基于临床科研信息共享系统的糖尿病性视网膜病变病证特点挖掘研究

《基于临床科研信息共享系统的糖尿病性视网膜病变病证特点挖掘研究》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在学术论文-天天文库。

学位论文基于临床科研信息共享系统的糖尿病性视网膜病变病证特点挖掘研究BasedonSharingsystemtheresearchforapreliminarystudyofdiabeticretinopathyofTCMsyndrometypeandcoreprescriptionrule张明星指导教师姓名：叶河江教授申请学位级别：硕士研究生专业名称：中医五官科学（眼科）论文提交时间：2017年4月论文答辩时间：2017年5月二〇一七年五月 成都中医药大学硕士学位论文中文摘要目的：采集成都中医药大学附属医院临床科研信息共享系统中糖尿病性视网膜病变（diabeticretinopathy,DR）住院患者病证信息，建立基础数据库，挖掘研究DR风险因子、中医证型分布及处方用药规律，为DR中医药临床防治提供一定的循证证据。方法：采集成都中医药大学附属医院2013年至2016年临床科研信息共享系统DR住院患者病例信息，纳入符合研究标准的病例256例。由计算机人员对共享系统原始数据进行导出，以Excel保存数据(包括基本信息、主诉、既往史、个人史、刻下症、理化指标、体征、眼科检查、中医四诊信息、诊断信息、方剂、中药、医嘱等)，并对数据库进行核查、补遗及规范化处理。采用SPSS21.0对年龄、性别、糖尿病(diabetesmellitus,DM)病程、DR分级等进行描述性统计分析，对DM病程、血糖、血脂、肾功能、血压与DR病情严重程度的关系进行相关性分析。采用频数与构成比研究DR患者中医证型及其分布情况。采用中医复杂网络系统（Liquorice软件）实现的多层核心网络分析法，对DR中医处方中核心药物、配伍特点及用药规律进行分层挖掘。结果：1.256例DR患者平均年龄为57.5岁，最大年龄为80岁，最小年龄为38岁。男性117人，占46.4%，女性139人，占54.3%。DM平均病程为11.66年，最长29年、最短0.4年。DR2级占2.73%、DR3级8.20%、DR4级占23.05%、DR5级占66.2%。256例患者合并高血压病136例，合并高脂血症68例，合并冠状动脉粥样硬化性心脏病14例，合并糖尿病肾病（diabeticnephropathy,DN）31例，合并脑梗塞者17例，合并糖尿病周围神经病变（diabeticperipheralneuropathy,DPN）22例。2.相关分析结果表明：DM病程与DR病情严重程度关系经Spearman秩相关检验,相关系数=0.013，p=0.840＞0.05,两者无直线相关关系。空腹血糖、糖化血红蛋白、胆固醇（totalcholesterol,TC）、甘油三酯(triglyceride,TG)、高密度脂蛋白(high-densitylipoproteincholesterol,HDL-C)、低密度脂蛋白(low-densitylipoproteincholesterol,LDL-C)、尿素氮、血肌酐、尿酸、收缩压、舒张压1 成都中医药大学硕士学位论文与DR病情严重程度经Spearman检验、Pearson相关检验，P值均大于0.05，无统计学意义，空腹血糖、糖化血红蛋白、胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、尿素氮、血肌酐、尿酸、收缩压、舒张压与DR严重程度呈无直线相关关系。3.256例DR患者单证出现例数为25例，占9.76%，两证组合例数为133例，占51.95%，三证组合例数为96例，占37.5%，四证组合例数2例，占0.78%。单个证型累计出现625次,单个证型出现频率高的为：气虚证（48.00%）、痰湿证（42.18%）、阴虚证（33.45%）、血瘀证（29.82%）。男性患者虚证集中分布于气虚证（49.57%）、阴虚证（29.06%），实证集中分布于痰湿证（47.00%）、血瘀证（30.77%），女性患者虚证亦以气虚证（52.52%）、阴虚证（41.01%）多见，实证以痰湿证（43.16%）、血瘀证（31.65%）多见，与总体证型分布规律一致。证型在不同年龄段间分布，40-49岁组、50-59岁组、60-69岁组、70-79岁组患者虚证以气虚证、阴虚证多见，标实证以痰湿证、血瘀证多见，与总体证型分布规律一致,不同的是<40岁年龄组DR患者实证集中分布于气郁证（25.0%），80-89岁组气虚证、阴虚证、血虚证、结热证、痰湿证出现频率相同。病程＜1年组虚证型集中在气虚证、阴虚证、阳虚证，标实证集中在痰湿证、血瘀证。病程在1-5年、6-10年、11-15年、16-20年及20年以上者患者虚证均集中在气虚证、阴虚证，实证集中在痰湿证、血瘀证，与总体证型分布规律一致，具体地，DM病程＜1年至20年患者虚证集中在气虚证，实证集中在痰湿证，20年以上患者虚证集中于阴虚证，实证集中以血瘀证。在DR不同的病情分级间证型的分布规律亦与总体证型分布规律一致，具体地，DR2级患者虚证集中于气虚证（71.43%），标实证集中于痰湿证（71.43%）。DR3级患者虚证集中在阴虚证（52.38%），实证集中于血瘀证（33.33%）。DR4级患者虚证集中于气虚证（49.15%），标实证集中于痰湿证（40.68%）。DR5级患者虚证集中于气虚证（47.93%），标实证集中于痰湿证（45.56%）。4.此次研究共涉及治疗DR处方290剂，中药244味，单味中药累计使用频次共3826次，使用频次高的药物有：茯苓、山药、生黄芪、白茅根、生地黄，墨旱莲。处于网络核心第一层的药味是：茯苓、生蒲黄、山药、白茅根、墨旱莲、楮实子、菟丝子、枸杞子，是治疗DR处方中的核心药味，其中茯苓-2 成都中医药大学硕士学位论文山药配伍频度最高。处于核心网络第二层的药味：当归、鳖甲、肉桂、浙贝母、炮姜，是针对兼证的主要配伍药味，其中鳖甲-肉桂配伍频度最高。处于核心网络第三层药味是：丹参、泽泻、薏苡仁、菊花、小蓟，是针对次要症状常用配伍中药，其中丹参-薏苡仁配伍频度最高。结论：1.此次对于DR病情严重程度相关性研究结果显示空腹血糖、糖化血红蛋白、胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、尿素氮、血肌酐、尿酸、收缩压、舒张压与DR病情严重程度间无直线相关关系。2.DR患者病情虚实夹杂，常见的组合证型是：气虚证+痰湿证，气虚证+阴虚证，气虚证+血瘀证+痰湿证，气虚证+阴虚证+痰湿证。3.DR病情本虚标实，本虚证以气虚证、阴虚证为主，标实证以痰湿证、血瘀证为主，痰湿证较血瘀证集中。痰湿、瘀血贯穿于DR不同的年龄段、不同病程、不同病情分级中。4.DR的治则以益气养阴、补益肝肾、化瘀止血为主。软坚散结，化痰除湿是对核心治则的有效补充。健脾利湿、养血止血、清肝明目是对核心治则的灵活补充。关键词：糖尿病性视网膜病变中医药病证特点数据挖掘3 成都中医药大学硕士学位论文AbstractPurpose:AcquisitionofchengduuniversityoftraditionalChinesemedicinehospitalclinicalscientificresearchinformationsharingsystemindiabeticretinopathy,diabeticretinopathy,DR)inhospitalizedpatients(diseaseinformation,establishabasicdatabase,miningresearchDRriskfactorsandTCMsyndrometypedistributionandtheregularityofprescriptionmedication,forDRprovidecertainevidenceofevidence-basedclinicalpreventionandtreatmentoftraditionalChinesemedicine.Methods：AcquisitionofchengduuniversityoftraditionalChinesemedicinehospitalclinicalscientificresearchinformationsharingsystembetween2013and2016casesofhospitalizedpatientswithDRinformationintothestandardof256cases.Personneltoexportrawdatasharingsystembycomputer,inordertoExcelsavedata(includingbasicinformation,thechiefcomplaint,pastmedicalhistory,personalhistory,engraving,physicalandchemicalindicators,signs,eyeexam,fourdiagnosticinformation,diagnosis,prescriptionoftraditionalChinesemedicine,Chinesemedicine,thedoctor'sadvice,etc.),andtoinspectthedatabase,orderlyandstandardizedtreatment.UsingSPSS21.0forage,sex,durationofdiabetes,DRclassification,suchasdescriptivestatisticsanalysis,thedurationofDM,bloodglucose,bloodlipid,renalfunction,bloodpressureandtherelationshipbetweenDRseverityandcorrelationanalysis.UsefrequencyandformthantheresearchofTCMsyndrometypesandtheirdistributioninpatientswithDR.UsingthecomplexnetworksystemoftraditionalChinesemedicine(Liquoricesoftware)ofmultilayercorenetworkanalysis,coreofDRprescriptionoftraditionalChinesemedicinedrugs,layeredminingcompatibilityfeaturesandtheregularityofdruguse.Result：1.256DRpatientsatanaverageageof57.5years,thebiggestagewas80yearsold,theminimumageof38.Male,117people,accountedfor46.4%,female,139people,accountedfor54.3%.DMdurationof11.66yearsonaverage,29years,thelongestshortest0.4years.DR2levelaccountedfor2.73%,DR38.20%,DR4,DR5accountedfor23.05%and66.2%.256casesofpatientswithhypertensiondisease,136cases,68mergerofhyperlipidemia,mergecoronaryatherosclerosissex14casesofheartdisease,diabetesmellitusnephropathy(diabeticnephropathy,DN)31cases,4 成都中医药大学硕士学位论文mergerof17casesofcerebralinfarction,mergerdiabeticperipheralneuropathy(diabeticperipheralneuropathy,DPN)22cases.2.ThecorrelationanalysisresultsshowthattherelationshipbetweenDMcourseandDRillnessseveritybytheSpearmanrankcorrelationtest,correlationcoefficient=0.013,p=0.840>0.05,nolinearcorrelationbetweentheboth.Fastingbloodglucose,glycosylatedhemoglobin,cholesterol,totalcholesterol,TC),triglyceride(triglyceride,TG),high-densitylipoproteincholesterol(hdl-c)(high-densitylipoproteincholesterol,HDL-C),lowdensitylipoprotein(lowdensitylipoproteincholesterol,LDL-C),ureanitrogen,serumcreatinine,uricacid,systolicpressure,diastolicpressureandDRillnessseveritybySpearmaninspection,Pearsoncorrelation,Pvaluesweregreaterthan0.05,nostatisticalsignificance,fastingglucose,glycosylatedhemoglobin,cholesterol,triglycerides,high-densitylipoproteincholesterol(hdl-c),lowdensitylipoproteincholesterol(hdl-c),bloodureanitrogen,creatinine,uricacid,systolicpressure,diastolicpressureandDRseverityisnolinearcorrelation.3.256patientswithDRdocumentsappearfor25cases,thenumberofcases(9.76%),twocardcombinationcasesof133cases,accountingfor51.95%,3cardcombinationcasesof96cases,accountingfor37.5%,fourcardcombinationcasesin2cases,accountingfor0.78%.Asinglesyndromein625,asinglecardtypehighfrequencyis:qideficiencysyndrome(48.00%),phlegmdampnesssyndromes(42.18%),Yindeficiencysyndrome(33.45%),bloodstasis(29.82%).Deficiencysyndromeconcentrationdistributioninmenwithqideficiencysyndrome(49.57%),Yindeficiencysyndrome(29.06%),theempiricalconcentrationdistributioninphlegmdampnesssyndromes(47.00%),bloodstasis(30.77%),deficiencysyndromealsofemalepatientswithqideficiencysyndrome(52.52%),Yindeficiencysyndrome(41.01%),theempiricalwithphlegmdampnesssyndromes(43.16%),bloodstasis(31.65%),consistentwiththeoverallcardtypedistribution.Syndromedistributionbetweenthedifferentagegroups,40to49,50to59,60-69agegroup,70-79-year-oldsetofdeficiencysyndromeinpatientswithqideficiencysyndrome,Yindeficiency,theempiricalwithphlegmdampsyndrome,bloodstasis,consistentwiththeoverallcardtypedistribution,thedifferenceis<40yearsoldagegroupDRempiricalconcentrationdistributioninpatientswithqidepressionsyndrome(25.0%),80-89-year-oldsetofqideficiencysyndrome,Yindeficiencysyndrome,blooddeficiency,heat,phlegmdampnesssyndromesinthesamefrequency.Deficiency5 成都中医药大学硕士学位论文syndrometypecourse<1yeargroupfocusedonthedeficiencyofsyndrome,YindeficiencyandYangdeficiencysyndrome,theempiricalfocusonphlegmdampsyndromeandbloodstasis.Coursein1-5years,6to10years,11to15years,16-20yearsandmorethan20yearsofdeficiencysyndromeinpatientswithqideficiencyareconcentratedinthesyndrome,Yindeficiency,empiricalfocusonwetphlegmsyndrome,bloodstasis,consistentwiththeoverallcardtypedistribution,inparticular,DMcourse<1yearsto20yearsinpatientswithdeficiencysyndromeisfocusedonthedeficiencyofsyndrome,empiricalfocusonphlegmdampnesssyndromes,deficiencysyndromeinpatientswithupto20yearstofocusonYindeficiencysyndrome,empiricalfocustobloodstasis.InDRcardtypedistributionbetweentheconditionofdifferentgradingisalsoconsistentwiththeoverallcardtypedistribution,inparticular,DR2levelinpatientswithdeficiencysyndromefocusesonqideficiencysyndrome(71.43%),theempiricalfocusonphlegmdampnesssyndromes(71.43%).DR3levelinpatientswithdeficiencysyndromeinYindeficiencysyndrome(52.38%),theempiricalfocusonbloodstasis(33.33%).DR4levelinpatientswithdeficiencysyndromefocusesonqideficiencysyndrome(49.15%),theempiricalfocusonphlegmdampnesssyndromes(40.68%).DR5levelinpatientswithdeficiencysyndromefocusesonqideficiencysyndrome(47.93%),theempiricalfocusonphlegmdampnesssyndromes(45.56%).4.TheresearchinvolvedtreatmentDRprescription290doses,traditionalChinesemedicine(TCM)244,singletastetraditionalChinesemedicine(TCM)thecumulativefrequencyofusage,atotalof3826times,highfrequencyofusageofdrugsare:poriacocos,yam,astragalus,cogongrassrhizome,radixrehmanniae,inkdrylotus.Inthenetworkcoretasteofthefirstlayeris:poriacocos,cattailpollen,yam,cogongrassrhizome,inkdrylotus,disappear,dodder,medlar,isthekeyingredientsintreatmentofDRprescription,compatibilityofporiacocos-yamhighestfrequency.Atthecorenetworklayer2ingredients:angelica,turtleshellginger,cinnamon,zhejiangfritillary,gun,aimedatandthecompatibilityofthemainingredients,includingcompatibilityofturtleshell-cinnamonthehighestfrequency.Isatthecorenetworklayer3ingredients:salviamiltiorrhiza,alisma,coixseed,chrysanthemum,fieldthistle,isthecompatibilityoftraditionalChinesemedicineiscommonlyusedforminorsymptoms,includingsalviamiltiorrhizacompatibility-semencoicishighestfrequency.6 成都中医药大学硕士学位论文Conclusion：1.Thefastingbloodglucose,glycosylatedhemoglobin,TC,TG,HDL-C,LDL-C,ureanitrogen,serumcreatinine,uricacid,systolicpressure,diastolicpressureandDRnolinearcorrelationrelationshipbetweendiseaseseverity.2.DRpatientsfactors,thecombinationofcommonsyndrometypesare:qideficiencycard+phlegmdampnesssyndromes,deficiencyof+Yindeficiencysyndrome,qideficiencysyndrome,bloodstasisandphlegmdampnesssyndrome,qideficiencysyndrome,Yindeficiencysyndromeandphlegmdampnesssyndrome.3.DRmarklovethisvirtualtoreal,thisdeficiencysyndromebyqideficiencysyndrome,Yindeficiencyisgivenpriorityto,thedemonstrationisgivenprioritytowithwetphlegmsyndrome,bloodstasisandphlegmdampnesssyndromesistheconcentrationofbloodstasissyndrome.Phlegmdampness,bloodstasisthroughDRdifferentdiseaseclassification,differentcourseofdiseases,differentagegroups.4.DRthetherapeuticprincipleisgivenprioritytowithqiandnourishingYin,tonicliverandkidney,bloodhemostasis.Softfirmfights,phlegmdehumidificationisacoreoftherapeuticeffectivesupplement.Spleen,nourishingbloodhemostasis,qingwithwetliverisaddedtothecoreprincipleofflexible.Keywords:diabeticretinopathy，traditionalChinesemedicine，diseasecharacteristicsofdatamining7 成都中医药大学硕士学位论文目录中文摘要........................................................................................................................1Abstract........................................................................................................................4目录................................................................................................................................7中英文缩略词..............................................................................................................11引言..............................................................................................................................12正文..............................................................................................................................151研究对象....................................................................................................................151.1病例来源................................................................................................................151.2病例入选标准........................................................................................................151.2.1诊断与分级标准................................................................................................151.2.1.12型糖尿病诊断标准......................................................................................151.2.1.2糖尿病性视网膜病变分级标准....................................................................151.2.1.3中医证候诊断标准........................................................................................161.2.2病例纳入标准....................................................................................................171.2.3病例排除标准....................................................................................................172研究内容及方法........................................................................................................182.1资料收集................................................................................................................182.1.1观察内容............................................................................................................182.1.1.1一般资料......................................................................................................182.1.1.2疾病信息资料................................................................................................182.1.1.3实验室检查资料............................................................................................182.1.1.4中医处方资料................................................................................................192.2统计方法................................................................................................................193研究结果....................................................................................................................193.1DR患者一般资料及病情资料分布........................................................................198 成都中医药大学硕士学位论文3.1.1年龄与性别分布................................................................................................193.1.2不同DR病情分级在性别间的分布情况............................................................213.1.3不同DR病情分级在年龄分段组间分布情况....................................................223.1.4不同DM病程分布情况........................................................................................233.1.5DM患者常见伴随疾病分布情况........................................................................233.2DR病情严重程度相关性研究................................................................................243.2.1DM病程与DR病情分级相关性研究..................................................................243.2.2血糖与DR病情分级相关性研究........................................................................253.2.3血脂与DR病情分级相关性研究........................................................................263.2.4肾功能与DR病情分级相关性研究....................................................................273.2.5血压与DR病情分级相关性研究........................................................................283.3DR患者证型分布情况..........................................................................................293.3.1DR患者证型组合分布情况..............................................................................293.3.2DR患者单证候分布情况....................................................................................323.3.3单证型在性别中的分布情况............................................................................323.3.4DR患者单证型在年龄分段间分布情况............................................................343.3.5单证型在DM病程分段间分布情况....................................................................363.3.6单证型在DR分级间分布情况............................................................................373.3.6.1DR2级患者单证频数和频率分布情况..........................................................373.3.6.2DR3级患者单证频数和频率分布情况..........................................................383.3.6.3DR4级患者单证频数和频率分布情况..........................................................393.3.6.4DR5级患者单证频数和频率分布情况..........................................................393.4治疗DR中药处方分析............................................................................................403.4.1单味中药频次分析............................................................................................403.4.2多层核心网络分析法对中药处方的分析........................................................434.小结........................................................................................................................475讨论............................................................................................................................509 成都中医药大学硕士学位论文5.1DR现代研究............................................................................................................505.1.1DR发病机制........................................................................................................505.1.2DR发生发展相关因素........................................................................................515.1.3DR西医治疗........................................................................................................525.2DR的中医认识与研究............................................................................................535.3多层核心网络分析法............................................................................................565.4研究结果分析........................................................................................................566结论............................................................................................................................637问题与展望................................................................................................................648致谢............................................................................................................................65参考文献......................................................................................................................66综述..............................................................................................................................7010 成都中医药大学硕士学位论文中英文缩略词英文缩写英文全称中文全称DRdiabeticretinopathy糖尿病性视网膜病变DMdiabetesmellitus糖尿病FFAFundusFuoresceinAgiography眼底荧光素血管造影DNdiabeticnephropathy糖尿病肾病DPNdiabeticperipheralneuropathy糖尿病周围神经病变PRPpanretinalphotocoagulation全视网膜光凝VEGFvascularendothelialfactor抗血管内皮细胞生长子子DMEdiabeticmacularedema糖尿病性黄斑水肿HDL-Chigh-densitylipoproteincholesterol高密度脂蛋白胆固醇LDL-Clow-densitylipoproteincholesterol低密度脂蛋白胆固醇TCtotalcholesterol总胆固醇TGtriglyceride甘油三酯HBhemoglobin血红蛋白11 成都中医药大学硕士学位论文引言糖尿病性视网膜病变(diabeticretinopathy，DR)是糖尿病（diabetesmellitus，DM）常见微血管病变中最严重的并发症之一，是糖尿病患者的主要临床表现，是引发糖尿病患者视力障碍的一个重要原因。随着社会经济发展，居民生活水平提高，DM发病率呈逐年上升趋势，2013年，国际糖尿病联盟(IDF)公布的糖尿病流行病学数据显示，全球20岁到79岁成年人共有3.82亿患糖尿病，患病率高达8.3%[1]。中国则已成为世界上糖尿病患者最多的国家，患病率由21世纪初的3.2%增加为9.7%[2]，我国DM（特别是2型糖尿病）患病率正处于一个快速增长期。对于DM患者而言，得益于胰岛素的普及使用，DM急性并发症如酮症酸中毒引发死亡的概率已经大幅度下降,随着人均寿命的提高，DM慢性并发症才是患者健康与生命的最大威胁。DM慢性并发症包括微血管病变，即DR、糖尿病性肾病（diabeticnephropathyDN），糖尿病性周围神经病（diabeticperipheralneuropathyDPN），和大血管病变，包括心脑血管病变和周围血管病变。在工业化国家，DR在所有的致盲性眼病中排名均位居前列，如在美国，DR是工作年龄（20岁-79岁）人群致盲的首要病因[3]。与欧美发达国家相比，虽然目前DR还不是我国主要的致盲性眼病，但随着生活条件提高和生活方式的改变，快速增长的2型糖尿病发病率，与之相伴行的DR也将成为未来威胁国人视力的主要原因。DR发病主要与DM的病程及病情控制程度有关，有流行病学调查资料显示，DM病史超过20年的患者99%发生DR，而40%-60%患者发展致PDR,严重影响患者生活质量，DM病史15年患者，发生DR的概率为80%，DM病史10年者患DR的概率为60%，5年DM病程的患者发生DR的概率达到25%，有3年DM病史的患者，也有8%的概率发生DR。诊断DR后，重要的是控制病情，防止进展，最新研究表明，治疗DR首先要从控制危险因子开始，保持良好的血糖、血压和［4］降低循环的甘油三酯和胆固醇。血糖控制在延缓DR及DM病情进展中的重要作用是众所周知的，如Goldstein[5]对420名1型糖尿病患者为期12年研究结果显示长期规范的血糖控制可以减少DR的发生，减缓已经发生DR患者的病情进展。良好的血压控制对于延缓DR病情的进展亦有重要临床意义，如英国糖尿病12 成都中医药大学硕士学位论文预期研究（UKPDS）研究发现，严格控制血压可以使2型糖尿病患者发生DR的危险性下降34%，视力减退风险降低47%。早期治疗DR组的研究表明血浆中的胆固醇及低密度脂蛋白含量升高会增加DR患者眼底脂质渗出[6]，而规律服用调节血脂的药物可以减少眼底渗出，延缓DR病情进展。如大量的临床试验表明调控血脂药非诺贝特可以预防和延缓DR的发展[7]。因此，严格控制血糖、血压、［8］血脂等危险因子，使其达到目标值，从而使DR发生的风险最低化,减缓DR患者病情进展。目前，除了对DM病程、血糖、血压、血脂危险因子的研究外，还有24小时尿蛋白、尿素氮、肌酐等肾功能指标，如王养忠[9]等研究2型糖尿病患者肾功能与DR的发病相关性发现24h尿蛋白定量、尿微量白蛋白/血肌酐比值、血肌酐、血尿素氮、血尿酸与DM患者发生DR具有相关性，而内生肌酐清除率、肾小球滤过率与DM患者发生DR无相关性。随着DR发病率日渐攀升，DR有效防治措施成为当前研究的热点，中医药在DR的防治中扮演着重要角色，中西医综合治疗是未来防治DR的趋势。正如北京同仁医院彭晓燕教授等认为在未来的几十年甚至更长的时间内，无论是西药还是中药的复方制剂可能不仅是治疗DM还是控制DR的方向。中药兼具降低血糖、调节血脂、改善循环的功效，和DR控制全身危险因素的综合治疗原则有异曲同工之妙。近年，学者对DR的中医研究涉及证、治各方面。大量研究结果显示随着DR病程进展、病情加重，中医证候发生着规律性变化，研究者较统一的看法是：DR存在阴虚－气阴两虚－阴阳两虚的病机变化，气阴两虚贯穿消渴［10，42］目病始终，瘀、郁、痰是三个重要致病因素，本虚标实、虚实夹杂则为其证候特点。纵观目前对DR证型的研究，多集中于证型随着DM病程、病情严重程度变化而演变的规律，中医证型与实验室检查指标、眼科专科检查如视野、OCT、FFA之间的关联，但是对于DR患者不同性别、年龄段证型分布概况、复合证型研究尚少。辨证论治是中医的核心思想，疗效是中医赖以生存的立足点，除对辨证与证型的研究之外，中医药对DR的治疗与疗效更应该成为临床研究的重点。中医发展的历史长河中，各家学说纷呈，全国各家医院或是个人对于DR的治疗有着独到的见解，形成的有效经验处方用药繁多，如曹明金［11］等研究发现益景汤加减联合激光治疗气阴两虚夹瘀型消渴目病疗效优于单［12］纯激光治疗，血清VEGF水平较治疗前下降明显。如白谦等研究发现止血散瘀明目汤治疗气阴两虚、脉络瘀滞型中度NPDR及重度NPDR均具有提高视13 成都中医药大学硕士学位论文［13］力、改善中医症候及视网膜病变的作用。如张磊等研究结果显示护网明目散能明显提高早期糖尿病性视网膜病变患者视力、改善视网膜功能、促进视网膜微血管瘤吸收亦或抑制增加、促进视网膜出血吸收、减轻毛细血管渗漏。治疗DR的处方虽然用药繁多，但鲜有学者运用现代技术按中医遣方用药习惯对治疗DR的处方进行挖掘，在众多的处方用药中分层挖掘DR核心处方、配伍特点及用药规律。真实世界临床研究是当前医学领域研究热点，其核心要求是通过“真实世界样本”来反映真实世界总体，覆盖较全面的人群。在此研究背景下，中医医疗与临床科研信息共享系统（共享系统）在国家中医临床基地为主的医疗机构［14］得到应用，为真实世界中医临床研究提供了技术平台和支持，共享系统同步实现、支持临床诊疗与数据采集，将临床数据转化成科研数据，支持真实世界中医临床研究可持续发展，契合了中医学“从临床中来,到临床中去”的特点。建立中医医疗与临床科研信息共享系统，遵循真实世界中医临床研究范［15］式，是中医发展的必由之路。共享系统使得临床数据较之以往传统研究数据易于获得，数量庞大，研究结果广泛而客观，为中医临床研究提供一定的依据。本次研究基于成都中医药大学附属医院临床科研信息共享系统中DR住院患者病证信息，建立基础数据库，挖掘研究DR风险因子、中医证型分布规律及中药处方用药规律，为DR中医药临床防治提供一定的实证证据。14 成都中医药大学硕士学位论文正文1研究对象1.1病例来源采用糖尿病性视网膜病变结构化中医住院病历采集系统，采集2013-2016年间成都中医药大学附属医院眼科病房，入院诊断为DR的住院病历信息，纳入符合本研究标准的病例256例。1.2病例入选标准1.2.1诊断与分级标准1.2.1.12型糖尿病诊断标准标准根据1999年WHO标准诊断2型糖尿病诊断:糖尿病症状加随机血糖≥11.1mmol/L（200mg/dL）空腹血糖≥7.0mmol/L（126mg/dL）75g葡萄糖负荷后2小时血糖≥11.1mmol/L（200mg/dL）符合上诉3条标准之一即可诊断为糖尿病。注：（典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降；随机血糖指不考虑上次用餐时间，一天之中任意时间的血糖，另外无糖尿病症状者需要另日重复测定血糖以明确诊断。）1.2.1.2糖尿病性视网膜病变分级标准［16］DR的分级标准采用2003年Wilkinson等提出的国际糖尿病性视网膜病变和糖尿病黄斑水肿严重度临床分级建议。糖尿病性视网膜病变分为5级，具体分级标准如下：1级：无明显视网膜病变，眼底无异常；15 成都中医药大学硕士学位论文2级：轻度非增生性糖尿病性视网膜病变，眼底仅有微血管瘤；3级：中度非增生性糖尿病性视网膜病变，只比微血管瘤多一些病变，但是不如重度非增生性糖尿病性视网膜病变；4级：重度非增生性糖尿病性视网膜病变，眼底具有以下任何一种表现：4个象限中每一个象限中出血数目超过20，肯定的视网膜串珠出现在2+个象限，显著的视网膜微血管异常出现在1+象限，无增殖性糖尿病性视网膜病变的征象；5级：增殖性糖尿病性视网膜病变：眼底有下列1或多种表现，如血管增殖、玻璃体或视网膜前出血。糖尿病黄斑水肿分为4级：ME0眼底后极部无视网膜增厚也无硬性渗出；ME1轻度糖尿病性黄斑水肿：眼底后极部有些明显的视网膜增厚或硬性渗出但是距中心凹还远；ME2中度糖尿病性黄斑水肿：视网膜增厚或硬性渗出接近但是未侵入黄斑中心；ME3重度糖尿病性黄斑水肿：视网膜增厚或硬性渗出已侵犯黄斑中心。1.2.1.3中医证候诊断标准中医证候诊断标准参照《中华中医药学会糖尿病专业委员会消渴病中医分［17］［18］期辨证参考标准》(1992年)和《中药新药临床研究指导原则》2002年制定。具体证型及症状如下：1阴虚证：怕热汗多或有盗汗；手足心热或五心烦热；舌瘦红而有裂纹；咽干口渴；大便干结；脉细数。（上诉症状具备2项即可诊断）2阳虚证：畏寒肢冷；腰膝怕冷；面足浮肿；夜尿频多；舌胖苔白；脉沉细缓。(上诉症状具备2项即可诊断)3气虚证：神疲乏力；少气懒言；自汗易感；舌胖有齿印；脉细无力。(上诉症状具备2项即可诊断)4血虚证：面色苍黄无华；唇甲色淡；头晕心悸；舌胖质淡。（以上症状具备2项即可诊断）16 成都中医药大学硕士学位论文5气郁证：情绪抑郁；胸闷或太息；胸胁、胁腹、少腹胀满；脉弦；舌边有沫。（上诉症状具备2项即可诊断）6肝阳上亢证：头痛眩晕；烦躁、情绪激动；面部烘热潮红；口干苦；脉弦。（上诉症状具备2项即可诊断）7血瘀证：定位刺痛,夜间加重；口唇舌紫,或紫暗、瘀斑、舌下脉紫而努张；肌肤甲错。（上诉症状具备1项即可诊断）8结热证：大便干燥；消谷善饥；口渴多饮；怕热喜冷；舌红苔黄；脉滑数。（上诉症状具备3项即可诊断）9痰湿证：胸闷脘痞；咯痰、呕恶；形体肥胖；全身困倦；头晕肢沉；舌苔腻。（上诉症状具备2项即可诊断）10郁热证：怕热喜冷；胸闷或太息；胸胁胀满；口苦咽干；脉弦数。（上诉症状具备3项即可诊断）11湿热证：食少、呕恶；身重困倦；口干粘腻；心胸烦闷、脘腹痞满；小便赤黄；大便粘腻不爽；外阴湿痒；舌红苔黄腻。（上诉症状具备3项即可诊断）1.2.2病例纳入标准符合糖尿病性视网膜病变诊断的住院患者；基本病例信息、眼科专科检查、实验室检查、处方信息完善患者；1.2.3病例排除标准合并严重疾病，如恶性高血压、急性心肌梗死、肾衰竭晚期、急慢性白血病等）；糖尿病患者伴糖尿病酮症酸中毒、急性感染、糖尿病足坏疽等；诊断不明确者；所需资料不完整者；（注：符合以上任何一条患者均属于排除标准。）17 成都中医药大学硕士学位论文2研究内容及方法2.1资料收集本研究采用回顾性研究方法，病例信息均来源于成都中医药大学附属医院眼科病区录入临床科研信息共享系统中符合纳入标准和在排除标准以外的患者。由专业人员对DR结构化病例系统的原始数据进行导出，导出的数据以Excel表格形式保存(包括基本信息、主诉、既往史、个人史、刻下症、理化指标、体征、眼科检查、中医四诊信息、诊断信息、方剂、中药、医嘱等)。对提取的数据进行总体核查和样本例数总数核查，对出现的遗漏数据补充导入，对不明确的数据进行原始病例查阅后补充输入，并随机抽取样本进行核查。2.1.1观察内容2.1.1.1一般资料患者住院号、姓名、性别、年龄、婚姻状况、联系方式、家庭住址、过敏史、吸烟史、饮酒史、家族史、收缩压（mmHg）、舒张压（mmHg）、体重、身高等。2.1.1.2疾病信息资料DR患者出入院最佳矫正视力、DM病程（年）、DM其他并发症、中医四诊信息、中医诊断、中医证型、西医诊断。（对于提取的数据中疾病诊断信息不全者或是有疑问者到成都中医药大学附属医院病案室手动查阅纸质病例，并对中医证型按本研究证型判定标准进行命名、西医诊断进行规范整理，例如将高血压明确为高血压病或是继发性高血压、高血脂症改为高脂血症等）2.1.1.3实验室检查资料血糖指标：糖化血红蛋白（g/l）、空腹血糖（mmol/l）。血脂指标：胆固醇(mmol/l)、甘油三酯(mmol/l)、高密度脂蛋白胆固醇(mmol/l)、低密度脂蛋白胆固醇(mmol/l)。18 成都中医药大学硕士学位论文肾功能指标：尿素氮(mmol/l)、血肌酐（μmmol/l）、尿酸(μmmol/l)。（注：住院期间有两次及以上的化验检查者，取阳性结果，或取两次及以上阳性结果平均值。）2.1.1.4中医处方资料将DR患者在眼科病房住院期间服用的每一剂中药处方中的单味中药及剂量分别录入EXCEL表中，形成中药数据库。（注：排除患者住院期间治疗非DR的中药处方及外用处方）。2.2统计方法2.2.1病例资料统计方法采用SPSS21.0软件进行统计分析，计量资料服从正态分布的资料采用xs表示，不服从正态分布的采用M（Q25~Q75）表示。多组计量资料比较服从正态分布且方差齐的采用方差分析，不服从正态分布或方差不齐的采用Kruskal-WallisH检验。计数资料采用个数或率表示，比较采用Pearson卡方检验或Fisher确切概率法。相关性分析服从正态分布的采用Pearson相关，不服从正态分布的采用Spearman相关。显著性水准P值小于0.05。2.2.2处方分析方法单味中药使用频次结合累计频率进行统计。DR治疗处方及其药物配伍规律［19］分析使用周雪忠等研发的针对中医临床处方分析的中医复杂网络系统(Liquorice软件)进行分析。3研究结果3.1DR患者一般资料及病情资料分布3.1.1年龄与性别分布19 成都中医药大学硕士学位论文256例患者中最大年龄为80岁，最小年龄为38岁，平均年龄为57.5岁，男性患者平均年龄为57.5岁，女性患者平均年龄为57.4岁。具体年龄分段与性别构成情况见表1（图1：）表1DR患者性别与年龄分布表年龄分段男性女性合计人数构成比人数构成比人数构成比<4041.6%31.2%72.7%40-49259.8%207.8%4518.2%50-594518.2%4216.4%8735.3%60-693112.1%5923.0%9034.0%70-79124.7%135.1%259.8%80-8900%20.8%20.8%合计11746.4%13954.3%256100%2卡方检验：=7.976,p=0.158由表1可知256例患者中男性人数为117人，占所有患者的46.4%，女性患者人数为139人，占所有患者的54.3%，由上表可知DR患者多集中在50-59岁，60-69岁，其次是40-49岁、70-89岁。40岁以下及80岁以上的患者较少。其中男性患者多集中在50-49岁，女性患者多集中在60-69岁。经卡方检2验,=7.976,p=0.158，P＞0.05，说明两组间差异无统计学意义。组间具有可比性。图1DR患者性别与年龄分布图由上图可以直观地看出256例患者的性别与不同年龄的患者构成情况20 成都中医药大学硕士学位论文3.1.2不同DR病情分级在性别间的分布情况DR不同病情严重程度分级与性别构成具体情况见表2（图2）:表2不同DR病情分级性别构成分布表性别DR1级0例DR2级7例DR3级21例DR4级59例DR5级169合计例计构成计构成计构成计构成计构成比计构成比数比数比数比数比数数男00%342.9%1152.4%2949.2%7443.8%11746.4%女00%447.1%1047.6%3050.8%9556.2%13954.3%2卡方检验：=0.933,p=0.817由表2可知来源眼科住院病房的256例DR患者，病情在5级患者人数最多，超过半数以上。其次是DR病情为4级、3级、2级的患者。对上表男女构2成比进行卡方检验，=0.933,p=0.817＞0.05，差异无统计学意义，说明男性与女性分组间，DR的分级无显著差异。图2DR病情分级与性别分布图由上图可以直观地看出此次研究中DR不同病情在性别间分布情况。21 成都中医药大学硕士学位论文3.1.3不同DR病情分级在年龄分段组间分布情况256例DR患者病情分级在不同年龄分组间的构成情况见表3（图3）:表3不同年龄段DR分期构成表年龄分组DR分级DR1级DR2级DR3级DR4级DR5级合计<4000124740-4900110344550-5904510688760-6903929499070-790056142580-89000202合计0721591692562卡方检验：=30.841,p=0.0092经卡方检验=30.841,p=0.009＜0.05,差异有统计学意义,表明256例患者中各年龄分段人数在DR的不同病情分级间有差别。图3不同年龄段DR分期构成图22 成都中医药大学硕士学位论文3.1.4不同DM病程分布情况256例患者中DM病程最长29年、最短0.4年，平均病程为11.66年，不同DM病程患者的频数、频率分布情况见表4（图4：）表4DM病程分组间人数构成表DM病程人数构成比（%）<1年62.34%1-5年4718.36%6-10年5119.92%11-15年8432.81%16-20年4517.58%＞20年238.98%合计256100%由上表可知，纳入此次研究的256例DR患者，DM的病程在11-15年段患者人数最多，其次是病程在6-10年段患者、1-5年段患者、16-20年段患者、＞20年段患者，病程<1年段患者人数分布最少。图4不同DM病程分组间人数构成图3.1.5DM患者常见伴随疾病分布情况统计不同DR病情患者常见的DM伴随疾病具体情况见下表5：23 成都中医药大学硕士学位论文表5DM常见伴发疾病情况表组别人数高血压病高脂血症冠心病DN脑梗塞DPNDR2级7511002DR3级211361431DR4级5940203748DR5级16978419201011合计2561366814311722由上表可知256例患者合并高血压病136例，合并高脂血症者68例，合并冠心病者14例，合并DN31例，合并脑梗塞者17例，合并DPN22例。3.2DR病情严重程度相关性研究3.2.1DM病程与DR病情分级相关性研究256例患者DR病情严重程度与DM病程分段情况构成见表6(图5)：表6DR病情严重程度与DM病程分段情况表DM病程DR分级DR1级DR2级DR3级DR4级DR5级合计<1年0002461-5年0131033476-10年01612325111-15年05524508416-20年00663345>20年00151723合计0721591692562卡方检验：=13.873,p=0.5352经卡方检验=13.873,p=0.535＞0.05,差异无统计学意义,表明256例患者DM病程不同分段在不同DR病情分期间无差别。经Spearman相关检验,DM病程与DR分期相关系数=0.013，p=0.840＞0.05,表明DM病程与DR不同病情分级呈无直线相关关系。24 成都中医药大学硕士学位论文图5DM病程分段与DR分级构成情况表由上图可以直观地看出DM不同病程分段在DR分期间分布情况。3.2.2血糖与DR病情分级相关性研究不同DR病情分级患者血糖具体情况见表7，对空腹血糖、糖化血红蛋白和不同DR病情分级进行相关性分析，分析结果见表8:表7不同DR病情分级血糖水平情况表空腹血糖糖化血红蛋白组别n(mmol/L)(g/L)DR2级77.27(5.26~8.16)6.90(5.20~8.60)DR3级217.15(4.61~10.65)7.60(6.55~8.95)DR4级596.58(5.03~8.77)7.20(6.40~8.40)DR5级1696.50(4.59~9.15)7.40(6.30~8.90)统计量H=1.317H=1.424参数p=0.725p=0.700空腹血糖、糖化血红蛋白与不同DR病情分级经Kruskal-WallisH检验比较，不同DR分级患者的空腹血糖经比较,P=0.725＞0.05，差异无统计学意义,不同DR分级患者的糖化血红蛋白经比较,P=0.700＞0.05，差异无统计学意义，表明不同DR病情分级间空腹血糖、糖化血红蛋白水平无差别。25 成都中医药大学硕士学位论文表8DR分级与血糖相关性分析相关性结果空腹血糖糖化血红蛋白rs-0.0450.009p-value0.4720.891空腹血糖、糖化血红蛋白与DR分级经Spearman检验，P值均大于0.05，无统计学意义，尚不能认为空腹血糖、糖化血红蛋白与DR分级呈直线相关关系。3.2.3血脂与DR病情分级相关性研究不同DR病情分级患者血脂情况见表9，对血脂和不同DR病情分级进行相关性分析，结果见表10：表9不同DR分级患者的血脂情况表组别nTCTGHDL-CLDL-CDR2级74.27(3.80~5.30)1.62(1.33~2.05)1.20(1.03~1.53)3.53(2.71~4.45)DR3级214.34(3.51~5.58)1.74(1.32~1.87)1.25(1.02~1.38)3.36(2.17~4.21)DR4级594.55(3.80~6.04)1.34(1.03~2.20)1.32(0.99~1.70)3.09(1.84~4.09)16DR5级4.34(3.59~5.69)1.45(1.12~2.21)1.24(1.05~1.56)2.58(2.08~3.89)9统计量H=0.719H=1.201H=1.258H=3.377参数p=0.869p=0.753p=0.739p=0.337TC、TG、HDL-C、LDL-C与不同DR病情分级经Kruskal-WallisH检验比较，不同DR分级患者的TC经比较,P=0.869＞0.05，差异无统计学意义,不同DR分级患者间的TG水平经比较,P=0.753＞0.05,差异无统计学意义，不同DR分级患者的HDL-C水平经比较,P=0.739＞0.05，差异无统计学意义，不同DR分级患者的LDL-C水平经比较,P=0.337＞0.05，差异无统计学意义。说明不同DR病情分级患者TC、TG、HDL-C、LDL-C水平无差别。26 成都中医药大学硕士学位论文表10患者DR分级与血脂相关性分析相关性结果TCTGHDL-CLDL-Crs-0.006-0.01-0.036-0.07p-value0.9190.8710.5680.262TC、TG、HDL-C、LDL-C与DR分级经Spearman检验，P值均大于0.05，无统计学意义，尚不能认为TC、TG、HDL-C、LDL-C与DR病情分级呈直线相关关系。3.2.4肾功能与DR病情分级相关性研究不同DR病情分级患者的肾功能指标比较情况见表11，对肾功指标和不同DR病情分级进行相关性分析，结果见表12：表11不同DR病情分级肾功能情况组别n尿素氮血肌酐尿酸DR2级75.12(4.46~5.22)54.70(50.60~69.90)327.86±55.49DR3级217.80(5.65~11.51)*88.20(61.35~146.85)*381.67±78.20DR4级596.10(4.63~7.63)70.00(54.60~83.10)332.64±107.35DR5级1695.99(4.39~8.66)69.30(58.20~92.55)351.70±89.74统计量H=8.636H=11.155F=1.653参数p=0.035p=0.011p=0.178注：*为与DR2级比较，差异有统计学意义（p<0.05）。尿素氮、血肌酐与不同DR病情分级经Kruskal-WallisH检验比较，不同DR分级患者的尿素氮水平经比较,P=0.035＜0.05，差异有统计学意义，进一步两两比较结果显示DR3级患者尿素氮水平高于DR2级患者，差异有统计学意义（p<0.05），其余分级间比较差异均无统计学意义（p>0.05）。不同DR病情分级患者血肌酐水平经比较，P=0.011＜0.05，差异有统计学意义，进一步两两比27 成都中医药大学硕士学位论文较显示DR3级患者的血肌酐水平高于DR2级患者，差异有统计学意义（p<0.05），其余分级间比较差异均无统计学意义（p>0.05）；尿酸与不同DR病情分级经方差分析比较，不同DR分级患者的尿素氮水平经比较,P=0.178＞0.05，差异无统计学意义。说明尿素氮、血肌酐水平在DR2级、DR3级间有差别。而不同DR病情分级间尿酸水平无差别。表12DR病情分级与肾功指标的相关性分析相关性结果尿素氮血肌酐尿酸rs-0.017-0.0110.012p-value0.7920.8570.843尿素氮、血肌酐与DR分级经Spearman检验，P值均大于0.05，无统计学意义。尿酸与DR分级经Pearson相关检验，P值大于0.05，无统计学意义。尚不能认为尿素氮、血肌酐、尿酸与DR分级呈直线相关关系。3.2.5血压与DR病情分级相关性研究不同DR病情分级患者的血压情况见表13，对收缩压、舒张压和不同DR病情分级进行相关性分析，结果见表14：表13不同DR分级患者的血压情况组别n收缩压舒张压DR2级7132.86±7.7882.00±7.92DR3级21133.29±19.6678.24±12.37DR4级59135.47±20.7378.25±11.82DR5级169133.33±20.8677.64±11.60统计量F=0.170F=0.339参数p=0.917p=0.79728 成都中医药大学硕士学位论文收缩压、舒张压与不同DR病情分级经方差检验比较，不同DR分级患者的收缩压水平经比较,P=0.917＞0.05，差异无统计学意义，不同DR分级患者的收舒张压水平经比较,P=0.797＞0.05，差异无统计学意义。说明不同DR病情分级患者血压水平无差别。表14患者DR病情分级与血压指标的相关性分析相关性结果收缩压舒张压rs-0.043-0.052p-value0.4980.404收缩压、舒张压与DR分级经Pearson相关检验，P值均大于0.05，无统计学意义。尚不能认为收缩压、舒张压与DR分级呈直线相关关系。3.3DR患者证型分布情况3.3.1DR患者证型组合分布情况256例DR患者的证型组合情况见表15：表15DR患者组合证型情况表证候组合例数百分比单证组合阴虚证135.08%结热证41.56%湿热证31.18%气虚证10.39%痰湿证10.39%血虚证10.39%血瘀证10.39%阳虚证10.39%二证组合气虚证+痰湿证249.38%气虚证+阴虚证193.91%29 成都中医药大学硕士学位论文气虚证+血瘀证103.13%痰湿证+阳虚证72.73%痰湿证+血虚证72.73%气虚证+阳虚证51.95%痰湿证+血瘀证51.95%血瘀证+阴虚证51.95%肝阳上亢证+阴虚证41.56%气虚证+血虚证41.56%气郁证+血虚证31.18%痰湿证+阴虚证31.18%血虚证+阳虚证31.18%气虚证+郁热证31.18%气郁证+血瘀证20.78%血瘀证+血虚证20.78%血瘀证+郁热证20.78%郁热证+阳虚证20.78%郁热证+阴虚证20.78%结热证+血瘀证20.78%气虚证+结热证20.78%气虚证+湿热证20.78%气郁证+肝阳上亢证20.78%湿热证+血虚证20.78%血瘀证+阳虚证20.78%气郁证+湿热证10.39%气郁证+痰湿证10.39%气郁证+郁热证10.39%湿热证+痰湿证10.39%湿热证+血瘀证10.39%湿热证+阴虚证10.39%湿热证+郁热证10.39%痰湿证+结热证10.39%血虚证+阴虚证10.39%三证组合气虚证+血瘀证+痰湿证187.03%痰湿证+阳虚证+血瘀证124.69%气虚证+阴虚证+痰湿证83.13%结热证+阴虚证+血瘀证41.56%30 成都中医药大学硕士学位论文气虚证+阳虚证+痰湿证41.56%气虚证+阴虚证+结热证41.56%气虚证+阴虚证+郁热证41.56%气虚证+阴虚证+气郁证31.18%气虚证+阴虚证+血虚证31.18%肝阳上亢证+阴虚证+血虚证20.78%气虚证+结热证+痰湿证20.78%气虚证+血虚证+结热证20.78%气虚证+血虚证+痰湿证20.78%气虚证+阴虚证+肝阳上亢证20.78%气虚证+郁热证+血虚证20.78%湿热证+阴虚证+痰湿证20.78%痰湿证+阳虚证+血虚证20.78%痰湿证+郁热证+血瘀证20.78%气虚证+痰湿证+气郁证10.39%气虚证+痰湿证+湿热证10.39%气虚证+阳虚证+气郁证10.39%气虚证+阳虚证+湿热证10.39%气虚证+阴虚证+湿热证10.39%气虚证+阴虚证+血瘀证10.39%气虚证+郁热证+痰湿证10.39%气郁证+血瘀证+结热证10.39%气郁证+血瘀证+痰湿证10.39%气郁证+阳虚证+血瘀证10.39%气郁证+阴虚证+结热证10.39%气郁证+阴虚证+湿热证10.39%气郁证+阴虚证+痰湿证10.39%湿热证+阳虚证+血瘀证10.39%痰湿证+血虚证+结热证10.39%痰湿证+阴虚证+血瘀证10.39%痰湿证+郁热证+血虚证10.39%血瘀证+阴虚证+郁热证10.39%四证组合气虚证+阴虚证+血瘀证+痰0.39%1湿证痰湿证+阳虚证+血虚证+血0.39%1瘀证31 成都中医药大学硕士学位论文由上表可知DR患者单证型出现例数为：25例。两证组合出现例数为：133例，三证组合出现的例数为：96例，四证组合出现例数为：2例。可见此次研究的DR患者证型多为两证组合及三证组合，出现频次较多的组合证型是：气虚证+痰湿证，气虚证+阴虚证，气虚证+血瘀证+痰湿证，气虚证+阴虚证+痰湿证。单证则以阴虚证多见。3.3.2DR患者单证候分布情况将患者组合证型进行拆分，11个证型累计出现625次,单个证型出现频次及频率具体情况见表16：表16单个证型频数及频率构成表证型频次频率肝阳上亢证165.82%结热证259.09%气虚证13248.00%气郁证238.36%湿热证196.91%痰湿证11642.18%血虚证4416.00%血瘀证8229.82%阳虚证5018.18%阴虚证9233.45%郁热证269.45%由上表可知此次研究中，11个证型出现频率由高到低依次是：气虚证＞痰湿证＞阴虚证＞血瘀证＞阳虚证＞血虚证＞郁热证＞结热证＞气郁证＞湿热证＞肝阳上亢证，其中气虚证、痰湿证、阴虚证、血瘀证出现频率＞25%，可见本次研究的样本中虚证以气虚证、阴虚证多见，标实证以痰湿证、血瘀证多见。3.3.3单证型在性别中的分布情况256例DR患者11种证型在性别间的分布的频数及构成比情况见下表17(图6):32 成都中医药大学硕士学位论文表17证型在性别间分布情况表证候男性（117例）女性（139例）例数百分比例数百分比痰湿证5547.00%6043.16%气虚证5849.57%7352.52%阴虚证3429.06%5741.01%阳虚证2218.80%2618.70%气郁证108.54%117.91%血瘀证3630.77%4431.65%血虚证1613.68%2618.71%郁热证119.40%139.35%结热证1411.97%96.47%湿热证97.69%85.76%肝阳上亢证86.84%64.32%由上表可知男性患者证型出现频次由高到低依次是：气虚证＞痰湿证＞血瘀证＞阴虚证＞阳虚证＞血虚证＞结热证＞郁热证＞气郁证＞湿热证＞肝阳上亢证。此次研究的女性患者的证型出现频次是：气虚证＞痰湿证＞阴虚证＞血瘀证＞血虚证＞阳虚证＞郁热证＞气郁证＞结热证＞湿热证＞肝阳上亢证。男性与女性患者中本虚证均以气虚证、阴虚证为主，标实证均以痰湿证和血瘀证为主。图6证型在性别间分布构成图33 成都中医药大学硕士学位论文3.3.4DR患者单证型在年龄分段间分布情况DR患者11种证型在各年龄段中分布情况见表18(图7)：表18证型与年龄分段分布情况表证候<4040-4950-5960-6970-7980-89合计类型痰湿证212.50%2523.36%4017.62%4018.60%814.55%120%116132气虚证212.50%2725.23%5022.03%4119.07%1120%120%92阴虚证16.25%1110.28%3013.22%3817.67%1120%120%50阳虚证16.25%65.61%219.25%188.37%47.27%00%23气郁证425.00%32.80%52.20%83.72%35.54%00%82血瘀证318.75%98.41%3615.86%2813.02%610.91%00%44血虚证212.50%98.41%167.05%156.98%11.82%120%26郁热证16.25%65.61%114.85%62.79%23.34%00%25结热证00%21.87%125.29%62.79%47.27%120%19湿热证00%76.54%31.32%62.79%35.54%00%肝阳上1600%21.87%31.32%94.19%23.34%00%亢证625合计16107227215555由上表可知在<40岁年龄组的患者中证型出现频次由高到低依次排列为：气郁证＞血瘀证＞痰湿证=气虚证=血虚证＞阴虚证=阳虚证=郁热证。40-49岁年龄组患者证型出现频次由高到低依次排列为：气虚证＞痰湿证＞阴虚证＞血瘀证=血虚证＞湿热证＞郁热证=阳虚证＞气郁证＞结热证＞肝阳上亢证。50-59岁年龄组患者中证型出现频次由高到低依次排列为：气虚证＞痰湿证＞血瘀证＞阴虚证＞阳虚证＞血虚证＞结热证＞郁热证＞气郁证＞湿热证=肝阳上亢证。34 成都中医药大学硕士学位论文60-69岁患者中证型出现频次由高到低依次排列为：气虚证＞痰湿证＞阴虚证＞血瘀证＞阳虚证＞血虚证＞肝阳上亢证＞气郁证＞郁热证=结热证=湿热证。70-79岁患者中证型出现频次由高到低依次排列为：气虚证＞阴虚证＞痰湿证＞血瘀证＞阳虚证=结热证＞气郁证=湿热证＞郁热证=肝阳上亢证＞血虚证。80-89岁患者中证型出现频次由高到低依次排列为：痰湿证=气虚证=阴虚证=血虚证=结热证。图7证型与年龄分段分布情况图由上图可知痰湿证在50-59岁，60-69岁年龄组分布最多，气虚证、阳虚证血虚证、血瘀证、郁热证、结热证在50-59岁年龄组分布最多，阴虚证、气郁证、肝阳上亢证在60-69岁年龄组分布最多，湿热证在40-49岁组分布最多。35 成都中医药大学硕士学位论文3.3.5单证型在DM病程分段间分布情况256例DR患者单个证型在DM病程分段间分布情况见表19（图8）:表19证型及DM病程分段分布表证候<11-56-1011-1516-20>20合计类型痰湿证318.75%2037.04%2118.42%4623.12%1916.96%75.38%116气虚证425.00%2953.70%2622.81%3630.25%2320.54%1410.77%132阴虚证212.50%1324.07%2219.30%199.55%2118.75%1511.54%92阳虚证212.50%814.81%1612.28%168.04%76.25%10.77%50气郁证16.25%59.26%10.89%73.51%76.25%21.54%23血瘀证212.50%1425.93%1815.79%2713.57%1311.61%86.15%82血虚证00.00%814.81%76.14%2110.55%54.46%32.31%44郁热证16.25%712.96%65.26%73.51%43.57%10.77%26结热证16.25%35.56%76.14%63.01%76.25%10.77%25湿热证00.00%611.11%10.89%94.52%21.79%10.77%19肝阳上00.00%11.85%54.49%52.51%43.57%10.77%16亢证合计1654114199112130625由上表可见病程＜1年患者中证型出现频次由高到低依次是：气虚证＞痰湿证＞阴虚证=阳虚证=血瘀证＞气郁证=郁热证=结热证。病程1-5年患者中证型出现频次由高到低依次是：气虚证＞痰湿证＞血瘀证＞阴虚证＞血虚证=阳虚证＞郁热证＞湿热证＞气郁证＞结热证＞肝阳上亢证。病程6-10年的患者中证型出现频次由高到低依次是：气虚证＞阴虚证＞痰湿证＞血瘀证＞阳虚证＞血虚证=结热证＞郁热证＞肝阳上亢证。病程11-15年的患者中证型出现频次由高到低依次是：痰湿证＞气虚证＞血瘀证＞血虚证＞阴虚证＞阳虚证＞湿热证＞气郁证=郁热证＞结热证＞肝阳上亢证。病程16-20年的患者中证型出现频次由高到低依次是：气虚证＞阴虚证＞痰36 成都中医药大学硕士学位论文湿证＞血瘀证＞阳虚证=气郁证=结热证＞血虚证＞郁热证=肝阳上亢证＞湿热证。病程在20年以上的患者中证型出现频次由高到低依次是：阴虚证＞气虚证＞血瘀证＞痰湿证＞血虚证＞气郁证＞阳虚证=郁热证=结热证=湿热证=肝阳上亢证图8证型及DM病程分段分布图由上表可知痰湿证、气虚证、血瘀证、血虚证，湿热证在DM病程为11-15年患者中分布最多。阴虚证在DM病程为6-10年患者中分布最多。阳虚证、肝阳上亢证患者在DM病程为6-10年、11-15年患者中分布最多。气郁证在DM病程为11-15年、16-20年患者中分布最多。郁热证在DM病程为1-5年、11-15年患者中分布最多。结热证在DM病程为6-10年、16-20年患者中分布最多。3.3.6单证型在DR分级间分布情况3.3.6.1DR2级患者单证频数和频率分布情况37 成都中医药大学硕士学位论文表20DR2级患者单证频数和频率表证型频数频率痰湿证571.43%气虚证571.43%阴虚证228.57%阳虚证00%气郁证00%血瘀证114.29%血虚证00%郁热证00%结热证114.29%湿热证114.29%肝阳上亢证00%由上表可知，该研究中DR2级患者证型按频次高低排列依次是：痰湿证（71.43%）、气虚证（71.43%）、阴虚证（28.57%）、血瘀证（14.29%）、结热证（14.29%）、湿热证（14.29%）。3.3.6.2DR3级患者单证频数和频率分布情况表21DR3级患者单证频数和频率表证型频数频率痰湿证523.81%气虚证942.86%阴虚证1152.38%阳虚证628.57%气郁证314.29%血瘀证733.33%血虚证314.29%郁热证00%结热证14.76%湿热证314.29%肝阳上亢证14.76%由上表可知，本次研究中纳入的DR3级患者出现的证型及按频次高低排列依是：阴虚证（52.38%）、气虚证（42.86%）、血瘀证（33.33%）、阳虚证（28.57%）、痰湿证（23.81%）、气郁证（14.29%）、血虚证（14.29%）、湿热证（14.29%），结热证（4.76%）、肝阳上亢证（4.76%）。38 成都中医药大学硕士学位论文3.3.6.3DR4级患者单证频数和频率分布情况表22DR4级患者单证频数和频率表证型频数频率痰湿证2440.68%气虚证2949.15%阴虚证2542.37%阳虚证610.17%气郁证46.78%血瘀证1728.81%血虚证813.56%郁热证711.86%结热证46.78%湿热证610.17%肝阳上亢证23.39%由上表可知，本次研究中DR4级患者证型按频次高低排列依次是：气虚证（49.15%）、阴虚证（42.37%）、痰湿证（40.68%）、血瘀证（28.81%）、血虚证（13.56%）、郁热证（11.86%）、阳虚证（10.17%）、湿热证（10.17%）、气郁证（6.78%）、结热证（6.78%）、肝阳上亢证（3.39%）。3.3.6.4DR5级患者单个证频数和频率分布情况表23DR5级患者单证频数和频率表证型频数频率痰湿证7745.56%气虚证8147.93%阴虚证4727.81%阳虚证3218.93%气郁证137.69%血瘀证5431.95%血虚证3319.53%郁热证1710.06%结热证1810.65%湿热证95.33%肝阳上亢证116.51%39 成都中医药大学硕士学位论文由上表可知，本次研究DR5级患者证型按频次高低排列依是：气虚证（47.93%）、痰湿证（45.56%）、血瘀证（31.95%）、阴虚证（27.81%）、血虚证（19.53%）、阳虚证（18.93%）、结热证（10.65%）、郁热证（10.06%）、气郁证（7.69%）、肝阳上亢证（6.51%）、湿热证（5.33%）。3.4治疗DR中药处方分析3.4.1单味中药频次分析本研究共纳入治疗DR内服处方290剂，涉及单味中药244味，单味中药使用频次共3826次。下表列出了使用频率较高的前150味中药。表24244味中药的使用频次及频率表序号中药频次频率1生蒲黄17159.7%2茯苓16457.34%3山药12142.31%4生黄芪11239.16%5白茅根10637.06%6生地黄10135.31%7墨旱莲9633．57%8荆芥炭8429.37%9菟丝子8128.32%10枸杞子7526.22%11楮实子6823.78%12薏苡仁6623.08%13鳖甲6522.73%14益母草6522.73%15浙贝母6522.73%16丹参6221.68%17生甘草6221.68%18牡丹皮5920.63%19泽泻5920.63%20菊花5418.88%21牡蛎5318.53%22粉葛4917.13%23火麻仁4917.13%24北沙参4816.78%25肉桂4816.78%26赤芍4616.08%27当归4515.73%40 成都中医药大学硕士学位论文28决明子4415.38%29麦冬4415.38%30小蓟4315.03%31郁金4315.03%32陈皮4214.69%33荔枝核4214.69%34仙鹤草4214.69%35炮姜3512.24%36焦山楂3411.89%37鸡内金3110.84%38山茱萸3110.84%39石决明3110.84%40法半夏2910.14%41生白术2910.14%42五味子2910.14%43炒白术2810.14%44夏枯草289.79%45黄芩279.44%46猪苓258.74%47川芎248.39%48女贞子238.04%49黄柏227.69%50茺蔚子217.34%51知母217.34%52芡实206.99%53首乌藤206.99%54昆布196.64%55天花粉196.64%56玄参196.64%57枳壳196.64%58藕节186.29%59苍术175.94%60生白芍175.94%61泽兰175.94%62炒稻芽165.59%63车前子165.59%64竹叶柴胡165.59%65金樱子155.24%66白扁豆144.90%67当归144.90%68南沙参144.90%69炙甘草144.90%70大蓟134.55%71合欢皮134.55%41 成都中医药大学硕士学位论文72何首乌134.55%73鸡血藤134.55%74桑白皮134.55%75赤小豆124.20%76党参124.20%77防风124.20%78太子参124.20%79瓦楞子124.20%80川牛膝113.85%81钩藤113.85%82黄精113.85%83肉苁蓉113.85%84桑葚113.85%85熟地黄113.85%86酸枣仁113.85%87天麻113.85%88栀子113.85%89厚朴103.50%90莲子103.50%91佩兰103.50%92青葙子103.50%93生茜草103.50%94桔梗93.15%95升麻93.15%96白芷82.80%97黄连82.80%98珍珠母82.80%99巴戟天72.45%100冬瓜子72.45%101瓜蒌皮72.45%102花蕊石72.45%103三七粉72.45%104桑螵蛸72.45%105桑枝72.45%106砂仁72.45%107侧柏叶62.10%108车前草62.10%109桂枝62.10%110建曲62.10%111僵蚕62.10%112龙骨62.10%113薄荷51.75%114炒麦芽51.75%115刺蒺藜51.75%42 成都中医药大学硕士学位论文116地骨皮51.75%117地龙51.75%118莪术51.75%119覆盆子51.75%120赶黄草51.75%121红花51.75%122藿香51.75%123蔓荆子51.75%124生山楂51.75%125石韦51.75%126桃仁51.75%127血余炭51.75%128白芨41.40%129柏子仁41.40%130豆蔻41.40%131海蛤壳41.40%132莱菔子41.40%133灵芝41.40%134路路通41.40%135茜草41.40%136石菖蒲41.40%137石斛41.40%138延胡索41.40%139益智仁41.40%140淫羊藿41.40%141鱼腥草41.40%142郁李仁41.40%143竹茹41.40%144白芥子31.05%145补骨脂31.05%146杜仲31.05%147谷精草31.05%148合欢花31.05%149滑石31.05%150怀牛膝31.05%由上表可知出现频次高的中药是生蒲黄、茯苓、山药、生黄芪、白茅根、生地黄，墨旱莲，荆芥炭、菟丝子、枸杞子、楮实子、薏苡仁、鳖甲、益母草、浙贝母、丹参、生甘草、牡丹皮、泽泻。3.4.2多层核心网络分析法对中药处方的分析采用多层核心网络分析方法将所有治疗DR中药处方进行分析，根据处方中43 成都中医药大学硕士学位论文单味药物的使用频次及该中药与其他中药配伍的频度，将两两出现频数较多药味作为截取点提取，得出治疗DR核心处方的第一层，见表25，使用Liquorice软件对不同关联频度的药对进行可视化处理，得出网络图9，结合网络图可以看出使用较多的常用单味中药及其与周围关联强度最高药物。表25两味药物配伍组合频数统计表图9DR的治疗用药中核心药对关系网络图上图中的节点代表治疗DR处方中的单味中药，两节点之间的连线代表配伍关系，单味中药节点之间连接线边值代表两味药物配伍出现的频率，在一定程度上表现了药物之间同时配伍应用的强度。边值权重也反映出该药在治疗中的[20]重要性以及药对配伍的规律性。由上图直观地看出茯苓、生蒲黄、山药、白44 成都中医药大学硕士学位论文茅根、墨旱莲、楮实子、菟丝子、枸杞子位于处方配伍网络的核心，与其他药物配伍最多。结合表26数据可知茯苓-山药配伍频度最高，其次是茯苓-生蒲黄，白茅根-生蒲黄，荆芥炭-生蒲黄，茯苓-枸杞子，白茅根-茯苓等。表26第二层次核心药物加减配伍组合频度图10第二层核心药对关系子网络图表27第三层次核心药物加减配伍组合频度45 成都中医药大学硕士学位论文图11第三层核心药对关系子网络图除去上诉第一层次中核心药味，进一步挖掘治疗DR的处方用药。从而得到第二层次核心药物加减配伍的主要药味（表27级图10）和第三层次核心药物加减配伍次要药味（表28及图11）。第二层次、第三层次核心用药相当于在基础处方的基础上的药物随症加减。具体说来其分别针对每个病人的相应兼证和次要的症状的辨证用药。由此可以看出较常配伍加减使用的药味是：当归、鳖甲、肉桂、浙贝母、炮姜，配伍度最高的是鳖甲-肉桂，其次是：鳖甲-当归，当归-肉桂，鳖甲-浙贝母，北沙参-生黄芪，鳖甲-炮姜，当归-炮姜，当归-浙贝母，当归-生黄芪，肉桂-浙贝母。针对次要症状配伍使用的常用药物有：丹参、泽泻、薏苡仁、菊花、小蓟等。配伍度最高的是：丹参-薏苡仁。其46 成都中医药大学硕士学位论文次依次是：丹参-薏苡仁，丹参-郁金，泽泻-菊花，荔枝核-小蓟，粉葛-荔枝核，牡蛎-生甘草，仙鹤草-小蓟。4.小结4.1患者基本信息及疾病信息资料此次纳入研究的256例DR患者，男性117（46.4%）例，女性139例（54.3%），最大年龄80岁，最小年龄38岁，平均年龄为57.5岁，年龄集中在60-69岁。DR1级0例，DR2级7例，DR3级21例，DR4级59人，DR5级169例。DM病程最长29年、最短0.4年，平均病程为11.66年，DM病程集中在11-15年。合并高血压病136例，合并高脂血症者68例，合并冠心病者14例，合并DN31例，合并脑梗塞者17例，合并DPN22例。4.2DR病情分级相关性研究结果4.2.1DM病程与DR病情分级相关性研究结果在DR病情严重程度相关性研究中，DM病程与DR分期经Spearman相关检验，相关系数=0.013，p=0.840＞0.05,DM病程与DR不同病情分级呈无直线相关关系。4.2.2血糖与DR病情分级相关性研究结果空腹血糖、糖化血红蛋白与DR分级经Spearman检验，P值均大于0.05，无统计学意义，尚不能认为空腹血糖、糖化血红蛋白与DR分级呈直线相关关系。4.2.3血脂与DR病情分级相关性研究结果TC、TG、HDL-C、LDL-C与DR分级经Spearman检验，P值均大于0.05，无统计学意义，尚不能认为TC、TG、HDL-C、LDL-C与DR分级呈直线相关关系。47 成都中医药大学硕士学位论文4.2.4肾功能与DR病情分级相关性研究结果尿素氮、血肌酐与DR分级经Spearman检验，P值均大于0.05，无统计学意义。尿酸与DR分级经Pearson相关检验，P值大于0.05，无统计学意义。尚不能认为尿素氮、肌酐、尿酸与DR分级呈直线相关关系。4.2.5血压与DR病情分级相关性研究结果收缩压、舒张压与DR分级经Pearson相关检验，P值均大于0.05，无统计学意义。尚不能认为收缩压、舒张压与DR分级呈直线相关关系。4.3DR患者证型研究结果4.3.1组合证型研究结果256例患者证型分布情况为单证型25例，组合证型231例，其中两证组合133例，三证组合96例，四证组合2例。单证以阴虚证，组合证型以气虚证+痰湿证，气虚证+阴虚证，气虚证+血瘀证+痰湿证，气虚证+阴虚证+痰湿证多见。4.3.2单证型研究结果11个单证型频率由高到低是：气虚证、痰湿证、阴虚证、血瘀证、阳虚证、血虚证、郁热证、结热证、气郁证、湿热证、肝阳上亢证。本次研究的样本中虚证以气虚证、阴虚证多见，标实证以痰湿证、血瘀证多见。4.3.2.1证型在性别间分布同样地，男性与女性患者本虚证以气虚证、阴虚证多见，标实证以痰湿证、血瘀证多见。此外，阳虚证集中于男性患者，血虚证型集中在女性患者。4.3.2.2证型在不同年龄分组间分布不同的年龄分段中，<40岁组虚证集中分布在气虚证、血虚证，实证集中于气郁证。40-49岁组、50-59岁组、60-69岁组、70-79岁组患者虚证以气虚48 成都中医药大学硕士学位论文证、阴虚证多见，标实证以痰湿证、血瘀证多见，与总体证型分布规律一致，其中4组患者虚证集中分布在其虚证，实证集中于痰湿证。80-89岁组气虚证、阴虚证、血虚证、结热证、痰湿证出现频率相同。4.3.2.3证型在不同病程分组间分布在不同DM病程中，病程＜1年组虚证型集中在气虚证、阴虚证、阳虚证，标实证集中在痰湿证、血瘀证。病程在1-5年、6-10年、11-15年、16-20年及20年以上者患者虚证均集中在气虚证、阴虚证，实证集中在痰湿证、血瘀证，与总体证型分布规律一致，具体地，DM病程＜1年-20年患者虚证集中在气虚证，实证集中在痰湿证，20年以上患者虚证集中于阴虚证，实证集中以血瘀证。4.3.2.4证型在DR病情分级间分布在DR不同的病情分级间证型的分布规律与总体证型分布规律一致，具体地，DR2级患者虚证集中于气虚证，标实证集中于痰湿证。DR3级患者虚证集中在阴虚证，实证集中于血瘀证。DR4级患者虚证集中于气虚证，标实证集中于痰湿证。DR5级患者虚证集中于气虚证、标实证集中于痰湿证。4.4治疗DR处方挖掘结果本研究共纳入治疗DR内服处方290剂，涉及单味中药244味，单味中药使用频次共3826次，出现频次高的中药是生蒲黄、茯苓、山药、生黄芪、白茅根、生地黄，墨旱莲，荆芥炭、菟丝子、枸杞子、楮实子、薏苡仁、鳖甲、益母草、浙贝母、丹参、生甘草、牡丹皮、泽泻。多层核心网络分析法挖掘治疗DR处方茯苓、生蒲黄、山药、白茅根、墨旱莲、楮实子、菟丝子、枸杞子是治疗DR核心处方药味，当归、鳖甲、肉桂、浙贝母、炮姜是在核心药味的基础上针对兼证常用的加减药味，丹参、泽泻、薏苡仁、菊花、小蓟是治疗DR处方中针对次要兼证的配伍药味。49 成都中医药大学硕士学位论文5讨论5.1DR现代研究5.1.1DR发病机制DR是引发糖尿病患者视力障碍的一个重要原因，目前国内外有关DR发病机制研究很多，以期为临床上治疗DR提供新的思路。研究结果显示长期慢性高血糖症是发病的基础，并受全身新陈代谢、内分泌等因素影响，发病的核心环节是高血糖症和其他引起组织缺氧一系列的病理改变。①多元醇通路，在血糖升高时，大量葡萄糖经多元醇通路转化为山梨醇、果糖，两者难于通过细胞膜往外扩散而聚集在细胞内，导致细胞破裂，组织发生水肿，在眼底的病理改变为视网膜内皮细胞、神经细胞、色素细胞上皮细胞肿胀，临床上可表现为微血［21］管病变，微血管瘤成等。②AGEs生成增多，高糖状态下，蛋白质的氨基与糖的醛基之间发生的糖基化反应，生成过多的糖基化终末产物（AGEs），其能在蛋白氨基组的脂质和DNA中引起分子内和分子间交联形成，增加视网膜细胞［22］硝基化应激，引起视网膜毛细血管周细胞的凋亡，导致视网膜病变。同时AGEs堆积减少视网膜血管内皮细胞钙黏蛋白表达，导致内皮细胞损伤，血管渗透性的增加。③ET-1,在糖尿病患者中，血浆中ET-1水平与微血管病变相关。［23］血管内皮细胞损伤引起ET-1释放增多，其有很强的血管收缩作用，血管收缩导致视网膜局部血流灌注不足而缺血缺氧，诱导内皮细胞、周细胞、色素上皮细胞生成过多的VEGF，增强血管的渗透性。④蛋白激酶C（PKC）激活,PKC是一个酶家族,包含十种同工酶,PKC增加血管内皮生长因子（VEGF）的表达，VEGF是血管发生和血管生成过程中重要的调控因子，可以特异性地作用于血管内皮细胞，破坏原有内皮细胞之间的连接，使基底膜松动，诱导视网膜新生血［24］管生成尽管如此，目前对于DR的发病机制的研究尚未完全明了，尚需要进一步研究。50 成都中医药大学硕士学位论文5.1.2DR发生发展相关因素以往对DR发生发展相关因素的研究结果较多，研究结果存在一定的差异。这些相关因素的研究多集中于：DM病程、血糖（血清血糖、指尖血糖）、糖化血红蛋白、胰岛素的规范使用、血压（收缩压、舒张压）、血脂、24小时尿微蛋白量等。目前比较公认的DM的病程，血糖控制水平、糖化血红蛋白。DM患病病程是已经证实的发生DR的最重要危险因素，病程越长，DR患病率越高且[25]病情越严重。血糖控制在延缓DR及DM病情进展中的重要作用也是公认[26]的，血糖控制不佳是DR发生发展的重要危险因素，如前言中提到Goldstein等研究结果显示长期规范的血糖控制可以减少DR的发生，减缓已经发生DR患者的病情进展。较空腹血糖而言,糖化血红蛋白可有效地反映患者前1～2个月内平均血糖水平,更准确地反应了血糖的控制情况，YoonJK[27]等人一项回顾性研究发现糖化血红蛋白每增加1%，DR发生进展风险则增加16%，从NPDR进展为PDR风险也增高19%。目前血压和血脂在DR发病过程中的作用报道不一，有研究表明，血压与血脂水平和DR无明显相关性，但与蛋白尿有关[28]，但多数研究结果显示血压与DR存在密切相关性，认为高血压可作为DR病情进展的高［29］危因素，如Hayes等报道DM患者收缩压每超过正常指标10mmHg，DR发病风险增长10%，在已并发DR期间，血压升高将进一步加速DR的发展。关于DR与血脂水平的关系研究，多数研究血脂是DR病程进展的危险因素［30］，如Mayer－Davis等的研究认为，低密度脂蛋白是DR发生的危险因素［31］。DR与DN同属于糖尿病的微血管病变导致的并发症，有着共同的易感因素，大多数研究均认为肾脏的受累必然预示视网膜病变的发生或进展,蛋白尿的出现是肾脏损伤的重要标志。蛋白尿是全身血管内皮系统损伤的标志.国外研究结果[32]显示24h尿白蛋白是DR的独立危险因素。关于尿素氮、肌酐、尿酸与DR的相关性国内外的研究报道不完全一致。尿酸是体内嘌呤代谢的终产物，约2/3由肾脏排泄。尿酸与微血管病变的发生密切相关，尿酸水平增加，会导致与高血压、胰岛素抵抗、肥胖及高脂血症等因素协同促进糖尿病肾病等并发症［33］的发生，尿酸水平增高对DR及DN的发生与发展有一定影响。相反地，王［34］清峰研究认为，尿酸水平与糖尿病无关，高血糖不是尿酸升高的主要原因，与DR的发生、发展没有关系。如本文前言中提到王养忠等通过非DR组51 成都中医药大学硕士学位论文与DR组尿素氮、血肌酐水平比较发现，DR组、血肌酐、血尿素氮等明显高于非DR组，差异具有统计学意义(P＜0.05）。提示尿素氮与血肌酐可能［35］和DR的发生相关。魏欣欣等研究结果显示血肌酐每增加1μmol/L，患DR的风险增加0.37倍。5.1.3DR西医治疗目前DR治疗逐渐形成综合治疗模式，与眼科其他仅限于眼局部的致盲性眼病如白内障、角膜病、高度近视等眼病不同，DR是一种系统性疾病，与全身疾病共存。因此DR病情发展受系统疾病控制情况的影响，DR的治疗相对复杂，不仅需要眼科医生关注患者的眼局部病情，同时全身危险因素的控制更是临床医生需要关注的重点。除全身基本情况治疗之外，眼局部治疗仍是治疗DR的重点，目前视网膜激光光凝仍然是治疗DR的核心方法，包含全视网膜光凝（panretinalphotocoagulation，PRP）和局部的黄斑或格栅样光，糖尿病视网膜病变研究（DiabeticRetinopathyStudy，DRS）显示，视网膜激光光凝术可使严重视力下降的DR患者比例下降50%，并可维持至治疗后5年。然而不容忽视的是部分的DR患者行视网膜激光光凝术后出现诸如视力下降、视野缺损、暗适应下降、对比敏感度减弱等不良症状，甚至PRP后造成视网膜永久性损伤的现象。目前DR治疗模式研究热点是视网膜激光光凝术联合玻璃体腔注药术控制DR病情的进展，如抗血管内皮细胞生长因子（vascularendothelialfactor，VEGF）药物和糖皮质激素玻璃体腔注药。如研究发现抗VEGF药物如雷珠单抗、贝伐单抗、康柏西普玻璃体腔内注射，联合激光治疗治疗DME，比单纯激［36］光治疗效果好。玻璃体腔注射糖皮质激素如曲安奈德（triamcinolone，TA）［37］治疗DME（diabeticmacularedema）收效良好，但是曲安奈德玻璃腔注药比起视网膜激光光凝治疗并不具有远期优势，且玻璃体腔注射曲安奈德可以加速白内障形成、使眼压升高的机率增加。玻璃体腔注药还有助于玻璃体手术的进［38］行，如张明等发现行视网膜玻璃体术术前和术中未发现明确玻璃体后脱离的患者,经大部分玻璃体切除后,行玻璃体内注射TA可以发现残留的玻璃体皮质,从而提高彻底清除玻璃体皮质的手术效率及成功率。得益于光学、药学、材料学的发展、玻璃体视网膜手术技术成熟，临床运用日渐增多，对于增殖性糖尿病性视网膜病变，并发玻璃体积血甚至牵拉性视网膜脱离者，手术治疗是非常52 成都中医药大学硕士学位论文有效的方法，但是术后炎性反应、术后干眼、顽固性低眼压等并发症也是不容忽视的。目前尚无治疗DR的特效口服药，临床常用药物有二羟基磺酸钙、递法明等。有关研究报道二羟基磺酸可以降低DR患者血管通透性、血液黏滞度、血小板高聚集性。递法明做为抗氧化剂主要用于早期DR。5.2DR的中医认识与研究5.2.1中医对DR的命名与病机认识糖尿病在古代文献中归属于“消渴病”、“消瘅”的范畴，古人已经观察到消渴病可引起眼部症状，古籍中已有记载。例如金元四大家之一的刘完素在《黄帝素问宣明论方·消渴总论》记述到:“又如周身热燥怫郁，故变为雀目，或内障、痈疽、疮疡”，表明其已认识到消渴病可引起全身并发症，并把消渴引起的眼部症状命名为雀目、内障。同为金元四大家的张从正在《儒门事亲集要》中记载了:“夫消渴者，多变聋、盲、疮、癣、痤、疿之类，皆肠胃燥热怫郁，水液不能浸润周身故也”，其将消渴引起的眼疾称为“盲”，认识到消渴病可致患者视力完全丧失。同样认识到消渴日久，可致失明的医家还有明·戴原礼，其在《秘传证治要诀及类方·三消》中记载了:“三消久之，精血既亏，或目无所见，或手足偏废，如风疾非风”，并将该眼疾命名为“目无所见”。可见对DR的认识多归属于其他疾病内，根据眼部症状命名。DR患者早期可无明显的自觉症状，疾病中、后期则有不同程度的视力下降。临床则倾向于根据DR某个突出临床表现将其归类于古籍中记载的类似病名，如DR因视网膜出血，或病变累及黄斑部而引起视力下降时将其归属于“视瞻昏渺”范畴。眼内大量出血而视力骤降则归属“暴盲”范畴。随着科技发展，检查手段进步，现代对于DR的认识也进一步深入，眼科前辈们为了科研、学术交流的方便对糖尿病相关眼病进行了中医病名规范。如曾庆华主编的第7版《中医眼科教材》，指出消渴目病相当于西医学之糖尿病性视网膜病变，并把消渴目病定义为“由消渴病引起的内障眼病”[39]。由段俊国[40]主编的“十二五”规划教材《中医眼科学》中提出“消渴内障”病名，指出其相当于糖尿病性视网膜病变。将该病定义为因消渴日久，视衣受损、神光53 成都中医药大学硕士学位论文自内而蔽的内障眼病，排除了消渴引起的眼外障疾病。樊程程、张兰[41]提出，糖尿病的各种并发症应该命名为“消渴病并××”。这种命名方式不仅体现出疾病的发展进程，还能反映并发症的特点，尚比较合理。5.2.2DR证型研究DR患者病情较之其他眼病复杂，在于其除了眼部疾病外还伴有糖尿病或者其他的并发症，同一个患者身上可能存在了几种证候表现，造成临床辨证规范化的困难也在于此。故一直以来各家对DR分型很不统一,有分3种主证型的，［10，42］如段俊国等将DR患者病情分为早、中、晚三期，按气阴两虚，络脉瘀阻证、肝肾亏虚，目络失养证、阴阳两虚，血瘀痰凝证进行辨证施治。也有将DR划分为阴虚燥热证、肺肾阴虚证、肝肾阴虚证、阴阳两虚证4个主证型。亦有将DR分为5个主要证型来辨治的，如阴虚燥热证、气阴两虚证、脾肾两虚证、瘀血内阻证、痰瘀阻络5型等。多数医家较为一致的认识是随着DR病情的进展，DR的病机产生从阴虚至气阴两虚至阴阳两虚的规律性病机变化，瘀血、痰浊是贯穿DR整个病程的病理产物，同时又是新的致病因素，加重DR的病情。总的说来DR发病病位在目，涉及五脏，但是以肝、脾、肾为主。病性虚实夹杂，本虚标实，寒热错杂。近年来众多学者从各个方面对DR证型进行研究，如DR证型与实验室检查指标关系，DR证型与眼科专科检查关系等，如有研究结果显示DR患者尿微量白蛋白排泄率指标与阳虚证、血瘀证有着高度相关性。DR患者血清血脂越高证型则越偏向于湿浊中阻、瘀血阻滞等实证及阴阳两虚、血瘀水停等虚实夹杂证。魏玲玲[43]等研究显示血行瘀滞证和糖化血红蛋白水平升高有一定的关联性，甘油三酯的升高则与脾虚气弱证有一定的关系。曾有研究显示DR阳虚证是DR患者的病情从非增殖期转化为增殖期的关键，原因可能是通过对机体能量代谢的影响致使患者体内环境的发生重大变化,从而诱导引起新生血管因子相关基因表达。有研究将DR患者的FFA结果分为：中央型、中周型及混合型，发现中央型患者的证型多为阴阳两虚证。匡丽晖等[44]对DR证型与FFA改变的初步研究结果显示FFA中出现新生血管的征象的患者以阴阳两虚证、血瘀水停证及阴虚热盛证多见。以往研究结果显示DR证型与视觉电生理也有关联性，随着证型从阴虚燥热证朝气阴两虚证、阴阳两虚证发展,F-ERG的a波、b波及Ops波振幅均有下降，尤其是Ops振幅下降更加明显。DR证型与视54 成都中医药大学硕士学位论文野检查中的MD、MS两项指标也有着关联性，即随着证型从阴虚-气阴两虚-阴阳两虚变化，视野检查的平均敏感度亦有随之下降的变化。对证型的研究，为辨证的客观性提供了一定的依据。5.2.3DR中医治疗近年来中医药在DR的防治中起着重要的辅助作用，特别是在DR早期、玻璃体视网膜术后或者无手术适应症的玻璃体积血等。目前中医对DR是的治疗可以归纳为辨证论治、糖网病专方治疗、中成药方治疗、针刺治疗、中药提取物注射液治疗等。兹仅选取辨证论治和糖网病专方治疗进行讨论。①辨证施治，如四川省首届名医廖品正教授，治疗气阴两虚、脉络不利证，辨证使用生脉散合杞菊地黄丸方加减以补气生津，滋阴补肾。气阴两虚、脉络瘀阻证在非增殖期除了益气滋肾外酌情加入化瘀通络之品，如三七、蒲黄等，常伴眼底出血的增殖期则按出血不同分期来治，出血期选用生蒲黄汤滋阴凉血，化瘀止血，出血静止期选用桃红四物汤加减以活血化瘀为主。阴损及阳、血瘀痰凝证，则辨证使用补阳还五汤合肾气丸加减以化瘀散结，补肾益精。其他临床经验大致在基本病机的基础上加大清热泻火、化瘀利水、清肝明目之品。②专方专药，中医各家学说众多，对DR治疗均颇有见地与成效，出现了众多治疗DR的有效经验方、专方专药，如刘求红[45]将159例DR患者分为阴虚燥热证、气阴两虚证、脾肾两虚证、血行瘀滞证、痰瘀阻滞证5组,使用滋肾健脾化瘀方(山茱萸、生地黄、黄芪、石决明、葛根、三七、山楂、鸡血藤等)进行前瞻性研究，发现上方能明显改善阴虚燥热证、气阴两虚证、脾肾两虚证、血行瘀滞证组DR患者的生存质量和临床症状。曹明芳[46]等使用中药益景汤（生黄芪、生地、山药、苍术、玄参、桃仁、红花、当归、川芎、赤芍、茯苓、地龙）配合眼底视网膜激光治疗气阴两虚夹瘀型DR患者发现与单纯眼底激光治疗组对比，治疗后的一个月实验组与对照组血清VEGF均有下降，益景汤配合激光治疗组下降更为明显。戎曙欣等[47]使用降糖护目方（生地黄、天花粉、石斛、三七粉(冲服),黄芪、玄参、赤芍药、泽兰、茯苓、鸡内金、陈皮、山药）与口服羟苯磺酸钙胶囊对照组对比研究，发现治疗4周后实验组视力及眼底改善情况较对照组明显。可见中医药在DR的治疗上有着一定优势，值得进一步研究与采用。55 成都中医药大学硕士学位论文5.3多层核心网络分析法此次治疗DR口服处方核心药味挖掘采用多层核心网络的分析方法。中国传统医学在华夏大地已存在两千年之久，曾是中华民族防病、治病的主要方法，其有着独特的理论体系，辨证论治和整体观念是中医的核心思想。中医治病讲求“三因制宜”，即因时、因地、因人制宜，因此产生了许多令现代医学不解的“同病异治”、“异病同治”的病案，且中医临床医师在辨证施治过程中，凭借自身认识和长期积累的经验开具处方，形成了具有患者个人特征和医师个人特色的处方资料，这是中医的特色，保障了中医治病的有效性，但却因无法为该临床诊疗方法提供客观的解释而不断遭受质疑。中医处方一般是两个以上中药组成，中药之间体现着相使相佐、相生相克和君臣佐使的配伍规律，产生的药效是处方中所有化学物质基础的总体体现[48]。近年来，网络医学渐渐地走向人们的视野，它是指基于复杂网络的思路，研究医学中存在的蛋白网络、代谢网络、药物网络等网络的拓扑结构、引用理论和系统工程，网络医学的非一对一的核心理论和中医讲究整体观念的思想有着异曲同工之妙，都强调在整体的条件下进行研究。多层核心网络分析法，是通过对网络进行层次划分后来展示的，一般要指定2个参数：LayerNumber(层数，该参数决定从网络中心到网络外围生成网络图的数量)，另一个是DegreeCoefficient(度系数，决定了生成图的密集度，值越大，留下的结点越少，值越小，留下的图节点就越多)。如在此次研究中设定LayerNumber=3，DegreeCoefficient=2,以实现从稠密的复杂网络中自动分析抽取治疗DR的核心的中药配伍网络及其相应的子网络，形成具有核心处方结构,又具有随症加减的较大灵活性的处方。处于网络核心的第一层次代表医师以经典复方(如经方、时方和验方等)为基础进行的临床处方；第二、三层次代表药物随症加减处理。单味中药为网络中的节点，边表示两味中药在同一处方中共同出现，连接两味药物的边值表示这两味中药在多个处方中使用的频度。以此来挖掘治疗DR核心方药，可以较为客观地阐述处方中药味之间的配伍规律。5.4研究结果分析5.4.1DR病情相关性研究结果分析56 成都中医药大学硕士学位论文研究DM病程、血糖、血脂、肾功能、血压与DR病情严重程度间是否存在直线相关关系。DM病程与DR分期经Spearman相关检验，相关系数=0.013，p=0.840＞0.05,DM病程与DR不同病情分级呈无直线相关关系。以往大量研究结果显示DM病程越长，DR发病率越高，DR病情越严重相异，其原因可能是DM患者早期无典型症状，未被确诊，实际DM病程比确诊为DM的病程长，DR病情重，如此次研究中病程为小于1年患者共纳入6例，诊断为DR5级4例；其次DR病情严重程度除和DM病程相关外，还和血糖、血压、血脂等控制水平有关；再次是本研究样本均来源于眼科住院部，患者病情较重，病人集中在DR4、5级，各级病人分布不平均。空腹血糖、糖化血红蛋白、TC、TG、HDL-C、LDL-C、尿酸、收缩压、舒张压分别与DR病情严重程度行相关性分析，P值均大于0.05，无统计学意义，尚不能认为空腹血糖、糖化血红蛋白、TC、TG、HDL-C、LDL-C、尿酸、收缩压、舒张压与DR分级呈直线相关关系，其可能原因是随着医疗卫生水平进步，患者健康意识提高，通过改善生活方式及药物控制，且此次研究的患者多数住院次数在2次以上，对全身危险因素控制管理更加严格，不同DR分级患者血糖水平、血脂水平、血压水平、尿酸控制良好。经组间比较DR3级患者尿素氮、血肌酐水平较DR2高，经尿素氮、血肌酐与DR分级经Spearman检验，P值均大于0.05，无统计学意义，尚不能认为尿素氮、血肌酐与DR分级呈直线相关关系。除上述讨论的可能原因外，此次研究中患者尿素氮、血肌酐基本正常，256例患者伴DN者为31例，占12.16%，较少，虽高血压对肾功能有损伤，但是该研究中患者血压水平控制尚可，对肾功能影响较小。5.4.2DR证型分布研究结果分析此次研究中患者证型多为两证组合、三证组合，单证以阴虚证多见。常见组合证型是气虚证+痰湿证，气虚证+阴虚证，气虚证+血瘀证+痰湿证，气虚证+阴虚证+痰湿证，可见DR病情的本虚标实，虚实夹杂的特点。此次研究共设计11个单证型，以虚证和实证角度研究证型在性别、年龄、DM病程以及DR分级间的分布规律。此次研究本虚证以气虚证、阴虚证为主，而标实证以痰湿证和血瘀证为主。和以往的多中心的研究显示气阴两虚是DR的基本病机一致，且痰、瘀是DR病程中病理产物，同时又变成新的致病因素。同样地，男性与女性患者本57 成都中医药大学硕士学位论文虚证以气虚证、阴虚证为主，标实证以痰湿证和血瘀证为主，男性患者证型分布除气虚证、阴虚证外，出现频次较高的虚性证型是阳虚证，在女性中则是血虚证。原因在于男性与女性的禀赋、生理病理特点相异，女子以肝为先天，以血为本，女子经、带、胎、产最易耗血伤血，所以女性多发血虚，如在《黄帝内经》中提到“妇人之生，有余于气，不足于血，以其数脱血也。”男子则以肾为先天，以精为本，《普济方.妇人诸病》中说道“男子以阳为主，则阳胜乎阴”阴精耗伤，无以化阳，易发生阳虚。目前对DR不同证型在性别之间分布差异性尚无大样本的研究结果，缺乏客观的依据。在不同年龄分段间证型分布规律与总体证型分布规律基本一致，不同的是＜40年龄段中，实证以集中在气郁证，中医理论认为气郁证的产生病因有外感六淫、内伤七情、因病致郁、饮食失宜致郁等,体质因素也在一定程度上决定了气郁证的产生,如谢宇霞[49]通过文献学和流行病学调查显示肝气郁结以男性居多,发病年龄组在20-50岁之间,尤以30-40岁龄段间最多,且职业干部及知识分子等以脑力劳动为主者发病率相对较高。该年龄段患者正值壮年，事业、家庭压力繁重，DM、DR病程长，并发症多，易于造成患者心情抑郁，肝气郁结不舒，发为气郁证。在于在不同病程分段中气虚证、阴虚证、痰湿证的分布具有普遍性,随着糖尿病病程迁延,各证候的演变态势不尽相同，气阴两虚不仅仅是DR的基本病机，其也贯穿在DR的整个病程中，原因在于DR是基于消渴日久而发生,气阴两虚亦是消渴的基本病机，故两者有着共同病机基础。此次研究中标实证中痰湿证出现频次高于血瘀证，可能的原因是：本次研究中纳入的病例均来自四川地区，四川盆地属亚热带湿润气候区，多云雾、少日照，雨量充沛，造成了潮湿的气候，相应的人们喜食辛辣肥甘之品，酿生痰湿，内外湿邪相引，痰湿碍脾愈甚，脾运失常加重痰、湿的发生。所以此次研究中患者痰湿症状突出，这也造成了本次研究结果有一定局限性。证型在不同的DR分级中的分布情况也有着相同的规律性，在各级DR患者中气虚、阴虚证具有普遍性，痰浊、瘀血在DR不同分级中亦是普遍存在具体说来DR2级患者虚证集中于气虚证，标实证集中于痰湿证，DR3级患者虚证集中在阴虚证，实证集中于血瘀证，DR4级患者虚证集中于气虚证，标实证集中于痰湿证。DR5级患者虚证集中于气虚证、标实证集中于痰湿证。DR5级患者病情重，进入DR晚期，多发生新生血管、玻璃体积血等增殖性改变，此期患者看似标实证为多见，痰瘀互结，病情复杂，但这正是正气极虚，推动无力，病理58 成都中医药大学硕士学位论文产物停滞所致，正所谓“至虚有盛候”，病情进入危重阶段，预后不良。以往多数的研究发现DR的发展是一个渐进的过程,随着病情从轻度到中度再到重度演变,中医病证型也呈现由阴虚-气阴两虚-阴阳两虚变化规律。理论上，阴阳本为一体，统一于气，两者相互对立又相互统一，相互制约又相互转化，阴虚日久，阳无以化，阴损及阳,阳气亏虚，终致阴阳两虚。然而此次研究中没有阴阳两虚的证型组合，可能与本次研究中DM病程较长的患者例数较少有关。痰浊及瘀血是DR病程中产物同时又是新的致病因素，使得DR病情复杂化。中医学中的瘀血[50]是指体内血液停聚而形成的病理产物，包括了体内淤积的离经之血以及因为血液运行不畅停滞在脏腑及或是经脉之中的血液。瘀血贯穿于DR的各年龄段及各病程的始终及各DR分级中，其原因在于DR的各个时期的病机变化均可致“瘀”的产生。①气虚血瘀，中医理论认为“气为血之帅,血为气之母”,如清·王清任《医林改错》中指出,“元气虚,必不能达于血管,血管无气,必然停留为瘀”，认为气虚可致血瘀。且2型糖尿病多集中发于中老年人，有着气虚、血瘀的生理病理变化，在黄帝内经的《灵枢·营卫生气会篇》中也提到“年老之气血衰,其肌肉枯,气道涩”。随着年龄渐长，气血失调，由此亦可致血瘀，同时气对体内血、津液、津液有着固摄的作用，气不摄血，血溢脉外，离经之血便是瘀。②热邪血瘀，在阴虚证中，阴虚燥热生，热邪煎灼阴液，血液易于凝滞，从而形成血瘀证，此病机变化类似于清·叶岩所言：“营分受热，则血液受劫”，DR患者伴发结热证、郁热证及湿热证亦可因实热之邪伤及阴津，津亏不足以载血，血行涩滞，终致瘀血的产生，同时热邪迫血妄行，血溢脉外，形成瘀血。③阳虚血瘀，阳虚则寒，寒性凝滞，血凝而成瘀，正如杨仁斋指出的“气温则血滑,气寒则血凝,气有一息之不通,则血有一息之不行”。④气滞血瘀，“气行则血行,气止则血止”气郁也导致自己瘀血的产生。⑤久病入络，DR是糖尿病的慢性并发症之一，即使在DR早期，糖尿病已有较长的病程，久病入络，产生瘀血。正如叶天士在其著作《临证指南医案》中指出:“初为气结在经,久则血伤入络”。⑥血虚生血瘀，正如《灵枢·天年篇》曰:“血气虚,脉不通。”血虚证亦可致瘀血的产生。痰湿是中医特有中医病机,又名痰浊、湿痰。中医认为“痰”是体内水液停聚凝结而成的一种质稠浊而黏的病理产物。痰湿贯穿于DR的各年龄段及整个病程的始终及各DR分级中，其原因在于DR的各个时期的病机变化均可致痰湿的产59 成都中医药大学硕士学位论文生。①阴虚致痰，痰湿是体内津液代张障碍引起，阴液亏少亦能引起痰湿的产生。正《医贯》中论述的“阴虚火动,则水沸腾动于肾者，犹龙火之出于海,……水随波涌而为痰……”。可见阴虚证的病理基础上也可产生痰湿这一病理产物。②气虚生痰湿，脾属土位居中焦，喜燥而恶湿，脾气亏虚，运化失常，水湿潴留，聚而成痰成湿，正所谓“脾主湿,湿动则为痰”。此研究中的DR病人证型以气虚证为主，相应的标实证中痰湿证相应的也频率出现频次较多。③阳虚痰凝，痰之本水也，阳气之于人如天与日，阳虚则不能温煦周身，水运凝滞停聚成痰而致病。《四圣心源》对此病机则描述为：“肾主藏水，肾水温升则化气，阳衰土湿……不能化气，则郁蒸于上而为痰”，可见阳虚致痰湿其根源在于肾。④气郁生痰，气行津液，气机调则津液输布正常，气郁则水停，水积成饮、饮凝成为痰。⑤热盛成痰：热为阳邪，阳盛可煎浊津液,水火博结,炼津为痰,如常言火盛生痰。DR患者证型中除了阴虚燥热外，尚有郁热证与结热证，热邪亦可致痰邪产生。可见DR的各个环节病机变化均可致痰湿的产生。总之，痰、瘀是贯穿DR病程中重要病理产物。“瘀血”和“痰湿”的归属不同范畴又相互影响，正如唐容川在《血证论》中说:“内有瘀血,则阻碍气道,不得升降,气壅则水壅,水壅即为痰饮”。DR眼底改变如微血管瘤、渗出、水肿、出血、新生血管和增殖机化物等，在中医的理论下可归属于属痰、湿范畴。痰瘀致病，可致视网膜玻璃体增殖性病变，终至失明。也使DR病程缠绵，病情顽固难愈，变证丛生。DR是眼科的疾患，更是有着消渴病的阴虚燥热，气阴两虚的全身脏腑失和的病机基础的全身病，本虚标实，虚实夹杂，病情复杂。5.4.3DR核心处方挖掘结果分析治疗DR的临床处方常用中药有：生蒲黄、茯苓、山药、黄芪、白茅根、生地黄，墨旱莲，荆芥炭、菟丝子、枸杞子、楮实子、薏苡仁、鳖甲、益母草、浙贝母、丹参、生甘草、牡丹皮、泽泻等。体现了益气健脾、滋阴益肾、化瘀止血、软坚散结的治法。其中茯苓、生蒲黄、山药、白茅根、墨旱莲、楮实子、菟丝子、枸杞子位于处方配伍网络的核心，与其他药物配伍最多，具体的配伍是：茯苓-山药，茯苓-生蒲黄，白茅根-生蒲黄，墨旱莲-生蒲黄，茯苓-枸60 成都中医药大学硕士学位论文杞子等。在核心处方的基础上，当归、鳖甲、肉桂、浙贝母、炮姜是针对兼证的主要配伍药味，鳖甲-肉桂的配伍最常见，其次是鳖甲-当归，当归-肉桂，鳖甲-浙贝母，北沙参-生黄芪，鳖甲-炮姜，当归-炮姜，当归-浙贝母，当归-生黄芪，肉桂-浙贝母的配伍。针对次要症状配伍使用的常用药物有：丹参、泽泻、薏苡仁、菊花、小蓟等，配伍度最高的是丹参-薏苡仁。其次依次是：丹参-薏苡仁，丹参-郁金，泽泻-菊花，荔枝核-小蓟，粉葛-荔枝核，牡蛎-生甘草，仙鹤草-小蓟。治疗DR的核心处方用药体现出益气养阴，化瘀止血，补益肝肾的治疗DR的基本治则。而随症加减的药则体现出化痰除湿，软坚散结、温阳散寒、养血活血的治则，与本次研究结果DR整个病程中贯穿了痰、瘀有形之邪的研究结果相契合。作为核心用药的茯苓，性平，无论寒热、虚实皆可使用，是常见的利水渗湿药，在中药处方中应用非常广泛，除了利水外，兼有健脾功效，针对DR病人，茯苓正中气虚和痰湿的病理基础，且眼底出血是DR患者常见的眼底改变，瘀血为患，常见水湿之邪，正如《金匮要略》所说的“血不利则为水”，唐容川也在自己著作《血证论·血汗》提到:“失血家往往水肿,瘀血化水亦发水肿”，血瘀或是出血日久酿生水湿之邪，所在可以在活血化瘀的基础上加入适量的处方中的利水渗湿药有利于病情好转。现代药理研究报道茯苓及其提取物三萜类化合物通过增强实验小鼠的胰岛素敏感性，从而降低其餐后血糖水平。作为眼科常用的止血药蒲黄，兼有止血和活血化瘀两大功效，蒲黄炒用后为收敛止血药，生用则是化瘀止血药，临床使用生蒲黄常用于瘀滞性出血，血糖的控制不仅是对DM病情的控制的关键，同时在控制DR的病情进展也只扮演着至关重要的角色，患者血糖控制不佳时，损伤血管内皮功能，血管内皮细胞损伤和功能失调是糖尿病血管病变的重要病理生理机制之一[51]。当血管内皮细胞损伤时，vWF分子异常表达，该分子具有诱导血小板聚集［52］的功能。以上这些表现与中医对血瘀证的产生是“血的异常”和“脉的异常”的认识类似，现代药理研究显示蒲黄能促使血小板cAMP增加，从而抑制血小板的聚集，从而改善DR血管的“瘀滞状态”，延缓微血管的病情进展。山药也是治疗DR处方中常用的补气药，具有“补脾肺肾气，益脾肺肾之阴”功效，中药教材上还归纳了山药治疗消渴病的功效，可以认为是对山药具有气阴双补，作用部位是肺、脾、肾三脏的一个综合运用，消渴病病理就是气阴两虚，患病累及中焦的脾胃，上焦的肺，下焦的肾，可见山药在治疗DM和DR上61 成都中医药大学硕士学位论文较其他补气药有优势。白茅根性寒，具有凉血止血的功效，现代的药理研究证实也白茅根具有促进血液凝固的作用，其对凝血第二阶段(凝血醉生成)有促进作用，可以加强止血的作用。墨旱莲性寒凉，具有滋肝肾之阴的功效，用于肝肾亏虚证，除此之外尚具有凉血止血功效，对于多数DR患者存在在肝肾不足，兼有眼底出血，配伍使用是合适的，现代药理研究发现其止血作用在于促毛细血管收缩，缩短出血与凝血时间且研究表明口服白體肠具有降低血糖作用[53]，对DR病情控制有利。菟丝子具有补阳益阴的功效，补阳是指温补阳气，益阴是指其能益肾精，故其是一味温而不燥的补阳药，且菟丝子具有补肝益目功效，肝开窍于目，精血充足则视物明，所以眼科在治疗眼退行性变的许多方药中都用了菟丝子，现代研究发现菟丝子尚具有降低血糖和血脂的作用，如李道中等[54]等人,给糖尿病小鼠模型灌胃菟丝子多糖,观察到其能显著降低血糖，给模型小鼠灌胃菟丝子黄酮后观察发现其能明显降低TG水平。同样的枸杞子具有补肝肾、益精血，明目的功效，枸杞子明目的功效建立在其补肝肾、益精血的基础之上，正所谓“肝受血而能视”，所以枸杞子在眼科疾病特别是慢性眼病中运用范围广泛，现代药理研究表明其具有降低胆固醇、降低血糖、提高人体免疫力、抗血管粥样硬化、保肝、降低血压等作用。以上对该研究结果中治疗DR的核心处方中的中药分别进行了阐述，但是我们知道一个处方所产生的治疗效果应该是方中每一个药味的作用的综合，不可分裂开来分析一个处方的治疗功效。中医治疗疾病是从临床中来，到临床中去的，从大量的病患上获取的经验真实而有效，在辨证的基础上固定地选用某些药味存在一定道理，所以虽然有着相同功效的中药繁多，看似可以相互替换，任意替换后可能收效将降低。62 成都中医药大学硕士学位论文6结论1此次对于DR病情严重程度相关性研究结果显示空腹血糖、糖化血红蛋白、胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、尿素氮、血肌酐、尿酸、收缩压、舒张压与DR病情严重程度间无直线相关关系。2DR患者病情虚实夹杂，常见的组合证型是：气虚证+痰湿证，气虚证+阴虚证，气虚证+血瘀证+痰湿证，气虚证+阴虚证+痰湿证。3DR患者病情本虚标实，本虚证以气虚证、阴虚证为主，标实证以痰湿证、血瘀证为主，痰湿证较血瘀证集中。痰湿、瘀血贯穿于DR不同病情分级、不同病程、不同的年龄段中。4茯苓、生蒲黄、山药、白茅根、墨旱莲、楮实子、菟丝子、枸杞子是治疗DR的核心处方药物。当归、鳖甲、肉桂、浙贝母、炮姜是针对兼证的主要配伍药味。丹参、泽泻、薏苡仁、菊花、小蓟是针对次要症状常用配伍中药。体现益气养阴、补益肝肾、化瘀止血是DR主要治则为主。软坚散结，化痰除湿是对核心治则的有效补充。健脾利湿、养血止血、清肝明目是对核心治则的灵活补充。63 成都中医药大学硕士学位论文7问题与展望1此次研究病例来源眼科住院病房，病情较重，且根据排除标准筛选病例，所以该研究中病人DR1级、DR2级病人例数较少，造成本研究结果有所偏颇。2对DR证型的研究，仅对各组间频次及频率的统计，未进行相关性研究分析。今后可以将进一步研究证型与实验室检查指标、DR的分级与实验室检查及眼底局部辨证之间的关系等问题。3DR核心处方用药分析除患者全身的四诊合参外，更应该结合患者眼底的局部辨证，本研究为回顾性研究，未能获得患者完整的眼底情况。4复杂网络分析方法未考虑到单味中药的剂量问题。5今后的进一步研究应该扩大门诊病例来源、增加处方分析量。64 成都中医药大学硕士学位论文8致谢科室-宿舍-食堂三点一线的学习和生活转眼结束，在这三年的学习和生活使我受益匪浅，收获颇丰。不仅接触和学习更多的医学知识，更重要的在于意识到做为一名医学生该有的终身学习的理念，与时俱进，时刻更新自己的知识储备。一路走来，需要感谢的人很多。首先由衷感谢导师叶河江老师三年来对我的学习和工作的关心与支持，给了我平台去锻炼和提升自己的综合能力，教导我们作为一名研究生该注重培养自己的独立思考的能力、理性与逻辑思维及学习新知识的能力，对我的学习和生活起到重要的启示作用，老师的教导我将时刻铭记在心，提醒自己脚踏实地，刻苦钻研。还要感谢在成都中医药大学附属医院眼科的老师们，在临床实践中不厌其烦的为我答疑解惑，无私地传授临床经验，教会我医患沟通技巧，为我树立了学习的榜样。还要感谢暖心同门师弟师妹在的无私的帮助和支持，使我克服了重重困难，让我在这个大家庭里拥有一个快乐的学习和生活。最后感谢我的父母家人呢对我的学习全力支持，教会我做事先做人的朴素道理，给我温暖前行的力量。在此，一并致以我最真诚的祝愿。65 成都中医药大学硕士学位论文参考文献[1]internationalDiabetesFederation.IDFDiabetesAtlas6thEdition[EB/OL].[2]中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2010年版)[M].北京:北京大学医学出版社,2011,9.[3]EielsenNV.Theprevalenceandcauseofimparedvisionindiabetics.AnepidemiologicalstudyofdiabetesmellitusontheislandofFalster,Denmark.ActaOphthalmol(Copenh)[J].1982,60(5):677-91.[4]PedroRA，RamonSA，MarcBB，etal．Prevalenceandrelationshipbetweendiabeticretinopathyandnephropathy，anditsriskfactorsintheNorth－EastofSpain，apopulation－basedstudy.OphthalmicEpidemiol2010;17(4):251－265.[5]GoldsteinDE,BlinderKJ,IdeCH,etal.Glycemiccontrolanddevelopmentofretinopathyinyouth-onsetinsulindependentdiabetesmellitus,resultsofa12-yearlongitudinalstudy.Ophthalmol1993,100:1125-1131.[6]ChewEY,KleinML,FerisFL,RemaleyNA,MurphyRP,ChantryK,etal.Asssociationofelevatedserumlipidlevelswithretinalhardexudatesindiabeticretinopathy.ETDRSReport22[J].ArchOphthalmol,1996,114(9):1079-1084.[7]KoshyJ,Koshy,JM,ThomsS,MossSE,FolsomAR,WongTY,etal.Shouldwestartallpatientswithdiatbetisretinophyonfenofibrates[J].MiddleEastAfrJOphthalmol,2013,20(4):309-304.[8]DodsonPM.Diabeticretinopathy:treatmentandprevention.DiabVascDisRes2007;4(suppl3):S9－S11.[9]王养忠，柳红芳.2型糖尿病患者肾功能相关指标与发生视网膜病变的相关性[J]．国际眼科杂志，2017,1（17）：107-109.[10]段俊国，金明，接传红等，糖尿病视网膜病变中医诊疗标准，世界中西医结合杂志[J]，2011,6（7）:633.[11]曹明芳，金威尔，张文贤等.益景汤加减联合激光治疗气阴两虚夹瘀型消渴目病的临床研究[J]．山西中医学院学报，2016，17(4)：44-45．[12]白谦，魏广川，张彬.止血散瘀明目汤治疗非增殖期糖尿病视网膜病变的疗效研究[J]．中国全科医学，2010,13（15）：1642-1645.[13]张磊，肖家祥.护网明目散治疗单纯型糖尿病性视网膜病变的临床研究[J]．贵阳中医学院学报，2008，30（4）：31-32.66 成都中医药大学硕士学位论文[14]张润顺，王映辉，刘保延等.基于共享系统的真实世界中医临床研究范式初步实施方案的设计[J].中医杂志，2014,55（18）:1551-1553.[15]刘保延.真实世界的中医临床研究范式［J］.中医杂志，2013，54(6):451-455.[16]WilkinsonCP，FrederickLF,KleinRE,LeePP,etal.GlobleDiabeticRetinopathyProjectGroup.Proposedinternationalclinicaldiabeticretinopathyanddiabeticmacularedemadiseaseseverityscales.Ophthalmology,2003,110:1677.[17]中华中医药学会糖尿病专业委员会中华中医药学会糖尿病专业委员会消渴病中医分期辨证参考标准,1992.[18]中华人民共和国卫生部制定颁布中药新药临床研究指导原则,2002,215-218.[19]周雪忠，刘保延，王映辉等．复方药物配伍的复杂网络方法研究[J]．中国医药信息杂志，2008，26(11)：98-100．[20]罗静，徐浩，周雪忠等．基于复杂网络的不稳定型心绞痛中药配伍应用规律研究[J]．中国中西医结合杂志，2014，34(12)：1420-1424．[21]CheungN,MitchellP,WoncTY.Diabeticretinopathy[J].lancet,2010,376(9735):124-136.[22]KandarakisSA,PipeiC,TopouzisF,etal.Emergingroleofadvancedglycation-endproducts(AGEs)inthepathobiologyofeyediseaseas［J］．ProgRetinEyeRes,2014,42:85-102.[23]YangB，LiM，ChenB，etal.Racialdifferencesofendothe-linfunctionandplasmaendothelin-1inpreclinicialTibetanandHanmalepopulation[J].AnadoluKardiyolDerg，2013，13（2）：188-189.[24]AmadioM,BucoloC,LeggioGM,etal.ThePCKbeta／HuR／VEGFpathwayindiabeticretinopathy[J].BiochemPharma-col,2010,80(8):1230-1237.[25]PradeepaR，RemaM，VigneshJ，etal.PrevalenceandriskfactorsfordiabeticneuropathyinanurbansouthIndianpopulation:theChennaiUrbanRuralEpidemiologyStudy(CURES－55).DiabetMed2008;25(4):407－412.[26]ChatziralliIP,SergentanisTN,KeryttopoulosP,etal.Riskfactorsassociatedwithdiabeticretinopathyinpatientswithdiabetesmellitustype2.BMCResNotes,2010,3(4):153.[27]KimYJ,KimJG,LeeJY,etal.DevelopmentandProgressionofDiabeticRetinopathyandAssociatedRiskFactorsinKoreanPatientswithType2Diabetes:TheExperienceofaTertiaryCenter[J].JournalofKoreanMedicalScience,2014,29(12):1699-1705.[28]EmilyY.Chew，WalterT.Ambrosius，bLetitiaT.etal.Rationale，Desigh，andMethodsoftheORD-ActiontoControlCardiovascularRiskinDiabetesEye67 成都中医药大学硕士学位论文Study(ACCORD-EYE)[J].AmericanJournalofCardology，2007,99（12A）:104-111.[29]HayesAJ,LealJ,GrayAM,etal.UKPDSoutcomesmodel2:anewversionofamodeltosimulatelifetimehealthoutcomesofpatientswithtype2diabetesmellitususingdatafromthe30yearunitedkingdomprospectivediabetesstudy:UKPDS82[J].Diabetologia,2013,56(9):1925-1933.[30]EstacioRO,JeffersBW,GiffordN,etal.Effectofbloodpressurecontrolondiabeticmicrovascularcomplicationsinpatientswithhy-pertensionandtype2diabetes[J].DiabetesCare,2000,23(Suppl2):B54-B64.[31]StrattonI，CullC，AdlerA，etal．Additiveeffectsofglycaemiaandbloodpressureexposureonriskofcomplicationsintype2diabetes:aprospectiveobservationalstudy(UKPDS75).Diabetologia2006;49(8):1761-1769.[32]DablaPK.Renalfunctionindiabeticnephropathy．WorldJDiabet2010;1(2):48－56.[33]BosR,Cavallo-PerinP，GentileLetal．Hypouricemiaandhyperurice-miaintype2diabetes:twodifferentphenotypes.EurJClinInvest，2001，31:318-321．[34]王清峰．2型糖尿病患者血尿酸水平与血管并发症的相关性研究［J］．第四军医大学学报，2009，30(24):2909．[35]魏欣欣，吕茜.血尿酸及血肌酐水平与糖尿病性视网膜病变的关系分析［J］.河北医药，2016，38(18)：2820-2822.[36]DiabetesControlandComplicationsTrialResearchGroup.Theeffectofintensivetreatmentofdiabetesonthedevelopmentoflong-termcomplicationsintinsulin-dependentdiabetesmellitus.NEnglJMed1993;329:977-986.[37]DiabeticRetinopathyClinicalResearchNetwork.Randomizedtrialevaluatingranibizumabpluspromptordeferredlaserortriamcinolonepluspromptlaserfordiabeticmacularedema.Ophthalmology,2010,117:1064-1077.[38]张明，马麟，张军军等，曲安奈德在玻璃体视网膜手术中的应用，中华眼底病杂志[J]，2005,21（4）:4.[39]曾庆华.中医眼科学［M］.北京:中国中医药出版社，2003:201.[40]段俊国.中医眼科学［M］.北京:人民卫生出版社，2012:219.[41]樊程程，张兰.从消渴慢性并发症病名谈中医病名标准化［J］.中华中医药学刊，2013，31(5):1169－1170.[43]魏玲玲，李秋贵.2型糖尿病视网膜病变患者中医证型与实验室指标的关系［J］.中医杂志，2011,52（20）:1760.68 成都中医药大学硕士学位论文[44]匡丽晖,方穗雄,黄雄飞等.糖尿病性视网膜病变中医证候与眼底荧光造影表现的初步研究［J］.中国中医眼科杂志，200919（3）:142-144.[45]刘求红,余杨桂.滋肾健脾化癖方对消渴目病生存质量及症状评分的临床研究[J]．新中医药，2009，41(5)：21-22．[46]曹明芳，金威尔，张文贤等.益景汤加减联合激光治疗气阴两虚夹瘀型消渴目病的临床研究[J]．山西中医学院学报，2016，17(4)：44-45．[47]戎曙欣、白世淼、陈小华等.降糖护目方治疗单纯型糖尿病性视网膜病变的临床观察[J]．四川中医，2009,27（11）：109-110.[48]乔延江，李潮涛.有效中药复方研究的方法学探讨[J].北京中医药大学学报，1998,21（5）：17-19.[49]谢宇霞.肝气郁结病机与证治特点探讨一612例肝气郁结及相兼证候流行病学调查分析.湖南中医学院.2003，20-28.[50]孙广仁.中医基础理论［M］.北京:中国中医药出版社，2007:233.[29]南宋杨士端.仁斋直指方论［M］第一版福州福建科学技术出版社,1989:10.[51]ToyaSP,MalikAB.Roleofendothelialinjuryindiseasemechanismsandcontributionofprogenitorcellsinmedia-tingendothelialrepair[J]．Immunobiology，2012，217(5):569-580.[52]ColwellJA，NestoRW．Theplateletsindiabetes:focusonpreventionofischemicevents［J］.DiabetesCare，2003，26(7):2128-2188．[53]杨韵若，陆阳.體肠属植物的化学成分和药理作用.国外医药植物药分册[J].2005，20(1):10-14．[54]李道中,彭代银,张睿,等.菟丝子多糖对糖尿病小鼠的治疗作用［J］.安徽中药，2008,12(10):900.69 成都中医药大学硕士学位论文综述国际糖尿病联合会报告目前全世界已有4亿1500万糖尿病患者，预测至2040年可达到6亿4200万。近年来，一项纳入世界各地35个流行病学Meta研究结果显示，全球糖尿病患者中DR的患病率为34.6%；Yau等认为目前全世界已有9300万糖尿病性视网膜病变（diabeticretinopathy，DR），其中增殖[1]性糖尿病视网膜病变占1700万。研究发现，DR发生率随病程进展有所不同，[2]发病5年后视网膜病变发生率为25%，发病10年后增至60%。在中国，DR患[3]病率为23.0%-43%，威胁视力的DR患病率为4.4%-8.2%。该病早期以视网膜微血管瘤、渗出为主要病理改变，晚期出现玻璃体积血、新生血管、视网膜脱离等表现，是一种慢性、进行性、潜在危害视力的视网膜微血管疾病。消渴引起的眼部病变在中医古籍中早有记载，结合现代检查设备，临床治疗具有一定的优势，并取得了一定进展。1.糖尿病性视网膜病变的中医病名的认识糖尿病，中医称之为“消渴”、“消瘅”，最早可追溯至《素问.奇病论篇》。DR是糖尿病最常见的微血管并发症之一，中医古代文献中没有与“糖尿病性视网膜病变”相对应的病名，根据其病位在视衣，表现为“从内而蔽”的特征，本病当属中医眼科内障病范畴。古籍中对于原发病“糖尿病”引起的视力损害早有提及，如《三消论》曰：“夫消渴者，多变聋盲、疮癣、痤痱之类”。根据视觉变化，将其归属于“视瞻昏渺”、“云雾移睛”“暴盲”等范[4]畴。近代中医眼科学者将糖尿病引起的眼部并发症统称为“消渴目病”。2.糖尿病性视网膜病变的中医病因、病机多数学者认为“消渴病”乃阴虚燥热偏甚，久则气阴两虚，瘀血阻络，脏腑功能失调所致。结合消渴目病发生、发展过程和现代研究学成果，认为“虚”和“瘀”是本病病理基础。饮食失宜，脏腑积热，耗伤津液致燥热内70 成都中医药大学硕士学位论文生；情志失调，肝气郁久化热，阴津耗损致燥热内生，灼伤目络，致视物模糊甚至暴盲；加之消渴日久，久病伤及后天之本，水火不济，致气阴两虚，虚火灼伤动血，脉络受损，血溢脉外，故见视网膜出血；气虚无力推动血行，运化失司，痰湿上犯致视网膜水肿、渗出；津血受灼，黏滞成瘀，瘀血阻滞脉络，变生微血管瘤。常因气阴两虚、瘀血痰湿胶着形成多样的眼底改变。3.糖尿病性视网膜病变的现代中医证型研究[5]消渴目病的辨证分型尚无统一标准。王伟明分为阴虚燥热、肺肾阴虚、肝肾阴虚、阴阳两虚4种证型；有人主张分为3个主证（阴虚内热、气阴两[6-7]虚、阴阳两虚）和2个兼证（血瘀、痰湿）进行论治。谢学军等共观察糖尿病患者186例，研究显示病证由阴虚→气阴两虚→阴阳两虚演变，DR发生率也逐渐上升，DR由单纯型向增殖型发展，阴阳两虚的患者视网膜病变多为增殖型[8][9]。李卓等采用益气养阴、通络明目法治疗证属气阴两虚的80例患者，研究发现给予中药明目汤治疗的患者视力、眼底检查、眼底血管造影疗检查及同型[10]半胱氨酸、血脂水平明显优于对照组（P＜0.05）。刘求红等着重消渴目病生存质量与中医证候关系探究，将患有消渴目病的149例受试者，参照新世纪全国中医高等教材《中医眼科学》将消渴目病分为阴虚燥热、气阴两虚、脾肾两虚、瘀血内阻、痰瘀阻滞5种证型，研究结果发现阴虚燥热型得分最高，受试者年龄较轻，病程短，全身及眼底病变程度最轻，痰瘀阻滞型得分最低，视功[11]能差，眼底改变多属晚期；李红等将49例DR患者分为阴虚、气阴两虚、阴阳两虚3型，结果显示气阴两虚型患者比例最高，阴虚型最少。有研究发现DR[12]的辨证分型与其病程有关。李志英等观察了185例DR患者，病程5年以下者多为气阴两虚证；病程5-10年者多为气滞血瘀证；病程10年以上者多为阴阳两虚证。4.糖尿病性视网膜病变的中医治疗由于现代医家对消渴目病辨证分型认识的侧重点不同，采用的治疗方药也有差异。余杨桂自拟滋肾健脾化瘀方（山茱萸、葛根、石决明、僵蚕、黄芪、71 成都中医药大学硕士学位论文生地黄、三七等）滋阴益气，化瘀泄热，追踪观察6月-5年，患者视力均有明[13][14]显改善，眼底渗出、出血轻度吸收。刘文华认为消渴目病当分为以下4个证型辨证论治：（1）气阴两虚型，见视网膜微动脉瘤，视网膜静脉扩张可见出血，渗出，为糖尿病性视网膜病变第I、II期，宜益气生津，滋补肾阴，方用生脉散合杞菊地黄丸加减；（2）脉络瘀阻型，可见眼底出血，为糖尿病性视网膜病变第III、IV期，方用生蒲黄汤加减，若出血停止改用桃红四物汤加减；（3）痰血凝滞型，视网膜内出血增多，可见新生血管，为糖尿病视网膜病变第IV、V期，方用补阳还五汤加减软坚散结类药物，如海藻、昆布等；（4）阴阳虚损型，视功能严重障碍，为糖尿病性视网膜病变第IV、V期，方用右归饮加减。现代药理致力于提取中药有效成分用于疾病的治疗。据报道，黄芪多糖和[15-16][17]葛根素均有抗氧化的作用。司俊康等发现黄芪多糖可降低过氧化氢诱导的RGC-5细胞损伤，达到保护视网膜神经节细胞的作用；葛根素通过抑制血糖水平，下调低氧诱导因子（HIF-α），减少血管内皮生长因子分泌，抑制内皮[18]细胞增殖，改善视网膜微血管功能。大黄在改善机体糖代谢方面疗效显著，[19][20]不仅能降低血糖，又能疏通血管，改善微循环。李明存等发现用大黄素治疗后的糖尿病大鼠FN和CD105显著下降，可能通过抗炎作用抑制新生血管及纤维组织增生。国内学者不断探索DR的中医治疗，结果发现中成药防治DR有一[21]定效果。孙建国等采用丹红化瘀口服液进行DR治疗的非增殖期临床试验研究，对照组使用羟苯磺酸钙胶囊和胰激肽原酶肠溶片口服，结果显示：治疗组视力好于对照组（P〈0.05）,黄斑水肿情况评分低于对照组（P〈0.01）;黄斑中心凹厚度和黄斑视网膜体积均低于对照组（P〈0.05）;血管渗漏面积和毛细血管无灌注区面积均明显小于对照组（P〈0.01）,微血管瘤数量和臂视网膜循环时间少于/短于对照组（P〈0.05），并能调节血管内皮生长因子（VEGF）、促血管生成因子（Ang-2）等血管生成影响因子,抑制血管新生成,延缓NPDR病情进展。复方丹参滴丸能减轻炎症反应，抑制内皮细胞表达细胞间粘附分子[22](ICAM-1），增加缺血区的血液供应有一定优势。芪明颗粒能够促进眼部血液循环，改善血-视网膜屏障，减少血管渗漏。针灸治疗是难治性眼病临床常推崇的一种手段，疗效确切，方便易行。眼周穴位是气血输注部位，也是邪气所容之所，针刺眼周穴位精明、承泣、丝竹空、瞳子髎是DR的重要刺激点，可直达病所，利窍明目，活血化瘀。百会乃诸阳之会，风池为足少阳与阳维脉交会72 成都中医药大学硕士学位论文穴，针刺百会、风池可调畅气血，通络明目；肝俞乃肝之背俞穴，养血活血，调养气机，以达行气活血之功；脾俞、足三里可健脾益气，化痰祛浊，以资气血生化之源；取穴合谷可疏导头面气血，加强眼部穴位疏经通络作用。王海彬[23]等将130例患者分为3组，分别用中药、中药加针灸、多贝斯组治疗3个月后，中药加针灸组DR患者中心视力提高，视野损害减轻，视网膜点片状出血吸[24]收增多。王德全等观察针刺对四氧嘧啶性糖尿病大鼠的治疗作用，结果显示针刺治疗组的血流变、血小板举聚集率、脂质过氧化物酶均优于造模组。以上报道均显示出中医在DR治疗的优势。5.糖尿病性视网膜病变的西医治疗DR晚期视功能严重障碍，及时防治十分重要。发现糖尿病后，在内科医生指导下严格控制血糖、血压、血脂，定期检查眼底。现代医学认为，DR的治疗手段主要有激光、手术、抗VEGF药物和改善全身微循环药物。增殖期和具有高风险特征的DR患者应及时行视网膜激光光凝术，破坏缺血区视网膜，减少需氧量，防止新生血管形成，并使已形成的新生血管退化。玻璃体积血长时间不吸收、牵拉性视网膜脱离应行玻璃体切割术，术中同时行全视网膜光凝术，减少黄斑水肿的风险，但也可能出现白内障和虹膜新生血管。高血糖引起的VEGF[25]的上调和一系列的炎性过程可导致视网膜组织的损伤。近年采用玻璃体腔注射抗VEGF药物（如雷珠单抗、贝伐单抗、康博西普等）治疗糖尿病性黄斑水肿和眼内新生血管取得了较好的疗效。玻璃体腔注射抗VEGF药物还可作为玻璃体切割术的术前辅助治疗，加快玻璃体的切除，减少术中和术后出血。但糖尿病是终身疾病，DR随着病程也在不断发展，西医治疗手段只能针对某一环节，难以全面控制DR的发展。73 成都中医药大学硕士学位论文参考文献[1]YAUJW,ROGERSSL,KAWASKIR,etal.Globalprevalenceandmajorriskfactorsofdiabeticretinopathy[J].DiabetesCare,2012,35(3):556-564.[2]JinP,PengJ,ZouH,etal.AFive-YearProspectiveStudyofDiabeticRetinopathyProgressioninChineseType2DiabetesPatientswithControlledBloodGlucose[J].PlosOne,2015,10(4).[3]LiuL,WuX,LiuL,etal.PrevalenceofDiabeticRetinopathyinMainlandChina:AMeta-Analysis[J].PloSone,2012,7(9):e45264.[4]段俊国,金明,接传红,等.糖尿病视网膜病变中医诊疗标准[J].世界中西医结合杂志,2011,06(7):632-637.[5]王伟明.糖尿病视网膜病变中医治疗[J].山东中医学院学报，1991，15（5）：27[6]郑筱萸.中药新药临床研究指导原则（试行）[M].北京：中国医药科技出版社，2002，233-236。[7]刘求红，易细香.余杨桂教授治疗消渴目病经验介绍[J].新中医，2008,40(1):10-11.[8]谢学军,王明芳.糖尿病视网膜病变的病机探讨[J].中国中医眼科杂志,1995(2):86-88.[9]李卓，戴国令，陈铭军.益气养阴、明目通络法治疗消渴病气阴两虚的临床观察[J].中医药学报，2016,44(5):104-106.[10]刘求红,王冼生,张细芝,等.消渴目病生存质量与中医证型关系的初步研究[J].黑龙江中医药,2008(5).[11]李红,夏建生.糖尿病视网膜病变辨证及分型的临床研究[J].河南中医,2000(5):33-33.[12]李志英,余杨桂.糖尿病中医证型与糖尿病视网膜病变分期关系的探讨[J].中国中医眼科杂志,2000,10(1):29-32.[13]余杨桂,王燕,王小川,等.滋肾健脾化瘀方治疗糖尿病性视网膜病变的疗效及机制[C]中国眼底病论坛·全国眼底病专题学术研讨会论文汇编.2008.[14]刘文华.糖尿病性视网膜病变的病因及分型论治探讨[J].国医论坛,2001,16(3):15-16.[15]陈放,刘开扬,徐珊,等.葛根素对糖尿病大鼠视网膜的保护及对NF-κB表达的抑制[J].中国药理学与毒理学杂志,2011,25(3):296-300.74 成都中医药大学硕士学位论文[16]陈珏晓,王桂芬,李丽,等.黄芪多糖对过氧化氢诱导的MRC-5细胞氧化损伤的保护作用[J].细胞与分子免疫学杂志,2015,31(8):1062-1066.[17]司俊康,郭俊国,唐凯,等.黄芪多糖对过氧化氢诱导大鼠视网膜神经节细胞氧化损伤的保护作用[J].中国中医眼科杂志,2014,24(4):235-239.[18]罗春,步世忠,王福艳.葛根素治疗2型糖尿病的药理机制和临床进展[J].基础医学与临床,2016,36(11):1582-1585.[19]李炳茂,李耀峰,刘慧玲,等.复方大黄制剂治疗糖尿病视网膜病变200例[J].中医杂志,2000,41(2).[20]李明存,刘远光,张涤,等.大黄素对大鼠糖尿病视网膜病变发展的影响[J].黑龙江医药科学,2014,37(3):71-71.[21]孙建国,张玉明,王芳芳.丹红化瘀口服液对非增生性糖尿病视网膜病变血管生成的影响[J].中国实验方剂学杂志,2017(3):170-174.[22]杨丕坚,李舒敏,吕以培,等.复方丹参滴丸对早期糖尿病视网膜病变患者血管内皮功能的影响[J].中国实验方剂学杂志,2013,19(8):340-343.[23]王海彬,董微丽,张铁民,等.中药针灸治疗糖尿病性视网膜病变的临床观察[J].辽宁中医杂志,2008,35(11):1737-1739.[24]王德全,刘国真.针刺治疗糖尿病视网膜病变的实验研究[J].中国中医眼科杂志,2000,10(3):125-128.[25]陈艳艳,杨威,李爱朋,等.高糖条件下锌对视网膜Müller细胞分泌VEGF的影响[J].中国实验诊断学,2017,21(2).75 成都中医药大学硕士学位论文在读期间公开发表的学术论文、专著及科研成果成果鉴定、颁奖部门及奖励类序本人署名成果（论文、专著、获奖项目）名别、等级或发表刊物与出版单称号次序位、时间1高原红细胞增多症致视网膜中央静中医眼耳鼻喉杂志2016年第第一作者脉阻塞1例6卷第3期76 独创性剛本人郑重申晒：所昼交的学位论文是本人在成都中医药大学攻读硕士学位期间在导师指导下独立进行研究工作所取得的成果ｆ无抄袭及编造行为。据我所知，除了文中特别加以标注和致谢的地方外一，本论文中不包含其他人Ｂ经发表目写过ＫＩ研究成果。与我同工作＿同志对本研究所做的任何贡献均已在论文中作了明确的说明并表示了谢意。学位论文作者签名（亲笔）：ｉ年ｙ月曰９学位论文使用授权书根据国家相关规定，已通过的学位论文应当公开发表６本人同意：成都中医药大学有权通过影印、复印等手段汇编学位论文予以保存，并攞供查阅和借阅；有权向國家有关部其他■关机构送交论文及电子版，公布（或刊登）论文内容０保密论文在解密后应遵守此规定。Ｉ’ｉ扣ａ学位论文作者签名：Ｑ（亲笔）年月曰指导教师签ｙ名（亲笔）：年月曰１１７７