《三级医院评审细则》核心条款

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1、1．3．1．1将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（★1）（（11:职能部门：医院办公室、人事科））1．4．2．1建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。（★2）（（19:职能部门：医务部、医院办公室；执行科室：各临床科室））1．4．3．1开展灾害脆弱性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。（★3）（（20:职能部门：医务部、后勤办公室、设备科、计算机中心））2．3．2．1加

2、强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者抢救治疗，保持绿色通道畅通。（★5）（（45:职能部门：医务部；执行科室：急诊科、各临床科室））2．6．1．1患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。（★7）（（56:职能部门：医务部；执行科室：各临床科室））2．7．1．1贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。（★8）（（6

3、1:职能部门：医德医风办公室））3．1．2．1在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（★10）（（73:职能部门：护理部、医务部；执行科室：各临床科室、医技科室、药学部、输血科））3．3．3．1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（★11）（（81:职能部门：医务部；执行科室：手术科室、麻醉科、手术室））3．6．2．1严格执行“危急值”报告制度与流程。（★12）（（88:职能部门：医务部；执行科室：药学部、各临床科室、医

4、技科室））3．9．1．1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（★13）（（93:职能部门：医务部、护理部；执行科室：各临床科室））4．3．5．1实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。（★14）（（122:职能部门：医务部；执行科室：各临床科室））4．5．7．4对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。（★16）（（152:职能部门：医务部；执行科室：各临床科室））4．6．8．2医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。（★18）（（1

5、70:职能部门：医务部；执行科室：手术科室、介入科室））4．7．5．1麻醉后复苏室合理配置，管理措施到位。（★20）（（182:职能部门：医务部；执行科室：麻醉科））4．8．4．3有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。（★22）（（201:职能部门：医务部；执行科室：急诊科、各临床科室））4．9．1．1重症医学科布局、设备设施、人力资源配置符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。（★23）（（206:职能部门：医务部；

6、执行科室：各重症监护病房））4．9．1．1．1重症医学科布局、设备设施符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。4．9．1．1．2重症医学床位设置与人力资源配置符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。4．9．2．1有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。（★24）（（207:职能部门：医务部；执行科室：各重症监护病房））4．15．5．1抗菌药物管理有适当的组织，并制定章程，明确职责，对抗菌药物的不合理使用有检查、

7、干预和改进措施。（★25）（（271:职能部门：医务部、感控科；执行科室：各临床科室、药学部、检验科））4．15．5．3落实各类手术（特别是Ⅰ类清洁切口）预防性应用抗菌药物的有关规定。（★27）（（273:职能部门：医务部、感控科；执行科室：各临床科室、药学部））4．15．6．1实施药品不良反应和用药错误报告制度，建立有效的药害事件调查、处理程序。（★29）（（275:职能部门：医务部；执行科室：药学部、各临床科室））4．19．4．3建立输血标本采集流程，执行输血前核对制度。（★31）（（360:职

8、能部门：医务部；执行科室：输血科、各临床科室））4．19．5．1有血液贮存质量监测与信息反馈的制度。（★32）（（361:职能部门：医务部；执行科室：输血科、各临床科室））4．19．5．4有控制输血严重危害（SHOT）的方案与实施情况记录。（★34）（（364:职能部门：医务部；执行科室：输血科、各临床科室））4．20．3．2有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。