外科急腹症的诊断治疗思路分析

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1、外科急腹症的诊断治疗思路分析人民医院急诊科朱继红     外科急腹症是以急性腹痛为突出表现，需要紧急处理的腹部疾患的总称。特点是发病急，进展快，变化多，病情重，一旦延误诊断，抢救不及时，就可能给患者带来严重危害和生命危险。    一、急腹症临床表现    （一）腹痛    ⒈按性质分类    ⑴器官性腹痛：主要是由于空腔脏器壁平滑肌的强烈收缩，使脏器的压力增高，造成管壁的膨胀与伸展，如胆、肠绞痛等。其次是由于某种剌激如炎症，使脏器的血管痉挛和阻塞，导致组织遭受局部缺血，如阑尾炎等。    ⑵感应性腹痛：腹内脏器病变所引起的有效剌激可以产生冲动，按其有关的脊髓节段感应在体表，造成机体性

2、疼痛。    ⒉按病因分类病变部位腹内病变腹外或全身性病变常见病因脏器炎性疾患新陈代谢紊乱，如糖尿病、尿毒症、酸中毒 腹膜的剌激（细菌性、化学性）药物或化学中毒，如铅中毒 血液供应失常，如血栓、栓塞胸腔内疾患，如大叶性肺炎、充血性心脏病 扭转或压迫性阻塞泌尿生殖系疾患，如肾结石、输尿管结石等 支持组织的紧张与牵引，如肝被膜张力增高神经或精神因素 盆腔女性生殖器官病变，如输卵管炎过敏性病变  食物中毒所引起的变应性腹痛    急腹症明显的消化道症状常常掩盖其他系统病变的表现，临床诊断时如何避免误诊？    （二）消化道症状    急腹症明显的消化道症状常常掩盖其他系统病变的表现，临床诊

3、断时如何避免误诊？    ⒈呕吐    1)中枢性呕吐：常由于精神紧张，颅内压增高，脑组织缺氧，呕吐中枢血液供应不足所致。某些药物如吗啡、烟碱素类等也可引起。    2)反射性呕吐：是由于药物或细菌毒素对胃肠粘膜的剌激，如沙门菌属或葡萄球菌引起的急性胃肠炎。此外，腹内脏器炎症剌激达到有效强度时，如肠梗阻的早期，均可引起反射性呕吐。    3)反逆性呕吐：肠梗阻达到一定的程度，梗阻上段肠管压力极度增高而引起肠的反蠕动，导致反逆性呕吐。    4)从呕吐的程度和呕吐出现的时间上，可以判断某些诊断：急性胃扩张、急性胃肠炎患者，呕吐出现早而严重；绞窄性肠梗阻的呕吐较单纯性肠梗阻出现的早；高位

4、肠梗阻的呕吐比低位肠梗阻出现的早。    5)呕吐物是外科医师极为关心的内容之一。如胃液、胆汁系高位小肠梗阻；粪样物系小肠低位梗阻；咖啡样物系急性胃扩张或临终期（DIC）的表现；鲜红血样物系上消化道出血；而呕吐物为食物残渣酸味，幽门梗阻就必须考虑；胃癌病人的呕吐物，呈咖啡样且有腐臭味。    ⒉便闭    急腹症与便闭同存，首先考虑到肠梗阻。    1)完全性机械性肠梗阻时，绝对便闭，但极早期仍可能有1～2次少量排便。    2)直肠慢性梗阻及肛门狭窄则为进行性便闭，呈带状或铅笔状大便。    ⒊腹泻    1)急腹症的腹泻，有水样、血样和脓样。水样腹泻，为消化道功能紊乱疾患；脓样腹

5、泻，一般是肠胃道感染所致；血样腹泻为胃肠道出血或绞窄性所致。以上三种腹泻，并非绝对，有时可掺杂存在。果酱样腹泻则是肠套叠的特征。    2)值得注意的是，腹泻后腹痛暂可缓解的，一般为急性胃肠炎；而急性阑尾炎患者，腹泻后腹痛不能缓解。    ⒋呃逆    1)由于膈神经受到剌激所致。    2)胃十二指肠溃疡急性穿孔后，胃内容物、血、脓等积于膈下以及弥漫性腹膜炎均可引起呃逆。    3)应高度疑有膈下感染的可能。    二、诊断    ⒈病史    1)幼儿以先天性消化道畸形、肠套叠、绞窄性疝为多见；    2)儿童期以蛔虫症、嵌顿疝常见；    3)青壮年以急性阑尾炎、胃十二指肠溃疡

6、穿孔、胆道蛔虫症、胆囊炎、胆石症好发    4)胃肠道肿瘤穿孔或梗阻、乙状结肠扭转、则多见于老年人。    5)胃十二指肠溃疡穿孔以男性为多    ⒉既往史    1)胃十二指肠溃疡穿孔多有溃疡病史，    2)胆囊炎、胆石症、阑尾炎常有过去发作史，    3)粘连性肠梗阻多有腹部手术史。    腹痛问诊的诸多方面对确诊都很有意义，您认为哪一点最重要？    ⒊腹痛    腹痛问诊的诸多方面对确诊都很有意义，您认为哪一点最重要？    全面了解腹痛的时间、位置及性质    ⑴腹痛的时间    要充分了解起病初期关于腹痛的情况。    腹痛为第一症状或继其他症状之后发生腹痛，此点对鉴别

7、内、外科急性腹痛很重要。如黄疸性肝炎首先出现疲劳、食欲下降、黄疸，数天后才有轻度腹痛；急性胃肠炎第一症状为剧烈呕吐，之后才有腹痛。    在什么情况下发生腹痛，是外科医师必须注意的又一要点。溃疡病发生在饭前饥饿或饭后一定时间，溃疡病急性穿孔发生在饱食或受剌激物剌激后，胆囊炎、胆石症发生在饱食脂肪餐后，急性胃肠炎发生在吃生冷不洁食物之后，急性胃小肠扭转发生在饱餐后即行重体力劳动时。    ⑵腹痛开始的部位    常常提示原发病灶部位。上腹部痛，以肝脏、胆囊、