农业专业合作社申请表

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1、农民专业合作社设立登记申请书名称宿松县罗汉山村茶叶种植加工合作社备选名称（请选用不同字号）1.宿松县罗汉山村高山茶叶合作社2.宿松县罗汉山村野生蔬菜合作社住所宿松县北浴乡罗汉山村委会邮政编码246514联系电话13866046626成员出资总额叁万元（30000.00元）业务范围1、茶叶、野生茶叶；2、雨花菜；3、竹笋干；4、苦菜。法定代表人姓名何祥文成员总数：9（名）其中：农民成员：9（名）所占比例：100%企业、事业单位或社会团体成员：（名）所占比例：%本农民专业合作社依照《中华人民共和国农民专业合作社法》、《中华

2、人民共和国农民专业合作社登记管理条例》设立，提交文件材料真实有效。谨对真实性承担责任。法定代表人签名：2011年10月18日农民专业合作社设立登记提交文件目录序号文件名称份数1法定代表人签署的农民专业合作社设立登记申请书2全体设立人签名、盖章的设立大会纪要3全体设立人签名、盖章的章程4法定代表人、理事的任职文件法定代表人、理事的身份证明5全体出资成员签名、盖章的出资清单6法定代表人签署的成员名册成员身份证明复印件7住所使用证明8指定代表或者委托代理人的证明9名称预先核准通知书（经名称预先核准的须提交）10登记前置许可文

3、件（业务范围涉及前置许可的须提交）经办人签名：年月日注：经办人为全体设立人指定代表或者委托代理人。指定代表或者委托代理人的证明指定代表或者委托代理人姓名：指定代表或委托代理人的权限：同意□不同意□修改有关表格的填写错误。指定或者委托的有效期限：自年月日至年月日指定代表或委托代理人联系电话固定电话：移动电话：（指定代表或委托代理人身份证复印件粘贴处）委托人（全体设立人□法定代表人□清算组全体成员□）签名或盖章：年月日注：1.指定代表或者委托代理人的权限按授权内容自行填写，主要包括：办理名称预先核准、设立登记、变更登记、注

4、销登记或备案等；指定代表或者委托代理人更正有关材料的权限，选择“同意”或“不同意”并在□中打√。2.在选择的委托人类型□中打√，委托人是自然人的由其签名；委托人是法人的由其盖章。3．指定代表或者委托代理人证件复印件应当注明“与原件一致”并由本人签名或者单位盖章。4.委托人签名、盖章写不下的，可另备页面签名、盖章。特别提示：经办人为法定代表人的，不必向登记机关提交此证明。农民专业合作社法定代表人登记表姓名何祥文联系电话13866046626现住所宿松县北浴乡罗汉山村新屋屋邮政编码246514居民身份证号码34282619

5、5208287515（身份证复印件粘贴处）《中华人民共和国农民专业合作社法》第三十条规定：“农民专业合作社的理事长、理事、经理不得兼任业务性质相同的其他农民专业合作社的理事长、理事、监事、经理。”第三十一条规定：“执行与农民专业合作社业务有关公务的人员，不得担任农民专业合作社的理事长、理事、监事、经理或者财务会计人员。”本人符合《中华人民共和国农民专业合作社法》第三十条、第三十一条的规定，并对此承诺的真实性承担责任。法定代表人签名：年月日农民专业合作社成员出资清单项目序号出资成员姓名或名称出资方式出资额（元）出资成员签

6、名或盖章1何祥文现金200002赵绍先现金20003赵代朋现金10004赵正安现金10005何祥林现金10006吴梦华现金10007洪流现金10008洪金娥现金20009汪连珍现金1000成员出资总额：30000.00（元）法定代表人签名：20101年10月18日填写农民专业合作社成员出资清单须知1.出资方式：农民专业合作社成员以货币作为出资的填写“货币”。以实物、知识产权等可以用货币估价并可以依法转让的非货币财产作为出资的，填写非货币财产的具体种类，如房屋、农业机械、注册商标等。2.出资额是成员以货币出资的数额，或者

7、成员以非货币财产出资由全体成员评估作价的货币数额。3.出资成员是自然人的由其签名，是单位的由其盖章。单位盖章可以加盖在出资清单的空白处。4.因出资成员多出资清单写不下的，可另备页面载明。5.应当使用钢笔、毛笔或签字笔工整地填写表格和签名。农民专业合作社成员名册项目序号成员姓名或名称证件名称及号码住所成员类型1何祥文342826195208287515北浴乡罗汉山村新茶组农民2赵绍先342826196803277519北浴乡罗汉山村新茶组农民3赵代朋34282619630524751X北浴乡罗汉山村新茶组农民4赵正安34

8、0826195805157514北浴乡罗汉山村新茶组农民5何祥林342826196509117514北浴乡罗汉山村新茶组农民6吴梦华340826198011206461北浴乡罗汉山村苏岭组农民7洪流34082619791201645X北浴乡罗汉山村黄洪组农民8洪金娥342826196104167521北浴乡罗汉山村新茶组农民9汪连