广州市职工生育保险就医确认申请表

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1、广州市职工生育保险就医确认申请表单位名称（盖章）：填表日期：参保人姓名　个人电脑号　参保人联系电话　未就业配偶姓名（不属未就业配偶可不填此行）　配偶身份证号码　单位社保号　单位经办人　经办人联系电话　计生服务证编号　预产期　办理时孕周　申请选定医院产检选定医院　分娩选定医院　人流(引产)选定医院　人流（引产）就医□门诊□住院异地计生选定医院异地医院地址　以下由经办机构填写确认回执编号　经办部门盖章　办理人　办理时间　以下由选定异地医院填写异地医院等级：异地医院联系电话：填写时间：□1级（相当）□2级（相当）□3级（相当）异地医院盖章　注：1．此表由参保人填写（选定医疗机构办理的本市就医、经办机

2、构办理的异地就医填写一式二份），经参保单位确认。失业人员由本人签名确认；单位为个体户且无公章的，由法人签名确认。　　2．选择异地就医的，申请生育医疗费用报销前须由异地医院填写相关栏目。　　3．经办机构办理后，经办人（代办人）签名确认签收：＿＿＿＿＿＿生育就医确认申请温馨提示申办条件与人员范围：参保缴费累计满1年（≥12个月）的参保职工、参保男职工未就业配偶、失业人员、退休职工；对转业、复员、退伍，机关事业单位转制、调入企业人员，需到社保经办机构办理备案，符合条件才能办理。申办时间：一、妊娠满12周（即第12周开始）到分娩前；二、符合生育政策因特殊原因需终止妊娠的，不受12周限制，在行流产或引产

3、手术前办理。生育就医确认申办所需资料：一、《广州市职工生育保险就医确认申请表》（医院前台办理一式二份）；二、《广州市孕产妇保健系统管理手册》或预产期诊断证明（写明诊断怀孕周数及预产期）原件；三、符合计划生育规定的证明原件及复印件（属广州市流动人口已婚育龄妇女，若提供的符合计划生育规定的证明为《广东省生育登记证明》或《广东省批准再生育子女决定书》，则无需再做流动人口生育备案；若提供的符合计划生育规定的证明非《广东省生育登记证明》或《广东省批准再生育子女决定书》，现居住地在广州市的，需去现居住地所属镇、街道计划生育工作机构备案；现居住地不在广州市的，需由单位开具相关证明，证明参保人为该单位职工，居

4、住地在异地何处，是否符合计划生育政策等）；四、有效身份证件（原件核实后存留复印件）：如身份证（境外人士提供护照或港澳台通行证）或社会保障卡；五、近期证件照片（小一寸彩照）一张。六、委托他人办理的：需提供委托书、委托人身份证件复印件、社会医疗保险凭证复印件及受委托人身份证件原件及复印件。单位经办人办理的：经事先提供单位介绍信及经办人本人身份证复印件在相应医保经办机构备案的，在办理本单位参保人个人业务时只需出示经办人本人身份证原件。此外，以下特殊情形还需提供相应资料：异地产检和（或）分娩：《广州市职工生育保险就医确认申请表》一式二份参保人夫妇双方均为外籍人员：不需出示符合计划生育规定的证明，但应提

5、供合法就业证明资料（如《外国人就业证》，《台港澳就业证》）和夫妻双方有效护照或港澳台通行证（原件核实后留存复印件）。参保男职工未就业配偶：还需提供①结婚证（原件核实后留存复印件）；②户籍所在地的县以上社会保险经办机构或卫生部门出具的未就业配偶未参加城乡居民基本医疗保险（含城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗）待遇证明（原件核实后留存复印件）；③有效的本市失业登记证件（需有孕期失业登记的备案信息，可通过信息共享查询，无需个人提供）。