基于中医古代文献小儿发热类病症诊疗理论研究

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学校代号10162学号201420100081LiaoningUniversityofTraditionalChineseMedicine硕士学位论文基于中医古代文献小儿发热类病症诊疗理论研究学位申请人李文璐指导教师姓名傅海燕专业名称中医医史文献申请学位类型学术学位论文提交日期二○一七年三月 目录摘要................................................................-1-Abstract..............................................................-2-近五年来小儿发热中医研究与治疗进展....................................-4-前言...............................................................-22-1.小儿发热的病名...................................................-24-1.1潮热.........................................................-24-1.2壮热.........................................................-24-1.3温壮.........................................................-24-1.4烦热.........................................................-25-1.5积热.........................................................-25-1.6骨蒸热.......................................................-26-1.7往来寒热.....................................................-26-1.8惊热.........................................................-26-1.9夜热.........................................................-27-2.小儿发热的病因...................................................-27-2.1外感六淫.....................................................-27-2.1.1风邪.....................................................-27-2.1.2寒邪.....................................................-28-2.1.3风寒.....................................................-28-2.1.4风热.....................................................-28-2.1.5（暑）热..................................................-28-2.1.6时气温热.................................................-29-2.2内伤.........................................................-29-2.2.1食积.....................................................-29-2.2.2惊吓.....................................................-29-2.3其他.........................................................-30- 2.3.1胎热.....................................................-30-2.3.2乳母遗热.................................................-30-2.3.3失治误治.................................................-30-2.3.4病后余毒.................................................-30-3.小儿发热的病机...................................................-31-3.1实热.........................................................-31-3.1.1表热.....................................................-31-3.1.2里热.....................................................-31-3.1.3半表半里之热.............................................-33-3.2虚热.........................................................-33-3.2.1气不归元，阳浮于外.......................................-33-3.2.2邪热伤阴，阴虚内热.......................................-34-3.2.3病后体虚，邪热内乘.......................................-34-4.小儿发热的辨证...................................................-34-4.1辨热所在脏腑.................................................-35-4.1.1心热.....................................................-35-4.1.2脾热.....................................................-35-4.1.3肺热.....................................................-36-4.1.4肾热.....................................................-36-4.1.5胃热.....................................................-36-4.2辨热在表在里.................................................-36-4.3辨热之虚实...................................................-38-4.3.1虚热.....................................................-38-4.3.2实热.....................................................-38-5.小儿发热的脉诊...................................................-39-6.小儿发热的鉴别...................................................-39-6.1变蒸发热与普通发热之鉴别.....................................-39-6.2疳积发热与普通发热之鉴别.....................................-40- 6.3麻疹痘疮发热与普通发热之鉴别.................................-40-6.4惊风热与普通发热之鉴别.......................................-41-7.治则治法.........................................................-42-7.1治疗原则.....................................................-42-7.1.1实热宜疏下，虚热宜调补...................................-42-7.1.2先固其中，次解其表.......................................-42-7.1.3不可过服凉药，中病即止...................................-42-7.1.4哺乳期患儿，兼治其母.....................................-43-7.2治疗方法.....................................................-43-7.2.1解表法...................................................-44-7.2.2清热法...................................................-44-7.2.3泻下法...................................................-44-7.2.4消食和胃法...............................................-45-7.2.5补气调中法...............................................-45-7.2.6气血双补法...............................................-46-7.2.7滋阴补血法...............................................-46-7.2.8和解法...................................................-47-7.2.9外治法...................................................-47-8.小儿发热调护法...................................................-48-9.讨论.............................................................-48-9.1历代对小儿发热病因病机认识之比较研究.........................-48-9.2历代对小儿发热治则治法认识之比较研究.........................-49-9.3古今小儿发热证型比较研究.....................................-50-9.3.1古代小儿发热证型.........................................-50-9.3.2现代小儿发热证型.........................................-51-结论...............................................................-53-本研究创新性的自我评价...............................................-54-参考文献.............................................................-55- 附录...............................................................-57-个人简介.............................................................-57-在校期间科研成绩.....................................................-58-致谢.................................................................-59- 基于中医古代文献小儿发热类病症诊疗理论研究摘要本文选取了自《内经》以来至明清时期历代具有代表性的儿科专著及包含小儿发热相关内容的综合性医书及方书，以之作为参考文献，运用文献学与中医理论研究的方法，旨在对古今中医小儿发热诊疗理论相关文献进行系统的整理研究。首先查阅相关书目，列出设有小儿“发热门”或“热证”专章的医书目录，以之为最终研究范围；其次以历史时间轴为主线，按照两汉、南北朝、隋唐、宋元、明清的朝代变更顺序，将各期医家对小儿发热的相关论述进行归纳整理，理清了小儿发热的各种病名、病因病机、辨证论治、鉴别诊断、治则治法及调护之基本内涵与发展源流，对历代医家于小儿发热病因病机及治则治法的认识进行了比较研究。本研究得出如下结论：1.中医文献小儿发热相关病名主要有潮热、壮热、温壮、烦热、积热、骨蒸热、往来寒热、惊热和夜热。2.导致小儿发热的病因，外感六淫主要有风邪、寒邪、风寒、风热、暑热、时气温热致病，内伤主要由食积、惊吓引起，胎热、乳母遗热、失治误治、病后余毒等也可致小儿发热。3.小儿发热的病机，主要有虚、实两类。“实热”又分“表热”“里热”和“半表半里之热”。表热包括“风寒外袭，阳气拂郁”“暑热邪气，熏蒸肌表”。里热包括“五脏生热，熏发于外”“饮食积滞，郁热外发”“暴受惊恐，五志化火”。半表半里者即胆腑之病机。虚热包括“气不归元，阳浮于外”“邪热伤阴，阴虚内热”及“病后体虚，邪热内乘”。4.治疗原则：“实热宜疏下，虚热宜调补”“先固其中，次解其表”“不可过服凉药，中病即止”“哺乳期患儿，兼治其母”。5.治疗方法：内治法有“解表法”“清热法”“泻下法”“消食和胃法”“补气调中法”“气血双补法”“滋阴补血法”“和解法”，同时也用“外治法”治疗。关键词：古代文献；小儿发热；诊疗理论-1--1- AbstractAimingtoStudyontheDiagnosisandTreatmentTheoriesofPediatricFeveronboththeAncientandModernliteraturesoverallandsystemically,thisarticlehasselectedthemostrepresentativePediatricmonographs(includingComprehensiveMedicalBooksandPrescriptionBooksthathavePediatricFevercontent)fromtheEasternHanDynasty(inwhichNeiJingwasfinished)toMingandQingDynastiesaspreferences,theresearchmethodsitusedareallaboutPhilologyandTheoriesofTCM.Firstly,researchinthe“possible”booklistandfindoutthebooksthatinclude“PediatricFaReMen”and“PediatricFeverSymptom”,thenpickthemupandputthemintothefinallist;Secondly,readthecertaincontentsonthebooksinthefinallistinhistoricalorderandsortthemoutintoseveralparts:NamesofDiseases,EtiologyandPathogenesis,Treatmentsbasedondifferentiationofsymptomsandsigns,Differentialdiagnosis,TheTherapeuticPrincipleandSpecialCares,clarifytheconnotationofeachpartsandthedevelopmentalheadstreamofeachone.Thirdly,compareandstudytheunderstandingstowardEtiologyandPathogenesis&TherapeuticPrincipleofMedicalExpertsindifferentDynastiesandmakeconclusionslistedbelow:1.Sortedout9DiseaseNamesrelatedtoPediatricFeverfromLiteratureofAncientChineseMedicine:HecticFever,HighFever,WarmingHeat,DysphoriawithSmotherySensation,HeatAccumulation,HecticFeverduetoYinDeficiency,AlternatingHeatandCold,Fever(ofchild)AccompaniedbyFearandNightFever.2.Sortedout12EtiologicaltermsofPediatricFeverfromLiteratureofAncientChineseMedicine:Pathogenicwind,Pathogeniccold,Pathogenicwindandcold,Pathogenicwindandheat,Summer-heat,ExcessivewarmandheatinacertainChineseSolarTerms,Dyspepsia,Beenscared,Fetalfever,Infantilefevercausedbyunbalanceddietandemotionaldisorderoflactatingwomen,Mistreatment,Feverduetouncureddiseasesinthepast.3.Sortedout9PathogenetictermsofPediatricFeverfromLiteratureofAncientChineseMedicine,whichcanbedividedinto2maincategories:ExcessFeverandDeficiencyFever.Theformeroneincludes:DepressionofYang-QiduetoaffectionbyexopathogenicWindandCold，Summer-heatinvasionofthebody,FeverduetotheFiveInternalOrgans,Feverdueto-2- Dyspepsia,HeatgeneratedbysuddenshockandThePathogenesisofShao-Yang.Thelatteroneincludes:FeverduetoQi-deficiencyandYang-floating,InterfeverduetopathogenicheatdamagingYin,Pathogenicheatinvadingthebodyduetotheweakconditionafterillness.4.Sortedout13termsintotalofTherapeuticPrinciplesandmethodsfromLiteratureofAncientChinesemedicine,TherapeuticPrinciplesinclude:totreattheExcessFeverbydispersingorpurgation,totreattheDeficiencyFeverbyusingadjustingandtonifyingmethods,ConsolidatingPromordial-QitheneliminatingPathogenicfactors,Adheringtothe“moderateprinciple”,Givetreatmentsbothtothemotherandthechildifthechildisonlactationperiod.Therapeuticmethodsinclude:Relievingsuperficiesmethod,Heat-cleaningmethod,Puration,Adjustingandtonifyingmethod,TonifyingQiandBlood,NourishingYinandSupplementingBlood,ReconciliationmethodandExternaltreatment.Keyword：Ancientmonographs,PediatricFever,TheoryofDiagnosisandTreatment.-3- 近五年来小儿发热中医研究与治疗进展小儿发热，指体温超过正常范围之高限（腋表体温超过37.4℃，肛温口温略有不同）的疾病，常为其他疾病的伴随症状。现代医者对于小儿发热有诸多研究，主要集中在病因病机、辨证论治、诊断等方面。本文辑合了近五年来（2009-2014）有关小儿发热的中医研究与治疗进展，综述如下：1小儿发热病因病机研究对于现代小儿发热病因病机研究成果整理，本文采取先总括，后分医家介绍的形式。1.1病因研究[1]现代医家关于小儿发热病因之认识，归结起来不外内、外两种。张秀华认为饮食劳倦、气血虚弱是发病的主要内在原因，外感时疫是发病的次要因素。小儿体弱，抗邪能力不足，风邪善动不居，其性清扬开泻，最易侵袭人体引起发热恶寒等表证，因此王[2]-[3]应麟认为小儿外感发热病因，在外主要是感受风邪，其次六淫、时疫病毒，以肺脾二脏的病症最为多见。小儿发热可由饮食调护不当引起，另小儿易受惊吓，受惊亦可发[4]热，刘娟认为小儿内伤发热的病因，常见的有伤热、伤食、伤神、伤身等。伤热者，因衣被过暖。伤食者，因饮食无节又不知洁，或因小儿食时贪玩，心不在食，或不思饮食，大人打骂，小儿边哭边食，食而不化。伤神者，因感受惊吓。伤身者，因医者误治[5]或过补。有的医家则将小儿发热之病因归为“毒”。王烈（李宏伟总结）认为小儿发热无论外感内伤均可归为“毒”所致，“毒”分内外，均有能引起发热的因素,且均能使机体出现正邪交争,使阴阳不相济而热作，毒由邪致，热随毒生，无毒不起热。孙海[6]松和汪景枰认为小儿发热的病因可分为内外两类，且外感之热多于内伤之热。亦认为无论外感和内伤均可归为一个“毒”字：外感之邪如六气过盛，化火即为外毒；内伤病因如素体阳盛或阴虚可导致气有余，有余便是火，火自内生，壅而成内毒。外毒或内毒均使机体热作。如时值夏季，感受暑热或伏暑引动，加之小儿生理特性特殊及饮食习惯[7]习惯不良，可导致发热。刘洪宾认为夏季暑瘟、冬季伏暑高烧数日持续不退的小儿，可因素体“阴常不足，阳常有余，脾常不足”，时值夏季酷暑炎热、体内多有温热，热喜凉饮，小儿饮食起居多失于凉，伤及脾土，脾被湿困，水运欠佳，留湿为患，久之，湿与热结，湿热蕴于中焦，热被湿困，难得外透，故湿热交蒸高热乃作，若用药不当，高热多缠绵难愈。-4- 总而论之，小儿发热病因，在外者有外感六淫或时疫，在内者有饮食过饱、贪凉饮冷、受惊伤神、着衣过暖、失治误治等。小儿发热无论外感内伤又可归为“毒”所致。1.2病机研究[1]“郁而化热”为小儿发热病机之其一。张秀华认为在导致发热的病机中，应重视“郁滞”，无论何种原因都会形成郁闭而化热，郁闭不通是发热的主要病机。“郁”者，[8]或为卫阳被郁，或为肺卫壅实，郁而化热。“郁滞”化热可发于内外，王道全认为外感发热乃卫外之阳被郁所致，内伤发热可因外感误治或乳食内伤致肺胃壅实，郁而化热。[9]胆为乙木，禀春生之气，若其性被郁可导致发热，马永剑从少阳胆论小儿发热，认为小儿脏腑娇嫩，形气未充，胆气怯弱，但禀春生之气，生机蓬勃，邪气侵犯常杀阳升之气，故易伤少阳。小儿脏腑功能发育未全，脾常不足，而其饮食常不知饥饱，如此则更[10]易导致食积化热，此时若复感外邪，易产生“内热外感之势”，故张西俭认为表里合[11]邪为常见病机。张士卿指出小儿发热遵循由寒化热，由表入里的规律。内在因小儿“脾常不足”，食积蕴热者较常见，此时若感受外邪，致肺卫郁闭，肺失肃降，大肠传导失[12]司，秽浊之气难于下行，停滞肠腑，而生积热。唐方认为小儿由于脾胃不足，运化失司，易引起食积内热，内热使患儿易于外感，故小儿发热多为内热外感。小儿体质素虚，久病伤阴可至阴虚发热；或加之后天失于调护，导致脾胃之阳、气虚弱，浮越于外而致[8]发热。王道全认为因小儿体质素弱加之后天营养失调或久病伤阴而致肺肾不足，致阴[13]虚内热，或后天失养导致脾阳亏损，阳浮于外而致气虚发热。王瑞华认为小儿内伤发热多为饮食失节，损伤脾胃，脾胃元气下陷，导致肝肾相火上乘而发热，乃脾胃气虚发热。如日常生活中小儿饮食失当，感受惊吓，或调护失宜，或失治误治，均能导致发热，[4]刘娟认为小儿内伤发热，多因家长溺爱，常厚衣被必然影响机体内热不得外泄，郁而热自内生。或者致使小儿多汗，汗多伤阴，阴虚易生内热。伤食者，儿童最为多见，因幼儿不知饥饱，不知饮食之要，既无节又不知洁，或饱食无度，伤及胃肠，若多日饱食，积久不化，郁于肠胃必生内热。或食而不节，食无规律，慢伤脾胃，致中焦气虚，气虚而发内热。食不会神，或因小儿食时贪玩，心不在食，或不思饮食，大人打骂，小儿边哭边食，食而不化，积久亦生内热。伤神者，乃小儿神气所伤也，幼儿多精神怯弱，可因大人打骂、在生活中受到惊吓，神舍受到惊扰，虚热之邪由内而发而致。伤身者，是指小儿因医者误治致使娇嫩之体受伤，内伤发热，或过补发热。小儿发热，可有季节性，-5- [7]或于夏季发暑热，或于春季发肺火。刘洪宾认为夏季暑瘟、冬季伏暑高烧数日持续不退的小儿，其因小儿“阴常不足，阳常有余，脾常不足”，若正值夏季酷暑炎热，体内多有温热，热喜凉饮，小儿饮食起居多失于凉，易伤脾土，脾被湿困，水运欠佳，留湿为患，久之湿与热结，湿热蕴于中焦，热被湿困，难得外透，故湿热交争高热乃作，若[14]用药不当，高热多缠绵难愈。曾庆奎认为夏季小儿发热因元气先伤而起，脾虚积滞为夏季小儿发热病机所在，小儿在夏季，脾虚更重，并伴积滞，其因有四:一是火热酷暑,耗伤精气；二是暑多夹湿,湿邪最易困脾；三是小儿饮食不知自节，在夏季喜冷好凉，伤及脾阳；四是医者对夏季诸病，喜用苦寒清热或发汗退热之品，重伤脾胃气血，结果导致脾气虚衰，食物运化不利，滞留肠胃而成积滞，进一步阻碍气机，郁生内热，热蕴[15]脏腑，受邪而发病。除此之外，小儿于春季亦容易发热，刘夏指出：小儿在春天易发肺火，表现为稍受凉则发热，乃因肺卫正气不足，阴阳失于平衡，而且“火大”的孩子平素多性情急躁。[16]欧冰总结了中医各家对小儿发热病机的认识，认为病因主要有：气机不利，阳气郁积；外感邪气，肺失宣降；脾胃不足，积滞内停等三个方面；附带介绍了其导师的临床心得，认为小儿外感热病为风热邪毒蕴热所致。其发病部位主要在肺胃。2病理特点研究小儿脏腑发育未全，属稚阴稚阳之体，故易于感邪，且易于传变，常现表里同病，[17]病久则伤阴耗气。李新民认为小儿一旦感受外邪则传变迅速，往往表邪未解而里热已盛，常现太阳阳明合病；小儿“阳常有余，阴常不足”，小儿肺炎后期久热，势必耗伤肺阴、肺气，致阴津受损，虚火内生，阴虚发热。小儿神气怯弱，感受惊吓则邪易深入，[2]-[3]王应麟认为小儿神气怯弱，邪易深入，病情变化迅速多端。对于小儿时疫外感一般以高热为主，卫分证候短暂而不显著，高烧可表现在卫气营血各阶段。小儿高热必然耗津，因此邪毒壅盛阻遏气机，灼营耗津，炼液成痰，就成为小儿高热病情重、发病急、[10]发展快的主要病机。相对于成人，张西俭认为小儿病机较为单纯，主要表现为阳气、肝气易张动，易兼积滞，易伤阳耗阴。病理特点有：发病容易，传变迅速，易于伤食；脏器清灵，易趋康复，因而脉气易动数，脉质易满盛和空虚，也易于康复。[18]安效先结合自己多年以来的临床经验，将小儿发热病理特点总结为：“小儿外感热病，热者十分之八”，小儿外感多与感受寒邪有关，“留得一分阴液，便有一分生机”，-6- 若病邪不能快速祛除，病情易快速按卫气营血传变，险象丛生，“六腑以通为用”。3小儿发热诊断研究众医者在该方面的研究重点集中在特殊的诊断方法以及对著名医家诊断经验的总结上。[2]-[3]孙明霞等人总结了王应麟教授的上颚望诊法：总以红为主，对黄、白之色亦不[11]应忽视。应看其颜色深浅和分布部位，辩其相应脏腑发生病变及病情轻重。张士卿在诊治小儿发热时尤重视望舌，以了解病位深浅、病势进退、邪正盛衰、病邪性质。并指出：临证除细心观察患儿舌质、舌苔变化外，还注意有无红点、芒刺、瘀点等，另亦[10]重视望咽喉。张西俭主张，对于小儿发热的诊断，要“四诊合参”，力求全面。认为在生理条件下小儿脉象多浮滑数而濡，发热时脉象则浮滑盛数促脉多见、中位脉气甚者相对少见、沉位脉相当少见，且强调复诊，密切关注病情变化。因幼儿言语多尚未能达意，问诊不能行，故以其余三种诊断方法获得疾病信息的能力就显得尤其重要。如上所列众医家的诊断经验以望口腔部位（上颚、望舌、咽喉）和脉诊为主，其中前者颇有特色，此处以资参考。4小儿发热辨证研究[8]关于小儿发热的分型，不同的研究者有不同的看法：王道全认为小儿发热临床上[19]可分为外感发热、肺胃实热、阴虚内热、气虚发热等四个证型。刘帅则将发热的类型[4]分为外感型和胃肠积滞型。刘娟将小儿内伤发热分为：气虚发热、阴虚发热、食滞内[20][21]伤发热和失神发热。王烈将小儿发热分为表、里、虚、实四种。刘晓萍将小儿发热分为：食积化热、风热外感、风寒化热入里、表郁发热、气郁发热、气阴两虚发热、阳[22]虚发热等类型。王金芳将小儿发热分为：热蕴气分宿有积滞、热在半表半里、食滞中焦郁而化热兼感外邪、痰热咳喘夹滞、虚热夹滞等类型。总的来说小儿发热的分型不外乎四个维度：外感、内伤、实热、虚热，多样化的分型则是这四个维度的延伸或拓展。5小儿发热治疗研究5.1治疗原则研究[23]关于小儿发热的治疗，不同的医者有不同的体悟，孙微娜等人从大体上把握，认[18]为内治法治疗总则以清热解毒，辛凉解表。安效先则更为细致，认为治疗小儿发热应-7- 清透并举，凉温并用，固护津液，截断扭转，泻下治上。如温热之邪入于气分而尚未伤[24]津者，林季文认为可遵循“邪未伤津，犹可清热透表”的原则，采用“清透法”治疗，[9]效果显著。对于治疗之着手，马永剑认为小儿体质及发病与少阳胆之生理病理极其相似，故小儿发热从少阳胆论治，疗效确切。当代其余医者对于小儿发热的治法整理得更为具体，以下条而具之。5.1.1辨证施治[20]治疗小儿发热，首先须辨证准确，切忌“见热治热”，王烈认为确定小儿发热治法时应综合考虑，明辨表、里、虚、实，分别施治，认为以上分类基本概括了临床常见各类发热和复杂的兼症，执繁驭简，立法处方，条理清晰。同时强调掌握辨证要点至关重要，临床切忌不询病因，见热治热，滥施寒凉，贻误病机。另以“无毒不起热”立论，以自拟退热汤为基本方治疗小儿发热。[25]倘若辨证不准，本应以辛温解表却投以辛凉之品，可引发严重变证。段莉等人提出：小儿外感发热中的外感风寒证型以发热轻、恶寒重为主要鉴别要点，但恶寒属自觉症状，小儿难以正确表述，给正确辩证带来了一定困难。而大多数医者认为小儿体温升高即是风热感冒，遂投以辛凉解表及清热解毒之品，而小儿乃“稚阴稚阳”之体，外感风寒之邪，侵犯肺卫，本应用辛温解表之麻黄汤使风寒之邪汗出而解，此时却投以辛凉及清解之品及抗生素（亦为寒凉之品），使得风寒之邪郁于体内，且易伤患儿阳气，致肢体四末无以温煦，甚者变生少阴证。5.1.2及时退热，以防传变[26]小儿发热，有易感、易传、易变之特点，杨振邦认为，小儿发热外感热证居多，易于传变。治疗小儿发热，除针对病因治疗外，及时退热，防止传变极为重要。认为小儿发热初起，多为外感，应当直折其热势，迅速退热，避免伤津、动风、传变。发热日久，多有伤阴耗气，此时退热当以滋阴生津益气为前提。5.1.3表里同调[12]小儿发热，病位多不纯在表，唐方认为小儿发热多为内热外感，在临床治疗中，解外感之邪的同时应注重清小儿里热，但切不可太过。相对于唐方“内热外感”观点之[1]概，张秀华的治疗心得经验则更为具体，其认为小儿发热以卫闭发热、疳积发热和食积发热三类最为常见，辨治发热关键在于辨病性、定病位，治疗重于开郁通闭，在肺则-8- 宣通肺气佐以清热解毒，在脾胃则益气健脾导滞，在肠则通腑泄热。[27]治疗发热之法，除驱邪外，尚可施以和解。刘云山指出发热之治，或辛散透表，或清里攻下，或表里双解，关键在给邪出路，对半表半里证，要明确诊断，随寒热虚实[28]而治，或佐疏利透达，或佐清热导下，或佐调和肝脾，随证施法，依法选方。郑静平治疗小儿发热时有如下体会：热在表者当散；热在里者当清；表里同病者当表里双解；表征挾痰与食滞，应在清热解表的同时给予消食或化痰，热邪亦易相继而解。夏季发热，[14]若因由脾虚积滞，兼感于暑，宜标本兼顾，曾庆奎认为夏季小儿发热因元气先伤而起，脾虚积滞为夏季小儿发热病机所在，故健脾消导以治其本，和解退热佐治其标。5.1.4祛邪为主，兼顾扶正，中病即止[2]-[3]治疗发热，当兼顾驱邪与扶正，且中病即止，力求稳妥。王应麟认为小儿热证，邪实为本，对小儿高热患者，邪毒内侵和正气受损二者均应极度重视。治疗时应以祛除[29]邪毒为主，兼顾正气阴液不使受伤。张健认为在使用泻下法治疗小儿发热时要力求辩证准确、掌握时机、中病即止，既要有是证用是药,又不可攻伐太过而致“重虚”。此外，应用泻下法常须结合其他疗法，如涤痰行气、清热解毒、开窍解痉等。必要时采用寒热并用或攻补兼施，并注意善后调理。做到因病制宜、因人而异。5.1.5注重饮食起居调护[24]生活饮食起居，在小儿疾病的治疗环节中也起到重要的辅助作用。林季文尤其注重饮食调护，不厌其烦地嘱咐家长注意患儿饮食清淡，以防“热病已愈，时有所遗”。建议患儿发热期间，尽量素食为主。若患儿不欲进食，不可强加予之。5.2小儿发热治法研究5.2.1内治法[30]小儿发热内治法，泛而谈之，不同医者见解不一。陈宝义主张对于小儿发热的临床辨证应注意两点:一是鉴别分析热型，二是鉴别分析伴发的症状。治疗上提出辛温解表法、辛凉解表法、和解清热法、和中清热法、清暑化湿法、清气泻热法、凉肝清热法[26]和清营透热法。杨振邦总结了“小儿退热八法”，即疏风退热法、清咽退热法、化湿[19]退热法、通腑退热法、凉营退热法、消滞退热法、升阳退热法和养阴退热法。刘帅[15]认为小儿发热类型一般可分为外感型和胃肠积滞型，用奔豚汤治疗效果显著。刘夏指出春季小儿易发肺火，应根据不同的“肺火”类型给予中药对症治疗，同时应注意平-9- 时调养：多饮水、多食蔬菜水果，少吃肉类及高热量食品。以下分门别类而具之。5.2.1.1外感风热[31][32]向群华治以辛凉解表，主治方剂以银翘散加减。刘丽娟认为治疗应以清热解毒为主，并贯穿于外感发热治疗的各个阶段。治疗时给予见效较快的西医常规抗病毒、抗感染、对症治疗并给予中药白虎汤以随症治疗，见效明显，症状缓解彻底，不良反应很[33]小，疗效较为满意。练春萍等用达原饮加减治疗效果明显，理论依据出自吴又可《瘟[34]疫论》：“邪气盘错于膜原，内外隔绝，表气不能通于内，里气不能达外。”孙泰俊[21]等以金诃安儿宁颗粒治疗，功效为清热解毒、祛风化痰。刘晓萍治疗风热外感，轻症用银翘散加石膏，重症可用桑菊饮加石膏退热。若体温达39℃以上而无兼症者，重用石膏至50g，热退即停用石膏。5.2.1.2外感风寒[31]向群华治以辛温解表，主治方剂如荆防败毒散加减。5.2.1.3外感暑湿[31]向群华治以清暑化湿，解表达邪，主方新加香薷饮。5.2.1.4外感时邪[31]向群华治以清热解毒，主方银翘散合普济消毒饮加减。5.2.1.5外感发热变证[17]李新民以柴葛解肌汤治疗感受外邪，表邪未解而里热已盛之太阳阳明合病，予柴[25]葛解肌汤合银翘散加减。段莉等人以四逆散加干姜治疗小儿发热实为感受风寒却误投[35]以辛凉解表或清热解毒之品致体温不降而头腹部反热而手足冰凉。车德亚等人以银翘[21]白虎汤治疗卫气同病、邪热壅肺等证。刘晓萍以柴葛解肌汤重用石膏治疗风寒化热入里；以麻桂各半汤加减，微汗之，待其热退后，再用六君子汤加减进行调养，治疗风寒[36]表症失治误治发展而来的表郁发热。王树红以四逆散治疗小儿内有痰热，外感风寒致[37]外邪与内热相搏，郁蒸化火。赵莉等人以疏解退热汤治疗小儿卫外之阳被郁而发热，或因乳食内伤而肺胃蕴热。5.2.1.6阴虚发热[17]李新民以青蒿鳖甲汤治疗小儿肺炎后期，肺阴、肺气耗伤，阴津受损，虚火内生。[4]刘娟治以养阴清热，处方：生地黄、地骨皮、牡丹皮、青蒿、白芍、银柴胡。-10- [13]王瑞华以自拟助阴化阳汤治疗小儿长期发热，正虚邪恋，正虚阴不足。5.2.1.7气虚发热[4]刘娟治以益气除热，方选补中益气汤加味。5.2.1.8气阴两虚发热[21]刘晓萍治以益气养阴，兼清余热治疗，方用沙参麦冬汤加味。5.2.1.9气郁发热[21]刘晓萍以丹栀逍遥散加味，待身热消失后可用香砂六君子汤调理脾胃治疗气郁发热。5.2.1.10阳虚发热[21]刘晓萍治以桂枝加附汤合玉屏风散加减。5.2.1.11食积发热[4]刘娟分为三种情况治疗：一是因一时暴饮暴食,食滞中焦,郁而发热,伴有呕吐、腹泻等症状,治以藿香正气水(丸)配以山药麦面汤调服；二是伤食日久,积食不化,脾胃运化失司，宿食积聚而发热，治宜消食导滞、健脾除热；三是积滞日久,经久不愈,迁延失治,脾胃运化致气大伤,脏腑失养,气液干涸,形体羸瘦，此为积滞已发展为疳证，治当健[38][39]脾消积、养胃除热。王海涛以达原寒解汤治疗。冯刚等人以大承气汤治疗。刘晓萍[21]以保和丸合大柴胡汤加减，视其食积程度轻重，酌情使用大黄，以达到通腑泻热的目的。热退后，可使用六君子汤加减进行调养。5.2.1.12失神发热[4]刘娟治以安神定志、益气退热。5.2.2外治法外治法的种类，和古代相比，已经丰富了许多，且多与当今的科学技术手段相结合。[40]杜静华等人总结了历代中医外治法的种类：外用洗浴法、冰镇及冷敷法、敷脐法、扑[41]粉法、药物熏蒸法、膏涂法或外涂法、穴位贴敷法。张希将洗浴法细分为全身洗浴法和局部洗浴法两种，增加了：灌肠法、涂膜法、滴鼻法、退热栓法和直肠滴注法。5.2.2.1推拿治疗[42]谈升秋冬季节用生姜水，春夏季节用藿香正气水。手下推天河水、推六腑，其次旋推手掌大小鱼际。纳呆脾弱、消化不良者，平补水土。若腹泻需运土入水，若大便干-11- 则运水入土。其次推五指经，最后点按曲池穴、合谷穴、内关穴。其次以捏脊疗法。张[43]淑华以开天门、推坎宫、揉太阳、清天河水、清肺经治疗。5.2.2.2中药浴联合穴位按摩治疗[44]陈艳等人用中药浴联合穴位按摩治疗，浴方：柴胡、苏叶、荆芥、薄荷，选穴：清肺经，清天河水，按揉大椎穴，拿肩井；高热者，直推脊椎，搓擦涌泉；鼻塞者，揉迎香穴。按摩顺序：遵从头面–上肢–胸腹–腰背–下肢的顺序。穴位顺序：迎香穴–[45]大椎穴–肩井穴–外劳宫–涌泉穴。樊海英等人以浴方：柴胡，苏叶，荆芥，薄荷(后下)，按摩取穴及手法:开天门、推坎宫、推揉太阳穴、揉耳后高骨沿督脉路线自上而下行揪法、揉总筋、清天河水、分推阴阳、提拿肩井穴。风寒者加拿风池穴，配合推手指“风、气、命”三关;风热者加揉大椎，推脊柱；鼻塞者加揉迎香；咳嗽咯痰者加揉肺俞及膻中穴。5.2.2.3药浴疗法[46]郭旭光以治法：清热解毒，宣肺理气治疗，处方：青蒿、板蓝根、大青叶、千里[41]光、野菊花、麻黄、细辛、苏叶、荆芥，水煎取汁，洗浴。梁卫平选用青蒿或等量蔓[41]荆子枝叶煎汤洗浴患儿全身，尤其沿脊柱揉洗。王錾采用苏叶、葛根、羌活、荆芥、柴胡、白芷加连须葱头、连皮生姜煎汤洗浴患儿，辅以药后啜稀粥(粳米加连须葱、生[47]姜)以增强疗效。刘秀凤用中药腧穴涂搽法治疗小儿外感高热：以柴胡、细辛、知母、冰片、薄荷等组成的清热搽剂搽浴患者的劳宫、涌泉、大椎、风池、寸口等部位。贡金[48]娟等人采用中药浴护理小儿发热：青蒿、香薷、柴胡、荆芥水煎取汁，反复擦拭患儿全身，或加温水泡浴，后均用棉被或毛巾被包裹直至患儿有微汗出为止，均于患儿体温[49]升高时进行。李国经先取艾草文火煎成汤药，后用温度为39℃～41℃的汤药（由柴胡、荆芥和青蒿等配制而成）给患儿洗浴或泡脚。5.2.2.4足浴疗法[46]郭旭光人以治法：清热解毒，发汗解表。处方：香薷、苏叶、荆芥、防风、藿香、菊花、葱白、生姜、豆卷、连翘煎水取汁给患儿泡脚，再加食醋适量，后每隔10～15分钟加药液一次，直至药液浸没小腿肚。5.2.2.5贴敷疗法[46]郭旭光等人以吴茱萸、山栀组成的敷料敷涌泉穴清热平肝引热下行，以调为稀糊-12- [50]状之柴胡敷脐并固定，升阳解郁解表清热。何国兴以治疗不同原因引起的小儿发热：因感冒引起者，取调为稀糊状之柴胡敷脐，纱布覆盖，胶布固定。因肺炎出现发热、咳嗽、气促等症者，取紫雪散、吴茱萸，将吴茱萸研为细末，与紫雪散混匀，加入清水适[51]量调为糊状，敷脐及双足涌泉穴处，纱布覆盖，胶布固定。何国兴（重名者）治疗小儿风寒感冒发热，以：羌活、苍术、白帆共研细末，加入生姜汁适量，调为稀糊状，外[52]敷患儿双手、双足心，包扎固定。王晓波等以石膏贴敷曲池、大椎穴治疗：将生石膏[53]与白醋调制成膏状，制成石膏膏药敷于两穴，体温达到38.5℃时进行贴敷。吴宏图以小儿退热贴（注册号粤珠食药监械[准]字2006第1640018号，药物组成有薄荷,冰片[54]等）贴敷印堂，曲池或大椎穴治疗。申霞以生石膏（研粉）、面粉适量加温水调成膏[55]状，捏成直径2厘米的圆饼5枚，敷于患儿左右涌泉、内关及神阙穴治疗。于世姝在口服银翘散的前提下以清降膏睡前贴敷于患儿双脚涌泉穴辅助治疗小儿外感发热。清[49]降膏组成：山栀子，吴茱萸，石膏等。李国经介绍了三种敷贴的制作方法及治疗步骤，第一种：取适量生石膏、栀子和蒲公英共研末，再用猪胆汁调制成糊状敷在患儿的大椎、曲池及合谷穴上；第二种：称取适量蝉蜕、栀子、地骨皮和钩藤，共研磨，加入少量蛋黄调制成泥状，捏制成5分硬币大小的药饼贴在患儿双侧涌泉和内关穴上；第三种：将适量柴胡、栀子、细辛、金银花及胡黄连捣烂调成糊状，敷脐。5.2.6纳鼻疗法[46]郭旭光等人以鲜青蒿、金银花、黄芩、板蓝根、辛夷花研细末用沸水煮30分钟，去渣取液滴鼻。5.2.7灌肠疗法[56]王勤等人用青荷液灌肠治疗小儿感邪之后入里化热出现的表证未解，里热已盛症。治法：清解透邪，表里双解。处方：生石膏（先煎）、青蒿、薄荷（后下）、荆芥、[57]柴胡浓煎2次后混合给药治疗。朱春萍等按时辰以清热解毒汤灌肠治疗小儿发热，得出结论：中药清热解毒汤剂按时辰灌肠退热效果最好。药方：生柴胡、黄芩、金银花、[37]生石膏(另包)、川黄连、青蒿、大青叶、菊花、连翘、生甘草。赵莉等人用疏解退热汤直肠保留灌肠法治疗，组成：金银花、忍冬藤、生石膏、野菊花、玄参、薄荷、生地、[58]柴胡。严彦彪等人以中药清热解表汤深留灌肠，组成：生石膏、芦根、芥穗、金银花、[59]玄参、蒲公英、连翘、炒谷、麦芽。钟华予自拟退热方治疗。组成：金银花、石膏、-13- [60]淡竹叶、板蓝根、柴胡、青蒿。吴群芳等人以自制中药退热合剂治疗，组成：柴胡、[61]生石膏、粉葛、防风、羌活、青蒿。桂贞以：黄芩、鱼腥草、板蓝根、银花、大黄、[62]防风煎汁治疗。杨芝贵以感热清组方治疗。组成：生石膏、柴胡、桑叶、冬瓜、金银[63]花、菊花、连翘、杏仁、大青叶、桔梗、甘草。王丽慧等人取生石膏、黄芩、黄柏、[56]荆芥、薄荷、(后下)，制大黄、柴胡为灌肠方，浓煎治疗小儿外感实热证。王勤等人以青荷液治疗。处方：生石膏(先煎)、青蒿、薄荷(后下)、荆芥、柴胡。5.2.8直肠滴注法[41]高修安等自制清解煎剂(柴胡、生地黄、石膏、大青叶、金银花等)直肠滴注治疗。[49]李国经以解表散热退热液治疗，主要成分有石膏、金银花、连翘、薄荷、赤芍、僵蚕、葛根、生地黄、羌活等。5.2.9中药泡脚[64]何家伟等人以颗粒桂枝、蜜麻黄、石膏、大青叶、钩藤用沸水化开后，加冷水给[65]患儿泡脚。金荷娣以姜汤泡脚疗法给患儿退热。5.2.10中药泡脚配合直肠滴注[66]凌敏用姜艾汤泡脚配合自拟地骨皮方灌肠治疗，予患儿适宜温度的姜艾汤泡脚治疗，期间维持水温，之后用适宜温度的地骨皮汤保留灌肠。5.2.11针刺法[67]杨涛等人以耳尖穴放血治疗。5.2.12刺血拔罐法[68]张立文以大椎穴刺血拔罐疗法治疗小儿风热型外感发热。5.2.13灸法[69]曾春祥等。选取壮医药线点灸治疗，取穴：曲池、大椎、肺俞、风门、足三里。5.2.14涂膜法[70]林海等用中药涂膜剂退热灵涂于患儿大椎穴、双侧合谷、风池穴治疗，此涂膜剂由兰花参、细辛、柴胡、黄芩4种药物的提取液，加薄荷脑、冰片、PVA、无水乙醇、丙酮以及促渗剂Azone组成。5.2.15滴鼻法[71]杨永芳等采用银翘滴鼻剂治疗。组成：金银花、连翘、薄荷、荆芥、豆豉、牛蒡-14- [72]子、桔梗、竹叶、甘草。谢泽鸿以热毒宁注射液（江苏康缘药业有限公司出品，规格[51]10ml／支）治疗，主要成分：金银花、青蒿、栀子。何国兴二号用柴胡、氯化钠、丙二醇制备的柴胡滴鼻剂治疗小儿发热。5.2.16退热栓法[73]陈玲应用退热栓治疗新生儿外感发热效果良好。主要成分为水牛角、柴胡、白鲜[74][75]皮。秦瑞娟等采用复方小儿退热栓治疗。李玉环等采用自制黄柴退热栓治疗。黄柴[76]退热栓由大黄、黄芩、柴胡等多味中药组方加栓剂基质制成。李萍等人用小儿清热栓（由大黄、苦参、柴胡等多味中药材经渗漉提取而成）。5.2.17刮痧疗法[77]王金玉等人将刮痧疗法应用于小儿食积发热，选穴：大肠俞、身柱、脾俞、胃俞、[42]中脘、天枢、足三里。谈升治疗小儿发热：A轻刮手太阴肺经，B点刮曲池穴、合谷穴、鱼际穴。C分刮风池穴至肩井穴、巨骨穴，D从风府穴、哑门穴开始刮至大椎，E由上向下刮拭大杼穴至身柱穴，F于大椎穴、肺俞穴、风门穴处闪罐、吸罐。5.2.18刺血疗法[78]王维恒用点刺法治疗。取商阳、关冲，或点刺井穴。5.2.19穴位封闭法[79]吕国芹以柴胡注射液曲池穴位封闭治疗小儿发热。5.2.20亚低温疗法[80]景黎明等以中药亚低温治疗技术治疗小儿发热：先应用中药内服，使患儿体温降至亚低温状态，解除患儿的病理症状。后自备冷水袋2-3个，装冷水，垫于患儿脑枕部、前额、腋窝、下腹部及腹股沟等部位，反复交替换用。6小儿发热护理研究[81]张玉提出小儿发热期间要注意“养疗”：穿衣尽量宽松以利散热，被褥不宜太厚；做好室内通风，避免吹风、阳光照射；宜予易消化、富有营养的饮食；注意降温；及时[42]更换浸湿衣物；保持口腔清洁。谈升提出食疗退烧：将淡豆豉20g、大米一小把、水500ml放砂锅煎熬，熬至淡豆豉、大米熟透后，再将薄荷20g、葱白三节放入砂锅继续煎10min(不要超过时间)，然后将熬制成的药液当水饮。[64]何家伟等人对高热不退的患儿开展中药泡脚护理治疗，认为中药泡脚为降温的辅-15- 助疗法，不能替代退热药；要防止交叉感染；6个月以下患儿发热不建议用中药泡脚，易引起虚脱；泡脚温度为40～50℃，水温不能太高；泡脚过程中应注意保护患儿，防止跌倒；对于末梢循环不好的患儿，中药泡脚效果较好，但泡脚后再过30min后才可测体温；泡脚过程中，尽量鼓励患儿边泡边喝热水，可有效帮助患儿发汗，嘱及时擦干汗液；泡脚结束后，应告知家属及时把脚擦干，穿好袜子，以防“寒从脚入”；泡脚后对于降温的不明显的患儿，可给予温水擦浴。认为中药泡脚特别适合在体温上升期的患儿，同[79]时中药泡脚能“引火归元”，对于高热持续期的患儿，也有助于降温。吕国芹认为在穴位封闭临床护理中，首先取穴要准确，封闭要快速，其次要做好患儿的心理疏导，增强其对穴位封闭治疗的依从性以保证穴位封闭顺利进行。另外还应配合适当的物理降温方法以补药物治疗之不足。[82]胡红岩等人总结了小儿发热的辩证施护经验，如下：外感六淫：严密观察患儿体温、神色、汗出、二便的情况；体温超高热或骤降时，患儿应卧床休息，避免剧烈运动；饮食宜少量多餐，餐后用淡盐水或温开水漱口，保持口腔清洁，促进食欲，多饮水，外感高热，宜进热汤或温开水以助汗出，亦可选用芦根汤代茶饮；鼻塞流涕者，可用热毛巾敷鼻额部或按摸迎香穴；中药或冷盐水灌肠后，观察患儿体温及二便情况。疫疠之毒：按呼吸道疾病隔离护理;如出现烦躁不安者，应实施保护性措施；保持病室空气流通新鲜，可用移动消毒机进行空气消毒；保持床单清洁、平整，经常更换体位，衣着宽松，修剪指甲，勤洗手，保持清洁；饮食宜清淡流质、半流质，忌辛辣荤腥发物，多饮水。饮食不节：密切观察患儿体温、舌苔、脉象、病儿口中气味及二便情况；发热恶寒重，四肢酸痛、无汗者，遵医嘱给予背部刮痧，以助发汗；患儿穿衣盖被不宜过暖；可多食梨汁、桔子汁以助养肺生津，大便秘结者，可给予蜂蜜、香蕉、淡盐水通润肠道之品；婴幼儿尽量不改变原有的喂养方法。7小结从前文可知，目前对于小儿发热的研究主要集中在著名医家经验总结和临床治疗研究两个方面，亦涉及小儿发热理论框架的个别方面，如分型研究，治法研究等，因此可以说对于小儿发热理论框架的研究还是不完备的，即使有的论文已经进行了这方面的探-16- 索，但观其内容仍不翔实。因此进一步收集整理古代文献对小儿发热的认识，对开拓小儿发热诊疗思路，具有一定的临床意义。参考文献[1]吕东兴.张秀华治疗小儿发热经验.河南中医,2011,02:126-127.[2]孙明霞,魏巍,江琪,蔡朕,侯春花,杨冰,王应麟.王应麟治疗小儿外感发热经验.中医杂志,2011,22:1907，1921.[3]孙明霞.王应麟教授学术思想与临床经验总结和诊治小儿外感发热独创望上腭及特色用药研究.北京中医药大学,2011.[4]刘娟.小儿内伤发热的辨证论治.中医研究,2010,04:50-51.[5]安笑然,李宏伟.小儿高热证治.中华中医药学会儿科分会.全国第26届中医儿科学术会暨王烈教授学术思想研讨会论文集.中华中医药学会儿科分会,2009:2.[6]孙海松,汪景枰.小儿发热的中医病因.中国社区医师（医学专业半月刊），2009，20：155.[7]刘洪宾.蒿芩清胆汤临床应用体会.天津中医药2010,06:481-482.[8]蔡树玲,胡静璐,李玉实,姚妍妍,李霞.王道全教授推拿治疗小儿发热的经验介绍.光明中医,2013,01:24-25.[9]马永剑.从少阳胆论治小儿发热.首都医药,2012,24:41-42.[10]路瑜.张西俭脉学思路及临床运用.巴渝国医传承——重庆市第四批全国老中医专家学术经验继承文集.2012:10.[11]马喜凤.张士卿教授治疗小儿发热经验.中医儿科杂志,2006,01:2-4.[12]邵利洁,唐方.唐方教授治疗小儿外感发热经验.长春中医药大学学报，2012，03:426-427.[13]王瑞华.自拟助阴化阳汤治疗小儿长期低热.中国民间疗法,2011,09:34-35.[14]曾庆奎.健脾消导法治疗小儿夏季发热.中国医药指南,2012,32:258-259.[15]刘夏.春天里的各种“火”.山西老年,2011,04:52.[16]欧冰.自拟柴葛解肌汤方治疗小儿外感发热的临床研究.广州中医药大学,2014.[17]孙丹.李新民治疗小儿长期发热验案二则.吉林中医药,2011,03:250-257.-17- 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基于中医古代文献小儿发热类病症诊疗理论研究前言小儿发热，指小儿体温升高，超出正常范围；或者虽然体温正常，但自觉身热不适为主要表现的疾病。首见于《素问·卷第八·通评虚实论》：“乳子而病热，脉悬小者⋯⋯手足温则生，寒则死。”清叶天士《临证指南医案·卷十·幼科要略》提出“六气之邪，皆从火化；饮食停留，郁蒸化热，惊恐内迫，五志动极皆阳”，故“襁褓小儿，体属纯阳，所患热病最多。”且小儿病情的传变极其迅速，稍有不慎便可发展至惊痫，甚至高热惊厥等危急重症，造成不可挽回的损失，故在儿科临床实践活动中，掌握小儿发热发生发展的机制及预防治疗原则显得尤为重要。我国历代医家经过长期的医疗实践，对于儿科发热已具有较为完整的认识，也形成一套较为完备且行之有效的理论体系，对历代医家关于小儿发热诊疗相关论述进行整理归纳，对于现代中医临床有较高的参考价值。现代医者虽对于小儿发热已有诸多研究，但主要集中在病因病机、辨证论治、诊断等方面，而对于古代小儿发热相关理论研究领域尚不够完备系统，仍待补充完善。本文为国家973课题“中医临床各科诊疗理论框架结构研究（2013CB532004）”子课题——“中医妇科、儿科、骨伤科诊疗理论框架结构研究”的项目内容，旨在通过全面、深入且细致地研究整理历代有关小儿发热相关因、机、证、治的文献材料，系统梳理小儿发热的病名、病因病机以及理法方药等相关内容，探求古代文献中与小儿发热相关的的诊疗理论，以期更好地为临床服务。文献选取原则：1.选取《内经》至明清时期书籍中以“小儿发热”为独立门类的书目作为文献入选范围，排除附属于其他疾病的小儿发热症状。2.查阅各时期中医儿科书籍目录，以及包含相关内容的方书及综合性医书目录，选-22- 择包含小儿发热的内容，且理论完整、层次框架清晰、或由官方修订的重要书籍为入选书目。3.参考中医儿科历版教材及当代的重要专著，确定入选书目，最终选定44部书，其中两汉时期4部，魏晋至隋唐时期9部，宋金元时期10部，明清时期21部。具体书目如下：朝代书目两汉时期黄帝内经、难经、神农本草经、金匮要略魏晋隋唐时期脉经、针灸甲乙经、肘后备急方、小品方、诸病源候论、备急千金要方、千金翼方、外台秘要方、颅囟经宋金元时期太平圣惠方、活人书、小儿药证直诀、幼幼新书、小儿卫生总微论方、小儿病源方论、小儿痘疹方论、活幼心书、活幼口议、世医得效方明清时期婴童百问、普济方、保婴撮要、育婴家秘、万式秘传片玉心书、幼科发挥、证治准绳、景岳全书、幼科金针、幼科折衷、幼科指南、张氏医通、幼科铁镜、古今图书集成医部全录、医宗金鉴幼科心法、麻科活人全书、胎产集要、幼幼集成、幼科释谜、温病条辨·解儿难、慈幼便览4.研究方法仔细阅读入选书目，查找有关小儿发热病名、病因病机、辨证分型、诊断及鉴别诊断、治则治法、病后调护的概念术语及论述，并以《中华医典》及网络电子文献数据库“中医E百”中搜索到的小儿发热相关概念、内容为补充，综合运用文献学与中医理论研究的方法，对所收集的文献进行系统的整理，全面系统地总结归纳出小儿发热的病名、病因病机、鉴别诊断、辨证分型以及治则治法的基本内涵、发展源流与各医家的不同观点，以期为临床医疗提供有效的参考。-23- 1.小儿发热的病名1.1潮热小儿潮热，指发热盛衰起伏有定时，犹如潮汛的疾病。见于宋钱乙《小儿药证直诀·脉证治法·风温潮热壮热相似》：“潮热者，时间发热，过时即退，来日依时而发。”历代医家对于潮热的认识，较为完备客观，均认为潮热的主要特征为热有定时。如《小儿卫生总微论方·诸身热论》：“小儿于某时间发热，过时即退，至来日根据时发热（昼夜同），此为潮热。”明王肯堂《证治准绳·幼科·心脏部·发热》言：“热有作止，每日应时而发，谓之潮热，如潮信之不失其期也。”明确指出潮热之名，源于此病如同潮水涨落一样，发热盛衰起伏有定时。元曾世荣《活幼心书·明本论·热证》指出潮热分为午后发热和日晡发热两种类型。其言：“潮热，有午后发热，或日晡发热，对时如潮水之应，不瘥是也。”对于小儿潮热的发生机理，明代王纶认为潮热多由于饮食积滞，食积郁热而发于外；如果潮热不退，应考虑出痘。《明医杂着·潮热》中说：“小儿潮热，或壮热不退，多是变蒸及五脏相胜，不必用药。又多是饮食停积，郁热由中发外，见于肌表，只理其中，清阳明之热而表热自除⋯⋯潮热不退，恐是出痘，亦当审察，勿便用药。”1.2壮热小儿壮热，指感觉躁热难受，体温升高明显，身热灼手，或伴有恶热烦渴的疾病。壮热，热势壮盛，属于高热的范围。见于《诸病源候论·小儿杂病诸候·壮热候》：“小儿壮热者，是小儿血气盛，五脏生热，熏发于外，故令身体壮热。”由于五脏内生热，熏发于外，而致热由内而向外而发。明王肯堂《证治准绳·幼科·心脏部·发热》言：“壮热者，一向不止，由血气壅实，五脏生热，蒸熨于内则眠卧不安，精神恍忽，熏发于外则表里俱热，烦躁喘粗，甚则发惊痫也。”壮热不止，可变为小儿惊风。1.3温壮小儿温壮，指胃不和调，气行壅涩，蕴积体热，身体轻微发热的疾病。首见于巢元-24- 方《诸病源候论·小儿杂病诸候·温壮候》：“小儿温壮者，由腑脏不调，内有伏热，或挟宿寒，皆搏于胃气。足阳明为胃之经，主身之肌肉，其胃不和调，则气行壅涩，故蕴积体热，名为温壮候。”《诸病源候论·小儿杂病诸候·温壮候》：“腑脏不调，冷热之气俱乘肠胃，蕴积染渐而发，温温然热不甚盛，是温壮也。”《小儿药证直诀·诸经发热证治》言：“温壮者，肢体微热也。”小儿温壮，病位在足阳明，由伏热，或宿寒搏于胃气，脏腑不调而起，气行壅涩，蕴积生热，且热势不甚。温壮和壮热不同，其热势高低不同，基本病机也不同，壮热较温壮更甚，易发惊发痫。《诸病源候论·小儿杂病诸候·壮热候》对二者作以比较：“此二者，腑脏不调，冷热之气俱乘肠胃，蕴积染渐而发，温温然热不甚盛，是温壮也；其壮热者，是血气盛，熏发于外，其发无渐，壮热甚，以此为异。若壮热不歇，则变为惊，极重者，亦变痫也。”1.4烦热小儿烦热指心烦发热，或烦躁而有闷热的感觉。见于元曾世荣《活幼口议·议十种热症候》：“烦热，即啼之不已。议：躁热即哭之不已，皆由三焦不顺，心中积热，虚烦躁闷”。认为烦热为三焦不顺，心中积热所致。历代医家多认为脏腑壅实是导致心烦发热的主要原因。如明代董宿认为烦热由脏腑实热导致，《奇效良方·小儿门·违和说》言：“小儿烦热者，由脏腑实热，血气盛，表里俱热，则苦烦噪不安，皮肤壮热也。”明代万全《育婴家秘·冶诸热证》认为烦热为心热：“烦热者，心烦不安多啼，此心热也，钱氏安神丸主之，恐发惊搐。”1.5积热积热，指小儿遍身发热，面赤时久不退，口干口渴，大小便涩。首见于宋代《小儿卫生总微论方·诸身热论》：“小儿身热，面赤时久不退，睡觉颠叫，气急发渴，胸高热壅，此为积热。”宋陈言《三因极一病证方论·积热证治》言：“小儿积热者，表里俱热，遍身皆热，颊赤口干，小便赤，大便焦黄。”言积热为小儿内外皆热之证。元朱震亨《幼科全书》也言：“小儿表里遍身俱热，日久不止，颊赤口干，大小便涩，谓之积热。”朱氏认为积热的病因为“内因乳食肥甘，外因重被厚棉，炉火侵迫所致”，为“内外蕴积之热”。清陈飞霞在《幼幼集成》中总括积热的病因包括饮食不当，或误投-25- 峻补之药，或温暖过度，皆为“人事所致”。《幼幼集成·发热证治》：“积热者，面赤口疮，大小便黄赤，此表里俱实，或因内伤酒面，煎炒炙，或误投峻补之药；或外因浓棉炉火，温暖过度，皆能生热，此人事所致。”元代曾世荣提到积热可见“肚热”这一症状，《活幼口议·议十种热症候》言：“肚热即是积热症，若加脚冷当与下之。”1.6骨蒸热骨蒸热，指小儿身热消瘦，入夜潮热，伴有盗汗心烦等症状。见于元代曾世荣《活幼心书·明本论·热证》：“骨蒸热，身体虚赢，遇晚而发，有热无寒，醒后渴汗方止，此乃疳病之余毒，传作骨蒸。”骨蒸热主要因为小儿乳食失宜，积滞不化，迁延失治，蕴积成热，或大病之后，余毒未清，消耗阴液，阴液耗伤，虚火亢盛，则为骨蒸。1.7往来寒热往来寒热，指恶寒与发热交替发作，日发一次或数次。明薛氏父子认为往来寒热病位在肝胆，认为寒热原于食积或肝木乘脾。《保婴撮要·发热》：“少阳胆者，肝之府，界乎太阳阳明之间，半表半里之分，阴阳之气，易于相乘，故寒热多主肝胆经证。”明王肯堂认为阴阳相盛是寒热发生的病理基础，并专门论述了寒热阴阳相盛的各种状态，有“阳不足”“阴不足”“阴盛阳”“阳盛阴”等不同。《证治准绳·幼科·心脏部·发热》：“阳邪干心，则来去不定。阴阳相胜，则寒热如疟”“寒热者，证如疟状，阴阳相胜也。先寒而后热阳不足，先热而后寒阴不足。寒多而热少，阴胜阳也；热多而寒少，阳胜阴也；寒热相半，阴阳交攻也。寒热隔日，阴阳乍离也。阳盛发热，阴盛发寒也。”1.8惊热惊热，指小儿受到惊吓后，遍身发热，热度不高，颜面或发青，夜间烦躁多惊，心悸不宁之病。出自《小儿卫生总微论方·诸身热论》：“小儿身热，饮水悸惕，手足摇动，上视弄舌，印内青筋见，掌中赤，怕物生涎，此为惊热。”惊可生热，热亦可生惊。小儿骤受惊忤，惊气不散神，郁而发热，症见遍身发热，夜间尤甚，外无表证，内无宿滞，但见额上及眉宇间赤色，印堂青色，烦躁不宁，易从睡梦中惊醒。元曾世荣《活幼口议·议十种热症候》言：“惊气热良由小儿受惊，其惊气不散，留在上膈，无得自化，-26- 故作热毒攻在颐项之间。”明王肯堂《证治准绳·幼科·心脏部·发热》言：“惊热者，遍身发热，或热而不甚，面青自汗，睡梦虚惊，颠叫恍忽，有因惊而生热者，有因热而生惊者。”1.9夜热夜热，指夜间发热，或热至夜间升高。多因血热或血虚所致。明万全认为夜热为血热，《育婴家秘·治诸热证》：“夜热者，至夜发热，啼哭不止，日则无事，此血热也。”陈飞霞认为夜热属血虚，《幼幼集成·发热证治》：“夜热者，夜间作热，旦则退去，此血虚也。”明秦昌遇认为夜热为“阴中有阳邪”，《幼科折衷·热症》言：“夜热者但夜间发热，是阴中有阳邪也。”2.小儿发热的病因小儿发热可由多种因素引起，《小儿卫生总微论方·诸身热论》中提到：“凡小儿有病，皆须身热”说明小儿发热具有的普遍性，表现形式复杂多变，既可以单独出现，也可作为多种疾病的兼症。本文探讨作为独立疾病的小儿发热的病因。2.1外感六淫由于小儿冷暖不知调节，肌肤嫩弱，腠理空疏，卫外功能不固，最易受外邪的侵袭，出现外感表证。《景岳全书·小儿则·总论》云：“故凡外感者，必有表证而无里证，如发热头痛，拘急无汗，或因风搐搦之类是也。”2.1.1风邪风为阳邪，侵袭人体时多从皮毛而入，客于体表可致小儿发热之表证。宋代钱乙在《小儿药证直诀·脉证治法·风温潮热壮热相似》中言：“身热而口中气热，有风证。”陈飞霞《幼幼集成·发热证治》：“伤风发热，其证自汗身热，呵欠，目赤多睡，恶风喘急。此因解换褓裳，受风所致。”伤风是小儿发热的主要病因。-27- 2.1.2寒邪小儿稚阴稚阳之体，易受寒侵，寒邪外束，与卫气相搏，阳气不得宣泄，便见发热恶寒，头身疼痛等症。寒邪入里化热，还会出现高热，烦渴汗出等证。《小儿卫生总微论方·诸身热论》言：“小儿身体发热，气促鼻塞，清涕嚏喷，寒毛立，眼泪出，或出痰水，此为伤寒。”《幼幼集成·发热证治》：“伤寒发热，其证无汗身热，呵欠顿闷，项急面赤，喘急恶寒，口中气热。此因脱换受寒所致。”冬时感寒，郁而不发，至夏天也会发为热病。《太平圣惠方》云：“小儿热病者，是冬时严寒，人有触冒寒气，入于肌肉，当时不即发，至夏为热病。凡邪之伤人，皆由触冒，所以感之。小儿虽不能触冒，其乳母抱持解脱，不避风邪，冷热气所感病也。”2.1.3风寒风、寒不但可以单独致病，也可以相兼为病，成为小儿发热的主要致病因素。张景岳《景岳全书·谟集·小儿则·外感发热治法》言：“凡小儿无故发热，多由外感风寒。若寒邪在表未解者，必有发热头痛，成身痛无汗，或鼻塞流涕，畏寒拘急，脉见紧数者是也。”2.1.4风热感受风热，邪在卫表，出现发热重，恶寒轻，微有汗出等症状，为小儿发热的主要病因。《小儿药证直诀》：“风热者，身热而口中气热，乃风邪外感也。”《小儿卫生总微论方·诸身热论》言：“小儿身热，口中气热，叫哭无时，呵欠顿闷，面目青色，此为风热。甚亦发惊。”2.1.5（暑）热暑为夏之主气，为火热所化。夏令酷热，炎暑盛行，若小儿嬉戏于烈日之下，感受暑热之邪可出现发热。伤暑发热有明确的季节性，典型表现有身体蒸热，烦躁，头目昏重，多汗等。曾世荣在《活幼口议·议十种热症候》中言：“述伤暑热，烦躁引领，头目昏重，时正盛暑，或曾感冒。”陈飞霞《幼幼集成·发热证治》言：“伤暑发热，夏-28- 月有之。其证身热自汗，作渴昏睡，手足冷。”小儿发热，亦可由调护失当，包裹过厚，感受热邪而发。《保婴撮要·发热》：“婴儿诸热，⋯⋯或见嗜食甘肥，衣衾过暖；或频浴热汤，积热于内为患者，各当详之。”《幼幼集成·发热证治》言：“伤热发热，多在夏月，其证身热自汗，作渴昏睡，手足俱热。此因天气过热，而包裹过浓，受其热也。”2.1.6时气温热小儿感受自然界温热之邪气，亦可发身热。元曾世荣《活幼口议·议十种热症候》言：“温气热即是时气温热相袭而成，小儿又令有时气之温，未经患疮疹者即重蒸大小相传皆作是疾。”2.2内伤2.2.1食积小儿正处生长发育旺盛时期，食欲旺盛，且不知饥饱，常饮食过度导致脾胃不能运化，积滞于中，发而为热。宋朱肱在《类证活人书·卷第二十》中言：“小儿无异疾，唯饮食过度，不能自节。”明万全《育婴家秘·冶诸热证》言：“食热者，伤食得之，手心壮热，嗳气吐乳，大使酸臭。”清李用梓《证治汇补·外体门·发热》言：“伤食发热，必气口紧盛，或沉伏，头疼呕恶，噫气吞酸，胸口饱闷，或胀或痛，手不可按，蒸蒸然热，明知其热在内也，消导则已。”伤食发热，因食积引起，表现为夜热，饮食不化，腹胀，纳食不佳甚至恶闻食臭，大便酸臭。清尤在泾在《金匮翼·发热统论》中言：“食积者，当暮发热，恶闻食臭，时时嗳腐，其脉滑或实。”2.2.2惊吓元曾世荣认为小儿发热可由受惊引起，惊气不散，过极化火，出现发热。《活幼口议·议十种热症候》：“惊气热良由小儿受惊，其惊气不散，留在上膈，无得自化，故作热毒攻在颐项之间。”清代许宣治认为，小儿骤然受惊，可导致气散神浮，引起发热，其在《小儿诸热辨》中言：“小儿骤受惊忤，惊则气散神浮，引起发热。症见遍身发热，-29- 夜间尤甚，外无表证，内无宿滞，但见额上及眉宇间赤色，印堂青色，烦躁不宁，易从睡梦中惊醒。”2.3其他2.3.1胎热胎儿本为父母之精血所化，在母腹中，以脐带与母体相连，故受母体之饮食，情志影响甚大。元曾世荣《活幼口议·议十种热症候》言：“胎热，儿在胎中受母饮食，荣卫不顺，有余毒之热，发作众疾，或从降生之后常作热症。”2.3.2乳母遗热儿饮乳食，若乳母饮食失当，情志失调，也可令婴儿荣卫不顺，余毒为患。明薛氏父子认为乳母七情浓味，饮食停积，可遗热于小儿。《保婴撮要·发热》：“⋯⋯或乳母七情浓味，饮食停积，遗热于儿。”2.3.3失治误治正常情况下，人体阴阳相互对立，相互制约，以此达到平衡状态。若因失治误治导致小儿阴阳失调，可发身热。如治疗体虚阳浮之小儿，仍采取泻下、解表等驱邪之法，则犯了“虚虚之戒”，会导致表里俱虚，阳浮于外而发热。《小儿卫生总微论方·诸身热论》：“表热乃去，既去又复发热者，世医尽不能晓，再下再表，皆为不可，误伤多矣。”认为热去而复热乃是因为“表里俱虚，气不归元，阳浮于外，所以再发热也。”所以遇此情况，再下再表，皆不可取。2.3.4病后余毒余毒所导致之发热，可见于疳积、伤寒、疮疹，以及未曾散尽之寒邪等。元曾世荣《活幼心书·明本论·热证》言：“骨蒸热，身体虚赢，遇晚二发，有热无寒，醒后渴汗方止，此乃疳病之余毒，传作骨蒸。”《活幼口议·议十种热症候》言：“伤寒后余毒热，虽曾解表，余热传脉或入经络，久而不散。”“疮疹余毒热，其儿所患疮疹不甚-30- 快速，有余热留滞在百脉之间。”关于寒邪未尽之余毒，清秦昌遇《幼科折衷·热症》言：“余热者，谓寒邪未尽之遗热也。”3.小儿发热的病机小儿发热的病机，主要分实热与虚热两大方面，下面分别叙述。3.1实热实热又依据病位，分为表热、里热与半表半里热三种不同。3.1.1表热外感六淫邪气，侵袭小儿肌肤，卫外不固，出现外感表热之证。3.1.1.1风寒外袭，阳气拂郁风寒之邪伤人，寒邪外束，多侵犯卫表阳气，导致荣卫之气不行，气机不畅则热生。明万全《育婴家秘·治诸热证》言：“人身之中，温养脏腑，流通荣卫者，阳气也。有风寒伤之于外，则荣卫之气不行⋯⋯不行则阳气拂郁而热生焉。”《幼幼集成·发热证治》：“小儿无故发热，多由外感风寒。其证喜人怀抱，畏缩，恶风寒，不欲露出头面，面带惨色，不渴，清便自调，吮乳口不热，或鼻塞流涕，或喷嚏，浑身拘急。此表热也。”3.1.1.2暑热邪气，熏蒸肌表夏月炎热，小儿不能适应炎热气候的熏蒸，暑热之邪客于肌表，熏蒸发热。《幼幼集成·发热证治》：“伤热发热，多在夏月。其证身热自汗，作渴昏睡，手足俱热。此因天气过热，而包裹过浓，受其热也。人参白虎汤以解其热，次以调元生脉散补之。”3.1.2里热外感六淫，入里化热；饮食停留，郁蒸化热；惊恐内迫，五志过极化热，均可致热壅于内，积而发外，出现里热之病，病性属实。-31- 3.1.2.1五脏生热，熏发于外隋巢元方认为小儿血气盛，五脏生热，熏发于外，可发壮热。《诸病源候论·小儿杂病诸候》中言：“小儿壮热者，是小儿血气盛，五脏生热，熏发于外，故令身体壮热。”脏腑不调，在内之伏热、宿寒搏于胃气，胃不和调，则气行壅涩，故蕴积体热，可发为温壮，其热“蕴积染渐而发，温温然热不甚盛”。其在《诸病源候论·小儿杂病诸候》中言：“小儿温壮者，由腑脏不调，内有伏热，或挟宿寒，皆搏于胃气。足阳明为胃之经，主身之肌肉，其胃不和调，则气行壅涩，故蕴积体热，名为温壮⋯⋯蕴积染渐而发，温温然热不甚盛。”其主证如《幼幼集成·发热证治》言：“发热时，喜露头面仰身卧，扬手掷足，揭去衣被，渴欲饮水，吮乳不休者，口渴也，吮乳口热，小便赤，大便闭。此里热也。”热邪蒸蕴于内，又可使眠卧不安，精神恍忽，熏发于外则表里俱热，烦躁喘粗，甚则发惊痫。明王肯堂《证治准绳·幼科·心脏部·发热》言：“壮热者，一向不止，由血气壅实，五脏生热，蒸熨于内则眠卧不安，精神恍忽，熏发于外则表里俱热，烦躁喘粗，甚则发惊痫也。”元曾世荣认为小儿发热烦躁为三焦不顺，心中积热所致。《活幼口议·议十种热症候》言：“烦热，即啼之不已。议：躁热即哭之不已，皆由三焦不顺，心中积热，虚烦躁闷。”明万全《育婴家秘·治诸热证》言：“烦热者，心烦不安多啼，此心热也。”小儿五脏偏热如心热、脾热、肺热、肾热四种脏热以及胃热，也可引起小儿发热。历代医家对五脏热记载论述较多，将在下文小儿发热的辨证部分阐述。3.1.2.2饮食积滞，郁热外发若小儿饮食过量，脾胃运化不能，导致饮食积滞于内，郁热而发于外，可致身体发热。明王纶《明医杂著·潮热》言：“小儿潮热，或壮热不退，多是变蒸及五脏相胜，不必用药。又多是饮食停积，郁热由中发外。”清周震在《幼科指南》亦说：“小儿里热之证，因肥甘过度，必生内热，以致遍身蒸蒸发热，小便涩红，面赤唇焦，舌燥而渴。”因乳食不节所致之发热，初起为实，脾胃受损日久，则成虚实夹杂之疳证。疳病治不完全，余毒未清，消耗阴液，阴液耗伤，虚火亢盛，骨受其灼，可发为骨蒸。元曾世荣《活幼心书·明本论·热证》中论：“骨蒸热，身体虚赢，遇晚而发，有热无寒，醒后渴汗-32- 方止，此乃疳病之余毒，传作骨蒸，或腹内有癖块，有时微痛。”3.1.2.3暴受惊恐，五志化火小儿神气怯弱，易受惊恐，惊气不散，郁而化热。元代曾世荣《活幼口议·议十种热症候》言：“惊气热良由小儿受惊，其惊气不散，留在上鬲，无得自化，故作热毒攻在颐项之间。”3.1.3半表半里之热小儿发热，另有“半表半里”之病机。明薛氏父子认为胆为肝之府，界于半表半里之分，若阴阳之气相乘则易引发往来寒热。《保婴撮要·发热》言：“少阳胆者，肝之府，界乎太阳阳明之间，半表半里之分，阴阳之气，易于相乘，故寒热多主肝胆经证，以小柴胡汤加减调之。”3.2虚热小儿脏腑娇嫩，气血未盛，稚阳未充，稚阴未长，一旦患病，则邪气易实，精气易虚。小儿虚热之病机，主要有气虚阳浮、阴虚内热和体虚热乘三个方面。3.2.1气不归元，阳浮于外小儿病后，体虚而正气未复，虚阳浮于外，而致发热。此种热多反复发作，而很多医者未认识其热之根源所在，见热即用解表泻下，导致表里更虚，陷入恶性循环。《小儿卫生总微论方·诸身热论》言：“表热乃去，既去又复发热者，世医尽不能晓，再下再表，皆为不可，误伤多矣，此表里俱虚，气不归元，阳浮于外，所以再发热也。”清陈复正《幼幼集成·发热证治》论述了伤寒误下所致的表里俱虚，阳浮于外之虚热：“伤寒无汗，服表药而汗出，其热不退，又复下之，热仍不退，乃表里俱虚，气不归元，阳浮于外，此为虚热⋯⋯虚热者，或汗下太过，津液枯焦，或大病之后，元气受伤，皆能生热。”明董宿《奇效良方·小儿门·违和说》言：“小儿虚热者，因患后平复，血气未匀，四体羸弱，时多发热。”明王肯堂《证治准绳·幼科·心脏部·发热》言：“虚热者，困倦少力，发于病后。”-33- 3.2.2邪热伤阴，阴虚内热邪热内蕴，最易津伤，阴血亏耗，虚热内生，可症现潮热盗汗，消瘦，五心烦热，口咽干燥，舌红少苔，脉细数等症，或者血虚之症。《保婴撮要·发热》：“发热恶热，大渴不止，烦躁肌热，不欲近衣，其脉洪大，按之无力，或兼目痛鼻干者，此血虚发躁也，当补其血。”《幼幼集成·发热证治》言：“虚热者，或汗下太过，津液枯焦，或大病之后，元气受伤，皆能生热。其证困倦少力，面色青白，虚汗自出，神慢气怯，四肢软弱，手足厥冷。此气虚发厥，血虚发热，大虚证也。四君子汤加炮姜，甚则加附子，热退以平剂调之。”大病之后，余毒未清，消耗阴液，阴液耗伤，虚火亢盛，骨受其灼，可发为骨蒸热。元曾世荣《活幼心书·卷中·明本论·热证》言：“骨蒸热，身体虚赢，遇晚二发，有热无寒，醒后渴汗方止，此乃疳病之余毒，传作骨蒸。”3.2.3病后体虚，邪热内乘病后体虚，外邪容易乘虚而入，导致发热。元曾世荣《活幼心书·明本论·热证》言：“虚热，因病后发热无时，一日三五次者，此客热乘虚而作。”《幼幼集成·发热证治》言：“客热者，乍有乍无。邪热干心，则热形于额，故先起于头面，而后身热，恍惚多恐，闻声则惕。此正气虚而热邪胜，故邪正交争，发热无定，乍进乍退，如客之往来莫测也。导赤散先彻其邪，后以团参散护其正气。4.小儿发热的辨证历代医家对小儿发热的辨证尤为重视。由于小儿之病，古人谓之“哑科”，因言语不能通，故病情不易测，故有“宁治十男子，莫治一妇人，宁治十妇人，莫治一小儿”之训诫。小儿脏器轻灵，病情相对单纯，只要辨证准确，治疗效果往往较好。故明张介宾在《景岳全书·小儿则·总论》中言：“且其脏气清灵，随拨随应，但能确得其本而撮取之，则一药可愈，非若男妇损伤积痼痴顽者之比，余故谓其易也。第人谓其难，谓其难辨也；余谓其易，谓其易治也。”小儿发热辨证主要辨热之所在脏腑（心、脾、肺、肾、胃）、辨热之所在病位（表、里、半表半里）及辨热之性（虚热、实热）。-34- 4.1辨热所在脏腑“五脏热”为小儿五脏偏热而引起热病的合称，分心热、肝热、脾热、肺热、肾热五种。宋代钱乙在《小儿药证直诀》中首次提出“肺热”“肝热”“心热”等证，明薛氏父子在《保婴撮要·发热》中首次系统地整理了以面部五脏分区色泽候五脏热的方法，记录了五脏有热时在其对应面部区域的色泽变化。历代医家对五脏热记载论述较多。需要注意的是，五脏热之热证，并不完全等同于发热，因五脏热证不一定导致发热，故此处仅讨论能导致小儿发热的脏热证。现将历代对于五脏热辨证之记载整理于下：4.1.1心热心热，泛指心的各种热性病证，又称心气热。火气通于心，而心主血脉，藏神，故心气亢盛多表现为火热之证，影响神志及血脉。心热在于小儿，表现为口中气温，合面睡（即“面朝下”之意），额上赤，心烦，心悸不宁甚则狂躁不安，掌中热，目中赤，发热热势较高已午时较甚等症状。宋·钱乙在《小儿药证直诀·卷上·脉证治法·心热》中记载：“视其睡，口中气温，或合面睡，及上窜切牙，皆心热也”，因为“心气热则心胸亦热，欲言不能而有就冷之意，故合面卧”。明·薛氏父子在《保婴撮要·发热》中首次提出小儿心热热甚的时辰在巳午时：“心热者额上先赤，心烦心痛，掌中热而哕，或壮热饮水，巳午时益甚。”明·王肯堂在《证治准绳·幼科·心脏部·发热》中言：“巳午时热，心经也。”清陈飞霞在《幼幼集成》中言：“心热者，浑身发热，面青自汗，心悸不宁，脉数烦躁，狂叫恍惚，此心热也。”并进一步分析了心热之各种表现之成因：“邪热干心，则热形于额，故先起于头面，而后身热，恍惚多恐，闻声则惕。此正气虚而热邪胜，故邪正交争，发热无定，乍进乍退，如客之往来莫测也。”4.1.2脾热脾热，在小儿主要表现为鼻赤，怠惰嗜卧，身热饮水，遇夜益甚，目中黄等表现。明薛氏父子在《保婴撮要·发热》言：“脾热者鼻上先赤，怠惰嗜卧，身热饮水，遇夜益甚。”明万全在《幼科发挥》中说：“脾热者，目中黄。”-35- 4.1.3肺热肺热，在小儿表现为手掐眉目鼻面，鼻塞生疮，不闻香臭，右颊赤，喘咳寒热饮水，申酉戌时发热，目中混白等。关于肺热之表现，明薛氏父子在《保婴撮要·发热》中言：“肺热者右颊先赤，手掐眉目，喘咳寒热饮水，日西热甚。”明王肯堂在《证治准绳·幼科·心脏部·发热》中言：“申酉戌时热，肺经也。”认为肺热发热之特征为“日西热甚”与“申酉戌时热”。4.1.4肾热肾热，在小儿可见颏下赤，两足热甚，骨苏苏如虫蚀，热甚不能起于床，子丑夜间热甚，目无精光畏明，脊骨重，目中白睛多，解颅等症状。明薛氏父子在《保婴撮要·发热》中言：“肾热者颏下先赤，两足热甚，骨苏苏如虫蚀，热甚不能起于床，夜间益甚。”明王肯堂在《证治准绳·幼科·心脏部一·发热》中言：“亥子丑时热，肾经也。”4.1.5胃热胃热，其症在小儿可分虚实，胃虚热者可见发热而饮水作渴，喜冷饮食，大便黄坚，小便赤少，四肢身体翕然而热。宋《小儿卫生总微论方·诸身热论》言：“小儿血气旺盛，发渴引饮，大便黄坚，小便赤少，四肢身体翕然而热，此为胃实热也。”清张璐在《张氏医通·婴儿门上·诸经发热潮热》中言：“发热而饮水作渴，喜冷饮食者，胃气实热也，用泻黄散。”胃虚热者，症见气口臭，发热不欲饮水。元曾世荣《活幼口议·议十种热症候》：“胃热作，气口臭或发呕逆不思饮食，亦由胃家虚热得之。”清张璐在《张氏医通·婴儿门上·诸经发热潮热》中说：“发热而不欲饮水者。胃气虚热也。白术散。”4.2辨热在表在里辨热之表里，即辨病位之深浅，病在表者浅，在里者深。此为病位辨别的另一种角度，表里等同于内外。钱乙认为，饮水与否是鉴别热在内在外、在表在里的指标，其在《小儿药证直诀·脉-36- 证治法·杂病证》中论道：“身热不饮水者，热在外；身热饮水者，热在内。”身热饮水表明津液已伤，说明热在里；不饮水者表明津液未伤，说明热系由外感因素引起，邪尚在表且未伤津耗液。明鲁伯嗣则提出了根据唇色判断渴之程度及病情是否危笃的方法。其在《婴童百问·渴症第八十九问》中言：“小儿渴证，一见唇红如丹三五分，即发三五分渴；若红甚，即渴甚。唇红焦黑者，即久渴热盛，疾加转极，证危笃故也。”元曾世荣引仲景关于太阳病和阳明病之表现以及治法之条文，运用在小儿发热表里的辨证上来，在《活幼心书·明本论·热证》中言：“仲景论曰：有翕翕（音吸）发热，有蒸蒸热，此分汗下之不同。翕者若翕之所覆，明其热在表也，属上太阳第一证，以桂枝汤主之。蒸者如熏蒸之甚，主其热在胃也，属阳明三十二证，以调胃承气汤下之。此仲景法也。”认为“翕者若翕之所覆，明其热在表也，属上太阳第一证”，适用于汗法，“蒸者如熏蒸之甚，主其热在胃也，属阳明三十二证”，适用于下法。明薛氏父子在《保婴撮要·发热》中通过用手扪按皮肤来区分表热和里热：“以手轻扪之则热重，按之不热，此皮毛血脉之热，热在表也；重按之筋骨之分则热，轻手则不热，此筋骨之热，热在里也。不轻不重，按之而热，此肌肉之热，热在表里之间也。”同时将虚实分属表里之间：“壮热恶风寒，为元气不充，表之虚热也；壮热不恶风寒，为外邪所客，表之实热也；壮热饮汤，为津液短少，里之虚热也；壮热饮水，为内火销烁，里之实热也。”明确区分了表虚热、表实热、里虚热和里实热，对临床有重要的指导意义。另外对于内外皆热者，也提出了判断的标准：“若夫内外皆热，则喘而渴，齿干烦冤腹满，四肢热，逢风寒，如炙于火，能冬不能夏，是皆阳盛阴虚也。”《医宗金鉴》将辨表里热之方法编成了口诀，简单明了，易于辨识。《医宗金鉴·发热门·表热》言：“表热之证因外感，脉浮发热恶风寒，头痛身疼而无汗，十神通圣表为先。”《医宗金鉴·发热门·里热》言：“里热之证因内热，遍身蒸热小便红，面赤唇焦舌燥渴，调胃白虎解毒清。”清陈复正则通过观察小儿生活起居之动静来辨别热之表里。《幼幼集成·发热证治》言：“小儿无故发热，多由外感风寒。其证喜人怀抱，畏缩，恶风寒，不欲露出头面，面带惨色，不渴，清便自调，吮乳口不热，或鼻塞流涕，或喷嚏，浑身拘急，此表热也。⋯⋯发热时，喜露头面仰身卧，扬手掷足，揭去衣被，渴欲饮水，吮乳不休者，口渴也，吮乳口热，小便赤，大便闭，此里热也。”-37- 4.3辨热之虚实辨小儿发热之虚实，可结合形色、声音、脉息等方面综合判断，明张介宾在《景岳全书·小儿则·总论》中说：“尤惟虚实二字，最为紧要，盖有形色之虚实，有声音之虎实，有脉息之虚实，如体质强盛与柔弱者有异也，形色红赤与青白者有异也，声音雄壮与短怯者有异也，脉息滑实与虚细者有异也。故必内察其脉候，外观其形气，中审其病情，参此数者而精察之”，可作为判断病性属虚属实之提纲。4.3.1虚热关于小儿虚热之表现，明鲁伯嗣在《婴童百问·诸热症第五十问》中言：“虚则面色青白，恍忽神缓，口中清冷，嘘气软弱，泄泻多尿，夜出虚汗。”明张介宾对于小儿发热之表现的论述更为详尽，《景岳全书·小儿则·发热》言：“虚则面色青白，气怯神倦，恍惚软弱，口鼻微冷，不喜寒凉，饮汤安静，泄泻多尿，呕恶惊惕，上盛下泄，抱腹喜按，乍凉乍温，夜则虚汗，卧则露睛，屈体而卧，手足指冷，脉息缓弱，皆为虚证。”明秦景明在《幼科金针·潮热》中提到虚热有“日晡作热，子午即凉”之特征：“中若大病之后，日晡作热，子午即凉者，乃虚热也。”4.3.2实热正邪剧争，邪热炽盛，症见壮热烦渴，喜冷饮，腹满拒按，甚则神昏谵语。多见尿赤，便结，苔黄，脉洪数或滑实，气粗口臭，喜掀揭露衣等实热之症。关于实热之症状，元曾世荣《活幼口议·议十种热症候》言：“实热即气脉壮实，五脏六腑气充，大便硬少或闭不通。”明鲁伯嗣《婴童百问·诸热症第五十问》言：“实则面赤浓黄，气粗口热，燥渴唇肿，大小便难，掀揭露衣，烦啼暴叫。”明董宿《奇效良方·小儿门·违和说》言：“小儿实热者，头昏颊赤，口内热，小便赤涩，状如豆汁，大便坚鞕，或秘涩不通，腹急，此热证也。”明王肯堂《证治准绳·幼科·心脏部·发热》中提出了肝经实热之症状：“若寅卯辰时热而力盛饮水者，肝经实热也。”明张景岳又将实热分为表实及里实两种。《景岳全书·小儿则·诸热辨证》言：“壮热不恶风寒，为外邪所客，表之实热也。⋯⋯壮热饮水，为内火销烁，里之实热也。”-38- 5.小儿发热的脉诊小儿发热脉诊在历代医家的著作中记载较少，多呈现经验化、碎片化，不成系统。如明薛氏父子在《保婴撮要·发热》中记载了“重实”“重虚”“热盛拒阴”“寒盛格阳”“血虚发躁”“气虚发热”“痰”“食”“阳不足”“阴不足”等证之脉象：“脉尺寸俱满为重实，尺寸俱弱为重虚，脉洪大，或缓而滑，或数而鼓，此热盛拒阴，虽形症似寒，实非寒也。热而脉数，按之不鼓，此寒盛格阳，虽形症似热，实非热也。发热恶热，大渴不止，烦躁肌热，不欲近衣，其脉洪大，按之无力，或兼目痛鼻干者，此血虚发躁也，当补其血。如不能食而热，自汗者，气虚也，当补其气⋯⋯增寒发热，恶风自汗，脉浮胸痞者，痰也。发热头痛，脉数者，食也。寸口脉微为阳不足，阴气上入阳中则恶寒；尺脉弱为阴不足，阳气下入阴中则发热，阴阳不归其分，则寒热交争也。”明张介宾则在《景岳全书》中记载了“寒邪在表未解”证之脉象：“若寒邪在表未解者，必有发热头痛，或身痛无汗，或鼻塞流涕，畏寒拘急，脉见紧数者是也。”6.小儿发热的鉴别一般来说，因病所致小儿发热与普通小儿发热之鉴别，需明确主症与兼症之别。意即因病所致之小儿发热病理表现以该病之特征性主症为主，兼见发热，其症状表现及病机相对复杂；而普通小儿发热病理表现则仅以发热症为主，其症状表现及病机较为单纯。常见的以小儿发热为兼症之疾病有：疳积、麻疹痘疮、惊风等，另痞满、积聚等能导致人体气、血积滞的疾病，也能导致寒热。另外，小儿生长过程中出现的变蒸发热属于小儿生理性发热，在此一并辨别。6.1变蒸发热与普通发热之鉴别变蒸学说，始于晋王叔和之《脉经·平小儿杂病证第九》：“小儿是其日数应变蒸之时，身热而脉乱，汗不出，不欲食，食辄吐者，脉乱无苦也。”其后变蒸学说日相传演，其说益繁。一般认为变蒸为小儿生长发育过程中之正常生理现象，为成人之必经过程。《诸病源候论·小儿杂病诸候》中说：“小儿变蒸者，以长气血也。”小儿变蒸发热有一定的节律性，如唐孙思邈在《备急千金要方·少小婴孺方上》中所论：“凡小儿自生三十二日一变，再变为一蒸，凡十变而五小蒸，又三大蒸，积五百七十六日，大小-39- 蒸都毕，乃成人。”并且每逢变蒸时期，小儿就产生明显的行为变化，这些行为变化的出现与脏腑经脉发育、功能进步、脏腑所生之五志五声和动作等相应产生有关，如宋钱乙在《小儿药证直诀·变蒸》中所言：“变每毕，即情性有异于前，何者？长生腑脏智意故也。”对于变蒸热的表现，《小儿卫生总微论方·诸身热论》中言：“小儿身热微惊，耳冷尻冷，上唇头有白泡起，如鱼目珠子，或汗或不汗，此为变蒸。如兼他证者，当根据其所感之候，略与和解，不必重剂可也。”明楼英在《医学纲目·小儿部·心主热》中如是记载：“变者上气，蒸者体热，每经一变一蒸，情能既异，轻则发热微汗，其状似惊，重则壮热脉乱而数，或吐或汗，或烦啼躁渴。轻者五日解，重者七八日解，其候与伤寒相似。”综上所属，变蒸发热之节律性，以及伴随发热所发生之成长变化为其特异性表现，为普通发热所不具备。6.2疳积发热与普通发热之鉴别若乳食无度，饮食不节，壅滞中焦，损伤脾胃，不能消磨水谷形成积滞，导致乳食精微无从运化，脏腑肢体失养，身体日见羸瘦，气阴耗损而成疳证，则亦可导致疳热。疳积之初即表现为食欲不振或嗜食异物，身有微热或午后潮热，烦躁啼哭等症状，疳积发热，因以疳病为基础，故多表现形瘦而肚大，脚无力，多渴，肌肉不长，泄泻无恒，《小儿卫生总微论方·诸身热论》言：“小儿身热，形瘦多渴，饮食不为肌肉，此为疳热。”秦昌郁《幼科折衷·热症》言：“疳症者形瘦多渴，骨蒸盗汗，泻泄无常，肚大脚弱是也。”陈飞霞《幼幼集成·发热证治》言：“疳热者，形色黄瘦，食不长肌，骨蒸盗汗，泄泻无恒，肚大脚小，多起于大病之后，失于将息，又或伤饥食饱，脾气受伤。”张介宾《景岳全书·小儿则·诸热辨证》言：“小儿疳积发热，此诚饮食内伤所致，然必成痞成疳，阳明郁积既久，所以内外俱热，是非暴伤饮食者之比，亦非肌表发热者之比。”认为饮食内伤日久，导致疳病，因阳明久郁而发热。由此可见这些症状与小儿普通发热完全不同。6.3麻疹痘疮发热与普通发热之鉴别小儿麻疹、水痘属于传染病范畴，疮疡属于外科疾病范畴，临床均有表皮特征性病-40- 理表现，故伴随发热时与普通发热鉴别较易。《小儿卫生总微论方·诸身热论》言：“小儿身热，昏睡惊悸，喜嚏喷，耳冷尻冷，此为疮疹候。”其发热是由疮疹性疾患所引起。其症以面燥腮赤，目胞亦赤，呵欠烦闷，乍寒乍热，咳嗽喷嚏，手足指冷，耳鼻尖冷为其特征。宋钱乙《小儿药证直诀·脉证治法·疮疹候》言：“面燥腮赤，目胞亦赤，呵欠顿闷，乍凉乍热，咳嗽嚏喷，手足梢冷，夜卧惊悸多睡，并疮疹证。”元曾世荣认为疮疹可余毒为患。《活幼口议·议十种热症候》言：“疮疹余毒热，其儿所患疮疹不甚快速，有余热留滞在百脉之间。”另麻痘热类似疮疹热，医家们常将两者合并介绍，如元曾世荣《活幼口议·议十种热症候》：“麻痘作热，类似疹候，麻子乃腑受病，属阳，故易调理，虽不服药亦能自愈，只恐吃毒冒风为之逆也。”《活幼心书·明本论·热证》言：“麻痘热，面赤足冷，身发壮热，呵欠顿闷，咳嗽腰疼，时或作惊，腹痛自痢，及中指独自冷者是也。治法详见疮疹证内。”张景岳提出可观察热是否随汗而退来鉴别发热为外感发热或是否为痈毒、痘疹之候，具有一定的价值。《景岳全书·小儿则·诸热辨证》言：“小儿发热，若热随汗退者，即外感证也。其有取汗至再而热不遏者，必痈毒、痘疹之候。”6.4惊风热与普通发热之鉴别惊风为小儿常见急症之一，主要表现为全身或局部抽搐痉挛，常伴有意识神志不清。可分为急惊风、慢惊风两类，凡病势急暴，以抽风、昏迷或伴高热为特征，临床表现为实证者，称之为急惊风，多由外感时邪疫病，内蕴痰热食积以及暴受惊恐引起；病势缓慢，病久中虚，以反复抽搐痉挛、昏迷或瘫痪为主症，属阴属虚者，成为慢惊风。明王肯堂在《证治准绳·幼科·心脏部·发热》中言：“惊风热，发搐惊痫，脉数，烦躁，颠叫恍惚。”惊风热多由发热引起，发热可致惊风。隋巢元方在《诸病源候论·小儿杂病诸侯》中言：“若壮热不歇，则变为惊，极重者，亦变痫也。”宋钱乙在《小儿药证直诀·诸经发热证治》中言：“潮热者，时间发热，过时即退，来日依时而发，此欲发惊也。壮热者，常热不已，甚则发惊癎也。”《小儿卫生总微论方·诸身热论》言：“此为潮热，欲发惊也。小儿身热，但一向壮热不已者，此为壮热，甚则发惊也。⋯⋯小儿身热，口中气热，叫哭无时，呵欠顿闷，面目青色，此为风热，甚亦发惊。小儿身热，饮水悸惕，手足摇动，上视弄舌，印内青筋见，掌中赤，怕物生涎，此为惊热。”可见-41- 各种热。小儿普通发热若热势增高，均可引起惊风。7.治则治法7.1治疗原则7.1.1实热宜疏下，虚热宜调补由于小儿发热有虚实不同，实证“热者寒之”，“实热宜疏下”，即以清热泻下为治疗原则；虚者为正气虚损，阴津亏耗，治疗“虚热宜调补”，即以扶正滋阴为治疗原则。《保婴撮要·发热》言：“实热宜疏下，虚热宜调补。”《幼科发挥·心所生病》言：“实热，邪火也，可以水制，可以实折，故以寒治热者，逆治法也；虚热者，真火也，水不能制，寒不能折，唯甘温之剂可以胜之，故以温治虚热者，从治法也。逆之从之，不离乎正。”万全认为实热为邪火，可投“以寒治热”之逆治法，虚热为“真火”，宜投“以温治虚热”之从治法。7.1.2先固其中，次解其表治疗小儿发热，因药性多有偏颇，而小儿体属稚阴稚阳，稍有不慎，则易伤津耗气，恐变生他证，故治疗宜先固其中，次解其表。明张介宾认为治疗小儿暴感，当“先固其中，次解其表，如此则无伤元气”，故投以培助元气，兼之解表散邪之四柴胡饮和五柴胡饮。《景岳全书·小儿则·外感发热治法》：“凡暴感者，极易解散，一汗可愈。但察其气血平和，别无实热等证，或但倦怠昏睡者，则但以四柴胡饮，或五柴胡饮为主，酌儿大小而增减其剂。此法先固其中，次解其表，庶元气无伤，而邪且易散，最为稳当极妙之法。”7.1.3不可过服凉药，中病即止小儿体质易虚易实，因此治疗时需注意不可过服凉药，中病即止。宋朱肱认为，小儿过服凉药，防止变为慢惊风，认为“小儿须有热证，方可疏转”，且应慎用丸子药等缓效剂，而当以大黄、川芎等㕮咀作汤液，以荡涤蕴热，力求快速祛邪。其在《类证活人书·卷第二十》中言：“小儿寻常不可过当服凉药，胃冷虫动，其证与惊相类，医人-42- 不能辨，往往复进惊药，如脑麝之类，遂发吐胃虚而成慢惊者多矣。小儿须有热证，方可疏转，仍慎用丸子药利之，当以大黄、川芎等㕮咀作汤液，以荡涤蕴热。盖丸子巴豆，乃攻食积耳。”明张景岳认为治疗体虚外感发热者，不可妄用寒凉及任意消散克伐之剂，在《景岳全书·小儿则·发热》中说：“虚以正气不足，最宜调补，或兼解邪，虽有发热外证，必不可妄用寒凉，及任意消散克伐等剂。”《保婴撮要·发热》言：“盖小儿脏腑脆弱，元气易虚，补泄宜用轻和之剂，庶无变症。”张介宾还在《景岳全书·小儿则·总论》中记载“急则治其标”“不可犯虚虚实实之戒”“中病即止，不可过当”的治疗原则。其言：“必其果有实邪，果有火证，则不得不为治标。然治标之法，宜精简轻锐，适当即可，及病则已，毫勿犯其正气，斯为高手。但见虚象，便不可妄行攻击，任意消耗。若见之不真，不可谓姑去其邪，谅亦无害。不知小儿以柔嫩之体，气血未坚，脏腑甚脆，略受伤残，萎谢极易，一剂之谬尚不能堪。而况其甚乎。矧以方生之气，不思培植，而但知剥削，近则为目下之害，远则遗终身之羸，良可叹也。”7.1.4哺乳期患儿，兼治其母哺乳期之患儿，因需饮母亲奶水，若母亲身体健康状况不佳就会影响奶水的质量，婴儿喝了患病母亲的奶水身体就会出问题。故明王肯堂认为，治疗哺乳期之患儿，应当兼治其母。《保婴撮要·发热》言：“盖小儿脏腑脆弱，元气易虚，补泄宜用轻和之剂，庶无变症。若乳下婴儿，当兼治其母，仍参诸热症治之。”《证治准绳·幼科·心脏部·发热》：“若乳下婴儿，当兼治其母。”7.2治疗方法小儿发热，如病性属实，邪实正不虚者，当折其实。实证宜区分病位，别而治之。明王肯堂在《证治准绳·幼科·心脏部·发热》中言：“实中宜分表里，表实宜汗，里实宜下，半表半里宜和解，今一以利下为主，非通论也。”将实证分为表实和里实。若小儿发热，病性属虚，或汗下太过，伤津耗气，致表里俱虚，气不归元，阳浮于外而热者，宜补其虚。现将小儿发热治法论述如下：-43- 7.2.1解表法宋《小儿卫生总微论方》中以惺惺散或红绵散加麻黄治疗小儿发热“里热已去而表热未除”之症。《小儿卫生总微论方·诸身热论》：“既而复热者，是里热已解，而表热未除，复以惺惺散，或红绵散加麻黄，微发其汗，表热乃去。”元曾世荣依仲景法，参照“太阳第一证”论治小儿表热，认为小儿“发热翕翕”者，治以桂枝汤。《活幼心书·明本论·热证》：“仲景论曰：有翕翕发热，有蒸蒸热，此分汗下之不同。翕者若翕之所覆，明其热在表也，属上太阳第一证，以桂枝汤主之。”明张景岳对于暴感外邪发热者，认为“一汗可愈”。《景岳全书·小儿则·外感发热治法》：“凡暴感者，极易解散，一汗可愈。”针对小儿表里俱热之发热，采用表里双解之法治疗。清张璐提到了表里俱实热之表现。《张氏医通·婴儿门上·诸经发热潮热》言：“小便赤色，大便焦黄，表里俱实热也。”《医宗金鉴·发热门》以双解通圣散治疗：“表热之证因外感，脉浮发热恶风寒，头痛身疼而无汗，十神通圣表为先。”双解通圣汤药物组成有麻黄、朴硝、大黄、当归、赤芍、川芎、白术、石膏、滑石、桔梗、栀子、去心连翘、黄芩、薄荷、甘草、荆芥、防风、生姜葱白水煎服，体现了清里热解表热的治疗思想。7.2.2清热法明万全在《育婴家秘·冶诸热证》中以治一切热证，清头面，利咽膈的神穹上清丸清头面之热。《医宗金鉴·发热门》言：“里热之证因内热，遍身蒸热小便红，面赤唇焦舌燥渴，调胃白虎解毒清。”以调胃承气汤、白虎汤、黄连解毒汤治疗小儿发热内热证，症见遍身蒸热、小便赤、面红、唇焦、舌燥渴。7.2.3泻下法对于积蕴内外，感伤表里，浑身俱热之小儿发热，《小儿卫生总微论方·诸身热论》先以四顺清凉饮清内热，泻里实，利脏腑，热即退矣。其言：“若小儿积蕴内外，感伤表里，浑身俱热，颊赤口干，小便赤，大便焦黄少者，先以四顺清凉饮子，利动脏腑，热即退矣。”四顺清凉饮子药物组成有大黄、当归、赤芍药、甘草，清泻里热。-44- 元曾世荣依仲景法，参照“阳明三十二证”论治小儿里热，认为小儿“发热蒸蒸”者，当治以调胃承气汤。《活幼心书·明本论·热证》：“仲景论曰：有翕翕发热，有蒸蒸热，此分汗下之不同⋯⋯蒸者如熏蒸之甚，主其热在胃也，属阳明三十二证，以调胃承气汤下之，此仲景法也。”明万全在《育婴家秘·治诸热证》中以东垣凉膈散治疗上焦积热，烦躁多渴，面赤，咽喉痛，目疮；以河间凉膈散治疗中焦烦躁，狂妄啼哭，睡卧不安，便溺赤涩。从河间凉膈散中黄芩、栀子仁、连翘、甘草、大黄、朴硝的组成来看，其为泻下之剂。明王肯堂在《证治准绳·幼科·心脏部一·发热》论食积发热之治法，主张先下后补：“热而腹中鸣，是有食积也。治法：因于食积者，当用白饼子下之；次行补助，以钱氏白术散。”明·张景岳认为以泻下法治疗小儿发热时应谨慎，详查有无饮食停滞，而不是一见发热即妄行消导，以防中气受损。《景岳全书·小儿则·诸热辨证》言：“今人但见小儿发热，则多言伤食而妄行消导，谬亦甚矣。其或饮食内伤，风寒外感，表里兼病而发热者，亦常有之。然此当察其食之有停无停，酌而治之，亦非可混行消耗。盖恐内本无滞而妄加克伐，则亏损中气，以致外邪难解，则病必滋甚。”7.2.4消食和胃法消食和胃法较泻下法作用缓和。明薛氏父子以消食和胃法治疗食积所致之寒热，投以保和丸，兼呕吐泄泻者治以六君子汤。《保婴撮要·发热》：“有食积为病，亦令寒热，用保和丸消之，若兼呕吐泄泻，用六君子汤。”7.2.5补气调中法小儿脏腑柔弱，易虚易实，若汗下太过，则易伤津耗气，致表里俱虚，气不归元，阳浮于外而发热.《小儿卫生总微论方·诸身热论》以六神散和胃气，治疗小儿汗后体虚阳浮发热：“微发其汗，表热乃去。既去又复发热者，世医尽不能晓，再下再表，皆为不可，误伤多矣。此表里俱虚，气不归元，阳浮于外，所以再发热也，但以六神散和其胃气，则收阳归内，身便凉矣。”元曾世荣《活幼心书·卷中·明本论·热证》认为，对于小儿汗后体虚，阳浮发热之情况，“宜用温平之药和其里，则体热自除”，治疗以-45- “投钱氏白术散，去木香加扁豆，水煎，及黄芪六一汤、安神散，自然平复。若日久汗多，烦渴食减，脉微缓，喜饮热，可服真武汤，虽附子性温，取其收敛阳气，内有芍药性寒，一寒一温，亭分得宜，用之无不验矣。”《保婴撮要·发热》：“汗后气虚而恶寒发热者，补中益气汤。”明王肯堂认为伤寒汗下后气不归元，阳浮于外所致之发热，可用参苓白术散“和胃气”，使“阳气收敛归内，其热自止”。《证治准绳·幼科·心脏部·发热》：“余热者，谓寒邪未尽传经之遗热也。仁斋曰：伤寒汗下后而热又来，乃表里俱虚，气不归元，阳浮于外，不可再用凉药，盖热去则寒起，古人戒之，法当和胃气，使阳气收敛归内，其热自止，宜以参苓白术散主之。7.2.6气血双补法《保婴撮要·发热》中说：“汗后阳虚，阴无所附而热者，用四君汤加芎、归。”“若只见寒热，起居如常，久而不愈，及大病后，元气未复，悉属阴虚生热，阳虚生寒，宜用八珍汤补之，甚者十全大补汤。”薛氏父子以四君子汤加川芎、当归治疗汗后阳虚，阴无所附而发热；以八珍汤治疗小儿大病之后只见寒热症状而起居如常者，体现了气血双补的治疗原则。7.2.7滋阴补血法明秦景明在《幼科金针》中以加减地黄汤治疗大病之后日晡作热子午即凉：“若大病之后，日晡作热，子午即凉者，乃虚热也。须服加减地黄汤，久而不治，变症百出矣。”加减地黄汤药物组成有人参、白术、熟地、白芍、肉桂、杜仲、牛膝、炙鳖甲、丹皮、萸肉，体现了益气滋阴的治疗方法。《保婴撮要·发热》：“汗后血虚而热益甚者，六神散加粳米。”明薛氏父子以六神散加粳米治疗汗后血虚发热。明董宿以钱氏白术散等治疗病后血气未匀之虚热。《奇效良方·小儿门·违和说》：“小儿虚热者，因患后平复，血气未匀，四体羸弱，时多发热，治宜调气补虚，其热自退，如钱氏白术散、异功散、加四君子汤之类，或未退，人参生犀治之，此为良法。”-46- 7.2.8和解法明·薛氏父子认为小儿发热，若现寒热往来之症者，其病位在肝胆，故治疗应以小柴胡汤和解少阳。《保婴撮要·发热》：“少阳胆者，肝之府，界乎太阳阳明之间，半表半里之分，阴阳之气，易于相乘，故寒热多主肝胆经证，以小柴胡汤加减调之。”明王肯堂在《证治准绳·幼科·心脏部·发热》中则进一步细化了寒热往来的治法：“寒多热少者小柴胡汤加桂。热多寒少者白虎汤加桂。寒热相半者并用小柴胡汤主之。”7.2.9外治法关于小儿发热外治法，古书中记载较少，清代陈飞霞在《幼幼集成·发热证治》中记载了疏表法、清里法、解烦法等外治法，治疗小儿发热。小儿发热，不拘风寒食饮，时疫痘疹，均可用疏表法治之。此法能疏通腠理，宣行经络，使邪气外出，不致久羁荣卫，而又不伤正气。操作方法：以葱一握，捣烂取汁，少加麻油在内和匀，指蘸葱油，摩运儿之五心、头面、项背诸处，每处摩擦十数下，运完，以浓衣裹之，蒙其头，略疏微汗，但不可令其大汗。”清里法适用于小儿发热至二三日，邪已入里，或乳食停滞，内成郁热。症见五心烦热，睡卧不宁，口渴多啼，胸满气急，面赤唇焦，大小便秘。此法多救危险之证，功难殚述。操作方法：以鸡蛋一枚，去黄取清，以碗盛之，入麻油约与蛋清等，再加雄黄细末一钱，搅极匀；复以妇女乱发一团，蘸染蛋清，于小儿胃口拍之，寒天以火烘暖，不可冷用，自胸口拍至脐轮止，须拍半时之久，仍以头发敷于胸口，以布扎之，一炷香久取下不用。一切诸热皆能退去。盖蛋清能滋阴退热，麻油、雄黄拔毒凉肌故也。此身有热者用之，倘身无热，惟啼哭焦烦，神志不安者，不必蛋清，专以麻油、雄黄、乱发拍之，仍敷胸口，实时安卧。解烦法适用于小儿实热之证，及麻疹毒盛热极，症见：面赤口渴，五心烦热，啼哭焦扰，身热如火，上气喘急，扬手掷足。操作方法：用水粉一两，以鸡蛋清调匀，略稀，涂儿胃口及两手掌心，复以酿酒小曲十数枚，研烂，热酒和作二饼，贴两足心，布扎之。少顷，其热散于四肢，心内清凉，不复啼扰。-47- 8.小儿发热调护法对于偶然发热的小儿，若发热轻微则不需用药，注意寒温调护即可使之痊愈。《景岳全书·小儿则·外感发热弗药可愈》言：“凡小儿偶然发热者，率由寒热不调，衣被单薄，柔弱肌腠，最易相感，感则热矣。余之治此，不必用药”，具体实施方法“但于其熟睡之顷，夏以单被，冬以绵被，蒙头松盖，勿壅其鼻，但以稍暖为度，使其鼻息出入皆此暖气，少顷则微汗津津，务令上下，稍透，则表里通达而热自退矣。若冬月衣被寒凉，汗不易出，则轻搂着身，赤体相贴，而上覆其面，则无有不汗出者。此余近年养儿至妙之法，百发百中者也。若寒邪甚者，两三微汗之，无有不愈。然此法惟行于寅卯之际，则汗易出而效尤速”。对于小儿发热，饮食上也有禁忌。《素问·热论》中就有记载：“帝曰：病热当何禁之？岐伯曰：病热少愈，食肉则复，多食则遗，此其禁也。”认为病热者不可食肉，因“病热少愈，食肉则复，多食则遗”。明王肯堂在《证治准绳·幼科·心脏部·发热》中言：“或因伤寒后食肉太早，令儿体热者有之。”9.讨论9.1历代对小儿发热病因病机认识之比较研究两汉时期，首见小儿发热之病名，已经认识到小儿发热可由感受风邪引起，或“因从气热而搏胃气使然”，为小儿发热病因病机认识的初始阶段，为后世进一步深化认识奠定了基础。隋唐时期，医家对于小儿发热并未以独篇论之，而是作为变蒸之症状之一，或归于“小儿杂症”予以论述，认识到发热可依据热势之高低分为“温壮”和“壮热”两种：温壮由“腑脏不调，内有伏热，或挟宿寒，皆搏于胃气”而致，“壮热”因“小儿血气盛，五脏生热，熏发于外，故令身体壮热”而致。热甚可导致惊风，极重者可变痫。宋金元时期，随着更多儿科专著的出现，越来越多的儿科疾病被医家们提出并记录在案。众医家开始设立诸如“热证”“诸身热论”等专篇论述小儿发热之病，更多的发热病名及类型也得以提出，如“潮热”“烦热”“积热”等。病因方面，医家的认识扩展为感受风邪、感受寒邪、感受暑热、感受时气等。病机方面，对前代论述不断深入和完善，如从内外脏腑病机的角度论述了“积热”“烦热”发生机理，并补充了“气不归-48- 元，阳浮于外”“肺虚发热”等病机。同时也认识到很多疾病均可导致小儿发热，除隋唐时期的变蒸外，和发热有关的儿科疾病还增加了疳病、疮疹麻痘等，发热亦可由疳病、伤寒及疮疹后余毒作热所致，对小儿发热的认识得到深化。明清时期，对于小儿发热的认识，继承前代的观点，并提出了新的认识。对儿科疾病的论述开始突出医家个人诊治经验，其中较为典型者如《景岳全书》，其对各个病种的介绍也更为全面细致。该时期增加了“半表半里”之肝胆病机以解释小儿寒热往来。多数医家认为食积可导致发热，而张景岳对食积为发热提出了不同看法，认为饮食内伤本不属肌表病之范畴，而多表现胀、痛、吐、泻，认为“食积发热”乃系表里兼病，为饮食积滞时同时也感受了外邪而致病，或为饮食内伤日久，导致疳病，阳明久郁而发。现代对于小儿发热病因病机的认识基本上是对于前人理论的继承，结合个人临床经验，并有一定程度的发挥。病因方面，有人将小儿发热的病因归结为“毒”，认为只要能引起小儿发热的病因均可归为“毒”。病机方面一是加深了对夏季暑热的认识，除继承了古代医家“夏季热多夹湿邪，湿邪易伤脾胃”之观点，还认识到小儿夏季发热，脾虚更重，并伴积滞，其因有四：一是火热酷暑,耗伤精气；二是暑多夹湿,湿邪最易困脾；三是小儿饮食不知自节，在夏季喜冷好凉，伤及脾阳；四是医者对夏季诸病，喜用苦寒清热或发汗退热之品，重伤脾胃气血，结果导致脾气虚衰，食物运化不利，滞留肠胃而成积滞，进一步阻碍气机，郁生内热，热蕴脏腑，受邪而发病。二是拓宽了“伤食发热”之病因病机内涵，在原有的“食而不节，积久不化，郁而生热”的基础上，增加了“食而不洁”、“食而不节，食无规律，慢伤脾胃，致中焦气虚，气虚而发内热”、“食不会神，或因小儿食时贪玩，心不在食，或不思饮食，大人打骂，小儿边哭边食，食而不化，积久亦生内热”等内容。9.2历代对小儿发热治则治法认识之比较研究两汉时期，关于小儿发热治疗方面的记载较少，仅《颅囟经》中有以“下法”治疗气热搏胃气致小儿温热之记载。宋元时期，随着医家们对于小儿病理生理特点及发热机理的认识进一步加深，出现了诸如“体虚邪乘，应注意固本”及“驱邪同时固本”之类的治疗思路，以及解表、补气调中、泻下、固护元气等治疗方法，所用之方各有异同。-49- 明清时期的医家在继承前人思想更为深入理解小儿病理生理特点的基础上进一步扩展了小儿发热治则治法之思路，结合自己的临床实践经验，提出了“从治及逆治”治疗小儿虚实热、“急则治其标”“不可犯虚虚实实之戒”“中病即止，不可过当”“先固其中，次解其表”“哺乳期小儿当兼治其母”“详查病机，方投攻下”等治疗原则和消食和胃法、表里双解法、滋阴补血法、气血双补法、和解法等治疗方法，治疗思路及手段更为完善稳妥。现代医者在小儿发热之治则治法方面以继承为主，亦有时代特点，现代医家治疗小儿发热，有如是特点：第一，强调辨证论治，随症加减，力求稳妥。第二，对于小儿发热的认识更为深入完善，看待病情较为全面完整。如有的医家以分段论治小儿发热，认为小儿发热初起，多为外感，应当直折其热势，迅速退热，避免伤津、动风、传变。发热日久，多有伤阴耗气，此时退热当以滋阴生津益气为前提。第三，用药手段更为丰富，结合当下新兴科学技术，研发出了很多新型药物制剂，更有医家善以虫类入药。第四，由于饮食和卫生条件改善，更为重视病时饮食与调护。9.3古今小儿发热证型比较研究9.3.1古代小儿发热证型古代对于小儿发热证型分类总体以表热、里热、虚热与实热为纲，围绕此而展开对各自证型之细分病因、病机、症状特征、诊断及鉴别诊断、细分证型的分析论述。以下将古籍中各证型及主症归纳并条而具之：9.3.1.1表热外感风寒：表现为身热，自汗（感受风邪为主）或无汗（感受寒邪为主），恶风寒，口中气热，鼻声重，头痛、哈欠，脉浮紧或浮缓。外感风热：主要表现为发热重，恶寒轻，汗出，口中气热，口渴，咳嗽，气急痰鸣，舌红，苔黄，指纹紫红等症，甚则发惊。外感暑邪：有明确的季节性，表现为身体蒸热，烦躁，头目昏重欲睡，多汗，口渴，手足冷，如与湿邪相兼为患可见发黄。-50- 感受时气：一般症状较重，表现为头痛壮热，咳嗽喘促，鼻塞，流清涕。9.3.1.2里热热壅脏腑：表现为温热或壮热，气急发渴，胸高热壅，烦躁喘粗，眠卧不安，甚者可发惊痫。食积发热：表现为夜热、饮食不化、腹胀、纳食不佳甚至恶闻食臭，大便酸臭等症状。惊恐发热：表现为遍身发热，夜间尤甚，额上及眉宇间赤色，印堂青色，烦躁不宁，易从睡梦中惊醒。9.3.1.3虚热气虚发热：小儿发热，气不归元，阳浮于外，可表现为发热，此种热多反复发作，即“既去又复”。而很多医者未认识其热之根源算在，见热即用解表泻下，导致表里更虚，陷入恶性循环。阴虚发热：误下或误汗后，可致气不归元，发热反复发作，如患儿本属阴虚而复下伤阴，则可表现为夜间发热晓即如故，发渴引饮。9.3.1.4实热小儿发热属实者，乃因正邪剧争，邪热炽盛，症见壮热烦渴，喜冷饮，腹满拒按，甚则神昏谵语。多见尿赤，便结，苔黄，脉洪数或滑实，气粗口臭，喜掀揭露衣等症。9.3.2现代小儿发热证型现代对于小儿发热之证型分类继承了古人的认识，且多结合自己的临床诊疗经验。王道全认为小儿发热临床上可分为外感发热、肺胃实热、阴虚内热、气虚发热等四个证型。刘帅则将发热的类型分为外感型和胃肠积滞型。刘娟将小儿内伤发热分为：气虚发热、阴虚发热、食滞内伤发热和失神发热。王烈将小儿发热分为表、里、虚、实四种。刘晓萍将小儿发热分为：食积化热、风热外感、风寒化热入里、表郁发热、气郁发热、气阴两虚发热、阳虚发热等类型。王金芳将小儿发热分为：热蕴气分宿有积滞、热在半-51- 表半里、食滞中焦郁而化热兼感外邪、痰热咳喘夹滞、虚热夹滞等类型。总的来说现代小儿发热的分型不外乎四个维度：外感、内伤、实热、虚热，多样化的分型则是这四个维度的延伸或拓展，分型归类基本与古人的表、里、虚、实一致。且对于小儿发热证型的研究则更为深入，如刘晓萍讨论了小儿外感风寒化热入里的情况，看待问题的角度也更为多元化，如王金芳以卫气营血辨证的角度来讨论小儿发热的证型，等等。可以说，今人对于小儿发热证型的分类，既有继承，又有深化。-52- 结论1.中医文献小儿发热相关病名主要有潮热、壮热、温壮、烦热、积热、骨蒸热、往来寒热、惊热和夜热。2.导致小儿发热的病因，外感六淫主要有风邪、寒邪、风寒、风热、暑热、时气温热致病，内伤主要由食积、惊吓引起，胎热、乳母遗热、失治误治、病后余毒等也可致小儿发热。3.小儿发热的病机，主要有虚、实两类。“实热”又分“表热”“里热”和“半表半里之热”。表热包括“风寒外袭，阳气拂郁”“暑热邪气，熏蒸肌表”。里热包括“五脏生热，熏发于外”“饮食积滞，郁热外发”“暴受惊恐，五志化火”。半表半里者即胆腑之病机。虚热包括“气不归元，阳浮于外”“邪热伤阴，阴虚内热”及“病后体虚，邪热内乘”。4.治疗原则：“实热宜疏下，虚热宜调补”“先固其中，次解其表”“不可过服凉药，中病即止”“哺乳期患儿，兼治其母”。5.治疗方法：内治法有“解表法”“清热法”“泻下法”“消食和胃法”“补气调中法”“气血双补法”“滋阴补血法”“和解法”，同时也用“外治法”治疗。-53- 本研究创新性的自我评价一、本研究的创新之处1.国家973项目“中医临床各科诊疗理论框架结构研究”是对中医临床各科诊疗理论探讨和研究的一种新的模式和方法。本课题作为其子课题——“中医妇科、儿科、骨伤科应用理论框架结构研究”的项目内容，是对这种新模式的有效尝试和补充，故本研究有创新性。2.目前973项目对中医诊疗理论框架结构的搭建和研究仍处于较早阶段，已有的部分研究，尚未有较为完备的临床各科相关研究成果出现，也尚未见到针对小儿发热这一症状的诊疗理论框架结构的构建。本项研究“基于中医古代文献小儿发热类病症诊疗理论研究”与小儿发热诊疗理论框架构建相关，填补了相关领域的空白。二、存在的不足1.中医古籍浩瀚如烟海，历代医家针对小儿发热症状的诊疗观点有很多，但遗憾的是本文未能做到一一具足，虽挑选的是比较具有代表性的中医古籍，但在书籍的广度上仍具有较大的局限性。2.虽经过本科六年及研究生三年的中医学习，但面对博大精深的中医学领域，个人感觉在学识及能力方面尚有欠缺之处，有待提高的地方还有很多，某些观点和看法仍然存在偏颇及错谬之处。-54- 参考文献参考书目：[1]田代华.黄帝内经素问.北京:人民卫生出版社,2008.[2]苏礼.临证指南医案.北京:人民卫生出版社,2006.[3]钱乙.小儿药证直诀.北京:人民卫生出版社,2006.[4]周仲瑛,于文明编.中医古籍珍本集成（儿科卷）：小儿卫生总微论方.湖南:湖南科学技术出版社,2014.[5]巢元方.诸病源候论.北京:人民卫生出版社,1955．[6]孙思邈.备急千金要方.北京:人民卫生出版社,1955．[7]张介宾.景岳全书.北京:人民卫生出版社,1991.[8]王纶,薛己.明医杂著.江苏:江苏科学技术出版社,1985．[9]陈梦雷.古今图书集成医部全录.北京:人民卫生出版社,1963．[10]吴谦.医宗金鉴·儿科心法要诀.北京:中国中医药出版社,1994．[11]李经纬.中医大辞典.北京:人民卫生出版社,2005.[12]王肯堂,陈立行.证治准绳5:幼科证治准绳.北京:人民卫生出版社,2014．[13]演山醒翁.活幼口议.北京:中国中医药出版社,2015．[14]董宿.奇效良方.天津:天津科学技术出版社,2012．[15]陈言.三因极一病证方论.北京:人民卫生出版社,2007．[16]曾世荣.活幼心书.北京:人民卫生出版社,2006．[17]万全.幼科发挥.北京:人民卫生出版社,2006．[18]陈复正.幼幼集成.北京:人民卫生出版社,2006．[19]张仲景.伤寒论.北京:人民卫生出版社,2005．[20]薛铠,薛己.保婴撮要.北京:中国中医药出版社,2016．[21]秦昌遇.幼科折衷.北京:中国中医药出版社,2016．[22]赵佶.圣济总录.北京:人民卫生出版社,2013．[23]楼英.医学纲目.北京:中国医药科技出版社,2011．[24]朱肱.伤寒类证活人书.北京:中医古籍出版社,2012．-55- [25]朱肱.伤寒类证活人书.北京:中医古籍出版社,2012．[26]尤怡.金匮翼.北京:中国中医药出版社,2005．[27]李用梓.证治汇补.北京:人民卫生出版社,2006．[28]罗天益.卫生宝鉴.北京:中国中医药出版社,2007．[29]汪受传,俞景茂.中医儿科临床研究.北京:人民卫生出版社,2009．[30]吴柱中.古今中医儿科病辨治精要.北京:人民军医出版社,2007．[31]江育人,张奇文.实用中医儿科学.上海:上海科学技术出版社,1995．[32]王伯岳,江育人.中医儿科学.北京:人民卫生出版社1984．[33]高忻洙,胡玲主编.中国针灸学词典.南京：江苏科学技术出版社，2010.[33]傅沛藩，姚昌寿，王晓萍编.明清名医全书大成：万密斋医学全书.北京：中国中医药出版社，2015.[34]郑金生，汪惟刚，董志珍编.太平圣惠方（校点本）.北京：人民卫生出版社，2016.[35]周仲瑛,于文明编.中医古籍珍本集成（儿科卷）：婴童百问.湖南:湖南科学技术出版社,2014.参考文章：[1]刘娟.小儿内伤发热的辨证论治.中医研究,2010,04:50-51.[2]蔡树玲,胡静璐,李玉实,姚妍妍,李霞.王道全教授推拿治疗小儿发热的经验介绍.光明中医,2013,01:24-25.[3]刘帅.奔豚汤治疗小儿发热63例.实用中西医结合临床,2011,04:64-65.[4]丛丽,董莉.再论小儿发热证治.中华中医药学会儿科分会.全国第26届中医儿科学术会暨王烈教授学术思想研讨会论文集.中华中医药学会儿科分会,2009:4.[5]刘晓萍,杜继善.中医辨证治疗小儿发热.陕西中医,2014,11:1569.[6]王金芳.辨证治疗小儿发热35例观察.实用中医药杂志,2012,05:370.-56- 附录个人简介姓名：李文璐性别：男民族：汉出生年月：1990年5月5日导师：傅海燕教授专业：中医医史文献个人经历：1996年9月至2002年7月就读于南宁市衡阳路小学2002年9月至2005年7月就读于南宁市第十八中学2005年9月至2008年7月就读于南宁市第十四中学2008年9月至2014年7月就读于贵阳中医学院2014年9月至今就读于辽宁中医药大学中医文献研究院中医医史文献专业-57- 在校期间科研成绩1.作为国家973项目“中医临床各科诊疗理论框架结构研究”课题组成员，负责古代文献小儿发热诊疗理论框架结构研究部分。2.曾参与国家中医药管理局中医药古籍保护与利用能力建设项目《医学汇函》的整理工作。3.论文《「保婴撮要」小儿发热诊治框架探析》已于2017年3月发表在《吉林中医药》。-58- 致谢转眼间，三年的研究生生涯即将结束，14级的我即将毕业，踏上未来的征程。回首望去，不禁感慨万千，有不舍，也有感恩。首先想感谢的，是我的导师傅海燕教授，因三年来我跟她学到的不仅仅是中医科研知识，更是严谨治学的态度。记得刚入学的时候由于尚未涉足文献研究领域，研究基础较为薄弱，傅老师不辞辛劳，手把手一点点地教会我文献研究相关知识，对于我提出的问题也一一耐心解决，在她的悉心指导下，我的科研水平得以日益提高，老师本人更有着深厚的知识积淀，严谨的治学态度、丰富的研究经验及心得以及无私的奉献精神，这一切都让学生敬佩不已。可以说，傅老师充当了我学术和为人方面的双重楷模，在此谨向您表以最诚挚的敬意，感谢您！还要感谢的，有文献研究所的全体老师们，感谢您们在我的求学道路上给予的关心和照顾，感谢刘庚祥老师、赵鸿君老师、刘树春老师、战佳阳老师、于恒老师、王雅丽老师、曹瑛老师、谷建军老师、王宏利老师、吕凌老师、刘自力老师在论文撰写过程中为我提供了宝贵的指点与意见。感谢尚冰院长、王蕊芳老师、王铎老师在教育管理过程中给予我的支持和帮助。最后我还要感谢我的家人和朋友们，感谢你们给予我的鼓励和支持。-59-