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分类号：R541密级：公开学校代码：11065学号：Y2013130187学术硕士学位论文养心氏片对老年冠心病合并2型糖尿病患者的心脏康复的影响作者姓名于雪莲指导教师张雪娟教授学科内科学（心血管病）培养单位医学部临床医学系答辩日期2018年5月17日 养心氏片对老年冠心病合并2型糖尿病患者的心脏康复的影响摘要目的:观察养心氏片对老年冠心病合并2型糖尿病患者的心脏康复的影响。方法:选取2017年1月至2017年5月于崂山区社区卫生服务中心诊治的老年冠心病合并2型糖尿病患者110例。采用随机数字表法，将患者随机分为治疗组和对照组，每组55例，年龄均在60-80岁。对照组只选用冠心病常规优化的药物治疗，单硝酸异山梨酯胶囊；拜阿司匹灵;琥珀酸美托洛尔缓释片；缬沙坦胶囊；阿托伐他汀钙片;盐酸二甲双胍;阿卡波糖片。治疗组除常规优化的西医药物治疗外，加服养心氏片，3片3次/日，观察12周。指导2组患者每周有规律运动3-5次，每次30分钟。观察记录治疗组和对照组患者治疗前及治疗后12周的心绞痛发作次数、6分钟步行距离、METs值及中医临床症状是否有改善。结果:(1)两组治疗前后心绞痛发作次数比较治疗组与对照组治疗前心绞痛发作次数分别为（2.881.09）次、（2.831.05）次，差别无统计学意义（P＞0.05）；两组治疗12周后心绞痛发作次数分别为（1.42±0.8）次、（2.10±0.96）次，差别有统计学意义（P＜0.05）。(2)两组治疗前后6分钟步行试验（6MWT）比较治疗组与对照组治疗前6分钟步行距离分别为（408.440.5）m、（410.641.6）m，差别无统计学意义（P＞0.05）；两组治疗12周后6分钟步行距离分别为（520.6±50.8）m、（468.8±48.3）m，差别有统计学意义（P＜0.05）。(3)两组治疗前后代谢当量（METs）值比较治疗组与对照组治疗前代谢当量分别为4.760.92METs、4.67±0.96METs，差别无统计学意义（P＞0.05）；两组治疗12周后代谢当量分别为5.960.82METs、5.10±0.76METs，差别有统计学意义（P＜0.05）。(4)临床症状积分分析治疗组与对照组在12周后在胸痛、心悸、乏力三方面较治疗前症状均改善，症状积分治疗组较对照组治疗后积分明显减少，差别有统计学意义（P＜0.05）。(5)不良反应治疗前后均进行血常规、肝肾功、大小便常规检查，与治疗前相比无明显变化。治疗组及对照组在治疗期间均未出现药物相关不良反应。两组患者均无因严重不良反应而退出实验。I 结论:养心氏片联合常规化西药治疗老年冠心病合并2型糖尿病患者，可以明显改善患者症状，减少心绞痛发作，提高运动强度，从而提高患者运动耐量，改善生活质量，调整精神心理状态。硕士研究生：于雪莲（内科学心血管病）指导老师：张雪娟教授关键词养心氏片；冠心病；2型糖尿病；心脏康复II ClinicalEffectObservationofYangxinshiTabletinTreatmentoftheSenileCoronaryHeartDiseasePatientswithtype2DiabetesMellitusAbstractObjective：ToobservetheclinicalefficacyofYangxinshitabletinthetreatmentofsenilecoronaryheartdiseasecomplicatedwithtype2diabetesmellitus.Methods：Atotalof110casesofelderlypatientswithcoronaryheartdiseaseandtype2diabetesmellituswereselectedfromJanuary2017toMay2017inlaoshandistrictcommunityhealthservicecenter.Usingarandomnumbertablemethod,thepatientswererandomlydividedintotreatmentgroupandcontrolgroup,with55casesineachgroup,andtheagewas60to80yearsold.Thecontrolgroupwasonlyselectedfortheroutineoptimaltreatmentofcoronaryheartdisease,andtheisosorbidemononitratecapsulewasusedtotreataspirin.Metoprololsuccinatesustainedreleasetablet;Atorvastatincalciumtablet;Metforminhydrochloride;Acarbosetablets.Inadditiontotheroutineoptimizationofwesternmedicinetreatment,thetreatmentgroupwastreatedwithYangxinshiTabletweretakeneachtime,threetimesaday,andobservedfor12weeks.Thetwogroupswereinstructedtoexerciseregularlythreetofivetimesaweekfor30minutes.Thenumberofanginaattacks,6minutesofwalkingdistance,METsandclinicalsymptomsofTCMwereimprovedornotbeforeandaftertreatmentinthetreatmentgroupandthecontrolgroup.Results：(1)ComparisonofanginapectorisbeforeandaftertreatmentoftwogroupsInthetreatmentgroupandthecontrolgroup,theincidenceofanginawas（2.881.09）and（2.831.05）timesrespectively,thedifferencewasnotstatisticallysignificant(P>0.05);Thewalkingdistanceofthetwogroupswas（1.42±0.8）timesand（2.10±0.96）timesafter12weeks，thedifferencehadstatisticalsignificance(P<0.05).(2)Thetwogroupswerecomparedfor6minutes（6MWT）beforeandaftertreatment.The6-minutewalkingdistancebetweenthetreatmentgroupandthecontrolgroupwas（408.440.5）mand（410.641.6）mrespectively,thedifferencewasnotstatisticallysignificant(P>0.05);Thewalkingdistanceofthetwogroupswas（520.6±50.8）mand（468.8±48.3）mafter12weeks,thedifferencehadstatisticalsignificance(P<0.05).(3)Thetwogroupsofmetabolicequivalent.（METs）werecomparedbeforeandaftertreatment.Themetabolicequivalentofthetreatmentgroupandthecontrolgroupwere4.760.92METs、4.67±0.96METsrespectively,thedifferencewasnotstatisticallysignificant(P>III 0.05);.Themetabolicequivalentofthetwogroupsafter12weekswas5.960.82METs、5.10±0.76METsrespectively,thedifferencehadstatisticalsignificance(P<0.05).(4)Clinicalsymptomintegralanalysis.Inthetreatmentgroupandthecontrolgroup,thesymptomswereimprovedafter12weeksinchestpain,palpitationandfatigue.Thescoreofthesymptomintegrativetreatmentgroupwassignificantlyreducedcomparedwiththecontrolgroup,thedifferencehadstatisticalsignificance(P<0.05).(5)AdversereactionBeforeandaftertreatment,bloodroutine,liverandkidneywork,routineexaminationofurineandurinewerenotsignificantlychangedcomparedwithbeforetreatment.Nodrug-relatedadversereactionswereobservedinthetreatmentgroupandthecontrolgroupduringthetreatment.Exittheexperimentwithoutseriousadversereactions.Conclusion：Yangxinshitabletcombinedconventionalwesternmedicineforthetreatmentofelderlypatientswithcoronaryheartdiseaseandtype2diabetesmellitus,canobviouslyimprovethepatient'ssymptoms,reduceanginaattacks,increasetheintensityofexerciseandimprovethepatient'sendurance,improvethequalityoflifeandadjustmentalstate.Mastergradutestudent：XuelianYu(Cardiologymedicine)Directedbyprof.Xue-juanZhangKeyWords：Yangxinshitablet;Coronaryheartdisease;Diabetesmellitus;MetabolicequivalentIV 目录引言……………………………………………………………………………………….1资料与方法……………………………………………………………………………….31一般资料…………………………………………………………………………….32纳入标准…………………………………………………………………………...33排除标准…………………………………………………………………………34退出标准…………………………………………………………………………35试验方法……………………………………………………………………………46统计学方法…………………………………………………………………………8实验结果…………………………………………………………………………………….91一般资料比较……………………………………………………………………….92临床中医症状积分分析…………………………………………………………103治疗前后心绞痛发作次数比较……………………………………………………104治疗前后6分钟步行距离比较………………………………………………….125治疗前后代谢当量值比较………………………………………………………136不良反应比较……………………………………………………………………14讨论…………………………………………………………………………………………15结论…………………………………………………………………………………………15参考文献……………………………………………………………………………………19综述…………………………………………………………………………………………21综述参考文献………………………………………………………………………………31攻读学位期间的研究成果………………………………………………………………..35致谢…………………………………………………………………………………………36学术论文独创性声明、学术论文知识产权权属声明…………………………………371 引言引言冠状动脉粥样硬化性心脏病，简称冠心病，是指冠状动脉血管发生粥样硬化导致血管狭窄或阻塞，或（和）因功能性改变（痉挛）导致心肌缺血、缺氧或坏死而引起的心脏病变，统称为冠状动脉性心脏病,简称冠心病。冠心病常见的危险因素有年龄、性别、家族史等不可控因素及高血糖、高血压、高血脂、高同型半胱氨酸血症、肥胖、吸烟、饮食习惯、运动少等可干预危险因素。这些不良危险因素可引发炎症微生物导[1]致冠脉血管内皮功能障碍，引起血管内皮损伤，粥样斑块形成导致血管粥样硬化引起冠心病。近年来国民生活方式发生了巨大变化，人们饮食不节制，运动量减少，导致我国心血管病危险因素流行趋势呈明显上升态势，如血糖高、血压高、血脂高、尿酸增高、肥胖、吸烟等危险因素明显增高。而且糖尿病是冠心病的主要危险因素之一，所以老年冠心病合并2型糖尿病发病率逐年增高。冠状动脉病变和脑卒中是2型糖尿病患者中最常见的大血管病变表现，并且与炎症导致的加速性动脉粥样硬化有很大关系。近年来尽管饮食、药物、运动等干预措施使患者的预后有所改善，但老年冠心病合并2型糖尿病，因其血管条件更差，更容易发生急性心血管不良事件。大多数糖尿病患者的死亡可归因于心血管疾病，冠心病是导致2型糖尿病人群发病率和死亡率增加的主要原因。急性冠状动脉综合症合并糖尿病的患者病情更差，死亡率明显增加，虽然药物和手术治疗能部分有效干预心血管急危重症，但因疾病迁延不愈，症状反复出现逐渐加重，严重影响了患者社会生活，引起患者精神心理改变，使其生活质量明显下降。为了改善冠心病患者的生活质量，提高其社会生活能力，因此近年来心脏康复逐渐被人们发现重视。心脏康复是指应运用多种协同的、有目的的药物的及非药物干预不良心脏病危险因素的措施。包括康复评估、训练运动、指导饮食及生活习惯、规律个体化用药、定期检测各项指标等，以提高患者运动耐量，改善生活质量，预防心血管事件发生。运动耐量包含：一是运动时长；二是运动强度，运动强度一般是用代谢当量（METs）来衡量。1MET被定义为相当于在绝对安静休息状态下每公斤体重每小时消耗1kcal热量（1MET=1kcal/kg/hr）或者每公斤体重每分钟消耗3.5毫升氧气，大概相当于一个人在安静状态下坐着，并没有任何活动时，每分钟消耗的氧气量。[2]（1MET=3.5mlO2／kg•min.=1Kcal／kg•h）。20－59岁的健康人群运动耐量在[3][4]10．5METS左右，而缺血性心肌病患者其运动耐量显著下降至少40％，其可能原因为运动使心肌氧耗増加，这要求冠脉供血增加以满足增加的氧耗，但缺血性心脏病患者尤其合并2型糖尿病的冠心病患者由于冠状动脉弥漫性病变，一般多只血管狭窄致心肌缺血，不能满足心肌对增加氧耗的需求，致其运动时出现胸痛胸闷等躯体症状而使运动耐量降低。目前部分研究表明，针对缺血性心肌病患者而言，将其运动耐量1 青岛大学硕士学位论文[5][6]每提髙IMETs，总的死亡率风险将下降12％、心绞痛发作频率也会下降30－40%、[7]生活质量会提高，也更能适应社会生活。心脏康复开始于上世纪60年代，由wenger等人首先对住院的急性心肌梗死患者实施了14步的心脏康复程序，取得很大的效果。1980年左右，心脏康复程序被进一步[8-9]修改为7步，Aleshin1983年对急性心肌梗死合并心功能不全患者实施了康复疗法。心脏康复主要包括5部分：运动训练、药物治疗、营养指导、心理干预以及戒烟指导，[10]是一个包括多种学科联合解决心脏康复的方案。心脏康复通过运用五大联合治疗方案，可以有效干预冠心病危险因素（包括：血糖、血压、血脂、肥胖、运动、吸烟、[11]情绪、心理等），从而控制急性心血管事件的发生，提高患者生活质量。糖尿病患者发生冠状动脉疾病的风险高于非糖尿病患者，尽管药物康复治疗及其他干预措施有所进步，2型糖尿病患者的临床转归仍然很差，这取决于它复杂的而独特的病理生理机制。合适的冠状动脉血运重建治疗方法的选择以及用于综合风险管理的最佳药物治疗可以改善其预后。中西医结合药物治疗近年来在患者心脏的康复、加强活动耐力以及提高生活质量等，逐渐显示出临床治疗优势，随着近年来中医药临床试验广泛开展，逐渐发现中药具有扩张冠状动脉、改善心肌缺血、降低心肌耗氧量、改善血管内皮功能、调节脂质代谢等作用，然而研究中医药在冠心病的二级预防中的作用并不多，所以探索中医药在减少心血管事件中的作用有助于冠心病的合理防治，更有助于提高患者生活质量。本研究主要探讨养心氏片对老年冠心病合并2型糖尿病患者心脏康复的疗效，观察治疗前后在运动耐量（中医症状、心绞痛发作性次数、6分钟步行试验、代谢当量）方面的影响，以提高养心氏片在冠心病二级预防治疗的依据。2 资料与方法资料与方法1一般资料研究对象为2017年1月至2017年5月于崂山区社区卫生服务中心诊治的老年冠心病合并2型糖尿病的患者。在符合纳入标准的患者中，随机选取110例作为研究样本。采用随机数字表法，将患者随机分为治疗组和对照组，每组各55例，年龄均在60-80岁，其中治疗组男性24人，对照组男性25人。合并高血压患者治疗组有30人，对照组有29人。合并吸烟患者治疗组14人，对照组15人。HBA1C（糖化血红蛋白）治疗组在7.50.6%，对照组在7.30.7%，治疗组LDL1.820.32mmol/l，对照组1.880.27mmol/l。静脉空腹血检查均要求空腹8小时在崂山区社区卫生服务中心实验室检查。两组在性别、年龄、BMI、HBA1C、血脂、2型糖尿病病程长短等一般资料方面均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。2纳入标准两组患者纳入标准均符合2013年《欧洲心脏病学会-稳定性冠状动脉疾病管理指[12]南》对于稳定型心绞痛患者的诊断，稳定型心绞痛，包括四种临床类型：（1）心外膜冠脉狭窄导致的典型慢性稳定型心绞痛（2）微血管失常导致心绞痛（3）血管痉挛导致心绞痛（4）症状性缺血性心肌病，可以在有或无心绞痛的基础上出现气短、乏力、心悸和晕厥。同时符合2012年《中医病证诊断疗效标准(中华人民共和国中医药行业标准)》中对于气虚血瘀证的诊断标准，及2012年中华人民共和国卫生部颁布的《糖尿病筛查和诊断行业标准》中对于2型糖尿病的诊断,2型糖尿病诊断标准：1.a.随机静脉血浆葡萄≥11.1mmol/l（200mg/dl）b.空腹静脉血浆葡萄糖≥7.0mmol/l（126mg/dl）c.OGTT2h静脉血浆葡萄糖≥11.1mmol/l（200mg/dl）2.有典型的糖尿病症状（多饮、多尿、多食、体重减轻等）并符合1中任何一条者,无糖尿病症状，符合1.a或1.b者,而且只口服降血糖药物治疗的患者，并签署知情同意书。3排除标准排除明确诊断的先天性心脏病、严重瓣膜病和心肌病患者，排除Ⅱ或Ⅲ度房室传导阻滞、病态窦房结综合征、心房颤动和频发期前收缩的患者，排除NYHA心功能IV级患者，排除不稳定心绞痛及近6月心肌梗死患者，排除慢性阻塞性肺病、支气管哮喘的患者，排除严重肝肾疾患及自身免疫性疾病的患者，排除1型糖尿病、继发性糖尿病患者。3 青岛大学硕士学位论文4退出标准①实验过程中患者依从性差，并且影响有效性和安全性评价者；②发生严重不良反应、并发症，不宜接受继续实验者；③实验过程中自行退出或其他原因疗程未结束而提前退出实验的。5实验方法对照组只选用冠心病常规优化的药物治疗，单硝酸异山梨酯胶囊(石药集团欧意药业生产批号:161103)20mg/粒，口服，20mg1次/日；拜阿司匹灵(BayerS.A.P生产批号:32062)100mg/片，口服，100mg1次/日;琥珀酸美托洛尔缓释片(阿斯利康制药有限公司，生产批号:1611053)47.5mg/片，口服，47.5mg1次/日；缬沙坦胶囊（穗悦）（北京赛科药业有限责任公司，生产批号：1609003）80mg/粒，口服80mg1次/日；阿托伐他汀钙片（阿乐）(北京嘉林药业股份有限公司，生产批号：161015)20mg/片，口服，20mg睡前1次;盐酸二甲双胍(中美上海施贵宝制药有限公司，生产批号:7637)0.5g/片，口服，0.53次/日;阿卡波糖片（杭州中美华东制药有限公司，生产批号：1608108）50mg/片，口服50mg3次/日。治疗组除常规优化的西医药物治疗外，加服养心氏片(青岛国风药业股份有限公司，生产批号:161106)，口服，3片3次/日，观察12周。5.1观察方法及指标指导2组患者每周有规律运动3-5次，每次30分钟。观察治疗组和对照组患者治疗前及治疗12周后的心绞痛发作次数、6分钟步行距离、METs值及中医临床症状。5.2参照中药评价标准，按照中医临床症状进行评分，见表1。5.3心绞痛发作次数和疗效判定记录两组患者治疗前1周及治疗结束后1周内心绞痛发作次数和心绞痛疗效判定。稳定型心绞痛发作，是指因冠状动脉供血不足发生急剧暂时的心肌缺血引起短暂性前胸压榨样疼痛的临床表现，经休息或含服硝酸甘油可数分钟缓解。稳定型心绞痛发作的程度、性质、诱发因素在数周内无显著变化。心绞痛疗效判定:根据《新药（西药）临床研究指导原则汇编》，心绞痛疗效判定为：①显效标准：心绞痛发作次数减少＞80%，或在同等劳累程度下不引起心绞痛，硝酸甘油量（频率）减少＞80%；②有效标准：心绞痛发作次数及硝酸甘油量（频率）均减少50%-80%；③心绞痛发作次数及硝酸甘油量（频率）均减少＜50%；④加重：心绞痛发作次数增加、疼痛程度加重以及发作的持续时间延长，硝酸甘油量（频率）增加。5.46分钟步行试验由于6分钟步行试验能够较好反映患者日常运动状况下的运动耐力，且简单、易行、安全，因此本研究用以评定老年冠心病合并2型糖尿病患者的运动耐力。4 资料与方法临床症状积分表1中医症状症状记分标准记分0分3分6分9分日常活动频繁发作，影响经常出现，一般体力活动即日常生活活动（如穿衣、偶尔出现，发作时经休胸痛无可发作，发作时需药物治疗，进食、散步、大便可诱发息即缓解缓解后可继续正常活动症状发作），需药物缓解症状胸闷发作较频繁，一般体力日常活动甚至静息时胸闷偶感胸闷，休息后可自活动可发作，休息或药物可胸闷无反复发作不缓解，影响生行缓解缓解，但不影响正常生活和活和工作工作记分0分2分4分6分气短无活动后稍有气短稍动则气短平时甚至静息时亦气短症状偶尔，重体力活动感乏一般体力活动感乏力，休息乏力无动即乏力，影响日常生活力可缓解记分0分1分2分3分偶发心悸，一般在运动一般运动强度频繁发作，休心悸持续不解，影响生活心悸无强度较大时出现，可自息或药物可缓解，但能坚持症状和工作行缓解工作自汗无活动微汗出稍活动即出汗平素就汗出，动则更甚记分0分1分面色少华症状无面色少华实验准备：a.向患者及家属说明检查的必要性及注意事项。b.试验前应复习患者近6个月的静息心电图。c.有症状的患者应准备好相关抢救药物以便随时应用。d.试验场地准备（1）室内封闭走廊，应少有人走动。（2）地面平直坚硬，路长应达50m。（3）折返处置锥形标记，起始的地板上有鲜艳的彩带，标记每圈的起始。实验方法：（1）对每一患者的每次试验应在一天中的相同时间进行。5 青岛大学硕士学位论文（2）试验前患者在起点旁坐椅子休息至少10min，核查有无禁忌证，测量脉搏和血压，（有条件时测血氧饱和饱和度），填写记录表，向患者介绍试验过程。（3）让患者站起，用Borg分级评价（表3）患者运动前呼吸困难和全身疲劳情况。在13-16分范围内活动，备有硝酸甘油，如出现心绞痛绞痛、呼吸困难等不适，允许中间休息，待症状缓解后可继续步行。（4）计时器设定到6min。请患者站在起步线上，一旦开始行走，立即起动计时器。（5）6min时试验结束，提前15s告知患者：“试验即将结束，听到停止后请原地站住。”结束时标记好停止的地点。如提前终止，则要患者立即休息并记录提前终止的地点、时间和原因。（6）记下计数器纪录的圈数。统计患者总步行距离，四舍五入精确到米。监测并记录患者血压、心率，有条件者测血氧饱和饱和度，认真填写记录表（表2）。按照试验要求患者穿着舒适，穿适于步行的鞋子，试验前饮食应清淡，试验前无需热身，且2小时内无剧烈活动，患者试验过程中可使用平时步行时使用的辅助物（拐杖、助步器等），为避免日内差异，重复试验应在每日大致相同的时间进行。6分钟内如患者出现疲乏、头晕、心绞痛、呼吸困难、冷汗、颜面苍白则停止试验，试验前后对患者的心率、血压、呼吸频率进行检测，试验时备有硝酸甘油等抢救药品，保证试验安全进行。表2六分钟步行试验（6MWT）记录表姓名病案号基本性别身高情况年龄体重目前诊断WHO/NYHA功能分级服用名称剂量药物时间心率呼吸血压Borg呼吸困难评SpO2分开始测试测试结束步行距离总距离：次Χ30m＋m=m试验中患者出现的症状备注中途是否有暂停或停止：NorY其他：操作者：6 资料与方法表3对自我理解的用力程度进行评估的Borg评分等级Bor`SRatingofPerceived,RPEBorg计分自我理解的用力程度6Very，verylight（极轻）789Verylight（很轻）1011Fairlylight（比较轻）1213Somewhathard(有点用力)1415Hard（用力）1617Veryhard（很用力）1819Veryveryhard（极用力）205.5代谢当量（MetabolicEquivalentofEnergy简写为：METs）。一般用来表示运动强度。按照运动强度，可分为轻、中、重3个等级，即轻度﹤0-3METs；中等强度为3～6METs；重度则﹥6METs。1MET被定义为相当于在绝对安静休息状态下每公斤体重每小时消耗1kcal热量（1MET=1kcal/kg/hr）或者每公斤体重每分钟消耗3.5毫升氧气，大概相当于一个人在安静状态下坐着，并没有任何活动时，每分钟消耗的氧气量。（1MET[2]=3.5mlO2／kg•min.=1Kcal／kg•h）。20－59岁的健康人群运动耐量在10．5METS[3][4]左右，而缺血性心肌病患者其运动耐量显著下降至少40％。参照TheCompendiumofPhysicalActivitiesTrackingGuide（2000版），采用问卷调查的方式对患者能耐受的日常活动进行评价，进而评估其代谢当量。（表4）5.6不良反应患者血常规、肝肾功、大小便常规等化验均在崂山区社区卫生服务中心进行采集化验，肝肾功至少空腹8个小时以上，用药过程中密切关注患者有无出现腹痛、腹泻、皮疹、皮肤瘙痒、黄疸等药物相关不良反应。出现严重不良反应则退出实验。7 青岛大学硕士学位论文表4代谢当量计算表（/Kg.min）1MET进餐，穿衣，伏案工作洗澡，购物，烹巧，向下走8步3METS缓慢行走，打扫、清尘4METS规地，除草，提10Ｋｇ左右重物5METS輕快步行，慢速爬3-5楼，跳交谊舞6METS搬运重物（20Ｋｇ），步行速度6.4Ｋｍ7METS搬运重物（27.5Ｋｇ以上），步行上山8METS搬运20Ｋｇ重物上楼，在平地慢跑9METS骑车慢行，跳绳，快速爬楼10METS游泳，骑自行车上山，每小时慢跑10Ｋｍ11METS连续快速骑自行车，背小孩上5楼12METS连续快跑（每分钟200）6统计学方法采用SPSS20.0统计学软件进行分析，计量资料比较采用t检验，计数资料比较则采用χ2检验，P<0.05表示差异其有统计学意义。8 实验结果实验结果1两组患者一般资料比较本研究共选取患者110例，随访12个周，无失访，110例患者均进入临床资料分析，每组55人，两组间患者的年龄、性别构成、BMI（体重指数）、HbA1c（糖化血红蛋白）、吸烟、高血压、LDL（低密度脂蛋白）、糖尿病病程、及药物的选择等差异均无统计学意义。（见表5）表5各组患者基本临床资料的分析结果指标治疗组（n=55）对照组（n=55）P值年龄（岁，x±s）符号71.86.772.97.0>0.05糖尿病病程（年）10.82.310.52.4>0.05冠心病病程（年）8.11.47.91.5>0.05心绞痛发作次数2.881.092.831.05>0.05男性[例（%）]24（43.6）25（45.4）>0.05BMI（kg/m2，x±s）24.33.224.62.9>0.05收缩压（mmHg，x±s）1308.0131.47.6>0.05舒张压（mmHg，x±s）78.46.879.36.6>0.05心率（次/min，x±s）66.35.468.27.5>0.05HBA1C[（%）]7.50.67.30.7>0.05吸烟史[例（%）]14（26.4）15（28.3）>0.05高血压[例（%）]30（54.5）29（52.7）>0.05LDL（mmol，x±s）1.820.321.880.27>0.05用药情况[例（%）]单硝酸异山梨酯胶囊38（69）37（67）>0.05阿司匹林肠溶片55（100）55（100）>0.05阿托伐他汀钙片55（100）55（100）>0.05ACEI或ARB（缬沙坦）28（50.9）27（49.0）>0.05B受体阻滞剂（美托洛尔）52（94.5）53（96.3）>0.05二甲双胍片55（100）55（100）>0.05阿卡波糖片48（87.2）46（83.6）>0.05注：TC：总胆固醇，TG：甘油三酯，HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇，LDL—C：低密度脂蛋白胆固醇，ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂，ARB：血管紧张素lI受体拮抗剂，CCB：钙通道拮抗剂。9 青岛大学硕士学位论文2临床症状积分分析治疗组与对照组在12周后在胸痛、心悸、乏力三方面较治疗前症状均改善，症状积分治疗组较对照组治疗后积分明显减少，差别有统计学意义（P＜0.05）。见表6。表6两组患者中医临床症状积分中医症状治疗组（n=55）对照组（n=55）0周12周0周12周胸痛3分（32/55）0分（18/55）3分（30/55）0分（8/55）6分（23/55）3分（37/55）6分（25/55）3分（44/55）6分（3/55）a有效率74.5%54.5%心悸1分（28/55）0分（20/55）1分（29/55）0分（12/68）2分（27/55）1分（33/55）2分（26/55）1分（38/68）2分（2/55）2分（5/55）a有效率81.8%60%乏力2分（37/55）0分（29/55）2分（39/55）0分（22/55）4分（18/55）2分（22/55）4分（16/55）2分（24/55）4分（4/55）4分（9/55）a有效率78.1%52.7%注：12周后与对照组比较P<0.05。3两组治疗前后心绞痛发作次数比较3.1治疗组与对照组治疗前心绞痛发作次数分别为（2.881.09）次、（2.831.05）次，患者治疗前心绞痛发作差别无统计学意义（P＞0.05）；两组治疗12周后心绞痛发作次数分别为（1.42±0.80）次、（2.10±0.96）次，治疗后2组心绞痛发作次数均减少，治疗组心绞痛发作次数较对照组减少明显，差别有统计学意义（P＜0.05）。见表7及图1。表7两组患者心绞痛发作次数（每周）组别治疗前1周治疗12周后治疗组（n=55）2.881.091.420.80对照组（n=55）2.831.052.100.96注：治疗组与对照组治疗前比较P>0.05；与对照组12周后比较P<0.05。10 实验结果次43.83.63.43.232.82.62.42.2治疗组21.8对照组1.61.41.210.80.60.40.20治疗前1周治疗12周后图1两组患者治疗前后心绞痛发作次数比较3.2治疗组与对照组经12周的药物治疗后，养心氏治疗组比对照组心绞痛发作的次数和硝酸甘油的消耗量明显减少，总有效率分别为92.72%和78.18%，差别有统计学意义（P＜0.05）。见表8及图2。表8两组患者心绞痛症状疗效的比较（%）组别显效有效无效总有效率（%）治疗组（n=55）2724492.72对照组（n=55）24191278.18注：治疗组与对照组治疗前比较P>0.05；与对照组治疗12周后比较P<0.05。11 青岛大学硕士学位论文%10092.729078.1880706049.09治疗组5043.6443.64对照组4034.553021.8220107.270显效有效无效总效率图2两组患者心绞痛症状疗效的比较4两组治疗前后6分钟步行试验（6MWT）比较治疗组与对照组治疗前6分钟步行距离分别为（408.440.5）m、（410.641.6）m，治疗前两组6分钟步行距离相当差别无统计学意义（P＞0.05）；两组治疗12周后6分钟步行距离分别为（520.6±50.8）m、（468.8±48.3）次，治疗后治疗组6分钟步行距离较对照组明显提高，差别有统计学意义（P＜0.05）。见表9及图3。表9两组患者6分钟步行距离（m）组别治疗前治疗12周后治疗组（n=55）408.4±40.5520.6±50.8对照组（n=55）410.6±41.6468.8±48.3注：治疗组与对照组治疗前比较P>0.05；与对照组12周后比较P<0.05。12 实验结果米600550500450400350治疗组300对照组250200150100500治疗前治疗12周后图3两组患者6分钟步行距离比较5两组治疗前后代谢当量（METs）值比较治疗组与对照组治疗前代谢当量分别为4.760.92METs、4.67±0.96METs，治疗前两组代谢当量相当，差别无统计学意义（P＞0.05）；两组治疗12周后心绞痛代谢当量分别为5.960.82METs，5.10±0.76METs，治疗后两组代谢当量均有增加，治疗组更明显，差别有统计学意义（P＜0.05）。见表10及图4。表10两组代谢当量（METs）值组别治疗前治疗12周后治疗组（n=55）4.76±0.925.96±0.82对照组（n=55）4.67±0.965.10±0.76注：治疗组与对照组治疗前比较P>0.05；实验组与对照组治疗12周后比较P<0.05。13 青岛大学硕士学位论文METs76.565.554.54治疗组3.5对照组32.521.510.50治疗前治疗12周后图4两组患者代谢当量值比较6不良反应治疗前后均进行血常规、肝肾功、大小便常规检查，所有常规检查指标与治疗前相比无明显变化。治疗组及对照组在治疗期间均未出现腹痛、腹泻、皮疹、皮肤瘙痒、黄疸等药物相关不良反应。两组患者均无因严重不良反应而退出实验。14 讨论讨论流行病学调查显示，我国有高达52.9%的冠心病患者合并2型糖尿病，并且呈现逐[13]年升高趋势，这主要是因为冠心病危险因素如血糖高、血压高、血脂高、肥胖、吸烟等逐年增多有关。2型糖尿病是冠心病的主要危险因素之一，而且这两种疾病往往互相影响。较非糖尿病患者相，糖尿病患者并发心肌梗死的患病率高大约10倍。心肌功能障碍的患病率在2型糖尿病人群中可能高达75％。冠心病合并2型糖尿病患者的病理生理机制：1.炎症在动脉粥样硬化发展的各个阶段都起着关键作用，糖尿病与非糖尿病患者相比炎性改变和血栓形成更多。2.冠状动脉钙化（CAC）在糖尿病患者中有较高的倾向，CAC与未来的心脑血管事件密切相关。3.高血糖症和升高的游离脂肪酸（FFA）水平，诱导底物利用从葡萄糖转移到较低能量效率的脂质氧化，导致心肌脂肪变性增加，而使心脏更容易缺血并且导致心肌功能障碍。糖尿病心肌功能障碍的病理生理学尚未完全阐明，但涉及高血糖和高水平的游离脂肪酸，它在几年内发展并且增加发生[14]心力衰竭的风险。大多数糖尿病患者的死亡可归因于心血管疾病，在心血管疾病中，冠心病是导致2型糖尿病人群发病率和死亡率增加的主要原因。在急性冠状动脉综合征的情况下，糖尿病患者确诊心血管疾病的风险比无心血管疾病的患者更差，死亡率增[15]加，心力衰竭复杂化和再梗死的风险增加。经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后再狭窄[16]的风险增加，更需要反复血运重建，似乎PCI在预防死亡和再梗死方面不如冠状动[17]脉搭桥术（CABG）。这严重影响了患者社会生活，降低患者生活质量，甚至改变了患者原本健康的心理导致患者抑郁焦虑，从而增加了患者及社会负担。因此心脏康复越来越被人们重视，心脏康运用多种协同的、有目的的措施，包括多种药物的及非药物的来干预不良心脏病危险因素。如康复评估、训练运动、指导饮食、生活习惯、规律个体化用药、定期检测各项指标等，以提高患者运动耐量，生活质量，预防心血管事件发生。药物康复作为主要康复手段之一一直被大家重视。由于冠心病合并糖尿病的临床结局较差，因此无论采取何种血运重建策略，积极的医疗和非药物治疗都是必不可少的。有研究比较了冠心病合并2型糖尿病患者单用药物治疗和PCI或CABG血运重建[18]术的长期临床结果，5年随访期间的心血管事件无显著差异。这些数据表明了冠心病合并糖尿病患者的药物治疗的重要性。冠心病的主要药物治疗以改善缺血缓解症状，预防急性心肌梗死发生，包括改善心肌缺血缓解症状及改善预防的药物：（1小板药物：阿司匹林通过抑制血栓素A2的生成，降低血小板聚集而发挥抗血小板作用。大规模临床研究证明：阿司匹林在冠心病的一级及二级预防中均可以降低急性心血管事件及死亡的发生率。氯吡格雷通过抑制血小板聚集的ADP途径发挥抗血小板作用。（２）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）及血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）：作用15 青岛大学硕士学位论文于肾素血管紧张素系统（RAS），改善和延缓心室重塑，可改善高血压、心肌梗死、左心功能不全及糖尿病患者预后。（３）调脂药物：他汀类调脂药物具有降低LDL，抗炎功能，已广泛应用于冠也病的治疗中，大规模临床试验证明：他汀类降脂药用于冠心病的一级二级预防可显著降低急性心肌梗死及死亡的发生率。（4）β受体阻滞剂；通过减慢心率、减弱心肌收缩力和降低血压起到减少心肌耗氧量和增加心肌缺血。可以有效减少心绞痛发作。（5）硝酸盐类和钙通道阻滞剂：前者通过扩张静脉系统减轻心脏前负荷，后者通过扩张动脉系统已减轻心脏后负荷以减轻心肌耗氧量，缓解心绞痛发作。2型糖尿病治疗的首选二甲双胍，不适合二甲双胍治疗者可选择α-糖苷酶抑制剂或胰岛素促泌剂。一线治疗不达标者，可选用胰岛素促泌剂、α-糖苷酶抑制剂、二肽基肽酶IV（DPP-4）抑制剂或噻唑烷二酮类（TZDs）等二线治疗药物。一种降糖药物控制不佳时，应考虑选择第二种或者第三种药物，选择第二种和第三种制剂的考虑因素是基于疗效、副作用、低血糖风险、体重变化和成本。在确诊心脏病的患者中，[19-20]谨慎避免低血糖。然而单纯西药常规治疗有时效果不理想。许多研究表明，中西医联合治疗冠心病合并2型糖尿病的疗效优于单纯应用西药治疗，且不良反应少。近年来，越来越多的中药应用于冠心病合并2型糖尿病患者的治疗。冠心病属于中医“胸痹”范畴，其病因病机与心、脾、肾亏虚，心气不足，气血不畅，脉络瘀阻有关。张仲景首次在《金匮要略•胸痹心痛短气病脉证治篇》中提出“胸痹”之名，“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数”，并首次将胸痹心痛合并论述，胸痹轻症者则“胸中气塞，短气”，重者“胸背痛”，甚至“心痛彻[21]背，背彻痛心。老年患者体质虚弱，加之饮食不节制，气机失调，风寒之邪气内侵等因素可致心脉瘀阻，不通则痛，其病位在心，然与肺、肝、脾、肾有密切关系。主要是本虚标实，虚实夹杂。本虚有气，血，阴，阳亏虚；标实有血瘀、气滞、痰阻、寒凝气血两虚型则心痛隐隐，时作时止，伴有乏力气短，心悸，活动后加重，语声低弱，口干少津，五心烦热，盗汗，面色少华，舌质红，边有齿痕，苔薄白，脉细缓或[22]结代，此证型一般为老年患者或久病体质虚弱者。治疗则以益气养阴，活血止痛为主。而2型糖尿病属于“消渴”范畴，有研究认为消渴病日久则阴伤及气，气阴两虚，气虚则行血无力，阴虚久则虚火灼津为痰则痰阻，若气阴不断耗伤而伤及于心，心失[23]所用。糖尿病合并冠心病与单纯的糖尿病其发病有所不同，前者是在气、阴虚的基础上，因气虚血行无力而致血瘀，阴虚则痰阻，而且又因实致虚，使五脏受损，长此[24]以往形成恶性循环。它们共同的病因病机，即以气阴两虚为主，兼夹痰浊、血瘀等病因出现胸痹、消渴等症状。养心氏片为中药复方制剂，含有人参、丹参、葛根、黄芪、淫羊藿、当归、地黄、黄连、葛根、山楂等13味中药成分，其中黄芪、人参补气行血，当归、丹参又具活血作用，黄连能兴奋心脏，地黄有强心利尿降血糖作用。现[25]代药理研究表明，丹参和黄芪具有强心作用，增加心肌携氧能力，对缺血心肌有16 讨论明显保护作用；可增强心功能，提高心输出量和冠脉血流，增加左心室射血分数，改善心脏功能，显著改善慢性心衰及心绞痛症状。诸药合用能更好的起到补气活血化瘀[26]止痛降血糖改善心律失常，改善心功能缓解心绞痛功效，提高运动耐力。本研究养心氏片我们用于老年冠心病合并2型糖尿病患者症见气虚血瘀型者.经过12周随访发现：在常规优化的药物治疗（包括阿司匹林肠溶片、美托洛尔缓释片、缬沙坦、阿托伐他汀钙片联合二甲双胍、阿卡波糖）基础上加用养心氏片可以显著减少了心绞痛发作次数，减少硝酸甘油消耗量，不良反应少，而且患者的6分钟步行距离和代谢当量、中医症状等较对照组有明显改善，差异具有统计学意义。它表明养心氏片联合常规优化的西药治疗可以明显改善冠心病合并2型糖尿病患者心肌缺血缺氧，从而减轻病患者心绞痛及心衰症状，提高患者的运动耐量及生活质量。本研究的不足之处在于样本量较少，观察时间短，怎样提高养心氏片在临床治疗中的依据，在今后的研究中我们将大样本量，长时间，多中心，随机双盲进行，以获得更充足的临床用药指导，为养心氏片在冠心病二级预防治疗中提供更多依据。17 青岛大学硕士学位论文结论养心氏片联合常规化西药治疗老年冠心病合并2型糖尿病患者，可以明显改善患者症状，减轻心绞痛，提高运动强度，从而提高患者运动耐量，改善生活质量，调整精神心理状态。18 参考文献参考文献[1]张年生.胺碘酮、养心氏片治疗阵发性房颤86例疗效观察[J]．中国现代医生，2009，47（24）:224-225[2]GoldteinRE.ClinicalMethods;TheHistory，edition.Chapter8:exercisecapacity.[3]GrigaliunieneA,etal.CardiokspiratoryparametersofexercisecapacityinhealthyLithuanianpopulation:thepilotstudy[J].HellenicJCardiol,2013Mar-Apr,54(2):107-18.[4]KiimardDRHarrisM,HossackKF.Edurancelestingforevalutionofantianginaltherapywithamlodipione，calciumchannelblockingagent[J].JAmCouCardiol,1988Sep,12(3):791-[5]MyersJetal.ExercisecapacityandmortalityamongmenKferredforexercisetesting[J].NEnglJMed,2002Mar14;346(11):793-801.[6]SzwedH.Clinicalbenefitsoftrimetazidineinpatientswithrecurrentangina[J].CoronArteryDis.2004May;15SUPPL1：s17-21.[7]JengC,YangMH,ChenPLetal.Theinfluenceofexercisetoleranceonqualityoflifeamongpatientswithheartfailure[J].QualLifeRes,2004Jun;13(5):925-[8]覃和平，朱飞，刘地川．胺碘酮联合养心氏片改善慢性冠心病患者缺血症状及治疗室性早搏的疗效研究[J]．北京中医药大学学报（中医临床版），2012,79（4）:38-40.[9]姜作玲，高莉，王辉，等．养心氏片对大鼠冠脉结扎致心肌缺血模型[J]世界中医药，2014，10（4）：553-556.[10]高翠英，仇同革.养心氏片对冠心病治疗效果的观察[J]．实用心脑肺血管病杂志，2010，18（12）：1801-1802。[11]房栋，张月美．养心氏片对缺血性心脏病血液流变学的影响临床分析[J]实用临床医药杂志，2010,14（17）：55-56.[12]刘兆平.2013ESC稳定性冠状动脉疾病管理指南重点解读.中国医学前沿杂志,2013,5（10）[13]吴立旗，徐凤芹.中医治疗冠心病合并2型糖尿病的系统评价[J].中西医结合心脑血管病杂志，2012,10(9):1028-1030.[14]OfstadAP.Myocardialdysfunctionandcardiovasculardiseaseintype2diabetes[J].Scandinavianjournalofclinicalandlaboratoryinvestigation.,2016,76(4):271-81.[15]DonahoeSM,StewartGC,McCabeCH,MohanaveluS,MurphySA,CannonCP,etal.Diabetesandmortalityfollowingacutecoronarysyndromes[J].Jama.2007,298(7):765-75.[16]IakovouI,SchmidtT,BonizzoniE,etal.Incidence,predictors,andoutcomeofthrombosisaftersuccessfulimplantationofdrug-elutingstents[J].Jama.,2005,293(17):2126-30.[17]FarmerJA.Strategiesformultivesselrevascularizationinpatientswithdiabetes:theFREEDOMtrial[J].Currentatherosclerosisreports,2014,16(7):426.[18]DagenaisGR,LuJ,FaxonDP,KentK,LagoRM,LezamaC,etal.Effectsofoptimalmedicaltreatmentwithorwithoutcoronaryrevascularizationonanginaandsubsequentrevascularizationsinpatientswithtype2diabetesmellitusandstableischemicheartdisease[J].Circulation,2011,123(14):1492-500.[19]李爱荣.中医辨证疗法治疗冠心病合并2型糖尿病的临床效果[J].医学信息，2017，30(12):106-107.[20]张军帅.2型糖尿病合并冠心病的中医治疗及效果观察评估[J].中西医结合心血管病杂志，2016,419 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综述综述1冠心病合并2型糖尿病患者的病理生理机制及治疗进展[1]近几十年来，2型糖尿病的发生率由1980年的1.08亿达到2014年的4.22亿。糖尿病患者是动脉粥样硬化并发症的高危人群，这些并发症包括心梗、脑卒中、肾脏疾病以及外周血管疾病。在上述并发症中，冠状动脉粥样硬化性心脏病（以下简称冠心病）合并2型糖尿病患者的死亡率逐年上升，冠脉血管再通包括经皮冠状动脉介入治疗(PercutaneousCoronaryIntervention，PCI)、冠状动脉搭桥术（CoronaryArteryBypassGrafting，CABG）等治疗后的患者的预后也很差。本文就冠心病合并2型糖尿病患者的病理生理机制及治疗进展作一综述。2型糖尿病是冠心病的主要危险因素之一，这两种疾病往往合并存在并互相影响病程。其与非糖尿病患者相比，糖尿病患者并发心肌梗死的患病率高10倍。心肌功能障碍的患病率在2型糖尿病人群中可能高达75％，糖尿病心肌功能障碍的病理生理学尚未完全阐明，但涉及高血糖和高水平的游离脂肪酸，它在几年内发展并且增加发生[2]心力衰竭的风险。冠状动脉病变和脑卒中是2型糖尿病患者中最常见的大血管病变表现，并且与炎症导致的加速性动脉粥样硬化有很大关系。大多数糖尿病患者的死亡可归因于心血管疾病，在心血管疾病中，冠心病是导致2型糖尿病人群发病率和死亡率增加的主要原因。在急性冠状动脉综合征的情况下，糖尿病患者确诊心血管疾病的[3]风险比无心血管疾病的患者更差，死亡率增加，心力衰竭复杂化和再梗死的风险增加。[4]经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后再狭窄的风险增加，更需要反复血运重建，似乎PCI[5]在预防死亡和再梗死方面不如冠状动脉搭桥术（CABG）。最近的一项综述得出结论，糖尿病患者的心血管疾病风险取决于几个方面，包括年龄，性别，其他心血管危险因[6]素和高血糖负担，疾病的持续时间和严重程度。1病理生理机制1.1心肌功能障碍糖尿病患者的典型心脏功能异常表现为舒张功能障碍，左心室质量增加可能通过降低左心室顺应性来促成这种异常，左心室收缩功能障碍也可能是糖尿病心肌功能障碍的早期特征。从亚临床心肌功能障碍到临床心衰的发展往往需要几年的时间，并且有人认为这种潜在的心肌疾病可能至少部分解释了2型糖尿病患者的冠状动脉病变预[7][8]后较差。潜在的心肌功能障碍增加发生心肌梗死的风险，并可能也解释了2型糖尿病患者心肌梗死后恶化的结果，另一方面，糖尿病心肌功能障碍在共同存在的冠脉病变，高血压，肥胖，微血管改变中被扩大。尽管在过去的几十年中，冠脉病变和高血21 青岛大学硕士学位论文压的治疗都有所改善，但心力衰竭并发症的死亡率仍然很高，事实上在一些国家，心力衰竭的死亡人数已经超过心肌梗死的死亡率，糖尿病患者并发心力衰竭的预后更差。糖尿病心肌功能障碍的潜在机制很复杂，包含多个相互关联的因素，而且大多数[2]证据来源于动物试验，尽管近几年发表了许多相关文献，但其分子基础仍然不甚明确。病理学机制为：高血糖症和升高的游离脂肪酸（FFA）水平，诱导底物利用从葡萄糖转移到较低能量效率的脂质氧化，导致心肌脂肪变性增加，脂毒性和活性氧（ROS）形成增加，并且可能通过降低其在需要时转移到更高能效基质的灵活性而使心脏更容易缺血。ROS通过DNA损伤和细胞死亡促进心脏重塑，并通过激活基质金属蛋白酶（MMPs）来损害心肌收缩力。由于持续性高血糖，以及潜在的上调内源性肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS），形成晚期糖基化终产物（AGEs）会增加ROS的形成，[9]从而促进重塑。炎症在糖尿病心肌功能障碍中的作用尚未完全阐明，在所有这些过程中，微血管结构和功能的改变被认为是重要的机制，因此糖尿病患者微血管病变与心[10]肌功能障碍密切相关。1.2炎症反应炎症在动脉粥样硬化发展的各个阶段都起着关键作用，其临床后果增加了心肌梗死，中风等心血管疾病死亡的风险。一项有关糖尿病受试者动脉粥样硬化斑块的研究[11]发现，与非糖尿病患者相比，脂质，炎性改变和血栓形成更多。研究最多的炎性细胞因子之一是IL-6，IL-6主要由脂肪细胞和活化的巨噬细胞产生，并且在包括肝细胞的许多组织上发挥其作用，其诱导CRP产生。IL-6还通过修饰胰腺b细胞的胰岛素分泌和肝细胞中胰岛素信号的干扰参与葡萄糖稳态，从而促进胰岛素抵抗，IL-6水平与[12]血糖控制相关。有研究发现，非糖尿病人群中IL-6与未来心血管事件风险之间也存[13]在关联。作为转化生长因子b超家族成员的激活素A在各种细胞如巨噬细胞，上皮细胞和内皮细胞中表达，并参与包括伤口修复，炎症和葡萄糖调节在内的多种过程的调节。后者通过两种机制：对胰腺b细胞的直接刺激作用有助于到葡萄糖代谢的微调，其抗炎作用可以提高胰岛素抵抗。激活素A在T2DM患者血浆水平与血糖测量（空腹[14]血糖，空腹胰岛素和HbA1c）相关，因此可能是糖尿病严重程度的指标。心力衰竭[15]患者激活素A水平升高也导致了心脏重塑的发生。有研究表明升高的激活素A水平[16]与T2DM患者冠状动脉粥样硬化负荷的严重程度呈正相关。美国糖尿病协会指出活化素A水平>0.53ng/mL（研究队列的中值）与更广泛和严重的冠脉病变相关。最近发表的另一项研究表明，IL-6和激活素A都与CV事件和死亡独立相关，并且这两种标记物在添加到传统CV风险标记物模型中时都显着改善了T2DM患者的CV风险分[17]类。这一发现得到了一项新的研究的支持，该研究探讨了5年随访期间2型糖尿病受试者中hsCRP，纤维蛋白原和IL-6与微血管事件和大血管事件和死亡的关系，虽然22 综述本研究中所有三种生物标志物都与大血管事件和死亡率显着相关，但在调整传统心血[18]管风险标志物和其他两种生物标志物后，只有IL-6仍与两种结果显著相关。1.3冠状动脉钙化冠状动脉钙化（CAC）在糖尿病患者中有较高的倾向，无论有无症状，CAC均与[19][20]未来的心脑血管事件密切相关。Raggi等研究了CAC评分对无症状患者（包括903例糖尿病患者和9474例无糖尿病患者）5年随访后的全因死亡率的预后价值，发现CAC[21]是独立预测全因死亡率的独立因素。Moreno等对47个冠状动脉粥样硬化斑块切除标本的类似组织病理学分析显示，与非糖尿病对照组相比，糖尿病患者（13名胰岛素依赖者和34名非胰岛素依赖者）显示出较高的富含脂质的动脉粥样硬化百分比（7±2％）±1％，P=0.01）。此外，巨噬细胞所占的面积更大（糖尿病22±3％，非糖尿病12±1％;P=0.003），血栓形成患病率更高（糖尿病62％，非糖尿病40％;P=0.04），钙化基质面积仅在2型糖尿病患者（12.1±11.2％）较高。微钙化和大钙化被认为是亚临床动脉粥样硬化负荷的众所周知的标志，特别是在糖尿病患者的亚群中。2型糖尿病患者[22]并发钙化的机率更高，慢性肾脏疾病患者以及其他不常见的疾病都会增加。CAC的最早的冠状病变形态是由凋亡平滑肌细胞和基质囊泡（MVs;30-300nm）引起的病理性[23]内膜增厚，出现在富含胆固醇的脂质库中，作为直径0.5~15μm数量级的微钙化。斑块钙化的程度随着病变进展而加剧，通过脂质库的巨噬细胞浸润证实，伴随着凋亡、坏死以及纤维粥样瘤的病变中的钙化。更容易识别的是融合钙的区域，涉及细胞外基质和坏死核心，其可以通过非侵入性成像模式如放射线摄影，磁共振成像和电子束CT而显现。晚期斑块中的钙表现出整合在由胶原蛋白和平滑肌细胞组成的纤维化组织内的片状外观，其可能涉及或不涉及坏死核。糖尿病患者的冠状动脉疾病与坏死核心大小和巨噬细胞和T淋巴细胞的炎性浸润相关，导致弥漫性动脉粥样硬化。复发性斑块破裂的高发病率随后的愈合可能也导致糖尿病阻塞性病变的发展，这进一步表明疾病进展的自然病史归因于更活跃的病变。钙化是糖尿病患者动脉粥样硬化病变的公认的并发症，与斑块负荷增加相关。糖尿病环境通过多种机制促进血管钙化的发展，这些机制包括高血糖引起的氧化应激增加，内皮功能障碍，肾功能诱导的矿物质代谢改变，炎性细胞因子产生增加以及骨髓原代[24]细胞从骨髓释放到循环中。我们对糖尿病性血管疾病认识的持续增长最终将导致开发更好的治疗策略，以延缓其进展并改善这些患者的临床结果。冠心病属于中医“胸痹”范畴，其病因病机与心、脾、肾亏虚，心气不足，气血不畅，脉络瘀阻有关。张仲景首次在《金匮要略•胸痹心痛短气病脉证治篇》中提出“胸痹”之名，“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数”，并首次将胸痹心痛合并论述，胸痹轻症者则“胸中气塞，短气”，重者“胸背痛”，甚至“心痛彻23 青岛大学硕士学位论文[25]背”，背彻痛心。老年患者体质虚弱，加之饮食不节制，气机失调，风寒之邪气内侵等因素可致心脉瘀阻，不通则痛，其病位在心，然与肺、肝、脾、肾有密切关系。主要是本虚标实，虚实夹杂。本虚有气，血，阴，阳亏虚；标实有血瘀、气滞、痰阻、寒凝。气血两虚型则心痛隐隐，时作时止，伴有乏力气短，心悸，活动后加重，语声低弱，口干少津，五心烦热，盗汗，面色少华，舌质红，边有齿痕，苔薄白，脉细缓[26]或结代，此证型一般为老年患者或久病体质虚弱者。治疗则以益气养阴，活血止痛为主。而2型糖尿病属于“消渴”范畴，有研究认为消渴病日久则阴伤及气，气阴两虚，气虚则行血无力，阴虚久则虚火灼津为痰则痰阻，若气阴不断耗伤而伤及于心，心失[27]所用。糖尿病合并冠心病与单纯的糖尿病其发病有所不同，前者是在气、阴虚的基础上，因气虚血行无力而致血瘀，阴虚则痰阻，而且又因实致虚，使五脏受损，长此[28]以往形成恶性循环。它们共同的病因病机，即以气阴两虚为主，兼夹痰浊、血瘀等病因出现胸痹、消渴等症状。2治疗2型糖尿病是冠心病的独立危险因素。尽管药物和干预措施有所改善，但2型糖尿病合并冠心病患者的临床结局仍然较差。CABG在治疗糖尿病合并多支冠状动脉疾病方面优于PCI。然而，选择血运重建策略不仅取决于血管病变的严重及复杂性，还与于患者的自身条件有关。此外，采用药物和非药物治疗的全面风险管理非常重要，同时确认风险管理是否适当实现。最近，新型抗糖尿病药物已被证明具有减少心血管事件的效果，而这与其降血糖作用无关。此外，在糖代谢异常的早期阶段使用运动和饮食的非药物干预可能有益于预防T2DM的发展或进展并降低心血管事件的发生率。2.1血运重建PCI技术的进步促使其用于之前CABG适用的更复杂的病变。然而，2型糖尿病患者的多支血管病变（MVD），CABG仍然优于PCI。2012年，进行了一项大规模随机试验-糖尿病患者未来血运重建评估试验（FREEDOM），总共1900名糖尿病患者被随机分配到主要为第一代DES的PCI或CABG，与CABG组相比，5年平均随访期间PCI组全因死亡率和心肌梗死发生率明显高于CABG组（PCI，26.6％vsCABG，18.7％）[5]。根据这些结果，欧洲心脏病学会最近关于2型糖尿病患者管理的指南指出，对于由SYNTAX评分定义的低复杂性病变患者，MVDPCI是一种IIb类缓解症状指征，作为[29]替代CABG的指标。然而，在FREEDOM试验中，PCI组几乎所有患者都接受了第一代DES治疗，在目前的临床实践中被新一代DES取代。新一代DES已经克服了第一代DES的关键问题;支架内血栓形成，特别是依维莫司洗脱支架（EES）在荟萃分[30]析中与其他DES相比降低了支架内血栓形成的发生率。班加罗尔及其同事报道了68项随机临床试验的荟萃分析，以比较接受CABG和DES（包括SES，PES和EES）24 综述治疗的CAD合并2型糖尿病患者的临床结果，所有接受SES和PES患者的死亡率与[31]CABG相比较均较高，而EES组的死亡率与CABG组相似。这些结果应该谨慎对待，因为它们是从个体临床试验的间接比较中产生的。最近两项临床试验提供了相互矛盾的结果：在EXCEL试验中，比较了低到中级SYNTAX评分患者的EES和CABG疗效，共有1905名患者被随机分配到各组。主要终点是全因死亡，卒中或心肌梗死，EES组和CABG组发生率分别为15.4％和14.5％，EES组的短期事件发生率（30天死亡率，卒中或心肌梗死）较低，主要终点的治疗效果在预先设定的糖尿病亚组分析中是一致[32]的。在BEST试验中，比较多支病变中的EES和CABG，共分析了880名患者，EES和CABG组的主要终点（2年死亡率，心肌梗死或靶血管血运重建）发生率分别为11.0％[33]和7.9％，在糖尿病亚组分析中，EES组的主要终点事件发生率明显较高。两种临床试验的差异可能由不同的人群（左主干病变或多支病变），不同的病变复杂程度和不同的主要终点来解释。然而，考虑到CABG治疗患者中完全血运重建的频率更高以及之前的随机试验结果，CABG将在多支血管疾病中具有更好的疗效。由于冠心病合并糖尿病的临床结局较差，因此无论采取何种血运重建策略，积极的医疗和非药物治疗都是必不可少的。有研究比较了2型糖尿病患者单用药物治疗和[34]PCI或CABG血运重建术的长期临床结果，5年随访期间的心血管事件无显著差异。这些数据表明了糖尿病患者的血糖控制、他汀类药物，血管紧张素II受体阻滞剂，血管紧张素转换酶抑制剂以及抗血小板治疗的重要性。美国糖尿病协会，美国心脏病学会和美国心脏协会管理糖尿病指南推荐以下CAD预防策略：血压130/80mmHg或更低，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）低于100mg/dL（CAD患者低于70mg/dL）和[35]戒烟，然而实际达标率很低。这些结果促使我们不仅坚持以证据为基础的药物治疗的临床实践，而且还应评估风险管理是否适当，能否实现。此外，应进行包括运动，饮食和戒烟在内的非药物治疗。2.2药物治疗冠也病合并2型糖尿病稳定型心绞痛患者的主要治疗措施即药物治疗，以改善缺血缓解症状，预防急性心肌梗死发生。2.2.1常规冠心病药物治疗包括改善心肌缺血缓解症状及改善预防的药物（1）抗血小板药物：阿司匹林通过抑制血栓素A2的生成，降低血小板聚集而发挥抗血小板作用。大规模临床研究证明：阿司匹林在冠心病的一级及二级预防中均可以降低急性心血管事件及死亡的发生率。氯吡格雷通过抑制血小板聚集的ADP途径发挥抗血小板作用。（2）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：抑制肾素血管紧张素系统（RAS），改善和延缓心室重塑，可改善高血压、心肌梗死、左心功能不全及糖尿病患者预后。25 青岛大学硕士学位论文（3）调脂药物：他汀类调脂药物具有降低LDL，抗炎功能，已广泛应用于冠也病的治疗中，大规模临床试验证明：他汀类降脂药用于冠心病的一级二级预防可显著降低急性心肌梗死及死亡的发生率。（4）β受体阻滞剂；通过减慢心率、减弱心肌收缩力和降低血压起到减少心肌耗氧量和增加心肌缺血。可以有效减少心绞痛发作。（5）硝酸盐类和钙通道阻滞剂：前者通过扩张静脉系统减轻心脏前负荷，后者通过扩张动脉系统已减轻心脏后负荷以减轻心肌耗氧量，缓解心绞痛发作。2.2.2降糖药物治疗2型糖尿病被广泛认为是一种进行性疾病，一般来说，服用口服降糖药物期间HbA1c每年上升0.2％-0.3％，提示需要联合治疗。口服降糖药物以每年约5％至10％的速度发生继发性血糖衰竭，磺脲类药物治疗较快，二甲双胍中等，噻唑烷二酮类药[36]物最慢。疾病进展主要归因于β细胞功能障碍加重，但也可能是由于进行性肥胖，缺乏运动，并发疾病和治疗不依从性。对于没有实现血糖目标的患者可以有多种治疗选择，2型糖尿病治疗的首选二甲双胍，不适合二甲双胍治疗者可选择α-糖苷酶抑制剂或胰岛素促泌剂。一线治疗不达标者，可选用胰岛素促泌剂、α-糖苷酶抑制剂、二肽基肽酶IV（DPP-4）抑制剂或噻唑烷二酮类（TZDs）等二线治疗药物。一种降糖药物控制不佳时，应考虑选择第二种或者第三种药物，选择第二种和第三种制剂的考虑因素是基于疗效、副作用、低血糖风险、体重变化和成本。在确诊心脏病的患者中，谨慎避免低血糖。当合并有心力衰竭、慢性肾脏疾病和肝功能障碍时，应注意改变糖尿病的治疗方案。自20世纪50年代以来，磺脲类药物一直是口服降糖药的主流，它们最初非常有效，但二次失败率很高，主要的不良反应就是低血糖。噻唑烷二酮类药物可改善胰岛素敏感性，可能导致射血分数低的患者发生体液潴留和心力衰竭，若能耐受，它们对改善血糖控制效果较好。尽管在大血管事件前瞻性临床试验研究中，吡格列酮在减少主要不良心血管事件方面表现出某种益处，罗格列酮评价的糖尿病患者心血管结局和调节（RECORD）试验中未观察到罗格列酮对心血管的影响，吡格列酮对血脂的影响[37]优于罗格列酮。噻唑烷二酮类药物也可能增加长骨骨折的风险，特别是女性患者，且有个人或家族膀胱癌病史的患者应避免使用吡格列酮。胰岛素适合作为二线或三线治疗药物，在存在明显的高血糖、明显的体重减轻或其他高血糖症状、严重并发症或预期手术的情况下，胰岛素将是最合适的二线治疗。然而，即使在患有早期糖尿病的[38]患者中也可以安全使用胰岛素。胰岛素给药可以经常调整以达到血糖目标、减少低血糖的发生，但胰岛素给药与低血糖和体重增加的风险增加有关。因此，在没有严重症状的情况下，在考虑使用胰岛素之前，其他抗高血糖药物往往受到青睐。除3种药物组合外，应该强烈考虑转用基于胰岛素的疗法，尤其是对于已经接受多药治疗的患26 综述者，这对于坚持治疗具有挑战性。最初优选具有每日一次长效胰岛素的基础胰岛素，因为它可以使低血糖最小化并且可以与大多数其他疗法组合使用。如果需要多次每日注射，则应重新评估和简化口服降糖药物治疗方案。一些需要每日多次胰岛素注射的患者可能会发现使用皮下胰岛素输注泵更容易输送胰岛素。[39,40]大规模随机试验表明，强化血糖控制并不能持续减少心血管事件。基于肠促胰岛素的疗法是可用于治疗高血糖的新方法。肠促胰岛素是在小肠中产生的激素，其增强葡萄糖刺激的胰岛素分泌并抑制葡萄糖刺激的胰高血糖素抑制。二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂口服给药，并且是经认可的口服降血糖药中的降血糖效力中等，低血糖风险低且耐受性良好。相比之下，胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂通过皮下注射施用，非常有效地用于降低血糖而没有低血糖，并诱导饱腹感和体重减轻。消化道副作用如恶心，呕吐限制了他们在一些患者中的使用。随机对照试验的荟萃分析[41]表明，使用DPP-4抑制剂与GLP-1受体激动剂一样可能有保护心血管事件的作用。虽然DPP-4抑制剂受专利保护且成本更高，但其心血管效应可能将这些药物转向优选的二线治疗。如果正在进行的心血管结果试验显示出明显的益处，那么GLP-1受体激动剂可能会转向一线药物。它们是可用于降低血糖的更有效的药物，在缺乏胰岛素临时疗法的情况下不会导致低血糖，与适度的体重减轻相关，并且对心血管危险因素具有有利影响。当通过注射给药时，每周一次给予艾塞那肽可以提高依从性和患者满意度。GLP-1受体表达于心肌细胞，内皮细胞，巨噬细胞以及调节心血管功能的中枢和外周神经系统区域。因此，GLP-1受体激活对心脏和血管系统具有直接和间接的作用[42]。另一种新型降糖药物是钠葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂，其降低了肾脏葡萄糖的重吸收并导致尿葡萄糖排泄和尿量增加。Empagliflozin是SGLT2的一种选择性抑制剂，可降低糖化血红蛋白及收缩压而不会引起心率和体重的增加。2015年，EMPA-REGOUTCOME试验报告了一项惊人的结果，其目的是检测empagliflozin与标准治疗疗法相比对心血管事件的影响。他们证明了empagliflozin在减少心血管事[43]件方面的优越性，特别是心血管事件死亡和心力衰竭住院治疗方面。2.2.3其他药物治疗血脂异常也是冠心病的独立危险因素之一，当2型糖尿病合并血脂异常时心血管[44]事件的发生率会进一步增高，因此2型糖尿病合并血脂异常应当积极干预。对于已经发生动脉粥样硬化性心血管疾病的2型糖尿病患者，无论血脂水平如何，均应开始使用他汀类药物控制血脂。对于已经发生心血管并发症的2型糖尿病患者，LDL水平应当＜1.8mmol/L，单一他汀类药物不能达标者，可以考虑联合其他调脂药物。ACCORD降脂治疗试验研究了2型糖尿病患者联合应用他汀类和贝特类药物的疗效，结果发现联合应用他汀类和贝特类降脂药物比单一应用他汀类药物可以使伴有心血管高危因素[45]的2型糖尿病患者获益更多。高血压与糖尿病均为心血管疾病的危险因素，当两者27 青岛大学硕士学位论文并存时将会对心血管系统产生更大危害。因此2型糖尿病合并高血压也应当在改变生活方式的同时积极启动降压药物。目前常用的5类降压药物包括血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、β受体阻滞剂、钙拮抗剂和利尿剂。糖尿病患者在选择降压药物时，不仅要考虑到降压效果和靶器官保护，还应当注意药物对血糖的影响。针对出现微量蛋白尿的2型糖尿病患者，排除禁忌后，无论有无高血压，均应开始应用ACEI或ARB药物。合并高血压的此类患者，排除禁忌后，应采用以ACEI或ARB药物为基础的降压治疗方案。2.2.4中药治疗近年来，随着中医药临床试验广泛开展，逐渐发现中医药在通过扩张冠状动脉、改善心肌缺血、降低心肌耗氧量、改善血管内皮功能、调节脂质代谢等多途经、多层次、[46-48]多靶点在预防冠心病中发挥作用。近年来，多项研究表明，中西医结合治疗心血管疾病合并糖尿病能够显著提高疗效，其可能机制在于中药的多靶点治疗的特性。养[49]心氏片为中药复方制剂，研究表明它具有改善心功能、影响血流动力学、预防动脉粥样硬化等作用机制，从而治疗心绞痛、纠正心律失常、改善心力衰竭、控制高血压、降低血糖等。养心氏片含有人参、丹参、葛根、黄芪、淫羊藿、当归、地黄、黄连、葛根、山楂等13味中药成分，其中黄芪、人参补气行血，当归、丹参又具活血作用，[49]黄连能兴奋心脏，地黄有强心利尿降血糖作用。现代药理研究表明，丹参和黄芪具有强心作用，增加心肌携氧能力，对缺血心肌有明显保护作用；可增强心功能，提高心输出量和冠脉血流，增加左心室射血分数，改善心脏功能，显著改善慢性心衰及心绞痛症状。诸药合用能更好的起到补气活血化瘀止痛降血糖改善心律失常，改善[50][51]心功能缓解心绞痛功效，提高运动耐力改善生活质量。国内一项研究表明，养心氏片联合常规西药治疗冠心病合并糖尿病能够显著的改善患者的临床症状，并且可以控制空腹及餐后血糖，减轻患者口干乏力症状，安全性好不良反应发生率较少，具有[52]较好的临床效果，适合长期作为二级预防用药来服用。冠心病合并2型糖尿病的病理生理机制复杂，而具备多靶点治疗的中药可以作用于疾病的许多环节，随着中医药认识的逐渐深入，中西医结合治疗可能会更加广泛用于冠心病合并2型糖尿病患者。鉴于2型糖尿病患者常合并大血管和微血管并发症，并且冠心病患者的临床结局很差，所以在2型糖尿病的早期阶段[如葡萄糖耐量降低（IGT）]需要干预措施。然而，尚未完全阐明CAD患者的IGT是否可作为二级预防的治疗目标。此外，包括SGLT2抑制剂和GLP-1受体激动剂在内的抗糖尿病药物对减少糖尿病进展或该亚组患者心血管事件发生率的作用尚未确定。即使在IGT患者中，非药物治疗如营养和运动也很重要。2.3非药物治疗28 综述最近一项报道显示，在第一年体重下降至少10%的患者比体重增加或者体重稳定[53]患者的心血管事件的发生率明显下降，而且心力衰竭等次级终点事件也相应减少。在生活方式干预的试验中，很大程度依赖于患者的主动性。有研究表明，针对合并有阵发性房颤的肥胖患者，体重减轻能够缓解心室肥厚、减少心房体积并增强心脏的顺[54]应性；代谢异常导致的左室功能障碍也可通过生活方式干预来逆转。合理饮食与适量运动是控制体重最安全有效的方法，2型糖尿病患者应努力使体重指数（BMI）控制2在19.0-23.9kg/m。大量临床试验已经证实，吸烟可以增加心血管事件的发生率。与不吸烟人群相比，吸烟可以对2型糖尿病患者的预后产生显著不良影响，包括加速微血管并发症以及大血管并发症，使得预期寿命下降。因此，冠心病合并糖尿病患者应注重生活方式的干预，至少应包括合理饮食、适量运动和戒烟3个方面。2.4心脏康复训练心脏康复运用多种协同的、有目的的措施，包括多种药物的及非药物的来干预不良心脏病危险因素。如康复评估、训练运动、指导饮食、生活习惯、规律个体化用药、定期检测各项指标等，以提高患者运动耐量，生活质量，预防心血管事件发生。心脏康复中除了药物康复，运动训练是心脏康复的最主要的措施,药物主要通过调控患者心率、改善心肌能量代谢、増强心肌收缩力、降低外周血管和冠脉阻力及増加骨骼肌摄氧能力影响运动耐量。运动训练能够增强心脏病患者血管调节能力，提高心脏输出量、[55]骨骼肌收缩能力和摄氧量，从而有效提高患者的心肺耐力，提高患者运动耐量。冠心病的危险因素包括糖尿病、高血压病、高脂血症、肥胖、吸烟等，大量研究表明康复运动可以有效控制血糖降低HBA1C，降低血压血脂及控制体重，通过控制危险因素[56]从而降低冠心病的发病率，也可以降低冠心病死亡率和总死亡率。研究表明康复运动还可以降低冠心病患者PCI术后炎症因子水平，改善免疫功能，抑制新生内皮的增[57-59]生，改善血管内皮功能，减少支架内再血栓的发生，增加心肌的灌注。心脏康复运动形式包括有氧运动、抗阻运动、柔韧性训练，其中以监控下的有氧运动为主。积极的有氧运动可以控制体重、降低胆固醇、缓解压力、减少吸烟率，从而改善冠脉侧支循环，改善心肌缺血，缓解心绞痛，预防心肌梗死发生；还可以增强骨骼肌的摄氧能力，增强骨骼肌耐力，改善周围循环。冠心病合并糖尿病的病理生理机制非常复杂，目前为止尚未完全明确，已知机制包括心肌功能障碍、炎症及钙化等，以上几个过程又相互影响，具体病理生理机制有待进一步探索。2型糖尿病患者发生冠状动脉疾病的风险高于非2型糖尿病患者，而且尽管药物治疗及其他干预措施有所进步，2型糖尿病患者的临床转归仍然很差，这取决于它复杂的而独特的病理生理机制。合适的冠状动脉血运重建治疗方法的选择以及用于综合风险管理的最佳药物治疗可以改善其预后。当选择冠心病合并2型糖尿病患者的血运重建策略时，不仅要根据病变的复杂程度，还要根据患者的特点进行个体化治疗。29 青岛大学硕士学位论文新型抗糖尿病药物（SGLT2抑制剂和GLP1拮抗剂）可能有助于减少心血管事件，这可能在最佳药物治疗中发挥重要作用，调脂、降压以及中西医结合中药治疗也可以改善患者的预后。此外，合理饮食、适量运动和戒烟等非药物干预也可能有助于预防动脉粥样硬化的发展和进展，从而减少不良心血管事件的发生。结合积极的康复训练可以增加患者的活动耐力，改善心肺功能，缓解患者焦虑症状，使患者有积极乐观的心态，能够回归社会正常工作。3.结语随着人们的生活水平、生活方式的变化引发的冠心病、糖尿病、高血压病高脂血症等疾病逐年增多，导致急性心血管事件及死亡率也逐渐增多。因而，现代社会对心脏康复的需要日渐迫切，心脏康复疗法包括药物及非药物等越来越受到人们的重视，尤其是中药在冠心病的二级预防治疗及康复中研究越来越多。然而，心脏康复医学是一门在理论与实践相互促进中发展着的科学。尤其我国心脏康复医学目前还正处于起步阶段，需要我们进一步努力探究，加以完善。目前，人们已经公认康复训练不仅能够降低冠心病患者的危险因素、再住院率和死亡率，还能够提高患者的运动耐量和生活质量，节约医疗资源和成本。虽然，在国内心脏康复也有开展，但是，真正有效地的开展心脏康复还是很少，因此，首先我们医护人员要重视心脏康复，同时加大宣传力度，积极开展心脏康复的研究工作，通过研究成果努力推进我国心脏康复事业及中西医结合的发展。30 综述参考文献综述参考文献[1]EngelenSE,vanderGraafY,Stam-SlobMC,GrobbeeDE,etal.Incidenceofcardiovasculareventsandvascularinterventionsinpatientswithtype2diabetes[J].Internationaljournalofcardiology.2017,248:301-7.[2]OfstadAP.Myocardialdysfunctionandcardiovasculardiseaseintype2diabetes[J].Scandinavianjournalofclinicalandlaboratoryinvestigation.2016,76(4):271-81.[3]DonahoeSM,StewartGC,McCabeCH,MohanaveluS,MurphySA,CannonCP,etal.Diabetesandmortalityfollowingacutecoronarysyndromes[J].Jama.2007,298(7):765-75.[4]IakovouI,SchmidtT,BonizzoniE,etal.Incidence,predictors,andoutcomeofthrombosisaftersuccessfulimplantationofdrug-elutingstents[J].Jama.2005,293(17):2126-30.[5]FarmerJA.Strategiesformultivesselrevascularizationinpatientswithdiabetes:theFREEDOMtrial[J].Currentatherosclerosisreports.2014,16(7):426.[6]KuusistoJ,LaaksoM.Updateontype2diabetesasacardiovasculardiseaseriskequivalent[J].Currentcardiologyreports.2013,15(2):331.[7]THM.Diabeticheartdisease[J].Heart2006,92:296–300.[8]FromAM,ScottCG,ChenHH.Thedevelopmentofheartfailureinpatientswithdiabetesmellitusandpre-clinicaldiastolicdysfunctionapopulation-basedstudy[J].JournaloftheAmericanCollegeofCardiology.2010,55(4):300-5.[9]BodigaVL,EdaSR,BodigaS.Advancedglycationendproducts:roleinpathologyofdiabeticcardiomyopathy[J].Heartfailurereviews.2014,19(1):49-63.[10]ShimCY,ParkS,ChoiEY,KangSM,ChaBS,HaJW,etal.Isalbuminuriaanindicatorofmyocardialdysfunctionindiabeticpatientswithoutovertheartdisease?AstudywithDopplerstrainandstrainrateimaging[J].Metabolism:clinicalandexperimental.2008,57(4):448-52.[11]BurkeAP,KolodgieFD,ZieskeA,FowlerDR,WeberDK,VarghesePJ,etal.Morphologicfindingsofcoronaryatheroscleroticplaquesindiabetics:apostmortemstudy[J].Arteriosclerosis,thrombosis,andvascularbiology.2004,24(7):1266-71.[12]MirzaS,HossainM,MathewsC,MartinezP,PinoP,GayJL,etal.Type2-diabetesisassociatedwithelevatedlevelsofTNF-alpha,IL-6andadiponectinandlowlevelsofleptininapopulationofMexicanAmericans:across-sectionalstudy[J].Cytokine.2012,57(1):136-42.[13]DaneshJ,KaptogeS,MannAG,SarwarN,WoodA,AnglemanSB,etal.Long-terminterleukin-6levelsandsubsequentriskofcoronaryheartdisease:twonewprospectivestudiesandasystematicreview[J].PLoSmedicine.2008,5(4):e78.[14]WuH,WuM,ChenY,AllanCA,PhillipsDJ,HedgerMP.Correlationbetweenbloodactivinlevelsandclinicalparametersoftype2diabetes[J].Experimentaldiabetesresearch.2012,2012:410579.[15]YndestadA,UelandT,OieE,FlorholmenG,HalvorsenB,AttramadalH,etal.ElevatedlevelsofactivinAinheartfailure:potentialroleinmyocardialremodeling[J].Circulation.2004,109(11):1379-85.[16]UelandT,AukrustP,AakhusS,SmithC,EndresenK,BirkelandKI,etal.ActivinAandcardiovasculardiseaseintype2diabetesmellitus[J].Diabetes&vasculardiseaseresearch.2012,9(3):234-7.[17]OfstadAP,GullestadL,OrvikE,AakhusS,EndresenK,UelandT,etal.Interleukin-6andactivinAareindependentlyassociatedwithcardiovasculareventsandmortalityintype2diabetes:the31 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攻读学位期间的研究成果攻读学位期间的研究成果于雪莲，张雪娟.养心氏片对老年冠心病合并2型糖尿病的临床疗效中国社区医师2018.02（6）35 青岛大学硕士学位论文致谢两年余充实而紧张的学习生活已接近尾声，值此论文完成之际，谨向两年来一直关心、帮助、支持我的老师和同学们表达最衷心的感谢！衷心感谢张雪娟教授对我的精心指导和谆谆教诲。您严谨的治学态度、精湛的医术和高尚的医德，终将对我的一生产生深远的影响。衷心感谢青大附院心血管内科和北院综合内科的各位老师们在临床实习工作中给予的悉心指导。36 学位论文独创性声明、学位论文知识产权权属声明37
