）：有管理SOP文件。三级：全院联网，应用条形码，各级终端机可查询及公布各项信息的功能。6二级：科内联网。扣分标准：未达标扣全分。6、POCT（20分）：要求：医院有管理小组，检测人员经培训并有岗位培训证；开展项目有室内质控与

5、比对，记录完整，具体按卫办医政发【2010】209号文件执行。扣分标准：一项不合格扣10分。二、科室行政管理（60分）1、质量手册及程序性文件，设立作为总纲和工作目标的质量手册及工作方针的程序性文件，并根据要求制订各项制度。2、检验科工作制度：要求制度齐全，重点应考核执行落实和制度的可操作性，相应管理小组及配套资料。3、质量管理制度：含质量管理小组、有专（兼）职质量负责人（以科室文件为准）及质量管理、活动记录、有质控物、室内质控与室间质评要求，未开展室内质控和室间质评需做比对试验或方法学评价要求，质控有关记录保存完好。4、标本管理制度：含各类标本接收、拒

6、收、保存、处理及全程跟踪要求。5、试剂管理制度：含三证、进货渠道要求，购物台帐，水、试剂定期检查（霉变、过期失效等），自配试剂需有检测及记录。6、仪器管理制度：含仪器使用的复印件、保养、维修管理措施以及大型仪器申报采购前可行性报告，同类仪器作比对试验等。7、急诊管理及危急值报告制度：有接受标本程序、报告时间、设立危急值报告评估制度等。8、生物安全制度：含一次性物品的管理、污物、废标本、放射性物品的处理规定、医院感染的防范、生物安全防护等内容。各室（临检、微生物、生化、免疫、PCR）有各自的生物安全制度。9、其他相关制度：包括安全制度、各类意外事故应急预案

7、（含职业暴露，水、电、生物安全及患者特殊事件处理）、教育培训制度、信息反馈制度、差错事故登记制度、抱怨及整改制度、档案管理制度等。10、有2、4、5、7相应的管理小组和活动记录，各类记录保存三年以上。11、各项制度每年有年审。三、教育科研（70分）（查近三年资料）1、培训（20分）：要求：（1）每年有人员参加培训或进修。三甲医院接受研究生带教，三级医院有实习生，有专人负责及计划。（2）科室有定期业务学习、每年有生物安全防护知识培训，有记录。（3）实验室主任或专业主管有管理岗位培训证（有效期3年）2、课题（20分，三乙及以下医院为30分）：查近两年科研计划

8、批准书，平均每年课题要求如下：三甲：省级一项，排名第一20分，第二8分，第三3分