6熊丽娟外科手术部位感染预防与控制质量管理评价标准

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1、院感质控标准，湖北省SSI预防与控制质量管理评价标准（what，how)院感质控标准（普遍需遵循的部分）ICU，手术室，血透室，感染科，消毒供应中心，产房，导管室，新生儿，口腔，检验科，内镜室，医疗废物暂存处等（专业化的要求）22个具体文件（选取适合本科室的项目，抗生素—医务处）院感通讯（病原菌检测与耐药分析）学习和培训记录（全院+科室，做过的事要留下痕迹）SOP（选取适合本科室的项目）质控反馈意见表（复印件,双签名）院感文件夹外科手术部位感染预防与控制质量管理评价标准协和医院院感科熊莉娟美国每年约进行3000万例手术，SSI发生率约为2%SS

2、I为美国院内感染的第二大原因（约占院内感染总数的38%）SSI患者的死亡率约为非SSI患者的2倍，每年因SSI死亡20000例以上美国的SSI发生率更长的住院天数(7.3~10天)更高的医疗费用(2倍）增加死亡率（2-11倍）医护人员的压力病人满意度下降外科手术部位感染导致1999年美国CDC发布《手术部位感染预防指南》2021年英国国家卫生部发布了《手术部位感染预防与治疗指南》2021年香港卫生防护中心的《手术部位感染预防指南》2021年澳大利亚卫生署《手术部位感染预防指南》2021年我国卫生部《外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）》指

3、南WHO国际性计划“全球患者安全挑战”项目中“清洁的照护更安全”、“清洁手术拯救生命”等美国的“全国手术部位感染预防计划（SIP）”、“外科医护改进计划”美国的SIP计划主要采取“预防性使用抗菌药物、对心脏手术患者进行血糖控制、采取适当方式去毛以及对结直肠手术患者进行术中保温”四项措施，使SSI发生率降低了27%WHO通过各种教育项目、快速手消的使用以及接受安全的手术也有效地控制了了SSI的发生。多模式干预措施———“集束式”（bundle）措施我国目前依然没有统一的SSI监测规范2021年发布了《外科手术部位感染控制指南》（试行）加大了抗菌药

4、物使用的整治力度，有效规范了抗菌药物的使用对于术前沐浴、血糖控制、术中保温、吸氧等尚未建立规范化的操作规程，没有普及实施评价内容1、对本院开展的手术种类的SSI危险因素进行风险评估，掌握本院高危手术种类并有防控措施分值:2评价方法查相关资料，无分析不得分，无防控措施扣1分医院感染管理质量控制中心湖北省SSI预防与控制质量管理评价标准医院感染监测规范评价内容2、有SSI管理制度和防控标准操作规程，内容切合医院实际分值:2评价方法随机抽查2个手术科室的资料，缺1项扣1分与医院实际不符扣0.5分湖北省SSI预防与控制质量管理评价标准评价内容3、对手术

5、科室医务人员进行SSI防控基本知识培训分值:4评价方法随机抽查2个手术科室的培训记录及2名医生无记录不得分，回答不出扣2分/人，回答不全面扣1分/人湖北省SSI预防与控制质量管理评价标准评价内容4、开展2种以上SSI目标性监测，手术科室医生知晓感染率及改进措施分值:4评价方法在开展SSI目标性监测的手术科室查资料并随机抽查2名医生，无资料不得分，回答不出扣2分/人，回答不全面扣1分/人湖北省SSI预防与控制质量管理评价标准评价内容5、手术人员外科手消毒规范分值:5评价方法在手术室随机观察5名手术人员的外科手消毒不规范扣1分/人湖北省SSI预防与

6、控制质量管理评价标准评价内容6、手术室所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具和物品，包括外来医疗器械，由CSSD集中管理，或回收，集中清洗、消毒、灭菌和供应分值:5评价方法查看相关记录，不符合要求不得分湖北省SSI预防与控制质量管理评价标准评价内容7、无特殊情况，择期手术患者术前住院时间≤48h分值:5评价方法随机抽查归档病历10份，不符合要求扣0.5分/份湖北省SSI预防与控制质量管理评价标准评价内容8、择期手术患者手术时，手术部位以外感染应已治愈分值:2评价方法随机抽查归档病历10份，不符合要求扣1分/份湖北省SSI预防与控制质量管理

7、评价标准评价内容9.择期手术患者术前必须检查空腹血糖，发现空腹血糖异常或有糖尿病病史的患者手术前1日空腹血糖须控制在≤11.1mmol/L以内分值:10评价方法随机抽查归档病历10份，无血糖结果不得分血糖超标扣0.5分/份湖北省SSI预防与控制质量管理评价标准评价内容10、不要常规去除手术切口及其周围的毛发确需去除时，宜手术当日剪毛，不应剃毛分值:10评价方法随机抽查归档病历10份，若备皮查看备皮用具及时间，不符合要求扣1分/份未备皮视为合格湖北省SSI预防与控制质量管理评价标准√√√评价内容11、围术期有抗菌药物预防性使用指征者：（1）术前一

8、剂切皮前30min-120min内或麻醉诱导期给予（2）种类和剂量合理（3）手术时间＞3h或者手术时间长于所用抗菌药物半衰期的或者失血量大于1500毫