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《基于判别方程的艾滋病脾气虚证与免疫指标的相关性及益艾康干预作用的研究》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在学术论文-天天文库。
分类号：学校代号：10471密级：学号：20144164基于判别方程的艾滋病脾气虚证与免疫指标的相关性及益艾康干预作用的研究作者姓名：邬欣怡导师姓名：郭会军学科专业：中医内科学学位类型：医学科学学位所属院部：第一临床医学院2017年4月30日 河南中医学院２０１7届硕士研究生学位论文基于判别方程的艾滋病脾气虚证与免疫指标的相关性及益艾康干预作用的研究研究生姓名：邬欣怡导师：郭会军教授指导组成员：王丹妮副主任医师刘志斌副主任医师黄景玉副主任医师学科、专业：中医内科学所属院、部：第一临床医学院中国﹒郑州２０１7年4月３０日 1 目录摘要.........................................................................................................................1Abstract.....................................................................................................................3英文缩写词对照表....................................................................................................7前言.........................................................................................................................9研究一：艾滋病免疫指标与中医证型的相关性分析............................................111一般资料......................................................................................................112研究设计方案...............................................................................................143统计分析.....................................................................................................15结果...............................................................................................................17研究二：益艾康胶囊治疗前后免疫指标与症状改善情况分析.............................231一般资料：..................................................................................................232诊断标准及病历入选标准...........................................................................233研究方案设计..............................................................................................244疗效评价标准及依据..................................................................................255统计分析......................................................................................................25结果...............................................................................................................26讨论.......................................................................................................................29结论.......................................................................................................................34致谢.......................................................................................................................38附录1附表..........................................................................................................39附录2文献综述...................................................................................................54附录3在校期间论文和科研情况..........................................................................612 摘要目的：探讨HIV/AIDS患者的免疫学指标与中医辨证分型的相关性，进一步研究HIV/AIDS患者中医辨证分型客观量化及意义，为HIV/AIDS患者的中医辨证分型提供客观量化指标。方法：结合前期流行病学调查及文献研究，筛选HIV/AIDS患者的T细胞亚群、受体、细胞因子等进一步做艾滋病基本虚证脾气虚证与免疫指标的相关性和客观量化研究，并以HIV/AIDS湿邪内阻证组和正常人组做对照。以其免疫指标为自变量，中医辨证分型为因变量，采用SPSS19.0软件，拟用逐步判别法、Fisher与Bayes判别准则筛选出有意义的变量，分别构建判别方程，并进行判别方程正确率的验证，选择判别效力最佳的方程。并对HIV/AIDS脾气虚证组进行为期6个月的益艾康胶囊治疗，观察和分析与判别方程相关的免疫学指标的改变及改变的意义，以期为HIV/AIDS中医证型客观化和疗效评价提供客观依据。结果：1应用判别分析法建立了艾滋病中医辨证分型与免疫指标相关的判别方程，筛选出了与构建判别方程相关的CD4+T细胞绝对数、CD4+/CD8+、CD4+CD45RO+、CD4+HLA-DR+、CD8+CD38+、CD4+CD45RA+细胞/T细胞、IL-12、谷草转氨酶（AST）等8个指标。2艾滋病脾气虚证组分别与艾滋病湿邪内阻证组和正常人组对比发现CD4+T细胞绝对数、CD8+T细胞绝对数、CD4+/CD8+、CD4+CD45RA+、CD4+HLA-DR+、CD8+HLA-DR+、NK细胞、CD4+CD38+、CD8+CD38+、CD4+CD45RA+/T细胞、CD4+CD45RO+/T细胞、CD4+CD45RA+/淋巴细胞、CD4+CD45RO+/淋巴细胞、IL-12、肿瘤坏死因子（TNF）组间差异性显著（p<0.05）。3比较益艾康胶囊治疗6个月前后参与构建判别方程的7个免疫指标发现CD4+/CD8+、CD4+CD45RO+、CD4+CD45RA+细胞/T细胞的表达水平明显增高，差异有统计学意义（p<0.05）；CD4+T细胞绝对数、CD4+HLA-DR+升高但差异在α＝0.05水准上无统计学意义；IL-12降低具有统计学意义（p<0.05），CD8+CD38+降低不具有统计学意义。4益艾康胶囊治疗前后总积分、面色白或萎黄、纳呆食少、气短、神疲乏力、痞3 满、便溏、泄泻、胃脘胀痛、消瘦等积分有统计意义（p<0.05）且逐渐呈下降趋势。舌淡胖或有齿痕、舌苔白、脉沉或虚或弱等症状积分差异没有统计学意义，但仍能提示治疗后症状积分优于治疗前症状积分。结论：1本研究在艾滋病中医辨证分型的客观量化方面进行了有益的探索，为艾滋病的中医辨证分型提供客观量化指标，使艾滋病的施治不再是经验总结，而是有科学依据的临床实践。2通过益艾康胶囊治疗，观察了判别方程中筛选出的相关免疫指标的变化趋势，部分验证了构建的判别方程的正确性，对艾滋病的治疗及疗效评价皆具有重要意义。关键词：艾滋病；脾气虚证；判别方程；免疫指标；益艾康胶囊4 StudyonthecorrelationbetweencommonspleendeficiencysyndromeandimmuneindexofAIDSbasedondiscriminantequationWuXinyi(InternalMedicineofChineseMedcine)DirectedbyGuoHuijunAbstractObjective:ToexplorethecorrelationbetweentheimmunologicalpathologyandTCMsyndromedifferentiationofAcquiredImmunodeficiencySyndrome(AIDS),andtofurtherstudytheobjectivequantificationandsignificanceoftheTCMsyndromedifferentiationofAIDS,soastoprovideobjectivequantitativeindicatorsfortheTCMsyndromedifferentiationofAIDSaswellasclinicalpracticewithscientificbasisratherthanexperiencesummaryforAIDStreatment.Methods:TheTcellsubsets,receptorsandcytokinesinHIV/AIDSpatientswerescreenedbasedonthepreviousepidemiologicalinvestigationandliteraturereviewsoastoconductstudyonthecorrelationofthebasicAIDSsyndrome,spleenqideficiencysyndromewithimmuneindicatorsandtheobjectivequantification.The10thFiveYearsNationalProjectforScienceandTechnologyDevelopmentoftheNationalNaturalScienceFoundationconcludedthatthepathogenicdampnessblockingsyndromeisoneofthebasicsyndromesofAIDS.Therefore,thepatientsweredividedintoHIV/AIDSspleenqideficiencysyndromegroupandHIV/AIDSpathogenicdampnessblockingsyndromegroup,andatthesametime,thenormalcontrolgroupwasestablished,withtheimmuneindicatorsastheindependentvariableandTCMsyndromedifferentiationtypesasthedependentvariable.MeaningfulvariableswereselectedwithSPSSsoftwarebythestepwisediscriminantmethodandFisherandBayesdiscriminantmethod,andwererespectivelyusedtoconstructthediscriminantequation,ofwhichthecorrectnesswasverifiedtoselecttheequationwithoptimumdiscriminantefficacy.Then,thesignificanceofthecorrelationbetweenimmunologicalpathologyandTCMsyndromedifferentiationofAIDSaswellastheobjectivequantificationwasanalyzed5 andexpoundedfromtheimmunologicalindicatorsrelatedtotheconstructionofthediscriminantequation,andtheHIV/AIDSspleenqideficiencysyndromegroupreceiveda6-monthYiaikangtreatmenttoobserveandanalyzethechangesintheimmunologicalindicatorsandthesignificanceofthesechanges,soastoprovideanobjectivebasisforobjectificationandefficacyevaluationoftheTCMsyndromesofHIV/AIDS.Results:1EstablisheddiscriminantanalysismethodoftraditionalChinesemedicineinHIV/AIDSrelatedtoimmuneindexesdiscriminantequation,selectthebuilddiscriminantequationrelatedabsolutenumberofCD4+TcellsandCD4+/CD8+,CD4+CD45RO+,CD4+HLA-DR+,CD4+,CD8+CD38,CD45RA+cells/Tcells,IL-12,AST,etc.8indicators.2ThroughthecomparisonbetweentheimmunologicalindicatorsoftheHIV/AIDSspleenqideficiencysyndromegroup,HIV/AIDSpathogenicdampnessblockingsyndromegroupandthenormalcontrolgroup,itwasfoundthattherewassignificantdifferencebetweenthegroupsinCD4+absolutenumber,CD8+absolutenumber,CD4+/CD8+,CD4+CD45RA+CD4+HLA-DR+CD8+HLA-DR+,NKcells,CD4+CD38+,CD8+CD38+,CD4+CD45RA+/cells/T,CD4+CD45RO+cells/T,CD4+CD45RA+,CD4+CD45RO+,IL-12,TNF(p<0.05).3CompareprofitYiKangcapsuletreatmentbeforeandafter6monthsonthediscriminantequationfoundsevenimmuneindexesofCD4+/CD8+,CD4+CD45RO+,CD4+/TcellstheexpressionlevelofCD45RA+cellsincreasedobviously,thedifferencewasstatisticallysignificant(p<0.05);TheabsoluteCD4+TcellsandCD4+HLA-DR+increasesbutthedifferenceinthealpha=0.05levelwithoutstatisticalsignificance;IL-12lowerstatisticallysignificant(p<0.05),andCD8+CD38+reducenotstatisticallysignificant.4TherewasstatisticalsignificanceinthescoressuchasthetotalscoresbeforeandaftertheYiaikangtreatment,paleorsallowyellowfacialcomplexion,torpidintakeandpoorappetite,shortnessofbreath,fatigueandlackofstrength,distentionandfullness,loosestools,diarrhea,epigastricdistendingpainandweightloss(p<0.05),andtherewasatendencyofgradualdeclining.Therewerenostatisticalsignificanceinsymptomscoressuchasplumppaletongueorteethmarks,whitefur,deeppulse,deficiencypulseorweakpulse,whileitstillindicatedthatthesymptomscoreswereoptimizedafterthetreatment.6 Conclusion:1ThisstudyoftraditionalChinesemedicineinHIV/AIDSobjectivequantitativeaspectshascarriedonthebeneficialexploration,fortheAIDSoftraditionalChinesemedicinetoprovideobjectivequantitativeindicators,willmakeHIV/AIDSisnolongermakingexperience,buthaveascientificbasisforclinicalpractice.2ThroughtheYiaikangtreatment,observethediscriminantequationthechangingtrendsofrelatedimmuneindexes,partdemonstratethevalidityofthediscriminantequationsofbuild,treatmentofHIV/AIDSandcurativeeffectevaluationisofgreatsignificance.Keywords：AIDS,spleenqideficiencysyndrome,discriminantequation,immuneparameters,Yiaikang7 英文缩写词对照表英文缩写英文全称中文译名HIVHumanImmunodeficiencyVirus人类免疫缺陷病毒AIDSAcquiredImmunodeficiencySyndrome获得性免疫缺陷综合征CDclusterofdifferentiation8簇分化抗原ThhelperTcell辅助性T细胞SPSSStatisticalProductandServiceSolutions统计产品与服务解决方案NKnaturalkillercell自然杀伤细胞ILInterleukin白细胞介素EDTAEthylenediamineetraaceticacid乙二胺四乙酸CD4+clusterofdifferentiation4receptors表面抗原分化簇4受体CD8+clusterofdifferentiation8receptors表面抗原分化簇8受体CD3+clusterofdifferentiation3receptors表面抗原分化簇3受体CD38+clusterofdifferentiation38receptors表面抗原分化簇38受体CD45+clusterofdifferentiation95receptors表面抗原分化簇45受体HARRTHighlyActiveAnti-RetroviralTherapy高效抗逆转录病毒疗法TNFTumorNecrosisFactor肿瘤坏死因子IL12/Rinterleukin-12/receptor白介素12/受体B7-H1B7-homologB7家族共刺激分子H1PBSPhosphateBufferedSaline磷酸盐缓冲液8 前言艾滋病全称获得性免疫缺陷综合征（AcquiredImmunodeficiencySyndrome，AIDS），是人类免疫缺陷病毒(HumanImmunodeficiencyVirus，HIV)侵入人体后引发机体不可逆的淋巴细胞破坏和免疫功能损伤，逐渐并发各种机会性感染，甚至死亡的综合征。自1981年发现首例艾滋病患者，艾滋病就以其强传染性和高死亡性被全世界所关注。目前，艾滋病在世界范围内呈上升趋势，截至2016年6月30日,全国报告现存活艾滋病病毒(HIV)感染者/AIDS病人627030例,报告死亡194435例[1]，已经成为全球高度重视的重大公共卫生问题和社会问题，对其进行研究刻不容缓。艾滋病是20世纪80年代出现的新发疾病，祖国医学文献对此没有记载。三十多年来，中医药同仁对艾滋病进行了积极探索，取得了初步成效。祖国医学认为本病属“疫病”、“伏气温病”、“虚劳”范畴。病因为HIV邪毒进入人体，毁伤机体元气，使元气逐渐耗伤，患者最终因元气耗竭而死亡[2]。所谓“正气存内，邪不可干”，机体正气不足，HIV邪毒趁虚而入，“邪之所凑，其气必虚”[3]。脾胃为人体后天之本，是气血生化之源，脏腑经络之枢。“脾旺四季不受邪”。徐立然等[4]提出艾滋病中医“脾为枢机”的观点，认为脾虚是其发病的重要环节,更是贯穿艾滋病发病全过程的基本病机。辨证施治是中医药治疗艾滋病的关键所在，是中医的精髓及灵魂所在，长期临床实践证明其具有必要性和优越性，而对艾滋病证候的研究，则是辨证论治的基础和核心。目前对艾滋病证候的研究大多以证素和证候分类为主，而且中医证候往往具有兼挟性、不平衡性、动态性等特点[5]，临床采集判定的个体性较强，主观性较大，在一定程度上缺乏必要的客观性和规范性，严重影响了临床诊疗的可重复性，限制了中医诊疗水平的提高，难以令人信服和推广。因此，对中医证候客观化研究已成为现今中医临床研究的热点和难点。中医药在改善艾滋病临床症状、提高患者生存质量和防治艾滋病并发症等方面有明显的疗效和广泛的群众基础，但中医药防治艾滋病的研究在证候客观化方面存在一些局限性：一是仅集中在中医证候与CD4+和病毒载量的相关性，缺乏中医证候与其它免疫相关指标探索；二是艾滋病中医证候客观化研究方法上虽然用多元分析进行探索，但判别个9 体所属类别的判别分析并未涉及；三是缺乏免疫与辨证分型客观化的验证、方法的对比和后续研究；四是没有将艾滋病的证候客观化与艾滋病免疫研究的热点联系起来。近年来，有学者对免疫与辨证分型相关性及客观性研究方面也做了探索，研究表明T淋巴细胞亚群、细胞因子及受体水平等免疫学客观指标与中医证型存在明显的相关性[6]。本研究从证的客观化入手，结合前期研究结果[7-10]，选用艾滋病基本虚证脾气虚证为研究证候，并选取基本实证湿邪内阻证和正常人做对照。应用判别分析法构建并验证艾滋病脾气虚证组、湿邪内阻证组和正常人对照组的最佳判别方程，探讨免疫学病理与艾滋病中医辨证分型的相关性及意义。此外，本研究对艾滋病脾气虚证组进行6个月的益艾康胶囊疗效观察，以期探索益艾康胶囊对参与构建艾滋病脾气虚证判别方程中特异性指标的影响趋势。益艾康胶囊由人参、黄芪、炒白术、茯苓、当归、川芎、白芍、黄芩等药物组成，具有健脾益气、养血解毒的功效，是1996年河南省艾滋病治疗专家到艾滋病高发区巡诊后拟定的临床经验方，对于提高患者生存质量，降低病死率疗效肯定[11-13]。本研究的开展将为艾滋病的中医辨证分型提供客观量化指标，将使艾滋病的施治不再是经验总结，而是有科学依据的临床实践，其研究结果对艾滋病的辨证分型、诊断、治疗及疗效评价皆具有重要意义。10 研究一：艾滋病免疫指标与中医证型的相关性分析对象与方法1一般资料1.1研究对象来源：本研究病人将在河南中医学院第一附属医院所设立的国家中医临床研究基地艾滋病研究型门诊中选择。1.2诊断以及辨证标准1.2.1西医诊断标准：依照中华人民共和国《艾滋病诊疗指南》(2015年版)[14]诊断标准执行。1.2.2中医辨证标准：参照1997年国家技术监督局发布的中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语》（中国标准出版社，1997年3月出版），采用《中医药学名词》（全国科技名词审定委员会主编，科技出版社2005年出版），《中药新药临床研究指导原则》（中国医药科技出版社2002年出版），朱文锋《中医诊断学》和朱文锋《证素辨证学》（人民卫生出版社2008年第一版），并参阅近10年有关艾滋病的中医证治文献，联系我们前期对HIV/AIDS患者的临床调查，拟定艾滋病脾气虚证中医证候辨证标准和湿邪内阻证中医证候辨证标准：（见下表）表1：脾气虚证诊断量表证候症状分级症状体征权重系数症状积分名称1轻2中3重神疲乏力5纳呆食少5脾气虚痞满2消瘦2胃脘胀痛211 泄泻2便溏2气短1面色白或萎黄1舌质淡或胖大不分级□2或有齿痕舌苔白不分级□1脉沉或虚或弱不分级□1总积分该证积分≥9分既可成立；轻：9-26分；中：27-48分；重：48分以上表2：湿邪内阻证诊断量表证候症状分级症状体征权重系数症状积分名称1轻2中3重纳呆3痞满3便溏不爽3小便短赤2口苦而粘2身热不扬2口干不欲饮2湿邪内阻头晕昏沉1胸闷1肢体困重1舌质红不分级□2腻苔不分级□5厚苔不分级□4黄白相间苔不分级□1脉濡或滑不分级□3总积分该证积分≥9分既可成立；轻：9-39分；中：39-59分；重：59分以上12 1.3病例选择与退出：1.3.1两种证型病例纳入标准(1)符合西医艾滋病诊断标准和中医脾气虚证或湿邪内阻证辨证诊断标准；(2)年龄大于等于18岁且小于等于60岁，能自愿参加研究的患者；(3)中医辨证经两名副高级以上职称中医专家诊断一致者；(4)签署知情同意书者。1.3.2正常人对照组纳入标准：(1)HIV抗体阴性；(2)年龄大于等于18岁且小于等于60岁；(3)无脏器严重疾病或慢性病急性发作者；(4)无药物或食物过敏史者；(5)未患有神志不清、痴呆、各种精神病患者；(6)签署知情同意书者。1.3.3病例排除标准(1)正在参加其它治疗研究的患者；(2)妊娠或哺乳期妇女；(3)合并有严重心、肝、肾脏疾病患者，肝炎、结核病患者及精神病患者，有酗酒史者,或具有酒精依赖综合征表现者；(4)研究人员认为其它原因不适合临床试验者。1.3.4病例脱落标准和处理1）病例脱落标准(1)出现过敏反应或严重不良事件，根据医生判断应停止试验者；(2)试验过程中，患者继发感染，或发生其他并发症和特殊生理变化；(3)受试者未明确提出退出试验，但不再接受用药及检测而失访者。2）脱落病例的处理所有脱落病例，均应在病例报告表中，填写试验结论表及病例脱落的原因。所有剔除或脱落病例均应如实记录脱落原因。1.3.5不良反应观察与处理1）实施过程中发生的任何不良事件采取适当的治疗或处理措施，保护患者的安全。详细记录不良事件发生的地点、时间、症状、体征及处理方法和预后。2）发生严重不良事件，应在12小时内向课题负责人及当地艾滋病防治办公室报告。13 3）同时应向同课题组人员通报不良事件，及时提醒课题组成员注意。4）课题结束后，应对严重不良事件做出讨论和书面评价。5）所有不良事件均记录在案。2研究设计方案2.1观察项目1）一般信息：①人口学特征：性别、年龄、身高、体重、职业等；②生命体征：心率、呼吸、血压、体温；③病史及用药；④中医症状及舌脉。2）免疫指标：①T淋巴细胞亚群：CD3+T细胞绝对数、CD4+T细胞绝对数、CD8+T细胞绝对数、CD4+/CD8+比值；②NK细胞计数：CD3-（CD16+/CD56+）NK/淋巴细胞；③记忆及纯真T淋巴细胞计数：CD4+CD45RA+、CD4+CD45RO+、CD4+CD45RA+/T细胞、CD4+CD45RO+/T细胞、CD4+CD45RA+/淋巴细胞、CD4+CD45RO+/淋巴细胞；④白介素-12（IL-12）；⑤淋巴细胞活化水平检测：CD4+HLA-DR+、CD8+HLA-DR+、CD8+CD38+、CD4+CD38+；⑥mDC上B7-H1表达率；○7肿瘤坏死因子（TNF）。2.2设备与试剂14 表1仪器设备仪器型号生产厂家流式细胞仪FACSCalibur美国BD公司普通低速离心机KH20R-II雷博尔表2主要试剂试剂公司型号CD3/CD4/CD45/CD8美国BD公司340499CD3-CD16/CD56美国BD公司340042FITC-LIN-1美国BD公司340546PE-HLA-DR美国BD公司555812APC-CDIIC美国BD公司559877溶血素美国BD公司3492022.3标本的制备与检测2.3.1标本采集患者入组后，抽取外周血2mlEDTA抗凝。2.3.2McAb标记根据单抗设计方案，将所需抗体加入已标价好的Trucount管中。2.3.4加细胞加入样本混匀，避光放置20分钟。2.3.5溶解红细胞加入溶血素，混匀，避光放置10分钟。2.3.6洗细胞离心（1700转，10分钟），去掉上清液。每管加入300ulPBS，混匀。标2.6.7流式细胞仪测定应用流式细胞仪四色分析法，获取并分析数据。3统计分析3.1统计分析软件：采用SPSS19.0软件包，全数均为计算机直接输出。3.2统计分析方法：①检验水准：所有的统计检验均为双侧检验，取p<0.05为有差异；②基线资料：基础值的均衡性分析采用t检验、χ2检验、秩和检验比较人口学资料和其它基础值指标。③统计描述：对数值变量采用均数±标准差(x±s)进行统计描述。3.3判别分析的步骤说明如下：收集艾滋病的病人（或健康人与病人）的各种特15 征（与疾病诊断有关的症状、体征、实验室检验结果等）资料，以m种特征为自变量（X1，X2，…，Xm），以诊断结果AIDS脾气虚证、湿邪内阻证、正常对照组为因变量（Y1，Y2，Y3），求得3个线性（或非线性）判别式（判别方程）。对判别方程作交叉检验，评价判别效果。3.4逐步判别分析法可对指标进行筛选，引入必要的指标建立判别函数，在每次选指标前，先要对已经进入判别函数的各指标逐步检验其显著性。具体步骤如下：第一步计算全体变量的判别能力；第二步逐步剔除无显著性的指标；第三步建立判别函数，包括计算判别系数和判别效果的衡量；第四步为判别分类。3.5Fisher判别准则是寻找一组线性函数将多维变量投影到一维变量上，并要求该一维变量类间的变异尽可能地大，而类内的变异尽可能地小。3.6Bayes判别准则是以个体归属某类的概率（或某类的判别函数值）最大或错分总平均损失最小为标准。其强项是进行多类判别，但是它要求总体呈多元正态分布。3.7采用交叉检验法检验判别函数的实际判别分类效果。16 结果1判别方程中研究对象的一般资料分析本研究从河南中医学院第一附属医院国家中医临床研究基地艾滋病研究型门诊600例患者中选取诊断为HIV/AIDS脾气虚证（A组）患者127例，诊断为HIV/AIDS湿邪内阻证（B组）患者52例，并设正常人对照组(C组)35例（均为当地健康人）共214例，做深入研究。见表1：表1三组研究对象基本情况构成比较（%）项目组别A组B组C组χ2Pn(%)n(%)n(%)性别男77(60.63)31(59.62)18（51.43）0.9750.614女50(39.37)21（40.38）17（48.57）未婚36（28.35）11(21.15)17(48.57)婚况已婚82(64.57)33(63.46)18(51.43)13.6160.034离异5(3.94)3(5.77)0(0.00)丧偶4(3.15)5(9.62)0(0.00)文化程度文盲及小学23（18.25）8（16.00）0(0.00)初中48（38.10）14(28.00)0(0.00)134.0240.000高中45（35.71）22(44.00)0(0.00)大专及以上10（7.94）6(12.00)35(100)由表1可知，三组研究对象在性别组成差异无统计学意义，婚姻状况、文化程度差异有统计学意义，说明三组在婚姻状况、文化程度上存在差异。考虑为艾滋病人患病后多丧偶或离异，故在婚姻状况上存在差异；艾滋病人大多是农民，文化程度低，故在文化程度上存在差异。2艾滋病脾气虚证组与艾滋病湿邪内阻证组、正常人对照组判别公式的建立本项研究在Excel中录入原始资料建立数据库，应用SPSS19.0软件，以录入的各项免疫指标为依据，采用逐步判别分析法可对指标进行筛选，引入必要的指标，应用Fisher判别准则和Bayes判别准则对其进行分析，建立判别方程。最终结果如下：判别分析过程纳入人员共214例，没有缺失值报告。经过逐步分析法筛选，有8个对辨证分型有显著贡献的变量被选出，分别是：CD4+T细胞绝对数、CD4+/CD8+、CD4+CD45RO+、CD4+HLA-DR+、CD8+CD38+、17 CD4+CD45RA+细胞/T细胞、白介素-12、谷草转氨酶（AST）。如下表：表2分析中筛选出的变量StepEnteredStatisticExactFStatisticdf1df2Sig1CD4+/CD8+.474311.5332211.000.000+T细胞绝对数.394127.1144420.000.0002CD4+CD45RA+细胞/T细胞.35999.9736418.000.0003CD44白介素-12.33181.7898416.000.0005+CD45RO+.30370.32410414.000.000CD46+HLA-DR+.28662.96712412.000.000CD47+CD38+.27456.16514410.000.000CD88谷草转氨酶（AST）.26450.99216408.000.000以下将分别以Fisher与Bayes为判别准则，建立以8个筛选值为自变量的艾滋病中医辨证分型各组与正常对照组的判别公式。2.1在进行Fisher判别准则与Bayes判别准则时,求出筛选的各值的系数。如下：表3各筛选变量的系数免疫指标脾气虚证湿邪内阻证正常人CD4+T细胞绝对数.009.008.018CD4+/CD8+4.1844.1359.113CD4+CD45RO+.075.069.177CD4+HLA-DR+.001.032-.029CD8+CD38+细胞.121.113.065CD4+CD45RA+细胞/T细胞-.107-.010.168白介素-125.1675.033.815谷草转氨酶（AST）.066.090.049(常量)-12.914-14.257-24.413Fisherslineardiscriminantfunctions.上表即为相应Fisher判别函数的系数,据此可以写出判别函数式如下:脾气虚证组：Y=-12.914+0.009×（CD4+T细胞绝对数）+4.184×（CD4+/CD8+）+0.075×（CD4+CD45RO+）+0.001×（CD4+HLA-DR+）+0.121×（CD8+CD38+）-0.107×（CD4+CD45RA+细胞/T细胞）+5.167×（白介素-12）+0.066×（AST）18 湿邪内阻证组：Y=-14.257+0.008×（CD4+T细胞绝对数）+4.135×（CD4+/CD8+）+0.069×（CD4+CD45RO+）+0.032×（CD4+HLA-DR+）+0.113×（CD8+CD38+）-0.010×（CD4+CD45RA+细胞/T细胞）+5.033×（白介素-12）+0.090×（AST）正常人对照组：Y=-24.413+0.018×（CD4+T细胞绝对数）+9.113×（CD4+/CD8+）+0.177×（CD4+CD45RO+）-0.029×（CD4+HLA-DR+）+0.065×（CD8+CD38+）+0.168×（CD4+CD45RA+细胞/T细胞）+0.815×（白介素-12）+0.049×（AST）使用时可将患者各项免疫指标代入方程式，得分最高的一类即为患者所属的中医证型。使用SPSS软件对判别能力进行检验，以验证此公式在去掉强影响点之后,其判别能力大小。表4判别能力检验结果分类PredictedGroupMembershipTotal脾气虚证湿邪内阻正常人OriginalCount脾气虚证117100127湿邪内阻3418052正常人003535%脾气虚证92.17.9.0100.0湿邪内阻65.434.6.0100.0正常人.0.0100.0100.0Count脾气虚证116101127湿邪内阻3814052正常人003535%脾气虚证91.37.9.8100.0湿邪内阻73.126.9.0100.0正常人0.0100.0100.0a.79.4%oforiginalgroupedcasescorrectlyclassified.b.Crossvalidationisdoneonlyforthosecasesintheanalysis.Incrossvalidation,eachcaseisclassifiedbythefunctionsderivedfromallcasesotherthanthatcase.c.77.1%ofcross-validatedgroupedcasescorrectlyclassified.19 上表第一部分中使用普通方法对判别方程检验结果显示：脾气虚证组和正常人对照组的正确率在90%以上，湿邪内阻证组稍低（34.6%），表下a显示普通方法检验总判别率为79.4%。第二部分使用交叉检验得出脾气虚证组和正常人对照组的正确率仍在90%以上，湿邪内阻证组下降为26.9%，表下c显示交叉检验总判别率为77.1%。3HIV/AIDS脾气虚证组与湿邪内阻证及正常人对照组的免疫功能对比变化对纳入的全部免疫指标进行方差分析，结果显示CD4+T细胞绝对数、CD8+T细胞绝对数、CD4+/CD8+、CD4+CD45RA+、CD4+HLA-DR+、CD8+HLA-DR+、NK细胞、CD4+CD38+、CD8+CD38+、CD4+CD45RA+/T细胞、CD4+CD45RO+/T细胞、CD4+CD45RA+/淋巴细胞、CD4+CD45RO+/淋巴细胞、IL-12、TNF在组间差异性显著（p<0.05）,并对有显著差异的免疫指标进行LSD和SNK-Q检验，见表5：表5HIV/AIDS脾气虚证组与湿邪内阻证及正常人对照组的免疫功能对比免疫指标脾气虚证湿邪内阻证正常人CD3+绝对数1608.850±647.3761609.115±901.1351654.204±487.41CD4+绝对数423.76±192.204**455.32±214.811872.96±208.270CD8+绝对数1122.46±551.642**1087.98±772.327676.55±332.074CD4+/CD8+0.443±0.234**0.524±0.2721.556±0.782CD4+CD45RA+25.296±18.016**##33.263±18.35548.314±9.962CD4+CD45RO+46.190±16.51146.467±22.04748.582±9.385CD4+HLA-DR+22.587±15.611**25.855±19.5509.381±6.844CD8+HLA-DR+62.335±60.506**53.715±20.29018.388±9.432NK细胞10.436±7.504**9.842±8.88716.613±8.400mDC上B7-H1表达率26.787±21.98030.744±22.76031.980±6.122CD4+CD38+45.792±16.352*51.436±21.06240.508±10.342CD8+CD38+46.278±19.921**46.948±22.27825.842±6.797CD4+CD45RA+/T细胞7.222±6.900**##11.465±9.02226.620±7.608CD4+CD45RO+/T细胞13.255±13.416**14.613±7.40026.240±6.659CD4+CD45RA+/淋巴细胞5.31±5.249**##7.663±7.36017.337±4.689CD4+CD45RO+/淋巴细胞8.511±4.829**#8.890±5.52217.308±4.372CD3+/淋巴细胞76.444±10.16677.863±9.08266.198±8.851IL-1268.464±76.263**73.320±78.71721.430±7.430肿瘤坏死因子TNF389.849±427.871*534.337±597.757196.397±188.170注：脾气虚组与正常对照组相比较，*p<0.05,**p<0.01；脾气虚组与湿邪内阻证组比较，#p<0.05,##p<0.01。20 由表5可知，艾滋病脾气虚证组与正常人对照组比较，CD4+绝对数、CD8+绝对数、CD4+/CD8+、CD4+CD45RA+、NK细胞、CD4+CD45RA+/T细胞、CD4+CD45RO+/T细胞、CD4+CD45RA+/淋巴细胞、CD4+CD45RO+/淋巴细胞表达水平均明显降低，CD4+HLA-DR+、CD8+HLA-DR+、CD4+CD38+、CD8+CD38+、IL-12、TNF明显升高；与湿邪内阻证相比，CD4+CD45RA+、CD4+CD45RA+/T细胞、CD4+CD45RA+/淋巴细胞表达水平有显著差异（p<0.01），CD4+CD45RO+/淋巴细胞表达水平有差异（p<0.05），且均呈降低趋势。4HIV/AIDS脾气虚证组与湿邪内阻证及正常人对照组的血常规变化对纳入的全部外周血指标进行方差分析，结果显示红细胞（RBC）在组间差异性显著（p<0.05），并对其进行LSD和SNK-Q检验，见表6：表6HIV/AIDS脾气虚证组与湿邪内阻证及正常人对照组的血常规变化外周血指标脾气虚证湿邪内阻证正常人白细胞WBC5.89±1.6205.80±1.5445.93±1.449淋巴细胞(%)38.45±9.06337.07±9.90538.08±5.730中性细胞(%)51.83±10.125*53.84±10.46855.53±6.157红细胞RBC4.421±0.387**#4.841±0.5624.9150±0.526血红蛋白HB143.000±17.311141.538±21.961140.600±19.459血小板计数PLT199.145±57.931215.788±67.650213.714±41.227注：脾气虚组与正常对照组相比较，*p<0.05,**p<0.01；脾气虚组与湿邪内阻证组比较，#p<0.05,##p<0.01。由表6可知，与正常对照组相比较，艾滋病脾气虚证组红细胞（RBC）及中性细胞百分比明显降低；与湿邪内阻证相比，脾气虚证组红细胞（RBC）表达水平下降，有统计学差异（p<0.05）。5HIV/AIDS脾气虚证组与湿邪内阻证及正常人对照组的肝、肾功能变化对纳入的全部外周血指标进行方差分析，结果显示谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、肌酐（Cr）在组间差异性显著（p<0.05）,并对有显著差异的免疫指标进行LSD和SNK-Q检验，见表7：21 表7HIV/AIDS脾气虚证组与湿邪内阻证及正常人对照组的肝、肾功能变化免疫指标脾气虚证湿邪内阻证正常人谷丙转氨酶ALT24.656±16.638##34.748±33.41723.428±18.245谷草转氨酶AST25.721±10.403##33.551±30.99721.800±7.873尿素氮BUN4.480±1.4554.568±1.4164.575±1.114肌酐Cr78.279±34.586**73.536±21.82461.848±12.485注：脾气虚组与正常对照组相比较，*p<0.05,**p<0.01；脾气虚组与湿邪内阻证组比较，#p<0.05,##p<0.01。由表7可知，与正常人对照组相比较，艾滋病脾气虚证组肌酐（Cr）表达水平升高，有显著差异（p<0.01）；与湿邪内阻证相比，脾气虚证组谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）偏低且差距显著。22 研究二：益艾康胶囊治疗前后免疫指标与症状改善情况分析对象与方法1一般资料：从入组HIV/AIDS脾气虚证组中选取60例患者，其中男36例，女24例；年龄最小22岁，最大59岁，平均年龄40.92±12.27岁；观察时间分别为0个月和6个月。2诊断标准及病历入选标准2.1西医诊断标准：依照中华人民共和国《艾滋病诊疗指南》(2015年版)[14]诊断标准执行。2.2中医辨证标准：参照1997年国家技术监督局发布的中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语》（中国标准出版社，1997年3月出版），采用《中医药学名词》（全国科技名词审定委员会主编，科技出版社2005年出版），《中药新药临床研究指导原则》（中国医药科技出版社2002年出版），朱文锋《中医诊断学》和朱文锋《证素辨证学》（人民卫生出版社2008年第一版），并参阅近10年有关艾滋病的中医证治文献，联系我们前期对HIV/AIDS患者的临床调查，拟定艾滋病脾气虚证中医证候辨证标准：（见表1）。2.3病例纳入标准：(1)符合西医艾滋病诊断标准和中医脾气虚证辨证诊断标准；(2)年龄大于等于18岁且小于等于60岁，能自愿参加研究的患者；(3)中医辨证经两名副高级以上职称中医专家诊断一致者；(4)签署知情同意书者。2.4病例排除标准：(1)正在参加其它治疗研究的患者；23 (2)妊娠或哺乳期妇女；(3)合并有严重心、肝、肾脏疾病患者，肝炎、结核病患者及精神病患者，有酗酒史者,或具有酒精依赖综合征表现者；(4)研究人员认为其它原因不适合临床试验者。2.5病例脱落标准和处理1）病例脱落标准(1)出现过敏反应或严重不良事件，根据医生判断应停止试验者；(2)试验过程中，患者继发感染，或发生其他并发症和特殊生理变化；(3)受试者依从性差，或自动中途换药或加用非规定范围内联合用药，特别是合用对试验药物影响较大的药物，影响有效性和安全性判断者。(4)无论何种原因，患者不愿意或不可能继续进行临床试验，向主管医生提出退出试验要求而中止试验者；(5)受试者未明确提出退出试验，但不再接受用药及检测而失访者。2）脱落病例的处理对于中途退出试验病例或失访脱落病例，研究者应积极采取措施，尽可能完成最后一次检测，以备对其疗效和安全性进行分析。所有脱落病例，均应在病例报告表中，填写试验结论表及病例脱落的原因。所有剔除或脱落病例均应如实记录脱落原因。用药过程中出现不良反应者，均列入不良反应纪录。2.6不良反应观察与处理1）实施过程中发生的任何不良事件采取适当的治疗或处理措施，保护患者的安全。详细记录不良事件发生的地点、时间、症状、体征及处理方法和预后。2）发生严重不良事件，应在12小时内向课题负责人及当地艾滋病防治办公室报告。3）同时应向同课题组人员通报不良事件，及时提醒课题组成员注意。4）课题结束后，应对严重不良事件做出讨论和书面评价。5）所有不良事件均记录在案。3研究方案设计3.1临床用药中药益艾康胶囊，由河南省中医药研究院奥林特制药厂生产，由人参、黄芪、炒白术、茯苓、当归、川芎、白芍、黄芩等组成，每粒0.5g，每日3次，每次5粒，温开水送服。3个月为1疗程，共观察2个疗程。24 3.2观察项目1）检测组成判别方程的7项免疫指标：①T淋巴细胞亚群：CD4+T细胞绝对数、CD4+/CD8+比值；②淋巴细胞活化及凋亡水平检测：CD4+HLA-DR+、CD8+CD38+；③记忆及纯真T淋巴细胞计数：CD4+CD45RO+、CD4+CD45RA+/T细胞；④白介素-12（IL-12）。2）观察安全性指标（包括①血常规、②肝功、③肾功）；3）症状积分和总积分。4疗效评价标准及依据参照国家中医药管理局中医药防治艾滋病工作组织协调小组办公室的《五省中医药治疗艾滋病项目临床技术培训资料》和中国医药科技出版社2002年版《中药新药临床研究指导原则》的疗效标准。症状积分按尼莫地平法计算：改善率＝(治疗前频数－治疗后频数)÷治疗前频数×100％疗效评价标准具体如下：4.1安全性评定I级：安全，无任何不良反应；II级：比较安全，不良反应较轻，不需做任何处理，可继续给药；III级：不良反应较明显，做处理后可继续给药；Ⅳ级：因不良反应中止试验。5统计分析采用SPSS19.0软件包对所有指标进行统计分析。对数值变量采用均数±标准差(x±s)进行统计描述。25 结果1益艾康胶囊对参与构建HIV/AIDS判别方程的特异性免疫学指标的影响对比60例患者益艾康胶囊治疗前后与构建HIV/AIDS脾气虚证判别方程有关的7项特异性免疫学指标。见表8：表8益艾康胶囊对参与构建HIV/AIDS判别方程的特异性免疫学指标的影响免疫指标疗前疗后tpCD4+T绝对数349.42±121.62373.67±216.47-0.95.346CD4+/CD8+0.44±0.250.52±0.14-.2.08.041CD4+CD45RO+41.18±21.6850.12±21.94-2.67.010CD4+HLA-DR+21.71±14.4323.07±17.39-.54.590CD8+CD38+48.18±21.8943.92±17.711.45.152CD4+CD45RA+细胞/T细胞4.98±5.449.09±7.423-3.63.001IL-1278.11±73.4651.72±63.212.21.047由表8可知，益艾康胶囊疗后6个月CD4+/CD8+、CD4+CD45RO+、CD4+CD45RA+细胞/T细胞的表达水平明显增高，差异有统计学意义（p<0.05）；CD4+T绝对数、CD4+HLA-DR+升高但差异在α＝0.05水准上无统计学意义；IL-12降低，具有统计学意义，CD8+CD38+降低不具有统计学意义。2益艾康胶囊对未参与构建HIV/AIDS判别方程的特异性免疫学指标的影响对比60例患者益艾康胶囊治疗前后未参与构建HIV/AIDS脾气虚证判别方程的免疫学指标。见表9：表9益艾康胶囊对未参与构建HIV/AIDS判别方程的特异性免疫学指标的影响免疫指标疗前疗后tpCD8+T绝对数963.16±463.721007.13±590.93-0.531.598CD4+CD45RA+17.71±17.0431.43±16.23-4.328.000CD8+HLA-DR+60.40±16.9165.45±86.48-.457.649NK细胞9.33±6.9911.20±7.678-1.796.078mDC上B7-H1表达率20.08±20.5931.91±20.51-2.928.005CD4+CD38+45.33±16.2345.72±16.36-.157.875CD4+CD45RO+/T细胞10.64±6.5615.68±18.01-2.118.038CD4+CD45RA+/淋巴细胞3.83±4.456.59±5.53-3.101.003CD4+CD45RO+/淋巴细胞7.76±5.119.05±4.34-1.446.154CD3+T/淋巴细胞77.28±10.2375.80±9.961.125.26526 CD3+绝对数1373.43±508.091866.88±679.21-4.873.000肿瘤坏死因子356.64±377.89366.09±380.74-.131.896由表9可知，益艾康胶囊疗后6个月CD4+CD45RA+、mDC上B7-H1表达率、CD4+CD45RO+/T细胞、CD4+CD45RA+/淋巴细胞、CD3+绝对数升高且在α＝0.05水准上有统计学意义；CD8+T细胞绝对数、CD8+HLA-DR+、NK细胞、CD4+CD38+、CD4+CD45RO+/淋巴细胞、CD3+T/淋巴细胞、TNF升高差异在α＝0.05水准上无统计学意义。3益艾康胶囊治疗前后症状体征频数比较表10益艾康胶囊治疗前后症状体征出现频次比较(n)症状体征例数（n）疗前疗后改善率（%）神疲乏力60502942纳呆食少60502844痞满60271833.3消瘦60161131.2胃脘胀痛60201240泄泻60261446便溏60271255气短60393120.5面色白或萎黄60574717.5舌淡胖或有齿痕6054507.4舌苔白6054507.4脉沉或虚或弱6059548.4注：改善率＝(疗前频数－疗后频数)÷疗前频数×100％由表10可知，益艾康胶囊对便溏（55%）、泄泻（46%）、纳呆食少（44%）、神疲乏力（42%）、胃脘胀痛（40%）、痞满（33.3%）、消瘦（31.2%）等症状出现频次改善率都在30%以上，改善作用明显。4益艾康胶囊治疗前后症状体征积分比较由表11可知，益艾康胶囊治疗前后总积分、面色白或萎黄、纳呆食少、气短、神疲乏力、痞满、便溏、泄泻、胃脘胀痛、消瘦等积分有统计意义（p<0.05）且逐渐呈下降趋势。舌淡胖或有齿痕、舌苔白、脉沉或虚或弱等症状积分差异没有统计学意义，但仍能提示治疗后症状积分优于治疗前症状积分。27 表11治疗前后症状体征积分比较症状体征治疗前治疗后tp神疲乏力10.83±5.387.42±4.265.809.000纳呆食少10.33±5.436.67±4.187.745.000痞满2.43±2.780.93±1.585.524.000消瘦1.47±2.490.73±1.683.745.000胃脘胀痛1.73±2.530.63±1.414.340.000泄泻2.00±2.440.60±1.185.350.000便溏1.90±2.280.48±1.125.434.000气短1.68±1.330.70±0.817.492.000面色白或萎黄2.52±0.771.50±0.818.643.000舌淡胖或有齿痕1.73±0.681.77±0.61.000.419舌苔白0.86±0.220.90±0.31-1.762.083脉沉或虚或弱0.93±0.110.98±0.130.0001.000总积分38.83±5.9123.33±4.8115.205.0005安全性检查安全性指标中白细胞、红细胞、血红蛋白、血小板计数升高，谷草转氨酶、尿素氮降低，没有统计意义（p>0.05），谷丙转氨酶和肌酐有所升高但不具统计意义。见表12：表12益艾康胶囊安全性指标分析安全性指标疗前疗后tp白细胞5.60±1.366.07±1.57-1.673.100红细胞4.88±0.514.96±0.54-.865.391血红蛋白142.38±15.99143.75±18.67-.427.671血小板计数99.69±69.68200.65±46.21-.082.935谷丙转氨酶23.94±14.8125.82±17.91-.589.558谷草转氨酶26.51±11.7625.03±8.96.720.474尿素氮4.52±1.524.23±1.161.232.223肌酐75.77±22.4380.52±44.45-.792.431治疗前后安全性指标结果提示：未发现对血常规的不良影响，未发现有肝肾功能的损害。28 讨论1艾滋病中医辨证各组判别方程建立的意义祖国医学认为本病属“疫病”、“伏气温病”、“虚劳”范畴[15]。目前对中医治疗艾滋病的研究多集中在病因病机、证候分类、治法方药等方面。其中中医证候的研究纷繁复杂，众说纷纭，其根本原因是缺乏标准性、客观性的指标对其进行归类分析。判别方程是以统计学中的判别分析法为基础，将临床指标进行量化，从而建立的函数。使用此方法对临床指标进行初步判定，可极大地降低临床医生主观判断所造成的误差，使临床诊断更具科学性和准确性，扩大中医诊疗艾滋病的可推广性。本研究对214例人员（病人和正常人）的临床免疫指标及外周血指标进行筛选，经过逐步判别法，筛出8个变量，建立了3个判别方程，对建立的判别方程进行Bayes最大值归属即可判定某患者所属中医证型。本研究从免疫学角度对中医证型进行量化，经检验分析，使用这8个变量所建立的判别方程具有显著的判别效果。从得出的3个判别方程中可看到，不同证型中每个变量的系数不同，系数的高低可反映该变量在判别方程式中的判别作用，系数越高，判别作用越强。本研究对中医证型客观化和中医现代化具有非常积极的作用。然而，作为探索性研究，仅针对214例人员（病人和正常人）进行观察，不同证型的分布不均，且纳入的影响因素较局限，可能影响一些变量的表达和证候归纳的准确性，有待进一步深入探讨。2艾滋病中医辨证分型与免疫学指标的相关性分析经过统计软件分析，本研究筛出了CD4+/CD8+、CD4+T细胞绝对数、CD4+CD45RA+细胞/T细胞、白介素-12、CD4+CD45RO+、CD4+HLA-DR+、CD8+CD38+、谷草转氨酶（AST）等8个指标，运用这8个指标及其各自的系数组成判别方程。下面将以艾滋病辨证分型为基础，综合艾滋病脾气虚证组与艾滋病湿邪内阻证组、正常人对照组的各项有显著差异的免疫指标进行讨论：2.1CD4+T细胞、CD4+/CD8+CD4是T细胞的特有标记[16]。T细胞在胸腺内发育，经循环到达外周淋巴器官，与抗原接触后转化为激活状态。T细胞一旦被激活:一方面产生多种淋巴因子，调节免疫应答或参与效应功能[17]。反过来，T淋巴细胞的异常激活又为病毒复制提供更多的宿主细胞，促进病毒的复制[18]。HIV侵入人体后，主要侵犯人体CD4+T29 淋巴细胞。当CD4+细胞减少到<200/mm3时，免疫系统遭到极大破坏，免疫功能极度低下，临床上常见的机会性感染发生，病程进入AIDS期。CD8+细胞是控制HIV感染的重要因子，其细胞毒作用在抗HIV感染中有非常重要的作用，其水平的变化与病毒载量和病情发展的关系密切，随着感染的进展，CD8+细胞的抗HIV能力逐渐降低。随着病毒量的增加，CD8+细胞增加，CD4+细胞减少，造成CD4+/CD8+比值倒置，有学者对513例HIV/AIDS患者进行外周血检测发现CD4+/CD8+全部倒置，其中CD4+/CD8+<1者达94.7%[19]，说明CD4+/CD8+可作为预测疾病进展的指标。我们的结果显示，各组判别方程中，艾滋病辨证各组中CD4+T细胞绝对数和CD4+/CD8+均与脾气虚证相关性较大。在组间免疫指标中，CD4+T细胞绝对数和CD4+/CD8+的表达水平依正常人—艾滋病湿邪内阻证—艾滋病脾气虚证的顺序下降，且艾滋病脾气虚证组与正常人组对比差异显著（p<0.05），说明艾滋病脾气虚证患者免疫功能较正常人和艾滋病湿邪内阻证患者更为低下，免疫系统遭受破坏更为严重，病情进展更为深入。艾滋病脾气虚证组患者经过6个月的益艾康胶囊治疗，CD4+T细胞绝对数和CD4+/CD8+均有升高，其中CD4+/CD8+升高明显，有统计学意义（p<0.05）。2.2CD45CD45在细胞信息传导中发挥重要作用，是细胞膜上信号传导的关键分子，其分布广泛，在所有白细胞表面都有表达，又称为白细胞共同抗原。不同的CD45异型选择性地表达于各种白细胞及T细胞发育的不同阶段[20]。CD45RA、CD45RO是CD45的两种亚型，通常作为区分T细胞中的初始和记忆细胞的标志[21]。CD45RA+T细胞又称为幼稚型T淋巴细胞，即未致敏的T细胞，具有抑制机体发生免疫反应的作用，而CD45RO+T细胞被称为成熟型T细胞，具有辅助诱导细胞发生免疫反映作用[22-23]。唐旭东[24]等通过再生障碍性贫血患者体内初始T细胞异常活化后转化为记忆T细胞这一规律，证实了CD45RA+T细胞可作为再生障碍性贫血中医辨证分型的一个客观指标。肖刚[25]等研究表明结直肠癌患者CD4+CD45RO+T细胞比例明显增高，术后显著下降，而CD4+CD45RA+T细胞比例正好相反，提示CD4+CD45RA+T细胞和CD4+CD45RO+T细胞在肿瘤等疾病的免疫反应中起重要作用，其表达同结肿瘤的分期及预后密切相关性较大。战思恩等[26]发现乙型肝炎慢性化过程中，CD8+CD45RO+T细胞起重要作用且与慢性乙型肝炎患者病情的进展呈正相关。在各组判别方程中，纳入的免疫指标为CD4+CD45RA+细胞/T细胞和CD4+CD45RO+，其中脾气虚证方程中CD4+CD45RO+系数较湿邪内阻证大，表明30 CD4+CD45RO+对于判定艾滋病脾气虚证更为相关。对比各组免疫功能，脾气虚证CD4+CD45RA+细胞/T细胞和CD4+CD45RO+表达水平最低，湿邪内阻证其次，说明HIV病毒侵犯人体CD45分子，造成人体免疫失衡，与疾病进展情况呈正相关趋势，与文献研究报道一致[27]。2.3CD38CD38分子是一个多功能蛋白，其表达与分布相当广泛，有研究发现Ｔ淋巴细胞上的CD38分子表达能够反映机体免疫异常激活状态，可以作为病情进展和抗病毒疗效观察的指标[28]。叶氏等研究发现，HIV感染不同阶段，存在不同的免疫病理改变，随着病情深入，艾滋病患者的CD4+CD38+表达呈下降趋势，CD8+CD38+表达则与之相反，且CD8+CD38+在整个过程中一直在升高[29]说明其与艾滋病的进展密切相关，CD8+CD38+的升高提示预后不良。在三组判别式中，CD8+CD38+的系数在脾气虚证中最大，表明机体免疫激活程度更加明显，其对于判定艾滋病脾气虚证更有意义。与正常人比较，艾滋病患者CD8+CD38+表达水平明显升高，提示HIV感染能明显改变CD8表面CD38分子的表达水平，促进艾滋病患者免疫反应的发生。益艾康胶囊治疗后CD8+CD38+下降虽不具统计意义，但在一定程度上说明益艾康胶囊能够抑制免疫激活，阻止病情进展。2.4白介素-12白细胞介素-12被称为细胞毒淋巴细胞成熟因子或自然杀伤细胞刺激因子，其主要由单核细胞和B淋巴细胞产生，是一种介导免疫应答的关键因子，对于免疫调节具有重要作用。周氏等研究发现，HIV患者血清IL-12表达水平显著低于正常人[30]，也有研究发现，随着AIDS病程的进展，CD4+T淋巴细胞计数的不断减少，IL-12表达由前期的低表达转变为后期高表达，对于判断疾病病程有一定[31]标志作用。。从我们的结果中看，三组判别式中，脾气虚证组中IL-12的系数最大，表明其对于判定艾滋病脾气虚证意义显著，说明在艾滋病病程中脾气虚证较湿邪内阻证病程进展更为深入，病情更重。经益艾康胶囊治疗6个月后IL-12下降明显，同时印证了脾气虚证症状的改善与其相关性显著。在组间免疫指标中，艾滋病脾气虚证组IL-12表达明显高于正常人，有显著差异（p<0.05），说明艾滋病脾气虚证患者免疫应答较正常人更为活跃。2.5HLA-DRHLA-DR是人类白细胞Ⅱ类分子的主要抗原之一，成熟T淋巴细胞受抗原刺激激活后表达MHC-Ⅱ类分子，HLA-DR可作为观察T淋巴细胞激活程度的标志。31 因此，测定外周血T淋巴细胞亚群HLA-DR抗原百分比，对于监测HIV/AIDS患者T淋巴细胞的激活以及机体免疫状态有重要的参考价值[32]。从我们的结果中看，艾滋病患者CD4+HLA-DR+细胞明显高于正常人，与前期研究结论一致[32]，但艾滋病脾气虚证组表达水平低于湿邪内阻证组（p<0.05），且判别方程式中湿邪内阻证此免疫指标系数最大，由此是否说明CD4+HLA-DR+表达水平对判定湿邪内阻证敏感性更高，还有待进一步研究。3益艾康胶囊对艾滋病脾气虚证患者免疫学指标及症状积分的影响中医认为，HIV病毒侵入人体首先伤及中焦脾胃，脾胃气虚，生化乏源，渐至气血阴阳俱虚。西医强调艾滋病是由HIV感染引起的以细胞免疫缺陷为主，从而继发各种机会性感染和肿瘤的疾病，与中医的“邪之所凑，其气必虚”道理相通，故而兼顾扶正与祛邪是中医调整免疫平衡的表现[33]。据此病因病机，制成的益艾康胶囊应用于临床疗效确切[34]。益艾康胶囊由人参、黄芪、炒白术、茯苓、当归、川芎、白芍、黄芩等组成，人参、黄芪大补元气，白术、茯苓健脾渗湿，当归、白芍养血滋阴，黄芩、川芎清热活血，诸药配伍，健脾益气、养血解毒，经过初步观察该药长期使用耐受性较好，可明显改善患者症状，使用的人群在不断扩大。3.1益艾康胶囊对参与构建HIV/AIDS脾气虚证判别方程的特异性免疫学指标的影响前期观察发现[35]：益艾康胶囊具有提高艾滋病患者细胞免疫功能或使之保持稳定的作用。有研究提示[36]益艾康胶囊可明显提高HIV感染者CD3+T淋巴细胞计数和CD4+T淋巴细胞计数。我们从益艾康胶囊治疗前后结果分析，CD4+T细胞绝对数、CD4+/CD8+、CD4+CD45RO+、CD4+HLA-DR+、CD4+CD45RA+细胞/T细胞均升高，且CD4+/CD8+、CD4+CD45RO+、CD4+CD45RA+细胞/T细胞升高有统计学意义（p<0.05），说明益艾康胶囊对于改善与脾气虚证相关性较高指标意义显著，检验了判别方程特异性强的指标的正确性；白介素-12降低有显著意义，根据其在介导免疫应答方面发挥的重要作用，可以考虑益艾康胶囊对于调控免疫反应，促进T细胞的增值和杀伤方面的新的思路。此外，CD8+/CD38+降低但不具有统计学意义，与前期研究结果相一致[37]。3.2益艾康胶囊对艾滋病患者症状积分的影响“有诸内，必形诸外”，感染HIV病毒后，临床上部分感染者表现一系列症状体征。随着病情深入，脾气渐虚，气虚推动无力，形神失养则神疲乏力；脾主运化，毒邪之气最易伤脾，脾虚生湿，湿困中脘，则可见纳呆；湿邪下注，则见腹泻、大便稀等症状；邪克于胃，胃经气滞，则痞满、胃脘满痛；脾气亏虚日久累及心脉，心气虚，心失所养则心慌气短。通过对常见症状体征出现频次统计分析结果显示益艾康胶囊对便溏、泄泻、32 神疲乏力、纳呆食少、胃脘胀痛、痞满、消瘦等症状出现频次改善明显。治疗前后HIV感染者的症状体征总积分在α＝0.05水准上有差异(p＜0.05)。通过治疗前和疗后6个月的症状体征疗效积分比较，除舌苔和脉象外均差异显著(p＜0.05)，提示益艾康胶囊对于改善患者脾虚症状疗效确切，考虑舌脉与患者素有体质、生活环境和饮食情况有关，短期内不易改变。33 结论1本研究在艾滋病中医辨证分型的客观量化方面进行了有益的探索，为艾滋病的中医辨证分型提供客观量化指标，使艾滋病的施治不再是经验总结，而是有科学依据的临床实践。2通过益艾康胶囊治疗，观察了判别方程中筛选出的相关免疫指标的变化趋势，部分验证了构建的判别方程的正确性，对艾滋病的治疗及疗效评价皆具有重要意义。34 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[36]张国平,陈莉华,王丹妮,等.益艾康胶囊对HIV感染者免疫功能的影响[J].中医学报,2015,7(7):925-927.[37]刘萍萍,李倩如,轩小燕,等.益艾康胶囊对无症状期HIV感染者T淋巴细胞亚群的影响[J].重庆医学,2014,43(22):2853-2854.37 致谢硕士三年，匆匆而过，在这如歌岁月将划上句号的时刻，我的心中充满感激和不舍，在这似锦前程将要开始的时候，我的心中充满希望和憧憬。回味三年，不胜感激！首先感谢导师郭会军教授，从论文的起草到定稿，老师都倾注了大量精力，每次老师都要一遍一遍的审稿。在读研期间，更是被老师严谨缜密的思维所感动，被老师认真负责的态度所折服。在学术上对学生严格要求，在工作中给学生指点迷津，在生活中对学生谆谆教诲。没有恩师的良苦用心，就没有学生的丰硕收获，为能师从郭老师而感到荣幸，在此谨向郭老师表达尊敬和感谢！还要感谢本论文依托课题“基于判别方程的艾滋病脾气虚证的临床研究（2014ZY02035）”负责人王丹妮老师，在选题设计和论文思路中给出的宝贵建议，是您的指导让我能够顺利毕业。同时，要感谢我身边的所有老师，每次遇到问题和困难，老师们总是不厌其烦的帮我解答。感谢蒋自强老师、王振老师，在学习和生活中的一贯支持和帮助。感谢一直关心和支持我的陈莉华师姐、李鹏宇师兄、李政伟师兄、吴涛师兄、孙苗娜同门、朱彦争同门、杨倩倩师妹、贾皇超师妹、武悦师妹，在紧张的学习工作期间，彼此团结协作，留下了珍贵的友谊，在此感谢大家给与我的所有帮助。感谢这些年来我家人的默默付出，是你们有力的双手托起了现在的我，感谢母校--河南中医药大学，给我宽阔的学习平台，让我不断进步，我要用更好的成绩回报大家。谨以此文献给帮助我、支持我的所有人，祝大家：身体健康，工作顺利，生活幸福！38 附录1附表39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 附录2文献综述HIV/AIDS中医证型与免疫指标相关性研究进展邬欣怡郭会军河南中医药大学郑州450008艾滋病，即获得性免疫缺陷综合征（AcquiredImmunodeficiencysyndrome,AIDS），是人类免疫缺陷病毒(HumanImmunodeficiencyVirus,HIV)侵入人体后引起机体免疫缺陷，并发各种感染，甚至导致死亡的综合征。随着中医药现代化的和循证医学思想的发展，为使中医辨证分型诊断更具客观化、科学化，诊疗更具针对性，艾滋病中医证型与西医客观化指标的相关性研究日趋迫切。笔者查阅近年来相关文献，就HIV/AIDS中医证型与免疫指标相关性研究进展综述如下。关键词：免疫指标；HIV/AIDS；中医证型；综述1艾滋病中医证型研究进展清代医家叶天士在《临证指南医案》中说到：“医道在于识证、立法、用方，此为三大关键，一有草率，不堪司命；然三者之中，识证尤为紧要；若识证不明，开口动手便错矣[1]。由此可见，辨证是治疗的核心。中医药治疗艾滋病首先要对其中医证型进行辨别。近年来，中医对艾滋病的证候研究一直处于摸索阶段，现对一些常见的艾滋病证候类型总结如下。谢世平等[2]从中医证型、辨证治疗、方药治疗进行研究，得出艾滋病的基本证型依次为脾气虚、脾肾两虚、脾肺气虚、气血两虚、气阴两虚、湿热内蕴6种证型。李自力等[3]认为艾滋病的常见中医基本证型可分为脾肾阳虚证、邪毒炽盛证、气阴两虚证、气血两虚证、脾胃气虚证、脾胃阳虚证、瘀血痹阻证、痰热内扰证、湿热内蕴证、脾肺气虚证。张万方[4]认为AIDS患者辨证分型以肝经风火、湿毒蕴结型,脾肾亏虚、湿邪内阻型,气郁痰阻、瘀血内停型,气阴两虚、肺肾不足型,热毒蕴结、痰热壅肺型为主，其中性别、感染途径、消瘦及年龄段等因素对AIDS患者中医证型有一定的影响。许前磊等[5]通过因子分析得出艾滋病常见临床证型有10个,分别是肺脾气虚、湿热内蕴、痰热蕴肺、脾气虚弱、风寒袭肺、脾虚湿盛、邪结皮肤、气阴两虚、气血亏虚及湿热蕴毒。54 2艾滋病的免疫学研究进展AIDS的病理基础是免疫功能受损[6]。现代医学研究表明,人类感染HIV后，所产生的免疫反应是强烈、持续和复杂的。T淋巴细胞、细胞因子和NK细胞等参与了该免疫反应的起始、维持及调节的全过程。2.1T淋巴细胞T淋巴细胞能够识别特异性抗原,对体内免疫反应类型及强度有着重要的调节作用，检测外周血T淋巴细胞亚群及其比值是反映机体细胞免疫状态的重要指标之一[7]。观察淋巴细胞表面的分子表达,可较全面直观地了解机体的免疫状态，判断感染者的免疫状况和预后[8]。HIV病毒侵犯机体首要破坏CD4+T细胞[9]，CD4+T淋巴细胞进行性减少和免疫系统的异常激活是HIV感染后机体免疫系统出现的特征性病理改变[10]。谢静[11]等人对不同CD4+T细胞数的HIV/AIDS患者淋巴细胞亚群的比较,发现HIV感染后不同疾病进展阶段存在不同的免疫病理改变特点。CD8+T细胞是人体免疫系统防御HIV的最主要免疫细胞，其在病毒抗原刺激和CD4+T细胞调控下活化为细胞毒性T细胞,能够通过细胞毒性T淋巴细胞杀伤作用,杀伤被病毒感染的靶细胞[12]。随着病情的进展，CD4+T不断降低，CD8+T细胞不断增加，出现两者比值导致情况，两者细胞计数及比值可作为评价机体免疫功能的标志。此外，CD3+、CD28+、CD38+、CD95+等T细胞辅助分子也可能与疾病的进展相关。CD28+的生物学活性主要表现在T细胞激活中发挥刺激作用,反映随着疾病进展细胞免疫功能损害逐渐加重,是判断病情进展及预后的重要指标[13-14]。CD38+主要在细胞的信号传导中起作用,它代表了机体的免疫细胞激活状态,能反映艾滋病患者免疫细胞的异常激活程度,是疾病进展和抗病毒疗效观察的指标[15],CD38分子通过对激活信号的转导,促进T细胞激活,因而也可作为细胞活化的标志[16]。CD95+(Fas)属于肿瘤坏死因子（TNF）受体超家族的成员[17]，它通过诱导外周血和淋巴结中的T淋巴细胞凋亡，参与HIV感染全过程，并且在疾病的不同时期表达水平不同[18]，被认为是AIDS进展的预测标记物[19]。任莉莉[20]等人通过对比AIDS患者组与正常人CD8+CD38+、CD45RO+、CD45RA+和CD62L+细胞，发现人类感染HlV病毒后,外周血T淋巴细胞亚群发生显著变化，幼稚型T细胞数目减少,成熟型T细胞的数目增加。另新近研究表明，CD4+CD45RO+／＋+[21]CD45RACD127Ｔ细胞在AIDS患者外周血免疫评价也发挥尤为重要的作用。55 2.2细胞因子HIV-1感染过程中，细胞因子通过调节病毒复制及人体的免疫反应，发挥重要作用[22]。随着HIV病毒逐渐深入机体，细胞因子发生漂移，其表达呈进行性失调[23]。在感染早期，血浆细胞因子以TH1型免疫细胞分泌的IL-2、IFN-γ、IL-12为主，随着病程进展至中晚期，以TH2型免疫细胞分泌的IL-4、IL-10、IL-6等细胞因子占优势。有研究发现[24]，艾滋病毒感染者体内Th1型细胞因子明显降低，有利于保护感染者，而Th2型细胞因子明显升高，不利于病情的控制。任莉莉[25]等通过对HIV/AIDS患者观察发现Th1、Th2细胞因子水平可作为评估的疾病严重程度的一个重要指标。饶和平[26]等通过对比正常人和HIV阳性患者的血清辅助性T淋巴细胞细胞因子也同样观察到，HIV感染后存在着Th1/Th2失衡的状态。2.3NK细胞NK细胞属天然免疫系统，是抵御病原侵害的头道防线，它通过辨识并破坏被病毒感染细胞,辅助细胞毒性T细胞进行杀伤作用[27]。有研究[28]发现NK细胞与CD4+T细胞成正性相关性，也可作为观察疾病进展情况的客观指标之一，值得深入研究。3艾滋病中医证型与免疫指标相关性研究中医学和免疫学无论在理论还是实践上都存在许多共同点。中医学认为机体若要维持正常的生理平衡，需保持阴阳和合。免疫学认为疾病的发生是机体的免疫平衡机制被打破，导致生理性免疫应答异常和病理性免疫应答的发生。随着循证医学的发展，传统中医司外揣内的辨证思维方式以不能满足现代医学需要，将微观免疫指标纳入中医辨证体系是发展中医药治疗艾滋病需要解决的重大问题。因而许多学者对艾滋病中医证型与免疫学指标进行大量研究，以期发现其内在相关性，为中医药治疗艾滋病提供客观依据。经研究表明，艾滋病患者中医证型分布存在一定的规律性,CD4+T淋巴细胞计数可作为中医证型的客观指标[29]。更有研究发现机体细胞免疫损伤程度与机体元气亏虚程度相关，把CD4+T淋巴细胞计数和百分百可作为评价指标以衡量机体损伤程度[30]。有研究根据艾滋病病情发展的趋势，发现CD4+T的平均数从高到低依次为肺气虚弱证、脾气亏虚证、肺脾气虚证、气阴两虚证[31]。岑氏[32]等通过总结广东地区艾滋病患者的中医证型分布规律，发现以气阴两虚、肺肾不足和脾肾亏虚、湿邪内阻为主的病人CD4+T细胞多在0～200/μL之间,以气血双亏为主56 的病人CD4+T多在200～350/μL之间,以肝郁气滞火旺证为主的病人CD4+T在350/μL以上。王晓雪[29]等发现CD4+T淋巴细胞计数在200/μL以下时,以气虚血瘀、邪毒壅滞型和脾肾亏虚、湿邪内阻型多见;CD4+T淋巴细胞计数在201～350/μL之间时,以气虚血瘀、邪毒壅滞型,气阴两虚、肺肾不足型和脾肾亏虚、湿邪内阻型多见;CD4+T淋巴细胞计数大于350/μL,以气血两亏型和气虚血瘀、邪毒壅滞型多见。谢世平[33]等则发现CD4+T细胞与湿热内蕴证和脾气虚弱证呈较强相关性,与湿热内蕴证、湿热内蕴气阴两虚证、肺脾气虚证没有明显相关性。刘颖[34]等发现随着CD4+T细胞的下降，病情逐渐由脾虚发展为肾虚，CD4+T变化较大。罗威[35]等学者认为艾滋病肺气虚证患者较脾气虚证、肾气虚证患者CD4+T、CD8+T淋巴细胞下降更明显，CD4+/CD8+比例失调更显著，其免疫损伤和破坏更严重，更易发生机会性感染，病情亦相对较重。也有学者根据乏力、发热、咳嗽、气短、腹泻、纳呆、盗汗、皮疹、口糜等艾滋病常见症状进行研究，发现其与CD4+T计数、CD8+计数、CD4+/CD8+、CD4+%有显著负相关性[36]。除常见CD4+T、CD8+T淋巴细胞外，其他免疫指标也与艾滋病中医证型密切相关，王春芳等通过对比艾滋病气血亏虚兼血瘀型、气血亏虚型和气血亏虚兼痰湿型，发现CD3+T细胞水平与气血亏虚兼痰湿型密切相关，且症状越重，CD3+T细胞水平越低；痰湿内蕴型CD14+T、CD19+T细胞水平较低,CD56+T细胞水平较高,[37]。陈晓蓉[38]等将艾滋病分为肺肾不足、气虚血瘀、脾肾亏虚3种证型，发现不同证型艾滋病患者从病变初期的脾肾亏虚,中期肺肾不足,到疾病后期气虚血瘀,CD4+CD25+T细胞的表达水平逐渐降低。贺小举[39]通过对比分析艾滋病患者和健康人外周血细胞中CD4+T、CD8+、CD4+/CD95+、CD8+/CD95+表达水平，发现艾滋病患者不同证型间T淋巴细胞凋亡存在差异,并且当证型发生转化时,其T淋巴细胞凋亡水平发生变化。4小结随着艾滋病免疫机理的深入研究，中医药对艾滋病免疫学的研究也日趋活跃，并逐渐深入到细胞、分子、基因水平，为中医药治疗艾滋病提供了一些客观依据。但中医证型与免疫学指标的研究还缺乏系统性、规范性。因此，利用免疫学新技术与中医辨证相结合，深入探寻其相关性，将成为我们需要面临的新问题。57 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