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【学生返校】体温检测及健康信息登记表

【学生返校】体温检测及健康信息登记表

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时间：2022-04-21

【学生返校】体温检测及健康信息登记表_第1页
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1、学校体温检测及健康信息登记表一、基本信息姓名身份证号手机号1、2、居住地省市县（区）小区二、体温检测记录：14天“早、中、晚”体温检测数据16日17日18日19日20日21日22日23日24日25日26日27日28日29日三、健康状况入学当天体温是否正常有无下述症状1、发热2、咳嗽3、咽痛4、咳痰5、胸痛6、肌肉酸痛7、腹泻8、其他。有无其他症状四、行程情况始发地省市县（区）具体地点途径地（具体到停留服务区）交通方式同行人员姓名及身份证号本人承若以上提供的资料真实准确，如有不实，本人愿意承担由此引起的一切后果及法律责任。填表人：填表时间：年月日

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