台湾病人安全通报系统

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台灣病人安全通報系統財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會TPR(TaiwanPatient-safetyReportingsystem) 目錄通報系統緣起通報系統模式介紹台灣病人安全通報系統(TPR)簡介93年TPR網頁介面測試階段94年TPR試辦計畫 為什麼要建立通報系統？ 緣起近年來國內幾起醫療不良事件造成傷亡…IOM的建議:不以懲罰為手段的意外事件通報系統是建立安全醫療體系的第一步WHO秘書處的報告：病人安全的維護應包括醫療不良事件的預防、偵查與降低損害經由好的通報系統從錯誤中學習增加系統預測錯誤的能力經由組織再造改善醫療照護的品質運用組織內外的資源進行病患安全維護 從錯誤中學習是病人安全的第一步 外部社會責任法令規定重大醫療事件通報範圍必須明確未通報會有罰則學習改善為主自發、非懲罰涵蓋各類異常事件，包括無傷害事件、跡近錯失等需有保密機制保護相關人員找出新危害模式累積及分析趨勢經驗分享及資訊交流彌補醫院內部通報系統之不足發掘系統性問題經由偵錯提昇系統安全學習重於懲罰安全文化為成功要素強制自願外部內部通報制度本質 內部通報系統之目的透過根本原因分析（RCA），發掘院內系統性問題從錯誤經驗中學習預防事件再發的方法經由偵錯提昇系統安全為什麼還需要外部的通報系統？內部V.S.外部通報 纏訟7年陰影未曾遠離…記者吳佩蓉／專題報導民國八十四年十月中旬，臺北XX醫院發生全球首例瘧疾院內感染事件，有六名病患到醫院受檢，卻因儀器消毒不完全，反而感染瘧疾，其中四人死亡當時多名放射科醫師也涉及業務過失致死，遭檢方起訴。今年初法院二審判決，判處放射部主任等三名醫師有期徒刑一年六月至一年十月不等，緩刑三年事發時，擔任第一年住院醫師的ooo儘管一審獲判無罪，民國八十七年二審期間，卻選擇以注射氰化鉀毒藥自殺身亡；事發後個性較內向的ooo情緒不穩，曾給予心理輔導，ooo仍因壓力太大及感情問題走上絕路，一個年輕醫師就此斷送一生，令人唏噓….…………….此一慘痛事件也讓醫界心生警惕。當時各院並未注意導管器材汙染問題，顯影劑導管更換頻率確實不高，而瘧疾院內感染事件至少讓醫界重視、落實「無菌」觀念，此事之後，不只在放射線科嚴守導管更換程序，連胃鏡、大腸鏡、洗腎室等相關器械，消毒過程亦趨嚴謹，使病人獲得更安全的醫療，處置明顯謹慎許多，至少是此一事件的正面回應，只是賠上多條人命及醫師名譽，代價實在太高了！【2002-10-16/民生報/A11版/醫藥新聞】 醫療疏失事件民國九十一年十一月二十九日上午，救護車的聲音劃破寂靜的土城，根據北城醫院通報，有七名新生兒被打錯針，分別送往台北市備有新生兒加護病房的醫院。屏東崇愛醫院也發生給錯藥的重大醫療過失。院方將降血糖的藥當成感冒藥，當時有十四名幼童受影響，其中一名十個月的小女嬰不幸死亡。二十多名給錯藥的受害者家屬提出告訴。民國九十二年元月，台北市立忠孝醫院將治療香港腳的藥物當成青光眼用藥，所幸病患用藥時，看到藥袋上註明是治療足癬及股癬藥物，經詢問才發現是藥局給錯藥。 醫療界的反思醫療界紛紛加強檢視內部管理系統藥品管理-藥物存放、冰箱管理、給藥核對、麻醉藥管理…人員管理-新人訓練、專業能力強化…立法院於民國92年三讀通過「藥事法部分條文修正案」，規定製造、輸入藥品應標示中文標籤 跨醫院間目前資訊傳遞的平台目前醫院間對異常事件的學習多由外界媒體的報導獲得，然而這種學習卻必須付出相當大的代價…媒體披露，事實彰顯?醫療專業受到質疑…醫院有形成本或無形成本增加病醫緊張，民眾的信賴?社會成本 是否需要重覆用這樣的代價獲得經驗? ~外部的通報系統重要性~建構一個院際間經驗、資訊交流的平台 全國性病人安全通報系統的誕生 全國性病人安全通報計畫考量國內建置外部通報的重要性及需要性行政院衛生署於九十二年十一月起委託醫策會『全國性通報制度之建制與意外事件分析之可行模式評估』台灣病人安全通報系統TPR(TaiwanPatient-safetyReportingsystem) 台灣病人安全通報系統TPR規劃分期先導期(93年度)各國通報系統經驗之蒐集、資料庫及系統軟硬體規劃與建置、法令評估、系統介面測試試辦期(94年度)逐步擴大試辦對象、評估試辦成效、配合修法納入法源推廣期(95年度)全面開放通報、出版通報刊物 各國外部通報系統之比較國家/負責機構緣起通報系統通報性質通報單位通報事件通報件數US/JCAHO1995年半強制性/具名參與醫院警訊事件1995-2004年累積2,840件US/VHA-NASA2000年PSRS自願性/具名醫療人員個人醫療不良事件,無傷害事件,(包括跡近錯誤)NAU/APSF2001年AIMS自願性/匿名書面醫療人員個人民眾醫療不良事件NUK/NPSA2001年NRLS自願性/匿名網路醫療人員個人民眾醫療不良事件,無傷害事件,(包括跡近錯誤)2001-2002年累積28,998件 各國外部通報系統之應用JCAHO提出20類院際間須注意之警訊事件歸納錯誤事件根本原因及風險因素依據通報結果，提出年度全國病人安全目標NPSA收集並分析來自地方健康保險部門、醫療照護提供者與病患所呈報的醫療不良事件建立公開討論的文化協助從醫療不良事件中進行學習並將學習成果回饋給地方保險部門與醫療機構或個人協助建立國家整體病患安全工作之年度目標與方法提出10項行動計畫APSF使用意外事件嚴重度評估SeverityAssessmentCode(SAC)Matrix建置通報事件行動策略表建立事件可能再發率評分表規劃研擬公開討論醫療錯誤的準則 國內外部通報系統經驗傳染病監視系統ADR飛安TACARE通報者醫師或感管小組醫療人員、藥廠、民眾駕駛員、飛航管制員、空服員、機務員、地勤等人員性質強制性，且有時限分為強制性通報及自願性通報具名、自願性管道網頁、電話、傳真網頁、傳真、郵寄傳真、e-mail、郵寄、電話件數1999-2004年累積10,079件2000-2004年累積113件通報事件定義明定法定傳染病疑使用藥品醫材引致之不良反應所見所聞之已發生或潛在的飛安事件資訊。資料保密及處理轄區衛生主管機關進行相關調查及處理ADR人員需維護資料機密性，不得擅自公開.獨立工作人員與設備：需簽保密協定，限專人看報告，且將報告中識別性資料去除.回饋將傳染病資料有系統的整理分析,回饋醫師與衛生單位,並提供學術研究單位參考及運用當季通報結果、個案分析刊於季訊。網頁整合性資料公布。提出改善建議予相關單位值得發表者列入出版刊物回覆報告人 通報系統資訊分享問題解決安全文化環境因素資料收集資訊分析知識管理學習成長通報系統學習架構 通報制度成功的要素非懲罰性:鼓勵通報發覺問題保密性:當事人報告者均不可洩漏給第三者獨立性:任何具有權責關係者均不宜擔任接受通報之單位專業分析能力:分析者應具有臨床經驗且可分析潛在因素及時性:迅速分析並給予建議系統導向:著重流程、系統設計而非個人表現—NEnglJMed2002 台灣病人安全通報系統五大原則保密匿名無責自願性共同學習 93年TPR網頁測試測試內容測試時間：8/13~8/26測試目的:網頁介面及資料處理流程測試通報管道：僅測試網路線上通報通報範圍：所見所聞、實際發生之各類醫療異常事件，包括跡近錯失。通報對象：主要接受醫療機構通報 測試結果總通報數：291件參加醫院家數：22家平均每院件數：約13-14件模擬測試檢討通報單內容增加勾選式項目開放式欄位增加說明及舉例資料分析架構結合多個病安分類系統採五層分類架構調整成本土適用模式，並於試辦期適時評值及修改異常事件嚴重度評估集中於修訂版SAC之3-4分(SAC=3佔22%,SAC=4佔40%)，顯示通報事件多屬較輕微事件未填者佔35%，可能與通報者不了解SAC目的有關93年TPR網頁測試(續) TPR試辦計畫目的根據我國異常事件分類架構進行資料轉歸視通報量整合同質性資料進行趨勢分析嘗試由趨勢分析歸納出警訊事件通報日期94/1/1~94/6/30止 什麼事件需通報?94/1/1至94/6/30期間通報人員所見所聞、實際發生之各類醫療異常事件包括跡近錯失(nearmiss):因不經意或即時的介入後，未真正發生於病人身上的事件 我們看到哪一部份?AdverseEventSentinelEventErrorPresentButNoHarmErrorNotPresentNearMiss 飛安事件89年10月31日晚上11時17分，一架新加坡航空SQ006,B747-400正準備從中正國際機場飛往洛杉磯….起飛時誤入施工中跑道飛機全毀、83人死亡其實，事情可以有不同的發展… B5SSWestCrossNP05R05L滑行路線 藥物DemoralMorphine外觀相似、容易混淆 誰來通報?本階段參與試辦醫院及其工作人員TPR試辦計畫提出申請參與試辦醫院共81家參與本階段試辦抽籤結果(共26家)醫中7家區域9家地區6家精專4家 94年TPR通報內容A.通報事件資料事件發生時間、地點、受影響的對象、相關人員、事件發生後對病人健康的影響程度B.通報事件類別藥物、跌倒、手術、輸血、醫療作業、公共意外、治安、其他意外事件C.事件發生後的立即處理通知對象、立即處置D.預防此類事件再發生的措施或方法 何時通報?愈快愈好是否具名?不需要通報者資料身分別年資 保密、無責獨立硬體設備及專責人員專屬TPR通報辦公室及專線電話、傳真獨立資料處理設備無任何連線之資料庫主機原始資料需經兩道解碼程序（輸入密碼並置入解碼鎖）始可進入由醫策會成立「TPR工作小組」並授權該小組獨立執行TPR相關業務工作小組成員依職務不同有不同的資料處理權限 保密、無責隱私性系統給予每一通報個案獨立的序號，避免留下可辨識身分的資訊，保護通報者的隱私資料安全性網頁通報資料傳輸全程加密原始資料進入資料庫後自動轉碼，可辨識資料由專人刪除，並刪除原始資料轉碼後資料庫每日定時設定自動備份存取安全性權限控管:小組成員持不同password與loginID，所能執行的程式皆不同系統自動紀錄登入登出及新增或修改資料系統本身安全性資料庫主機與應用程式主機分開，避免資料庫暴露在外部網路，減低駭客的入侵 於網站上公布 如何通報? 異常事件嚴重度評估風險矩陣:嚴重度X再發頻率依通報者經驗評估事件再發頻率若原事件為「跡近錯誤」，請通報者評估該事件可能造成最嚴重結果的再發頻率請通報者依經驗判斷事件可能在發頻率之分類:再發可能率分類定義數週(Frequent)預期很短時間內或立即會再次發生1年數次(Likely)很可能再次發生1-2年一次(Possible)某些情形下可能再次發生2-5年一次(Unlikely)偶而發生5年以上(Rare)很少發生，只在特定情形下發生 結果頻率死亡極重度傷害重度傷害中度傷害無傷害或輕度傷害數週11233一年數次112341-2年一次122342-5年一次123445年以上23344註:修改來自澳洲南威爾斯省開發之SAC異常事件嚴重度評估-本土版SeverityAssessmentCode(SAC)Matrix 系統回饋若通報件數足以進行後續分析，將於二月底進行報表整合與統計分析提供報表整合性報表：總通報事件統計、每季或每月通報件數依通報來源、地點、結果、類別通報件數參與試辦醫院以密碼至TPR網站查詢:整合性報表及該醫院整合性資料個人通報者可查詢整合性報表 台灣病人安全通報系統增加另一個通報管道，收集醫院間經驗，建置醫療界資訊交流的平台藉由收集大量通報資料進行趨勢分析，提出預防措施的建議，以建立正向的安全文化 BatesDWetal.JAMA1995醫療作業環環相扣，任何階段都是關鍵 任何工作人員都是關鍵 每個人都能提供醫療異常事件的經驗每一次的通報都是邁向病人安全的動力台灣病人安全通報系統---醫療界資訊交流的平台邀您一起參與 與我們聯絡試辦或TPR相關問題及建議TPR網頁:留言園地醫策會連絡方式:TEL:(02)2963-4055「TPR工作小組」E-MAIL:TPRFAX:(02)2963-4200