腰椎间盘突出症病例模板

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1、Xx医院病历姓名:病区:床号:ID号:第*次入院记录姓名:***部职别:***省**市******性别:男/女性住院日期:200*-*-*年龄:*岁病史采取日期:200*-*-*婚否:已/未婚病史记录日期:200*-*-*籍贯:***省**市病史陈述者:患者本人民族:*族可靠程度:可靠/不可靠主诉:腰痛*年,加重伴*下肢放射痛**天。现病史:患者于****年**月**日在受凉劳累后出现腰痛,有/无腰部活动受限,症状较轻,采用**治疗后,腰痛有/无明显缓解。**天前因受累后腰痛加重,并伴有*下肢放射痛,至

2、小腿后侧中段,同时有/无伴麻木,**治疗。后症状逐渐加重,有/无出现跛行,能/不能弯腰和行走,喜**位,并自觉*下肢肿胀麻木,以**明显。至****医院就诊,摄腰椎正侧位片及CT示“**椎间盘突出”。给予口服“***”后,症状有/无缓解,在**医院做**牵引,症状**。为进一步诊疗,来我院就诊,门诊以“**椎间盘突出症”收入院。患病以来,患者精神尚可,无头痛、头晕、无恶心、呕吐,食欲、睡眠可,大小便正常,体重无明显减轻。过去史:平素体*,*肝炎、结核等慢性病史,*手术史,*外伤史,*药物过敏史。个人史:

3、生于原籍,*外地久居史,*吸烟、酗酒史,*放射性物质及毒物接触史。*婚,爱人及子女***。月经史:。家族史:家族中有/无传染病及遗传病史。体格检查体温:*℃脉搏:*次/分呼吸:*次/分血压:*/*KPa发育**,营养**,面色**,表情**,神*语*,**体位,查体**。全身皮肤粘膜有/无黄染及出血,有/无蜘蛛痣,全身浅表淋巴结***。头颅有/无畸形,五官**。眉毛有/无脱落,眼睑有/无水肿,巩膜有/无黄染,双侧瞳孔****,眼球活动度**,对光反射**。耳廓有/无畸形,外耳道有/无分泌物,乳突有/无压

4、痛。鼻有/无畸形,鼻腔有/无分泌物,副鼻窦区有/无压痛。唇*有/无紫绀,牙龈有/无红肿及溢脓,伸舌**,咽部有/第9页Xx医院病历姓名:病区:床号:ID号:无充血,双侧扁桃体**。颈部**,有/无颈静脉怒张,气管**,甲状腺***。胸廓有/无畸形,双侧呼吸动度**,语颤**,有/无胸膜摩擦感,双侧呼吸音*,***干湿性罗音。心界**,心尖及心前区有/无异常搏动,有/无震颤,心率**次/分,各瓣膜听诊区***病理性杂音。腹部***,有/无腹壁静脉曲张及肠形蠕动波,腹触**,全腹有/无压痛,*触及包块,肝脾

5、肋下**,莫菲氏征(*),叩诊呈*音,移动性浊音(*),肠鸣音**。肾区有/无叩击痛。肛门及外生殖器**。专科情况:*入病房,有/无跛行,喜**位,**体位,腰椎活动度:前屈*度,后伸*度,左侧弯*度,右侧弯*度。腰椎生理弧度**,**椎间隙及椎旁有/无压痛和叩击痛,向*下肢放射。直腿抬高试验左侧*度,右侧*度,加强试验*性。*小腿*及足**感觉减退,*足拇背伸肌力*级,拇屈肌肌力*级。**膝腱反射(*);**跟腱反射(*)。双侧髌、踝阵挛(*),双侧巴彬斯基征(*)。化验及特殊检查腰椎X线片(自带,2

6、0**-**-**)示:腰椎生理弯曲**,腰**椎体骨质有/无增生,腰**椎间隙有/无狭窄。腰椎CT(自带,2000-12-18)示:椎体骨质有/无增生,腰**后纵韧带有/无骨化,腰**椎间盘向*侧突出,椎间盘有/无钙化,腰椎终板有/无破裂突入椎管,硬膜囊有/无受压。最后诊断:初步诊断:1、腰椎间盘突出症(L**,**)1、腰椎间盘突出症(L**,**)2、发育性腰椎管狭窄(L**)2、发育性腰椎管狭窄(L**)/***/***200*-*-*200*-*-*第9页Xx医院病历姓名:病区:床号:ID号:

7、首次病程记录200*-*-*患者***,*性,**岁,因腰痛*年,加重伴*下肢放射痛**天于20**年*月*日入院。一、病例特点:1、*年*性。2、病史*年,有/无劳累病史。3、患者于****年**月**日在受凉劳累后出现腰痛,有/无腰部活动受限,症状较轻,采用**治疗后,腰痛有/无明显缓解。**天前因受累后腰痛加重,并伴有*下肢放射痛,至小腿后侧中段,同时有/无伴麻木,**治疗。后症状逐渐加重,有/无出现跛行,能/不能弯腰和行走,喜**位,并自觉*下肢肿胀麻木,以**明显。至****医院就诊,摄腰椎正

8、侧位片及CT示“**椎间盘突出”。给予口服“***”后,症状有/无缓解,在**医院做**牵引,症状**。为进一步诊疗,来我院就诊,门诊以“**椎间盘突出症”收入院。患病以来,患者精神尚可,无头痛、头晕、无恶心、呕吐,食欲、睡眠可,大小便正常,体重无明显减轻。4第9页Xx医院病历姓名:病区:床号:ID号:、查体:一般情况好,头、颈、胸、腹未见明显异常。*入病房,有/无跛行,喜**位,**体位,腰椎活动度:前屈*度,后伸*度,左侧弯*度,右侧弯

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