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密级４．硕士学位论文⑩某市学校结核病防控措施效果研究作者姓名：王希晨指导教师：周令学科专业：社会医学与卫生事业管理大连医科大学 中图分类号Ｒ１９５．４密级某市学校结核病防控措施效果研究Ｓｔｕｄｎｔｈｅｅｆｆｅｃｔｖｅｎｅｓｓｏｆｓｃｈｏｏｙｏｉｌｔｕｂｅｒｃｕｌｏｓｉｓｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎａｎｄｃｏｎｔｒｏｌｍｅａｓｕｒｅｓｉｎａｃｉｔｙ王希晨计：学位论文：５９页表格：６个３插图：幅指好教师：周令教授中请学位级别：硕士学位学科（专业）：社会医学与卫生事业管理二？一一培＃单位：大连医科大学公共卫生学院完成时间：八年月答辩委员会主席： 独创性声明？本人郑重声明：所呈交的孚位论文足本人在指导教师指导下进行的研究工作及所取得的研％成果。除了文屮特别加以标注和致谢的地，也方外，论文中不包含其他人已经发表或撰写过的研究成果不包含为获得大连匿科人学或其它教ｆｒ机构的学位或证书而使用过的村料：与我一同工作的同志对本研究所做的任何贡献均己在论文屮作了明确的说明并表示谢意。学位论文作者签名：签宇日期：年ｒ月＾八口 关于学位论文使用授权的说明，同意学校保留本学位论文作者完全了解学校有关保留、使用学位论文的规定。本并向国家有关部门或机构送交论文的复印件和电子版，允许论文被查阅和借阅进行检人授权大连医科大学可以将本学位论文的全部或部分内容编入有关数据库保存和汇。编本学位论文影、或扫描复制手段，可印印等以采用缩索“”）ｖ：于框内打（请在相应方本学位论文以下属。□本授权书．，年解密后适用１密在保＿＜２．不保密０《＾２０年月期签：曰者名作＞＾：名日加年ｒ月日期：导师签名 目录一、摘要…..…………………………………………….....…..……………1（一）中文摘要…...…………………..…………………………………1（二）英文摘要…………………………….....…………………………4二、正文………………..………………..…….……………………………8（一）前言………………………………….……………………………81.研究背景..................................................................................82.研究目的................................................................................113.研究意义................................................................................11（二）内容与方法...................................................................................111.研究内容................................................................................112.资料来源................................................................................123.研究方法................................................................................134.基本术语................................................................................14（三）结果………………………………….………………………..…151.某市学校结核病防控措施内容分析....................................152.某市学校结核病防控措施实际效果....................................18（四）讨论……..………………………….…………..………………261.新生入学结核病体检筛查结果讨论....................................262.密切接触者筛查结果讨论....................................................273.高风险学校监测筛查结果讨论……....................................28 4.针对学生LTBI的预防性治疗效果讨论..............................295.结核病相关知识教育效果讨论………................................306.某市学校结核病防控措施联合作用评价……....................31（五）建议…..………..……………………………………..…..…….321.提升对LTBI筛查的精确性………......................................322.扩大学校结核病监测范围…………....................................333.进一步评估预防性治疗的合理性和经济性........................344.丰富结核病知识教育的内容和途径....................................35（六）结论…………………………..…………………………..…….36（七）研究局限性…………………………………..……..………….37（八）参考文献……………………………………………..…..…….38三、综述…………..…………………………………………….…………45（一）综述…..…………………………..………..………….…………45（二）参考文献……………………………...........…………...…….…53四、攻读学位期间发表文章情况……………………...………....………58五、致谢…..…………………………………………………….…………59 大连医科大学硕士学位论文某市学校结核病防控措施效果研究中文摘要目的：本研究旨在对某市学校结核病防控措施进行分析。通过分析该市各年学校结核病发病率及各种相关指标，评估该市各项学校结核病防控措施的实施效果。从论证各项措施对该市学校结核病发病率的影响角度，分析各措施存在的优势与不足，提出进一步完善各项措施的针对性建议，为探索构建我国学校结核病防控体系提供科学依据和经验支持。方法：通过专家访谈法获知某市学校结核病防控措施的具体内容。收集该市从2012年1月1日至2016年12月31日上报的，各级各类学校的学生结核病病例报告发病信息、筛查信息等资料，以体检受检率、强阳性率、结核病续发率和学校结核病报告发病率等作为指标，从每种措施对学校结核病防控工作产生的作用角度，分析该市各项学校结核病防控措施的实施效果。利用Excel2007对相关数据进行记录，通过描述性分析、相关分析、卡方检验和非参数秩和检验对相关数据资料进行统计分析，所有统计分析均使用SPSS22.0软件包。结果：1.某市学校结核病防控措施的内容主要包括新生入学结核病体检筛查；密切接触者筛查；高风险学校监测筛查；针对结核病潜伏感染者的预防性治疗；结核病相关知识教育。2.某市2012-2016年共接收入学新生1,119,006人次，共筛查入学新生845,716人次，占75.58%，各年份筛查率差异具有统计学意义（χ2=67480.148，P＜0.05）。共筛查出TST强阳人数26,206人次，总强阳性率30.9%，各年份差异具有统计学意义（χ2=925.154，P＜0.05）。共筛查出活动性肺结核患者291人次，总发病率34.41/10万，各年份发病率差异具有统计学意义（χ2=41.831，P＜0.05），呈下降1 大连医科大学硕士学位论文趋势（χ2=16.985，P＜0.05）。3.某市2012-2016年共出现新发学生结核病病例1230例，产生密切接触者共计90,168人次，共对其中84,322人次进行了筛查，占93.52%，各年份筛查率差异具有统计学意义（χ2=1819.574，P＜0.05）。2012-2016年共出现续发病例158起，总续发率175.23/10万，各年份续发率差异有统计学意义（χ2=17.195，P＜0.05），呈下降趋势（χ2=14.299，P＜0.05）。4.某市首批接受高风险学校监测筛查的5所学校2012-2016年各年份总报告发病率差异具有统计学意义（χ2=68.055，P＜0.05）。5所学校被纳入高风险学校监测筛查后，当年发病率均出现下降。有2所学校在已经被排除出“存在高结核病暴发风险学校”的情况下，结核病发病率仍继续下降。5.某市2013-2016年共通过密切接触者筛查检出LTBI学生6225人次，接受预防性治疗的LTBI共计1891人次，占30.38%。由散发病例产生的LTBI共计894人次，共121人完成治疗，占13.53%；由聚集性疫情产生的LTBI共计997人次，共632人完成治疗，占63.39%。散发病例产生的LTBI的完成治疗率与由聚集性疫情产生的LTBI相比，二者差异具有统计学意义（χ2=448.892，P＜0.05）。2013-2016年预防性治疗有效保护人数共计452人次，占检出LTBI总数的7.26%。6.某市2012-2016年学校结核病平均就诊时间为18.30±27.07天，各年份就诊时间差异不具有统计学意义（H=7.300，P＞0.05）。5年间共产生就诊延迟例数476例，总就诊延迟率34.29%。各年就诊延迟率差异不具有统计学意义（χ2=5.064，P＞0.05）。7.某市2012-2016年学校结核病报告发病率分别为31.61/10万；31.90/10万；27.84/10万；27.15/10万和26.22/10万，各年份学校结核病报告发病率差异具有统2 大连医科大学硕士学位论文计学意义（χ2=18.453，P＜0.05）。呈下降趋势（χ2=8.033，P＜0.05）。通过实施各项防控措施，学校结核病报告发病率以年递降率17.05%的速度下降。结论：新生入学结核病体检筛查的主要作用是为了防止输入性病例在校内传播；实施标准化密切接触者筛查流程能够促进学校结核病续发率下降；高风险学校监测筛查能够长期有效地降低学校结核病发病率；学生对预防性治疗依从性不佳，有效保护人数少；学生就诊延迟率较高。通过实施这五种学校结核病防控措施能够降低该市学校结核病发病率，未来应从更新筛查工具，扩大监测范围，评估预防性治疗的合理性和经济性，丰富结核病知识教育的内容这四个方面继续对各项措施进行完善。关键词：学校学生结核病防控措施3 大连医科大学硕士学位论文StudyontheeffectivenessofschooltuberculosispreventionandcontrolmeasuresinacityAbstractObjective:Thepurposeofthisstudyistoanalyzetheincidenceoftuberculosis(TB)andrelatedindicatorsinvariousyearssincetheimplementationofschoolTBpreventionandcontrolmeasuresinacity,evaluatetheimplementationeffectofrelevantmeasures,andanalyzetheimplementationlogicofTBpreventionandcontrolmeasuresinschools.Fromtheperspectiveoftheinfluenceoftheimplementationofeverymeasureontheincidenceoftuberculosisinthecity,theadvantagesanddisadvantagesofthemeasureswereanalyzed,andthetargetedrecommendationsforfurtherimprovementofthemeasureswereputforward,soastoprovidescientificbasisandempiricalsupportfortheconstructionoftuberculosispreventionandcontrolsysteminourschool.Methods:Theexpertinterviewmethodisusedtounderstandthespecificmeasuresofthecity’sschoolTBpreventionandcontrol.Inthisstudy,theinformationaboutTBcasereportsineveryrankschool,screeningdatawerecollectedfromJanuary1st,2012toDecember31st,2016.Takingphysicalexaminationrate,strongpositiverate,TBsecondattackrateandschoolTBreportingincidencerateasindicators,fromtheperspectiveofeffectofeachmeasureinschoolTBpreventionandcontrol,theimplementeffectofschoolTBpreventionandcontrolmeasuresinthecityisanalyzed.Excel2007wasusedtorecordrelateddata,anddescriptiveanalysis,correlationanalysis,chi-squaretestandnonparametricranksumtestwereusedtoanalyzethe4 大连医科大学硕士学位论文relateddata.AllstatisticalanalysesuseSPSS22.0softwarepackages.Results:1.Thecity'sschoolTBpreventionandcontrolmeasuresmainlyincludesfivecontents,namelyTBphysicalexaminationforenrolledschoolfreshmen,closecontactscreening,high-riskschoolsmonitoringandscreening,preventivetreatmentforlatentTBinfection,andTBknowledgeeducation.2.In2012-2016,atotalof1,119,006schoolfreshmenwereenrolled,andatotalof845,716freshmenacceptedTBphysicalexamination,accountingfor75.58%.Thedifferencesinscreeningratesineachyearwerestatisticallysignificant(χ2=67480.148，P＜0.05).ThetotalnumberofstrongpositiveTSTwas26,206,andthetotalpositiveratewas30.9%.Thedifferencesineachyearwerestatisticallysignificant(χ2=925.154，P＜0.05).Atotalof291casesofactivepulmonaryTBwereidentified,thetotalincidenceratewas34.41/105,andtheincidenceofeachyearwasstatisticallysignificant(χ2=41.831，P＜0.05),showingadownwardtrend(χ2=16.985，P＜0.05).3.Atotalof1230newstudentTBcasesoccurredin2012-2016inthecity,and90,168closecontactsweregenerated.Atotalof84,322amongthemwerescreened,accountingfor93.52%.Thedifferenceofscreeningrateineachyearwasstatisticallysignificant(χ2=1819.574，P＜0.05).In2012-2016,therewere158secondattackcases,thetotalsecondattackrateis175.23/105,andthedifferenceofsecondattackrateineachyearwasstatisticallysignificant(χ2=17.195，P＜0.05),showingadeclinetrend(χ2=14.299，P＜0.05).4.TheTBincidenceofthe5schoolsinthefirstbatchofhigh-riskschoolsmonitoringandscreeningin2012-2016wasstatisticallysignificant(χ2=68.055，P＜5 大连医科大学硕士学位论文0.05).After5schoolswereincludedinhigh-riskschoolsmonitoringandscreening,TBincidenceoftheyearhaddeclinedinallschools.Meanwhile,TBincidencecontinuestodeclinein2schools,whichhavebeenexcludedfrom"highTBoutbreakriskschools".5.In2013-2016,6225LTBIstudentswerescreenedthroughclosecontactscreening,andatotalof1891LTBIwerereceivedforpreventivetreatment,accountingfor30.38%.ThetotalnumberofLTBIscreenedbysporadiccaseswas894.Therewere121peoplewhocompletedthetreatment,accountingfor13.53%.ThetotalnumberofLTBIscreenedbytheclusterepidemiccasesamountedto997,atotalof632peoplecompletedthetreatment,accountingfor63.39%.TherateofcompletetreatmentofLTBIproducedbysporadiccaseswasstatisticallysignificantcomparedwithclusterepidemiccases(χ2=448.892，P＜0.05).Thetotalnumberofeffectiveprotectivetreatmentin2013-2016was452,accountingfor7.26%ofthetotalnumberofLTBI.6.TheaveragevisitingtimeofstudentTBcasesinthecitywas18.30±27.07daysin2012-2016,andthedifferenceinvisitingtimeofeachyearwasnotstatisticallysignificant(H=7.300，P＞0.05).Inthepast5years,therewere476delayedtreatmentcases,andthetotaldelayratewas34.29%.Therewasnostatisticalsignificanceforthedifferenceofthedelayrateineachyear(χ2=5.064，P＞0.05).7.ThereportedschoolTBincidencein2012-2016inthecityis31.61/105,31.90/105,27.84/105,27.15/105and26.22/105,respectively.Thedifferencesarestatisticallysignificant(χ2=18.453，P＜0.05)andtherewasadownwardtrend(χ2=8.033，P＜0.05).SincetheschoolTBpreventionandcontrolstrategywasimplemented,theannualdescendingrateofthereportedschoolTBincidencewas6 大连医科大学硕士学位论文17.05%.Conclusion:TheprimaryroleofTBphysicalexaminationtoschoolfreshmenistopreventthetransmissionofinputcaseswithintheschool.TheimplementationofstandardizedclosecontactscreeningprocesscanpromotethedeclineinTBsecondattackrateinschools.High-riskschoolsmonitoringandscreeningcaneffectivelyreducetheTBincidenceinschoolsforalongtime.Studentshavepoorcompliancewithpreventivetreatmentandtheeffectiveofprotectionareless.StudentshaveahighrateofdelayinvisitingtheirTBsymptoms.TheschoolTBpreventionandcontrolmeasuresdohavetheeffectofreducingtheincidenceofschoolTB.Weshouldcontinuetoimprovethefivemeasuresfromfouraspects,whichincludingupdatethescreeningtools,expandthemonitoringscope,evaluatetherationalityandeconomyofpreventivetreatment,andenrichthecontentofTBknowledgeeducation.Keywords:SchoolStudentsTuberculosispreventionandcontrolmeasures7 大连医科大学硕士学位论文（一）前言1.研究背景结核病（Tuberculosis，TB）是一种由结核分枝杆菌感染引起的慢性传染病。虽然近年来，我国结核病发病率呈下降趋势，但是对结核病的预防与控制依然是我国公共卫生领域面临的重大挑战之一。世界卫生组织（WHO）一直将我国列为结核病高负担国家，《全球结核病报告（2017）》中显示，2016年中国新发结核病例89.5万，发病率64/10万，位居世界第三位，仅次于印度和印度尼西亚[1]。2010年全国第五次结核病流行病学抽样调查报告结果显示，虽然我国活动性肺结核患病率已从2000年的466/10万缓慢下降至459/10万，但是结核杆菌感染者占中国人口的44.5%，如此高比例的结核杆菌感染率提示我国存在极大的活动性结核病暴发隐患[2]。我国对结核病的防控工作从未放松，2017年2月16日，国务院办公厅印发的《“十三五”全国结核病防治规划》中明确指出，要从完善防治服务体系、多途径发现患者、加强重点人群结核病防治等方面，继续深化完善我国结核病防治措施[3]。发生在学校或患者为学生的结核病即为学校结核病，亦可称学生结核病。大量研究结果表明，学生是结核病发病的高危群体[4,5]。2014年国家传染病直报系统数据显示，我国4.02%的结核病患者为学生[6]。学校是一种非常典型的群体性聚集环境，学生之间相互接触密切，一旦结核病传染源出现，极易在学生中迅速暴发流行。一些学校的教室和学生宿舍通风环境较差，结核病传染源出现之后容易通过公共区域不断扩散，加重疫情的暴发等级[7]。随着我国大部分地区学校招生规模逐年扩大和教育资源的不断丰富，我国在校学生人数逐年上升，学生结核杆菌感染率居高不下，学校结核病的发病风险更高。例如南京市2005-2014年学校结核病8 大连医科大学硕士学位论文报告发病率以年均10.87%的速度下降，但从2014-2015年开始发病率又出现上升趋势[8]；南宁市2011-2015年高校学生结核病年均报告发病率37.57/10万，远高于广西省整体高校学生结核发病率[9]；天津市2005-2015年学生结核病病例占全市结核病病例的7.00%~10.43%，高于全国水平[10]；重庆市2016年学校结核病发病率较2015年上升了3.10/10万[11]。而且上述地区的学校结核病发病率均高于陈伟[12]等人报告的2012年全国学校结核病发病率。2017年8月，湖南省桃江四中发生结核病疫情暴发，发现疑似患有肺结核学生5例，确诊肺结核29例[13]。这再一次为学校结核病防控工作敲响了警钟，我国学校结核病防控工作绝不能因为地区或全国发病率呈现的短暂下降趋势而放松，各地结核病防治部门应清醒地认识到目前我国学校结核病发病形势依然严峻。我国在政策层面上一直将学校结核病防控作为结核病防治工作的重要环节。2006年4月6日，原卫生部、教育部联合发布了《学校和托幼机构传染病疫情报告工作规范（试行）》（卫办疾控发〔2006〕65号），加强了针对学校结核病暴发等突发公共卫生事件相关信息的报告工作[14]；2010年8月16日，原卫生部会同教育部联合发布《学校结核病防控工作规范（试行）》（卫办疾控发〔2010〕133号），提出要加强学校结核病防控工作，防范学校结核病疫情的传播流行[15]；2017年7月7日，国家卫计委和教育部联合发布《学校结核病防控工作规范（2017版）》（国卫办疾控发〔2017〕22号），从加强组织领导、落实防控措施、开展督导检查三个方面对学校结核病防控工作进行了进一步规范[16]。但是截止到目前，我国学校结核病防治体系建设仍然存在着一定不足，其中最突出的一点就是我国的学校结核病防控过多的侧重于出现结核病疫情之后的控制和处理，对学校结核病前期风险监测和预防工作该如何有效开展还较为模糊。在学校结核病疫情处理方面，9 大连医科大学硕士学位论文虽然强调了密切接触者筛查的作用，但仅对筛查工具和部分诊断指标进行了规定，没有一套标准的筛查路径和确切筛查范围。另外，我国地区经济发展不平衡的客观因素，也造成部分经济欠发达地区不能严格落实国家学校结核病防控工作规范，缺少筛查必备的工具，疫情瞒报、不报现象较为严重[17]。在实际工作中，难免会出现疫情发现不及时、筛查范围不到位、二次发病造成的疫情暴发等问题。因此，构建一套科学的学校结核病防控体系对进一步深化我国学校结核病防治工作具有重要作用。某市是地处我国东北地区的沿海城市，拥有各级各类学校900余所，年均在校学生约94万人，是东北地区教育教学资源相对集中，学生人口基数较大的城市，存在较大的学校结核病疫情暴发隐患。该市学校结核病防控工作由市卫生计生主管部门提供全额财政保障，通过专项资金支持该市结核病防治部门对学生进行免费筛查和药物治疗，开展学校结核病控制项目。该市结核病防治部门经过对多年学校结核病防治工作的经验实践，自2012年开始逐步实施一套系统的学校结核病防控措施，在符合国家相关规定和指南的前提下，创新性地设计了从前期疫情监测预防到疫情处理随访等完整流程，对以往单纯依赖被动筛查的学校结核病防控手段进行了探索性地补充。本研究对该市各项学校结核病防控措施的具体实施效果进行总结，从定量分析的角度观测其是否可以确实降低该市学校结核病发病率，提升结核病防治机构对学校结核病的控制力度。通过实证研究系统总结该市学校结核病防控措施的实际作用和实施逻辑，探索该市学校结核病防控工作还存在哪些不足，为进一步建设国家层面标准化的学校结核病防控体系提供经验参考和数据支持。10 大连医科大学硕士学位论文2.研究目的本研究旨在通过对某市实施学校结核病防控措施后，该市各年学校结核病发病率及各种相关指标的变化进行分析，探讨该市各项学校结核病防控措施的实施效果，分析各项措施的作用和彼此间的联系。从论证这些措施的有效性和局限性角度，对项措施的具体作用和实施结果进行总结评价。并通过分析这些学校结核病防控措施存在的优势与不足之处，提出对各项措施进行完善的针对性建议。3.研究意义通过对某市学校结核病防控措施的效果进行分析，提出各项防控措施的优势及不足并分析产生的原因，能够有针对性地进一步对各项措施进行完善，为接下来该市学校结核病防控工作提供有力支持。另外，通过对照国家层面现行的学校结核病防治规范，总结该市学校结核病防控措施的有效性和可操作性，对该市学校结核病防控措施进行系统评估，能够为我国学校结核病防控工作提出新的路径和方法，研究并推广该市学校结核病防控措施的实施经验，对进一步完善我国学校结核病防控体系具有重要意义。（二）内容与方法1.研究内容第一部分：对某市各项学校结核病防控措施的具体内容进行描述，主要包括每种措施的实施对象和具体实施方法。第二部分：以入学新生体检受检率、强阳性率、学生结核病续发率和学校结核病报告发病率等指标，从每种措施对该市学校结核病防控工作产生的作用角度，分析该市学校结核病防控措施的实际效果。第三部分：根据各项防控措施的效果分析该市学校结核病防控措施的具体作11 大连医科大学硕士学位论文用，讨论各项措施的优势及不足，并分析其原因。第四部分：根据第一、第二和第三部分的研究结果，对进一步完善该市学校结核病防控措施提出有针对性的意见和建议。2.资料来源2.1学校结核病发病资料某市学生结核病病例资料来自于国家结核病管理信息系统（简称“网络直报系统”），主要依靠该系统收集从2012年1月1日至2016年12月31日上报的该市各级各类学校的学生结核病病例的发病资料信息，共计1388例。为控制登记病例和上报病例的误差，所有从系统中收集的病例均与该市结核病防治部门的学生结核病纸质版登记病例对照匹配后，方能纳入本次研究中。通过对该市学校结核病发病资料的收集，能够获得各年学生结核病病例数、病例基本情况等信息。2.2学校结核病筛查资料某市结核病防治部门在对学校结核病进行相关筛查后，以纸质版表格的形式记录应筛查人数、接受筛查人数及相关筛查结果，利用Excel2007建立数据库并逐一存档。通过对该存档的收集和整理，按年份和不同筛查方式对资料进行分类，获得该市学校结核病筛查信息和结果等相关资料。本研究收集某市2012-2016年各类筛查资料共计846,951例。2.3学生人口数资料学生人口数资料主要依据某市教育部门公开的全市各级各类学校学生人数的统计数值。本研究统计的学生数包括两个部分，一是该市2012-2016年各年度各级各类学校的新生人数，共计1,119,006人次；二是该市2012-2016年各年度各级各类学校的在读学生总数，共计4,795,934人次。学校的纳入标准为该市全部民办或12 大连医科大学硕士学位论文公办的小学、初中、高中、大学、学院和各级专科学校，排除各类幼儿园、课外辅导教育机构和成人教育机构。2.4全市人口数资料本研究的全市人口资料主要依据该市统计部门每年公开的全市人口统计，本研究收集了该市2012-2016年的全市人口数统计数值，各年全市人口数分别为59.03×104人，59.14×104人，59.43×104人，59.36×104人和59.51×104人。3.研究方法3.1文献研究法通过查阅国家卫生与计划生育委员会及中国疾病预防控制中心相关文件和规范，了解国家层面在学校结核病防治工作上的要求和相关诊断标准。通过中国知网、维普、PubMed等数据库检索关于学校结核病筛查、疫情处理案例、治疗方法等相关文献，了解目前国内外学校结核病防治工作存在的问题和不足，并为确定某市学校结核病防控策略有效性的评价指标提供一定的理论参考和技术指导。3.2专家访谈法专家访谈法是以口头形式，根据被询问专家的答复搜集客观的、不带偏见的事实材料，该方法是通过研究者与被调查对象面对面直接交谈方式实现的，具有较好的灵活性和适应性。本研究对某市结核病防治部门的相关主管人员（包括各项措施的制定者及现场施行各项措施的医护人员）进行访谈，并进行录音和转录整理，能够系统了解该市学校结核病防控措施的具体内容、实施方法、核心步骤和有效性评价指标。相关主管人员对目前该市学校结核病防控工作的观点和意见，亦可作为探索该市学校结核病防控措施问题与不足之处的参考。13 大连医科大学硕士学位论文3.3统计分析方法利用Excel2007对相关数据进行记录，并使用SPSS22.0对记录数据进行统计学分析。对计数资料的频数和构成比进行描述分析，对计量资料以“均数±标准差”的形式进行描述性分析。对正态分布的数据资料的相关性采用Pearson相关分析，对率的比较或构成比的比较采用了卡方检验，对连续型数据趋势的分析采用了趋势卡方检验，对非正态分布的连续型数据资料的比较采用Kruskal-Wallis检验。检验水准α=0.05。4.基本术语LTBI：LatentTuberculosisInfection，结核病潜伏感染者，是对结核菌素试验结果为强阳性，X光胸透结果为阴性，且没有结核病症状的活动性结核病易感人群的统称[18]。续发率：亦称二代发病率，是指群体中第一个病例发生后，在该病的最短潜伏期到最长潜伏期之间，密切接触者中因受其感染而发病的续发病例占所有易感接触者总数的比例。聚集性病例：是特定人群、时间和空间上发生的不寻常的结核病例聚集，病例数可超过或不超过预期。本次研究聚集性病例（或结核病暴发）指续发病例达到2例及以上的疫情[19]。与之相对的则称为“散发性病例”。有效保护人数：即通过预防性治疗能够防止LTBI成为活动性结核病患者的估计数量。计算这一指标的方法为：有效保护人数=LTBI人数×接受预防性治疗的比例×能够完成治疗的比例×预防性治疗药物的保护率。国际上一般认可预防性治疗药物的保护率的值通常为60%[20]。就诊延迟：即患者从出现临床症状至前往医疗单位初次就诊的时间间隔，一般来说，该时间超过14天则判断患者存在就诊延迟[21]。14 大连医科大学硕士学位论文（三）结果1.某市学校结核病防控措施内容分析经过对某市结核病防治部门日常学校结核病防控工作的考察及对其内部相关主管人员的系统访谈后得知，该市学校结核病防控措施主要包含以下五项，分别为：①新生入学结核病体检筛查；②密切接触者筛查；③高风险学校监测筛查；④针对LTBI的预防性治疗；⑤结核病相关知识教育。下面对该市各项学校结核病防控措施的具体内容分别进行描述分析。1.1新生入学结核病体检筛查新生入学结核病体检筛查的对象为该年份8月末至10月参加入学报到的新生，主要包括两方面内容，一是利用TST（tuberculinskintest，结核菌素试验）对新生中的LTBI进行筛查。TST结果判断标准：硬结直径≤5mm为阴性，5~14mm为一般阳性，15mm以上或出现水泡为强阳性[22]。针对新生中筛查出的LTBI，医疗人员会建议其自愿在3个月后前往医院进行DR（DigitalRadiography，直接数字化X射线摄影系统）随访观察，预防其成为活动性结核病患者。二是利用X光胸部透视对新生中的活动性结核病患者进行筛查，并对肺部影像结果异常者进行至少连续3次检查和2次痰涂片培养。若确诊学生患有活动性结核病，则立即暂停其在校课业活动并给予抗结核治疗。1.2密切接触者筛查密切接触者筛查的主要对象是与学校结核病病例有过密切接触史的相关人员，主要包括与患者同班的同学和寄宿制学校中患者的同寝室同学。密切接触者筛查在某学校出现结核病病例或疫情后立即执行，主要工具包括TST和X光胸透。15 大连医科大学硕士学位论文根据某市结核病防治部门于2012年制定的学校结核病密切接触者筛查流程，能够看出这一流程的主要特点是根据与传染源的接触的密切程度将筛查流程分成两部分，并且按照筛查中检出LTBI的比例，分层有序地将以DOTS（DirectlyObservedTreatmentShort-course，短程全面监督化学治疗）为理论基础的预防性治疗（preventivetreatment，PT）结合到整个筛查流程中。需要说明的是，该流程中针对学生LTBI检出比例的分级标准是该市结核病防治部门基于对该市学生LTBI的整体比例的估测制定的，该标准在当地学校结核病防控措施中具有可靠性和科学性，但不具有对其他地区的普适性。详见图1。图1某市学校结核病密切接触者筛查流程1.3高风险学校监测筛查高风险学校监测筛查的主要对象是存在高结核病暴发风险学校中的全体在校人员。某市结核病防治部门对“存在高结核病暴发风险学校”的定义为：在过去16 大连医科大学硕士学位论文一年内发生过聚集性结核病疫情、或过去三年中结核病发病率高于全市平均水平且呈上升趋势的学校。这些学校将在次年列入“存在高结核病暴发风险学校”监测筛查名单，于次年3月接受结核病防控部门的现场筛查，具体手段为对高风险学校的全部在校学生及工作人员进行X光胸透，若发现肺部存在异常阴影的人员则立即暂停其在校课业活动并进行进一步诊断治疗。受制于该市结核病防治部门的筛查能力，目前该市结核病防治部门每年至多可以对5所符合上述要求的学校进行监测筛查。对高风险学校的筛查活动每年1次，若次年该校未出现聚集性结核病疫情或结核病发病率不再为全市前5高，则取消对其的筛查活动。1.4针对LTBI的预防性治疗某市结核病防治部门对预防性治疗结果的追踪随访从2013年开始，预防性治疗的主要对象是在密切接触者筛查过程中发现的LTBI学生。治疗手段按照WHO抗结核分枝杆菌药物标准治疗措施，处方为异烟肼每日一次，每次0.3g；利福喷丁每周两次，每次0.6g。若患者体重低于50kg，则利福喷丁的剂量降低为每次0.45g[23]。预防性治疗遵循完全由学生自愿参与的原则，医务人员会在密切接触者筛查工作结束后，对筛查中出现的LTBI学生及学生家长详细介绍预防性治疗流程介绍和可能出现的不良反应，并对自愿接受治疗的LTBI学生免费提供治疗药物。医务人员会定期联系接受预防性治疗的学生前往医院进行观察随访，LTBI每次服药均必须由临床医生、监护人或志愿者进行监督，并对自行停药中断治疗和发生不良反应的LTBI进行记录。1.5结核病相关知识教育结核病相关知识教育的对象是某市全体在校学生及学校校医，由某市结核病防治机构派遣医务人员前往学校以宣传讲座的方式进行，宣讲频率为每周走访217 大连医科大学硕士学位论文个学校。教育内容包括对学生宣传结核病预防知识等。另外，该市结核病防治部门约半年举行一次针对该市校医的培训和讲座，内容包括介绍学校结核病防治形势，宣传新型学校结核病防治方法等。由于结核病相关知识教育的结果通常带有一定的主观性，本研究以学生结核病就诊延迟时间和就诊延迟率作为评价该项措施效果的指标，通过对两个客观指标的分析，着重观测教育措施对提升学生对结核病进行主动处理能力的影响。2.某市学校结核病防控措施实际效果2.1新生入学结核病体检筛查结果分析某市2012-2016年共接收入学新生1,119,006人次，共筛查入学新生845,716人次，占75.58%，各年份筛查率差异具有统计学意义（χ2=67480.148，P＜0.05）。除2013年外，入学新生接受体检筛查率呈逐年上升趋势。经访谈后得知，2013年筛查率下降的原因是由于全国性BCG-PPD药物短缺而造成无法对更多新生进行TST，该市结核病防治部门仅对高校学生和部分高中学生进行了新生入学结核病体检筛查，截至2016年，对入学新生的筛查率已达到89.84%，为历年最高。2012-2016年在入学新生中共筛查出TST强阳性26,206人次，总强阳性率30.9%，各年份强阳性率分别为2.36%，3.34%，3.96%，3.26%和2.61%，差异具有统计学意义（χ2=925.154，P＜0.05），线性趋势卡方检验结果显示其变化无明显下降或上升趋势（χ2=0.003，P＞0.05）。2012-2016年在入学新生中共筛查出活动性肺结核患者291人次，总发病率34.41/10万，各年份发病率分别为39.16/10万，57.34/10万，26.79/10万，41.43/10万和18.64/10万，差异具有统计学意义（χ2=41.831，P＜0.05），线性趋势卡方检验结果显示其变化呈波动下降趋势（χ2=16.985，P＜0.05）。详见表1。18 大连医科大学硕士学位论文表1某市2012-2016年新生入学结核病体检筛查结果接受体检TST硬结≥15mm活动性肺结核年份新生人数人数筛查率（%）人数强阳性率（%）人数发病率（/10万）201221083414554869.0334342.365739.16201321622712729958.8742563.347357.34201422950017915378.0671013.964826.79201521765017378979.8556693.267241.43201624479521992789.8457462.614118.64合计111900684571675.582620630.9929134.412.2学校结核病密切接触者筛查情况分析某市2012-2016年共出现新发学生结核病病例1230例，由新发病例产生的密切接触者共计90,168人次，共对其中84,322人次进行了筛查，占93.52%，各年份筛查率差异具有统计学意义（χ2=1819.574，P＜0.05）。未进行密切接触者筛查的原因主要有两个，一是一些新发活动性结核病学生的发病时间处于假期或校外实习期，在学校并未出现密切接触者；二是一些应该被筛查的学生在筛查期间正患有感冒或皮肤病，不宜接受TST，或是请假缺席。线性趋势卡方检验结果显示接受筛查的密切接触者比例变化呈上升趋势（χ2=1562.823，P＜0.05），体现了随着标准化密切接触者筛查流程逐渐深入实施和对随访追踪策略的积极进行，密切接触者筛查的覆盖面在逐渐增加。2012-2016年共出现续发病例158起，总续发率175.23/10万，各年份续发率差异有统计学意义（χ2=17.195，P＜0.05），线性趋势19 大连医科大学硕士学位论文卡方检验结果显示各年续发率变化呈下降趋势（χ2=14.299，P＜0.05），最大降幅98.22/10万（2012-2013年），截至2016年，学生结核病续发率为85.57/10万，为历年最低。对密切接触者接受筛查率与续发率进行相关分析后发现二者显著相关且呈反比（r=-0.929，P＜0.05），即表明随着对密切接触者筛查率的提高筛查范围的不断扩大，学生结核病续发病例的产生得到了有效遏制。详见表2。表2某市2012-2016年学校结核病密切接触者筛查情况产生密切接触者接受筛查续发病例年份新发病例（人）人数%数量续发率（/10万）2012269155571353587.0043276.402013268168371567293.0830178.182014221243662266996.3843176.482015233158781540397.0127170.052016239175301704397.221585.57合计1230901688432293.52158175.232.3高风险学校监测筛查情况分析2.3.1高风险学校结核病发病率情况对某市首批接受高风险学校监测筛查的5所学校进行结核病发病率观测，2012-2016年高风险学校结核病总体发病率分别为76.90/10万（56/72,823），123.12/10万（93/75,536），209.26/10万（147/70,249），132.18/10万（99/74,899）和79.06/10万（62/78,425），各年份发病率差异具有统计学意义（χ2=68.055，P20 大连医科大学硕士学位论文＜0.05）。5所学校的最高发病率出现在2014年的学校A，为420.77/10万，最低发病率出现在2016年的学校B，为31.55/10万。学校A、学校B、学校C、学校D各年份发病率差异均具有统计学意义（χ2值由学校A至学校D分别为51.314，20.021，23.707和10.751，P＜0.05），学校E各年份发病率差异不具有统计学意义（χ2=4.891，P＞0.05）。详见表3。表3某市首批高风险学校2012-2016年结核病发病率情况年总体发病率（/10万）学校2012年2013年2014年2015年2016年A79.59（9/11308）123.85（15/12111）420.77（47/11170）371.94（42/11292）126.56（14/11062）B61.17（12/19617）99.34（20/20133）144.02（24/16664）43.71（8/18302）31.55（6/19017）C96.93（16/16507）169.72（29/17087）171.66（25/14564）60.89（10/16423）38.63（7/18121）D78.57（11/14000）117.99（17/14408）216.53（28/12931）137.22（19/13846）121.43（17/14000）E67.56（8/11841）101.72（12/11797）154.16（23/14920）133.01（20/15036）110.94（18/16225）合计76.90（56/72823）123.12（93/75536）209.26（147/70249）132.18（99/74899）79.06（62/78425）2.3.2高风险学校监测筛查对结核病发病率变化的影响首批接受高风险学校监测筛查的5所学校在2014年之前，结核病发病率均呈上升趋势，且在2014年发病率达到顶峰，当年5所学校的结核病发病率极差为276.75/10万。其中，学校A于2014年发生了结核病聚集性疫情，当年发病率最高，为420.77/10万；最低发病率为学校B，为144.02/10万。2015年将5所学校纳入高风险学校监测筛查后，5所学校的当年报告发病率均出现下降，结核病发病21 大连医科大学硕士学位论文率最大降幅出现在学校C，降幅为110.77/10万；最小降幅出现在学校E，降幅为21.15/10万。需要说明的是，在2016年3月，学校B与学校C已经被排除出“存在高结核病暴发风险学校”，并未参与当年的高风险学校监测筛查，但2016年这两所学校的结核病发病率仍继续下降，学校B降幅为12.16/10万，学校C降幅为22.26/10万，下降后两所学校的结核病发病率达到5年来最低水平，体现了高风险学校监测筛查对学校结核病发病率控制的延续性。相比于2014年，2016年首批接受高风险学校监测筛查的5所学校结核病发病率下降最明显的为学校A，降幅为294.21/10万；最小降幅为学校E，降幅为43.22/10万，5所学校的结核病发病率极差缩小为95.01/10万。详见图2。图2某市首批高风险学校受筛前后结核病发病率变化趋势图22 大连医科大学硕士学位论文2.4学生LTBI预防性治疗依从情况分析某市2013-2016年共通过密切接触者筛查检出LTBI学生6225人次，接受预防性治疗的LTBI共计1891人次，占30.38%。在接受预防性治疗的LTBI中，由散发病例产生的LTBI共计894人次，共121人完成治疗，占13.53%；由聚集性疫情产生的LTBI共计997人次，共632人完成治疗，占63.39%。2013-2016年完成预防性治疗的LTBI共计753人次，占检出LTBI的12.10%，占接受预防性治疗总人数的39.82%。截至2016年，由散发病例产生的LTBI完成治疗率为14.73%，由聚集性疫情产生的LTBI完成治疗率为72.22%，但无论是由散发病例还是聚集性疫情产生的LTBI，其各年完成治疗率均呈离散分布，无明显趋势。将由散发病例产生的LTBI的完成治疗率与由聚集性疫情产生的LTBI相比，二者差异具有统计学意义（χ2=448.892，P＜0.05），由聚集性疫情产生的LTBI对预防性治疗的依从性更高。根据预防性治疗有效保护人数的计算方法，得某市2013-2016年预防性治疗有效保护人数共计452人次，即预计能够防止452人次由LTBI转化为活动性结核病患者，仅占检出LTBI总数的7.26%。详见表4。表4某市2013-2016年学生LTBI预防性治疗依从情况散发病例产生的LTBI聚集性疫情产生的LTBI年份LTBI（人）接受治疗（人）接受治疗（人）完成治疗（%）接受治疗（人）完成治疗（%）2013135658216522(13.33)417281(67.39)2014192549615519(12.26)341166(48.68)2015139556938452(13.54)185146(78.92)2016154924419028(14.73)5439(72.22)合计62251891894121(13.53)997632(63.39)23 大连医科大学硕士学位论文2.5学校结核病就诊延迟情况分析某市2012-2016年学校结核病平均就诊时间为18.30±27.07天，各年平均就诊时间分别为19.49±28.92天，21.09±37.73天，19.31±25.99天，16.98±24.70天和14.77±19.96天，非参数秩和检验结果显示各年份就诊时间差异不具有统计学意义（H=7.300，P＞0.05）。2012-2016年最短就诊时间为0天，说明该市结核病防治部门具备对学生结核病病例进行主动发现的能力，最长就诊时间为188天，延迟时间中位数为8天。5年间共产生就诊延迟例数476例，总就诊延迟率34.29%。各年就诊延迟率分别为36.32%，37.92%，36.36%，30.38%和29.53%，差异不具有统计学意义（χ2=5.064，P＞0.05）。详见表5。表5某市2012-2016年学校结核病就诊延迟情况平均就诊时间最短就诊时间最长就诊时间延迟时间中位数就诊延迟率年份存在就诊延迟例数（天）（天）（天）（天）（%）201219.49±28.920187811336.32201321.09±37.730188811337.92201419.31±25.990162109636.36201516.98±24.70013087930.38201614.77±19.96017787529.53合计18.30±27.070188847634.2924 大连医科大学硕士学位论文2.6全市结核病发病率与全市学校结核病发病率对比分析某市2012-2016年各年全市结核病报告发病例数分别为3863，3807，3847，3847和3848例，各年全市结核病报告发病率分别为65.44/10万；64.37/10万；64.73/10万；64.81/10万和64.66/10万，各年份报告发病率差异不具有统计学意义（χ2=0.564，P＞0.05）。各年全市学生结核病报告发病例数分别为312，298，264，260和254例，各年学校结核病报告发病率分别为31.61/10万；31.90/10万；27.84/10万；27.15/10万和26.22/10万，各年份学校结核病报告发病率差异具有统计学意义（χ2=18.453，P＜0.05）。2012-2016年各年学生结核病报告发病例数占全市结核病报告发病例数的比例分别为8.08%，7.83%，6.86%，6.76%和6.60%，各年份占比差异具有统计学意义（χ2=10.483，P＜0.05）。从线形图和线性趋势卡方检验结果来看，相比于全市结核病报告发病率，该市学校结核病报告发病率呈梯度下降趋势（χ2=8.033，P＜0.05）。自2012年该市学校结核病防控措施实施以来，截至2016年某市学校结核病报告发病率对比2012年下降了5.39/10万，年递降率17.05%。详见表6及图3。表6某市2012-2016年结核病报告发病率与学校结核病报告发病率对比情况常住人口数发病率发病率年份结核病报告发病例数学生人口数学生结核病报告发病例数（×10000）（/10万）（/10万）201259.03386365.4498710031231.61201359.14380764.3793406429831.90201459.43384764.7394826926427.84201559.36384764.8195764326027.15201659.51384864.6696885825426.2225 大连医科大学硕士学位论文图3某市2012-2016年结核病报告发病率与学校结核病报告发病率变化趋势图（四）讨论本研究结果显示，2012-2016年，某市结核病报告发病率无明显波动变化，提示该市结核病发病率已到达平台期。通过实施学校结核病防控措施，该市学校结核病报告发病率呈下降趋势。然而相比于全市总体结核病报告发病例数，学校结核病发病例数占比依然较高，学校结核病发病率对比全国报告学校结核病发病率依然较高，学生结核病病例就诊延迟率高，说明该市学校结核病防控措施仍存在不足之处，该市的学校结核病防控工作还面临很多困难和挑战，需要思考并加以解决。以下对该市学校结核病各项防控措施进行分别讨论。1.新生入学结核病体检筛查结果讨论随着我国高校普遍扩招，流动人口数量增多，各级各类学校新生人数逐年增26 大连医科大学硕士学位论文加。这些新生，尤其是高校和职业专科学校的新生以非本地人口居多，而其生源地结核杆菌感染率和结核病发病率均不确定[24]。每年新生入学期间，不同生源地学生在短时间内大量聚集，密切的相互接触既会提高LTBI转为活动性肺结核的风险，也会提高结核病在新生中暴发的风险。新生入学结核病体检筛查的作用在于从新生中筛查出LTBI和活动性结核病患者，控制外地输入性病例对新生和在校学生的威胁。本研究结果显示，该市2012-2016年新生接受入学结核病体检筛查的比例逐年上升，说明新生入学结核病体检筛查措施的实施力度在逐年加强；新生中强阳性率随年份变化呈不稳定地波动状态，结核病发病率随年份呈波动下降趋势，产生波动的主要原因是新生的生源地不可控，其强阳性率和发病率水平受各年各生源地水平的影响，而整体下降的趋势则与全国学校结核病发病率下降的大趋势有关[25]。其目前的问题在于，新生入学结核病体检筛查的主要目的应该更侧重于通过筛查新生中的结核病患者控制输入性病例，新生中的强阳性率指标并无太大的参考价值，因为即使在新生中筛查出LTBI，能够给予的干预手段也十分有限，自愿性措施对新生的干预力度不足以对新生中强阳性率的变化产生明显影响。新生入学结核病体检筛查的效率与筛查范围紧密相关，若新生受检率不高，则该措施不能充分发挥控制输入性病例的效果。2.密切接触者筛查结果讨论出现学生结核病病例后，密切接触者筛查是最重要的疫情控制手段[26]。通过实施标准化密切接触者筛查流程，该市2012-2016年密切接触者筛查率逐年上升，学校结核病续发率逐年降低。该市密切接触者筛查流程的核心是利用对接触者进行暴露分级确定易感人群和重点传播环节，提升筛查效率。暴露分级方法经常用于流行病学研究，但在学校结核病疫情的现场调查方面同样具有意义。一般来说，27 大连医科大学硕士学位论文暴露程度可分为高、中、低三个等级，与病例相同班级和寝室内的密切接触者一般处于高暴露等级，中暴露等级一般为同一楼层或具有接触关系的其他班级和寝室的同学，低暴露等级一般为既不在一个楼层教室上课又不在同一寝室楼层居住的学生[27]。在该市密切接触者筛查流程中，根据密切接触者的暴露等级从病例所在班级和寝室分别进行同楼层的横向调查和不同楼层的纵向调查。为提高筛查效率，该市制定的密切接触者筛查流程首先对中、高度暴露学生展开筛查，断绝显性传播途径，为评估疫情波及范围和进一步扩大筛检范围提供了依据。本研究结果显示了依据流行病学理论建立的标准化筛查流程在控制学校结核病续发病例发生上的重要性，这种筛查流程值得我国各地根据不同地区的实际情况制定分层标准后使用。不过这一流程目前依然存在两点缺陷，一是大量研究结果显示，利用BCG-PPD试剂进行TST的特异度不足，面对急性暴发的学校结核病疫情中，使用这种试剂会造成假阴性过多，遗漏一些真正的潜伏感染者[28,29]；二是筛查流程依然不能完全检出并断绝结核病在学校的隐性传播链（如高校中发生疫情有经由食堂或浴室传播的可能），对散发病例的密切接触者筛查中筛查效果好，一旦发生聚集性疫情，弱化对隐性传播链的控制会造成筛查对象不全面的问题。3.高风险学校监测筛查结果讨论高风险学校检测筛查本质上是一种前瞻性筛查活动，同时也是该市控制学校结核病聚集性疫情的创新措施。本研究结果显示，高风险学校监测筛查取得了良好效果。首批被纳入监测筛查的5所学校均为某市结核病发病率常年较高、聚集性疫情多发的学校，接受监测筛查后各学校结核病发病率下降明显，聚集性疫情得到有效控制，即使在脱离监测筛查后，学校结核病发病率依然能够维持在正常水平。5所学校在接受筛查后发病率极差缩短体现了高风险学校监测筛查这一措施28 大连医科大学硕士学位论文的普适性，对任何接受筛查学校都具有降低结核病发病率的效果。高风险学校监测筛查主要通过全校学生的普查，弥补新生入学结核病体检筛查和密切接触者筛查无法覆盖全校人群的缺陷，尤其是这项措施能够预防还没有出现明显临床症状的潜伏性结核病通过隐性传播链在学生中流行。通过对存在结核病高暴发风险的学校进行提前筛查干预，将学校结核病的防控关口提前，逆转了目前防控学校结核病主要依靠事后控制和处理的局面。但同时，高风险学校监测筛查成本太高，需动用大量人力物力，且对全校学生进行筛查会占用学校的正常作息时间，并未得到某市全部学校的认可，因此目前某市结核病防治部门对全市学校结核病发病率的干预作用范围依然有限，仅能够按照国家《学校结核病防治工作手册》的相关规定[30]，强制性筛查暴发过聚集性疫情的学校。而针对结核病发病率较高的学校，必须先征求学校意见才能进行筛查，该市结核病防治部门中筛查人员数量及筛查能力限制了每年能被列入高风险学校监测筛查的学校数量，相比该市学校总数，列入高风险学校监测筛查的学校数量明显不够。一些学校虽然结核病发病率也相对较高，但由于校方态度强硬或学校结核病发病率略低于纳入高风险学校监测筛查的标准，结核病防治部门不会对其采取措施，很可能导致这类学校在次年出现结核病聚集性疫情。4.针对学生LTBI的预防性治疗效果讨论基于DOTS策略的预防性治疗是目前国际上公认的有效对LTBI成为活动性结核病患者的预防管理措施[31,32]。本研究结果显示，某市学校结核病防控策略中的预防性治疗没有达到预期效果，学生LTBI对接受预防性治疗和按规律服药完成预防性治疗的依从性低，造成预防性治疗的有效保护人数少。虽然由聚集性疫情产生的LTBI对预防性治疗的接受率和规则服药率都高于由散发性病例产生的LTBI，29 大连医科大学硕士学位论文但这也仅由于聚集性疫情相比散发性病例造成的危害更大，更受学校及学生家长的重视。孙照刚[33]等人的研究认为，在高聚集环境下，若接受预防性治疗的人数过少，则预防性治疗不能发挥其作用，因为一旦回到聚集环境中，已经接受预防的学生依然会感染结核杆菌而再次成为LTBI。该市推进预防性治疗的主要目的是将其与筛查手段结合，形成一种全环节降低学生中LTBI比例的环境，达到减轻学生对结核病易感性的效果。但从实际操作层面出发，预防性治疗在实施中主要有两种阻力：一是相比于结核病患者，LTBI没有任何结核病临床症状，而进行预防性治疗的药物却可能带来一定的不良反应，即使根据目前的研究结果，因服药发生不良反应的可能性仅为0%~5%[34]，但是对预防性治疗药物产生的不良反应的恐惧致使学生和学生家长不愿接受预防性治疗[35]。另外，我国“是药三分毒”的传统思想也造成学生和学生家长不愿意在没有任何症状的情况下服用预防性治疗药物；二是目前我国还没有任何规范性文件提出我国LTBI的具体判断依据，我国学术界普遍将TST硬结≥15mm判定为强阳性是由于我国感染结核杆菌的一般阳性人口基数太大，如果按发达国家标准将TST硬结≥10mm判定为强阳性，高比例的强阳性人口将使我国结核病预防工作无法有层次地开展[36]。我国现行强阳性标准使TST的灵敏度提高，但特异度降低，对LTBI学生的预防性治疗的针对性变差，事实上在高结核杆菌感染率的大背景下，我国有相当部分学生并没有接受预防性治疗的必要，LTBI人群划分标准的不一致性亦使我国预防性治疗的方法和治疗效果评价指标一直存在争议[37]。5.结核病相关知识教育效果讨论学校结核病防控策略的制定必须基于“早发现，早诊断”的原则，除了结核病防治部门完善疫情监测和处理环节外，利用结核病知识教育提升学生对结核病30 大连医科大学硕士学位论文前期症状的认识，是促进学生主动因症就诊，缩短结核病在学校暴露时间重要手段。本研究结果显示，该市2012-2016年学生结核病就诊延迟时间变化并不显著，虽然在2016年学生结核病平均就诊时间已经缩短至14~15日左右，然而就诊延迟依然普遍存在，对比我国一些城市25%左右的平均就诊延迟率，该市学生就诊延迟率依然较高[38]，同时也高于世界部分发展中国家水平[39]，但是这种情况并不能完全说明该市坚持对学生和校医进行结核病相关知识教育没能达到预期效果。从趋势上看，就诊时间的变化虽然没有统计学意义，但是就诊时间中位数却稳定在8天左右，说明仍有超过半数的学生能够及时发现自身结核病疑似症状，并前往结核病防治部门就诊。造成该市就诊时间和就诊延迟率在数值上随年份降低却并没有统计学差异的原因，可能是由于通过教育活动影响学生就诊延迟时间是一个循序渐进的过程，结核病相关知识教育的具体效果需要根据长时间的坚持推进逐渐显示出来。同时，该市结核病相关知识教育也确实存在着教育内容更新缓慢，教育手段主要依靠学生被动接受，教育渠道单一等不足。一些研究结果显示，通过教育手段加强学生自身的结核病防治意识，引导学生关注自身结核病疑似症状，是防止学生病情恶化，降低学校结核病流行的重要预防措施[40,41]。在该市加强对学生结核病主动发现和监测筛查的同时，也应该意识到结核病相关知识教育能够提升学生和校医对该市学校结核病防控策略具体内容的认识，逐步提升他们对各项措施的依从性，是推进学校结核病防控措施实施的重要支撑。6.某市学校结核病防控措施联合作用评价通过对该市各项学校结核病防控措施进行研究，能够发现该市学校结核病防控措施分为两个层次：一是以新生入学结核病体检筛查、密切接触者筛查和高风险学校监测筛查构成的筛查层；二是以预防性治疗和结核病相关知识教育构成的31 大连医科大学硕士学位论文预防层。以这两个层次为基准，每种措施都在学校结核病防控工作中发挥着独特的作用。为了防止各项措施呈碎片化施行，有必要整理各项措施的作用和实施逻辑。从目前的研究结果上看，该市学校结核病防控措施应按照以下流程开展：一是在每年年初通过高风险学校监测筛查，提前切断一些结核病常年高发的学校中难以被发现的学校结核病隐性传播链，降低全年度学校结核病聚集性疫情的发生风险；二是在每年年末通过新生入学结核病体检筛查，防止新生中活动性结核病患者在校内引发结核病暴发；三是将密切接触者筛查流程贯彻到每一起学生结核病病例的处理中，尽可能全面地筛查出存在结核病发病风险的学生，鼓励其进行预防性治疗，控制学生结核病病例的波及范围，防止续发病例的产生；四是按期对学生和校医进行结核病相关知识教育，提高学生和校医对学校结核病自我检查的敏感性，缩短就诊延迟时间，并提升学校方面对该市学校结核病防控策略的依从性。从时间轴和各项措施的具体作用能够看出，五种学校结核病防控措施的联合作用能够将学校结核病防控工作从对每个病例的点对点式防治转向全年度的有计划、成体系防控，将学校结核病的防控关口提前，调动各方力量的主动性，从结核病防治部门、学校、学生三个角度控制学校结核病的产生，能够达到对学校结核病较好的防控效果。目前，各项措施的施行年限还相对较短，因此应在措施施行的逻辑框架下进一步对各项措施的局限性进行完善，更有效率地促进该市学校结核病发病率下降。（五）建议1.提升对LTBI筛查的精确性目前某市对入学新生和结核病密切接触者中LTBI的筛查主要通过TST和X线胸透结果交叉判断，虽然TST作为目前最传统，使用范围最广泛的结核分枝杆32 大连医科大学硕士学位论文菌筛查工具，其廉价、易用等优点受到学术界认可，但目前学术界普遍认为其筛查的精确性不高[42]。一些研究结果显示，IGRA（interferongammareleaseassay，γ-干扰素释放分析试验）作为一种较TST精确度更高的筛查方法，目前已经在美国、德国等国家取得了良好的筛查效果[43-45]。相比于TST，IGRA不受是否接种过卡介苗的影响，且能够明确区分结核分枝杆菌感染和非结核分枝杆菌感染，特异度明显提高。我国部分学者对IGRA的筛查效果进行研究后普遍认为，针对结核病聚集性疫情，IGRA的筛查效率要高于TST[46]。目前IGRA在我国无法普遍应用的重要原因在于成本较高并且依赖进口，有研究结果显示一次IGRA的价格要比TST贵2~3倍[47]。目前该市学校结核病防控工作中，新生入学结核病体检筛查和密切接触者筛查这两种依赖TST结果的措施，在目的和作用上都不相同。从本次研究结果看，密切接触者筛查对精确度要求更高，相比于新生入学结核病体检筛查，密切接触者筛查的目标人数也相对较少。学校结核病防控工作应明确每种措施的关键目标，针对不同的目标人群应采用不同的筛查手段，考虑到新生入学结核病体检筛查更侧重于对患活动性结核病学生的筛查而非LTBI，对LTBI的精确筛查在密切接触者筛查环节才能真正发挥价值，高效率确定可能发生结核病二次感染的暴露人群。因此可以考虑尝试在未来的筛查工作中，逐步在密切接触者筛查工作中推广IGRA，取消新生入学结核病体检筛查的TST，评估这种方法的成本和具体效果。再基于IGRA与TST的数据对照，进一步评估单用IGRA与IRGA-TST联用的成本-效用指标，持续提升对LTBI的筛查效率。2.扩大学校结核病监测范围某市学校结核病防控措施中的高风险学校监测筛查是一种具有创新性的学校结核病预防手段，然而促进这种措施完善有两个关键点，一是需要结核病防治部33 大连医科大学硕士学位论文门与全市各学校、教育部门建立联动机制，充分配合。要认识到处理学校结核病疫情并不单纯依赖结核病防治部门，要发动学校所在社区卫生、校医等各种力量参与。教育部门应敦促存在结核病高发风险的学校主动接受结核病防治部门对学生的筛查和诊断，不能拒绝筛查或隐瞒学生病情。二是结核病防治部门需要加强对全市各学校结核病发病率的监测力度，动态评估各学校结核病发病情况。同时应该探索更高效率的筛查模式，合理安排筛查时间，可以考虑将筛查安排在周五下午或周末，尽可能降低筛查活动对学校课业安排的影响。结核病防治部门要实时更新重点监测目标，扩大监测范围，按季度、年度建立每个学校的结核病发病状况档案，通过几个年度发病率的连续观测构建更明确的监测筛查标准。高风险学校监测筛查这一措施的发展潜力很大，如果政府能够给予更高的经济支持，那么可以基于目前成果进一步探索从信息化角度追踪各学校结核病发病率的可能性，发动各学校校医对本校学生进行筛查，达到将监测范围扩大至全市的效果。高风险学校监测筛查更多地体现了目前学校结核病防控工作应着重关注主动筛查和干预而非事后处理的要求，在未来的发展中，高风险学校监测筛查会成为学校结核病提前干预措施的重要一环，进一步缩短传染源在学校的潜伏时间，控制学校结核病疫情暴发的产生。3.进一步评估预防性治疗的合理性和经济性目前相当一部分研究均认为，对LTBI的预防性治疗能够有效防止其转为活动性结核病患者[48-50]。然而在某市学校结核病防控措施中，预防性治疗的效果并未体现出来，目前该市进行预防性治疗的药物均为免费提供，若未来采取收费措施，接受预防性治疗的学生极有可能会进一步减少。提高学生及学生家长对预防性治疗的认识和依从性，呼吁学校中LTBI学生主动接受并完成预防性治疗固然是提高34 大连医科大学硕士学位论文治疗效率的必须途径，但从预防性治疗本身来看，进一步评估预防性治疗措施的合理性和经济性也是决定未来我国学校结核病预防策略架构的关键。从我国结核杆菌感染率高的客观现实来说，某一时点上（尤其是新生入学期间）检测出学生TST结果呈强阳性并不能完全说明其存在确实的结核病发病因素，因此是否有必要强制要求LTBI学生接受预防性治疗一直存在争议[51]；从预防性治疗药物的作用机制来说，其作用在于降低体内结核杆菌水平，而非对结核杆菌免疫[52]，因此接受预防性治疗的学生依然存在继续被感染的可能。但从现有的研究结果上看，除了预防性治疗还没有更好的临床措施能够有效干预LTBI人群对结核病的易感性。胡京坤[53]等人的研究认为，虽然不否定预防性治疗对个体LTBI的疗效。目前对大量学生实施预防性治疗措施耗资巨大而无实效，不太符合成本-效益原则。预防性治疗这一观念在我国还处于起步阶段，对学生群体中LTBI预防性治疗的评估至少首先需要我国制定符合我国实际状况的LTBI评价标准，并基于大样本分析估计国家层面学生中LTBI占比，规范预防性治疗的准确对象。其次在我国推进预防性治疗的药物治疗方案是否完全依据目前WHO的规范，如何规定合理的费用，都是推广预防性治疗需要面对的问题。该市目前已经基于密切接触者筛查对预防性治疗进行了广泛实践，但相比于更直观作用于续发率的标准化筛查流程，预防性治疗对学校结核病发病率的影响还不明显，未来我国学校结核病防控体系中，预防性治疗到底应该置于什么样的位置，如何达到其应有的效果，依然需要大量的医学与卫生经济学专题研究。4.丰富结核病知识教育的内容和途径鉴于结核病相关知识教育的作用以及某市目前依然较高的就诊延迟率现状，某市学校和结核病防治部门需要适时更新教育内容，创新形式，从多方面拓展教35 大连医科大学硕士学位论文育途径。结核病防治部门应根据目前该市学校结核病防控形势，从引导学生和学生家长正确认知结核病筛查和治疗的重要性等角度，加强关键内容的普及教育[54]。结核病相关知识教育的内容不能局限于传统的预防保健，要适当向学生普及我国学校结核病相关规范和结核病临床知识，向学生明确应该如何正确处理自身疑似结核病症状，提升学生自我筛检能力，进一步降低由学生自身带来的就诊延迟。同时，结核病防治部门应同学校一起探索多样化宣传途径，借助当代信息传播媒介，通过自媒体、微信公众号等方式，及时向学生和校医推送结核病防治热点信息，在春季和秋季结核病高发时段，适时发布预警消息，鼓励学校和学生积极开展预防结核病活动。除了结核病防治部门和学校的努力，学生家长及学生自身对结核病相关知识也不应只处于被动接收，要探索通过各种渠道促进学生家庭对结核病相关知识进行主动了解。有研究认为，同伴教育能够更好地改变学生的知识和行为[55]。通过主题班会等形式，让学生积极参与讨论，主动获得结核病防治知识，效果会比常规教育更好。在知识教育开展一段时间后，结核病防治部门应该主动对学生和校医进行结核病防治知识掌握情况考察，不能只注重形式，不深入了解教育成效。结核病防治部门和健康教育部门要认真处理学生和校医的反馈，逐步根据需求改善自身的教育内容和方式，更好地为推进学校结核病防控措施提供支撑作用，带动学生、学生家长和学校对结核病防控措施的依从性，降低学校结核病防控措施各项内容的实施阻力，提升实施效果。（六）结论本研究通过对某市学校结核病防控措施进行分析，采用描述性分析、卡方检验和非参数检验对各项措施的实施情况进行了量化评价，分析了该市学校结核病防控措施的作用，总结了各项措施的优势及不足，取得了以下的研究成果：36 大连医科大学硕士学位论文1.新生入学结核病体检筛查的主要目标是防止输入性病例在校内传播，筛查范围的扩大有利于对新生中结核病患者进行更强的控制。2.基于流行病学理论的密切接触者筛查流程能够使筛查范围更加全面，进而促进学校结核病续发率下降。3.高风险学校监测筛查能够有效降低结核病高发学校的结核病发病率与聚集性结核病发病风险，且干预效果具有延续性。4.学生LTBI对预防性治疗依从性不佳，有效保护人数少。5.学校结核病就诊延迟时间和就诊延迟率依然较高，提升学生对自身疑似结核病症状的检查能力需要更长时间的教育。6.某市自实施学校结核病防控措施后五年内，学校结核病发病率年递降率17.05%，证明了五种学校结核病防控措施的联合作用具备降低该市学校结核病发病率的效果。未来应从提升对LTBI筛查的精确性；扩大学校结核病监测范围；进一步评估预防性治疗的合理性和经济性；丰富结核病知识教育的内容和教育途径这四个方面继续对各项措施进行完善，保证学生健康。研究局限性本研究是基于一座城市的学校结核病防控策略的研究，所得有关学校结核病发病率和防控效果资料仅反映了当地现状。我国各地社会经济发展水平、结核病疫情防控现状均存在差异，该市学校结核病防治策略是否具有普适性还需在不同地区进行深入研究。本文中一些措施的起始时间不一致，因此对某些措施的效果论证还需要更长时间的观测和分析。37 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大连医科大学硕士学位论文综述学校结核病防控策略研究进展王希晨综述周令审校结核病（Tuberculosis，TB）是一种严重危害人类健康的慢性呼吸道传染病，世界卫生组织发布的《全球结核病报告（2017）》中有数据显示，我国有近1.3亿结核分枝杆菌感染者，结核病患者占全球的8.6%，是结核病负担大国[1]。有大量研究显示我国学生群体的结核病发病率相对较高，控制学校结核病疫情是我国结核病防治工作的重点之一[2-4]。目前，我国学校结核病防治工作依然面临着诸多挑战，如何采取有效策略处置学校结核病疫情暴发，对学生结核病进行提前筛查和有效预防依然是我国公共卫生领域的重要课题。本文在综合分析国内外文献的基础上，对当前世界范围内学校结核病防控策略研究进展进行综述，综合比较了国内外学校结核病防控策略的共性和区别，分析学校结核病防控策略发展过程中存在的问题与不足，为完善我国学校结核病筛查手段，制定更加科学可行的学校结核病防控策略提供参考。1.国内外学校结核病防控策略研究现状1.1国内研究现状我国长久以来一直重视对学校结核病疫情的防治工作[5]。1961年4月13日，原卫生部联合教育部发布《关于防治学生肺结核、肝炎传染病的通知》，正式将学校结核病防治作为国家传染病防治工作中的重要环节；2006年4月6日，原卫生部、教育部联合发布了《学校和托幼机构传染病疫情报告工作规范（试行）》（卫办疾控发〔2006〕65号），进一步加强了针对学校结核病暴发等突发公共卫生事件相关信息的报告工作；2010年8月6日，原卫生部会同教育部联合发布《学45 大连医科大学硕士学位论文校结核病防控工作规范（试行）》（卫办疾控发〔2010〕133号），提出要加强学校结核病防控工作，防范学校结核病疫情的传播流行[6]。可以看出从宏观政策层面，我国对学校结核病防治的规范性一直在不断细化，并且将学校结核病的防控作为结核病防控体系中的一个特殊部分以适应我国学校“高人群聚集，高暴发风险”的环境特点。各地方疾病预防控制中心和结核病防治部门也基本遵循国家规范，鲜有具有地方特点的结核病防治策略产生[7]。目前我国对学校结核病防治策略的研究还有待发展，大量研究都是基于对学生的体检胸透、纯蛋白衍生物试验（purifiedproteinderivative，PPD）筛查结果等数据评估该地学校结核病防治效果[8-10]。因此除了遵循国家发布的学校结核病防控相关规范外，国内对学校结核病防控策略的进一步具体化和标准化的研究还处于探索阶段。国家层面的规范往往比较概括，地方结核病防治部门仅按国家发布的政策执行学校结核病防控策略会造成防控覆盖面降低，防控手段单一等问题。从学校结核病防控实际工作中来看，国家层面的策略仅提供相关筛查、诊断指标和疫情处理流程框架，其中具体的学校结核病防控手段还需要地方结核病防治部门根据本地特点进行完善，以达到对学校结核病暴发进行提前干预的目标。1.2国外研究现状与我国情况不同的是，由于国外发达国家的结核病患病率较低，人口相对较少等原因，国外的结核病防治策略大多是面向全人群的[11]，学生和其他社会群体遵循相同的结核病防控策略。世界卫生组织在遏制结核病战略中提出，应开发研制和迅速利用新的工具、干预措施和战略，到2035年没有因结核病而面临灾难性费用的受结核病影响家庭[12]。目前发达国家制定的结核病防治策略主要根据世界卫生组织于2006年发布的直接督导短程化疗方案（DirectlyObservedTreatment46 大连医科大学硕士学位论文Short-course，DOTS），其核心要素为：（1）政府承诺对结核病控制的领导和支持，提供足够的经费保障；（2）通过痰涂片显微镜检查在有症状的可疑者中筛查结核病患者；（3）直接面试下的标准化短程化疗；（4）确保规律的药物供应系统；（5）建立标准的结核病登记报告系统[13]。作为目前最受认可的结核病标准防治策略，DOTS本身即具有指南意义，其应用已使多个国家的结核病发病率得到明显控制[14]。在结核病疾病负担比较严重的发展中国家，虽然由于经济欠发达和疾病控制系统建设还不完善等原因，完全执行DOTS还存在困难[15]。但是相关研究证明，基于部分DOTS原则的相对欠完善的结核病防治策略，在发展中国家的结核病防控过程中同样具备一定效果[16-18]。发达国家由于健康档案系统建设相对完善，社区、学校和疾病预防控制部门能够分层级对学生个人健康状况进行监测，并通过社区定期对学生随访筛查以及大力推进预防性治疗等手段，预防结核病在学生间和学校内传播。发展中国家的健康监测系统建设相对较差，结核病防治策略普遍侧重于疫情暴发后的应急处理和密切接触者筛查，以控制结核病疫情在学校暴发流行。值得注意的是，在学生结核病防治方面，国外研究普遍重视结核病知识教育在学生结核病防治中的突出作用[19]。美国等发达国家和一些非洲、南美洲发展中国家均把向包括学生群体在内的民众普及结核病相关知识作为防治结核病的重要手段[20]，体现了国外在制定结核病防治策略的过程中，更侧重于提升学生对结核病自我预防和自我筛检能力的思路。2.学校结核病防控策略存在的问题及成因分析2.1筛查流程缺乏规范性目前对学生结核病的筛查及诊断方式主要为：（1）应用TST对结核病潜伏感染者（latenttuberculosisinfection，LTBI，即胸透结果呈阴性，但结核菌素试验结47 大连医科大学硕士学位论文果呈强阳性，且无结核病症状的人群）进行筛查；（2）应用胸部X线检查（CXR）对疑似患有结核病的学生进行诊断[21,22]。在学校结核病防控过程中，最重要的筛查是在学校产生结核病首发病例后的密切接触者筛查，但是我国没有具体到操作层面的筛查流程，也没有对每次筛查具体范围大小、筛查的有效性指标等细节进行量化规定，造成一些城市和县区的密切接触者筛查程序和范围各不相同。一些城市仅对始发病例所在班级进行密切接触者筛查[23]，没有从流行病学的角度将筛查范围扩大，造成漏筛和对传播形势估计不当的问题。部分地区在筛查工作结束后，随访工作不到位，使一些强阳性率高的学校短时间内继续出现患病学生。另外，由于没有具体行政规定，一些区（县）级结核病防治部门在对学校进行筛查时，容易遭到校方甚至学生家长以影响学生上课、学生请假不能接受筛查等原因进行阻挠，造成无法正常进行筛查活动，增加了结核病在学校的暴发风险。没有科学的筛查方案和原则使密切接触者筛查工作更多的依靠医务人员的主观判断和经验，而作为控制学校结核病暴发流行的最重要手段，密切接触者筛查是要求精确度最高的环节，必须从科学的角度合理估计病例的基本传播范围，然后对所有范围内人员逐一进行检查。密切接触者筛查是出现学校结核病疫情后的紧急应对手段，时间上已经相对滞后，如果这一环节没有严格把关，很容易造成续发病例产生使疫情难以在第一时间得到有效控制[24]。2.2缺乏前瞻性预防措施从对相关文献的检索结果中能够看出，除了入学新生结核病体检筛查外，目前我国还少有真正意义上成体系的对学校结核病前瞻性预防措施[25,26]。究其原因，是因为学校结核病的前瞻性预防建立在对辖区内学校结核病发病率的系统监测数据基础上，若结核病防治部门没有能力对当前辖区内学校结核病发病率形势作出48 大连医科大学硕士学位论文判断，自然无法施行干预措施。由于缺乏对患结核病学生的随访，以及学生存在外地生源、毕业离校等客观情况，结核病防治部门通常很难对某一学校的发病率进行追踪和计算，因此在对学校结核病的防控上，结核病防治部门一直处于被动状态。缺乏前瞻性预防措施在一定程度上削弱了结核病防治部门对学校结核病发病率的干预能力，在我国结核杆菌高感染率的大背景下，疫情发生后的筛查手段往往无法对疫情的隐性传播途径进行排查，因此在平常主动控制学校结核病发病风险是降低结核病发病率的根本解决途径之一。能否有效地制定和执行对学校结核病的预防性措施还依赖于结防工作人员和学校相关方面对结核病防控工作的认识，一些学校的校医本身对学校结核病防控工作不重视，在平日忽略了对学生进行结核病知识普及，疏忽对学生疑似结核病症状的观察，同样是前瞻性预防措施的施行的阻碍。因此，如何把对学校结核病防控工作逐步由事后处理向事前干预转化，是我国学校结核病防控工作面临的关键问题之一[27]。2.3患者发现存有延迟患者从出现临床症状至前往医疗单位初次就诊的时间间隔称为就诊延迟，这一延迟时间超过两周则可能有极大概率发生就诊延误[28]。就诊延误会使患有活动性结核病学生的病情加重，错过最佳治疗时间，并使周围的密切接触者经受更长时间的暴露，极大增加了传播风险。因此，就诊延迟是控制学校结核病流行最重要的障碍。根据2010年全国结核病流行病学抽样调查结果显示，无症状隐匿性肺结核患者呈日益增多的趋势[29]。一方面，患者对结核病相关知识的不了解，忽略对自身疑似的结核病初期症状，是造成患者就诊延迟的主要因素之一[30]。另一方面，由于卫生系统延误诊断造成患者发现延迟的问题也不容忽视[31]。校医院、各级综合性医疗机构、结核病防治机构的确诊延迟和疫情报告延迟也在某种程度上49 大连医科大学硕士学位论文延长了患者的确诊时间。一些研究显示，国内新发涂阳肺结核患者的总诊断延误时间高达46天至71天不等[32,33]。当延迟时间超过结核病发病的窗口期时，即使立刻开展患者密切接触者筛查工作，也无法遏制结核病在学校产生暴发。因此学校结核病防控策略必须以早期发现、早期干预为核心，不仅要提升学生自我防范结核病的意识，也要提高包括医疗机构在内的卫生计生部门对学生结核病患者的发现效率。3.完善学校结核病防控策略的可能途径3.1建立学校结核病筛查标准与流程完善学校结核病防控策略，应重点开展针对学校结核病筛查标准与流程的研究，探讨适合我国国情的学校结核病筛查程序。从学生入学体检到出现疫情后的相关筛查流程都应该按照流行病学和传染病学防治原则进行明确规范，结核病防治机构要根据各地不同的实际情况敦促学校和学生严格按照标准流程配合筛查[34]。国家卫生计生部门和疾病控制部门应根据实证研究的结论，逐步建立统一规范的学校结核病筛查方案，明确筛查效果的判断指标，要建立结核病防治部门与教育部门的合作关系，追踪患病学生的治疗情况和转诊情况。针对已经出现结核病病例的学校，结核病防治部门要根据暴露分级原则对密切接触者进行有条理、分层次的筛查，并积极与学校进行沟通，力争对高暴露等级范围内的每一名学生进行逐一排查，保证筛查的覆盖率。在完成筛查后，要针对筛查结果进行统计学分析，建立病例之间的流行病学关联，为控制可能出现的续发病例做准备，防止疫情进一步扩大。3.2增强对学校结核病发病率监测的主动性提升结核病防治部门对学校结核病发病率的控制能力，要制定针对结核病高50 大连医科大学硕士学位论文发病率学校的主动筛查策略，对这类学校的周边环境、通风设施和学生聚集情况进行细致考察，定期对学校内学生和工作人员进行体检，筛查可能出现的潜伏期结核病患者。对一些教学条件和生活环境较差的学校，要联合政府其他部门敦促学校采取措施进行改造，避免由于环境原因造成的结核杆菌感染和病例聚集。结核病防治部门要尤其注意常年发生结核病病例的学校，对这些学校进行主动干预，重点推进对校内学生中结核病潜伏感染者的预防性治疗，控制聚集性疫情的产生[35]。对学校结核病发病率的主动监测可以采用多种手段，既可以由结核病防治部门动对存在结核病暴发风险的学校进行大规模筛查，也可以充分发动校医对学校的结核病病例进行反馈和报告。鉴于一些高校学生在假期可能会出现在返回生源地时发病的情况，假期结束后，校医应主动向结核病防治部门报告对学生病情的追踪情况及是否在学校内上课情况等。结核病防治部门要逐步建立对辖区内全部学校结核病发病率的监测机制，把学校结核病防控重点从处理向预防转变，从根本上防止结核病在学校发生。3.3加强结核病防治知识宣传教育对学生进行结核病防治知识教育是提升学生主动预防结核病能力的重要手段。加强宣传教育不仅能够缩短由学生忽视自身疑似结核病症状造成就诊延迟时间，并且可以通过学生、学校和结核病防治部门三方互动，建立防治学校结核病的良好氛围，使学生对结核病防治策略的依从性更高。目前常规在学校中开展健康教育，仍然是通过知识讲座，发放宣传资料等形式进行。这类传播方式只注重了发送，而没有注重到接收，是一种相对粗放的教育方式[36]。对学生的结核病防治知识宣传教育也应该与时俱进，通过互联网推送、主题班会等活动，让学生主动地了解结核病防治知识，达到比常规宣传方式更持久牢固的效果。建议在以后51 大连医科大学硕士学位论文的学校结核病防治工作中，结核病防治机构应联合学校一道制定结核病防治健康教育教学计划，建立以主动推送消息与发放健康教育处方相结合的健康教育模式，对学生进行全面系统的结核病健康教育，必定能收到更好的学校结核病防治成果。4.小结与展望总体来看，我国在学校结核病防控策略制定方面除了更注重宏观规划外，也应该在制定具体操作层面的标准化措施上深入研究。为了完善我国学校结核病防控策略，未来应推进筛查策略和流程的规范化、完整化，推进对学校结核病发病率的前期监测工作，大力推进校园结核病健康教育，鼓励学生主动了解结核病防治知识，积极参加筛查活动，在面对自身疑似结核病症状时及时前往结核病防治定点医疗机构就诊，缩短患者发现时间。通过多渠道、多方面的预防措施和及时有效的疫情控制手段，使我国学校结核病防控策略符合我国公共卫生防控策略发展的实际需要，降低结核病对我国学生健康的伤害。52 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大连医科大学硕士学位论文IgweikeP,ChukwuraN,UbochiomaE,AniakuE,EzeuduC,AgboezeJ,IrohG,OrjiE,GodwinO,RajiHB,AbojeSA,OsakweC,DebemH,BelloM,OnotuD,MaloneyS.Buildingandstrengtheninginfectioncontrolstrategiestopreventtuberculosis—Nigeria,2015.MorbidityandMortalityWeeklyReport,2016,65(10):263-266[19]RanaM,SayemA,KarimR,IslamN,IslamR,ZamanTK,HossainG.Assessmentofknowledgeregardingtuberculosisamongnon-medicaluniversitystudentsinBangladesh:across-sectionalstudy.BMCPublicHealth,2015,15(1):716[20]RoyceRA,ColsonPW,WoodsongC,Swinson-EvansT,WaltonW,MaiuriA,DeLucaN.Tuberculosisknowledge,awareness,andstigmaamongAfrican-AmericansinthreesoutheasterncountiesintheUSA:aqualitativestudyofcommunityperspectives.JournalofRacialandEthnicHealthDisparities,2017,4(1):47-58[21]黄建斌，杨玲，周吉坤.卡介菌素和结核菌素纯蛋白衍生物在学校体检筛查结核病中的应用.中国学校卫生，2016，37（9）：1429-1431[22]王志华，李才华，翟应华，章建国，侯德仁，刘平，杨卉林，李华明.某高校2000-2008年本科生入学与毕业体检X线胸透结果比较.中国学校卫生，2014，35（6）：916-917[23]赖燕芬，杨林，彭黎明.学校涂阳肺结核患者密切接触者筛查结果分析.中国学校卫生，2015，36（1）：139-140[24]张鑫.北京怀柔区学校肺结核患者密切接触者筛查分析.公共卫生与预防医学，2015，26（1）：83-85[25]杨建文，李世荣，何广立，冯向明.疾控卫生机构开展学校传染病防制工作现状调查.现代预防医学，2007，34（18）：3413-341555 大连医科大学硕士学位论文[26]ZhangS,LiX,ZhangT,WangX,LiuW,MaX,LiY,FanY.FrameworkforestablishmentofacomprehensiveandstandardizedadministrationsystemforpreventionandcontroloftuberculosisincollegestudentcommunityinChina.IranianJournalofPublicHealth,2016,45(10):1300-1308[27]陈慧娟，杨婕，雷世光.贵州省2013年学校结核病防治工作状况.中国学校卫生，2015，36（2）：262-264[28]SreeramareddyCT,PanduruKV,MentenJ,EndeJVD.Timedelaysindiagnosispulmonarytuberculosis:asystematicreviewofliterature.BMCInfectiousDiseases,2009,9(1):1-10[29]全国第五次结核病流行病学抽样调查技术指导组，全国第五次结核病流行病学抽样调查办公室.2010年全国第五次结核病流行病学抽样调查报告.中国防痨杂志，2012，34（8）：485-508[30]赵燕，张天华，柳巍，孙小璐，刘卫平.陕西省2015年肺结核患者就诊延迟及其相关因素分析.中国热带医学，2017，17（3）：289-292[31]SreeramareddyCT,QinZZ,SatyanarayanaS,SubbaramanR,PaiM.DelaysindiagnosisandtreatmentofpulmonarytuberculosisinIndia:asystematicreview.InternationalJournalofTuberculosis&LungDisease,2014,18(3):255-266[32]LinX,ChongsuvivatwongV,GeaterA,RongL.TheeffectofgeographicaldistanceonTBpatientdelaysinamountainousprovinceofChina.InternationalJournalofTuberculosis&LungDisease,2008,12(3):288-293[33]谭云洪，杨华林，刘松山，成诗明.新发涂阳肺结核病人延误诊断影响因素分析.中国公共卫生，2009，25（6）：651-65256 大连医科大学硕士学位论文[34]郑晓丽.中国学生结核病现状及新生结核病筛查方式探讨.中国学校卫生，2017，38（8）：1277-1280[35]王乐，吴琍敏，王珂，陆敏，王勐，李清春.基于地理信息的学校结核病网络监测预警系统研究.中国学校卫生，2012，33（1）：33-35[36]唐桂莲.健康教育在大学新生结核病防治中的效果评价.中国健康教育，2015，31（7）：686-68857 大连医科大学硕士学位论文攻读学位期间发表文章情况1、王希晨，鲁桔诵，周令，朱莉萍，吕欣桐，王婷。某市传染病医院医务人员手卫生情况调查与分析。中国消毒学杂志，2016，33（5）：465-467.2、王希晨，吕欣桐，周令，朱莉萍，陈麒。医养结合视角下养老护理员培训相关研究进展。中国护理管理，2016，16（10）：1380-1384.3、王希晨，王庆琳，吕欣桐，周令，许沛冉。2002-2011年27349例跌落住院患者分布状况及趋势分析。现代预防医学，2016，43（21）：4029-4032.4、王希晨，刘劲枫，周令，刘宏宇。大连市905家快餐企业食品安全应急管理现状调查。现代预防医学，2017，44（9）：1579-1582.5、王希晨，路希维，杨蕴轶，吕欣桐，刘宏宇，周令。大连市高校新生结核菌素试验结果及结核病患病状况。中国学校卫生，2017，38（9）：1422-1423.6、王希晨，周令，吕欣桐，刘宏宇，马文元。基于PEST模型的民办养老机构发展环境分析。中国卫生事业管理，2018，35（2）：152-156.7、XichenWang,HongboJiang,XuemeiWang,HongyuLiu,LingZhou,XiweiLu.ESMPE:AcombinedstrategyforschooltuberculosispreventionandcontrolproposedbyDalian,China.PLoSONE,2017,12(10):e0185646.（SCI收录）58 大连医科大学硕士学位论文致谢时光荏苒，我在大连医科大学的学习生涯已接进尾声。这几年的时光既漫长又短暂，其中充满了酸甜苦辣，更有收获和成长。感谢陪我一起度过美好时光的每位尊敬的老师和亲爱的同学，正是你们的帮助，我才能克服困难，解决疑惑，直到硕士研究生学业的顺利完成。本人的硕士学位论文是在我的恩师周令教授的殷切关怀和耐心指导下进行并完成的，衷心感谢老师对我的教诲和关怀。从课题的选择到研究的实施，直至论文的最终完成，周教授都始终给予我耐心的指导和支持，我取得的每一点成绩都凝聚着老师的汗水和心血。老师开阔的视野、严谨的治学态度、精益求精的工作作风，深深地感染和激励着我，在此谨向周令教授致以衷心的感谢和崇高的敬意。感谢大连市结核病医院,对该院所有老师和专家长久以来对我的指导和帮助表示感谢，对我的师姐师妹们在平时开展相关工作中对我的支持和帮助表示感谢。感谢我的家人常年对我的支持和理解，他们是最爱我的人，也是我亏欠最多的人，他们默默的奉献是我求学的支持和动力。最后，我要向百忙之中参与审阅、评议本论文各位老师、向参与本人论文答辩的各位老师表示由衷的感谢！我会更加勤奋学习、认真研究，努力做得更好。把最美好的祝福献给你们，愿永远健康、快乐！谢谢！59 —
